2 Premio

Título: Evaluación de un Programa de Cesación Tabáquica en el primer nivel de
atención.
Autores:
CHATELAIN Lorena A, médica residente de Medicina General y Familiar.
FEITO Verónica M, médica especialista en Medicina General y Familiar.
LEVKOVICH Mariano P, médico residente de Medicina General y Familiar.
MARTINEZ Viviana, médica residente de Medicina General y Familiar.
SANMAURO Karina E, médica residente en Medicina General y Familiar.
SOTO Valeria I, médica residente de Medicina General y Familiar.
ZASLAVSKY Ariel I, médico residente de Medicina General y Familiar.
Lugar: Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez, Aranguren 2701, CP 1406,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Teléfono: 4611-6666 (interno 2290).
Email: [email protected]
Fecha de realización: marzo de 2012
Trabajo inédito
Categoría temática: Clínica ampliada / Atención de Problemas de Salud-EnfermedadCuidado
Tipo de trabajo: Trabajo de Investigación con abordaje Cuantitativo
1
INTRODUCCIÓN
El tabaquismo es un problema de salud pública dada su elevada prevalencia y
morbimortalidad. Constituye la primera causa de muerte prevenible en el mundo. En
nuestro país, entre el 35 y 40% de la población adulta fuma. Según una encuesta
reciente del Ministerio de Salud el 56% de los fumadores argentinos quiere dejar de
fumar y el 24,5% se encuentra listo para dejar en el próximo mes (1, 2).
Si bien en el año 2009 se observó una disminución en el consumo respecto de
encuestas anteriores, la mortalidad por esta causa continúa siendo de más de 40.000
personas cada año. Nuestro país gasta 4300 millones de pesos en el tratamiento de
patologías tabaco dependientes, que representa el 15,5% del gasto total en salud. (1,
2).
La lucha contra el tabaquismo debe ser integral y tiene tres niveles de intervención. El
primero es la prevención del inicio en el consumo mediante estrategias poblacionales
como la promoción de hábitos saludables en el ámbito educativo. Un segundo nivel es
la protección a la exposición del humo de tabaco ambiental promoviendo los espacios
libres de humo; y finalmente el tercer nivel de intervención corresponde a la cesación,
donde el punto fundamental es conseguir que los fumadores abandonen este hábito
(19). El tratamiento de los fumadores constituye una intervención prioritaria dentro de
las políticas de control del tabaquismo, ya que incide directamente sobre la morbilidad y
la mortalidad de una población, y por tanto es la intervención más rentable a corto
plazo; ello justifica el desarrollo de servicios terapéuticos accesibles a todos los niveles
(15).
El tabaquismo es una adicción crónica y tratable que se sustenta en una triple
dependencia: física, psicológica y social. Esta complejidad hace que se alcancen
mejores resultados en términos de éxito terapéutico trabajando en interdisciplina.
Existe una amplia gama de intervenciones efectivas para la cesación tabáquica que
van desde la entrega de materiales de autoayuda, consejo médico, intervenciones
breves, tratamientos telefónicos y virtuales hasta tratamientos intensivos presenciales
para dejar de fumar (1, 3, 19).
Con las intervenciones breves se logra un 6-10% de cesación tabáquica al año,
duplicando la cesación espontánea. La intervención intensiva constituye la herramienta
más eficaz, alcanzando un 30-35% de efectividad, aunque es de bajo alcance a nivel
poblacional (5%) (13).
Ante la evidencia abrumadora del daño individual y social que provoca el tabaquismo y
la experiencia en la efectividad de los tratamientos, los médicos no podemos navegar
entre la ignorancia y la indiferencia. Es en este contexto que la Residencia de Medicina
Familiar y General del Hospital de Agudos Dr. Teodoro Álvarez (HGATA) realizó un
programa de cesación tabáquica que se lleva a cabo en el Centro de Salud y Acción
Comunitaria N° 34 (CeSAC 34) de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
2
Los programas de tratamiento que han demostrado mayor eficacia incluyen la fecha de
abandono o “día D”, estrategias conductuales tendientes a preparar al paciente para el
abandono y el manejo de la abstinencia, y el tratamiento farmacológico utilizando
terapia con sustitutos de la nicotina (TSN) y Bupropión solos o combinados. (1, 16, 18)
Nuestro programa contempla la realización de dos entrevistas individuales de admisión
con el objetivo de conocer la relación del fumador con el cigarrillo y brindar
herramientas al paciente fumador en etapa de preparación, para iniciar un plan hacia
la cesación tabáquica. Se completa la historia clínica orientada al paciente tabaquista
(HCOT) y se utilizan diferentes tests para objetivar: etapa motivacional (Test de
Richmond), grado de dependencia a la nicotina (Test de Fagestrom), estado de ánimo
(Cuestionario Beck) y características asociadas al hábito (Cuestionario ARU). También
se indica al paciente confeccionar registros diarios de cantidad de cigarrillos fumados.
Es necesario identificar el momento evolutivo de la adicción para adecuar la
intervención, utilizando el modelo Transteórico de Prochaska y di Clemente. La
progresión de etapa es secuencial. En el estado pre-contemplativo y contemplativo la
intervención debe ser motivacional para intentar que progrese a una fase posterior. En
la etapa de acción se asigna un plan terapéutico apropiado al paciente, incluyendo
medidas farmacológicas y no farmacológicas (13). También se realizan encuentros
grupales con el objetivo de crear una red de apoyo social para sobrellevar el proceso
de cesación tabáquica, así como también promover el pasaje a la etapa siguiente,
utilizando diferentes estrategias dentro de la modalidad taller. Dichos encuentros se
dividen en tres talleres de características cerradas para pacientes en etapa de acción y
otros abiertos, de motivación y seguimiento, para pacientes en cualquier etapa. Dicha
red de contención es de suma importancia, conociendo que dentro del primer año de
abstinencia recaen alrededor del 70 al 80% de los pacientes y que se requiere de 4 a 5
intentos para llegar al objetivo.
Todo programa realizado en Atención primaria de la salud debe ser evaluado
periódicamente a fin de conocer su alcance, utilidad e impacto en la comunidad para
poder adaptarlo a las necesidades de la misma y a los recursos disponibles.
OBJETIVO GENERAL
 Evaluar el Programa de Cesación Tabáquica de la Residencia de Medicina
Familiar y General del Hospital General de Agudos Dr. T. Álvarez.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Evaluar la efectividad del Programa.
 Caracterizar a los pacientes que concurren al Programa.
 Evaluar las variables que influyen en la cesación tabáquica de los participantes
del programa.
3
 Evaluar la modalidad de registro (HCOT)
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal y cuantitativo del total de
pacientes que participaron del programa de cesación tabáquica de la Residencia de
Medicina Familiar y General del HGATA que se lleva a cabo en el CeSAC 34. El
período de tiempo en el cual se enmarcó el estudio fue desde el primero de abril de
2010 al 30 de septiembre del 2011. La fecha de inicio corresponde a la última
modificación del programa, momento a partir del cual se incluye la modalidad taller,
incorporando el trabajo interdisciplinario con una médica psiquiatra del CeSAC 34. La
fecha límite de inclusión permite evaluar el éxito terapéutico a los 6 meses, al momento
de la realización del estudio (marzo de 2012).
Los datos fueron obtenidos de las Historias Clínicas Orientadas al paciente Tabaquista
(HCOT) diseñadas específicamente para este programa por médicos residentes de
Medicina General y Familiar del HGATA, tomando como base para su realización otros
programas similares. Se realizó una encuesta telefónica, previamente validada, a todos
los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, para determinar si tuvieron éxito
terapéutico.
Se revisaron todas las historias clínicas del período descripto y se excluyeron del
análisis aquellas que no cumplían con los requisitos del programa (mínimo de 2
entrevistas) o no fue posible el contacto telefónico para determinar éxito terapéutico
(ver Figura 1).
4
Para el análisis de los resultados, los datos obtenidos fueron evaluados en función del
total de los pacientes encuestados. Se analizaron las variables comparando el grupo
que logró el éxito terapéutico con el que no lo alcanzó. Se consideró como “éxito
terapéutico” la cesación por un mínimo de 6 meses. Dicho lapso de tiempo se respalda
con bibliografía considerada por diversas guías nacionales e internacionales para
cesación tabáquica (1, 3, 11). También consideramos que luego de 6 meses de
cesación el paciente se encuentra en “fase de mantenimiento”, siendo la cesación a
corto y mediano plazo uno de los principales factores predictores de éxito a largo plazo
(4, 5, 6).
Los datos recabados fueron analizados mediante el programa Epi-info ®, desarrollado
por la “Epidemiology Program Office” del Centro para el Control de Enfermedades
(CDC) de Atlanta, Estados Unidos con la colaboración de la Organización Mundial de la
Salud (OMS).
RESULTADOS
Como se observa en la Figura 2, de los 23 pacientes que cumplieron con todos los
criterios de inclusión, 14 no tuvieron éxito terapéutico, 9 alcanzaron el éxito, y de estos
últimos 8 continúan en abstinencia al momento del cierre del trabajo.
Las características demográficas de la población participante del programa pueden
observarse en la tabla 1. La misma fue en su mayoría del sexo femenino (18 pacientes)
con una edad media de 51,9 años (entre 34 y 73 años), residentes de CABA con
secundario completo. No se observaron diferencias significativas entre aquellos que
5
tuvieron éxito terapéutico y aquellos que no, excepto respecto al status de empleo,
donde se vio que los no trabajadores tienen una mayor tasa de fracaso.
Tabla1: Características de la población
Variables
N
Sexo
Edad
Nacionalidad
Localidad
Empleo
Educación
Antecedentes
personales
Antecedentes
psiquiátricos
éxito
no éxito
23
9
14
Femenino
18
7
11
Masculino
5
2
3
media (rango)
51,9 (34-73) 53,6 (34-73) 50,5 (35-66)
Argentina
9
3
6
Falta dato
14
6
8
CABA
22
9
13
Pcia Bs As
1
0
1
Trabajador
13
6
7
No trabajador
10
3
7
Primario incompleto
0
0
0
Primario completo
3
0
3
Secundario incompleto
1
0
1
10
5
5
Terciario o universitario incompleto
2
1
1
Terciario o universitario completo
7
3
4
Si
3
3
0
no
20
6
14
HTA
6
2
4
ACV
1
0
1
ENFERMEDAD CORONARIA
3
1
2
Enf vascular periférica
0
0
0
Enf carotidea
0
0
0
ICC
0
0
0
Asma
2
0
2
EPOC
3
1
2
CA pulmón
0
0
0
Otras neoplasias
3
0
3
Depresión
3
2
1
Ansiedad
3
1
2
Enfermedad bipolar
0
0
0
Psicosis
0
0
0
Secundario completo
¿Vive sólo?
Total
En la tabla 2 se describen las características de la relación del paciente con la adicción.
Las diferencias significativas entre ambos grupos fueron las siguientes:
6
Tabla 2: Características de la adicción
Variables
Total
éxito
no éxito
Edad de comienzo
media (rango)
18,5 (13-43) 22,3 (13-43)
Cantidad de cigarrillos diarios
media (rango)
30,9 (15-60) 23,9 (15-40) 35,3 (15-60)
Casa
Ambientes tabáquicos
Asociaciones
Problemas de salud que vincula con
el cigarrillo
Antecedentes familiares
15
5
10
8
3
5
Social
11
6
5
Mate
12
4
8
Café
Trabajo
15
5
10
Té
4
2
2
Alcohol
1
1
0
Otras asociaciones
0
0
0
Tos
13
7
6
fatiga o cansancio
17
7
10
Cefalea
4
1
3
Dolores
3
1
2
Dispepsia
4
3
1
falta de gusto u olfato
13
6
7
Arrugas
4
3
1
disfunción sexual
0
0
0
enfermedad coronaria
3
1
2
claudicación intermitente
1
0
1
Disnea
3
0
3
alteraciones dentarias
3
1
2
Otros
6
1
5
HTA
1
0
1
ACV
2
0
2
enfermedad coronaria
7
3
4
Enf vascular periférica
1
0
1
Enf carotidea
0
0
0
ICC
0
0
0
Asma
0
0
0
EPOC
3
1
2
CA pulmón
4
2
2
Otras neoplasias
3
2
1
Enfermedad cardiovascular
media (rango)
Intentos previos
Sin intentos previos
1 o más intentos previos
Tiempo de abstinencia en intentos
previos
Métodos utilizados en intentos
previos
16 (13-21)
1
0
1
2,6 (0-10)
2,9 (0-10)
2,35 (0-5)
5
1 (11,1%)
4 (28,6%)
18
8 (88,8%)
10 (71,4%)
1-12 meses
5
2
3
7-30 días
3
1
2
más de 12 meses
6
3
3
menos de 7 días
4
2
2
no corresponde
0
0
0
Bupropion
2
0
2
TSN
3
1
2
Grupos
2
1
1
Otros
5
3
2
10
5
5
Ninguno
 La edad promedio de comienzo en el grupo “éxito” fue de 22,3 años (13-43),
mientras que en el grupo “no éxito” fue de 16 años (13-21).
7
 La cantidad de cigarrillos diarios promedio en el grupo “éxito” fue: 23,9 (15-40).
En el grupo “no éxito” fue 35,3 (15-60).
 El número de intentos previos en el grupo “éxito” fue en promedio 2,9 (0-10),
mientras que en el grupo “no éxito” fue 2,35 (0-5). De los 5 pacientes que nunca
habían intentado dejar de fumar, 4 no tuvieron éxito terapéutico. De los 9
pacientes que alcanzaron el éxito terapéutico, 8 tenían por lo menos un intento
previo de cesación tabáquica. De los que tuvieron intentos previos, se observa
que un número significativo no había utilizado tratamiento farmacológico ni
grupos de apoyo. Entre éstos se encuentran los que no utilizaron ningún
método, y los que utilizaron terapias alternativas como: acupuntura,
auriculoterapia, laser.
 De los 15 pacientes que conviven con fumadores, solo 5 tuvieron éxito
terapéutico. Se vio que los pacientes con ambientes tabáquicos en el hogar o en
el trabajo tuvieron menor tasa de éxito.
 Nuestra población vinculó el cigarrillo con síntomas tales como tos, fatiga o
cansancio, alteración en gusto y olfato; sin observarse diferencia entre ambos
grupos. No fue asociado a disnea, cáncer o enfermedad cardiovascular.
 Aquellos que asociaron el cigarrillo con consumo de mate o café (12 y 15
pacientes respectivamente), tuvieron menor tasa de éxito (8 y 10).
Los distintos aspectos de la intervención terapéutica de nuestro programa se muestran
en la Tabla 3:
 El grado de motivación evaluado con el test de Richmond no mostró diferencia
significativa entre ambos grupos, inclusive en aquellos pacientes con motivación
baja o moderada (puntaje en test de Richmond menor a 7).
 El grado de depresión evaluado con la Escala de Beck no mostró diferencias
entre ambos grupos.
 De los 8 pacientes que evidenciaron alto grado de dependencia con el test de
Fagestrom (puntaje 7 o más), solo 2 lograron éxito terapéutico. No se
observaron diferencias significativas en aquellos con dependencia leve a
moderada.
 Con respecto a la relación con el cigarrillo en el test de ARU, se vio mayor
puntaje “buco manual” en el grupo “éxito”. En cambio se vio mayor puntaje
“estimulante” en el grupo “no éxito”. Con respecto al resto de las variables del
test no se observaron diferencias significativas.
 No se evidenció diferencia importante entre ambos grupos con respecto a la
cantidad de días entre la primera consulta y el día D. Del total de pacientes,
cuatro no fijaron día D, y de éstos solo uno logró el éxito terapéutico. De los 19
pacientes que fijaron día D, 8 tuvieron éxito.
8
 Del total de pacientes, 19 recibieron tratamiento farmacológico, en su mayoría
Bupropión. No se observaron diferencias entre los distintos tratamientos
farmacológicos y el éxito terapéutico.
 Se observó mayor porcentaje de éxito en los pacientes que asistieron a mayor
número de talleres, así como en los pacientes que tuvieron más entrevistas
individuales.
 A pesar de que todos los pacientes tuvieron en promedio 2 entrevistas
individuales previas al día D, se vio que los pacientes que concurrieron a mayor
cantidad de entrevistas totales tuvieron mayor tasa de éxito.
Tabla 3: Intervención terapéutica
Variables
Total
Test de Richmond (puntaje): media (rango)
Éxito
7,39 (4-10)
7,11 (4-10)
7,57 (5-10)
6
3 (50%)
3 (50%)
Pacientes con Richmond menor a 7
Test de Fagestrom (puntaje): media (rango)
no éxito
5,82 (2-10)
4,77 (2-7)
6,50 (3-10)
Pacientes con dependencia baja
Pacientes con dependencia
moderada
1 a 3 puntos
3
2
1
4 a 6 puntos
12
5
7
Pacientes con dependencia alta
7 o más puntos
8
2
6
Test de Beck (puntaje): media (rango)
Días entre 1° consulta y Día D:
<35 días
pacientes (porcentaje)
>35 días
14,33 (0-45) 14,71 (0-45)
15 6 (75%)
9 (81,8%)
4 2 (25%)
2 (18,2%)
No fijó día D: pacientes
Cuestionario ARU (puntaje):
media (rango)
14,14 (2-31)
4
1
3
Autoestima/autoimagen 0,27 (0-3)
0,33 (0-3)
0,21 (0-1)
Bucomanual
3,04 (0-9)
3,85 (0-9)
1,78 (0-6)
Indulgencia
4,43 (0-8)
3,67 (1-7)
4,93 (0-8)
Sedante
7 (2-9)
7,22 (3-9)
6,86 (2-9)
Adictivo
4,61 (1-8)
4,22 (1-6)
4,86 (1-8)
Estimulante
2,61 (0-8)
0,89 (0-5)
3,71 (0-8)
Automático
3,04 (0-9)
2,55 (0-8)
3,35 (1-9)
6,74 (1-9)
6,78 (4-9)
6,71 (1-9)
5 (21,7%)
2 (22,2%)
3 (21,4%)
14 (60,9%)
7 (77,8%)
7 (50%)
Dependencia
Tratamiento farmacológico
TSN
instaurado: pacientes (porcentaje)
Bupropion
Sin tto farmacológico
4 1 (11,1%)
2 (14,3%)
Asistencia a talleres (n°): media (rango)
Entrevistas individuales previas al día D (n°): media
(rango)
2,27 (0-8)
4,11 (0-8)
1 (0-3)
2,63 (0-5)
2,62 (0-5)
2,63 (2-5)
Entrevistas individuales totales (n°): media (rango)
4,39 (2-12)
5,33 (2-12)
3,78 (2-8)
9
DISCUSIÓN
En vista de los resultados obtenidos en el presente trabajo, podemos observar que, a
pesar de que la muestra es pequeña, los mismos se correlacionan con los resultados
de otros trabajos de características similares disponibles en la literatura.
La tasa de éxito terapéutico observada (39%) se corresponde con los porcentajes de
efectividad mencionados anteriormente (13).
Se observó que la edad de comienzo, la cantidad de cigarrillos diarios y el número de
intentos previos son variables que influyen en el éxito terapéutico, ya que reflejan la
intensidad del vínculo entre el paciente y el cigarrillo (4, 6, 7, 14, 17). Respecto a la
edad de inicio, resultó evidente que una menor edad se corresponde con una menor
posibilidad de cesación (7). Por otra parte, quedó demostrado que una mayor cantidad
de cigarrillos diarios consumidos conlleva una menor probabilidad de cesación (7).
Asimismo, a mayor número de intentos previos se evidencia mayor tasa de éxito.
Debemos tener en cuenta que el tabaquismo, como toda adicción, se ve enmarcado en
un ciclo en el cual la recaída es una constante. Es habitual que haya cuatro a cinco
intentos hasta alcanzar el éxito definitivo, sabiendo que cada intento fallido ubica al
paciente en un escalón superior al momento de intentarlo nuevamente.
Acorde con la bibliografía consultada, el único dato en cuanto a características
demográficas en el que se evidenció diferencia fue el status de empleo, donde se vio
que los no trabajadores tienen una mayor tasa de fracaso (5, 6, 7). Creemos que este
dato no es menor, ya que el hecho de tener una ocupación que permita recrearse
actuaría como facilitador en el proceso de cesación tabáquica.
La convivencia con fumadores en distintos ámbitos (hogar, trabajo, etc.) disminuye la
posibilidad de cesación (4, 14).
Nuestro estudio demostró también que uno de los determinantes de éxito terapéutico
es el grado de dependencia que presenta el paciente, en nuestro caso medido a través
del test de Fagerstrom. Como era de esperarse, en los pacientes con alta dependencia
se encontró baja tasa de éxito (4, 6, 7, 14).
Como se demuestra en este trabajo, aquellos que asistieron a mayor número de
talleres tuvieron mayor porcentaje de éxito, lo mismo para aquellos que tuvieron más
entrevistas individuales (13).
Respecto a la terapia farmacológica instaurada con los pacientes de nuestro programa,
no se observaron diferencias entre los distintos tratamientos farmacológicos (TSN y
Bupropión) y el éxito terapéutico. Ambas son estrategias validadas mundialmente con
amplia evidencia al emplearlas en pacientes en fase de acción.
CONCLUSIONES
El análisis de los datos realizado en este trabajo, al coincidir con otros de similares
características pero con mayor población estudiada, permitirían confirmar la efectividad
de nuestro programa como herramienta de intervención intensiva para favorecer la
10
cesación tabáquica. Esta respuesta a uno de los objetivos del presente estudio no es
otra cosa que un estímulo para continuar esta lucha contra una de los principales
causas prevenibles de morbilidad y mortalidad en nuestra comunidad así como en el
mundo.
Analizando la historia clínica utilizada como modalidad de registro detectamos ciertas
falencias, por lo que creemos necesario rediseñarla, para recabar con mayor prioridad
aquellos aspectos que demostraron ser determinantes del éxito terapéutico (edad de
inicio, numero de cigarrillos diarios, numero de intentos previos, etc.) y mejorar el
registro de cada contacto con el paciente, tanto en las consultas individuales como en
la participación en los talleres grupales.
Otro de los aspectos a mejorar sería la terapéutica conductual, tanto a nivel individual
como grupal, orientándola al abordaje de las características de la adicción que tienen
mayor impacto en la posibilidad de éxito, como por ejemplo la relación con infusiones,
los ambientes tabáquicos, etc. Dado que se considera al tabaquismo como
dependencia física, psíquica y social, todos los fumadores que quieran realizar un serio
intento de abandono deberían recibir apoyo conductual que les proporcione la
suficiente ayuda como para poder enfrentar el proceso de cesación (13). Por esto,
vemos acuciante la necesidad de trabajar en interdisciplina con áreas tales como salud
mental y servicio social, para sostener con firmeza en el tiempo la etapa de
mantenimiento en abstinencia tabáquica.
También consideramos importante mejorar el contacto continuo y estrecho con
nuestros pacientes, para afianzar el vínculo y el seguimiento de los mismos, teniendo
en cuenta la relación entre el éxito y el mayor contacto con el equipo tratante (medido
en número de entrevistas y talleres).
Planteamos este trabajo como puntapié inicial hacia un trabajo de investigación de
diseño prospectivo una vez realizados los cambios propuestos. Utilizaremos las
conclusiones del trabajo para optimizar, en principio, la historia clínica existente, y
mejorar la adherencia y éxito de los pacientes. Para conseguir dicho objetivo nos
planteamos la necesidad de incrementar los recursos (espacio físico, horarios de
atención, participación de otras especialidades) y accesibilidad de nuestros pacientes a
la medicación y a los talleres.
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