Falla intestinal

Falla intestinal
Manejo en unidad especializada
Arturo Vergara.MD. FACS;
Manuel Cadena .MD. FACS.
Departamento de Cirugía
Fundación Santa Fe de Bogotá
Profesores clínicos Universidad de Los Andes
Definición:
Falla Intestinal:
“Aquella situación en la que existe una incapacidad del intestino
delgado para la absorción
de fluidos y nutrientes que impidan la deshidratación y los
trastornos hidroelectrolíticos secundarios”.
(ESPEN)
CLASIFICACIÓN
Tipo I
posterior a cirugía abdominal.
Autolimitada,
Reposo intestinal.
Administración de líquidos, electrolitos y nutrición
parenteral por período corto.
No suele dejar secuelas si cursa sin complicaciones.
TIPO II:
Resecciones de grandes segmentos intestinales
con complicaciones sépticas, metabólicas y
nutricionales.
Requieren intervenciones por grupo multidisciplinario
para recuperación.
Tipo III requiere soporte nutricional
a largo plazo o indefinidamente, la severidad de la falla
intestinal se gradúa de acuerdo con el modo en que se
administren los nutrientes y los líquidos así:
Leve: Necesita ajustes dietarios, de algunos nutrientes
orales y / o soluciones glucosadas o salinizadas.
Moderada: Utilizar sonda Enteral para administración
nutrientes macro y micro y / o una solución salina o
glucosada.
Severa:
Requiere
nutrición
parenteral
total
y
/o
solución salina parenteral ; homeostasis imposible con
administración de nutrientes, líquidos y electrolitos por
mucosa intestinal, ya que esta se encuentra enferma.
Aguda: Reversible en los próximos 6 meses causas:
A. Quirúrgicas : fístula enterocutánea, obstrucción o íleo
B. Médicas (enteritis por quimioterapia o daño agudo por
irradiación o infecciones incluyendo HIV).
Crónica: Debida a:
I.
resección intestinal
II. Intestino corto o gastrectomía
III. Bypass gástrico
IV. Disfunción
intestino
delgado
intestinal
V. Enfermedad de Crohn
VI. Irradiación
VII. Atrofia microvellosidades
VIII. Enteropatía autoinmune.
(pseudobstrucción
Principios de manejo de la falla intestinal
1. Reconocer e identificar la falla intestinal
2. Establecer el soporte apropiado de líquidos, electrolitos
y terapia nutricional
3. Investigar
e
identificar
la
causa
y
naturaleza
del
problema
4. Eliminar condiciones asociadas como la sepsis
5.Establecer un plan de manejo a largo plazo.
6. Mantener el tratamiento hasta tanto se resuelva la
condición clínica o se declare como crónica.
Falla intestinal
Aguda
Fístula
obstrucción
Disfunción
I.D
Enteritis
Ileus
Resección
intestinal
Crónica
By-Pass
intestinal
Disfunción
I.D
Enteritis
I. Corto
Gastrectomía
Quimio
terapia
Infección
Irradiación
Crohn´s
FALLA INTESTINAL
Manejo de fístulas
Gastrointestinales
Definición
Comunicación anormal
entre cualquier parte del
TGI y otro órgano o la piel
1 Büchler
et al 1992, 2 Pederzoli et al 1994, 3 Yeo et al 1995, 4 Chew et al 1997
HISTORIA
SUSRUTA SAMHITA  450 a.C
WILLIAM BEAUMONT  1.822
COLP  1923 --------------MORTALIDAD: 80%
HISTORIA
• EDMUND:
1.960
PRIMERA SERIE MODERNA: 157 PACIENTES
“TODOS LOS PACIENTES MORIRÁN SI PERSISTE LA
DESNUTRICIÓN O EL DRENAJE POR LA FÍSTULA ES
MAYOR A 100 ML”
HISTORIA
CHAPMAN 1964
REPOSICIÓN HÍDRICA
DRENAJE DE LOS ABSCESOS
CANALIZACIÓN DEL EFLUENTE
PROTECCIÓN DE LA PIEL
MORTALIDAD 45%
SI TOLERAN NUTRICIÓN
12%
HISTORIA
BOLSA DE BOGOTÁ BORRAEZ  1980
STONE 1983  “RAPID TERMINATION OF
LAPAROTOMY”
ROTONDO 1993  “DAMAGE CONTROL”
FÍSTULAS ENTEROSTÓMICAS (5-19 %)
HISTORIA
• SHECTER 2009
• MANEJO MODERNO:
-
IDENTIFICACIÓN DE LA FÍSTULA
ESTABILIZACIÓN
DEFINICIÓN ANATÓMICA
DECISIÓN QUIRÚRGICA
World J Surgery (2012 )36:524-533
FÍSTULAS INTESTINALES
• CIERRE “ESPONTÁNEO "
25%
• CIERRE QUIRÚRGICO
75%
Martínez J L.et al. World J Surgery 2008.
FACTORES PRONÓSTICOS
FACTOR
FAVORABLE
DESFAVORABLE
ESTÓMAGO
BILIAR - PÁNCREAS
COLON
DUODENO YEYUNO ILEON
NO ABSCESO
ABSCESO SEPSIS
ORIGEN PACIENTE
LOCAL
REMITIDO
GASTO
BAJO
ALTO
NO
SI
ORIGEN DE LA FÍSTULA
COMPLICACION
DNT
FACTORES PRONÓSTICOS
FACTOR
FAVORABLE
DESFAVORABLE
FÍSTULA
TRACTO >2CM CONTINUIDAD
INTESTINAL
TRACTO<2CM EVERSIÓN
MUCOSA
PARED
INDEMNE
ABDOMEN ABIERTO
EVISCERACIÓN
INTESTINO
AUSENCIA OBSTRUCCIÓN
OBSTRUCCIÓN DISTAL
MORTALIDAD
Estudio
Mortalidad
(%)
Welch (1960)
43
Tountas (1975)
23
Dunphy (1978)
22
Fazio (1983)
30
Cheadle (1991)
19
Windsor (2004)
11
John M.Draus (2006)
7
Clasificación – Anatómica
• Internas
– Comunicación patológica entre cualquier
porción del TGI y otro órgano interno,el
espacio peritoneal,áreas retroperitoneales o
el tórax
• Externas
– Comunicación patológica entre cualquier
porción del TGI y la piel
Clasificación
• I Esófago, gastricas, duodenales
• II Intestino delgado
• III Intestino grueso
• Defecto gigante de la pared abdominal >20
cms (Enteróstomicas)
Asociadas a defectos De La Pared
Abdominal
Mortalidad
Índice cierre
Clasificación – Drenaje
Drenaje (ml/24 hours)
Pancreatico 1
Intestinal 2
Drenaje Alto
> 200
> 500
Drenaje Bajo
< 200
< 500
1
Zinner and Cameron 1974, Segal et al 1993, Prinz et al
1988,
Pederzoli et al 1986, 2 Sitges-Serra et al 1982, Spiliotis et
al 1990
ETIOLOGÍA
CAUSA
Post-operatoria
Enfermedad Crohn
Neoplasias
Infecciosas
Iatrogénicas
Radiación
Apendicitis - Diverticulitis
FRECUENCIA
82%
6.3%
3.8%
2.5%
2.5%
1.3%
<1%
Tratamiento Conservador
Medidas dirigidas a:
Reducir flujo fístula
Corregir malnutricón e imbalance electrolitico
Reposo intestinal
Tratamiento de sépsis o infección local
Drenaje más protección cutánea
Reacondicionamiento y ejercicio
Manejo
• Fase 1
– Resucitación
– Estabilización
• Fase 2
– Control fístula
• Fase 3
– Convalescencia
– Rehabilitación
• Fase 4
– Reconstrucción tracto gastrointestinal