Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes

Transcripción

Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes:
técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales
Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard P
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 2
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................6
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7
CALIDAD METODOLÓGICA.....................................................................................................................................11
RESULTADOS...........................................................................................................................................................12
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................17
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................19
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................20
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................20
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................20
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................21
TABLAS......................................................................................................................................................................24
Characteristics of included studies.....................................................................................................................24
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................31
Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................32
Table 01 Quality assessment..............................................................................................................................32
CARÁTULA................................................................................................................................................................33
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................35
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................37
01 aumento versus no aumento: vertical/horizontal...........................................................................................37
01 injertos óseos tipo "sandwich" versus implantes cortos en las mandíbulas atróficas............................37
02 aumento versus aumento: vertical/horizontal................................................................................................37
01 elevación sinusal: bloque en una etapa versus hueso particulado en dos etapas.................................37
02 elevación sinusal: hueso versus hueso + 20% Bio-Oss ........................................................................38
03 elevación sinusal: hueso versus 100% Cerasorb ..................................................................................38
04 aumento vertical: osteodistracción versus ROG.....................................................................................39
05 ROG vertical: barreras no reabsorbibles versus barreras reabsorbibles (datos binarios)......................39
06 ROG vertical: barreras no reabsorbibles versus barreras reabsorbibles (datos continuos)...................39
03 aumento versus no aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción.......................................40
01 injerto óseo autógeno versus ningún aumento (datos binarios).............................................................40
02 injerto óseo autógeno versus ningún aumento (datos continuos)..........................................................40
04 aumento versus aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción............................................40
01 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos binarios)....................................................40
02 reabsorbible versus no reabsorbible (datos continuos)..........................................................................41
Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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ÍNDICE DE MATERIAS
03 reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos binarios)....................................................41
04 reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos continuos).................................................41
05 no reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos binarios)...............................................42
06 no reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos continuos)............................................42
07 reabsorbible versus reabsorbible + Bio-Oss (datos binarios).................................................................42
08 reabsorbible versus reabsorbible + Bio-Oss (datos continuos)..............................................................43
09 Bio-Oss versus Bio-Oss + reabsorbible (datos binarios)........................................................................43
10 Bio-Oss versus Bio-Oss + reabsorbible (datos continuos).....................................................................44
05 aumento versus no aumento: fenestración....................................................................................................44
01 barrera no reabsorbible versus ninguna barrera.....................................................................................44
06 aumento versus aumento: fenestración.........................................................................................................44
01 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos binarios)....................................................44
02 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos continuos).................................................45
03 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2 (datos binarios).......................................................................................45
04 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2 (datos continuos).....................................................................................45
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Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes:
técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales
Esta revisión debería citarse como:
Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV, Coulthard P. Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: técnicas
de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 23 de agosto de 2005
Fecha de la modificación significativa más reciente: 05 de noviembre de 2005
RESUMEN
Antecedentes
Los implantes dentales requieren suficiente hueso para lograr una estabilización adecuada. Para algunos pacientes el tratamiento
con implantes no sería una opción sin aumento óseo. Existen varios materiales y técnicas quirúrgicas disponibles para el aumento
óseo.
Objetivos
Objetivos generales: Probar la hipótesis nula de ninguna diferencia en el éxito, función, morbilidad y satisfacción del paciente
entre las diferentes técnicas de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales. Objetivos específicos: (A) evaluar si
los procedimientos de aumento son necesarios y, de serlo, en qué momento; (B) evaluar cuál es la técnica de aumento más eficaz
para indicaciones clínicas específicas. Los ensayos se dividieron en tres categorías amplias según diferentes indicaciones para
las técnicas de aumento óseo: (1) aumento óseo significativo vertical u horizontal o ambos; (2) implantes colocados en los alvéolos
de extracción; (3) implantes fenestrados.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral
Health Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL),
MEDLINE y EMBASE. Se realizaron búsquedas manuales en varias revistas de odontología. Se revisaron las referencias
bibliográficas de los artículos de las revisiones y se hicieron búsquedas de referencias personales. También se estableció contacto
con más de 55 empresas que fabrican implantes. La última búsqueda electrónica se realizó el 1de octubre de 2005.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios (ECA) de diferentes técnicas y materiales para el aumento óseo en el tratamiento con implantes,
que informaron la medida de resultado de tratamiento con implantes al menos para la conexión del pilar.
Recopilación y análisis de datos
El cribaje (screening) de los estudios elegibles, la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos y la extracción de datos
se realizaron de forma independiente y por duplicado. Se estableció contacto con los autores para obtener cualquier información
que faltara. Los resultados se expresaron como modelos de efectos aleatorios mediante diferencias de medias ponderadas para
los resultados continuos y odds-ratios para los resultados dicotómicos, con intervalos de confianza del 95%. La unidad estadística
del análisis fue el paciente.
Resultados principales
Trece ECA de 29 ensayos potencialmente elegibles que informaron la medida de resultado de 330 pacientes fueron adecuados
para su inclusión. Debido a que se evaluaron diferentes técnicas en diferentes ensayos, no pudo realizarse un metanálisis.
Seis ensayos evaluaron diferentes técnicas para el aumento óseo vertical u horizontal o ambos. Cuatro ensayos evaluaron diferentes
técnicas de injerto óseo para los implantes colocados en los alvéolos de extracción y 3 ensayos evaluaron diferentes técnicas para
tratar la dehiscencia ósea o las fenestraciones alrededor de los implantes.
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Conclusiones de los autores
No se justifican los procedimientos de injerto óseo significativo en mandíbulas extremadamente reabsorbidas. Los sustitutos
óseos (Bio-Oss o Cerasorb) pueden reemplazar el hueso autógeno para los procedimientos de elevación sinusal en senos
extremadamente atróficos. Los procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG) y la osteogénesis por distracción pueden
aumentar el hueso verticalmente, pero no está claro cuál es la técnica más eficaz. No está claro si se requieren procedimientos
de aumento con implantes únicos inmediatos colocados en alvéolos de extracción nuevos, y cuál es el procedimiento de aumento
más eficaz; sin embargo, los sitios tratados con barrera + Bio-Oss mostraron una posición más alta del margen gingival, en
comparación con los sitios tratados con barreras solas. Las barreras no reabsorbibles en los implantes fenestrados regeneraron
mejor el hueso que ninguna barrera, sin embargo queda poco claro si dicho hueso es beneficioso para el paciente. No está claro
cuál es la técnica más eficaz para aumentar el hueso alrededor de los implantes fenestrados. Ninguna molécula promotora de
formación de hueso ha demostrado ser efectiva o necesaria conjuntamente con el tratamiento con implantes dentales. El uso de
hueso autógeno particulado de los sitios intrabucales, también extraído con aspiradores específicos, quizá se asocie con un mayor
riesgo de complicaciones infectivas. Estos resultados se basan en pocos ensayos con pocos pacientes, en ocasiones con un
seguimiento corto, y en general se consideran en alto riesgo de sesgo.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Algunos pacientes no tienen suficiente cantidad de hueso como para colocar los implantes, pero hay muchas técnicas quirúrgicas
para aumentar el volumen óseo que posibilitan el tratamiento con implantes
Los implantes cortos son más eficaces y causan menos complicaciones que los implantes convencionales colocados en mandíbulas
delgadas aumentadas con hueso de la cadera. Los sustitutos óseos (Bio-Oss o Cerasorb) quizá se utilicen en vez del injerto de
hueso autógeno para llenar senos maxilares de gran tamaño. El hueso puede regenerarse en dirección vertical mediante la técnica
de osteodistracción y las técnicas de regeneración ósea guiada, pero no está claro si alguna técnica es preferible. No hay suficientes
pruebas que apoyen o rechacen la necesidad de procedimientos de aumento cuando se reemplazan de inmediato dientes extraídos
únicos con implantes dentales y no puede precisarse si algún procedimiento de aumento es mejor que los otros. No hay suficientes
pruebas para demostrar la superioridad de una técnica particular para regenerar el hueso alrededor de los implantes expuestos.
✦
ANTECEDENTES
Tradicionalmente, se han reemplazado los dientes ausentes y
los tejidos de soporte oral con dentaduras o puentes que
permiten la restitución de la función masticatoria, del habla y
de la estética. Los implantes dentales ofrecen una alternativa.
Estos implantes se insertan quirúrgicamente en los huesos
mandibulares para soportar una prótesis dental y son retenidos
debido a la integración ósea en su superficie. Esta conexión
directa estructural y funcional entre el hueso vital y la superficie
del implante, denominada osteointegración, fue descrita por
primera vez por Brånemark 1977 e indudablemente ha sido una
de los logros científicos más significativos de la odontología
durante los últimos 30 años.
Los dientes pueden haberse perdido a causa de enfermedades
dentales o traumatismo, o puede ser una ausencia congénita.
Además, los dientes pueden perderse como parte de un
procedimiento quirúrgico para resecar parte de la mandíbula
por una patología como el cáncer. A veces, además de los
dientes ausentes, falta soporte óseo debido a atrofia,
traumatismo, fallo en el desarrollo o resección quirúrgica. Los
implantes dentales sólo pueden colocarse si hay hueso suficiente
para estabilizarlos adecuadamente, y el aumento óseo permite
el tratamiento con implantes que de otro modo no sería opción
para algunos de estos pacientes. Los procedimientos de aumento
óseo pueden realizarse algún tiempo antes de la colocación del
implante, o al mismo tiempo que la colocación del implante,
mediante diversos materiales y técnicas. Cuando se realiza antes
de la colocación, exige un paso quirúrgico adicional y luego el
área se deja cicatrizar durante un período de tiempo antes de
colocar los implantes.
Existen diferentes indicaciones, diversas técnicas alternativas
y diversos agentes "biológicamente activos" y biomateriales
que se utilizan en la actualidad para el aumento óseo. En
general, se utilizan los términos procedimiento de aumento en
una etapa y procedimiento de aumento en dos etapas, lo que
significa que los implantes se colocan al mismo tiempo que el
procedimiento de aumento óseo (procedimiento en una etapa).
En el procedimiento en dos etapas, primero se realiza el
procedimiento de aumento y a los pocos meses se colocan los
implantes, en una operación adicional, para permitir la
cicatrización ósea. Algunos materiales utilizados para aumentar
el volumen óseo pueden describirse de la siguiente manera:
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• injertos óseos autógenos
Éstos son injertos óseos tomados de un sitio adyacente o a
distancia en el mismo paciente que se usan para la
reconstrucción del área deficiente y se consideran el material
de elección (Palmer 2000) es decir el "valor de referencia" (gold
standard). Son biológicamente compatibles ya que pertenecen
al mismo paciente y proporcionan una plataforma sobre la cual
puede crecer hueso nuevo. Pueden usarse sitios del interior de
la boca en el caso de necesitar hueso para injertos relativamente
pequeños o sitios como el hueso de la cadera (cresta ilíaca) para
volúmenes óseos más grandes. Para obtener el injerto es
necesario realizar una cirugía en un segundo sitio y, por lo tanto
debe considerarse la morbilidad. De los muchos sitios posibles,
cada uno tiene sus propias ventajas y desventajas. A veces es
posible reciclar el hueso que se toma del sitio donde se colocará
el implante. Cuando se prepara el orificio se usa un filtro
especial para recoger las partículas óseas, que de otro modo se
perderían, posteriormente estas partículas se usarán para la
reconstrucción de un área deficiente.
• Aloinjertos
Los mismos son injertos óseos que se obtienen de cadáveres y
se procesan por métodos como congelación o desmineralización
y congelación. Después, los injertos son esterilizados y
suministrados - por bancos de tejidos especialmente autorizados
- de varias maneras convenientes, como partículas óseas o
tapones óseos de mayor tamaño. Son reabsorbibles. Puede haber
alguna duda acerca de su absoluta no infectividad.
• Xenoinjertos
Éstos son los materiales para injerto que derivan de animales
como la vaca o el coral. El Bio-Oss (Geistlich Pharmaceutical,
Wolhusen, Suiza) es hueso bovino que se procesa para eliminar
completamente el componente orgánico. Se ha recomendado
el coral porque los poros tienen un tamaño adecuado para que
se produzca la osteointegración. Hubo dudas con respecto a la
no infectividad absoluta de los materiales derivados de bovinos,
aunque es un tema polémico (Wenz 2001).
• Materiales de injerto aloplástico
Estos sustitutos óseos sintéticos incluyen fosfatos de calcio y
vidrios bioactivos. Los aloplastos proporcionan un armazón
físico para la osteointegración. Algunos cirujanos usan estos
materiales en combinación con injertos óseos autógenos. Con
el tiempo, estos materiales se reabsorben completa o
parcialmente o no se reabsoben en absoluto.
• Membranas barrera para la regeneración ósea guiada
(ROG)
Esta técnica usa membranas barrera especiales para proteger
los defectos de la integración de las células de tejido blando,
de forma que las células progenitoras óseas puedan desarrollar
el hueso no inhibido. La integración del tejido blando puede
alterar o evitar totalmente la osteogénesis en un defecto o herida.
Los ejemplos de membrana incluyen politetrafluoretileno
expandido (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone,
EE.UU.), colágeno porcino (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical,
Wolhusen, Suiza) y poliglactina (Vicryl, polyglactin 910,
Ethicon, Somerville, NJ, EE.UU.). Las membranas pueden ser
reabsorbibles o no reabsorbibles.
• Moléculas promotoras de formación de hueso y plasma
rico en plaquetas (PRP)
Las proteínas morfogénicas óseas (BMP [bone morphogenic
proteins]) son una familia de proteínas naturalmente presentes
en el hueso y responsables de la activación del desarrollo óseo
(Valentin-Opran 2002). Las BMP pueden estimular la formación
de hueso. Pueden incorporarse en cualquiera de los tipos de
injerto anteriores. También está en investigación el uso de los
factores de crecimiento en la regeneración ósea.
Algunas técnicas quirúrgicas utilizadas para el aumento óseo
incluyen:
• injerto de recubrimiento
El material del injerto se coloca sobre el área defectuosa para
aumentar el ancho, la altura (o ambos) del hueso alveolar
mandibular. Por lo general, el lecho huésped se perfora con una
fresa pequeña para promover la formación de un coágulo
sanguíneo entre el injerto y el lecho receptor. El injerto se
inmoviliza con tornillos o placas o con implantes dentales
(Kahnberg 1989).
• Injerto incrustado
Un tipo de injerto incrustado es un procedimiento de elevación
sinusal maxilar, en el que se inserta el material del injerto dentro
del piso del seno maxilar para aumentar el volumen óseo (Tatum
1986; Tong 1998). También puede injertarse el piso de la nariz
(Higuchi 1992). En otro tipo de procedimiento de injerto
incrustado, se separa quirúrgicamente un segmento del hueso
mandibular y el material del injerto se coloca entre dos
segmentos. La osteotomía Le Fort I, actualmente establecida y
el procedimiento de injerto óseo interposicional (Obwegeser
1969) se han utilizado para los pacientes que requieren
tratamiento con implantes (Keller 1992).
• Expansión de cresta
El reborde alveolar se divide longitudinalmente y se separa en
partes para ensancharlo y permitir la colocación de un implante,
material de injerto, o ambos, en la cavidad. La división
longitudinal se limita a realizar cortes transversales en el hueso.
• Osteogénesis por distracción
Las bases de la osteogénesis por distracción en la cual se usa
el desplazamiento gradual y controlado de una fractura
quirúrgicamente preparada para aumentar el volumen óseo no
son nuevas, pero se han introducido recientemente en la cirugía
del implante para aumentar el volumen óseo alveolar (Chin
1999). La brecha creada durante el desplazamiento del segmento
óseo se rellena con hueso inmaduro no calcificado que madura
durante un período de fijación posterior. Los tejidos blandos
Página 3
asociados también se expanden, ya que se transporta el
segmento óseo.
• Implantes zigomáticos
Un implante largo se puede colocar en el maxilar superior
atravesando el seno maxilar y el cuerpo del hueso zigomático
(Brånemark 2004). Esta técnica quirúrgica es una alternativa
al aumento óseo en aquellos pacientes con hueso insuficiente
para la colocación del tipo habitual de implante dental. Esta
comparación no está incluida en esta revisión, ya que la técnica
del implante en el zigoma no es una técnica para el aumento
óseo, pero se evalúa en otra revisión Cochrane (Esposito 2005).
Cada tipo de material de aumento puede usarse en combinación
con diversas técnicas quirúrgicas, por lo que son posibles
muchas permutaciones del tratamiento y la situación es bastante
complicada. Además nuevas técnicas y "agentes activos" se
introducen continuamente en la práctica clínica. Las opciones
particulares de tratamiento tienen partidarios firmes, como
cirujanos que sostienen que un material o una técnica particular
ofrecen un mayor éxito del implante. Esta revisión pretende
comparar entre sí las diferentes técnicas de aumento óseo. El
efecto del momento en el cual realizar el aumento también es
un tema de interés para esta revisión. Debido a que se conocen
estas dificultades y que la bibliografía para la presente revisión
sistemática es actualmente escasa, se decidió realizar una
revisión integral para tratar estas cuestiones, teniendo en cuenta
que en el futuro esta revisión podría dividirse en revisiones con
un objetivo claro que aborden aspectos, indicaciones o técnicas
específicas para el aumento óseo. Por las mismas razones
también se decidió por el momento no formular hipótesis a
investigar para el análisis de subgrupos ya que no se espera
realizar un metanálisis. Sin embargo, esta información se
incluirá en futuras actualizaciones de esta revisión.
Se han publicado varias revisiones sobre el tema, entre las más
antiguas vale la pena mencionar a dos (Tolman 1995; Esposito
1998), y debido a que sus resultados no se basaron en los
ensayos clínicos más fiables, la información presentada tiene
que interpretarse con mucha cautela. Se publicaron otras
revisiones sistemáticas entre la publicación de la primera versión
de esta revisión y la presente actualización (Fiorellini 2003;
Wallace 2003; Del Fabbro 2004; Emmerich 2005). Sin embargo,
las mismas no se realizaron de manera sistemática según los
criterios Cochrane.
(A) Evaluar si los procedimientos de aumento son necesarios,
y de ser así, en qué momento.
(B) Evaluar cuál es la técnica de aumento más eficaz para
indicaciones clínicas específicas.
Los procedimientos de aumento se dividieron en tres categorías
amplias de indicación clínica.
(1) Técnicas diferentes para el aumento óseo vertical u
horizontal o ambos (procedimientos de aumento significativo).
(2) Diferentes técnicas para tratar los implantes colocados en
los alvéolos de extracción (procedimientos de aumento leve).
(3) Diferentes técnicas para tratar las dehiscencias óseas o las
fenestraciones alrededor de los implantes (procedimientos de
aumento leve).
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Ensayos clínicos controlados aleatorios, incluidos los estudios
de boca dividida y ensayos clínicos controlados aleatorios de
preferencia.
Tipos de participantes
Pacientes con dientes perdidos que pueden requerir aumento
óseo alveolar antes o durante los procedimientos de colocación
de implantes dentales. El tratamiento de los defectos alrededor
de los implantes causados por periimplantitis se analiza en otra
revisión Cochrane (Esposito 2004).
Tipos de intervención
Cualquier técnica de aumento óseo, agente activo (como
proteínas morfogénicas óseas, plasma rico en plaquetas) o
biomateriales utilizados con relación a implantes dentales
osteointegrados radiculares. Para que los ensayos se
consideraran en esta revisión, debían colocarse implantes y la
medida de resultado de tratamiento con implantes debía
informarse al menos en el punto final del procedimiento de
conexión del pilar. Se consideraron los siguientes puntos
temporales: conexión del pilar, 1, 3 y 5 años después de la carga.
Tipos de medidas de resultado
Medidas de resultado incluidas.
OBJETIVOS
Objetivos generales
Evaluar la hipótesis nula de ninguna diferencia en el éxito,
función, efectos secundarios y satisfacción del paciente entre
diferentes técnicas de aumento óseo para el tratamiento con
implantes dentales, en comparación con la hipótesis alternativa
de una diferencia.
Objetivos específicos
Página 4
• Fracaso de la prótesis: prótesis planificada que no pudo
colocarse debido al/ a los fracaso/s y a la pérdida de la
prótesis secundaria al/ a los fracaso/s del implante.
• Fracaso del implante: movilidad del implante y extracción
de implantes estables debido a la pérdida progresiva del
hueso marginal o infección (fracasos biológicos). Los
fracasos biológicos se agruparon como fracasos tempranos
(no se establece la osteointegración) y fracasos tardíos (no
se mantiene la osteointegración establecida). Los fracasos
que se produjeron antes de la colocación de la prótesis se
consideraron fracasos tempranos. La movilidad del
implante podía evaluarse manualmente o con instrumentos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
como el Periotest (Siemens AG, Benshein, Alemania) o
la frecuencia de la resonancia (Osstell, Integration
Diagnostics, Göteborg, Suecia).
Fracaso del procedimiento de aumento: fracaso del
procedimiento de aumento (es decir, del injerto óseo o el
procedimiento de regeneración ósea guiada [ROG], etc.)
que no afecta el éxito del implante.
Complicaciones graves en los sitios aumentados (es decir
infección, lesión nerviosa, hemorragia, etc.).
Complicaciones graves en los sitios óseos donantes (es
decir lesión nerviosa, trastorno de la marcha, infección,
etc.).
Satisfacción del paciente incluida la estética.
Preferencia del paciente incluida la estética (sólo en
ensayos de boca dividida).
Incremento óseo vertical u horizontal o ambos expresado
en mm o porcentaje.
Estética evaluada por el dentista.
Duración del tratamiento desde la primera intervención a
la carga funcional de los implantes.
Costes del tratamiento.
En esta revisión no se consideraron los ensayos que evaluaron
medidas de resultado histológicas solamente.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Para la identificación de los estudios incluidos en esta revisión,
o considerados para la misma, se desarrollaron estrategias de
búsqueda detallada para cada base de datos consultada. Éstas
se basaron en la estrategia de búsqueda desarrollada para
MEDLINE (OVID), pero se revisaron adecuadamente para cada
base de datos. La estrategia de búsqueda utilizó una
combinación de vocabulario controlado y términos de texto
libres en base a los siguientes:
1. exp Dental Implants/
2. exp Dental Implantation/ or dental implantation
3. exp Dental Prosthesis, Implant-Supported/
4. ((osseointegrated adj implant$) and (dental or oral))
5. dental implant$
6. (implant$ adj5 dent$)
7. (((overdenture$ or crown$ or bridge$ or prosthesis or
restoration$) adj5 (Dental or oral)) and implant$)
8. "implant supported dental prosthesis"
9. ("blade implant$" and (dental or oral))
10. ((endosseous adj5 implant$) and (dental or oral))
11. ((dental or oral) adj5 implant$)
12. OR/1-11
La búsqueda anterior se realizó con las fases 1 y 2 de la
Estrategia de Búsqueda Sensible Cochrane de Ensayos
Controlados Aleatorios (ECA), como se publicó en el Apéndice
5b.2 del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de las
Intervenciones 4.2.5 (actualizado en marzo de 2005) y
modificado por el Grupo Cochrane de Salud Oral del siguiente
modo:
1. RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.pt.
2. CONTROLLED CLINICAL TRIAL.pt.
3. RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS.sh.
4. RANDOM ALLOCATION.sh.
5. DOUBLE BLIND METHOD.sh.
6. SINGLE BLIND METHOD.sh.
7. CROSS-OVER STUDIES.sh.
8. MULTICENTER STUDIES.sh.
9. ("multicentre stud$" or "multicentre trial$" or "multicenter
stud$" or "multicenter trial$" or "multi-centre stud$" or
"multi-centre trial$" or "multi-center stud$" or "multi-center
trial$" or "multi-site trial$" or "multi-site stud$").ti,ab.
10. MULTICENTER STUDY.pt.
11. latin square.ti,ab.
12. (crossover or cross-over).ti,ab.
13. (split adj (mouth or plot)).ti,ab.
14. or/1-13
15. (ANIMALS not HUMAN).sh.
16. 14 not 15
17. CLINICAL TRIAL.pt.
18. exp CLINICAL TRIALS/
19. (clin$ adj25 trial$).ti,ab.
20. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or
mask$)).ti,ab.
21. PLACEBOS.sh.
22. placebo$.ti,ab.
23. random$.ti,ab.
24. RESEARCH DESIGN.sh.
25. or/17-24
26. 25 not 15
27. 26 not 9
28. 16 or 27
Bases de datos consultadas
El Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo
Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trial
Register) (octubre 2005).
El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL)
(The Cochrane Library Número 3, 2005)
MEDLINE (1966 hasta octubre 2005).
EMBASE (1980 hasta octubre 2005).
La búsqueda electrónica más reciente se realizó el 1 de octubre
de 2005.
Las referencias bibliográficas de todos los ECA identificados
y los artículos de revisión relevantes se revisaron en busca de
estudios adicionales no localizados en la búsqueda manual en
revistas. También se revisaron las referencias personales.
Idioma
No hubo restricciones de idioma.
Estudios no publicados
Página 5
Se escribió a todos los autores de los ECA identificados, a más
de 55 fabricantes de implantes orales; se usaron contactos
personales y se formularon preguntas en un grupo de discusión
en Internet ([email protected]) para identificar
ECA no publicados o en curso.
Búsqueda manual
Los detalles de las revistas revisadas manualmente por el
programa en curso del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane
Oral Health Group) se proporcionan en el sitio web:
http://www.cochrane-oral.man.ac.uk/.
Las siguientes revistas fueron identificadas como importantes
para la búsqueda manual para esta revisión: British Journal of
Oral and Maxillofacial Surgery, Clinical Implant Dentistry and
Related Research, Clinical Oral Implants Research, Implant
Dentistry, International Journal of Oral and Maxillofacial
Implants, International Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, International Journal of Periodontics and Restorative
Dentistry, International Journal of Prosthodontics, Journal of
the American Dental Association, Journal of Biomedical
Materials Research, Journal of Clinical Periodontology,
Journal of Dental Research, Journal of Oral Implantology,
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of
Periodontology, Journal of Prosthetic Dentistry. Las revistas
que no habían sido revisadas como parte del Programa Cochrane
de Búsqueda Manual en Revistas fueron revisadas manualmente
por uno de los revisores.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los estudios
Dos revisores de forma independiente y por duplicado revisaron
los títulos y los resúmenes (cuando estaban disponibles) de
todos los informes identificados mediante las búsquedas
electrónicas. Se obtuvo el informe completo de los estudios que
parecían cumplir con los criterios de inclusión o para los cuales
no había datos suficientes en el título y el resumen para tomar
una decisión clara. Dos revisores evaluaron de forma
independiente los informes completos que se obtuvieron a partir
de los métodos electrónicos y otros métodos de búsqueda para
establecer si los estudios cumplían con los criterios de inclusión
o no. Los desacuerdos se resolvieron por discusión. Cuando no
se llegaba a una solución, se consultó a un tercer revisor.
Posteriormente, se evaluaron todos los estudios que cumplían
con los criterios de inclusión, para establecer su validez y para
la extracción de los datos. Los estudios rechazados en ésta o en
subsiguientes etapas iban a ser registrados en la "Tabla de
estudios excluidos", junto con las razones de la exclusión.
Evaluación de la calidad
Dos revisores realizaron de forma independiente y por duplicado
la evaluación de la calidad de los ensayos incluidos como parte
del proceso de extracción de datos. En el caso de que el artículo
a evaluarse presentara a uno o más autores en la lista de autores,
éste fue evaluado de forma independiente sólo por aquellos
revisores no incluidos en los ensayos.
Se analizaron tres criterios de calidad principales.
(1) Ocultamiento de la asignación, registrado como:
(A) Adecuado
(B) Incierto
(C) Inadecuado, según se describe en el Manual Cochrane para
Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones.
(2) Tratamiento cegado a los evaluadores de resultados,
registrado como:
(A) Sí
(B) No
(C) Incierto
(D) Imposible.
(3) Cumplimiento del seguimiento (¿hay una explicación clara
para los retiros y los abandonos en cada grupo de tratamiento?)
evaluada como:
(A) Sí. En el caso de que se proporcionaron explicaciones claras
para los abandonos, se realizaba una evaluación subjetiva
adicional del riesgo de sesgo que evaluara las razones del
abandono.
(C) No.
Después de considerar la información adicional proporcionada
por los autores de los ensayos, los estudios se agruparon en las
siguientes categorías:
(A) Bajo riesgo de sesgo (sesgo posible, sin probabilidad de
afectar seriamente los resultados) si se cumplían todos los
criterios.
(B) Riesgo de sesgo alto (sesgo posible que compromete
seriamente la confianza en los resultados) si uno o más criterios
no se cumplieron, como se describe en el Manual Cochrane
para Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones 6.7.
Se realizó una evaluación adicional de la calidad para evaluar
los cálculos del tamaño de la muestra, la definición de los
criterios de exclusión/inclusión y la comparabilidad de los
grupos control y de tratamiento, al ingreso. Se realizó una
prueba piloto de los criterios de evaluación de la calidad con
varios artículos.
Extracción de los datos
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma
independiente, mediante el uso de formularios de extracción
de datos especialmente diseñados para tal fin. Se realizaron
pruebas piloto de los formularios de extracción de datos en
varios artículos y se modificaron, en caso de requerirse, antes
de su uso. Se discutió cualquier desacuerdo y se consultó a un
tercer autor cuando fue necesario. Se estableció contacto con
todos los autores para obtener aclaraciones o información
faltante. Si no se lograba un acuerdo, los datos se excluían hasta
que se aclarara la situación.
Se registraron los siguientes datos de cada ensayo.
Año de publicación, país de origen y fuente de financiación del
estudio.
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Detalles de los participantes que incluyen características
demográficas, fuente de reclutamiento y criterios para la
inclusión.
Detalles del tipo de intervención.
Detalles de las medidas de resultado informadas, que incluían
el método de evaluación y los intervalos de tiempo.
Síntesis de los datos
Para los resultados dicotómicos, la estimación del efecto de una
intervención se expresó como odds-ratios (OR) junto con
intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultados
continuos, se utilizaron diferencias de medias ponderadas y
desviaciones estándar para resumir los datos para cada grupo
que utilizó diferencias de medias e IC del 95%. La unidad
estadística fue el paciente, en lugar del procedimiento de
aumento o los implantes.
Sólo se intentaba realizar un metanálisis sí había estudios de
comparaciones similares que informaran las mismas medidas
de resultado. Los odds-ratios se combinaron para los datos
dicotómicos y las diferencias de medias ponderadas para los
datos continuos con el uso de un modelo de efectos aleatorios.
Los datos de los estudios de boca dividida se combinaron con
los datos de los ensayos de grupos paralelos con el método
descrito por Elbourne (Elbourne 2002), mediante el método de
la varianza inversa genérica en RevMan.
•
•
Se evaluó la significación de cualquier discrepancia en las
estimaciones de los efectos del tratamiento de los diferentes
ensayos por medio de la prueba de Cochran para la
heterogeneidad y la estadística I2, que describe la variación
total de porcentaje entre los estudios que se debe a la
heterogeneidad en lugar de al azar. La heterogeneidad clínica
se evaluó mediante el análisis de los tipos de participantes e
intervenciones para todas las medidas de resultado en cada
estudio. Se propuso realizar un análisis de sensibilidad para
evaluar el efecto de la evaluación de calidad de los estudios
sobre las estimaciones generales del efecto. Además, se evaluó
el efecto de incluir literatura no publicada en los hallazgos de
la revisión.
No se realizó ninguno de los procedimientos de metanálisis
descritos anteriormente, ya que no hubo estudios que
compararan intervenciones similares.
•
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver tabla "Características de los estudios incluidos".
Ver tabla "Características de los estudios excluidos".
Características del contexto del ensayo y de los
investigadores
• De los 29 ensayos potencialmente elegibles (Dahlin 1991;
Gher 1994; Zitzmann 1997; Froum 1998; Schlegel 1998;
Majzoub 1999; Carpio 2000; Wannfors 2000; Antoun
2001; Tawil 2001; Friedmann 2002; Hallman 2002; Norton
2002; Jung 2003; Prosper 2003; Stellingsma 2003;
Página 7
•
Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Bettega 2005; Boyne
2005; Chen1 2005; Chen2 2005; Fiorellini 2005; Kassolis
2005; Schortinghuis 2005; Szabó2005; Chen in
manuscript; Merli submitted; Suba in press), 16 fueron
excluidos debido a problemas con el diseño del estudio
(Gher 1994; Zitzmann 1997; Froum 1998; Schlegel 1998;
Tawil 2001; Norton 2002), porque informaron sólo las
medidas de resultado histológicas y no informaron las
medidas de resultado relacionadas con el implante (Antoun
2001; Friedmann 2002; Bettega 2005; Fiorellini 2005;
Kassolis 2005; Schortinghuis 2005; Suba in press), y 2
porque no se pudieron utilizar los datos presentados
(Majzoub 1999; Prosper 2003; Boyne 2005).
De los 13 ensayos incluidos, 3 se realizaron en Suecia
(Dahlin 1991; Wannfors 2000; Hallman 2002), 3 en Italia
(Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Merli submitted), 3 en
Australia (Chen1 2005; Chen2 2005; Chen in manuscript),
1 en EE.UU. (Carpio 2000), 1 en los Países Bajos
(Stellingsma 2003), 1 en Suiza (Jung 2003) y 1 era un
ensayo multicéntrico realizado en cuatro centros europeos
(Bélgica, Hungría, Reino Unido e Italia) (Szabó2005).
Nueve ensayos tuvieron un diseño de grupos paralelos y
4 un diseño de boca dividida (Dahlin 1991; Hallman 2002;
Jung 2003; Szabó2005). Uno de los ensayos de boca
dividida (Hallman 2002) incluyó un tercer grupo de
intervención compuesto por aquellos pacientes que se
negaron a someterse a recolección de hueso autógeno y
fueron tratados con un xenoinjerto (ensayo de preferencia).
Cuatro de los pacientes del último grupo fueron tratados
bilateralmente y 6 unilateralmente; para poder analizar
los datos se seleccionó al azar un sitio para aquellos
pacientes tratados bilateralmente. Otro ensayo de boca
dividida fue diseñado como un ensayo clínico aleatorio
controlado con placebo (Jung 2003). Los datos de 2
ensayos controlados aleatorios diferentes (ECA) se
presentaron juntos como si fuera un único ECA en una
publicación. Sin embargo los autores aclararon este hecho
y los ensayos se presentaron como 2 ECA separados
(Chen1 2005; Chen2 2005).
Los autores de 7 ensayos declararon que recibieron apoyo
de la industria directamente relacionada con el producto
evaluado (Dahlin 1991; Carpio 2000; Hallman 2002;
Stellingsma 2003; Chen1 2005; Chen2 2005; Szabó2005).
Un ensayo recibió apoyo del fabricante del implante,
aunque el ensayo no estaba diseñado para evaluar los
implantes, sino las técnicas de aumento (Merli submitted).
Los autores de 4 ensayos declararon que no recibieron
apoyo de las partes comerciales cuyos productos se
evaluaban en los ensayos (Jung 2003; Chiapasco 2004;
Cornelini 2004; Chen in manuscript). Un ensayo (Jung
2003) evaluó un producto elaborado internamente.
Ocho ensayos se realizaron en clínicas odontológicas
universitarias o de especialistas. Cinco ensayos se
realizaron en clínicas privadas (Cornelini 2004; Chen1
2005; Chen2 2005; Chen in manuscript; Merli submitted).
Uno de los centros (Brugge, Bélgica) del ensayo
multicéntrico también era una clínica privada (Szabó2005).
• Todos los estudios incluyeron sólo adultos.
Características de las intervenciones
Se probaron las siguientes hipótesis.
Diferentes técnicas para el aumento óseo vertical u horizontal
o ambos (procedimientos de aumento significativo)
¿Es necesario el procedimiento de aumento? (un ensayo)
• Un ensayo abordó el tema acerca de cuál es la mejor
opción de tratamiento para proporcionar una
sobredentadura a los pacientes con una mandíbula
extremadamente reabsorbida, es decir una altura de la
sínfisis de 6 a 12 mm medidos en radiografías laterales
(Stellingsma 2003). Se evaluaron tres procedimientos: (1)
instalación de 4 implantes cortos (8 o 11 mm) que se
dejaron cicatrizar durante 3 meses; (2) aumento
mandibular con un injerto óseo autólogo de la cresta ilíaca,
y (3) implantes transmandibulares de Bosker. El interés
sólo se centraba en los dos procedimientos anteriores. Las
mandíbulas fueron aumentadas con anestesia general
mediante la técnica interposicional. En resumen, la
mandíbula se dividió en segmentos en el área
interforaminal y se colocó un bloque óseo tomado del
íleon anterior entre los dos segmentos que se estabilizaron
con alambres para osteosíntesis y se dejaron cicatrizar
durante 3 meses. Luego se extrajeron los alambres y se
colocaron 4 implantes de 13 a 18 mm que se dejaron
cicatrizar durante 3 meses. A los pacientes no se les
permitió utilizar sus prótesis durante el período de
cicatrización (cerca de 6 meses). Los implantes cortos
utilizados fueron los implantes Twin Plus IMZ (Friatec,
Mannheim, Alemania), mientras que las mandíbulas
aumentadas fueron tratadas con 4 implantes apicales con
tornillos IMZ especialmente diseñados. No se dieron
explicaciones acerca de por qué se utilizaron dos tipos
diferentes de implantes. Los pacientes fueron rehabilitados
con sobredentaduras sostenidas por una barra triple de
forma ovalada con un sistema de fijación con broches tipo
Dolder. Las barras no tenían extensiones voladizas.
¿Cuál es la técnica de aumento más eficaz? (5 ensayos)
• Elevación sinusal en una etapa con bloques de hueso ilíaco
monocortical fijados generalmente con dos implantes que
se dejaron cicatrizar durante 6 meses versus elevación
sinusal en dos etapas con hueso particulado de cresta ilíaca
que se dejó cicatrizar durante 6 meses y luego se insertaron
habitualmente 2 implantes en el injerto establecido, que
se dejaron cicatrizar durante otros 6 meses (Wannfors
2000). Todos los procedimientos de aumento se realizaron
bajo anestesia general. Todos los implantes eran de titanio
y autoroscantes (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia) y
fueron rehabilitados con prótesis sostenidas por implante
fijadas con tornillo de arco cruzado.
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• Elevación sinusal en una etapa con hueso autógeno
particulado de la rama mandibular versus elevación sinusal
en una etapa con una mezcla de 80% de hueso bovino
anorgánico (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen,
Suiza) y un 20% de hueso particulado de la rama
mandibular, que se dejó cicatrizar durante 6 meses en un
ensayo de boca dividida (Hallman 2002). En ambos grupos
se agregó un sellador de fibrina (Tisseel Duo Quick,
Inmuno, Wien, Austria) a los injertos después de la
trombina (Thrombin, Immuno, Wien, Austria). Un tercer
grupo estaba compuesto por pacientes que se negaron a
proporcionar hueso autógeno pero aceptaron el tratamiento
con elevación sinusal en una etapa con un 100% de hueso
bovino anorgánico (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical,
Wolhusen, Suiza). Para el último grupo se utilizó una
barrera de colágeno reabsorbible derivada de porcino
(Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza)
para cubrir el defecto del seno y el tiempo de cicatrización
se extendió a un promedio de 8,5 meses (rango: 8 a 9,5).
Los procedimientos se realizaron bajo anestesia local y
sedación oral. Todos los implantes eran de titanio y
autoroscantes (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia): el
implante tipo Mark II se utilizó en los dos grupos
anteriores y Mark III en el último. Todos los pacientes
fueron rehabilitados con prótesis fijadas con tornillo
metálico-cerámicas.
• Elevación sinusal en dos etapas con hueso autógeno
particulado de la cresta ilíaca versus elevación sinusal en
dos etapas con 1,5 a 2 g de fosfato betatricálcico (Cerasorb,
AG Curasan, Kleinostheim, Alemania) que se dejó
cicatrizar durante 6 meses (Szabó2005). En 10 de los 20
pacientes la cresta alveolar también se aumentó con
bloques de hueso cortical fijados con microtornillos. No
se utilizaron membranas para cubrir el hueso. Todos los
procedimientos de aumento se realizaron bajo anestesia
general. A los pacientes no se les permitió usar su prótesis
superior durante 30 días. En 16 pacientes se utilizaron
implantes Ankylos (Degussa, Friadent, Alemania),
mientras que en 4 pacientes se utilizaron implantes
Protetim (Hungría). Los autores no proporcionaron
explicaciones para el uso de dos sistemas diferentes de
implantes. En cada seno aumentado se colocaron dos
implantes.
• Regeneración ósea guiada vertical (ROG) con barreras de
PTFE-e reforzadas de titanio no reabsorbibles (Gore-Tex,
WL Gore y Asocia Inc., Flagstone, EE.UU.) sostenidas
por hueso autógeno particulado obtenido de la rama
mandibular y cuando el hueso no era suficiente también
del mentón (2 pacientes) versus osteogénesis por
distracción vertical (Chiapasco 2004). Se utilizaron dos
procedimientos de ROG vertical diferentes: 6 pacientes
fueron tratados con un enfoque en una etapa (los implantes
se insertaron a 2 a 7 mm del nivel óseo y el procedimiento
de aumento se realizó en la misma ocasión; la conexión
del pilar se realizó después de 6/7 meses) mientras que 5
pacientes fueron tratados con un enfoque en dos etapas
(primero se aumentó el hueso en el sitio y después de una
cicatrización de 6 a 7 meses los implantes se colocaron y
se dejaron sumergir en el hueso durante 3 a 5 meses más).
El enfoque en dos etapas se usó cuando se esperaba
subjetivamente un riesgo de estabilidad primaria de los
implantes insuficiente. Con el enfoque en dos etapas se
utilizó uno o dos minitornillos de titanio como apoyo
adicional a las barreras reforzadas de titanio. Todas las
barreras se estabilizaron con pernos de fijación de titanio
(Frios, Friadent GmbH, Mannheim, Alemania) o
minitornillos (Gebrüder Martin GmbH & Co., KG,
Tuttlingen, Alemania) o ambos. El procedimiento por
distracción se realizó mediante osteodistractores (Gebrüder
Martin GmbH & Co., KG, Tuttlingen, Alemania) fijados
a los segmentos óseos con tornillos de titanio grandes de
1,5 mm. Los dispositivos de distracción se activaron
después de una semana, dos veces al día (0,5 mm cada 12
h.) hasta que se obtuviera la cantidad deseada de
distracción (4 a 9 mm). Posteriormente, los segmentos
óseos se dejaron cicatrizar durante 2 a 3 meses, se
extrajeron los osteodistractores y se colocaron los
implantes dentales, que permanecieron sumergidos durante
3 a 6 meses. Los procedimientos de aumento se realizaron
bajo anestesia local, anestesia local con sedación
intravenosa y anestesia general según las preferencias del
operador y los pacientes. Las plantillas quirúrgicas se
utilizaron para optimizar la inserción de implantes. Se
utilizaron dos sistemas de implantes, Brånemark Mark III
(Nobel Biocare, Göteborg, Suecia) en 19 pacientes e ITI
SLA (Institut Straumann AG, Waldenburg, Suiza) en 2
pacientes. La elección de dos sistemas diferentes de
implantes fue establecida según el sistema utilizado por
los dentistas referentes. Todos los pacientes fueron
rehabilitados con prótesis fijadas con tornillo
metálico-cerámicas.
Diferentes técnicas para tratar los implantes colocados en los
alvéolos de extracción (procedimientos de aumento no
significativo)
• Hueso autógeno particulado obtenido del sitio del implante
por medio de un filtro adherido a una línea de succión
dedicada (Osseus Coagulum Trap, Quality Aspirators,
Duncanville, TX, EE.UU.) versus ningún procedimiento
de aumento para los implantes únicos inmediatos
colocados en alvéolos de extracción recientes en los sitios
maxilares anteriores o premolares (Chen2 2005). El cierre
de la herida se logró mediante el uso de un injerto de tejido
conjuntivo tomado del paladar. Los implantes se
sumergieron en el hueso y se dejaron cicatrizar durante 6
meses. Todos los implantes eran Brånemark de titanio,
con superficie torneada, tipo tornillo (Nobel Biocare,
Göteborg, Suecia). Todos los pacientes fueron
rehabilitados con coronas sostenidas por un solo implante.
• ROG vertical en una etapa con hueso autógeno particulado
obtenido de sitios intraorales cubierto con barreras de
PTFE-e de titanio no reabsorbibles reforzadas (Gore-Tex,
WL Gore and Associates, Inc., Flagstone, EE.UU.),
estabilizadas con microtornillos, versus placas de
osteosíntesis (Gebrüder Martin GmbH & Co., KG,
Tuttlingen, Alemania), adaptadas y fijadas adecuadamente
con minitornillos, sostenidas con barreras de colágeno
reabsorbibles (Bio-Gide(r), Geistlich Pharma AG,
Wolhusen, Suiza) (Merli submitted). Los procedimientos
de aumento se realizaron bajo anestesia local o anestesia
local con sedación intravenosa según las preferencias del
operador y los pacientes. Se utilizaron implantes XiVE(r)S
CELLplus (Friadent GmbH, Mannheim, Alemania). Los
pacientes fueron rehabilitados con prótesis fijas de resina
provisionales. Se utilizó un implante de cada paciente para
los cálculos estadísticos.
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• Barrera de colágeno reabsorbible derivada de porcino
versus barrera reabsorbible (Bio-Gide) más hueso
anorgánico bovino (Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen,
Suiza) para implantes únicos inmediatos transmucosos
colocados en alvéolos de extracción recientes, 2 a 3 mm
en dirección apical al límite amelocementario de los
dientes adyacentes (Cornelini 2004). Las barreras fueron
fijadas a los implantes mediante un tornillo de
cicatrización. Los implantes se dejaron cicatrizar durante
6 meses. Todos los implantes eran ITI SLA (Institut
Straumann AG, Waldenburg, Suiza). Todos los pacientes
fueron rehabilitados con coronas sostenidas por un solo
implante.
• Barrera de PTFE-e no reabsorbibles (Gore-Tex, WL Gore
y Asocia Inc., Flagstone, EE.UU.) sola versus barrera
reabsorbible (Resolut, Gore-Tex, WL Gore and Associates
Inc., Flagstone, EE.UU.) sola versus barrera reabsorbible
(Resolut) sostenida por hueso autógeno particulado
obtenido del sitio del implante por medio de un filtro
adherido a una línea de succión dedicada (Osseus
Coagulum Trap, Quality Aspirators, Duncanville, TX,
EE.UU.) para implantes únicos inmediatos colocados en
alvéolos de extracción recientes en sitios maxilares
anteriores o premolares (Chen1 2005). Todas las barreras
se colocaron debajo de los colgajos. El cierre de la herida
se logró mediante el uso de un injerto de tejido conjuntivo
tomado del paladar. Todos los implantes eran Brånemark
de titanio, con superficie torneada, tipo tornillo (Nobel
Biocare, Göteborg, Suecia). Todos los pacientes fueron
rehabilitados con coronas sostenidas por un solo implante.
• Hueso anorgánico bovino (Bio-Oss, Geistlich
Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza) versus Bio-Oss más
barrera de colágeno reabsorbible derivada de porcino
(Bio-Gide) para implantes únicos inmediatos colocados
en alvéolos de extracción recientes en los sitios maxilares
anteriores o premolares 2 a 3 mm apicales al límite
amelocementario de los dientes adyacentes (Chen in
manuscript). Las barreras se tallaron si era necesario y se
fijaron a los implantes mediante el tornillo de cicatrización.
Los implantes no se sumergieron en el hueso ni se dejaron
cicatrizar durante 6 meses. Todos los implantes eran ITI
SLA (Institut Straumann AG, Waldenburg, Suiza). En el
ensayo original se incluyó un grupo control que no recibió
injerto o barrera, pero no se pudieron usar los datos debido
la subversión del procedimiento de asignación al azar.
Todos los pacientes fueron rehabilitados con coronas
sostenidas por un solo implante.
• Efecto de la proteína-2 morfogénica ósea humana
recombinante (BMPhr-2; 1 ml de 0,5 mg/ml) versus
placebo (1 ml de 0,01% de ácido trifluoroacético; solución
en la cual se disuelve la BMPhr-2) sobre la ROG con
hueso anorgánico bovino (Bio-Oss, Geistlich
Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza) y barrera de colágeno
reabsorbible derivada de porcino (Bio-Gide, Geistlich
Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza) se evaluó para
implantes que mostraron dehiscencias óseas o
fenestraciones en la colocación en un ensayo controlado
con placebo (Jung 2003). Las barreras se tallaron y se
adaptaron para superponer el borde del defecto a un
mínimo de 2 mm, se estabilizaron con pernos
bioabsorbibles de ácido poliláctico (Resor-Pin, Geistlich
Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza) y se mantuvieron
durante 6 meses. Todos los implantes eran Brånemark
Mark II, III o IV de superficie torneada, tipo tornillo, de
titanio (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia).
Diferentes técnicas para tratar las dehiscencias óseas o
fenestraciones en los implantes (procedimientos de aumento
no significativo)
Características de las medidas de resultado
• Barrera de PTFE-e no reabsorbible (Gore-Tex, WL Gore
y Asocia Inc., Flagstone, EE.UU.) versus ninguna barrera
en los implantes contralaterales que mostraron
fenestraciones similares en la inserción del implante. Se
mantuvo un breve espacio sobre la superficie expuesta del
implante mediante la formación convexa manual de la
barrera la cual se bloqueó en su posición al colocar un
borde debajo el periostio. No se utilizaron fragmentos
óseos ni material sintético como mantenedor de espacio
según lo confirmaron los investigadores. Todos los
implantes eran Brånemark tipo tornillo, con superficie
torneada, de titanio autoroscantes (Nobel Biocare,
Göteborg, Suecia). Las barreras se pudieron extender de
3 a 4 mm alrededor del defecto, se estabilizaron al colocar
un borde debajo del periostio y se dejaron cicatrizar de 6
a 7 meses (Dahlin 1991).
• Barrera de colágeno reabsorbible derivada de porcino
versus barrera de PTFE-e no reabsorbible (Gore-Tex, WL
Gore y se Associates, Inc., Flagstone, EE.UU.) alrededor
de los implantes que muestran dehiscencias menores y
fenestraciones en la colocación (Carpio 2000). Ambos
grupos tenían una mezcla 1:1 de hueso bovino anorgánico
(Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza) y
hueso autógeno derivado de los sitios de osteotomía del
implante. La barrera se estabilizó con dos pernos
bioabsorbibles de ácido poliláctico (Osseofix, Implant
Innovations Inc., West Palm Beach, FL, EE.UU. o
Resor-Pin, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Suiza),
o tornillo tapa del implante o el colgajo mucogingival solo
y se mantuvo durante 6 meses. Todos los implantes tenían
superficie torneada, tipo tornillo y de titanio (Implant
Innovations Inc., West Palm Beach, Florida, EE.UU.).
Página 10
• Fracaso de la prótesis: Wannfors 2000; Hallman 2002;
Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Chen1
2005; Chen2 2005; Szabó2005; Chen in manuscript; Merli
submitted.
• Fracaso del implante mediante la evaluación individual
de estabilidad del implante con prótesis extraídas (con la
excepción de implantes únicos): Dahlin 1991; Carpio
2000; Wannfors 2000; Hallman 2002; Jung 2003;
Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Chen1
2005; Chen2 2005; Szabó2005; Chen in manuscript; Merli
submitted.
• Fracaso del procedimiento de aumento: Dahlin 1991;
Carpio 2000; Wannfors 2000; Hallman 2002; Jung 2003;
Chiapasco 2004; Szabó2005; Chen in manuscript; Merli
submitted.
• Complicaciones graves en el sitio aumentado: perforación
de la membrana sinusal (aunque no es una complicación
grave) (Wannfors 2000); diversas complicaciones (Dahlin
1991; Carpio 2000; Hallman 2002; Jung 2003; Stellingsma
2003; Chiapasco 2004; Cornelini 2004; Chen1 2005;
Chen2 2005; Szabó2005; Chen in manuscript; Merli
submitted.
• Complicaciones graves en el sitio donante óseo: Hallman
2002; Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Szabó2005;
Merli submitted.
• Satisfacción del paciente incluida la estética: Stellingsma
2003; Chen in manuscript. En un ensayo (Chen in
manuscript), el operador también evaluó la estética
(recesión marginal de la mucosa). En otro ensayo
(Cornelini 2004) se evaluó la posición del margen de la
mucosa con relación al hombro del implante, pero no se
proporcionaron las desviaciones estándar y por lo tanto
no se pudieron utilizar los datos.
• Preferencia del paciente incluida la estética (sólo en
ensayos de boca dividida): ningún ensayo.
• Incremento óseo vertical u horizontal o ambos expresado
en mm: el incremento óseo vertical se midió en mm
mediante medición directa en 3 estudios (Carpio 2000;
Jung 2003; Chiapasco 2004; Chen1 2005; Chen2 2005;
Chen in manuscript; Merli submitted).
• Estética evaluada por el dentista: 2 ensayos (Cornelini
2004; Chen in manuscript). En un ensayo (Cornelini 2004)
se evaluó la posición del margen de la mucosa con relación
al hombro del implante expresada en mm. En otro ensayo
(Chen in manuscript), el operador evaluó si se produjo
recesión del margen de la mucosa o no.
• Duración del tratamiento desde la primera intervención a
la carga funcional de los implantes: todos los ensayos.
• Costes del tratamiento: ningún ensayo. Sin embargo, esta
medida de resultado se extrapoló de forma indirecta para
todos los ensayos.
Duración del seguimiento (incluidos los datos no publicados,
gentilmente proporcionados por los investigadores)
• Para la conexión del pilar / carga del implante (Dahlin
1991; Carpio 2000; Jung 2003; Cornelini 2004;
Szabó2005; Merli submitted). Se espera un informe de
seguimiento de 5 años para 2 ensayos (Jung 2003; Merli
submitted).
• Un año después de la carga (Hallman 2002). Se espera un
informe de seguimiento de 5 años para este ensayo.
• Dos años después de la carga (Stellingsma 2003; Chen1
2005; Chen2 2005). Se espera un informe de seguimiento
de 5 años para un ensayo (Stellingsma 2003).
• Tres años después de la carga (Wannfors 2000; Chiapasco
2004; Chen in manuscript). Se espera un informe de
seguimiento de 5 años para 2 ensayos (Wannfors 2000;
Chiapasco 2004).
que 3 ensayos permanecieron inciertos (Wannfors 2000;
Stellingsma 2003; Szabó2005). Se consideró que un ensayo
controlado aleatorio (ECA) tenía un ocultamiento de la
asignación adecuado sólo para los grupos aleatorios (Hallman
2002), ya que era un ensayo de "preferencia", los tres grupos
de intervención estaban compuestos por sujetos que expresaron
una preferencia definitiva por las intervenciones y por lo tanto
no pudieron asignarse al azar.
Cegamiento
Cuando se evaluó la información presentada en los artículos
para las medidas de resultado de interés en la presente revisión
que podían cegarse, el cegamiento del evaluador de resultados
se calificó como incierto para todos los ensayos con dos
excepciones (Jung 2003; Merli submitted). Uno se calificó como
cegado (Jung 2003) y el otro como sin cegamiento (Merli
submitted). Todos los autores contestaron a nuestra solicitud
de aclaraciones. Cuando se evaluaron las respuestas de los
autores, los evaluadores de resultado de 3 ensayos fueron
cegados (Dahlin 1991; Carpio 2000; Cornelini 2004), y aquellos
de 7 ensayos no fueron cegados (Wannfors 2000; Hallman
2002; Stellingsma 2003; Chiapasco 2004; Chen1 2005; Chen2
2005; Szabó2005).
Cumplimiento del seguimiento
Cuando se evaluó la información presentada en los artículos,
la información sobre los abandonos se presentó claramente en
todos los ensayos, con una excepción (Chiapasco 2004). Todos
los autores respondieron a la solicitud de aclaración o
proporcionaron datos de seguimiento adicionales o ambos,
incluido Chiapasco 2004 que confirmó que no hubo retiros.
Criterios de inclusión/exclusión
Para obtener más detalles consulte la tabla "Características de
los estudios incluidos".
Principales criterios de exclusión
CALIDAD METODOLÓGICA
La puntuación de calidad final de los ensayos después de
incorporarse la información proporcionada gentilmente por los
autores, se resume en la "Tabla 01 Adicional". Para cada ensayo
se evaluó si el riesgo de sesgo era bajo o alto. Ocho estudios se
consideraron en alto riesgo de sesgo (código B) y 5 (Dahlin
1991; Carpio 2000; Jung 2003; Cornelini 2004; Merli submitted)
en bajo riesgo de sesgo (código A).
Ocultamiento de la asignación
Cuando se evaluó la información presentada en los artículos,
el ocultamiento de la asignación fue considerado adecuado para
2 ensayos (Chiapasco 2004; Merli submitted) e incierto para el
resto de los ensayos. Todos los autores contestaron a nuestra
solicitud de aclaraciones. Cuando se evaluaron las respuestas
de los autores, un ensayo que se calificó como adecuadamente
cegado se convirtió en no cegado (Chiapasco 2004); 9 ensayos
se consideraron adecuadamente cegados (Dahlin 1991; Carpio
2000; Hallman 2002; Jung 2003; Cornelini 2004; Chen1 2005;
Chen2 2005; Chen in manuscript; Merli submitted) mientras
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• Mandíbulas extremadamente reabsorbidas, es decir altura
de la sínfisis de 6 a 12 mm según se midió en radiografías
laterales estandarizadas de los pacientes desdentados
durante al menos 2 años y que presentaron problemas
funcionales graves con sus prótesis inferiores (Stellingsma
2003).
• Dos a 7 mm de hueso alveolar residual en el piso del seno
desdentado (Wannfors 2000).
• Menos de 5 mm de hueso alveolar residual en el piso del
seno desdentado (Hallman 2002; Szabó2005).
• Dehiscencias o fenestraciones en la colocación del
implante (Carpio 2000; Jung 2003). En un ensayo (Jung
2003) que evalúa el efecto de la BMPhr-2 en la
regeneración ósea guiada (ROG) la distancia entre los
sitios de prueba y control debía ser de al menos 7 mm.
• Maxilar superior desdentado con fenestraciones bucales
en la colocación del implante alrededor de al menos dos
implantes contralaterales con un tamaño similar (Dahlin
1991). En todos los casos se utilizó un contrafuerte de
hueso marginal. El hueso vertical no debía tener menos
de 13 mm de altura y debía producirse una reabsorción
horizontal de la cresta alveolar, con concavidades
vestibulares en la parte media del reborde según lo
determinado en la tomografía computarizada.
• Rebordes desdentados con necesidad de regeneración
vertical (Chiapasco 2004; Merli submitted).
• Cavidades nuevas únicas después de la extracción
(Cornelini 2004).
Acuerdo de la evaluación de calidad
El porcentaje de acuerdo y las puntuaciones kappa entre los dos
evaluadores fueron: acuerdo del 100% (kappa 1,0) para el
ocultamiento de la asignación, cegamiento del evaluador de
resultados y cumplimiento del seguimiento.
• Cavidades nuevas únicas después de la extracción en los
sitios maxilares anteriores y premolares (Chen1 2005;
Chen2 2005; Chen in manuscript).
En total, se reclutaron 330 pacientes en los 13 ensayos. Debido
a que se evaluaron diferentes técnicas en diferentes ensayos,
no pudo realizarse un metanálisis.
Principales criterios de exclusión
• fumadores muy dependientes (más de 2 paquetes de
cigarrillos por día) (Carpio 2000).
• Más de 20 cigarrillos por día (Merli submitted).
• Más de 15 cigarrillos por día (Chiapasco 2004).
• Fumadores (Chen1 2005; Chen2 2005).
• Enfermedades metabólicas óseas (Carpio 2000; Wannfors
2000).
• Medicación que interfiera con el metabolismo óseo (es
decir corticosteroides, bifosfonato, etc.) (Carpio 2000;
Wannfors 2000).
• Sinusitis (Carpio 2000; Wannfors 2000).
• Rebordes en filo de cuchillo graves (Chiapasco 2004).
• Infección aguda y supuración en el alvéolo de extracción
reciente (Cornelini 2004; Chen1 2005; Chen2 2005; Chen
in manuscript) y > de 5 mm de pérdida de atache en las
caras vestibulares (Chen in manuscript).
• Enfermedades de la mucosa, como el liquen plano, en las
áreas a tratar (Chiapasco 2004).
• Ninguna especificada (Dahlin 1991; Hallman 2002; Jung
2003; Szabó2005).
RESULTADOS
Diferentes técnicas para el aumento óseo vertical u
horizontal o ambos (procedimientos de aumento
significativo)
Tamaño de la muestra
El cálculo a priori para el tamaño de la muestra se realizó en
un solo ensayo (Merli submitted). El cálculo se basó en las
complicaciones producidas en otro ensayo controlado aleatorio
similar (ECA) (Friedmann 2002). se requirieron 21 pacientes
en cada grupo para detectar una diferencia entre una proporción
de complicaciones de 0,27 a 0,80. Sin embargo, el ensayo era
un informe provisional que presentaba datos de los primeros
20 pacientes, por lo tanto el requisito del tamaño de la muestra
no se cumplió.
Comparabilidad inicial entre los grupos de tratamiento
• No se observaron diferencias importantes iniciales (Carpio
2000; Wannfors 2000; Stellingsma 2003; Chiapasco 2004;
Cornelini 2004; Chen1 2005; Chen2 2005; Chen in
manuscript; Merli submitted).
• No quedó claro si existieron diferencias importantes
iniciales (Dahlin 1991; Hallman 2002; Szabó2005).
• Se observaron las siguientes diferencias importantes
iniciales: menor profundidad del defecto para los sitios de
control (Jung 2003).
Página 12
• Un ensayo (Stellingsma 2003) ("Comparación
01","Resultado 01") evaluó la necesidad de aumentar las
mandíbulas atróficas (altura ósea residual entre 6 a 12
mm) hasta los 2 años posteriores a la carga. Veinte
pacientes recibieron 4 implantes cortos (8 a 11 mm),
mientras que 20 pacientes recibieron injertos de hueso
ilíaco interpuesto y 4 implantes más largos (13 a 18 mm)
para sostener las sobredentaduras. Dos pacientes
abandonaron, uno de cada grupo cerca de 3 meses después
de la aplicación de la sobredentadura debido a que
murieron o se mudaron. En el grupo de implante corto se
produjeron 2 complicaciones: sangrado durante la cirugía
e hipoestesia unilateral permanente, y ningún fracaso
temprano del implante. En el grupo de aumento se
produjeron 6 complicaciones: una complicación
potencialmente mortal (edema sublingual posoperatorio
que dejó al paciente en cuidados intensivos durante 3 días);
2 casos de dehiscencia de la herida; 2 casos de disestesia
unilateral, uno de los cuales se recuperó completamente
y una necrosis del fragmento craneal osteotomizado de
las mandíbulas. En el grupo de aumento 4 pacientes
perdieron un implante y un quinto paciente perdió todos
los implantes (posiblemente por necrosis del fragmento
craneal osteotomizado de la mandíbula y tuvo que tratarse
de nuevo), antes o en el momento de la conexión del pilar.
Aunque el valor de p en RevMan para el odds-ratio (OR)
no fue estadísticamente significativo (P = 0,08), la prueba
exacta de Fisher (bilateral) encontró una diferencia
significativa (P = 0,048), con un fracaso mayor del
implante para las mandíbulas aumentadas, lo que confirma
los resultados del artículo original. En lo que respecta a
la atención después del tratamiento protésico, se
requirieron 4 intervenciones no planificadas en el grupo
del implante corto versus 10 intervenciones en el grupo
del injerto. Se investigaron varios aspectos de la
satisfacción del paciente, incluida la estética, mediante
cuestionarios validados al año y no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
También se encontraron diferencias estadísticamente
significativas a las 3 semanas posteriores a la primera
cirugía para (1) el 85% de los pacientes en el grupo de
aumento informó dolor grave durante más de una semana
versus un 20% de los pacientes en el grupo de implante
corto (OR 22,7; intervalo de confianza [IC] del 95%: 4,4
a 117,5) y (2) 70% de los pacientes en el grupo de aumento
informó una mejoría en su apariencia vestibular versus
20% de los pacientes en el grupo de implante corto (en
este grupo, el 70% no informó cambios y el 10% informó
un deterioro de su apariencia vestibular) (OR 9,3; IC del
95%: 2,2 a 40,0). El artículo también informó una
diferencia estadísticamente significativa y un 50% de los
pacientes en el grupo de aumento se sometió a la operación
de forma más negativa de lo esperado versus un 25% de
los pacientes en el grupo de implante corto, sin embargo
no se encontró esta diferencia significativa. En lo que
respecta al coste y la duración del tratamiento, mientras
que los implantes cortos se colocaron bajo anestesia local,
los procedimientos de injerto requirieron anestesia general,
una media de 5,9 días de hospitalización (rango 3 a 9;
desviación estándar [DE] 1,3) y el doble del tiempo de
cicatrización (cerca de 3 meses adicionales) y los pacientes
no podían utilizar su prótesis inferior durante 6 meses. El
ensayo se consideró en alto riesgo de sesgo y no hubo
aclaración adicional de los autores.
• Un ensayo comparó dos técnicas para el aumento de los
senos maxilares atróficos (Wannfors 2000)("Comparación
02","Resultado 01"). Sólo se incluyeron los pacientes con
2 a 7 mm de hueso alveolar residual en el piso del seno
desdentado Veinte pacientes fueron tratados con elevación
sinusal en una etapa con bloques de hueso ilíaco
monocortical y otros veinte pacientes fueron tratados con
elevación sinusal en dos etapas con hueso particulado de
la cresta ilíaca. Se siguió a los pacientes durante 3 años
posteriores de la carga, por lo tanto no hubo abandonos.
Sin embargo, los datos se presentaron de tal manera que
no pudieron utilizarse para todos los puntos temporales
que se deseaban evaluar. Tres pacientes se negaron a que
les extrajeran las prótesis y al examen radiográfico a los
3 años de seguimiento. Las únicas complicaciones
informadas fueron 11 perforaciones de la membrana
sinusal en 9 pacientes del grupo de una etapa versus 11
perforaciones en 10 pacientes del grupo de dos etapas. En
el momento de la conexión del pilar se encontró que 11
implantes en 8 pacientes no fueron osteointegrados en el
grupo de una etapa versus 7 implantes en 6 pacientes del
grupo de dos etapas. Al año se perdieron 5 implantes
adicionales en el grupo de una etapa versus 1 en el grupo
de dos etapas. A los 3 años se perdió 1 implante adicional
en el grupo de una etapa versus 2 en el grupo de dos
etapas. Dos pacientes del grupo de una etapa presentaron
problemas con las prótesis fijas al año. En un paciente la
Página 13
prótesis se perdió debido a cuatro fracasos del implante
mientras que en otro paciente la prótesis tuvo que volverse
a diseñar debido a la falta de espacio para la lengua (este
hecho no se consideró un fracaso de la prótesis en los
cálculos, ya que fue independiente de la técnica de injerto
óseo). Una prótesis se perdió debido al fracaso de un
implante estratégicamente colocado al año en el grupo de
dos etapas. No hubo diferencias estadísticamente
significativas para ninguna de las medidas de resultado
consideradas en esta revisión. En lo que respecta al coste
y la duración de tratamiento, todos los procedimientos se
realizaron bajo anestesia general, sin embargo el grupo
de dos etapas requirió una cirugía adicional para colocar
los implantes mientras que en el grupo de una etapa los
implantes se colocaron simultáneamente con el
procedimiento de aumento. El período de cicatrización
fue 6 meses más prolongado en el grupo de dos etapas.
Se consideró que el ensayo estaba de alto riesgo de sesgo.
• Un ensayo comparó tres técnicas de una etapa para el
aumento de los senos maxilares atróficos (Hallman 2002)
("Comparación 02","Resultado 02"). Sólo se incluyeron
los pacientes con menos de 5 mm de altura ósea alveolar
en el piso del seno y dentición fija en la mandíbula
opuesta. El ensayo estaba diseñado como una especie de
ensayo de boca dividida/paralelo de preferencia. Once
pacientes dispuestos a proporcionar hueso autógeno de la
rama mandibular fueron tratados con un enfoque de boca
dividida (hueso autógeno versus 80% Bio-Oss y 20%
hueso autógeno), mientras que 10 pacientes que se negaron
a que les extraigan hueso de la mandíbula fueron tratados
con 100% Bio-Oss Debido a que 4 pacientes del último
grupo fueron tratados bilateralmente, se seleccionó al azar
un seno para que todos los pacientes proporcionaran un
seno para la evaluación estadística. Se siguió a todos los
pacientes hasta un año después de la carga, por lo tanto
no hubo abandonos. Durante la fase postoperatoria no se
produjeron complicaciones en los sitios aumentados o en
los sitios donantes. Sin embargo se produjo una
reabsorción grave del injerto óseo autógeno en 2 pacientes.
En el momento de la conexión del pilar 6 implantes
fracasaron en 5 pacientes en el grupo tratado con hueso
autógeno solo y 2 implantes en 2 pacientes en el grupo
tratado con 80% Bio-Oss. No se produjeron fracasos
tempranos del implante en el seno seleccionado al azar
tratado con 100% Bio-Oss, sin embargo se produjeron 2
fracasos del implante en 2 de los 4 senos excluidos
seleccionados al azar. Ningún implante o prótesis se perdió
en la evaluación al año. El autor informó que se perdieron
implantes adicionales en el seguimiento a los 2 años en 2
pacientes en el grupo de boca dividida, lo que causó el
fracaso de las prótesis fijas. La información completa debe
publicarse en un informe de seguimiento futuro de 5 años.
No hubo diferencias estadísticamente significativas para
ninguna de las medidas de resultado consideradas en esta
revisión. En lo que respecta al coste y la duración del
tratamiento, todos los procedimientos se realizaron bajo
anestesia local y la única diferencia en el coste se debe al
uso de sustitutos óseos y de la barrera de colágeno en el
grupo de 100% Bio-Oss solo. El período de cicatrización
fue de 6 meses, pero se extendió un promedio de 2,5 meses
en el grupo de 100% Bio-Oss. Se consideró que el ensayo
era de alto riesgo de sesgo.
• Otro ensayo comparó dos técnicas para el aumento de los
senos maxilares atróficos (Szabó2005) ("Comparación
02","Resultado 03"). Sólo se incluyeron los pacientes con
menos de 5 mm de altura ósea alveolar en el piso del seno.
Veinte pacientes fueron tratados con un enfoque de boca
dividida con elevación sinusal en dos etapas con hueso
particulado de la cresta ilíaca en uno de los lados y con
elevación sinusal en dos etapas con 100% Cerasorb (un
sustituto óseo de fosfato betatricálcico) en el seno
contralateral. En 10 pacientes se colocó un bloque de hueso
autógeno de recubrimiento adicional para ensanchar la
cresta alveolar. Se siguió a todos los pacientes hasta la
carga del implante y no hubo abandonos. No se produjeron
complicaciones graves postoperatorias en los sitios del
implante. Se produjeron 3 complicaciones en los sitios
donantes de injerto óseo: una pérdida sensorial permanente
del nervio cutáneo femoral lateral y 2 pacientes
presentaron drenaje prolongado de la herida (2 a 3
semanas). En el momento de la conexión del pilar 2
implantes fracasaron, uno en cada grupo, ambos debieron
reemplazarse para poder colocar la prótesis y este hecho
causó un retraso de 3 a 6 meses (los mismos no se
consideraron fracasos de la prótesis en los cálculos). No
hubo diferencias estadísticamente significativas para
ninguna de las medidas de resultado consideradas en esta
revisión. En lo que respecta al coste y la duración del
tratamiento, debido a la naturaleza del diseño del estudio
de boca dividida, todos los procedimientos se realizaron
bajo anestesia general y los pacientes fueron hospitalizados
durante un número no especificado de días. El tiempo de
cicatrización fue cerca de un año. La diferencia en el coste
fue el uso de sustitutos óseos. Se consideró que el ensayo
era de alto riesgo de sesgo.
• Un ensayo comparó osteogénesis por distracción en 11
pacientes versus regeneración ósea guiada (ROG) con
barreras no reabsorbibles e injertos óseos autógenos
particulados tomados de la rama mandibular (si no era
suficiente también del mentón) en 10 pacientes, para el
aumento vertical de los rebordes desdentados, 3 años
después de la carga (Chiapasco 2004) ("Comparación
02","Resultado 04"). Ningún paciente abandonó el estudio.
Se produjeron complicaciones en 2 pacientes del grupo
de osteodistracción: fragmento óseo inclinado
lingualmente durante la fase de distracción, probablemente
debido a la tracción sobre el segmento osteotomizado por
las fuerzas musculares del piso de la boca. Las
complicaciones fueron tratadas con éxito al aplicar una
Página 14
tracción ortodóncica hasta que el segmento óseo se
consolide en la posición deseada. Se produjeron 5
complicaciones en 4 pacientes del grupo de ROG: se
produjeron 3 exposiciones de barreras, una de las cuales
se asoció con una infección y 2 con parestesia transitoria
del área del mentón con una duración de 1 y 4 semanas.
Ambas parestesias se asociaron con los dos únicos
procedimientos para obtener hueso del mentón. Todos los
procedimientos de recolección de hueso de la rama no
presentaron complicaciones. Ningún implante o prótesis
fracasó durante el período de seguimiento de 3 años. Para
ambos grupos se informó la media del incremento óseo
después del procedimiento de aumento, sin embargo no
se explicó cómo se registró o cuáles fueron los puntos de
referencia. No hubo diferencias estadísticamente
significativas para ningunade las medidas de resultado
consideradas en esta revisión. En lo que respecta al coste
y la duración de tratamiento, en el grupo de ROG debe
considerarse el coste de las barreras y los pernos de
fijación, versus el coste del distractor intraoral y el
tratamiento ortodóncico relacionado cuando era necesario.
En el grupo de osteodistracción el tiempo para la
exposición de los pilares osciló entre 6 meses y medio
(mandíbulas) a 9 meses y medio (maxilar superior) y a los
pacientes no se les permitió usar prótesis durante cerca de
3 meses y medio. En el grupo de ROG, el tiempo para la
exposición de los pilares osciló entre 6 y 7 meses, cuando
los implantes se colocaron simultáneamente con el
procedimiento de ROG, y 9 y 12 meses, cuando los
implantes se colocaron después que el reborde se aumentó
verticalmente. Los pacientes no podían utilizar prótesis
desmontables durante 6 a 7 meses. Se consideró que el
ensayo era de alto riesgo de sesgo.
• El último ensayo, un informe provisional de un ensayo
controlado aleatorio más amplio (ECA) comparó los
injertos óseos autógenos particulados en una etapa de sitios
intraorales en diez pacientes tratados con barreras de
titanio no reabsorbibles reforzadas versus 10 pacientes
tratados con barreras reabsorbibles sostenidas por placas
de osteosíntesis (Merli submitted) ("Comparación
02","Resultados 05" y "06"). Se utilizó un implante por
paciente para los cálculos estadísticos. No hubo
abandonos. Se produjeron 4 complicaciones en cada grupo.
En el grupo reabsorbible 2 abscesos determinaron el
fracaso de los procedimientos de injerto, mientras que las
otras 2 eran complicaciones menores que no afectaban el
resultado del tratamiento (exposición de barreras sin signo
de infección y un edema que sugería una infección
temprana tratada con éxito con antibióticos). Se produjo
una infección en el grupo no reabsorbible que determinó
el fracaso del injerto. Además se informaron fístulas en
dos pacientes, una se produjo justo antes de la conexión
planificada del pilar y la otra 2 meses después de la
intervención. En el último caso la barrera se eliminó
prematuramente y se administraron antibióticos sistémicos.
La última complicación fue edema de los ganglios
linfáticos un mes después de la intervención lo que sugirió
una infección que fue tratada con antibióticos sistémicos.
Las tres complicaciones no pusieron en riesgo el éxito del
procedimiento de aumento. Ningún implante en estudio
fracasó y se pudieron administrar todas las prótesis
planificadas. Ambos tratamientos resultaron en un
incremento óseo vertical estadísticamente significativo,
sin embargo no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los dos procedimientos. En lo que
respecta al coste y la duración del tratamiento, para el
grupo reabsorbible debe considerarse el coste de una o
dos barreras, las placas de osteosíntesis y los pernos de
fijación relacionados, versus el costo de una barrera de
titanio reforzada y los pernos relacionados en el grupo no
reabsorbible, que podría ser un poco menos costoso. El
tiempo de cicatrización para ambos grupos fue cerca de
4 meses y medio; ligeramente menor que el planificado
originalmente (5 meses), debido a la extracción prematura
de algunas barreras infectadas. Se consideró que el ensayo
era de bajo riesgo de sesgo.
respecta al coste y la duración del tratamiento, la diferencia
entre los grupos puede no ser clínicamente significativa.
Se consideró que el ensayo era de alto riesgo de sesgo.
Diferentes técnicas para tratar los implantes colocados en
los alvéolos de extracción (procedimientos de aumento no
significativo)
• Un ensayo comparó 14 pacientes que recibían hueso
autógeno particulado obtenido del sitio de osteotomía del
implante versus 12 pacientes que no se sometieron a
ningún procedimiento de aumento para implantes únicos
inmediatos colocados en alvéolos de extracción recientes
en los sitios maxilares anteriores y premolares (Chen2
2005) (Comparación 03, "Resultados 01" y "02") hasta 2
años posteriores a la carga. En la presente revisión se
incluyeron las siguientes mediciones óseas en el momento
de la colocación del implante y 6 meses después de la
exposición del implante: altura vertical del defecto (AVD)
medida desde el nivel más apical del defecto a la cara de
la corona del cuello del implante y profundidad horizontal
del defecto (PHD) medida vestíbulo-lingualmente desde
el nivel más vestibular del cuello del implante a la cresta
ósea vestibular (en los sitios de dehiscencia, la PHD se
calculó al medir la distancia horizontal desde el cuello del
implante a una sonda periodontal colocada contra las
porciones intactas de la placa vestibular a nivel del cuello
del implante). No hubo abandonos. Se produjeron 2
complicaciones en el grupo tratado con hueso autógeno:
un absceso que determinó el fracaso temprano del implante
y una dehiscencia de la herida. En total 2 implantes se
perdieron en el grupo de hueso autógeno, mientras que no
se produjeron complicaciones o fracasos en el grupo
control sin aumento. Ambos tratamientos resultaron en
un incremento óseo estadísticamente significativo, sin
embargo no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los dos procedimientos. En lo que
Página 15
• Un ensayo comparó 10 pacientes que recibían una barrera
reabsorbible versus 10 pacientes tratados con barrera
reabsorbible más Bio-Oss en los implantes colocados en
alvéolos de extracción recientes (Cornelini 2004)
("Comparación 04","Resultado 07"). No hubo abandonos.
No hubo fracasos de la prótesis o el implante. No se
produjeron complicaciones. Se encontró una posición
mayor estadísticamente significativa de los márgenes de
tejido blando con relación al hombro del implante para el
grupo tratado con barrera más Bio-Oss (en sitios
vestibulares 2,1 mm versus 0,9 mm) diferencia de medias
= -1,2 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,29 a -0,11).
En lo que respecta a la duración del tratamiento, las
diferencias entre los grupos pueden no ser clínicamente
significativas. La única diferencia en el coste entre los dos
procedimientos fue el coste adicional del Bio-Oss. Se
consideró que el ensayo era de bajo riesgo del sesgo.
• Un ensayo comparó 12 pacientes que recibían barreras no
reabsorbibles versus 11 pacientes que recibían barreras
reabsorbibles versus 13 pacientes que recibían barreras
reabsorbibles y hueso autógeno particulado obtenido del
sitio de osteotomía del implante, en implantes únicos
en los sitios maxilares anteriores o premolares (Chen1
2005) ("Comparación 04", "Resultados 01 a 06") hasta 2
años posteriores a la carga. En la presente revisión se
incluyeron las siguientes mediciones óseas en el momento
de la colocación del implante y seis meses después de la
del implante). No hubo abandonos. Se produjeron 4
complicaciones, dos dehiscencias en el grupo reabsorbible
mientras que un absceso (tratado con éxito con antibióticos
sistémicos) y una dehiscencia en el grupo tratado con
barreras reabsorbibles y hueso autógeno. Todos los
tratamientos resultaron en un incremento óseo
estadísticamente significativo, sin embargo no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre los tres procedimientos. En lo que respecta al coste
y la duración del tratamiento, las diferencias entre los
grupos pueden no ser clínicamente significativas. Se
consideró que el ensayo era de alto riesgo de sesgo.
• Un ensayo comparó 10 pacientes que recibían Bio-Oss
versus diez pacientes que recibían Bio-Oss más una barrera
reabsorbible en implantes únicos inmediatos colocados
en alvéolos de extracción recientes en los sitios maxilares
anteriores o premolares (Chen in manuscript)
("Comparación 04", "Resultados 08 y 09") hasta 3 años
posteriores a la carga. Un tercer grupo control de 10
pacientes que no recibieron barreras ni injertos no pudo
evaluarse ya que algunos pacientes se excluyeron
sistemáticamente de ese grupo y se incluyeron en los dos
grupos restantes. En la presente revisión se incluyeron las
siguientes mediciones óseas en el momento de la
colocación del implante y seis meses después de la
del implante). Después de 3 años, 3 pacientes abandonaron
del grupo de Bio-Oss y 5 pacientes del grupo de Bio-Oss
+ barrera. No hubo fracasos de la prótesis o del implante.
Se produjeron 2 complicaciones del grupo de Bio-Oss +
barrera: un absceso durante el período de cicatrización en
un implante. El sitio se trató nuevamente con el mismo
procedimiento. Otro implante mostró una inflamación
crónica de los tejidos alrededor del implante (mucositis
periimplante) durante el período de estudio. Todos los
tratamientos resultaron en un incremento óseo
estadísticamente significativo, sin embargo, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en
el incremento óseo entre los dos procedimientos. Después
de la administración de las prótesis un paciente en cada
grupo, cuando le preguntó el operador, declaró que no
estaba satisfecho con la estética debido a la recesión de la
mucosa en la cara vestibular. Ambos pacientes rechazaron
una intervención correctiva con un injerto de tejido blando.
La estética (posición del margen de tejido blando con
relación a los dientes adyacentes) también fue evaluada
por el operador después del período de cicatrización de 6
meses, en el momento de las restauraciones finales y
después de 3 años de la carga Después de la cicatrización,
3 de 10 sitios tratados con Bio-Oss y cuatro de diez sitios
0tratados con Bio-Oss + barrera fueron considerados
estéticamente insatisfactorios por el operador. Los dos
sitios que se consideraron insatisfactorios por los pacientes,
también fueron considerados insatisfactorios por el
operador. Posteriormente, el operador trató dos sitios con
recesión en el grupo de Bio-Oss y un paciente con recesión
y uno sin recesión (mucosa marginal considerada
demasiado delgada) del grupo de Bio-Oss + barrera con
injertos de tejido conjuntivo. Después de la colocación de
las restauraciones finales (a los 2 meses
aproximadamente), el operador consideró que la estética
era deficiente en 3 de 10 pacientes del grupo Bio-Oss y
en 4 de 10 del grupo de Bio-Oss + barrera. Después de 3
años de la carga, el operador consideró que la estética era
deficiente en 2 de 7 pacientes del grupo Bio-Oss y en 2
de 5 pacientes del grupo de Bio-Oss + barrera. En lo que
respecta a la duración del tratamiento, las diferencias entre
los grupos pueden no ser clínicamente significativas. La
única diferencia en el coste entre los dos procedimientos
fue el costo adicional de la barrera. Se consideró que el
ensayo era de alto riesgo de sesgo.
Diferentes técnicas para tratar las dehiscencias óseas o
fenestraciones en los implantes (procedimientos de aumento
menor)
• Un ensayo de boca dividida evaluó en 7 pacientes con
implantes fenestrados en la colocación del implante si una
barrera no reabsorbible mantenida durante 6 a 7 meses
podía regenerar más hueso que ninguna barrera (Dahlin
1991) ("Comparación 05","Resultado 01"). En el momento
de la exposición del implante, no se produjeron
complicaciones o fracasos del implante significativos. Se
produjo un aumento significativo del incremento óseo
porcentual para los implantes con ROG comparado con
los implantes no tratados; diferencia de medias = 72
(intervalo de confianza [IC] del 95%: 39 a 104, p = 0,002).
Sin embargo, en 4 de 7 implantes de prueba, el hueso
regenerado cubrió sólo cerca del 55% de la superficie del
implante fenestrado. La única diferencia en el coste entre
los dos procedimientos era la barrera. Se consideró que el
ensayo era de bajo riesgo del sesgo.
Página 16
• Otro estudio comparó barreras reabsorbibles (23 sujetos)
versus barreras no reabsorbibles (25 pacientes) sobre una
mezcla de Bio-Oss y hueso autógeno tomado de los sitios
de osteotomía del implante durante 6 meses (Carpio 2000)
("Comparación 06", "Resultados 01" y "02"). No hubo
abandonos. No hubo diferencias significativas en los
fracasos del implante (5 fracasos en el grupo de la barrera
reabsorbible y 4 en el grupo no reabsorbible); en diversas
complicaciones (11 en el grupo reabsorbible y 11 en el
grupo no reabsorbible) y en la reducción de la longitud o
el ancho del defecto. El coste y la duración del tratamiento
fueron similares entre los dos grupos. También se informó
que las 34 barreras que fueron fijadas con pernos
reabsorbibles resultaron en menos complicaciones
estadísticamente significativas que las 14 barreras
aseguradas por tornillos tapa o al adaptar la barrera debajo
del colgajo o ambos. Se consideró que el ensayo era de
bajo riesgo del sesgo.
• El último estudio evaluó el efecto de proteínas
morfogénicas óseas (BMPhr-2) en Bio-Oss y una barrera
reabsorbible en un ensayo de boca dividida controlado
con placebo que incluyó 11 pacientes durante 6 meses
(Jung 2003) ("Comparación 06", "Resultados 03" y "04").
No hubo abandonos. No se produjeron fracasos del
implante. Hubo una complicación (dehiscencia de la
herida) en el grupo de BMPhr-2. No se observaron
diferencias en el fracaso temprano del implante,
complicaciones e incremento óseo. La diferencia en el
coste es que la BMPhr-2, producida en un laboratorio de
la University of Zurich se aplicó al grupo de texto. Se
consideró que el ensayo era de bajo riesgo del sesgo.
DISCUSIÓN
Esta revisión se creó con un objetivo amplio y se dirigió a
incluir cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA) que tratara
cualquier aspecto del aumento óseo con relación a la colocación
del implante. Esta revisión se creó con un objetivo amplio y se
dirigió a incluir cualquier ensayo controlado aleatorio (ECA)
que tratara cualquier aspecto del aumento óseo con relación a
la colocación del implante. Se identificaron 29 ensayos
potencialmente elegibles, pero se pudieron utilizar los datos
sólo de 13 investigaciones. Se identificaron 29 ensayos
potencialmente elegibles, pero se pudieron utilizar los datos
sólo de 13 investigaciones. Estos problemas metodológicos son
frecuentes en la bibliografía sobre implantes dentales (Esposito
2001) y se recomienda que los odontólogos busquen el
asesoramiento de expertos en metodología de investigación
clínica y estadísticos al diseñar y analizar los estudios. Sólo en
un ensayo se realizó un cálculo del tamaño de la muestra (Merli
submitted), sin embargo debido a que este estudio era un
informe provisional el tamaño de la muestra planificado aún
no se alcanzó. Los tamaños de la muestra de todos los estudios
fueron relativamente pequeños. Por lo tanto, es probable que
muchos de estos estudios no tuvieran el poder estadístico
suficiente para demostrar diferencias significativas en las
medidas de resultado entre los grupos. Sin embargo los ensayos
incluidos sí proporcionaron información limitada pero útil e
indicaciones clínicas que los odontólogos deben evaluar
cautelosamente al decidir la realización de un procedimiento
de aumento o qué procedimiento de aumento seleccionar. Se
estableció contacto con los autores de ECA en varias ocasiones,
quienes proporcionaron gentilmente información no publicada
útil sobre sus ensayos. Se cree que el hecho se establecer
contacto con los autores hizo que la presente revisión sea más
completa y útil para los lectores. También vale la pena observar
que todos los autores de los ensayos incluidos respondieron a
las solicitudes de aclaraciones. Es poco común tener esta alta
tasa de respuesta. La misma quizá se explique en parte por los
intereses de investigación importantes de los investigadores
que realizan ECA en el área y puede ser indicativo de una
conciencia creciente acerca de que las revisiones sistemáticas
de alta calidad pueden ser de gran beneficio para toda la
sociedad. También se notó un considerable aumento del número
de ECA publicados durante este año. Este hecho debe verse
positivamente ya que puede indicar que en un futuro próximo
puedan responderse en base a las pruebas algunas de las
preguntas clínicas pendientes en la actualidad, mediante el
enfoque tradicional "basado en la opinión" para la toma de
decisiones clínicas. La prioridad ahora es concentrar los
esfuerzos de investigación en pocas preguntas clínicas
importantes, aumentar el tamaño de la muestra y reducir el
número de variables de tratamiento en los ensayos. Este hecho
quizá se obtenga mediante los esfuerzos de colaboración entre
diversos grupos de investigación.
Se decidió en la etapa de protocolo dividir los ensayos en tres
grupos amplios: Se decidió en la etapa de protocolo dividir los
ensayos en tres grupos amplios: (2) ensayos que evalúan
diferentes técnicas para tratar los implantes colocados en los
alvéolos de extracción (procedimientos de aumento no
significativo); y (3) ensayos que evalúan diferentes técnicas
para tratar las dehiscencias óseas o fenestraciones en los
implantes (procedimientos de aumento no significativo). Se
sabe que existen limitaciones en esta clasificación, como en
muchas clasificaciones, ya que los límites exactos entre las
diferentes categorías no siempre pueden identificarse fácilmente.
Sin embargo, en el futuro, cuando haya más información
disponible, quizá se pueda mejorar esta clasificación, con más
detalle y precisión. También se dividieron los ensayos que
evaluaron dos aspectos diferentes de las intervenciones: (A) si
determinado procedimiento de aumento es necesario y de ser
así, en qué momento; y (B) cuál es la técnica de aumento más
eficaz para una indicación clínica precisa. Esta distinción es de
gran relevancia ya que es posible que muchos procedimientos
complicados, dolorosos, molestos y aun potencialmente
peligrosos se realicen ampliamente, a pesar de que no mejoran
el pronóstico del tratamiento, ni la calidad de vida de los
pacientes.
Tres ensayos pueden utilizarse para evaluar sí y cuándo los
procedimientos de aumento se indican (Dahlin 1991;
Stellingsma 2003; Chen2 2005).
Página 17
• Un ensayo de boca dividida (Dahlin 1991), el cual
actualmente puede considerarse un ensayo histórico, se
diseñó para evaluar como prueba o principio si era posible
regenerar el hueso nuevo alrededor de los implantes
fenestrados según los principios de la regeneración ósea
guiada (ROG). Aunque este ensayo mostró que el hueso
puede regenerarse en las superficies expuestas del
implante, no se proporcionaron pruebas acerca de que un
aumento óseo era en realidad necesario o proporcionaba
algún beneficio para los pacientes. Esto no quiere decir
que no es útil regenerar el hueso alrededor de las
superficies expuestas del implante; sin embargo, debe
reconocerse que aún no hay pruebas disponibles que
prueben que el mismo podría ser útil. También podría
decirse que las indicaciones reales para la regeneración
del hueso alrededor de las superficies expuestas del
implante están más restringidas de lo que se ha creído en
general.
• Un ensayo de diseño paralelo (Chen2 2005) evaluó si el
injerto óseo autógeno era necesario en implantes únicos
en los sitios maxilares anteriores y premolares. No se
observaron diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos, que incluían a pocos pacientes. Sin
embargo, todas las complicaciones y fracasos (un absceso
que determinó un fracaso temprano del implante, una
dehiscencia y otro fracaso del implante) se produjeron en
los sitios aumentados, mientras que no se produjeron
complicaciones o fracasos en los sitios control sin
aumento.
• Aún más interesantes son los resultados del otro ensayo
(Stellingsma 2003). Los autores con un ensayo bien
diseñado y realizado investigaron cuál era la mejor técnica
para tratar a los pacientes desdentados con mandíbulas
reabsorbidas (6 a 12 mm de altura ósea) y que no estaban
satisfechos con su prótesis. Se probaron tres opciones de
tratamiento: (1) injerto óseo interpuesto de la cresta ilíaca;
(2) implantes cortos; y (3) implantes transmandibulares.
No fue de interés la última opción, la cual tuvo un peor
rendimiento que la opción de implante corto. Para casi
cualquiera de las medidas de resultado consideradas, la
técnica del injerto óseo tuvo un rendimiento estadística,
clínica y significativamente peor que los implantes cortos.
Por lo tanto, al considerar las mandíbulas reabsorbidas, la
técnica de injerto óseo interpuesto de la cresta ilíaca que,
a propósito, en general se considera la mejor opción
actualmente disponible para esta indicación, puede no ser
la elección óptima.
Por lo tanto es útil subrayar que al evaluar los únicos tres
ensayos adecuadamente diseñados para probar si se requieren
los procedimientos de aumento, en un caso, a pesar de poder
alcanzar parcialmente sus objetivos, la utilidad clínica de la
ROG no se evaluó (Dahlin 1991); en otro ensayo (Chen2 2005),
a pesar de que no se observaron diferencias estadísticamente
significativas (el tamaño de la muestra fue pequeño), todas las
complicaciones y los fracasos se produjeron en los sitios
aumentados y ninguno en los sitios de control sin aumento;
mientras que en el caso de las mandíbulas atróficas (Stellingsma
2003), el procedimiento de aumento resultó en más
complicaciones graves (incluido un edema sublingual
potencialmente mortal), malestar grave y dolor, costes
significativos para la sociedad, tiempo más prolongado de
tratamiento y medidas de resultado clínicamente más
deficientes. Estos ejemplos claramente deben demostrar que
un enfoque más crítico debe seguirse cuando se evalúa la
necesidad de los procedimientos de aumento óseo para los
implantes dentales.
Al evaluar cuáles son las técnicas de aumento más eficaces para
situaciones clínicas específicas, 10 ensayos proporcionaron
algunas indicaciones para cuatro enfermedades clínicas
diferentes: (1) maxilar superior posterior atrófico (Wannfors
2000; Hallman 2002; Szabó2005); (2) aumento del reborde
vertical (Chiapasco 2004; Merli submitted); (3) implantes
inmediatos en alvéolos de extracción recientes (Cornelini 2004;
Chen1 2005; Chen in manuscript); y (4) dehiscencias óseas o
fenestraciones en los implantes (Carpio 2000; Jung 2003).
(1) Al comparar un bloque de hueso monocortical en una etapa
versus una técnica en dos etapas con hueso particulado obtenido
de la cresta ilíaca para la elevación sinusal, no se observaron
diferencias estadística o clínicamente significativas (Wannfors
2000). Sin embargo, el uso de bloques de hueso autógeno de
la cresta ilíaca en un procedimiento de una etapa es una técnica
que en la actualidad se utiliza poco y la mayoría de los
procedimientos de elevación sinusal se realizan bajo anestesia
local. Las pruebas disponibles sugieren que con un enfoque en
una etapa es posible lograr resultados similares que con un
enfoque en dos etapas con la ventaja de acortar el período de
cicatrización y evitar una intervención quirúrgica. De interés
clínico particular son los resultados de aquellos ensayos que
prueban la eficacia de los sustitutos óseos en los senos maxilares
con menos de 5 mm de hueso alveolar residual (Hallman 2002;
Szabó2005). Con un procedimiento relativamente sencillo,
rápido y económico fue posible lograr buenos resultados
similares a los obtenidos con lo que se considera el
procedimiento de referencia (gold standard): hueso autógeno.
Otra ventaja al usar los sustitutos óseos es que la morbilidad
de los pacientes puede disminuirse ya que no hay necesidad de
obtener hueso autógeno. Por lo tanto, el injerto óseo autógeno
quizá se reemplace con sustitutos óseos para esta indicación.
Se consideró que dichos resultados eran algo sorprendentes; no
obstante, dicha clase de ensayos merece algún tipo de prioridad
en el programa de investigación para ver si pueden obtenerse
resultados similares en otros centros con muestras más grandes
de pacientes, antes de que el uso de sustitutos óseos pueda
recomendarse como tratamiento estándar para aumentar los
senos extremadamente reabsorbidos.
(2) Las técnicas de osteodistracción y las diversas técnicas de
ROG pueden tener éxito para el aumento óseo vertical
(Chiapasco 2004; Merli submitted). Sin embargo, no hay
pruebas suficientes para sugerir si una técnica es preferible. La
técnica de osteodistracción no puede utilizarse en todas las
circunstancias (por ejemplo en presencia de hueso delgado en
filo de cuchillo) y es más costosa que la ROG, pero puede
reducir la duración del tratamiento y permitir más aumento de
reborde vertical que la ROG, si es necesario. Por otro lado las
técnicas de ROG también permiten el aumento óseo simultáneo,
de ser necesario. Se informaron dos parestesias transitorias del
área del mentón cuando se obtuvieron injertos del mentón. El
uso del mentón como sitio donante intraoral debe evaluarse con
cuidado. Las técnicas de ROG también se asociaron con tasas
altas de complicación (50% en Chiapasco 2004 y 40% en Merli
submitted), sin embargo sólo el 15% de las intervenciones
resultaron en el fracaso del procedimiento de ROG (Merli
Página 18
submitted). Por lo tanto, se recomienda que los odontólogos y
los pacientes evalúen cuidadosamente los aspectos a favor y en
contra con relación al resultado deseado antes de decidir el uso
de técnicas de aumento vertical del reborde.
(3) No se observaron diferencias para diversas técnicas dirigidas
a aumentar implantes únicos inmediatos en alvéolos de
extracción recientes (Cornelini 2004; Chen1 2005; Chen in
manuscript) con la excepción de una posición ligeramente
mayor (1,2 mm) del margen gingival con relación a la cabeza
del implante para sitios aumentados con Bio-Oss + barrera
comparado con barrera sola (Cornelini 2004). Debido al tamaño
de la muestra pequeño, no hay pruebas suficientes para sugerir
si una técnica podría ser preferible. Los parámetros estéticos
también son importantes para evaluar la eficacia de los
procedimientos de aumento en los implantes colocados en
alvéolos de extracción recientes. En un ensayo la estética fue
evaluada por los pacientes mediante preguntas del operador
(Chen in manuscript). En un par de ensayos la posición de los
márgenes de tejido blando alrededor del implante (Cornelini
2004; Chen in manuscript) fue evaluada por los dentistas, sin
embargo no se utilizaron evaluadores de resultados cegados
independientes en un ensayo (Chen in manuscript). Existe la
necesidad de evaluar los parámetros estéticos de una manera
objetiva, y, por otro lado, es importante que los usuarios finales,
es decir los pacientes y no los proveedores, evalúen los
resultados estéticos. En un ensayo (Chen in manuscript) se
informó que, después de la administración de las restauraciones,
un 90% de los pacientes estuvieron satisfechos con los
resultados estéticos, mientras que el proveedor no estuvo
satisfecho en más de 1/3 de los casos y se proporcionaron
intervenciones adicionales (injertos de tejido blando) para
mejorar la situación. Después de 3 años en función, el operador
aún no estaba satisfecho con la apariencia estética en más de
1/3 de los casos. Las diferencias potenciales en la estética según
lo percibido por los pacientes y los dentistas también deben
explorarse adecuadamente. Quizá también valga la pena evaluar
la eficacia de las alternativas "tradicionales" a los implantes
dentales como los puentes adhesivos y las correcciones con
tejido blando, cuando sea necesario, en ECA a largo plazo.
(4) No se observaron diferencias para diversas técnicas dirigidas
a aumentar el hueso en implantes con dehiscencia/fenestración.
Hay dos opciones posibles: hubo muy pocos pacientes incluidos
en los ensayos para detectar una diferencia estadísticamente
significativa o no existieron diferencias importantes entre las
diferentes técnicas evaluadas. Deben realizarse ensayos clínicos
con muestras más grandes de pacientes para determinar la
respuesta correcta. Debe realizarse un comentario específico
en un ensayo controlado con placebo de boca dividida que
evalúe el efecto del factor promotor de hueso humano
(BMPhr-2) (Jung 2003). Los autores probaron el factor activo
y el placebo a una distancia de 7 mm (o menos) en el mismo
paciente. Dado que no se conoce demasiado acerca de los
efectos sistémicos y a qué distancia las moléculas "activas" son
eficaces, no puede descartarse el riesgo de los efectos cruzados
(cross-over)
Otro "paradigma" generalmente aceptado, el cual no se confirmó
en la presente revisión sistemática, es aquel del hueso autógeno
como "valor de referencia (gold standard)" para los
procedimientos de aumento óseo. En realidad la mayoría de los
ensayos incluidos en esta revisión sugirieron que este no puede
ser siempre el caso. Se requiere un enfoque más cauteloso al
hueso autógeno obtenido con "bone traps" (recolectores de
hueso. Se produjeron abscesos, fístulas y dehiscencias en varios
ensayos en los cuales se utilizaron fragmentos de hueso
autógeno obtenido con recolectores de hueso (Carpio 2000;
Chiapasco 2004; Chen1 2005; Chen2 2005; Merli submitted),
a pesar de que en general se administraba profilaxis antibiótica
y que se utilizaron dispositivos de succión específicos para
obtener el hueso. En realidad se sabe que una cantidad
considerable de bacterias puede encontrarse en el hueso
particulado obtenido con recolectores de hueso también cuando
se utilizan dispositivos de succión dedicados (Young 2001).
Aun para los procedimientos de elevación sinusal, los sustitutos
óseos quizá puedan reemplazar el hueso autógeno, aunque
dichos resultados preliminares deben confirmarse mediante
ensayos de mayor tamaño grandes y más "sólidos".
En lo que respecta a la generalización de los resultados de la
presente revisión a la práctica general, muchos de los
procedimientos de aumento evaluados fueron bastante
complejos, fueron realizados por odontólogos experimentados
y hábiles, los pacientes recibían regímenes estrictos de control
posoperatorio, las complicaciones fueron frecuentes y en pocos
casos graves. Por lo tanto, se recomienda cautela al utilizar
cualquier procedimiento de aumento. La primera pregunta
clínica que los odontólogos deben hacerse es cuáles son los
beneficios agregados para el paciente al aplicar dichos
procedimientos. Luego los beneficios esperados deben ser
sopesados con cautela contra el riesgo para las complicaciones
del procedimiento elegido.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
• Tres ensayos investigaron sí y cuándo los procedimientos
de aumento son necesarios.
(1) El aumento de las mandíbulas reabsorbidas de 6 a 12 mm
de altura con un injerto interpuesto de la cresta ilíaca resultó
en más complicaciones quirúrgicas y protésicas y en más
fracasos estadísticamente significativos del implante, dolor
intenso, días de hospitalización, costos y duración del
tratamiento más prolongada que con los implantes cortos. Las
pruebas actuales no pueden justificar procedimientos de injerto
óseo significativos para las mandíbulas reabsorbidas.
(2) Existen pruebas de que las barreras no reabsorbibles
permiten estadística y significativamente más regeneración ósea
que ninguna barrera en los implantes fenestrados, sin embargo
Página 19
no se prueba que tal hueso recién generado es útil o beneficioso
para el paciente. Mientras los procedimientos regenerativos de
hueso para los implantes expuestos quizá sean útiles, todavía
no hay pruebas fiables acerca de cuáles son las indicaciones
adecuadas.
(3) No hay suficientes pruebas fiables que apoyen o refuten la
necesidad de los procedimientos de aumento para los implantes
inmediatos colocados en alvéolos de extracción recientes.
• Diez ensayos investigaron cuales son las técnicas de
aumento más eficaces para indicaciones clínicas
específicas.
(1) Los sustitutos óseos (Bio-Oss y Cerasorb) quizá sean
igualmente eficaces a los injertos óseos autógenos para aumentar
los senos maxilares sumamente atróficos, por lo tanto quizá se
usen como un reemplazo al injerto óseo autógeno, aunque estos
resultados preliminares deben ser confirmados por ensayos
multicéntricos de mayor tamaño.
(2) Aunque la osteodistracción y diversas técnicas de
regeneración ósea guiada (ROG) pueden regenerar el hueso en
dirección vertical, no hay pruebas suficientes para indicar qué
técnica podría ser preferible. La osteodistracción es de poco
uso en presencia de rebordes delgados, pero puede permitir una
regeneración más vertical. Las complicaciones con las técnicas
de ROG son frecuentes y en algunos casos determinaron el
fracaso del procedimiento de aumento. Los odontólogos y los
pacientes deben evaluar cuidadosamente los beneficios y los
riesgos con relación al resultado deseado al decidir el uso
técnicas de aumento de reborde verticales.
(3) No existen pruebas fiables que apoyen un éxito superior de
cualquiera de las técnicas alternativas para aumentar el hueso
para los implantes fenestrados.
(4) No hay suficientes pruebas fiables que prueben un éxito
superior de alguna de las técnicas alternativas para aumentar
el hueso para los implantes inmediatos colocados en alvéolos
de extracción recientes. Los sitios tratados con barrera +
Bio-Oss mostraron una posición mayor del margen gingival,
en comparación con los sitios tratados con barreras solas.
(5) No existen pruebas fiables que apoyen la eficacia de
cualquier agente activo como las moléculas promotoras de
formación ósea o el plasma rico en plaquetas conjuntamente
con el tratamiento de implantes.
El uso de hueso autógeno particulado de los sitios intraorales
quizá se asocie con un mayor riesgo de complicaciones
infecciosas. Estos resultados se basan en pocos ensayos con
pocos pacientes, en ocasiones con un seguimiento corto, y en
general se consideran en alto riesgo de sesgo.
Implicaciones para la investigación
Para comprender cuándo se necesitan procedimientos de
aumento óseo y cuáles son las técnicas más eficaces para las
indicaciones clínicas específicas, se requieren ensayos de mayor
tamaño y bien diseñados. Tales ensayos deberían ser publicados
según las guías Consolidadas Estándar de Información de los
Ensayos
( C O N S O RT )
(Moher
2001)
(http://www.consort-statement.org/). Es difícil proporcionar
indicaciones claras con respecto a qué procedimientos de
aumento deben probarse primero, sin embargo, una vez
establecido en qué situaciones clínicas los procedimientos de
aumento en realidad se necesitan, se daría prioridad a aquellas
intervenciones que parecen más simples, menos invasivas,
incluyen menos riesgo de complicaciones y alcanzan sus
objetivos en el marco temporal más corto. La eficacia de los
sustitutos óseos para reemplazar el hueso autógeno al aumentar
los senos maxilares gravemente atróficos debe ser confirmada
por ensayos multicéntricos de gran tamaño. También debe
evaluarse qué sitios donantes proporcionan la cantidad suficiente
de hueso con menos riesgo de complicaciones y malestar para
los pacientes. Los resultados basados en el paciente deben
considerarse cuando se diseñan dichos ensayos. Los ensayos
en procedimientos de aumento para los implantes colocados en
alvéolos de extracción recientes deben evaluar primero si dichos
procedimientos son necesarios. Las medidas de resultado
estéticas "objetivas" evaluadas por los evaluadores de resultados
cegados y por la percepción del paciente acerca de la estética
también deben evaluarse adecuadamente.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a Sylvia Bickley (Grupo Cochrane de Salud Oral)
por su ayuda en la búsqueda de literatura; a Emma Tavender y
Luisa Fernández (Grupo Cochrane de Salud Oral) por su ayuda
en la preparación de esta revisión; a Lars Andersson, Filippo
Cangini, Lillian Carpio, Stephen T Chen, Matteo Chiapasco,
Crister Dahlin, Mats Hallman, Björn Johansson, Ronald Jung,
Anders Linde, Michael Norton, Loris Prosper, and Kees
Stellingsma, por proporcionar información adicional sobre sus
ensayos. También se agradece a los siguientes árbitros: Stephen
Chen, Matteo Chiapasco, Crister Dahlin, alfombras Hallman,
Jayne Harrison, Jan Hirsch e Ian Needleman.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Marco Esposito y Paul Coulthard se encuentran entre los autores
de dos de los ensayos incluidos, sin embargo, no participaron
en la evaluación de la calidad de estos ensayos.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• The Health Foundation UK
• Swedish Medical Research Council (9495) SWEDEN
Recursos internos
• School of Dentistry, The University of Manchester UK
Página 20
✦
Stellingsma K, Raghoebar GM, Meijer HJ. Three implantological treatment
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treatment. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, 2003.
Chichester: Wiley. CD003607.
* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
Página 23
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Carpio 2000
Methods
Randomised, parallel group study (follow up to abutment connection; 6 months). There
were no withdrawals.
Participants
Patients with bone dehiscences or fenestrations around implants at implant placement.
Adults treated at the University of Buffalo, New York, USA. Patients were excluded if
they were heavy smokers, required lateral ridge or sinus augmentation prior to implant
placement, or suffered from diabetes, hyperparathyroidism, osteoporosis, severe liver
or kidney condition, active sinusitis, cancer or using immunosupressive or
corticosteroids, were or could have been pregnant, or had any addiction to drugs or
alcohol. 48 patients enrolled (23 in the collagen group and 25 in the ePTEE group).
Interventions
Resorbable porcine-derived collagen barrier membrane (BioGide, Geistlich
Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) versus non-resorbable ePTFE barrier
(Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone, USA). Both groups had a
50%:50% mixture of bovine anorganic bone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical,
Wolhusen, Switzerland) and autogenous bone derived from the osteotomy site placed
beneath the barrier. All implants were turned surface, screw-type, titanium (Implant
Innovations Inc., West Palm Beach, Florida, USA). The barrier was stabilised with either
2 polylactic acid bioabsorbable pins (Osseofix, Implant Innovations Inc., or Resor-Pin,
Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland), the implant cover screw or the
mucogingival flap.
Outcomes
Implant failure at abutment connection (6 months). Morbidity measures as implant
exposure, wound dehiscence, and barrier exposure. These were undertaken at 2, 5,
7, 10, 15, 21, 28 days post-operatively and then monthly up to 6 months. The bone
graft size was calculated as the difference in length, width and circumference of the
bone defect around the implant measured at implant placement and 6 months later at
the implant exposure surgery.
Notes
Allocation concealment
A
Study
Chen in manuscript
Methods
3-year post-loading randomised, parallel group study. There were 8 drop outs at 3
years. 5 patients dropped out from the Bio-Oss + resorbable group and 3 patients from
the Bio-Oss group.
Participants
Patients requiring immediate implant placement in 1 maxillary anterior or premolar
tooth site. Adults treated at a private practice in Melbourne, Australia. Patients were
excluded if there was an acute infection or suppuration at the planned implant site,
clinical attachment loss of 5 mm or more on the buccal aspect, and if there were
psychological or systemic contraindications. 10 patients enrolled in each group.
Interventions
Bovine anorganic bone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland)
versus Bio-Oss plus resorbable porcine-derived collagen barrier (Bio-Gide). Barriers
were trimmed as required and fixed to the implants by the healing screw. Implants were
not submerged and left to heal for 6 months. All Implants were ITI SLA (Institut
Straumann AG, Waldenburg, Switzerland). All patients were rehabilitated with single
implant supported crowns.
Página 24
Outcomes
Prosthesis failure, implant failure, post-operative complications at augmented sites.
Various bone measurements at the augmentation intervention and at abutment
connection. Aesthetics were assessed by patients and by the operator (recession of
the mucosal margin).
Notes
The original trial included also a control group that received no graft or barrier, which
could not be used in the evaluation due to subversion of the randomisation procedure.
A
Study
Chen1 2005
Methods
2-year post-loading randomised, parallel group study. There were no withdrawals.
Participants
excluded if there was an acute infection or suppuration at the planned implant site, if
they smoked, and if there were psychological or systemic contraindications. 11 patients
enrolled in the resorbable group, 12 in the non-resorbable group and 13 in the resorbable
plus autogenous bone group.
Interventions
Non-resorbable ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone,
USA) alone versus resorbable barrier (Resolut, Gore-Tex, WL Gore and Associates,
Inc., Flagstone, USA) alone versus resorbable barrier (Resolut) supported by particulated
autogenous bone harvested from the implant site by means of a filter attached to a
dedicated suction line (Osseus Coagulum Trap, Quality Aspirators, Duncanville, TX,
USA). All barriers were tucked beneath the flaps. Wound closure was achieved by use
of a connective tissue graft taken from the palate. Implants were submerged and left
to heal for 6 months. All implants were turned surface, screw-type, titanium Brånemark
implants (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden). All patients were rehabilitated with single
implant supported crowns.
Outcomes
connection.
Notes
Though published as a single RCT, the authors actually conducted 2 different
randomised trails in the way we presented the data.
A
Study
Chen2 2005
Methods
2-year post-loading randomised, parallel group study. There were no withdrawals.
Participants
excluded if there was an acute infection or suppuration at the planned implant site, if
they smoked, and if there were psychological or systemic contraindications. 12 patients
enrolled in the control group and 14 in the bone grafted group.
Interventions
Particulated autogenous bone harvested from the implant site by means of a filter
attached to a dedicated suction line (Osseus Coagulum Trap, Quality Aspirators,
Duncanville, TX, USA) versus no augmentation procedure. Wound closure was achieved
by use of a connective tissue graft taken from the palate. Implants were submerged
and left to heal for 6 months. All implants were turned surface, screw-type, titanium
Brånemark implants (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden). All patients were rehabilitated
with single implant supported crowns.
Página 25
Outcomes
connection.
Notes
Though published as a single RCT, the authors actually conducted 2 different
randomised trails in the way we presented the data.
A
Study
Chiapasco 2004
Methods
3-year post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were no
withdrawals.
Participants
Patients subjected to vertical augmentation procedures. Adults treated at the University
of Milan, Italy. Patients were excluded if they presented a severe knife-edge ridge,
bone defect following tumor resection, smoking more than 15 cigarettes per day, severe
renal and liver disease, history of radiotherapy in the head and neck region,
chemotherapy at the time of the surgical intervention, non-compensated diabetes,
active periodontal disease, mucosal disease, such as lichen planus in the areas to be
treated, poor oral hygiene, non-compliant. 21 patients enrolled, 11 in the GBR group
and 10 in the osteodistraction group.
Interventions
Non-resorbable titanium-reinforced ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates,
Inc., Flagstone, USA) supported by particulated autogenous bone harvested from the
mandibular ramus and sometimes from the chin versus vertical distraction osteogenesis.
2 different vertical GBR procedures were used: 6 patients were treated with a 1-stage
approach (implants were inserted and the augmentation procedure was performed on
the same occasion) whereas 5 patients were treated with a 2-stage approach (first the
bone at the site was augmented and left to heal for 6/7 months, and then implants were
placed). The 2-stage approach was used when the risk of insufficient primary implant
stability of implants was subjectively expected. With the 2-stage approach 1 or 2 titanium
miniscrews were used as additional support for the barriers. All barriers were stabilized
with titanium fixating pins (Frios, Friadent GmbH, Mannheim, Germany) or miniscrews
(Gebrüder Martin GmbH & Co., KG, Tuttlingen, Germany) or both. The distraction
procedure was accomplished by using osteodistractors (Gebrüder Martin GmbH & Co.,
KG, Tuttlingen, Germany) fixed to the bone segments with 1.5 mm large titanium screws.
The distraction devices were activated after 1 week, twice a day (0.5 mm every 12 h)
until the desired amount of distraction was obtained. Surgical templates were used to
optimize implant insertion. 2 implant systems were used: Brånemark Mark III implants,
(Nobel Biocare, Göteborg, Sweden) and ITI SLA implants, (Institut Straumann AG,
Waldenburg, Switzerland). All patients were rehabilitated with screw-retained
metal-ceramic fixed prostheses.
Outcomes
Prosthesis failure, implant failure and marginal bone level changes on intraoral
radiographs taken with a paralleling technique at abutment connection, 1, 3 and 5
years. Intra- and post-operative complications at both augmentation and at donor sites.
Bone gain from the augmentation intervention to the abutment connection.
Notes
C
Study
Cornelini 2004
Methods
Randomised, split-mouth study (follow up to implant loading; 6 months). There were
no withdrawals.
Página 26
Participants
Patients requiring immediate implant placement in a fresh extraction socket. Adults
treated at a private practice in Rimini, Italy. Patients were excluded if there was an
acute infection at the planned implant site, and if there were systemic contraindications
(history of diabetes, blood coagulation disorders). 10 patients enrolled in each group.
Interventions
Resorbable porcine-derived collagen barrier (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical,
Wolhusen, Switzerland) versus resorbable barrier (Bio-Gide) plus bovine anorganic
bone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) for immediate single
transmucosal implants placed in fresh extraction sockets 2 to 3 mm apical to the
cementoenamel junction of the adjacent teeth. Barriers were fixed to the implants by
the healing screw. Implants were left to heal for 6 months. All implants were ITI SLA
(Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland). All patients were rehabilitated with
single implant supported crowns.
Outcomes
Prosthesis failure, implant failure and aesthetics (recession of the mucosal margin).
Notes
B
Study
Dahlin 1991
Methods
Randomised, split-mouth study (follow up to implant loading; 6 to 7 months). There
were no withdrawals.
Participants
Maxillary edentulous patients with buccal fenestrations around implants at implant
placement. Adults treated at the Central Hospital, Västerås, Sweden. Patients were
included if they were edentulous and had a vertical height of alveolar bone not less
than 13 mm, with horizontal resorption and buccal concavities causing potential risk
for fenestration at implant placement on computer tomography scan. 7 patients enrolled.
Interventions
Non-resorbable ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates, Inc., Flagstone,
USA) versus no barrier. All implants were turned surface, screw-type, titanium self
tapping Brånemark (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden). A slight space was maintained
over the exposed implant surface by manual convex shaping of the barrier which was
locked in position by tucking 1 edge under the periosteum. No bone chips or synthetic
materials were used as space maintainer. Barriers were allowed to extend 3 to 4 mm
around the defect and kept for 6/7 months.
Outcomes
Implant failure at abutment connection (after 6/7 months). Complications. The
percentage of new formed bone was calculated as the difference in surface area of
exposed implant on digitised photographic images, measured using a computer image
analysis software, taken at implant placement and at implant exposure surgery.
Notes
A
Study
Hallman 2002
Methods
1-year post-loading follow-up randomised, split-mouth study wich included a third group
formed by patients having a definite preference. There were no withdrawals.
Participants
Patients having less than 5 mm of alveolar bone in the floor of the sinus. Adults treated
at the Gävla Hospital, Gävla, Sweden. No specific exclusion critera were given. 11
patients were treated in the split-mouth study and 10 in the preference trial.
Interventions
1-stage sinus lift with autogenous particulated bone from the mandibular ramus versus
1-stage sinus lift with a mixture of 80% of bovine anorganic bone (Bio-Oss, Geistlich
Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) and 20% of particulated bone from the
mandibular ramus left to heal for 6 months. A fibrin glue (Tisseel Duo Quick, Immuno,
Página 27
Wien, Austria) was added to the grafts after thrombin (Thrombin, Immuno, Wien,
Austria). A third group was composed by patients who refused to provide autogenous
bone but accepted the treatment with a 1-stage sinus lift with 100% of bovine anorganic
bone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland). For the latter group
a resorbable porcine-derived collagen barrier (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical,
Wolhusen, Switzerland) was used to cover the defect of sinus, and the healing time
was prolonged to an average of 8.5 months (range: 8 to 9.5). Procedures were
performed under local anaesthesia and oral sedation. All implants were turned titanium
self tapping (Nobel Biocare, Göteborg, Sweden): Mark II type implants were used in
the former 2 groups and Mark III in the latter. All patients were rehabilitated with
screw-retained metal-ceramic fixed prostheses.
Outcomes
Prosthesis and implant failure. Complications at the augmented and donor sites.
Histomorphometrical evaluation.
Notes
A
Study
Jung 2003
Methods
Randomised, split-mouth, placebo-controlled study (follow up to abutment connection;
6 months). 1 patient in which a complication occurred at the test site was excluded,
but author kindly provided the missing data.
Participants
Partially edentulous patients in good general health showing at least 2 bone dehiscences
or fenestrations at implant placement. Distance between test and control implants had
to be of at least 7 mm. Adults treated at the University Hospital of Zurich, Switzerland.
No specific exclusion critera were given. 11 patients were treated.
Interventions
Recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2; 1 ml of 0.5 mg/ml)
versus placebo (1 ml of 0.01% triflouroacetic acid) on GBR using bovine anorganic
bone (Bio-Oss, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) and resorbable
porcine-derived collagen barrier (Bio-Gide, Geistlich Pharmaceutical, Wolhusen,
Switzerland) at implants showing bone dehiscences or fenestrations at placement. The
barriers were trimmed and adapted in order to overlap the defect border by a minimum
2 mm, and were stabilised with polylactic acid bioabsorbable pins (Resor-Pin, Geistlich
Pharmaceutical, Wolhusen, Switzerland) and were kept for 6 months. All implants were
turned surface, screw-type, titanium Mark II, III or IV Brånemark implants (Nobel Biocare,
Göteborg, Sweden).
Outcomes
Implant failure at abutment connection (6 months). Various perimplant bone defect
measurements, measured intrasurgically, pre-operatively and at abutment connection.
Post-operative complications such as implant exposure, barrier exposure and
inflammation during the 6-month period. Histomorphometrical assessment of cylindrical
bone biopsies.
Notes
A
Study
Merli submitted
Methods
Interim report of a randomised, parallel group study (follow up to implant loading; 5
months). There were no withdrawals.
Página 28
Participants
Patients subjected to vertical GBR procedures. Adults treated at a private practice in
Rimini, Italy. Patients were excluded if they had any general contraindication to implant
surgery, history of irradiation in the head and neck area, poor oral hygiene and
motivation, uncontrolled diabetes, pregnant or lactating, substance abusers, smoking
more than 20 cigarettes per day. 20 patients enrolled, 10 in each group.
Interventions
Autogenous particulated bone harvested from intraoral locations contained under
non-resorbable titanium-reinforced ePTFE barrier (Gore-Tex, WL Gore and Associates,
Inc.) fixed with miniscrews (Gebrüder Martin GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany)
versus osteosynthesis plates (Gebrüder Martin GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany),
appropriately shaped and fixed with miniscrews, supporting resorbable collagen barriers
(Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland). All patients were treated
with a 1-stage approach, i.e. implants were inserted and the augmentation procedure
was performed on the same occasion with or without intravenous sedation. Surgical
templates were used to optimize implant insertion. XiVE®S CELLplus (Friadent GmbH,
Mannheim, Germany) implants were used. All patients were rehabilitated with provisional
resin fixed prostheses.
Outcomes
Implant failure at delivery of provisional prostheses (6 months or more). Vertical bone
gain, measured intrasurgically pre-operatively and at abutment connection. Any sort
of post-operative complications such as infection, implant exposure, barrier exposure
and inflammation during the healing period.
Notes
A
Study
Stellingsma 2003
Methods
2-year post-loading follow-up randomised, parallel group study. There were 2
withdrawals, 1 from each evaluated study group due to death and moving.
Participants
Patients with resorbed maxillas (height between 6 and 12 mm) who have been
edentulous for at least 2 years and experienced severe functional problems with their
lower dentures. Adults treated at the University Hospital of Groningen, The Netherlands.
Patients were excluded if they had a history of radiotherapy in the head and neck region,
presprosthetic surgery or previous oral implants. 60 patients enrolled, 20 in each group.
Interventions
3 procedures were tested: (1) installation of 4 short implants (8 or 11mm) left to heal
for 3 months; (2) mandibular augmentation with an autologous bone graft from the iliac
crest and (3) trasmandibular Bosker implants. We were only interested in the former
2 procedures. Mandibles were augmented in general anaesthesia using the
interpositional technique. The mandible was sectioned in the interforaminal area, and
a bone block taken from the anterior ilium was positioned between the 2 segments
which were stabilized with osteosynthesis wires and left to heal for 3 months. The wires
were then removed, and 13 to 18 mm long implants were placed and left to heal for
additional 3 months. The short implants used were Twin Plus IMZ implants (Friatec,
Mannheim, Germany) whereas the augmented mandibles were treated with 4 specially
designed IMZ apical screw implants. Patients were rehabilitated with overdentures
supported by an egg-shaped triple bar without cantilever extensions.
Página 29
Outcomes
Prosthesis failure, implant failure, pocket probing depth, Plaque Index, Gingival Index,
bleeding on probing, Periotest and change in mandibular bone height on extra-oral
oblique lateral radiographs at overdenture placement, 1 and 2 years. Complications at
the augmented sites. Prosthetic complications. Days of hospitalization. Patient
satisfaction was evaluated prior to the intervention and after 1 year of loading. The
following aspects were investigated: denture satisfaction, denture complaints, overall
denture satisfaction, the impact of denture problems on social activities, psychological
well-being and experience of the surgical phase.
Notes
B
Study
Szabó 2005
Methods
Randomised, split-mouth study (follow up to implant loading; 6 months). There were
no widrawals.
Participants
Edentulous patients having less than 5 mm of alveolar bone in the floor of the sinus.
Adults treated at University hospitals in Budapest (Hungary), Manchester (UK), Milan
(Italy) and in a private practice in Brugge (Belgium). No specific exclusion critera were
given and patients were healthy and had no disease that might influence the treatment
outcome. 20 patients enrolled.
Interventions
2-stage sinus lift with autogenous particulated bone from the iliac crest versus 2-stage
sinus lift with 1.5 to 2 g beta-tricalcium phosphate (Cerasorb, Curasan AG, Kleinostheim,
Germany) left healing for 6 months. In 10 of the 20 patients the alveolar crest was also
widened with cortical bone blocks fixed with microscrews. No membranes were used
to cover the bone. All the augmentation procedures were performed under general
anaesthesia. Patients were instructed not to wear any dentures for 30 days. In 16
patients Ankylos (Degussa, Friadent, Germany) implants were used, whereas in 4
patients Protetim (Hungary) implants were used. The authors did no provide any
explanation for using 2 different implant systems. 2 implants were placed in each
augmented sinus.
Outcomes
Implant failure at abument connection. Post-operative complications at the grafted site
and at the donor site. Panoramic and computer tomographic imagines (CT images in
10 patients only) to provide a qualitative description of the consolidation of the grafts.
Histomorphometrical assessment of cylindrical bone biopsies.
Notes
B
Study
Wannfors 2000
Methods
3-year post-loading follow-up randomised, parallel group design. There were not
withdrawals at 3 years though 3 patients in the 1-stage group refused consent to remove
the prostheses for testing implant stability. 5-year data not provided.
Participants
Edentulous patients with more than 2 mm but less than 7 mm of residual bone under
the maxillary sinuses. Adults treated in general anaesthesia at the Karolinska Hospital,
Stockholm, Sweden. Patients were included if they were edentulous in the upper jaw.
Patients were excluded if they were older than 80 years, had pathologies in the maxillary
sinus, had bone diseases or took medications known to effect bone methabolism (i.e.
corticosteroids and biphosphonates). 40 patients enrolled, 20 in each group.
Página 30
Interventions
1-stage sinus lift with monocortical iliac bone blocks fixed usually with 2 implants left
to heal for 6 months versus 2-stage sinus lift with particulated bone from the iliac crest
left to heal for 6 months and then usually 2 implants were inserted into the healed graft
and were left to heal for additional 6 months. All implants were titanium self tapping
(Brånemark, Nobel Biocare, Goteborg, Sweden).
Outcomes
Prosthesis failure, implant failure and marginal bone level changes on intraoral
radiographs taken with a paralleling technique at abutment connection, 1, 3 and 5
years. Intraoperative sinus membrane perforations.
Notes
B
Notas:
GBR - guided bone regeneration
RCT - randomised controlled trial
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
Antoun 2001
Study previously included. Now excluded since it does not contain any outcome measures
related to implant treatment.
Bettega 2005
Protocol of a study with no clinical outcomes related to implant treatment.
Boyne 2005
Described as RCT, unclear number of patients, unequal number of patients in the treatment
groups. No reply to letter.
Fiorellini 2005
No clinical outcome measures related to implant treatment.
Friedmann 2002
Study previously included. Now excluded since it does not contain any outcome measures
related to implant treatment.
Froum 1998
Described as RCT, unclear number of patients and tested interventions which seem to be
much more than 8, unequal number of patients in the treatment groups. No reply to letter.
Gher 1994
Problems with design and analysis. The unit of randomisation was both the patient and the
implant and it was not possible to use the data without further information from authors. The
authors did not reply to our letter.
Kassolis 2005
Majzoub 1999
Unable to use data as presented on a site not patient basis. Conflicting reporting of infection
and dehiscence data.
Norton 2002
The author kindly informed us that the trial was not a RCT but a CCT with unequal number
of patients treated in the intervention groups and with a mixed parallel group/split-mouth
design.
Prosper 2003
Unclear how many patients were included in each group. No reply to the letter requesting
additional clarification.
Schlegel 1998
Inappropriate study design, neither parallel group nor split mouth.
Schortinghuis 2005
Interesting placebo-controlled pilot trial evaluting the efficacy of ultrasound in stimulating
bone formation in a distraction gap. Excluded since reporting only histological outcomes,
however worth reading.
Suba in press
Página 31
Characteristics of excluded studies
Tawil 2001
Inappropriate study design, neither parallel group nor split mouth.
Zitzmann 1997
Unclear study design.
Notas:
CCT - controlled clinical trial
RCT - randomised controlled clinical trial
Characteristics of ongoing studies
Study
Cannizzaro
Trial name or title
Early loading of implants in the atrophic posterior maxilla: sinus lift with DBM and Bio-Oss
versus short implants. A single-blind, randomised controlled clinical trial.
Participants
Any edentulous patient requiring implants in the posterior maxilla. Only patients with a sinus
floor having a thickness between 3 to 6 mm and a width equal or more 4 mm as determined
on a CT scan will be included.
Interventions
Treatment of posterior atrophic maxilla.
Test group: miniature sinus lift with autogenous bone taken directly from the implant site with
a trephine bur and 8 mm long implants.
Control group: sinus lift with 50% DBM (demineralized bone matrix) putty and 50% Bio-Oss
covered with a resorbable barrier and 10 to 16 mm long implants.
Outcomes
Prosthetic failure; implant failure; complications.
Starting date
April 2005
Contact information
[email protected]
Notes
Study
Merli 2005
Trial name or title
Vertical ridge augmentation with autogenous bone grafts: resorbable barriers supported by
ostheosynthesis plates versus titanium reinforced barriers. A triple-blind, randomised clinical
trial.
Participants
Any patient in which vertical bone augmentation is desirable for aesthetic or prosthetic reasons
for single or multiple implants.
Interventions
Vertical ridge augmentation.
Test group: autogenous bone grafts with resorbable barriers supported by ostheosynthesis
plates.
Control group: autogenous bone grafts with titanium reinforced barrier.
Outcomes
Prosthetic failure; implant failure; vertical amount of regenerated tissue; radiographic marginal
bone level changes; complications.
Starting date
May 2004
Contact information
[email protected]
Notes
TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Quality assessment
Study
Allocation concealment Outcome assessor blind Withdrawals Level of bias
Página 32
Table 01 Quality assessment
Dahlin 1991
Adequate
Yes
Yes
A
Carpio 2000
Adequate
Yes
Yes
A
Wannfors 2000
Unclear
No
Yes
B
Hallman 2002
Adequate in part
No
Yes
B
Jung 2003
Adequate
Yes
Yes
A
Stellingsma 2003
Unclear
No
Yes
B
Chiapasco 2004
Indaequate
No
Yes
B
Cornelini 2004
Adequate
Yes
Yes
A
Chen1 2005
Adeguate
No
Yes
B
Chen1 2005
Adequate
No
Yes
B
Szabó 2005
Unclear
No
Yes
B
Merli submitted
Adequate
Not possible
Yes
A
No
Yes
B
Chen in maniscript Adequate
CARÁTULA
Titulo
Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes: técnicas
de aumento óseo para el tratamiento con implantes dentales
Autor(es)
Contribución de los autores
Concepción, diseño y coordinación de la revisión (Marco Esposito (ME), Paul
Coulthard (PC)).
Desarrollo de la estrategia de búsqueda y realización de las búsquedas (ME,
PC).
Cribaje (screening) de los resultados de la búsqueda y recuperación de estudios
que cumplieran los criterios de inclusión (ME, PC, Maria Gabriella Grusovin
(GG)).
Comunicación escrita con los autores para solicitar información adicional (ME,
Helen Worthington (HW), PC).
Evaluación de calidad (ME, PC, GG).
Extracción de los datos (HW, ME, PC).
Análisis e interpretación de los datos (ME, HW, PC).
Redacción de la revisión (ME, PC).
Ejecución del trabajo previo que fundamenta el presente estudio (PC, HW, ME).
Número de protocolo publicado
inicialmente
2002/2
Número de revisión publicada
inicialmente
2003/3
Fecha de la modificación más
reciente"
23 agosto 2005
Página 33
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
Cambios más recientes
05 noviembre 2005
La revisión se modificó de la siguiente manera:(1) Los objetivos se
aclararon en más detalle.(2) Los criterios para considerar los estudios
para esta revisión se modificaron ligeramente y en particular sólo se
incluyeron los ensayos que informaron al menos la medida de resultado
de tratamiento con implantes en la conexión del pilar. Esto provocó la
exclusión de 2 ensayos previamente incluidos (Antoun 2001; Friedmann
2002). También se decidió incluir ensayos clínicos controlados aleatorios
de preferencia ya que la preferencia del paciente cumple un papel
importante al decidir el aumento óseo.(3) Las medidas de resultado se
modificaron ligeramente y se agregaron otras.(4) Se simplificó la evaluación
de calidad.(5) Se incluyó un ensayo previamente excluido (Wannfors
2000).(6) Se incluyeron 10 nuevos ensayos adicionales y 5 se excluyeron.
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
Dirección de contacto
Dr Marco Esposito
Senior Lecturer
Oral and Maxillofacial Surgery
School of Dentistry, The University of Manchester
Higher Cambridge Street
Manchester
M15 6FH
UK
E-mail: [email protected]
Número de la Cochrane Library
CD003607-ES
Grupo editorial
Cochrane Oral Health Group
Código del grupo editorial
HM-ORAL
Página 34
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 aumento versus no aumento: vertical/horizontal
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
01 injertos óseos tipo "sandwich"
versus implantes cortos en las
mandíbulas atróficas
Método estadístico
Tamaño del efecto
Odds-ratio (efectos fijos) IC Totales no
del 95%
seleccionados
02 aumento versus aumento: vertical/horizontal
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Tamaño del efecto
01 elevación sinusal: bloque en
una etapa versus hueso
particulado en dos etapas
del 95%
seleccionados
02 elevación sinusal: hueso
versus hueso + 20% Bio-Oss
OR (efectos fijos) IC del
95%
Totales no
seleccionados
03 elevación sinusal: hueso
versus 100% Cerasorb
95%
Totales no
seleccionados
04 aumento vertical:
osteodistracción versus ROG
del 95%
seleccionados
05 ROG vertical: barreras no
reabsorbibles versus barreras
reabsorbibles (datos binarios)
del 95%
seleccionados
06 ROG vertical: barreras no
reabsorbibles versus barreras
reabsorbibles (datos continuos)
Diferencia de medias
Totales no
ponderada (efectos fijos) del seleccionados
IC del 95%
03 aumento versus no aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Tamaño del efecto
01 injerto óseo autógeno versus
ningún aumento (datos binarios)
Odds-ratio (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
02 injerto óseo autógeno versus
ningún aumento (datos continuos)
Totales no
IC del 95%
04 aumento versus aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Tamaño del efecto
01 barrera reabsorbible versus
barrera no reabsorbible (datos
binarios)
Odds-ratio (efectos
Totales no
seleccionados
02 reabsorbible versus no
reabsorbible (datos continuos)
Totales no
IC del 95%
Página 35
04 aumento versus aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción
03 reabsorbible versus
reabsorbible + hueso autógeno
(datos binarios)
Odds-ratio (efectos
Totales no
seleccionados
(datos continuos)
ponderada (efectos
Totales no
seleccionados
05 no reabsorbible versus
(datos binarios)
Odds-ratio (efectos
Totales no
seleccionados
06 no reabsorbible versus
(datos continuos)
Totales no
IC del 95%
reabsorbible + Bio-Oss (datos
binarios)
Odds-ratio (efectos
Totales no
seleccionados
reabsorbible + Bio-Oss (datos
continuos)
ponderada (efectos
Totales no
seleccionados
09 Bio-Oss versus Bio-Oss +
reabsorbible (datos binarios)
Odds-ratio (efectos
Totales no
seleccionados
10 Bio-Oss versus Bio-Oss +
reabsorbible (datos continuos)
ponderada (efectos
Totales no
seleccionados
05 aumento versus no aumento: fenestración
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
01 barrera no reabsorbible versus
ninguna barrera
Tamaño del efecto
95%
Totales no
seleccionados
06 aumento versus aumento: fenestración
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Tamaño del efecto
binarios)
Odds-ratio (efectos
Totales no
seleccionados
continuos)
Totales no
IC del 95%
03 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2
(datos binarios)
95%
Totales no
seleccionados
04 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2
(datos continuos)
diferencia de medias
(efectos aleatorios) IC del
95%
Totales no
seleccionados
Página 36
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 aumento versus no aumento: vertical/horizontal
01.01 injertos óseos tipo "sandwich" versus implantes cortos en las mandíbulas atróficas
Fig. 02 aumento versus aumento: vertical/horizontal
02.01 elevación sinusal: bloque en una etapa versus hueso particulado en dos etapas
Página 37
02.02 elevación sinusal: hueso versus hueso + 20% Bio-Oss
02.03 elevación sinusal: hueso versus 100% Cerasorb
Página 38
02.04 aumento vertical: osteodistracción versus ROG
02.05 ROG vertical: barreras no reabsorbibles versus barreras reabsorbibles (datos binarios)
02.06 ROG vertical: barreras no reabsorbibles versus barreras reabsorbibles (datos continuos)
Página 39
Fig. 03 aumento versus no aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción
03.01 injerto óseo autógeno versus ningún aumento (datos binarios)
03.02 injerto óseo autógeno versus ningún aumento (datos continuos)
Fig. 04 aumento versus aumento: implantes inmediatos en los alvéolos de extracción
04.01 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos binarios)
Página 40
04.02 reabsorbible versus no reabsorbible (datos continuos)
04.03 reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos binarios)
04.04 reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos continuos)
Página 41
04.05 no reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos binarios)
04.06 no reabsorbible versus reabsorbible + hueso autógeno (datos continuos)
04.07 reabsorbible versus reabsorbible + Bio-Oss (datos binarios)
Página 42
04.08 reabsorbible versus reabsorbible + Bio-Oss (datos continuos)
04.09 Bio-Oss versus Bio-Oss + reabsorbible (datos binarios)
Página 43
04.10 Bio-Oss versus Bio-Oss + reabsorbible (datos continuos)
Fig. 05 aumento versus no aumento: fenestración
05.01 barrera no reabsorbible versus ninguna barrera
Fig. 06 aumento versus aumento: fenestración
06.01 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos binarios)
Página 44
06.02 barrera reabsorbible versus barrera no reabsorbible (datos continuos)
06.03 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2 (datos binarios)
06.04 BMPhr-2 versus sin BMPhr-2 (datos continuos)
Página 45

Intervenciones para el reemplazo de piezas dentarias faltantes

Transcripción

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