Tunguiasis: a propósito de un caso

Rev Panam Infectol 2011;13(3):46-49.
RELATO DE CASO/RELATO DE CASO
Tunguiasis: a propósito de un caso
Tungiasis: a case report
Luis Trombetta1
Karin Semorile2
Javier Amadeo Bava3
Médico Infectólogo. Jefe de la Sala XX del
Hospital Muñiz, Ciudad de Buenos Aires,
Argentina.
2
Médica Infectóloga de la Sala XX del Hospital Muñiz, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
3
Jefe de la Sección Parasitología del Hospital
Muñiz, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
1
Rev Panam Infectol 2011;13(3):46-49.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 13/12/2010.
Aceptado para publicación en 30/3/2011.
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Resumen
Se comunica un caso de tunguiasis extendida en un paciente
internado en el Hospital Muñiz de Buenos Aires por un síndrome
respiratorio, que fue tratado con ampicilina-sulbactam. Es oriundo de Paraguay, reside en el Gran Buenos Aires y refiere haber
viajado recientemente a su lugar de origen. Presentó múltiples
lesiones cutáneas circulares, polimorfas, de carácter vesicopapulo costrosas, sobreelevadas, umbilicadas, algunas con halo
eritematoso y otras de aspecto necrótico, agrupadas en placas, y
otras mas pequeñas, localizadas en las plantas, bordes laterales,
tobillos, espacios interdigitales y regiones periungueales de los
pies, asintomáticas y sin sobreinfección bacteriana. El diagnóstico
de certeza de la tunguiasis se realizó mediante la observación
microscópica del parásito y sus huevos en material obtenido por
escarificación de las lesiones. El tratamiento con ivermectina,
en dosis única de 200 µg/kg por vía oral (elegida por su probada
eficacia en esta y otras ectoparasitosis y su disponibilidad en
nuestro Hospital), fue bien tolerado y resultó satisfactorio, produciendo la mejoría clínica de las lesiones al momento del alta,
tras la cual paciente descontinuó los controles.
Palabras clave: Tunguiasis, Tunga penetrans, ivermectina.
Summary
A case of extended tungiasis is reported in a patient hospitalized in Muñiz Hospital of Buenos Aires because of a respiratory
condition, which was treated with ampiciline-sulbactam. The
patient was born in Paraguay, lives in Buenos Aires neighborhood and he has just travelled to his birthplace. He presented
several circular polimorphous vesiculopapular crusty, a raised,
umbilicated skin lesions, some of them with a erythematous halo
and others of necrotic appearance, grouped in clusters, as well
as other smaller ones, placed in soles, sides, ankles, interdigital
spaces and periungueal regions of the patient’s feet. The latter
were asymptomatic and without bacterial infection. The tungiasis
certainty diagnosis was performed through microscopic observation of the parasite and its eggs en material obtained through
scarification of the lesions. The tratment with ivermectin, in a
single 200 µg/kg oral dose (chosen due to its effectiveness in
this and other ectoparasitosis and its availability at the hospital)
was well tolerated and proved successful, producing clinical
improvement of the lesions at the time of the discharge, after
which the patient discontinued controls.
Trombetta L, et al • Tunguiasis: a propósito de un caso
Key words: Tungiasis, Tunga penetrans, ivermectin.
Introducción
La tunguiasis es una ectoparasitosis cutánea
producida por una pulga Syphonaptera: Tunga
penetrans, “pulga de la arena” o “pique”. (1) Debido a su escasa capacidad de salto, las lesiones
se localizan preferentemente en los pies, sobre
todo en los espacios interdigitales, regiones sub
y periungueales, dorso de pie y tobillo.(2) Aunque
mayormente la lesión es única, pueden ocurrir
infestaciones severas, con varios nódulos o incluso confluyendo en placas.(3)
Habitualmente la enfermedad es autolimitada,
aunque puede complicarse con infecciones bacterianas sobre agregadas e inclusive con tétanos.(3)
Se presume el diagnóstico por los antecedentes clínicos y epidemiológicos, y se confirma
mediante el estudio parasitológico, consistente
en la identificación del parásito o sus huevos en
material obtenido del raspado o la biopsia de las
lesiones.
En las formas no complicadas, el tratamiento de elección es el curetaje de la cavidad y la
aplicación de un antiséptico tópico en la lesión
para evitar la sobreinfección. En las formas
complicadas, la administración oral de niridazol,
tiobendazol o ivermectina se han empleado con
éxito, junto con antibioticoterapia oral y profilaxis
antitetánica. (1-4)
La ivermectina, un antiparasitario con potente
actividad sobre nematelmintos y algunos ectoparásitos como garrapatas del bovino (Boophylus microplus) y del canino (Ripicephalus sanguineus),
ha sido empleada en animales, en quienes se
obtuvieron excelentes resultados, con la muerte
del 100% de los ectoparásitos, y con resultados
controversiales en los seres humanos.(3,5,6)
Se presenta el caso de un paciente internado
en nuestro Hospital por una patología respiratoria,
quien presentó lesiones extendidas de tunguiasis
en ambos pies y fue tratado con ivermectina.
Caso clínico
El paciente, varón, de 52 años, domiciliado en
el Partido de Esteban Echeverría (Prov. de Buenos
Aires), ingresó a la Sala XX del Hospital Muñiz
en Octubre de 2009 por padecer un cuadro de
neumonía bilateral adquirida en la comunidad.
Residió hasta hace dos años en Paraguay, donde practicó tareas rurales. Tiene antecedentes de
una internación neuropsiquiátrica. Refirió nuevos
viajes a Paraguay. El examen físico reveló múltiples lesiones cutáneas circulares, polimorfas, de
carácter vesico-papulo costrosas, sobreelevadas,
umbilicadas, algunas con halo eritematoso y
otras de aspecto necrótico, agrupadas en placas
(sobre todo en zona del talón), asintomáticas, y
otras mas pequeñas, localizadas en las plantas,
bordes laterales, tobillos, espacios interdigitales
y regiones periungueales de los pies (fig. 1).
No se observó inflamación local ni dificultad
para caminar, no refirió dolor, prurito ni sensación
de cuerpo extraño. No se encontraron manifestaciones de infección bacteriana sobreagregada.
El examen microscópico de material obtenido
por raspado de estas lesiones reveló huevos y
hembras adultas de Tunga penetrans (fig. 2). Se
administró como tratamiento una sola dosis de
200 µg/kg de ivermectina por vía oral.
Previamente, inició tratamiento antibiótico
Figura 1. Lesiones características, polimorfas, en planta, espacios interdigitales y talón del pie correspondientes a
Tunga penetrans.
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Figura 2. Huevos de Tunga penetrans observados en
material obtenido por escarificación de las lesiones
cutáneas (100x).
con ampicilina - sulbactam por vía endovenosa,
prosiguiendo amoxicilina - ácido clavulánico por
vía oral, durante 14 días, con lo cual evolucionó
favorablemente de su cuadro neumónico.
El paciente fue dado de alta tras 25 días de
internación, mostrando marcada mejoría de las
lesiones.
Los estudios de laboratorio general y de
química revelaron moderada anemia con leucocitosis neutrofílica; eritrosedimentación acelerada, VDRL: no reactiva; Serología para Chagas
(Aglutinación de partículas y ELISA): negativa. El
paciente egresó tras un mes de internación y tras
el alta no retornó a los controles.
Discusión y conclusiones
La infestación por T. penetrans no constituye
en nuestro medio un hecho frecuente, no obstante lo cual, por las características propias de
la población asistida en el Hospital Muñiz de la
ciudad de Buenos Aires, esta ectoparasitosis debe
considerarse entre los diagnósticos diferenciales
de las lesiones de aspecto vesicular y umbilicadas,
presentes en los miembros inferiores.
El diagnóstico diferencial se realiza con la
paroniquia aguda, escabiosis, miasis, dracunculosis, trombiculosis, picadura de Pulex irritans,
úlceras tropicales severas, dermatitis por cercaria,
foliculitis y verrugas plantares.(1,3)
Esta pulga hematófaga, con escasa especificidad de huésped (afecta animales homeotermos,
entre ellos al hombre), es originaria probablemente
de Sudamérica, América Central y el Caribe, desde
donde se extendió a otras regiones del Planeta. De
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color pardo - rojiza, se adapta a su entorno, siendo
su hábitat más frecuente el suelo seco, arenoso,
sombreado y templado, condiciones características
de la región donde residió el paciente.(2)
El estudio histopatológico de las lesiones revela una epidermis hiperplásica que rodea a una cavidad quística intraepidérmica, con una cutícula
eosinófila. La dermis presenta un infiltrado mixto
de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos.
Los cortes histológicos pueden revelar algunas
estructuras internas del parásito, como los anillos
traqueales o secciones del tubo digestivo. (7) Este
estudio no se realizó en nuestro paciente, ya que
el diagnóstico se obtuvo mediante el estudio de
material tomado por escarificación de las lesiones.
Entre los antecedentes epidemiológicos de
relevancia, asociados a esta ectoparasitosis, se
encuentra la residencia (temporal o permanente) en una región en la cual la prevalencia de
T. penetrans ha sido comprobada, tal como el NE
argentino y el Chaco paraguayo.(2,6)
El diagnóstico de certeza de esta parasitosis
consiste en la visualización microscopia del parásito, porciones del mismo o sus huevos, en el
material obtenido de las lesiones. Este procedimiento es sencillo y se encuentra al alcance de
laboratorios, aún de baja complejidad.
El tratamiento elegido, con resultados satisfactorios para algunos autores y controversiales
para otros,(5,8) fue bien tolerado y resultó efectivo
en el paciente aquí descrito, produciendo la mejoría de las lesiones al momento del alta.
Según Heukelbach, la ivermectina no ha mostrado eficacia en el tratamiento de la tunguiasis (5)
o bien su beneficio ha sido poco significativo
cuando se empleó en dosis de 300 µg/kg, en dosis
única, en comparación con el placebo.(9)
Por otro lado, el mismo autor, en un trabajo
clínico randomizado, efectuado con 108 pacientes
que presentaban lesiones de tunguiasis, observó
que el uso tópico de ivermectina (loción), tiabendazol (ungüento y loción) o metrifonato (loción) a
diferencia del placebo (loción), redujo significativamente el número de lesiones.(9)
En opinión de Romero Gatti y col.,(10) no existe
consenso acerca de la mejor opción terapéutica de
esta enfermedad, pudiéndose emplear 200 µg/kg
de ivermectina en dosis única, tal cual hemos
utilizado nosotros. La elección de la ivermectina,
se basó en la disponibilidad del medicamento y
la efectividad mostrada por el mismo en el tratamiento de la escabiosis humana, así como el
número y la extensión de las lesiones presentes
en el paciente.(11)
Trombetta L, et al • Tunguiasis: a propósito de un caso
A pesar del conocido riesgo de sobre - infección microbiana que acompaña a las lesiones
producidas por T. penetrans en la piel, no existieron en nuestro paciente signos de infección
local en el área de las lesiones. La administración
de antibióticos, recomendada por la bibliografía,
para evitar complicaciones fue efectivizada por
su afección respiratoria.(1)
La presencia de tunguiasis debe sospecharse
ante la aparición de lesiones dérmicas negruzcas
e hiperqueratósicas, sobre todo en las zonas sub
y periungueales, en las plantas, los tobillos o los
talones de los pies de personas con antecedentes
de haber permanecido descalzas o bien transitado
por zonas endémicas de esta parasitosis a pesar
de su baja frecuencia entre nuestros pacientes.
Referencias
1. Heemskerk J, van Empel I, Jakimowicz JJ. Tunga penetrans.
A case report and review of the literature. Acta Chir Belg
2005;105:548-550.
2. Feldmeier H, Eisele M, Marck EV, Mehlhorn H, Ribeiro R,
Heukelbach J. Investigations on the biology, epidemiology,
pathology and control of Tunga penetrans in Brazil: IV. Clinical and histopathology. Parasitol Res 2004;94:275-82.
3. Heukelbach J. Tungiasis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo
2005;47:307-13.
4. Sachse M, Guldbakke K, Khachemoune A. Tunga penetrans:
a stowaway from around the world. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2007;21:11-6.
5. Heukelbach J, Franck S, Feldmeier H. Therapy of tungiasis:
a double-blinded randomized controlled trial with oral ivermectin. Mem Inst Oswaldo Cruz 2004;99:873-6.
6. Saraceno EF, García Barraza ML, Calviello RC, Quaranta MA,
Mirarchi P y Sánchez GF. Tungiasis: tratamiento de un caso
con ivermectina. Arch Argent Dermatol 1999;49:91-95.
7. Smith MD, Procop GW. Typical histologic features of Tunga
penetrans in skin biopsies. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2002;126:714-6.
8. Dunne CL, Malone CJ, Whitworth JAG. A field study of the
effects of ivermectin on ectoparasites of man. Trans R Soc
Trop Med Hyg 1991;85:550-1.
9. Heukelbach J, Eisele M, Jackson A, Felmeier H. Topical
treatment of tungiasis: a randomized, controlled trial. Ann
Trop Med Parasitol 2003;97:743-9.
10. Romero Gatti F, Montoza de Olivera C, Reis Servilha T, Galli
Sánchez AP. Tunguíase disseminada tratada com ivermectina. An Bras Dermatol 2008;83:339-42.
11. Morales C, Rodríguez M, Arenas R. Ivermectina. Revisión
de su uso en escabiosis y pediculosis. Dermatol Rev Mex
2002;46:268-72.
Correspondencia:
Dr. Luis Trombetta
Av. Rivadavia 3494 3º piso (1203) Ciudad de Buenos
Aires, Argentina.
e-mail: [email protected]
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