Hepatología clínica y cirugía hepática en pequeños

Transcripción

La editorial de los veterinarios
animales de compañía
Alfredo Pérez Rivero
posiblemente la obra más completa que se haya publicado
bre la enfermedad hepática en perros, gatos y animales
A lo largo de sus capítulos se describe el abordaje diagnóstico
nfermedades hepáticas, las neoplasias hepáticas primarias
ásicas, los trastornos del parénquima hepático, del sistema
rculatorios, la cirugía tanto convencional como laparoscópica
dicina actual y cirugía hepática en pequeños mamíferos y
Todo ello acompañado de numerosas imágenes, dibujos y
ementos gráficos, para que su lectura resulte más provechosa
cedora.
Hepatología clínica y cirugía
hepática en pequeños
animales y exóticos
una obra de referencia en el campo de la hepatología clínica.
EN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTCOS
HEPATOLOGÍA CLÍNICA
Y CIRUGÍA HEPÁTICA
de la dilatada experiencia del autor y de sus colaboradores,
os de todo el territorio nacional, el libro recoge los resultados
yoría de los estudios científicos y casos clínicos que se han
o en esta materia.
Características Técnicas
Autor: Alfredo Pérez Rivero.
HEPATOLOGÍA CLÍNICA
Y CIRUGÍA HEPÁTICA
EN PEQUEÑOS ANIMALES Y EXÓTICOS
9 788492 569861
Hospital Veterinario Taco, Santa Cruz de Tenerife.
Formato: 22 x 28 cm.
Número de páginas: 528.
Número de imágenes: 537 (más 88 cuadros y tablas).
Encuadernación: tapa dura.
ISBN: 978-84-92569-86-1.
Año: 2012.
P.V.P: 110 €.
Esta es posiblemente la obra más completa que se haya publicado nunca sobre la enfermedad hepática en perros, gatos y animales exóticos. A lo largo de sus capítulos se describe el abordaje diagnóstico de las enfermedades hepáticas, las neoplasias
hepáticas primarias y metastásicas, los trastornos del parénquima
hepático, del sistema biliar y circulatorios, la cirugía tanto convencional como laparoscópica y la medicina actual y cirugía hepática
en pequeños mamíferos y exóticos. Todo ello acompañado de
numerosas imágenes, dibujos y demás elementos gráficos, para
que su lectura resulte más provechosa y enriquecedora.
Además de la dilatada experiencia del autor y de sus colaboradores, veterinarios de todo el territorio nacional, el libro recoge
los resultados de la mayoría de los estudios científicos y casos
clínicos que se han publicado en esta materia.
Sin duda, una obra de referencia en el campo de la hepatología
clínica.
Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector.
Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España
Tel.: 976 461 480 • Fax: 976 423 000 • [email protected] • Grupo Asís Biomedia, S.L.
Curriculum vitae
Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Córdoba en 1983 y Diplomado en Sanidad
en 1987 en Santa Cruz de Tenerife.
Tesis Doctoral en curso de realización dirigida por el Profesor Dr. Alberto Montoya, Catedrático del Departamento de Patología Animal, Producción Animal, Bromatología y Tecnología
de los alimentos, de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Las Palmas de Gran
Canaria.
Ha efectuado visitas-estancias cortas en diversos hospitales veterinarios de Estados Unidos (Dr. Pratta), Alemania (Dr. Gutbrod) y Holanda (invitado por la Dra. Montserrat Díaz).
Autor de artículos tanto científicos como de divulgación y ponente en jornadas y congresos
de ámbito nacional e internacional.
Director del Hospital Veterinario Taco (desde 1993) y Profesor de Cursos de Extensión Universitaria (Universidad de Las Palmas de Gran Canaria).
Hepatología clínica y cirugía hepática en pequeños animales y exóticos
índice de contenidos
1. Abordaje diagnóstico en enfermedades hepáticas
Anamnesis y exploración
Signos gastrointestinales
Signos neurológicos
Signos renales
Signos hematológicos
Otros signos
Bibliografía
Evaluación clínico-patológica del hígado e
interpretación
Alteraciones hematológicas
Alteraciones enzimáticas colestásicas
Alteraciones enzimáticas hepatocelulares
Alteraciones de enzimas hepáticas mixtas
Pruebas de síntesis hepáticas
Pruebas de captación hepática, conjugación,
secreción y aclaramiento portal
Bibliografía
Aproximación diagnóstica por imagen
Radiología
Ecografía
Ecografía armónica con contraste
Gammagrafía
Tomografía computarizada (TC)
Resonancia magnética (RM)
Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica
Bibliografía
Diagnóstico molecular en enfermedades
hepáticas
Introducción
Reacción en cadena de polimerización
Diagnóstico de leishmaniosis
Diagnóstico de adenovirus
Diagnóstico de dirofilariosis
Diagnóstico de leptospirosis
Diagnóstico de toxoplasmosis
Bibliografía
Citología y biopsia hepática
Conceptos básicos
Biopsia hepática
Citología hepática
Bibliografía
2. Neoplasias hepáticas primarias y
metastásicas
Neoplasias hepáticas primarias y metastásicas
Factores para la aparición y pronóstico de las
neoplasias hepáticas
Clasificación de las neoplasias hepáticas
Signos clínicos y examen físico
Laboratorio
Diagnóstico
Tratamiento
Bibliografía
3. Trastornos del parénquima hepático
Hepatopatía inducida por esteroides
(hepatopatía vacuolar esteroidea)
¿Sólo se presenta en perros con síndrome de
Cushing o tratados con corticoesteroides?
¿Qué factores pueden influir?
¿Es siempre reversible? ¿Es grave?
¿Cómo se accede al diagnóstico?
¿Qué alteraciones analíticas se producen?
¿Qué podemos ver en las radiografías?
¿Qué podemos ver en las ecografías?
¿Puede la ecografía predecir los resultados
histopatológicos?
¿Puede producirse también en gatos?
¿Qué glucocorticoides, dosis y cuánto tiempo
se necesita para lesionar el hígado?
¿Valdría una citología para el diagnóstico?
¿Cuál es la imagen?
¿Cuál es la imagen histológica?
¿Existe tratamiento?
Bibliografía
Lipidosis hepática
Lipidosis hepática felina
Bibliografía
Amiloidosis hepática
¿Qué es el amiloide? ¿Qué es la amiloidosis?
Proteínas amiloideas más frecuentes
Clasificación bioquímico-clínica y combinada
Características de la amiloidosis en perros y
gatos
Amiloidosis hepática canina
Amiloidosis hepática felina
Bibliografía
Hepatitis aguda
Etiología
Historia clínica y síntomas
Resultados laboratoriales
Diagnóstico por imagen. Ecografía
Diagnóstico
Enfermedades causantes de hepatitis aguda
Pronóstico
Tratamiento
Bibliografía
Hepatitis crónica y cirrosis hepática
Etiología
Histopatología
Diagnóstico
Factores pronósticos en hepatitis crónicas
Tratamiento
Bibliografía
Hepatitis disecante lobulillar
Etiología
Estudio de las lesiones
Diagnóstico por imagen. Ecografía
Tratamiento
Bibliografía
Dermatitis necrolítica superficial (Síndrome
hepatocutáneo)
Etiopatogenia
Historia y cuadro clínico
Lesiones histopatológicas
Diagnóstico
Tratamiento
Bibliografía
Hepatitis reactiva inespecífica
Etiopatogenia
Hallazgos histopatológicos
Diagnóstico
Tratamiento
Bibliografía
Hepatitis eosinofílica
Procesos asociados a la infiltración tisular de
eosinófilos
Bibliografía
Abscesos y granulomas hepáticos
Abscesos hepáticos
Granulomas hepáticos
Bibliografía
Torsión de lóbulo hepático
Etiología
Cuadro clínico
Análisis clínicos
Radiología
Ecografía–Doppler
Tomografía computarizada (TC) y resonancia
magnética (RM)
Hallazgos histopatológicos
Diagnóstico
Tratamiento
Bibliografía
4. Trastornos del sistema biliar
Quistes y masas quísticas en hígado
Etiopatogenia
Análisis clínicos
Diagnóstico
Tratamiento
Bibliografía
Anomalías congénitas de hígado, vesícula biliar
y vías biliares
Agenesia de vesícula biliar
Atresia biliar extrahepática
Vesícula biliar duplicada
Fibrosis hepática congénita
Dilatacion congénita de los grandes conductos
biliares segmentarios
Quiste en conducto biliar común
Bibliografía
Colestasis biliar extrahepática e intrahepática
Colestasis extrahepática
Colestasis intrahepática
Bibliografía
Colelitiasis y coledocolitiasis
Etiopatogenia
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Bibliografía
Colecistitis
Signos clínicos
Diagnóstico
Tratamiento
Bibliografía
Colangitis canina y felina
Colangitis canina
Colangitis felina
Infección por duelas hepáticas
Bibliografía
Mucocele de vesícula biliar
Etiología
Historia clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Bibliografía
Otros trastornos de vesícula biliar y conductos
biliares
Torsión de vesícula biliar
Rotura de vesícula biliar o de conductos biliares
extrahepáticos
Peritonitis biliar
Pleuritis biliar
Fístula biliar
Infarto de vesícula biliar
Bibliografía
5. Trastornos circulatorios
Shunts portosistémicos extrahepáticos e
intrahepáticos
Generalidades
Factores que influyen
Clasificación
Morfología de los PSS
Historia y signos clínicos
Hallazgos clínico-patológicos
Diagnóstico
Bibliografía
Trastornos relacionados con la salida sanguínea
del hígado
Trastornos del flujo de salida por problemas
cardiacos
Trastornos del flujo de salida por obstrucción o
compresión de la vena cava
Trastornos del flujo de salida intrahepático por
obstrucción de venas hepáticas
Bibliografía
Trastornos asociados a hipertensión portal
Clasificación
Clasificación según el grupo WSAVA
Bibliografía
Trastornos ocasionados por una perfusión
hepática insuficiente
Atrofia
Peliosis hepática
Necrosis hepática isquémica
Bibliografía
6. Cirugía convencional y laparoscópica
Consideraciones anestésicas
Fisiología hepática y anestesia
Recomendaciones
Consideraciones anestésicas específicas de
cirugía laparoscópica
Bibliografía
Cirugía del parénquima hepático
Cirugía convencional
Cirugía laparoscópica
Bibliografía
Cirugía del sistema biliar
Anatomía y fisiología
Consideraciones prequirúrgicas
Técnicas quirúrgicas más frecuentes
Vesícula biliar
Conducto biliar
Bibliografía
Cirugía del sistema vascular hepático y
perihepático. Shunts portosistémicos
Técnicas quirúrgicas
Complicaciones, pronóstico y mortalidad
Bibliografía
7. Medicina hepática actual de aves, conejos,
hurones y reptiles
Medicina hepática actual de aves, conejos,
hurones y reptiles
Enfermedades del hígado en las aves
Conejos
Hurones
Reptiles
Bibliografía
1
Hepatología clínica
y cirugía hepática
Abordaje diagnóstico en enfermedades hepáticas I Anamnesis y exploración
en pequeños animales y exóticos
Una nueva clasificación (modificada de O’Brien, 1988
y Stockham y Scott, 2008) distingue entre:
• Trasudado rico en proteínas: fallo cardiaco congestivo, hipertensión portal postsinusoidal.
• Trasudado pobre en proteínas: hipoalbuminemia,
cirrosis, obstrucción linfática, hipertensión portal no
cirrótica presinusoidal y sinusoidal.
• Exudado séptico: fugas del tracto gastrointestinal,
heridas penetrantes, cuerpos extraños que migran,
infección del tracto urogenital, diseminación bacteriana a través del tejido pulmonar enfermo, hipoperfusión del tejido gastrointestinal, diseminación
hematógena secundaria a infecciones distantes.
• Exudado no séptico: pancreatitis, peritonitis infecciosa felina.
• Efusión causada por rotura de vasos o viscosa: efusión hemorrágica, efusión quilosa, efusión asociada
a Bartonella spp., uroabdomen y peritonitis biliar.
• Efusión causada por exfoliación celular: neoplasias (p. ej.: linfosarcoma), proliferación mesotelial
reactiva.
hipoalbuminemia) (cuadro 2), derrames biliares
(rotura de vesícula biliar o vías biliares) o derrames
neoplásicos. 8
En relación a la ascitis, cabe destacar que
aunque la evaluación morfológica tradicional
de acuerdo al recuento de células nucleadas
totales y proteínas totales es útil y práctica,
no hace mención a la causa desencadenante.
Figura 3. Ictericia
que efectuar una serie de pruebas para detectarlas (amoniaco en ayuno, test de ácidos biliares). 8
En la ictericia hemolítica, ésta es moderada, con
ALT y ALP ligeramente aumentadas y una anemia de
tipo regenerativa, mientras que la ictericia hepatocelular es más severa, con incremento de ligero a moderado de ALT y ALP, hematocrito normal o bajo, algunas
veces con acantocitos en enfermedad hepática difusa,
y bilirrubinuria significativa. La ictericia obstructiva se
asocia con los niveles más altos de bilirrubina, con un
incremento marcado de ALP y moderado de ALT, con
aumento de los tiempos de coagulación y puede haber
esteatorrea y heces acólicas. 4
Un animal con ictericia (fig. 3) e hiperbilirrubinemia y con un hematocrito normal (menor de 20%
haría pensar en enfermedad hemolítica prehepática)
precisaría de una ecografía abdominal con el fin de
observar vías biliares dilatadas que indicaran una
hiperbilirrubinemia poshepática, un mucocele biliar,
un árbol biliar normal (hiperbilirrubinemia hepática)
o una efusión abdominal con bilis obtenida por abdominocentesis 8 (cuadro 1).
OTROS SIGNOS
La hepatomegalia puede estar relacionada con infiltración de células inflamatorias, neoplásicas, sustancia amiloide, grasa o glucógeno. 8
Las efusiones abdominales incluyen ascitis (hipertensión portal, retención de sodio y agua renal o
6
Las efusiones se clasifican en:
• Trasudado: de pálido a color paja, proteínas totales
inferiores a 2,5 g/dl, recuento total de células nucleadas inferior a 1.500 células/µl.
• Trasudado modificado: color amarillo a rojo, proteínas totales 2,5-7,5 g/dl, recuento total de células
nucleadas entre 1.000 y 7.000 células/µl.
• Exudado: turbio, proteínas totales superiores a
3 g/dl y más de 7.000 células/µl.
Cuadro 1. Consideraciones sobre la ictericia.
6
1. La ictericia se desarrolla cuando el hígado está afectado de forma
difusa o hay casi total o total obstrucción del conducto biliar común.
2. La orina de perros sanos, sobre todo machos, puede contener niveles detectables de bilirrubina, mientras que en gatos siempre será
patológico.
3. La bilirrubina no está influida por la perfusión hepática (entra en la
circulación sistémica vía linfa hepática), por lo que en los shunts portosistémicos congénitos no tiene por qué verse incrementada.
4. Unos niveles altos de bilirrubina sólo llegan a percibirse como ictericia cuando los valores superan los 15 µmol/l (valores de referencia
< 3 µmol/l).
En los exudados sépticos hay más de 13.000 células
nucleadas/µl, la concentración de glucosa en la efusión
es 20 mg/dl menor que en sangre y la concentración de
lactato en la efusión es 1,5 mmol/l mayor que en sangre. También se observan bacterias intracelulares.
En las pancreatitis caninas, un nivel de lipasas en la
efusión cuatro veces el límite superior de la concentración en el suero y una ratio efusión:suero mayor de 2
respaldan el diagnóstico.
Cuadro 2. Consideraciones sobre la ascitis. 6
5. Sólo un 10% de pacientes hepáticos presentan ictericia (aunque se produce una colestasis en la mayoría de las enfermedades hepatobiliares).
1. La ascitis deriva de una severa hipertensión portal, pero acompañada
de una hipoalbuminemia (sólo se produce por menor presión oncótica
cuando los niveles de albúminas son inferiores a 15 g/l).
6. Sólo en casos severos de anemias hemolíticas (hematocrito < 20%) se
produce una necrosis celular hepática debido a hipoxia y una reacción
inflamatoria secundaria que provoca ictericia.
2. En perros con colestasis severa (p. ej.: colangitis destructivas) y altos
niveles sistémicos de ácidos biliares puede ocurrir un mecanismo específico de formación de ascitis, hidrotórax o edema.
7. La medición de bilirrubina conjugada y no conjugada es inútil para
distinguir entre enfermedad hepática y hemolítica, pues en ambos
casos coexisten ambos tipos de bilirrubina.
3. Un trasudado sin color indica enfermedad hepática o no hepática,
asociada a una pérdida de albúminas severa, síndrome nefrótico o
enteropatía perdedora de proteínas.
8. Las heces acólicas son diagnóstico de obstrucción de conducto biliar
extrahepático.
4. Un líquido de color rosa indica fallo cardiaco, obstrucción de vena
porta o vena cava torácica, así como algunos tumores (más raro).
La peritonitis biliar se acompaña de cristales de pigmentos biliares visibles en la citología y la ratio de bilirrubina efusión:suero
es mayor de 2. 3,5,7
En las peritonitis infecciosas felinas, las gammaglobulinas presentes en la efusión son mayores de 10 g/dl,
la ratio albúmina:globulina es menor de 0,9, y las proteínas totales son mayores de 8 g/dl. El diagnóstico se
confirma mediante una RT-PCR anidada del material obtenido de la efusión para coronavirus felino
–FCoV– (PCR con transcriptasa inversa, enzima que
se utiliza para sintetizar ADN de doble cadena usando el ARN como molde, siendo empleado el producto de la amplificación como molde para una segunda
amplificación).
En las efusiones hemorrágicas el hematocrito del
derrame supera el 10%.
En las efusiones quilosas, el diagnóstico viene respaldado por una concentración de triglicéridos mayor
que en suero o mayor de 100 mg/dl y una concentración de colesterol menor que la de triglicéridos.
En las efusiones asociadas a Bartonella spp. se cultivan éstas y después se hace una amplificación por PCR.
En perros se ha determinado que un cociente creatinina efusión:suero mayor de 2, un cociente de potasio efusión:suero mayor de 1,4 o una creatinina en la
efusión 4 veces mayor que la del suero, son indicativos
de uroabdomen.
Por último, para el diagnóstico de linfosarcoma
se utilizan las técnicas de citología de flujo y PARR o
PCR para el reordenamiento antigénico del receptor
(PCR for antigen receptor rearrangement), utilizado
para el diagnóstico definitivo de malignidad. 3
Una mala condición corporal puede estar relacionada con falta de apetito, aumento del metabolismo,
o bien por malabsorción gastrointestinal.
El dolor abdominal puede estar vinculado a una
colecistitis, úlcera gastrointestinal, peritonitis biliar o
pancreatitis.
La fiebre puede estar asociada a leptospirosis,
enfermedad producida por rickettsias o protozoos,
PIF, salmonellas, así como a colecistitis bacteriana o
hepatitis supurativa. 8
7
3
Trastornos del parénquima hepático I Lipidosis hepática
región del esófago medio en el cuello (palpable desde
el exterior), en el que se introduce un catéter (18 G)
empujado con unas pinzas hemostáticas totalmente
hasta el interior del tubo guía, para abrir un orificio. Las pinzas hemostáticas servirán para agarrar
y exteriorizar a nivel del cuello un tubo de alimentación introducido desde la boca. La punta de éste
(exteriorizada a nivel del cuello) se anudará a la
punta de un 2º tubo de alimentación, de modo que
extrayendo hacia la boca el 1er tubo, éste tirará del 2º
tubo. Una vez en la boca ambas puntas anudadas, se
corta la sutura y se retira el 1er tubo, quedando libre
el 2º. Previa introducción del estilete en este tubo,
se va tirando poco a poco desde el cuello hasta llegar al nivel de su entrada en piel (pero sin sacarlo),
para poder invertir la dirección de la punta hacia el
estómago y empujarla hasta el hiato esofágico. Tras
efectuar una radiografía de control se fija a piel. Esta
técnica presenta la ventaja de permitir un tubo más
grueso que el nasoesofágico, es simple y la incisión
en piel es muy pequeña. 78
Hay otra técnica de esofagostomía descrita por Formaggini (2009) que es rápida segura y efectiva, al igual que la nasoesofágica, pero
pensada para una nutrición a corto plazo y en
animales con traumatismos faciales u orales.
Técnica I Sondaje por esofagostomía (continuación)
3
Posicionamiento en decúbito lateral derecho. El
esófago se sitúa en el lado izquierdo en su parte craneal, aunque también se puede colocar la sonda en
el lado derecho. La intubación traqueal garantiza la
colocación intraesofágica de la sonda. Se marca la
sonda para que su extremo se sitúe a la altura de la
9ª costilla.
4
Localización del lugar de incisión y fijación de la
sonda. Se introducen unas pinzas por la boca del gato
hasta llegar a la región cervical media. Debe desplazarse la punta de la pinza hacia la zona lateral, bajo la
piel, y palpar dorsal a la vena yugular.
Se presiona y se corta la piel a ese nivel, sobre las
pinzas que están presionando desde el interior del
esófago, se hace una pequeña incisión que permita
exteriorizarlas (fig. 11) y se abren para coger la sonda
y extraerla hacia boca (fig. 12). La sonda se reintroduce hacia esófago hasta la marca hecha previamente 39
(fig. 13) y se fija con técnica “trampa para dedos china” 83 o técnica “cinta de mariposa”. 82 No se debe
efectuar una sutura en “bolsa de tabaco”. La sutura
debe incluir músculos subyacentes o periostio de las
alas del atlas para evitar la migración de la sonda. Es
conveniente llevar a cabo una radiografía de control.
Técnica I Sondaje por esofagostomía
1
Preoperatorio del paciente. Se depila la región cervical
media y se prepara asépticamente.
2
Anestesia general. Inducción y mantenimiento con máscara de inducción con isofluorano. Se administrará una
dosis baja de butorfanol previamente, sólo si es necesario, en gatos asustados o estresados. Debe evitarse el uso
de ciertos medicamentos relacionados con la anestesia 26
(tabla 4). S.A. Center (2005) advierte del riesgo incrementado de prolongación anestésica en gatos con lipidosis
hepática cuando se utiliza el propofol. Sin embargo, en
un estudio retrospectivo realizado por Posner y colaboradores (2008) se aprecia, aunque con una diferencia no
significativa, que el riesgo de muerte es inferior en gatos
en los que se utiliza el propofol, no incrementándose la
morbilidad (basado en el número de horas de los gatos
en la unidad de cuidados intensivos) o muerte en gatos
con lipidosis hepática primaria. Quizá las diferencias se
deban a que muchos casos de lipidosis expuestos por
S.A. Center son referidos, graves, y los casos en los que
se basa el estudio retrospectivo expuesto por Posner son
de lipidosis hepática sin enfermedades concurrentes. 75
5
Tabla 4. Descripción de la interacción de ciertos medicamentos con la anestesia.
Efecto adverso
Prolongación de la recuperación anestésica.
Anemia hemolítica que pone en peligro la vida
(crisis hemolítica típica identificada 4-12 horas
después de la inyección).
Medicamento
• Oximorfona
• Diacepam
• Etomidato
• ¿Propofol? (existen discrepancias)
• Ketamina
• Inyección de una preparación de diacepam o etomidato en
propilenglicol (40% y 35% por volumen, respectivamente).
• ¿Inyección de propofol? (sólo en usos repetidos durante días).
El uso de propofol (Posner et al., 2008) no supuso un incremento
en la administración de bolsas de sangre.
Hipotensión persistente, decúbito, debilidad.
Uso de agentes anestésicos inyectables.
Atonía gástrica que puede persistir días y frustrar
el apoyo nutricional.
Anticolinérgicos: glicopirrolato, atropina.
136
Mantenimiento y retirada de la sonda. La sonda se
lava con agua y se tapa cuando no se utilice. Puede
cubrirse con un vendaje ligero que se cambia al menos
cada dos días y se puede poner también un collar isabelino. El tubo puede permanecer meses pero el gato
no queda exento de posibles complicaciones. 86
En caso de oclusión del tubo el problema se resolverá con soluciones que puedan digerir el alimento
(Coca cola, zumo de papaya o enzimas pancreáticas),
dejándolas 20-40 minutos para después propulsarlas
con agua tibia. 21
En cuanto el gato empiece a querer comer se puede retirar la sonda, que se hará de manera simple, retirando los puntos y extrayéndola 39. No hace falta suturar el orificio. El animal puede comer inmediatamente
tras quitar la sonda. 82
Figura 11. Se introducen unas pinzas por la boca hasta llegar a
la región cervical media, desplazando la punta de la pinza lateralmente, bajo la piel, en la zona dorsal a la vena yugular. Se presiona
y se efectúa una pequeña incisión en la piel sobre las pinzas que
están presionando desde el interior del esófago.
Figura 12. Se abre la pinza para coger el tubo nasoesofágico y
extraerlo hasta la boca.
Figura 13. Se introduce la sonda hasta una marca establecida previamente (9ª costilla).
137
5
Trastornos circulatorios I Shunts portosistémicos extrahepáticos e intrahepáticos
Un protocolo estandarizado para el examen del sistema porta es útil para evaluar PSS congénitos y adquiridos. Los cuatro sitios que siempre deberían evaluarse son (fig. 19):
1. Rama hepática derecha.
2. Vena testicular u ovárica izquierda.
3. Vena porta a nivel de la arteria celíaca (vena esplénica).
4. Vena porta inmediatamente caudal a la bifurcación
portal (vena gástrica derecha y vena gastroduodenal).
Figura 14. Ecografía Doppler color de shunts múltiples adquiridos conectando directamente en la vena cava caudal,
en un Pastor Alemán joven.
Figura 15. Shunts múltiples adquiridos. Se pueden ver
muchos vasos distendidos formando una red vascular. El
informe histopatológico de las biopsias hepáticas, obtenidas por resección en cuña, fue de hepatitis periportal
crónica severa con fibrosis y nódulos de regeneración
hepática.
Puede ser más fácil encontrar la entrada de un
shunt en la VCC que el origen del PSS, pero si no se
visualiza este último y su curso, se podría confundir
con una vena renal derecha o frenicoabdominal.
HISTORIA Y SIGNOS CLÍNICOS
Figura 18. Vaso de mayor grosor procedente de vena esplénica (flecha) (mismo perro de las figuras anteriores).
340
Un estudio retrospectivo de casos reveló que un 73%
presentaba signos neurológicos, un 38% gastrointestinales y un 35% urinarios. Un 30% sólo tenía signos
neurológicos. 31
Figura 17. Imagen de la red vascular (mismo perro de las
figuras anteriores).
En gatos, la anatomía de los shunts múltiples
adquiridos es algo diferente a la de los perros. Dado
que no es frecuente el desarrollo de vasos colaterales esplenorrenales, la vena gonadal izquierda puede
no estar dilatada, por lo que un shunt congénito que
termine en la vena renal izquierda puede parecerse a
esta vena, aunque en este caso es de un gran diámetro
y se puede rastrear hasta su origen en vena porta. La
diferencia estriba en la visualización de múltiples vasos
tortuosos pequeños alrededor de la vena gonadal
cuando se trata de shunts múltiples adquiridos, y no
se puede ver la continuación de esta vena con la vena
porta pues termina en los múltiples vasos colaterales. 84
2
3
7
1
SIGNOS NEUROLÓGICOS
Los signos neurológicos incluyen trastornos de conducta (41-90% con síntomas de “mirar las estrellas”,
presión mantenida de cabeza contra un objeto o headpressing, mirada fija en paredes o esquinas, ladridos
al azar, ceguera intermitente, movimientos rítmicos o
pacing y agresión) ataxia, falta de respuesta a estímulos, el animal da vueltas incontroladamente, ceguera,
convulsiones y coma. En un 30-50% de afectados los
signos se correlacionan con la ingestión de comida. 5
La ingestión de cuerpos extraños puede estar asociada a PSS (figs. 20 y 21) pero también a otros problemas de conducta (p. ej.: síndrome de hiperactividad o
hipersensibilidad) u otras causas como enfermedades
del sistema nervioso central, intoxicación por plomo,
rabia, otras enfermedades hepáticas, síndrome de
9
4
5
8
6
10
13
Si una vena se origina desde la vena porta o
un afluente y tiene un flujo sanguíneo hepatófugo, será seguramente un PSS, pues en
un animal normal las venas llegan a la vena
porta, no se originan desde ella. 85
Figura 16. Mismo perro de la figura 15. Se puede ver
cómo la vena renal izquierda, que se inserta en la vena
cava caudal, recibe la vena ovárica izquierda. Una vena
ovárica o testicular izquierda dilatada es un indicador fiable
de PSS adquirido. Las flechas cortas señalan la vena renal.
Las flechas más largas señalan la vena ovárica.
12
15
11
16
14
1. V. cava caudal
2. V. porta
9. V. gastroepiploica
izquierda
3. Aorta
10. V. mesentérica caudal
4. V. esplénica
11. Venas yeyunales
5. A. hepática
12. A. y v. hepáticas
6. V. mesentérica craneal
13. V. renal derecha
7. A. y v. gastroduodenal
14. V. ovárica derecha
8. V. gastroepiploica
derecha
15. V. renal izquierda
16. V. ovárica izquierda
Figura 19. Vascularización hepática y portal extrahepática.
malabsorción, anemias que responden a hierro, mala
nutrición, bajos niveles de sodio, cobre o vitaminas, o
alteraciones del metabolismo de la colecistoquinina 57.
En un caso existió una severa debilidad episódica
asociada. 105 En 96 perros de 877 se apreciaron trastornos convulsivos de etiología metabólica o tóxica,
de los que un 9,4% sufrió una encefalopatía hepática con convulsiones concurrentes. 10 La causa más
frecuente de encefalopatía hepática es PSS, con una
incidencia de 1-5% en la población de animales afectados. 59,69 La gravedad de los signos neurológicos no
siempre se correlaciona con el grado de hiperamonemia. 55 En gatos, un 67-84% presenta ptialismo, quizá
como una manifestación de encefalopatía o trastorno
gastrointestinal 5,92, y un 93-100% manifiesta algún
grado de alteración neurológica, pudiendo ser intermitente y empeorar tras ingerir alimento. 92
341
6
Cirugía convencional y laparoscópica I Cirugía del parénquima hepático
Figura 4. Grapadora LDS (ligating dividing stapler).
Figura 6. Grapadora GIA (anastomosis gastrointestinal).
Figura 8. Cartuchos de grapas y grapadoras TA.
• Grapas vasculares, con 3 hileras de grapas de
2,5 mm que cierran vasos de 1 mm de grosor (en
lobectomía total, para ocluir vasos hiliares).
• Grapas vasculares, con 3 hileras de grapas de
3,5 mm que cierran vasos de 1,5 mm (en lobectomía
total, para ocluir vasos hiliares). 79
410
Figura 5. Grapadora TA (toracoabdominal).
Figura 7. Grapadora EEA (end-to-end anastomosis).
Figura 9. Cartuchos azules con dos hileras de grapas y
blancos con tres hileras.
Cuando la grapa se coloca en el tejido debe tener
forma de B mayúscula tumbada y abarcar todas las
capas de tejido que se desea suturar. Es de gran importancia la formación perfecta de la B pues a través de
sus orificios naturales se va a formar una microvascularización, de gran interés para la posterior nutrición
del tejido suturado. Si la B queda muy abierta la grapa puede soltarse y generar problemas de fístulas y,
si queda muy cerrada, el tejido se puede necrosar por
déficit de un aporte sanguíneo. 100
Las grapadoras TA se utilizan normalmente para
lobectomías hepáticas parciales y su uso es fácil
cuando la lobectomía se realiza en un sitio donde hay un mínimo de parénquima. Pero algunos
lóbulos como el lateral izquierdo o derecho son de
un grosor que dificulta la aplicación y cierre de los
vasos, por lo que para superar este problema habría
que aplicar una variante de la técnica que consiste en
la disección o “esqueletización” del lóbulo y el uso
de clips individuales o de una grapadora TA para la
hemostasia. 78 En los lóbulos centrales y derecho el
acceso es más difícil (el derecho está junto a la vesícula biliar, riñón derecho y vena cava caudal), por lo
que es precisa una disección muy cuidadosa antes de
aplicar la grapadora. 3
Las ventajas de la técnica con grapadora, si la
comparamos con la técnica de disección roma y ligadura, es que es más rápida y completa, las hemorragias no son importantes y se produce menor inflamación, hemorragias microscópicas y necrosis, sin
embargo en ambas aumentan los valores bioquímicos
séricos tras la cirugía. 58 Para la cirugía laparoscópica
existe un dispositivo de uso individual: el Ligamax
5 (Ethicon), aplicador múltiple de grapas endoscópico
que libera 15 grapas de titanio que cierran grosores
de 8,8 mm (mismo tamaño de grapa que el del aplicador de 10 mm). 57
Entre las limitaciones del uso de las grapadoras, cabe
destacar:
• La técnica de succión (para “esqueletización”) y
clips se asocia a una mayor hemorragia quirúrgica y
tiempo quirúrgico (aunque no significativo) en comparación con otras técnicas (succión y TA, Surgitie,
Ligasure y bisturí ultrasónico –UAS-). 78
• Si, una vez comprimido el tejido, el grosor de éste
supera lo establecido para las grapas puede quedar
un cierre incompleto.
• Para realizar una lobectomía total se deben utilizar
cartuchos con 3 hileras de grapas (para ocluir vasos
hiliares), sin embargo, puede limitar su uso el ancho
del cartucho. 94
• Aunque es raro, se puede producir drenaje biliar
después de una lobectomía hepática con grapado. 94
• Se ha confirmado que el cierre con grapas vasculares
no es la técnica más segura, basándose en el drenaje
de líquido y el tiempo que transcurre hasta que éste
se produce. 79
• Para una correcta posición del instrumento deberá
seccionarse el ligamento triangular y puede que sea
necesario efectuar una esternotomía caudal y una extensión paracostal (si hay suficiente espacio se puede
aplicar una ligadura circular craneal a la zona que
vamos a grapar para reducir la hemorragia).
• Normalmente se produce una pequeña hemorragia,
a pesar de la aplicación de grapas, controlable con
electrocoagulación, presión directa o ligaduras 94,
pero si la hemorragia es mayor se incrementa el
riesgo de sepsis intraperitoneal. 3
Unidad electroquirúrgica
monopolar y bipolar
El electrobisturí es un equipo electrónico generador de
corriente de alta frecuencia, con el que se puede cortar
o eliminar tejido blando. Fundamentalmente se utiliza para cortar y coagular. Al aplicar una corriente de
alta intensidad, el líquido de las células del tejido se
calienta rápidamente y la presión de vapor, producida
por las células, rompe las membranas. Se aprovecha
este efecto para cortar o separar tejidos, produciéndose una constricción de vasos superficiales tan rápida que la sangre se estanca. Sin embargo en la coagulación, si el tejido se calienta lentamente, el líquido
exterior e interior de las células se evapora sin destruir
paredes, encogiéndose el tejido, obliterándose térmicamente los elementos aptos para coagular y consiguiéndose cortar la hemorragia, incluso de los vasos
más grandes. 37
Se pueden utilizar dos técnicas según los tipos de electrodos utilizados, monopolar o bipolar:
• En la técnica monopolar la corriente fluye a través del
tejido que vamos a seccionar o coagular hasta llegar al
electrodo neutro (placa de toma de tierra), colocada
en contacto con el paciente, completando así el circuito (fig. 10). Esta placa sirve para dispersar energía,
debe fijarse bien en un punto debajo del paciente y ser
lo más grande posible. Si pierde el contacto con éste,
411
6
Cirugía convencional y laparoscópica I Cirugía del sistema biliar
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS MÁS
FRECUENTES (cuadro 2)
Cuadro 2. Técnicas quirúrgicas más
frecuentes en vesícula y conducto biliar.
Vesícula biliar
• Colecistostomía y tubo de drenaje.
• Colecistectomía.
• Colecistoduodenostomía.
Conducto biliar
• Coledocotomía.
volúmenes de bilis en gatos sanos *, al igual que en
perros (aguja de calibre 22 G o aguja espinal del mismo
calibre y 9 cm -3,5 in-) 45 (fig. 4).
En medicina humana, el uso o no de un drenaje
biliar preoperatorio, en pacientes con ictericia obstructiva, no ha ofrecido una diferencia significativa
en morbilidad y mortalidad; 47 algunos casos precisan una cirugía posterior para resolver la obstrucción
biliar o las complicaciones. No se puede confirmar
aún que las alternativas a las colecistoenterostomías
supongan una opción viable 43, necesitándose más
casos para poder hacer constancia de su aplicación
como método alternativo. 43,47
• Coledocoduodenostomía.
• Tubo de endoprótesis (stent).
• Reparación de conducto biliar.
VESÍCULA BILIAR
Colecistostomía y tubo de drenaje
Debemos tener en cuenta la realización de una colecistostomía dado que los tratamientos quirúrgicos
de colecistoenterostomía o coledocoduodenostomía
requieren un mayor tiempo quirúrgico y de anestesia y,
además, puede haber una alteración en la coagulación,
los pacientes son propensos a una descompensación,
particularmente los gatos (en los que una hipotensión
significativa está vinculada a una mayor mortalidad
tras 60-90 minutos de anestesia general). 5,28
El riesgo de mortalidad es considerable cuando se
interviene quirúrgicamente en situaciones de emergencia para resolver una obstrucción biliar extrahepática
(28-64% en perros), ascendiendo hasta un 73% cuando hay un aumento del tiempo de tromboplastina parcial. 21 La supervivencia puede ser de un 80,8% a los
30 días de realizarse una colecistoenterostomía. 33,43 Por
ello, se ha tratado de resolver con técnicas alternativas
que simplifiquen la intervención, hasta el punto de una
mínima invasión, como ocurre con la realización de
una colecistocentesis. Respecto a esta técnica, se han
descrito dos casos resueltos de tres, aunque estos resultados no son concluyentes. 14 La aspiración de bilis percutánea ecoguiada, transhepática desde lado derecho o
en el fundus vía ventral, ha mostrado ser una técnica
segura, simple y efectiva para la obtención de grandes
438
Drenaje biliar percutáneo ecoguiado
con catéter
En perros, el acceso transhepático para introducir un
catéter no parece una buena opción, pues la incidencia de penetración del espacio pleural es elevada, no
se obtiene un buen resultado y hay un gran riesgo de
fuga biliar desde donde se introduce el catéter. Esta
técnica proporciona un drenaje biliar durante un
tiempo prolongado, con el fin de obtener una estabilización previa a la cirugía, o bien como tratamiento
en obstrucción biliar asociada a pancreatitis u otros
procesos inflamatorios. 35
Figura 5. Se introduce una aguja guía ecoguiada o con visualización mediante
laparotomía en “ojo de cerradura”, se avanza una guía por dentro de la aguja
guía y un catéter acordeón sobre ésta. Al tirar de la guía el catéter acordeón se
retrae impidiendo su salida.
a
b
Figura 7. (a) Colecistostomía quirúrgica con sonda de Foley. (b) Colecistostomía
percutánea con catéter pigtail.
Drenaje biliar percutáneo mediante
incisión en forma de “ojo de cerradura”
Figura 4. Colecistocentesis ecoguiada. Se puede ver la
punta de la aguja hiperecogénica dentro de la vesícula biliar en paralelo con la línea discontinua.
* Savary-Bataille, K.C.M., Bunch, S.E., Spaulding, K.A. et al. Percutaneous ultrasound-guided cholecystocentesis in healthy cats. J Vet Intern
Med, 2003; 17:298-303.
Tiene las mismas indicaciones que el drenaje biliar
percutáneo ecoguiado. Consiste en realizar una
pequeña incisión paracostal derecha o ventral en
la línea media, visualizar e inmovilizar la vesícula
biliar (VB) con un fórceps Babcock o digitalmente,
Figura 6. Tras efectuar una pequeña incisión caudal al arco
costal derecho ventral, se atraviesa el omento y se prepara
la vesícula biliar con una sutura en bolsa de tabaco en el
fundus, sin separarla de la fosa hepática, para introducir la
sonda de Foley e inflarla con solución salina. La sonda se
fija a la piel con una sutura trenzada o en “sutura atrapadedos china” o “sandalia romana”.
introducir un catéter de colecistostomía percutánea
(catéter CP) o un catéter pigtail con trocar interno
(8-10 Fr), o bien un catéter Foley (7-14 Fr) a través de
la pared ventral derecha, inmediatamente caudal al
arco costal. Atravesando varias capas de omento se
anuda una sutura en bolsa de tabaco en el fundus de
la VB, donde se introducirá el catéter Foley. El peritoneo se protege de una posible fuga biliar con compresas quirúrgicas humedecidas o aspirando previamente
la bilis con aguja, se infla el manguito del Foley con
solución salina y se sutura el tubo a piel (figs. 5-7).
Cuando se ha introducido un catéter CP, no es
estrictamente necesario efectuar una sutura en bolsa
de tabaco, ni suturar en piel. 20,35 El catéter se deberá
lavar con suero cada 3-4 horas durante los primeros
días, para evitar que se obstruya. Cuando la causa de
obstrucción biliar sea una pancreatitis u otras enfermedades inflamatorias, una colangiografía de contraste (utilizando el catéter) permitirá saber si ya hay
permeabilidad en el sitio de obstrucción, pero, en cualquier caso, no se debe quitar antes del desarrollo de un
439
7
Medicina hepática actual de aves, conejos, hurones y reptiles
a
b
Figura 4. (a) Imagen endoscópica normal de hígado y corazón a través del abordaje desde el saco aéreo torácico
craneal. (b) Imagen normal de hígado y proventrículo a
través del abordaje desde el saco aéreo torácico caudal.
Figura 5. Abscesos intrahepáticos observados mediante
endoscopia en un guacamayo jacinto (Anodorhynchus
hyacinthinus). En la biopsia de estos abscesos se observaron granulomas con presencia de bacterias ácido-alcohol
resistentes y la PCR de las muestras determinó la infección
por Mycobacterium avium.
a
b
Otro abordaje posible es el lateral, entrando en el
punto delimitado por el músculo semimembranoso y
la última costilla; este acceso entra directamente en
el saco aéreo torácico caudal. En la zona ventral de
este abordaje se visualiza el lóbulo hepático correspondiente a cada lado y es posible tomar muestras del
hígado tras cortar el peritoneo que lo recubre. Este
acceso, aunque más sencillo para la visualización del
hemihígado correspondiente aun en pacientes obesos,
implica la perforación iatrogénica de los sacos aéreos
y el riesgo de asfixia en aves con ascitis es mucho más
alto. Para el autor es la forma de tomar biopsias preferida y no lleva más de 15 minutos de anestesia (fig. 6).
Los abordajes quirúrgicos para las biopsias de
hígado abarcan desde una pequeña incisión junto al
borde hepático hasta la apertura de toda la línea alba.
Para las biopsias con una pequeña abertura en el celoma, la incisión en piel se efectúa en la línea media a
nivel del borde caudal del esternón, se visualizan los
bordes hepáticos y se toma la biopsia a través de esta
incisión utilizando la técnica de los dos mosquitos.
La celiotomía permite una mayor visualización, la
toma de porciones mayores de tejido y la resección de
masas pero es más agresiva y hay más posibilidades
de complicaciones.
Las muestras obtenidas de hígado deben remitirse
para cultivo y estudio histopatológico, preferentemente a un patólogo con experiencia en enfermedades de
las aves.
c
1
2
Imagen intraoperatoria de la vesícula de un tucán
(Ramphastos toco) exteriorizada para proceder a una
colecistectomía (fig. 7a). En este género de aves la vesícula biliar es grande y tubular, llegando a proporciones
exageradas en casos de inflamación.
Imagen intraoperatoria de la vesícula aislada de parte
de los tejidos circundantes (fig. 7b). Se observa la forma
apepinada con una ampolla más cercana al hígado. Si
no se conoce la morfología de este órgano es muy fácil
confundirlo con una masa quística en ecografía.
3
En este caso, al encontrarse muy inflamada la vesícula, se
produjeron adherencias de vesícula a duodeno (fig. 7c).
4
Vesícula tras la cirugía con contenido muy espeso
(fig. 7d). La histología reveló una colecistitis necropurulenta y en el cultivo creció Salmonella spp.
Figura 7a.
Figura 7b.
Figura 7c.
Figura 7d.
d
Figura 6. (a) Imagen del hígado de un loro gris con bordes engrosados y coloración irregular vista desde el saco aéreo torácico caudal. El animal
presentaba elevación de ácidos biliares, AST, GGT y CK. Se determinó coger una biopsia. (b) Inicio de la biopsia hepática. Se procede al corte de
peritoneo (formado por la confluencia de los sacos aéreos abdominal y torácico caudal) con tijera de endoscopia. En este abordaje es imprescindible
efectuar un pequeño agujero en el peritoneo o de lo contrario el espécimen de biopsia sólo constará de saco aéreo en vez de una porción de hígado
con 2-3 espacios porta. (c) Introducción de las pinzas de biopsia en el agujero realizado con la tijera en el peritoneo. (d) Imagen del hígado tras la
biopsia. La hemorragia es mínima y se observa en primer plano el agujero realizado por el endoscopista entre el saco torácico caudal y craneal. Al
fondo se visualiza el pulmón y el ostium pulmonale.
484
Técnica QUIRÚRGICA I Colecistectomía en un tucán
Manejo médico de la disfunción
hepática en el paciente aviar
Debido a que la enfermedad hepática en las aves puede originarse por muchas causas y que los pacientes
pueden experimentar complicaciones secundarias, los
planes de tratamiento son muy variados. Si se ha identificado la causa, la terapia debe dirigirse al tratamiento
de la enfermedad diagnosticada. Los tratamientos también deben remediar las complicaciones de la funcionalidad hepática y ayudar a la función celular de los
hepatocitos y a su regeneración. Las complicaciones
secundarias de la enfermedad hepática incluyen debilidad, esfuerzo respiratorio, deshidratación, anemia,
anorexia, emaciación, encefalopatía y ascitis. La terapia
485

Hepatología clínica y cirugía hepática en pequeños

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