Fracturas en columna dorsolumbar instrumentadas con tornillos

Fracturas en columna dorsolumbar instrumentadas con tornillos

Fracturas en columna dorsolumbar
intrumentadas con tornillos pediculares
Dr. Eduardo Alcívar, Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar
Dr. Pablo Cordero, Postgradista de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar
RESUMEN
El tratamiento quirúrgico por vía posterior y en ocasiones por vía anterior y
posterior utilizando tornillos pediculares en lesiones por compresión axial y
por flexión distracción en columna dorsolumbar permite el
restablecimiento de la alineación espinal, la altura vertebral y el diámetro
del canal, así como la estabilización necesaria hasta la maduración de la
artrodesis. Se evaluaron retrospectivamente 43 pacientes con un
seguimiento de 6 meses, de los cuales 25 pacientes presentaban fracturas
por compresión, 10 por estallido del cuerpo vertebral y las 8 restantes
lesiones por flexión distracción. Los promedios preoperatorios de cifosis,
colapso vertebral y ocupación del canal fueron de 13º, 30% y 42%
respectivamente; estos corrigieron a 1º, 12% y 20% en el postoperatorio
inmediato siendo en la evaluación final 2º y 15% la deformidad residual de
los primeros dos parámetros. También se evaluó el resultado funcional en
los 31 pacientes que no presentaron compromiso neurológico, siendo:
excelente en 27, bueno en 3 y regular en 1. De los 12 pacientes con
compromiso motor incompleto 11 mejoraron su función y 1 presento
paraplejia desde el inicio. Ninguno de los 43 pacientes sufrió deterioro
neurológico. Se obtuvo una artrodesis madura en 42 pacientes. Concluimos
que la utilización de tornillos pediculares en montajes determinados según
el tipo de lesión permitió restablecer y mantener parámetros anatómicos
dentro de rangos adecuados, y favoreció la recuperación funcional de estos
pacientes, con un bajo índice de morbilidad.
PALABRAS CLAVE: vértebras lumbares, tornillos pediculares, fracturas
toraco-lumbares
The use of the pedicle-screw internal fixation for the treatment
of thoracolumbar fractures
Alcivar Eduardo
Cordero Pablo
-------------------------------------------------------------------------------Hospital Alcívar Guayaquil-Ecuador
ABSTRACT
When treating burst fractures or flexion-distraction and compression axial
injuries in the thoracolumbar region the posterior approach utilizing pedicle
screws allows estoration of the spinal alignment, vertebral height, and
diameter of the neural canal. Fhourthy three patients with a follow-up of 6
months were etrospectively evaluated, eighteen patients with compression
fractures 25, eight burst fractures 10 and the remaining six with flexiondistraction injuries 8. The preoperative average of kyphosis, body collapse
and canal compromise was 13º, 30% and 42%. After surgery the correction
was .1º, 12% and 20%. The functional outcome of the 31 patients without
neurological compromise was excellent in 27, good in 3 and fair in 1. Of
the 12 patients with incomplete motor function improved 11 presenting
paraplegia and 1 from the start. None of the 43 patients experienced
neurological deterioration. There was a mature arthrodesis in 42 patients.
We conclude that the use of screws pediculares installation determined by
the type of lesion to restore and maintain anatomic parameters within
appropriate ranges, and promoted the functional recovery of these patients,
with low morbidity.
KEY WORDS: lumbar vertebrae, bone screws, fractures and injuries
INTRODUCCIÓN
Aún persiste la controversia sobre el manejo terapéutico de lesiones
traumáticas en columna dorsolumbar y lumbar. La indicación
quirúrgica se plantea frente a inestabilidad mecánica y/o
neurológica o cuando el paciente no es capaz de tolerar el
tratamiento conservador. Se destacan como ventajas del
tratamiento quirúrgico facilitar la movilización del paciente y lograr el
restablecimiento de la alineación espinal, la altura vertebral y el
diámetro del canal.
Cuál es el abordaje o la instrumentación es también motivo de
debate. La vía anterior permite restaurar la capacidad de carga de
la columna anterior y descomprimir en forma directa el saco dural(16). La vía posterior en cambio se vale de una reducción indirecta
para restablecer la altura vertebral, corregir la deformidad y
descomprimir el canal (7-16).
En 1963 Roy-Camille et al. (17) fueron los primeros en utilizar
tornillos pediculares para estabilizar fracturas toracolumbares. Las
ventajas encontradas con estos sistemas se basan en el control
sobre las columnas anterior, media y posterior a través de un
implante biomecánicamente mas eficiente y con capacidad para
reducir la lesión sin el efecto cifotizante del Harrington(18,19). Los
montajes con tornillos pediculares, sin embargo, no están exentos
de limitaciones, y la reducción solo resulta efectiva si ésta se puede
mantener hasta la maduración de la necesaria artrodesis (20). El
propósito de éste trabajo es la revisión de 43 pacientes con
fracturas por compresión axial con estallido del cuerpo vertebral o
con lesiones por flexión-distracción tratados en forma consecutiva
utilizando la vía posterior para artrodesis e instrumentación con
tornillos pediculares. Se evaluaron parámetros radiológicos y
neurológicos así como el resultado funcional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de 43 pacientes, 35 con
fracturas por compresión axial con estallido del cuerpo vertebral y 8
pacientes con lesiones por flexión distracción en la región
dorsolumbar tratados en forma consecutiva entre junio 2003 y junio
del 2008. Todos los enfermos fueron operados utilizando la vía
posterior para instrumentar, reducir y artrodesar. Se excluyeron a
pacientes con menos de 6 meses de seguimiento, a los sometidos a
una artrodesis circunferencial y a aquellos en que no se utilizaron
tornillos pediculares. 28 de sexo masculino (65.11%) y 15 femenino
(34.89%) (Tabla 1), cuya edad promedio fue de 38 años (rango 17–
83).
SEXO
Masculino
28
65.11%
Femenino
15
34.89%
Total
43
100.00%
Tabla 1 Distribucion por sexo
Fuente: H. Alcivar
El seguimiento fue de 6 meses. La fractura se produjo por caída
desde altura en 17 pacientes, accidente vehicular en 19 y por
aplastamiento en 4 y por arma de fuego en 3 casos. Las fracturas
se clasificaron de acuerdo a la clasificación de Denis para fracturas
toracolumbares en fracturas por compresión en 25 casos (58.13%),
fracturas por estallido 10 (23.25%) y fracturas por flexión distracción
8 (18.62%).( grafico 1 )
Grafico 1: Clasificacion de Denis de las fracturas dorso-lumbares
Fuente: H. alcivar
En 5 pacientes la lesión espinal se asoció a un politraumatismo, con
fracturas en miembros inferiores en 3 casos, en miembros
superiores en 2 casos, en cráneo 2 casos, y lesiones en el tórax en
1 casos. El tiempo promedio de la cirugía fue de 3 horas 25 minutos
(rango 2-8) y el de internación de 6.1 días (rango 4-12), Al ingreso
todos los pacientes fueron evaluados neurológicamente y mediante
estudios por imágenes que incluyeron radiografías, tomografía axial
computada y resonancia magnética. De los 43 pacientes 12
presentaron trastorno neurológico (27.9%) y 31 no presentaron
alteración
neurológica
(72.1%)
En 5 pacientes no se utilizó injerto, en 2 casos injerto de banco, en
4 casos injerto de banco más factores de crecimiento, en 24 casos
injerto autologo de cresta iliaca posterosuperior (CIPS) y en 8
casos injerto autologo CIPS más factores de crecimiento.(tabla 2)
No injerto
Injerto de banco
Injerto de banco mas factores de crecimiento
Injerto autologo de CIPS
Injerto autologo de CIPS mas factores de
crecimiento
TOTAL
5 casos
2 caso
4 caso
24 casos
8 casos
11.62%
4.65%
9.30%
55.81%
18.62%
43 casos
100.00%
Tabla N.-2 uso del injerto oseo.
Fuente: H. Alcivar.
La fijación se realizo en tres niveles en 36 pacientes, en 5 pacientes
se fijo en 4 niveles, y en 2 pacientes 5 niveles (grafico 2).
En el postoperatorio inmediato se realizó la reevaluación clíniconeurológica y se obtuvieron imágenes de RX y TAC. Los controles
posteriores se llevaron a cabo a 1, 2, 3, 6 meses para luego seguir
con evaluaciones clínico-radiológicas anuales.
Grafico 2: Niveles de instrumentacion.
Fuente: H. Alcivar.
Las mediciones sobre las radiografías y las tomografías fueron
realizadas en el control por consulta externa. Se utilizó el par
radiográfico preoperatorio para determinar el eje frontal y sagital así
como el colapso vertebral. Ambos ejes se midieron utilizando el
método de Cobb tomando los platillos más alejados de las vértebras
adyacentes a la fractura expresando la cifosis y la lordosis con
valores
positivos
y
negativos
respectivamente.
La medición del colapso del cuerpo vertebral y la ocupación del
canal se expresaron en porcentajes de afectación con relación al
valor prelesional para ese nivel calculados de acuerdo a la fórmula
adoptada por Willen et al.(22). Esta fórmula estima el valor
prelesional tomando el promedio de las correspondientes
mediciones realizadas en las dos vértebras adyacentes a la
fracturada. Para evaluar el colapso vertebral se midió la pérdida de
la altura anterior del cuerpo vertebral. La ocupación del canal se
evaluó mediante TAC midiendo el diámetro sagital tomando el corte
axial
de
mayor
afectación.
Para la evaluación neurológica se utilizó la escala de Frankel et al
(Tabla
3).(23).
El resultado funcional se evaluó de acuerdo a la escala propuesta
por Karnofsky (Tabla 4). Esta escala toma en cuenta el grado de
dolor lumbar y el retorno al trabajo o sus actividades previas. El
dolor fue graduado en ausente, leve (disconfort ocasional sin
necesidad de analgésicos), moderado (necesidad de Cox 2 en
forma regular) o severo (necesidad de analgésicos opiodes en
forma frecuente), diferenciando su localización en la región lumbar,
el
miembro
inferior
o
la
cresta
ilíaca.
Escala de valoración neurológica de Frankel
Grado
# Pacientes
A –completo
B –solo sensitivo
1
1
C –motor no útil
4
D –motor útil
E –intacto
6
31
Estado neurológico
No función motora ni sensitiva
No función motora, preserva la función
sensitiva
Preserva alguna función motora pero no
es útil
Preserva función motora pero algo débil
Función motora y sensitiva normal
Tabla 3: Graduación de la lesión neurológica según Frankel y cols.
INDICE DE KARNOFSKY
100 Normal. Sin síntomas. Sin signos de enfermedad.
90 Actividad normal. Leves síntomas de enfermedad.
80
Esfuerzos requeridos para la actividad normal. Moderados síntomas de
enfermedad.
70 Independiente pero incapaz para la actividad normal o el trabajo.
60 Requiere asistencia ocasional. Medianamente independiente.
50 Requiere con frecuencia asistencia y cuidado medico.
40 Reposo en cama, con cuidados especiales y asistencia medica requerida.
30
20
Permanentemente en cama, indicación de hospitalización, aunque la
crisis terminal no es inminente.
Severamente enfermo, hospitalizado con soporte activo y tratamiento
necesario.
10 Moribundo, Rápido progreso de la enfermedad.
0
Muerte
Tabla 4: Indicé funcional de Karnofsky. (Principios de Medicina Interna. Harrison 15ª
edición pag 582.)
TECNICA
QUIRURGICA
Todos los pacientes fueron abordados por vía posterior. La
instrumentación se desarrollo de acuerdo al planteo prequirúrgico
(Fig.
2
y
3).
En los pacientes con fracturas por estallido el esquema básico
incluyo la incorporación de 1 nivele proximales y distal a la vértebra
fracturada tomado con tornillos pediculares.- El mismo planteo se
utilizo en pacientes con fracturas lumbares bajas o cuando
consideramos que el cuerpo vertebral lesionado conservaba
capacidad suficiente para carga axial. Por el contrario se tomaron
dos niveles proximales y dos niveles dístales a la vértebra
fracturada para lograr la máxima estabilidad posible en algunos
enfermos en que por severo compromiso neurológico o por lesiones
múltiples.- En algunos pacientes no se indico un corset
postoperatorio. En ningún paciente la instrumentación se extendió
hacia distal tomando más de dos niveles. La reducción del
fragmento intracanal y la restitución de la altura en la vértebra
fracturada se lograron mediante distracción a través de los tornillos
adyacentes a esta vértebra. Solo se realizo la impactación directa
de los fragmentos en las fracturas dístales a L2. Para la corrección
de la cifosis se moldeo la barra previo a su colocación o se
utilizaron maniobras de moldeo in situ. Como ultimo paso de la
instrumentación se colocaron 1conector transversal (cross-link) en
algunos pacientes.
En ninguno de los pacientes con lesiones por flexión-distracción la
instrumentación se extendió hacia distal tomando más de un nivel.
En todos los casos se realizo una prolija artrodesis posterolateral
con injerto de banco en 2 casos, injerto de banco mas factores de
crecimiento en 4 casos, injerto autologo de cresta iliaca en 24 casos
e injerto autologo de cresta iliaca más factores de crecimiento en 8
casos y en 5 casos no se coloco injerto.
Figura 1 - Paciente Nº32 de 25 años de edad que sufrió accidente automovilístico con lesión por flexióndistracción a nivel del segundo espacio intervertebral lumbar. A, radiografía de frente que muestra el aumento
de la distancia interespinosa (corchete), el signo de la faceta desnuda (círculo) y un deseje de 6°. B , radiografía
de perfil en la que se observa una cifosis segmentaria de 16° sin compromiso óseo. C, RM que revela ru ptura
del disco intervertebral, del ligamento longitudinal posterior, del ligamento amarillo y del complejo ligamentario
posterior. D y E, controles radiográficos a los 37 meses de postoperatorio en los que se observan una
artrodesis madura, correcta alineación espinal y pérdida de altura del espacio intervertebral
Figura 2 - Paciente Nº12 de 20 años de edad que sufrió accidente automovilístico con fractura por estallido de
la primera vértebra lumbar. A, radiografía de frente que muestra el aumento de la distancia interpedicular, y un
deseje de 10°. B, radiografía de perfil en la que s e observa una cifosis segmentaria de 25°con colapso del 50%
del cuerpo vertebral. C y D, TAC y RM que revelan el compromiso del canal sin demostrar ruptura del ligamento
longitudinal posterior, ni del complejo ligamentario posterior. E, TAC en el control postoperatorio. Por medio
de ligamentotaxis se disminuyó la afectación del canal al 27%. F y G, Controles radiográficos donde se observa
la reducción de la alineación espinal y un colapso del cuerpo vertebral del 16%. No se evidencian cambios en
el material de osteosíntesis
30º
60%
B
A
78%
C
D
E
Pcte 25 años sufre caída de 5 metros de altura presenta fractura por
estallamiento de L1, A y B Preoperatorio, C: TAC preoperatorio,
D: RMN Preoperatorio, E: Rx Postoperatorio, F: TAC
Postoperatorio
F
RESULTADOS
Los 43 pacientes fueron evaluados clínicamente y mediante RX,
TAC, y RNM preoperatoria y RX y TAC postoperatoria. Evaluación
radiológica
En los 25 pacientes con fracturas por compresión y 10 con
fracturas por estallido la cifosis preoperatoria promedio fue de 13º
(rango -30 a 33), esta se corrigió a 1º (rango -30 a 20) en el
postoperatorio inmediato, quedando con 2º de cifosis residual
(rango -30 a 23) en la evaluación final. El colapso promedio del
cuerpo vertebral fue del 30% (rango 10-67), este se corrigió a 12%
(rango 0-50) luego de la reducción, observándose en la evaluación
alejada un colapso final del 15% (rango 0-50). El promedio de
ocupación del canal fue del 42% (rango 7-95) para disminuir a 20%
(rango 0-53) en el control tomográfico postoperatorio.
En los 8 pacientes con lesiones por flexión-distracción la cifosis
preoperatoria promedio fue de 15º (rango 2-27), esta se corrigió a 1º
(rango -7 a 5) en el postoperatorio inmediato, quedando con 2º de
cifosis residual (rango -7 a 10) en la evaluación final. El colapso
promedio del cuerpo vertebral fue del 12% (rango 0 a 27), este se
corrigió a un 3% (rango 0-12) luego de la reducción quedando con
5% promedio (rango 0-15) de colapso residual en la evaluación
alejada. Ningún paciente presento en este grupo compromiso del
canal.
Cobb
°
Perd.
Altura
%
Canal
ocupacion
%
#
Post
Pctes Denis Preop Post i 6m
Preop Post i Post 6m Preop Post i
Post 6m
35 C-E
15
1
2
30
12
15
42
20
20
8 F-D
15
1
2
12
3
5
0
0
0
Tabla 5: Registros de Rx y tomograficos pre y postoperatorios.
Fuente: H.Alcivar.
Evaluación
neurológica
En la evaluación inicial, utilizando la escala de Frankel, 12
paciente encontramos un paciente con grado A, uno B, cuatro C,
seis D y treinta y uno E. Ninguno de los 43 pacientes sufrió
deterioro
neurológico.
Evaluacion
del
dolor
(Tabla
3)
En la evaluación final 32 pacientes refirieron no tener dolor. ocho
presentaron dolor lumbar (leve en 6 y moderado en 1) y 3 en la
cresta iliaca siendo leve en todos ellos. Solo 1 enfermo refirió dolor
en los miembros inferiores siendo de intensidad leve.
Evaluacion
funcional
(Tabla
4)
De los 31 pacientes sin compromiso neurológico (Frankel E) 30
volvieron a sus actividades previas y 1 disminuyo el tipo de
actividad. El resultado funcional en este grupo de pacientes fue
excelente
en
27
bueno
en
3
y
regular
en
1.
De los 11 pacientes con compromiso neurológico incompleto
(Frankel B,C,D), 8 volvieron a sus actividades previas, 2
disminuyeron el tipo de actividad y 1 no retorno a sus actividades
previas. El resultado funcional en este grupo fue excelente en 3
enfermos, bueno en 1, regular en 2 y malo en 1.El paciente con
Frankel a no empeoro su sintomatología pero no presento mejoría
persistiendo
la
paraplejia.
Complicaciones intraoperatorias
En dos pacientes se colocaron dos tornillos fuera del pedículo,
observado en el control tomográfico, ambos en situación lateral y en
vértebra dorsal 11 (pacientes N.- 15 y 16). Esta mal posición, sin
embargo no comprometió la estabilidad ni el estatus neurológico sin
requerir su extracción. . En 2 pacientes se produjo un desgarro de
duramadre al impactar los fragmentos de L4. La cual fue suturada y
el paciente permaneció en decúbito obligado por una semana. No
se registraron otras complicaciones intraoperatorias significativas.
Complicaciones
postoperatorias
Se observaron 4 casos con ruptura de osteosíntesis. En el
paciente N.-1 se rompió una barra evidenciándose en la evaluación
alejada una perdida de 5º de la corrección alcanzada en el ángulo
sagital y un 6% de la altura vertebral, la artrodesis sin embargo se
encontraba radiologicamente madura y su resultado funcional fue
excelente. En el paciente N.- 3, que presentaba un compromiso
neurológico incompleto, se rompió una barra, no obstante, en la
evaluación alejada se constato solamente una perdida de 2º sobre
la corrección alcanzada en el ángulo sagital, sin alterarse la
corrección de la altura vertebral, sin embargo presentaba dolor en la
zona dadora del injerto y no retorno a sus actividades habituales
siendo el resultado funcional regular. El paciente N.- 11 evoluciono
hacia una seudoartrosis con ruptura de 2 tornillos y una barra,
requiriendo la extracción del material y perdiendo en la evaluación
final 5º de la corrección de cifosis y 28% de la corrección de altura,
sin embargo al momento de la revisión presentaba un resultado
funcional excelente por lo que no fue necesario rehacer la
artrodesis. Un enfermo (N.-9) evoluciono con una infección tardía de
probable origen hematógeno
y se le retiro el material de
osteosíntesis a 46 meses de la Cirugía primaria, en la ultima
evaluación refería un dolor lumbar leve y a pesar de una artrodesis
radiológicamente madura había disminuido el tipo de actividad por
lo
que
el
resultado
funcional
fue
regular.
DISCUSION
El tratamiento de las lesiones traumáticas toracolumbares despierta
gran interés por su frecuencia, importancia y puntos de
controversia.
A pesar de la gran cantidad de trabajos que se ocupan del tema
aun quedan por definir aspectos básicos relacionados con el tipo de
tratamiento, el abordaje, la expectativa de recuperación neurológica
y la relación entre la cifosis residual con el resultado funcional.
En este trabajo analizamos retrospectivamente una serie de 43
pacientes, con fracturas por compresión axial o por flexióndistracción, ambos tratados quirúrgicamente por vía posterior
utilizando tornillos pediculares. La indicación quirúrgica se baso en
la presencia de inestabilidad mecánica, neurológica, o ambas. La
lesión se considero como inestable por la afectación del cuerpo
vertebral evaluando su colapso, la cifosis y el porcentaje de canal
ocupado o por la afectación ligamentaria de la columna media y
posterior. En pacientes politraumatizados, aun cuando en la lesión
es posible el tratamiento incruento con inmovilización estricta,
preferimos el tratamiento quirúrgico para un mejor manejo de las
lesiones
asociadas
y
confort
del
paciente.
En las fracturas por compresión axial tomamos el colapso
vertebral y la cifosis como marcadores del daño sobre el cuerpo
vertebral y su capacidad de carga axial. Excluyendo a los 4 casos
de fracturas lumbares bajas (L4 y L5), encontramos valores
promedio de 30% de colapso y 13º de cifosis. A pesar de no
haberse actuado directamente sobre el cuerpo vertebral estos
valores se corrigieron a 12% de colapso (corrección del 70% del
compromiso) y a 1º de cifosis en el postoperatorio inmediato. En la
evaluación alejada de estos pacientes encontramos valores finales
de 15% de colapso y 2º de cifosis lo que implico una perdida
promedio de corrección del primer factor del 19% y del segundo
factor del 27%. Esta perdida en la reducción alcanzada durante la
cirugía coincide con otras series tratadas por vía posterior (27,28).
Los pacientes que mostraron disrupción del disco en la RM o
aquellos que fueron reducidos mediante una fuerte distracción
demostrada por un aumento de la altura discal fueron propensos a
perder corrección por colapso discal; contrariamente encontramos
tendencia al colapso vertebral cuando la distracción permitió
recomponer un cuerpo vertebral con gran conminución y/o perdida
de altura mayor del 40%. No pudimos sin embargo, determinar una
relación entre el resultado funcional y la perdida de corrección, sea
esta por colapso discal o del cuerpo vertebral. En el grupo flexióndistracción 5 de 6 pacientes no modificaron los valores de reducción
a pesar de los 75 meses promedio de seguimiento. La conservación
de la reducción inicial se logro a pesar del montaje corto que
utilizamos en este grupo (promedio 2 niveles). Este hallazgo
refuerza la importancia de evaluar la capacidad de carga axial
remanente en el cuerpo vertebral que no se encuentra afectada en
la lesión por flexión-distracción. Solo uno de los pacientes con
lesiones por flexión-distracción (N.-30) experimento aumento de 5º
de cifosis en el postoperatorio, posiblemente debido a que
presentaba una fractura acuñamiento en el cuerpo vertebral de T12,
sin embargo evoluciono con un resultado funcional excelente.
En las fracturas estallido por compresión axial la instrumentación
de 2 niveles proximales y dístales a la fractura fue el montaje mas
utilizado. En las lesiones por flexión-distracción realizamos
instrumentaciones mas cortas por entender que en este tipo de
lesiones el cuerpo vertebral puede tolerar cargas axiales y el
implante solo debe recomponer la columna posterior y media en los
niveles afectados. Consideramos esta planificación en conjunto con
una prolija artrodesis posterolateral adecuada para compensar el
déficit mecánico en los pacientes incluidos en esta serie. La perdida
de corrección fue mayor en las fracturas por compresión axial con
las características previamente mencionadas, sin embargo aun
estas lesiones se mantuvieron dentro de un rango de corrección
aceptable y sin diferencias en el resultado funcional.
En nuestra serie la vértebra afectada con mayor frecuencia resulto
L1 (24 casos) y el nivel distal de artrodesis mas frecuente fue L3 (29
casos). En estos pacientes los niveles libres dístales parecen por lo
menos en el corto y mediano plazo suficientes para retomar las
actividades
previas
sin
limitaciones.
La reducción del fragmento intracanal por ligamentotaxis es un
evento bien documentado en la literatura (29,30). La utilización de
tornillos pediculares en los niveles adyacentes a la fractura nos
permitió ejercer la fuerza de reducción (distracción) solo sobre los
niveles afectados, logrando una reducción de la ocupación del canal
sin generar cifosis. En los 10 pacientes con estallido del cuerpo
vertebral que fueron operados dentro de las primera semana se
logro una reducción aceptable tanto del fragmento intracanal como
del colapso vertebral. En los dos pacientes operados tardíamente
(paciente 3 y 23) solo se corrigieron del primero 4º de cifosis sin
poderse disminuir el compromiso del canal mientras que al segundo
se le corrigieron 14º de cifosis y un 36% del compromiso del canal.
En lesiones por flexión-distracción se realizo compresión como
maniobra de reducción, varios autores alertan sobre la posibilidad
de producir un deterioro neurológico por la extrusión de material
discal
al
realizar
esta
maniobra
(31).
La compresión en este grupo se realizo solo con la fuerza
necesaria para reducir la lesión. En este paso los tornillos
aventajarían a los ganchos por no necesitar de fuerzas compresivas
para estabilizarse (12). Ninguno de estos 8 pacientes experimento
deterioro
neurológico.
La revisión de la bibliografía no permite establecer parámetros
estrictos del grado de descompresión necesaria para permitir la
recuperación neurológica. De los 12 pacientes con compromiso
motor, 1 con afectación completa (0 puntos) no mostró cambios, de
los 11 con afectación motora incompleta (1-49 puntos) 9 mejoraron
total o parcialmente y ninguno de los 43 pacientes empeoro
neurológicamente luego de la Cirugía
La artrodesis se definió como madura cuando se constato
radiograficamente hueso trabecular abarcando los niveles
instrumentados. cuarenta y dos pacientes mostraron una artrodesis
madura en la última evaluación radiológica. La única seudoartrosis
hallada en el paciente N.-11 se acompaño de ruptura de una barra y
dos tornillos, esta no afecto el resultado funcional aunque si la
corrección de la cifosis (9º de aumento) con escasa perdida en la
corrección
de
la
altura
del
cuerpo
(6%).
Solo tres enfermos de los 35 pacientes con compresión axial y
estallido del cuerpo vertebral debieron ser reoperados. El paciente
N.- 9 fue reintervenido en otra institución a los 46 meses por
presentar una infección profunda de probable origen hematógeno
tratada con el retiro del implante y antibioticoterapia. En la
evaluación final refirió tener dolor lumbar leve con disminución en
sus actividades por lo que el resultado funcional fue regular. El
paciente N.- 24 fue reoperado a los 16 meses para extraer el tornillo
roto y revisión de artrodesis que se constato madura por
exploración directa. En su evaluación final, a los 24 meses del
postoperatorio, se observo una perdida de 7º de la corrección
sagital, sin afectarse la corrección de la altura y refería dolor lumbar
leve que no lo comprometía para realizar sus actividades habituales
por lo que el resultado funcional fue bueno. El enfermo N.-11 fue
reintervenido a 10 meses del postoperatorio por presentar ruptura
del instrumental (1 barra y 2 tornillos) y seudoartrosis,
procediéndose al retiro del instrumental sin revisar la seudoartrosis
ya que el paciente se hallaba asintomático. En la última evaluación
presento un resultado funcional excelente. Ningún paciente con
lesión por flexión-distracción debió ser reoperado debido a su
evolución favorable tanto clínica como radiológica. Este resultado
podría relacionarse con la realización de una artrodesis corta
complementada con una instrumentación en compresión.
CONCLUSIONES
Los montajes con tornillos pediculares en la región dorsolumbar
fijando 4 niveles promedio nos permitieron restablecer y mantener
parámetros anatómicos dentro de rangos adecuados, favoreciendo
la recuperación funcional de los pacientes, con un bajo índice de
morbilidad.
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