Dental Basic Plan

Dental Basic Plan
Para familias
S
u salud bucal es una parte importante del mantenimiento de la salud general.
De hecho, mantener la boca saludable ayuda a mantener todo el cuerpo
saludable y puede en realidad reducir el riesgo de tener problemas más graves.
¿Sabía que más de 120 trastornos dentales pueden ser detectados en las etapas
iniciales por su dentista?
Para adultos e hijos dependientes entre los 21 años de edad.
Adulto
Dentro de la red
Máximo anual
Fuera de la red
$1,000
Deducible anual
Se aplica a servicios básicos e importantes recibidos dentro o fuera de
la red.
Servicios de diagnóstico y preventivos
Exámenes, limpiezas, radiografías
Servicios básicos
Empastes, compuestos anteriores y posteriores, tratamiento paliativo de
emergencia, patología
Servicios importantes
Coronas y empastes de oro, incrustaciones, recubrimientos y pónticos,
implantes, puentes fijos, dentaduras postizas parciales y completas,
cirugía bucal, anestesia (sedación i.v. o general), periodoncia, endodoncia
Usted paga los primeros $50 por persona,
$150 por familia.
Usted paga 0%
Usted paga 30%
Usted paga 50%
Usted paga 70%
Luego de un período de espera Luego de un período de espera
de 6 meses.
de 6 meses.
Usted paga 70%
Luego de un período de
espera de 12 meses.
Usted paga 80%
Luego de un período de
espera de 12 meses.
Cumple con el requisito dental pediátrico para hijos de hasta 21 años de la Ley de Cuidado
de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA).
Pediátrico
Máximo en efectivo
Deducible anual
Se aplica a servicios de diagnóstico y preventivos, y básicos e
importantes recibidos dentro o fuera de la red.
Servicios de diagnóstico y preventivos
Exámenes, limpiezas, selladores, radiografías, mantenedores de espacio,
tratamiento paliativo
Servicios básicos
Empastes
Servicios importantes
Coronas prefabricadas, prostodoncia, prostodoncia maxilofacial,
periodoncia, endodoncia, cirugía bucal, sedación i.v., llamadas al hospital
Servicios de ortodoncia (Recetados por un médico)
Diagnóstico y tratamiento para la reparación de una maloclusión
incapacitante o un paladar hendido, defectos craneofaciales graves o
lesiones que afectan la función del habla, la deglución o la masticación
Dentro de la red
Fuera de la red
$350 por 1 hijo
$700 por 2 o más
hijos
$700 por 1 hijo
$1,400 por 2 o más
hijos
Usted paga los
primeros $75 por
hijos
Usted paga los
primeros $100 por
hijos
Usted paga 0%
Usted paga 20%
Usted paga 40%
Usted paga 60%
Usted paga 50%
Usted paga 70%
Usted paga 50%
Usted paga 70%
El presente documento proporciona únicamente un resumen de los beneficios del plan. Para conocer los detalles del plan oficial,
las exclusiones y las limitaciones, consulte la póliza del plan. Los planes no están disponibles en todas las áreas.
Kentucky
B
Dental Basic Plan
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TM
EXCLUSIONES DEL PLAN DENTAL PEDIÁTRICO
EXCLUSIONES DEL PLAN DENTAL COMPLEMENTARIO
Las siguientes exclusiones no están cubiertas.
Las siguientes exclusiones no están cubiertas.
1. Tratamiento realizado por una persona que no sea un médico en odontología o un médico
cirujano dental, excepto cuando lo realiza un higienista con licencia bajo la dirección de un
médico en odontología o un médico cirujano dental o dentista.
1. Tratamiento realizado por una persona que no sea un médico en odontología o un médico
cirujano dental, excepto cuando lo realiza un higienista con licencia bajo la dirección de un
médico en odontología o un médico cirujano dental o dentista.
2. Gastos incurridos durante el servicio activo para fuerzas militares, navales o aéreas de
cualquier país u organismo internacional.
2. Gastos incurridos durante el servicio activo para fuerzas militares, navales o aéreas de
cualquier país u organismo internacional.
3. Gastos incurridos como resultado de la participación en un disturbio o insurrección, o por
haber cometido un delito.
3. Gastos incurridos como resultado de la participación en un disturbio o insurrección, o por
haber cometido un delito.
4. Servicios y suministros cubiertos bajo la Ley de Compensación al Trabajador o una ley
similar, o incurridos debido al tratamiento prestado por el empleador.
4. Servicios y suministros cubiertos bajo la Ley de Compensación al Trabajador o una ley
similar, o incurridos debido al tratamiento prestado por el empleador.
5. Servicios y suministros iniciados y no finalizados previos a la cobertura de este plan.
5. Servicios y suministros iniciados y no finalizados previos a la cobertura.
6. Servicios no finalizados en la fecha de finalización o antes de esta.
7. Cualquier servicio o procedimiento que no esté dentro del alcance de la práctica por un
dentista autorizado.
6. Servicios y provisiones que se proporcionan principalmente por motivos estéticos, incluidos
la alteración o extracción de dientes naturales funcionales con el objetivo de cambiar la
apariencia y el reemplazo de restauraciones previamente realizadas por motivos estéticos.
8. Gastos incurridos por la falta de cumplimiento de un tratamiento prescrito
profesionalmente.
7. Pruebas, exámenes, modelos de diagnóstico y detecciones de cáncer oral que no sean los
enumerados como servicios cubiertos.
9. Gastos incurridos por consultas telefónicas.
8. Empastes sedantes, medicamentos prescritos, premedicación o analgesia.
10. Cargos por no acudir a su cita.
12. Mantenimiento periodontal.
9. La instalación inicial de un dispositivo protésico para reemplazar dientes faltantes (puentes
fijos, implantes, dentaduras postizas, coronas, incrustaciones y soportes) antes de que
usted tuviera cobertura, excepto en el caso de que la instalación también reemplace un
diente que se hubiera extraído mientras usted tenía cobertura y comience luego de que
haya permanecido continuamente cubierto bajo este plan, durante al menos tres años
inmediatamente antes de la fecha de inicio de la instalación.
13. Coronas, a menos que tales suministros se definan como un gasto cubierto.
10. Carillas y procedimientos relacionados.
14. Cargos que superen las sumas de costo compartido que se muestran en el programa de
beneficios.
11. Reemplazo de un dispositivo protésico perdido, robado o descartado.
11. Servicios y provisiones que se proporcionan principalmente por motivos estéticos, incluidos
la alteración o extracción de dientes naturales funcionales con el objetivo de cambiar la
apariencia y el reemplazo de restauraciones previamente realizadas por motivos estéticos.
15. Tratamiento de ortodoncia y procedimientos del tipo de ortodoncia, a menos que dichos
procedimientos estén definidos como gastos cubiertos.
16. Servicio proporcionado por la disfunción de la articulación temporomandibular (DATM), a
menos que dichos procedimientos estén definidos como gastos cubiertos.
17. Malformaciones congénitas o del desarrollo, con excepción de lo definido como un gasto
de ortodoncia cubierto.
18. Cualquier servicio o suministro para la corrección o alteración de la oclusión, o los ajustes
oclusales incurridos por guardias nocturnas o cualquier otro aparato para la corrección de
hábitos nocivos, salvo lo definido como un gasto de ortodoncia cubierto.
19. Gastos de “seguridad” (guantes, máscaras, indumentaria quirúrgica y esterilización).
20. Cargos por copias de registros, tablas, radiografías y otros costos asociados con la
transmisión o el envío de estas copias, o por completar formularios dentales.
12. Ajuste, reparaciones o realineaciones de prótesis durante un período de un año desde la
colocación inicial si las prótesis fueron pagadas en virtud de este plan.
13. La acumulación del núcleo solo será considerada en conjunción con una corona.
14. Recubrimiento pulpar con la restauración final. La restauración final se define como la
instalación de incrustaciones, recubrimientos o coronas y empastes u otras restauraciones
fabricadas en laboratorio.
15. Si se necesitan varios tratamientos de endodoncia en el mismo diente dentro de un período
de un año, solo se permitirá un (1) procedimiento.
16. Las radiografías se consideran una parte integral del procedimiento de endodoncia, en
lugar de ser un servicio por separado, por lo que no son elegibles para los beneficios.
17. Extracción de terceros molares inferiores inmaduros en erupción y extracciones
asintomáticas, no patológicas, del tercer molar.
21. Impuestos estatales o territoriales asociados a los servicios dentales realizados.
18. Desbridación total permitida una vez al inicio del plan de tratamiento periodontal, antes de
tomar la profundidad de las bolsas periodontales.
22. Si se cambia la atención de un dentista a otro durante el transcurso del tratamiento, o si
más de un dentista provee los servicios para un procedimiento dental, el pago solo será por
el monto que se hubiera cobrado si solo un dentista hubiera proporcionado los servicios.
19. Los servicios temporales se consideran una parte integral de los servicios finales, en lugar
de ser un servicio por separado, por lo que no son elegibles para los beneficios.
23. Servicios que el miembro no tendría que pagar legalmente si no existiera el seguro, a
menos que lo exija el estado.
20. Tratamiento de ortodoncia y procedimientos del tipo de ortodoncia, a menos que dichos
procedimientos sean gastos cubiertos.
24. Servicios o suministros para los procedimientos y técnicas especializadas, inclusive
accesorios de precisión, la personalización y las bases de metales preciosos.
21. Procedimientos quirúrgicos incidentales para el tratamiento de ortodoncia, incluidas la
extracción de dientes únicamente por motivos de ortodoncia, exposición de los dientes
impactados, corrección de micrognasia o macrognasia, o corrección de paladar hendido.
25. Servicios o suministros duplicados o provisionales.
22. Servicio proporcionado por una disfunción de la articulación temporomandibular (DATM).
26. Programas para el control de placas, la instrucción de la higiene oral y las instrucciones
de la dieta.
23. Malformaciones congénitas o de desarrollo.
27. Gastos de hospital, inclusive los cargos por el tratamiento en el hospital.
24. Gastos de “seguridad” (guantes, máscaras, indumentaria quirúrgica y esterilización).
28. Ajuste de una dentadura o puente hecho dentro de los seis (6) meses después de la
instalación, por el mismo proveedor que lo instaló.
25. Cualquier servicio o suministro para la corrección o alteración de la oclusión, o los ajustes
oclusales, gastos incurridos por guardias nocturnas o cualquier otro aparato para la
corrección de hábitos nocivos.
29. Auxiliares de salud en el hogar, inclusive pasta de dientes, gel de fluoruro, hilo dental y
blanqueadores dentales.
26. Agentes quimioterapéuticos y otros procedimientos experimentales.
30. Reemplazo de prótesis dentales perdidas, robadas o extraviadas.
27. Cargos que superen la suma del costo compartido que se muestra en el programa de
beneficios.
31. Reparación o reemplazo de aparatos perdidos o desaparecidos y dañados.
28. Gastos que se aplican hacia la satisfacción de un deducible, si lo hubiera.
32. Tratamientos que son experimentales o de investigación.
29. Servicios y suministros realizados fuera de los EE. UU.
33. Carillas y procedimientos relacionados.
30. Servicios que el miembro no tendría que pagar legalmente si no existiera el seguro.
34. Tratamiento recibido por un familiar. A los efectos de esta limitación, “familiar” incluye al
cónyuge legal del paciente, a la pareja de hecho, a el/la hijo/a, a el/la hijo/a de la pareja de
hecho, al padre o la madre, al padrastro o la madrastra, a el/la abuelo/a, a el/la hermano/a,
a el/la primo/a o a familiares políticos.
31. Servicios no finalizados en la fecha de finalización o antes de esta.
35. Gastos que se aplican hacia la satisfacción de un deducible, si lo hubiera.
32. Si se cambia la atención de un dentista a otro durante el transcurso del tratamiento, o si
más de un dentista provee los servicios para un procedimiento dental, el pago solo será por
el monto que se hubiera cobrado si solo un dentista hubiera proporcionado los servicios.
37. Servicios y suministros que no figuran como un servicio cubierto.
33. Cualquier servicio o procedimiento que no esté dentro del alcance de la práctica por un
dentista autorizado. Tales procedimientos se identifican dentro de los códigos actuales
de Terminología Dental Común (Códigos de TDC) publicados por la Asociación Dental
Americana (American Dental Association, ADA).
38. Servicios y suministros realizados fuera de los EE. UU.
34. Tratamientos que son experimentales o de investigación.
36. Los servicios temporales se consideran una parte integral de los servicios finales, en lugar
de ser un servicio por separado, por lo que no son elegibles para los beneficios.
35. Servicios y suministros que no figuran como un servicio cubierto.
36. Tratamiento recibido por un familiar. A los efectos de esta limitación, “familiar” incluye al
cónyuge legal del paciente, a la pareja de hecho, a el/la hijo/a, a el/la hijo/a de la pareja de
hecho, al padre o la madre, al padrastro o la madrastra, a el/la abuelo/a, a el/la hermano/a,
a el/la primo/a o a familiares políticos.
37. Servicios cubiertos en un plan dental únicamente pediátrico.
Kentucky