Asegurado: Cédula o Ruc.: Contratante: Cédula o Ruc.: Direccion

Asegurado: Cédula o Ruc.: Contratante: Cédula o Ruc.: Direccion

SOLICITUD DE MULTI RIESGO
CONFI-COMERCIAL
Asegurado:
Cédula o Ruc.:
Fecha de Nacimiento:
/
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Fecha de Nacimiento:
/
/
Contratante:
Cédula o Ruc.:
Direccion del Asegurado:
Provincia
Distrito
Corregimiento
Urbanizacion
Calle
Edificio
Casa No.
Apartamento No.
Teléfonos
Vigencia:
Residencial
Oficina
Desde:
Celular
Hasta:
CARACTERISTICAS DEL BIEN ASEGURADO:
Dirección del Riesgo:
Suma Asegurada:
Provincia
Distrito
Corregimiento
Urbanizacion
Calle
Edificio
Casa No.
Apartamento No.
Contenido
Tipo de Construcción:
Paredes y Pisos:
Techo:
Descripción:
Oficina:
Local:
Otros:
Acreedor Hipotecario:
Tomo:
Folio:
Finca:
Rollo:
Medidas de Seguridad para Incendio:
Medidas de Seguridad para Robo:
COBERTURAS SEGÚN COTIZACIÓN ADJUNTA
Tarifa:
Prima Anual:
FORMA DE PAGO:
Voluntario:
Descto. Bancario:
Descto. Tarjeta de Cr.:
(+ 5%)
Dirección de Cobros:
(Adjuntar Formulario)
(Adjuntar Formulario)
Firma del Asegurado:
Firma del Corredor:
Fecha: