Escola Universitària d`Infermeria Gimbernat Programa de Educación

Transcripción

Escola Universitària d’Infermeria
Gimbernat
Trabajo de final de Grado
Curso académico 2014-2015
Programa de Educación para la Salud de
Prevención de las recaídas de los
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Autor: Sandra Guinot Barberá
Tutor: Meritxell Sastre Rus
Sant Cugat del Vallès, Junio de 2015
Índice
ABSTRACT ...............................................................................................4
1.
INTRODUCCIÓN ................................................................................7
1.1 Justificación .........................................................................................7
1.2 Marco Teórico ....................................................................................10
1.2.1 Los trastornos de la conducta alimentaria .......................................10
1.2.2 La Anorexia Nerviosa ......................................................................10
1.2.3 La Bulimia nerviosa.........................................................................16
1.2.4 Trastornos de la conducta alimentaria no especificados .................18
1.2.5 Comorbilidades en el TCA .............................................................19
1.2.6 Tratamiento farmacológico de los TCA ..........................................20
1.2.7 Ana y Mia ........................................................................................21
1.2.8 La Recaída de la enfermedad ........................................................23
2.
METODOLOGÍA ...............................................................................31
2.1 Fase preliminar del Programa de Salud .............................................31
2.1.1 Análisis de la situación de salud: Perfil Epidemiológico ..................31
2.1.2 Análisis de la situación de salud: Perfil Comunitario .......................35
2.1.3 Método PRECEDE..........................................................................42
DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL ....................................................49
DIAGNÓSTICO EDUCATIVO ..................................................................49
3.
DESARROLLO ..................................................................................50
3.1 Objetivos del Programa de Salud ......................................................50
3.2 Intervenciones del Programa de Salud ..............................................51
4. PREVISIÓN DE LOS RECURSOS .....................................................63
5. PRESUPUESTO TOTAL .....................................................................65
2
6. TEMPORALIZACIÓN...........................................................................66
6.1 Temporalización del proyecto ............................................................66
6.1 Temporalización de las intervenciones ..............................................67
7. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE SALUD .....................................68
8. DISEÑO FINAL DEL PROGRAMA DE SALUD ....................................72
9. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ........................................................77
10. AGRADECIMIENTOS ........................................................................79
11. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................80
12. ANEXOS ............................................................................................89
12.1 Anexo 1: Entrevistas a profesionales sanitarios sobre los Trastornos
de la Conducta Alimentaria (TCA) ...........................................................89
12.2 Anexo 2: La Pirámide Nutricional ...................................................101
12.3 Anexo 3: La Pirámide Nutricional ...................................................102
12.4 Anexo 4: Menú semanal ................................................................103
12.5 Anexo 5: Grupo de alimentos y la frecuencia recomendada por
raciones .................................................................................................104
12. 6 Anexo 6: Rutina de ejercicios para realizar en casa ......................105
3
ABSTRACT
Introduction
Eating disorders (ED) are a type of mental diseases characterized by
disturbed behavior of food intake. The main diseases are anorexia
nervosa, bulimia nervosa and eating disorder not otherwise specified.
Justification
According to some studies, relapses in these diseases, after a recovery
step, they are a fact present today and have been increasing in recent
years. There are several factors that are associated with relapse and
affect different way each person.
To determine the prevalence of relapses in the place where we want to
act, an information search of data and also different health professionals
working in the area of Mental health have been interviewed.
Objective
The objective of this program is to reduce this prevalence, using Education
Programs for Health. The place chosen was the CSMIJ (Center for Child
and Adolescent Mental Health) as it is one of the reference center of ED in
the city, located in the Eixample district, in Barcelona and it has been
designed for patients who have recovered from an eating disorder
between the ages of 13-18 years.
Results
After knowing what are the factors that are related to this disease and
relapses, we have established a series of activities, such as knowing how
to make a balanced diet, designed to promote healthy habits and to teach
to manage problems associated to this disease to patients and their
families.
Subsequent evaluation of the activities and the program in general, will
show whether our goal of reducing the prevalence of relapses in ED, has
been fulfilled.
4
Conclusions
Knowing the factors that promote relapse of ED is very important to
implement appropriate measures of prevention. To do this, it is necessary
to conduct studies on relapse prevalence of eating disorders, to know the
exact involvement and magnitude of this problem, present nowadays, to
determine the viability of Education Programs for Health.
Keywords: eating disorder, Mental Health, Anorexia Nervosa, Bulimia
Nervosa, relapse prevention, promotion.
Introducción
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), son un tipo de
trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada de la
ingesta alimentaria. Las principales enfermedades son la Anorexia
Nerviosa, la Bulimia Nerviosa y los trastornos de la conducta alimentaria
no especificados.
Justificación
Según muestran los datos y algunos estudios, las recaídas en este tipo de
enfermedades, después de una fase de recuperación, son un hecho
presente hoy en día y han ido aumentando en los últimos años. Existen
una serie de factores que están relacionados con las recaídas y afectan
de manera distinta a cada persona.
Para conocer la prevalencia de las recaídas en el lugar donde queremos
actuar, se ha hecho una búsqueda bibliográfica de datos y también se ha
entrevistado a diferentes profesionales de la salud que trabajan en el área
de Salud Mental.
Objetivos
El objetivo de este Programa de Salud es reducir esta prevalencia,
utilizando Programas de Educación para la Salud. El lugar escogido ha
5
sido el CSMIJ (Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil), puesto que es
uno de los centros de referencia sobre TCA en la ciudad, localizado en el
distrito de l’Eixample, Barcelona y ha sido diseñado para pacientes que
han sufrido una enfermedad relacionada con un TCA entre edades de 13
a 18 años.
Resultados
Después de conocer cuáles son los factores que están relacionados con
esta enfermedad y las recaídas, se han establecido una serie de
actividades, como saber realizar una dieta equilibrada, diseñadas para
promocionar hábitos saludables y para enseñar a gestionar los problemas
relacionados con la enfermedad a este tipo de pacientes y sus familiares.
La posterior evaluación de las actividades y el programa en general,
mostrarán si el objetivo de reducir la prevalencia de las recaídas en un
TCA, se ha cumplido.
Conclusiones
Conocer los factores que propician las recaídas de un TCA es un
componente muy importante para poder poner en marcha las medidas
adecuadas de prevención. Para ello, es necesario realizar estudios de
prevalencia sobre las recaídas en los TCA, y así poder conocer la
afectación y magnitud exacta de este problema, presente en la actualidad,
para determinar la viabilidad de los Programas de Educación para la
Salud.
Palabras clave: Trastornos de la Conducta Alimentaria, Salud Mental,
Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa, recaída, prevención, promoción.
6
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Justificación
Un programa de salud consiste generalmente en una serie de actividades
coherentes, organizadas e integradas destinadas a alcanzar unos
objetivos concretos y definidos previamente para mejorar el estado de
salud de una población.
El análisis y la evaluación son aspectos fundamentales para diseñarlo.
Esto permitirá realizar las revisiones y los ajustes necesarios al programa
y si éste funciona y cumple con los objetivos para los que fue diseñado.
En este tipo de programas, los objetivos van encaminados a mejorar las
condiciones sanitarias de la población(1).
Un programa de salud consta de diversas partes. En primer lugar se
plantea una introducción sobre el tema el cual va a tratar. A continuación
la planificación, donde se realiza un diagnóstico de la situación actual y
constan los datos epidemiológicos y comunitarios, aquí es donde se
identifican los diferentes factores. Además puede incluir una evaluación
de programas similares que se hayan desarrollado con anterioridad. Tras
el diagnóstico de salud tenemos la parte de desarrollo del programa,
donde encontramos los diferentes objetivos relacionados con los
indicadores sanitarios y los comportamientos que pretendemos modificar.
Seguidamente iniciaremos la intervención educativa al grupo de la
población que hayamos escogido. En esta parte del programa constan
todas las actividades a realizar, que pueden ser de promoción,
prevención, tratamiento y recuperación de la salud, y se muestran todos
los recursos y el tiempo que necesitaremos para llevarlo a cabo. También
se detallan las conclusiones respecto a los resultados que se esperan
conseguir.
Como punto final tendríamos la evaluación del programa, pero cabe
destacar que la evaluación se realiza durante todo el proceso que dure(2).
7
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son multifactoriales. El
hecho de ser un tipo de trastorno de difícil diagnóstico y oculto en la
sociedad, hace más dificultoso su estudio y manejo(3).
Progresivamente, se ha incrementado el rigor y sofisticación de la
metodología de Programas de Prevención para los Trastornos de la
Conducta Alimentaria, pero todavía permanecen sin resolverse problemas
importantes relacionados con estas enfermedades. Por ello, es necesario
orientar y adaptar el programa a la población diana y conocer los
elementos específicos que debemos tratar.
Aún así, existen diversos programas preventivos y educativos que
muestran los resultados positivos de las diferentes actividades que se
llevan a cabo dependiendo del tipo de paciente al que vayan
enfocadas(4).
Basándonos en estudios de la población española, del 4% al 6’4% de la
población femenina sufre algún TCA; concretamente, se obtiene una
prevalencia del 0’14% al 0’9% para la AN, del 0’4% al 2’9% para la BN y
del 2’8% al 5’3% en los TCANE. Esto supone una cifra de 59.775
afectados del total de la población joven de Cataluña(5).
Estas cifras y los profesionales que trabajan en el área de Salud Mental,
indicaron que la prevalencia de los TCA en la población ha aumentado en
los últimos años. Como dato importante tenemos el incremento de las
recaídas en los Trastornos de la Conducta Alimentaria en un 5-20%, con
el
consiguiente
empeoramiento
del
pronóstico,
entre
edades
comprendidas entre los 13 y 18 años (Anexos 1).
Con estos datos, podemos observar que los TCA son trastornos comunes
en la población y en nuestro territorio; las cifras de mortalidad son de las
más altas, por lo que consecuentemente, incrementa la preocupación
ante este hecho(6).
Puesto que los Trastornos de la Conducta Alimentaria y la recaída en esta
enfermedad es un grave problema presente en nuestra sociedad, se
necesita una adecuada prevención, conocer los factores asociados y una
8
serie de actuaciones con el objetivo de poder realizar una detección
precoz en pacientes que ya han sufrido esta enfermedad, para así frenar
su expansión en la población, promocionar hábitos saludables y disminuir
la prevalencia de las recaídas.
Nuestro Programa será desarrollado por profesionales que trabajan en el
ámbito de la Salud y por aquellas personas voluntarias que hayan sufrido
una enfermedad relacionada con un TCA y quieran participar en él.
Éste irá dirigido al CSMIJ (Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil), a una
población de edad comprendida entre 13 y 18 años que haya sufrido
anteriormente una enfermedad relacionada con un TCA, en el distrito de
l’Eixample de la ciudad de Barcelona.
9
1.2 Marco Teórico
1.2.1 Los trastornos de la conducta alimentaria
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un tipo de
enfermedades que existen desde hace muchos años. Según las
diferentes épocas históricas, han tenido diferentes definiciones y
justificaciones de los comportamientos.
Son un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta
alterada de la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos para
controlar el peso. Estos nuevos comportamientos conllevan problemas
físicos o del funcionamiento psicosocial de la persona. Las actuales
clasificaciones de los TCA incluyen la Anorexia nerviosa (AN), la Bulimia
nerviosa (BN) y otras alteraciones menos específicas denominadas
Trastorno de la conducta alimentaria no especificados (TCANE).
Las primeras descripciones sobre este trastorno se hicieron en el siglo
XVII, donde se habla por primera vez de un problema asociado a una
perturbación
del
sistema
nervioso
acompañado
de
tristeza
y
preocupaciones y no solo de un estado de malnutrición(7).
1.2.2 La Anorexia Nerviosa
La Anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la conducta alimentaria
que se caracteriza por una restricción de la ingesta alimentaria con la
consecuencia de una considerable pérdida de peso de la persona y que
se mantiene por debajo del mínimo esperable para su edad, sexo o etapa
de desarrollo en la que se encuentre. Esto conlleva en muchas ocasiones
a estados graves de desnutrición.
La pérdida de peso viene originada por la propia persona y con frecuencia
se acompaña de conductas encaminadas a perder peso como puede ser
la realización de dietas estrictas, conductas purgativas como la auto
provocación del vómito, uso o abuso de laxantes o diuréticos o la práctica
de ejercicio físico intenso(8).
Este trastorno viene acompañado de una gran carga emocional, donde la
persona solo piensa en su imagen corporal; las personas que lo padecen
10
tienen un miedo intenso a aumentar de peso, incluso cuando está muy
por debajo del ideal.
Actualmente los criterios que se siguen para establecer el diagnóstico de
la anorexia nerviosa son los que se recogen en el DSM-IV (Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) y la CIE-10
(Clasificación estadística Internacional de enfermedades y problemas
relacionados con la Salud).
Para asegurar un diagnóstico de anorexia nerviosa deben estar presentes
todas las alteraciones siguientes:
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor
mínimo normal considerando la edad y la talla.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso
estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales,
exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de
al menos tres ciclos menstruales consecutivos(9).
Se desconocen las principales causas de la AN, están involucrados
muchos factores, tanto biológicos, emocionales como socioculturales.
En un principio se señalaban como principales causantes de la
enfermedad la moda, la belleza y el culto al cuerpo, pero hoy en día se
sabe que la enfermedad se origina por la combinación de varios factores.
Entre éstos intervienen factores predisponentes, factores precipitantes o
desencadenantes y factores perpetuadores.
Entendemos factor predisponente o de riesgo como cualquier factor
condicionante que influye tanto en el tipo como en la cantidad de recursos
a los que un individuo puede recurrir(10).
Entre los factores predisponentes para padecer anorexia podemos
distinguir factores individuales, familiares y sociales.
11
-
Factores individuales: genéticos, biológicos y de personalidad. La
enfermedad afecta más al género femenino. Los hallazgos
biológicos se fundamentan en alteraciones hormonales y en la
implicación de neurotransmisores, como la serotonina, que actúa
en la regulación del apetito. La personalidad de las personas
afectadas suele ser del tipo obsesivo-compulsivo e histriónico. Son
extremadamente perfeccionistas y autoexigentes. Normalmente su
autoestima disminuye y su tendencia depresiva aumenta.
-
Factores familiares: la sobreprotección, el alto nivel de ambiciones,
la rigidez, los conflictos, etc., favorecen al desarrollo de anorexia y
una vez establecida ayudan a su perpetuación.
-
Factores sociales y culturales: un gran número de casos es debido,
en parte, a la importancia que le damos en nuestra cultura a seguir
una dieta “sana” baja en calorías, pobre en grasas y azúcares y sin
condimentos. También, la imagen corporal, la delgadez y el tener
un cuerpo “perfecto” está sobrevalorado, pero son elementos
positivos para la sociedad en la que vivimos.
Otros factores de riesgo son profesiones como el ser modelo, actor
o actriz o realizar determinados deportes que exigen un peso
corporal bajo.
Los factores precipitantes o desencadenantes representan una amenaza
para el autocontrol, la autoestima o el equilibrio.
-
Los cambios corporales en la pubertad y adolescencia, etapa de
cambio, muchas veces son los causantes del inicio de la
enfermedad por la preocupación de la imagen corporal, todo esto
acompañado de una alta implicación emocional.
Factores perpetuadores.
-
Junto con los factores individuales, familiares y la presión
sociocultural que existe, el principal factor perpetuador lo
constituyen las alteraciones psicopatológicas que la persona
adquiere durante el padecimiento de la enfermedad. Estas
alteraciones pueden ser físicas y emocionales(3).
12
Existen dos tipos de anorexia nerviosa: la restrictiva y la purgativa.
-
La anorexia nerviosa restrictiva, es aquella en que los métodos
que utiliza la persona para bajar de peso se basan en la realización
de dietas y ejercicio físico. No utiliza substancias purgativas como
laxantes o diuréticos. Es el tipo de anorexia más difícil de
identificas en los inicios de la enfermedad porque las personas
disimulan su comportamiento.
-
La anorexia nerviosa purgativa, además de la realización de dietas
y ejercicio físico, se incluyen medicamentos y otro tipo de
productos para contribuir en la pérdida de peso de manera
exagerada. Los vómitos comienzan a utilizarse para combatir el
aumento de peso(11).
Principales síntomas de la anorexia.
Las personas que padecen esta enfermedad, en algunas ocasiones
empezaron a hacer dieta o ejercicio intenso para perder algo de peso o
ponerse en forma. Pero el hecho de comer menos, ingerir alimentos y
productos purgativos y la realización de ejercicio, se vuelve adictivo y
difícil de controlar, una necesidad para el individuo.
Algunos de los síntomas que pueden presentar las personas anoréxicas
son:
-
Adelgazar de manera drástica, de apariencia escuálidas.
-
Obsesionarse con la imagen corporal, la alimentación y el control
del peso.
-
Pesarse de manera reiterada.
-
Contar o racionar los alimentos meticulosamente.
-
Ingerir mucho líquido.
-
Comer sólo determinados alimentos.
-
La realización de ejercicio en exceso.
-
Sentirse o verse gordo/a.
13
-
Aislarse
socialmente,
sobretodo
evitan
comidas
o
festejos
familiares/sociales.
-
Padecer depresión, sentirse sin energía o ganas de hacer
cosas(12).
-
Aspecto pálido, piel amarillenta y seca, labios quebradizos.
-
Dolor de cabeza.
-
Atrofia muscular.
Los síntomas de AN deben ser valorados por un profesional de forma
conjunta y en el contexto vital de la persona, la presencia de uno o varios
de ellos no siempre es el significado de padecer la enfermedad(11).
Principales tratamientos de la anorexia nerviosa.
El objetivo principal es aumentar el peso corporal de la persona con el fin
de evitar las consecuencias físicas de la malnutrición.
El tratamiento es complejo y en muchas ocasiones se necesita la ayuda
de profesionales como psicólogos o psiquiatras, especialistas en nutrición,
dietéticos, endocrinos y especialistas en medicina interna(13).
Para que el peso se normalice, es imprescindible que el tratamiento vaya
orientado a tratar las causas del trastorno alimentario. Como existen
múltiples factores, el tratamiento se compone de diversos elementos. Uno
de los objetivos es que la persona afectada aprenda a tener una idea
realista de su peso corporal y desarrollar una autoestima normal.
Excepto algunos casos graves que requieren ingreso en un hospital, es
preferible realizar el tratamiento sin ingreso.
En muchos casos, la terapia familiar o grupos de autoayuda, sobretodo en
jóvenes, ayuda a superar los problemas y a enfrentarse a la enfermedad
de manera conjunta.
Existen casos en que el peso corporal está por debajo del 75% del peso
normal. En estos casos el estado físico supone un riesgo para la vida del
paciente hasta el punto en que en la mayoría de ocasiones, las personas
afectadas no son conscientes de su trastorno, por lo que en un primer
momento la alimentación se da por sonda nasogástrica(14), y existe
14
también un riesgo de suicidio debido a la depresión; se recomienda
realizar el tratamiento en una clínica especializada.
En cuanto a la eficacia del tratamiento, en el año 2011 se realizó un
estudio sobre cómo son los hábitos alimenticios en una paciente con TCA
después de realizar el tratamiento adecuado. En las pacientes con AN
recuperadas en las que se evidenciaban comportamientos de riesgo como
la realización de dietas restrictivas y la evitación de ciertos alimentos por
su nivel calórico, tenían tasas más elevadas de recaídas de la
enfermedad. En estos casos, se recomienda un seguimiento de la
conducta alimentaria tras la recuperación para asegurar mejor resultados
a largo plazo(15).
Existe el Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA), que cuenta con una
red de centros de tratamiento integral en Cataluña especializados en
trastornos de conducta alimentaria y trastornos de la conducta(16).
La evolución de la anorexia nerviosa.
Cuando
la
enfermedad
es
diagnosticada
a
tiempo
y
tratada
correctamente, con frecuencia tiene una evolución favorable a corto plazo,
se logra aumentar el peso entre el 40%-90% de los casos. No obstante,
actualmente no se dispone de suficientes datos sobre la efectividad de los
tratamientos a largo plazo.
El pronóstico depende también del peso del paciente: si tras un
tratamiento con internamiento hospitalario el peso es de, al menos, el 90%
del índice de masa corporal (IMC) considerado normal, los afectados
cuentan con mayores probabilidades de éxito en el curso de la
enfermedad que aquellos que tienen un peso inferior en el momento de
ser dados de alta. Aproximadamente el 5% de los pacientes con AN
fallecen a causa de la enfermedad, de los cuales un 27% se debe a
suicidios.
Muchos pacientes, una vez vuelven a su peso normal siguen teniendo
una imagen distorsionada de su peso e imagen corporal(17).
15
1.2.3 La Bulimia nerviosa
La Bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que
consiste en una falta de control sobre la comida, con una ingesta de
grandes cantidades de alimentos en poco tiempo, acompañada a
continuación de conductas compensatorias por el gran sentimiento de
culpabilidad, como pueden ser el consumo excesivo de laxantes,
diuréticos o productos purgativos o vómitos autoinducidos. El enfermo
suele mantener estas conductas en secreto, por lo que muchas veces
resulta difícil detectar el problema por las personas de su entorno(18).
Para asegurar un diagnóstico de bulimia nerviosa deben estar presentes
todas las alteraciones siguientes:
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ej., en un
período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las
personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las
mismas circunstancias. 2. sensación de pérdida de control sobre la
ingesta del alimento (por ej., sensación de no poder parar de comer
o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está
ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con
el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso
excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y
ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen
lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un
período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la
silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la
anorexia nerviosa(9).
16
La persona que padece bulimia se ve gorda, tiene también una imagen
distorsionada de su cuerpo, aunque normalmente tienen un peso normal.
También presentan sentimientos permanentes de insatisfacción corporal,
miedo a engordar y no son capaces de controlar sus impulsos o atracones
con la comida(19).
Se desconoce la causa exacta de la bulimia, aunque al igual que en la
anorexia
nerviosa,
actúan
factores
biológicos,
psicológicos
y
socioculturales y en muchas ocasiones coinciden. Entre estos factores
podemos nombrar los trastornos afectivos surgidos en el seno familiar, el
abuso de drogas, la obesidad, determinados riesgos de la personalidad y
las ideas distorsionadas sobre la imagen corporal(20).
Principales síntomas de una persona bulímica:
-
Preocupación continua por la comida y deseos incontrolables de
comer, especialmente con alimentos de alta cantidad calórica.
Consume grandes cantidades de comida en cortos períodos de
tiempo.
-
Para contrarrestar los atracones de comida y el aumento de peso,
la persona puede provocarse vómitos, abusar de laxantes o
diuréticos y consumir productos purgativos.
-
Pueden estar en ayunas durante largos períodos de tiempo, seguir
dietas muy restrictivas y realizar ejercicio intenso.
-
Los pacientes con bulimia manifiestan apatía, irritabilidad y
cambios en el ritmo del sueño, lo que puede conllevar al abandono
del cuidado personal.
-
Otros
signos
médicos
pueden
ser:
distensión
abdominal,
estreñimiento, hipertrofia de las glándulas parótidas, pérdida de
esmalte dental, lesiones en la garganta, abrasiones en el dorso de
las manos, etc., todo esto debido a la inducción del vómito.
-
En las mujeres puede aparecer irregularidades en el ciclo
menstrual o amenorrea(21).
17
El tratamiento de la bulimia.
Para
tratar
la
bulimia
es
necesario
emplear
un
tratamiento
multidisciplinario para abarcar todas las complicaciones físicas y
psicológicas que presentan los pacientes.
El objetivo es que la persona mejore su autoestima y se acepte tal y como
es, para restaurar su equilibrio emocional y que sea capaz de adoptar un
estilo de vida saludable.
Las terapias más aplicadas son la psicoterapia individual o en grupo, ya
sea grupo familiar o grupos de autoayuda y en ocasiones tratamiento
farmacológico.
El método que se utiliza con mayor frecuencia es la combinación de
fármacos antidepresivos con la terapia cognitivo-conductual (TCC). Ésta
terapia, además de mejorar los síntomas, modifica también la necesidad
de realizar dietas restrictivas e influye a adoptar otra actitud hacia el peso
corporal y la imagen, así como otros síntomas psicopatológicos.
Por ejemplo, los antidepresivos inhibidores de la serotonina son eficaces
para reducir la frecuencia de los episodios en los que el paciente come
desenfrenadamente en períodos de tiempo cortos y los vómitos
autoinducidos. También influye en la mejoría de la ansiedad, la depresión
y el deterioro global(22).
1.2.4 Trastornos
especificados
Son
una
categoría
de
de
la
conducta
trastornos
de
la
alimentaria
conducta
no
alimentaria
conceptualmente confusos y que comprenden un grupo clínicamente
heterogéneo de diagnósticos. Son condiciones catalogadas como
residuales y tienden a ser desatendidas por los investigadores. Sin
embargo, son bastante típicos y comunes en la práctica clínica rutinaria.
Por no tener un diagnóstico puro de AN o BN, son los trastornos más
difíciles de diagnosticar.
18
Existe una seria de criterios para asegurar que el trastorno alimentario no
es puramente anorexia o bulimia, son los siguientes:
-
En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para
anorexia pero la menstruación es regular.
-
El peso de la persona se encuentra dentro de los límites normales.
-
Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia pero las
comilonas y las conductas compensatorias inadecuadas apareen
menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.
-
Empleo
regular
de
conductas
compensatorias
inapropiadas
después de ingerir pequeñas cantidades de comida por una
persona de peso normal.
-
Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de
comida.
-
Trastorno compulsivo, el cual se caracteriza de comilonas
recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inapropiada
típica de la bulimia(23).
1.2.5 Comorbilidades en el TCA
La comorbilidad en los TCA es muy frecuente, tanto causas mentales
como causas orgánicas. Las asociaciones más habituales son:
Los trastornos relacionados con sustancias, refiriéndose al abuso y
dependencia de sustancias ilegales, está muy ligado al padecimiento de
un TCA, especialmente en la BN. Se relaciona con el consumo de
sustancias estimulantes, como las anfetaminas y la cocaína, con los
intentos para reducir el apetito y la consecuente impulsividad que éstas
provocan. Hasta un 40% de personas diagnosticadas de AN o BN
reconocen que abusan o dependen del alcohol o sustancias ilegales.
Los trastornos de ansiedad. La ansiedad está tan ligada a los TCA que
podría decirse que forma parte de la clínica específica de estos
trastornos. Existen cuadros fóbicos específicos, crisis de pánico o crisis de
angustia. La prevalencia de la ansiedad y los TCA oscila entre el 10% y el
19
40%, dependiendo de los instrumentos de medida y los criterios de
inclusión.
Los trastornos obsesivo-compulsivos. Las personas que padecen AN
presentan una alta prevalencia de rasgos de personalidad obsesivos, son
personas
rígidas,
estrictas,
ordenadas,
responsables,
constantes,
intransigentes y poco tolerantes. La enfermedad obsesivo-compulsiva
está presente hasta en un 40% de las personas diagnosticadas de AN.
Los trastornos de la personalidad. Un 30% de casos de TCA presentan
trastornos de la personalidad. Las personas que padecen BN presentan
especialmente el trastorno límite de personalidad y el histriónico(24).
1.2.6 Tratamiento farmacológico de los TCA
Los principales fármacos que se utilizan en pacientes con TCA son
ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, estimulantes del apetito,
antagonistas
opiáceos,
anticonvulsivos
y
psicoestimulantes,
todos
relacionados también con las comorbilidades existentes y trastornos de la
conducta que pueden padecer.
De entre estos fármacos, los que se utilizan con más prevalencia son los
antidepresivos, y de éstos, los que más evidencia presentan relacionados
con el TCA son:
-
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
fluoxetina, citalopram, fluvoxamina.
-
Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, clomipramina e imipramina.
-
Otros: sibutramina y trazodona(24).
20
1.2.7 Ana y Mia
Hoy en día y gracias a la facilidad de acceder a infinidad de páginas web
en internet, se ha extendido un “estilo de vida” llamado ANA y MIA entre
las jóvenes que se sienten identificadas con ello. En estas páginas se
defiende la anorexia y la bulimia (pro-anorexia y pro-bulimia) como una
forma de vida o como compañeras de viaje, macabro y doloroso.
Estas páginas y blogs están creados, en la mayoría de casos, por chicas
de entre 14-20 años que publican en ellas sus vivencias y creencias
acerca de las enfermedades de AN y BN. Todas las jóvenes que visitan,
participan y se ponen en contacto, están a favor de estas enfermedades,
ignorando que ponen en serio peligro sus vidas, puesto que la información
y consejos que se muestran, distan de la realidad y de todo sustento
científico o médico.
Están repletas de información, trucos y consejos para perder calorías,
dietas peligrosas, sugerencias para engañar a familia y amigos,
medicamentos adelgazantes, sin fundamentos científicos, que ponen en
riesgo la salud de las personas que lo realicen. Un ejemplo de
“mandamientos” que podemos encontrar: "Porque la comida es como el
arte, existe sólo para mirarla". "Si algo se te antoja y no te puedes resistir,
mastícalo y luego escúpelo".
Afirmaciones de este tipo son las que ofrecen las blogueras para
adelgazar y llegar a ser “princesas”, que es como se denominan entre
ellas cuando consiguen su objetivo de perder kilos.
De todos los contenidos existentes, los más llamativos e incomprensibles
son las técnicas PRO-SI (pro-self injury). El objetivo de estas técnicas es
producir dolor, en general físico, con el objetivo de quemar calorías y
controlar la propia voluntad(25).
En España, este tipo de páginas web son legales, aunque las demandas
para prohibirlas han ido aumentando a lo largo de los años y algunas de
ellas han sido eliminadas de la red; pero los expertos aseguran que por
cada página que se cierra, se abren cinco nuevas. Lo señalan como un
21
fenómeno imparable. En otros países como Francia o próximamente
Italia, están prohibidas.
Según datos de la Agencia de Calidad de Internet (IQUA), el 75% de los
usuarios de estas páginas son menores de edad y el 80% son chicas.
Además, según una encuesta publicada en el 2007 y realizada a menores
(8-17 años), el 17% de los menores que usaban Internet, visitaban estas
páginas y el 26’2% accedían a ellas con el objetivo de perder peso(26).
Hoy en día resulta un fenómeno difícil de controlar y, por otra parte, de
fácil acceso para quien desea visitarlas. Es un hecho real que afecta a
una gran magnitud de la población joven y ocasiona serios problemas a
las personas que siguen los consejos que se muestran.
22
1.2.8 La Recaída de la enfermedad
Se define recaída como acción y resultado de recaer un enfermo en una
dolencia de la que acababa de salir(27).
Las recaídas forman parte del proceso de recuperación y por ello no hay
que tomarlas como un fracaso, sino como aprendizaje. En muchas de las
personas que padecen anorexia, las recaídas se dan por el pensamiento
“por una vez no pasa nada”.
Cuando se produce una recaída, el paciente vuelve a experimentar los
comportamientos en los que ya había hecho un progreso y cuya
reincidencia puede empujar al paciente al nivel inicial de su patología. El
momento más probable para una recaída en una persona con TCA es el
primer año tras el alta médica. También son frecuentes las recaídas 5
años después si existen situaciones de estrés o acontecimientos vitales
radicales(28).
Los síntomas de una posible recaída en la AN son: saltarse las comidas,
mentir acerca de lo que has comido, pesarte muchas veces, cocinar para
los demás, obsesionarse con la báscula, hacer ejercicio de manera
exagerada, etc. Otros aspectos como pueden ser pasar hambre, sentirse
sola, aburrida, estar enfadada, cansada o con mucha ansiedad, pueden
desencadenar una recaída. Los 5 primeros años después del inicio, una
parte significativa de pacientes con AN restrictiva empiezan a recurrir a
atracones, lo que marca un cambio al subtipo compulsivo/purgativo. Por
otro lado, un cambio sostenido en el cuadro clínico, con aumento de peso
y presencia de atracones y purgas, puede llevar a hacia la BN.(29).
La American Psychiatric Association (APA, 2000) señala que en la AN, el
porcentaje de personas que se recuperan por completo es moderado. En
cuanto a la BN, se indica que es muy poco lo que se sabe sobre el
pronóstico a largo plazo de éstos pacientes cuando la enfermedad no se
trata.
23
Considera curso crónico un trastorno alimentario de 10 años o más de
duración, con características en los pacientes de incapacidad para
mantener un peso sano, presencia de depresión crónica, obesidad y
retraimiento social(28).
El concepto de adherencia terapéutica se entiende como el grado de
coincidencia del comportamiento de un paciente en relación con los
medicamentos que ha de tomar, el seguimiento de una dieta o los
cambios que ha de hacer en su estilo de vida, con las recomendaciones
de los profesionales de la salud que le atienden(30). En este caso, la
adherencia terapéutica irá encaminada a seguir los pasos del tratamiento
establecido para tratar cada caso de TCA.
Cuando hablamos de un paciente que ha padecido alguna enfermedad
correspondiente a un TCA, no podemos hablar de curación de la
enfermedad antes de 4 años de evolución en la etapa de recuperación. La
AN es una enfermedad crónica que suele cursar con múltiples recaídas.
La cronificación es de un 20-25%. Desgraciadamente, algunos pacientes
en
los
que
la
enfermedad
se
cronifica,
la
mortalidad
es
de
aproximadamente un 5’9%, de los cuales un 27% se deben a un suicidio
(200 veces más frecuente que en población general)(31).
En pacientes con síntomas o características como la poca motivación
para la curación, la inestabilidad emocional y psicológica, un trastorno
psiquiátrico asociado y un ambiente familiar poco cooperador, entre otros,
hará que la posibilidad de recaer en la enfermedad sea más elevada y a
la vez existirá una menor adherencia terapéutica.
Es importante añadir que para que se dé una correcta adherencia
terapéutica, tiene que existir también una alianza terapéutica, en este
caso con el profesional que trata al paciente.
Bordin la definió como el encaje y colaboración entre cliente y terapeuta e
identificó como componentes el acuerdo en las tareas, creación de un
vínculo
positivo,
acuerdo
en
los
objetivos,
la
confianza
y
la
aceptación(32).
24
En el año 2013 se realizó un estudio exploratorio, descriptivo y relacional
a dos pacientes con AN restrictiva, de 20 y 24 años de edad, para
averiguar qué factores ayudan a la alianza terapéutica en pacientes
diagnosticados de AN.
Para que se diera como éxito terapéutico una buena alianza terapéutica,
tiene que crearse una relación de aceptación incondicional, ofreciendo a
la paciente una actitud de disponibilidad absoluta y preocupación. Es
preciso que el espacio terapéutico sea definido como finito y orientado a
la recuperación para no favorecer la dependencia simbiótica, es decir,
crear una meta alcanzable (33).
En el 2014 se realizó un estudio para comprobar si el número de recaídas
en pacientes diagnosticados de AN, tenía relación con el tratamiento al
que se les sometía. Los resultados concluyeron que esto no tenía relación
con el tipo de tratamiento que reciben una vez se logra la remisión(34).
Cuando hablamos de cronificación de la enfermedad, existen diferentes
términos que hacen referencia a este hecho por lo que podemos
diferenciar:
-
Curación: Cuando el enfermo vuelve a su modo de vida normal y
sana.
-
Remisión: Es la disminución de la intensidad de los síntomas.
-
Recurrencia: Reaparición de los síntomas después de una
remisión.
-
Recaída: Reaparición de la enfermedad sin haber llegado al estado
de salud completo.
-
Incurabilidad: Cuando la enfermedad no desaparece.
-
Curso crónico: Prolongado por mucho tiempo(28).
Como señales de mala evolución o posible recaída en un paciente con
TCA o antecedentes de TCA tenemos: el peso no llega al límite mínimo
establecido, la menstruación mal regulada, preocupación constante y
patológica por el peso y la comida, presencia de síntomas bulímicos,
25
posible fobia social, sintomatología obsesivo-compulsiva y posible
consumo de tóxicos(28).
En un estudio de Deter, se analiza una muestra de pacientes con AN en
seguimientos entre 9 y 19 años. El resultado del análisis llevado a cabo,
indicó que los elementos predictivos más importantes son la edad en el
inicio de la enfermedad, la conducta purgativa, la albúmina baja y la
transaminasa glutámica oxalacética elevada, como marcadores, la
psicopatología y la patología social. Estos elementos parecen diferenciar
a todos los pacientes recuperados de los que siguen enfermos(35).
En la BN, en 1-2 años pueden verse mejorías espontáneas, con reducción
de atracones, vómitos y abuso de laxantes, hasta en un 25- 30%. Algunos
autores hablan de un éxito total a corto plazo en el 50-70% de los casos y
en estudios de seguimiento entre 6 meses y 6 años se han observado
recaídas en un 30- 50%. También en la BN se han tratado de fijar algunos
indicadores de pronóstico. Los síntomas leves al principio (no precisar
hospitalización) indican un mejor pronóstico; la evolución es peor cuanto
mayor es la frecuencia de vómitos y, a mayor trabajo motivacional inicial,
mejor respuesta al tratamiento y mejor pronóstico(28).
Según Birmingham y Beumont, los factores pronósticos para la AN son:
-
Factores favorables: Ausencia de severa desnutrición (IMC>17),
ausencia de complicaciones físicas, adecuada motivación para el
cambio, adecuado soporte socio-familiar.
-
Factores desfavorables: Presencia de frecuentes vómitos en
pacientes muy malnutridos, edad de inicio tardía, historia de
alteraciones neuróticas o de personalidad y alteraciones en las
relaciones familiares(36).
Un artículo de investigación demostró que los pacientes diagnosticados
de TCA que abusan de sustancias, presentan peor sintomatología y
mayores tasas de recaída que los que no consumen.
De entre estas sustancias encontramos cafeína, tabaco, medicamentos
estimulantes, laxantes o diuréticos, que pueden ser usados para perder
26
peso o alcohol, para la regulación emocional o como parte de un patrón
de comportamiento impulsivo(37).
Un estudio demostró que un nivel bajo de la hormona de crecimiento o
GH (Growth Hormone) en el momento de la admisión en una paciente que
sufre AN y la ausencia de su descenso cuando ésta recupera el peso,
puede predecir la recaída a corto plazo de la forma restrictiva de AN(38).
Otro estudio realizado en el año 2010, demostró que los pacientes adultos
con AN o TCANE, tenían los peores resultados a largo plazo después de
realizar un tratamiento. La BN fue el trastorno con mayor incidencia de
recaídas, sobre todo los trastornos que cursaban con atracones y purgas.
En la AN, las recaídas fueron más prevalentes en pacientes con un IMC
por debajo de lo establecido. El TP (Trastorno de la Personalidad) como
comorbilidad asociada al TCA, resultó ser un predictor común de peores
resultados(39).
En el año 2012 se realizó otro estudio para ver si existía una relación
entre los acontecimientos vitales estresantes y la recaída en la
enfermedad después de una recuperación. El estudio demostró que la
probabilidad de recaer en la enfermedad durante un período en el que
existen acontecimientos vitales estresantes en una persona recuperada,
es de un 43%. Se concluyó que los acontecimientos vitales estresantes,
como la carga de trabajo o vivencias sociales/personales, predecían
significativamente una recaída de la enfermedad en estos pacientes(40).
El National Eating Disorders Association (NEDA), es la principal
organización de Estados Unidos que apoya a las personas y familias
afectadas por un TCA.
Indican que la recuperación sostenida requiere una planificación
cuidadosa, continuada y un enfoque multidisciplinar. En la mayoría de
pacientes con TCA, la recuperación no se da sólo una vez, por eso las
lecciones aprendidas durante el tratamiento tienen que ser continuas.
Esta organización tiene como indicadores una serie de signos y síntomas
que pueden predecir una recaída de la enfermedad:
27
-
Los pensamientos entorno a la alimentación, la dieta y el peso son
continuos.
-
Ocultar información o comportamientos a los profesionales.
-
Pérdida de control compensada con exceso de perfeccionismo.
-
El principal objetivo de realizar dieta y ejercicio no es estar sano
sino la imagen corporal.
-
La desesperación y pérdida de sentido de la vida.
-
La felicidad ligada a la delgadez.
-
Distorsión de la imagen corporal.
-
Pesarse y mirarse al espejo con frecuencia.
-
Saltarse comidas o realizar conductas compensatorias después de
las comidas.
-
Irritabilidad ante todo tema de alimentación(41).
Después de realizar entrevistas a profesionales de la salud que trabajan
en el área de Salud Mental del distrito de l’Eixample, sus respuestas a la
pregunta sobre cuáles son los factores favorecedores para que un
paciente con TCA recaiga en la enfermedad fueron:
Factores psicosociales:
-
Pertenecer a entornos familiares o sociales desfavorables, en los
que influyen negativamente los “modelos sociales”, donde existen
medidas
corporales
“ideales”,
problemas
personales,
baja
autoestima y baja tolerancia a las frustraciones.
-
No seguir el tratamiento terapéutico.
-
Cambio en los hábitos, como aislamiento social, aumento del
ejercicio físico, realizar ingestas sin estar acompañado, omitir
ciertos alimentos, conductas auto lesivas y aparición de conductas
purgativas.
-
Perfeccionismo, baja autoestima, poca consciencia de enfermedad.
Factores físicos:
-
Bajada importante del peso en un corto período de tiempo.
-
IMC por debajo del mínimo.
28
-
Amenorrea.
Destacar, que no es necesario que se cumplan todos los síntomas para
realizar un diagnóstico, sino que la sospecha del inicio de una
enfermedad de TCA por alguno de estos factores, ya es indicación para
empezar un tratamiento.
Éstos profesionales, señalaron también que las recaídas en el ultimo año
se estimaron entre el 5-20% en la población de edades comprendidas
entre los 13 y 18 años.
Nombraron también cuáles son los factores y tratamientos que ayudan a
un paciente con TCA a una recuperación:
-
El apoyo familiar y social, como uno de los factores influyentes más
importante.
-
El respaldo de una red de Salud Mental que oriente el diagnóstico y
fije unas pautas de tratamiento, con profesionales expertos y
educación para la salud.
-
Recuperación ponderal como principal objetivo en pacientes que lo
necesitan.
-
Terapias de grupos cognitivo-conductuales, tratamiento psicológico
y, en algunos casos farmacológicos, para tratar la autoestima.
-
Tener consciencia de enfermedad y no distorsionada la imagen
corporal.
-
Realizar un programa de prevención de recaídas.
Por todo esto y el efecto perjudicial que provocan estas enfermedades en
la salud de las personas afectadas, tanto a nivel físico como mental hasta
poder provocar la muerte y, debido a la dificultad existente para la
detección de estas enfermedades a causa de la gran cantidad de factores
involucrados, es importante saber detectar los signos y síntomas de
manera adecuada para saber si una persona tiene o no un trastorno de la
conducta alimentaria o podría ser que ésta recaiga después de una
recuperación. Es un problema existente que precisa más educación,
29
consciencia y manejo para poder prevenirlo y detectarlo a tiempo,
advirtiendo a la población general de los signos, síntomas y factores
relacionados junto a los problemas que ocasionan.
30
2.
METODOLOGÍA
2.1 Fase preliminar del Programa de Salud
2.1.1 Análisis de la situación de salud: Perfil
Epidemiológico
El perfil epidemiológico es el estudio de la mortalidad (número de muertes
en una población en un tiempo determinado), la morbilidad (efectos de
una enfermedad en una población, personas que la padecen en un lugar y
en un tiempo determinado), la incidencia (número de casos nuevos de
una enfermedad en una población determinada y en un período
determinado) y la prevalencia (proporción de personas de un grupo o
población que presentan una característica determinada en un período de
tiempo determinado). A continuación se expone el análisis de la situación
de salud de la población escogida en relación con los TCA.
Mortalidad:
Existen datos sobre el pronóstico de las diferentes enfermedades de TCA;
la última edición de la Guía de práctica clínica sobre Trastornos de la
Conducta Alimentaria, la tasa bruta media de mortalidad de la AN es del
5%, de los cuales un 27% se deben a suicidios, superior a la de la
población general y aumentan significativamente con la duración del
seguimiento(7).
En los últimos 15 años, los casos de TCA anuales en nuestro país han
llegado a decenas de miles. En un año se registraron más de 100
muertes. España es el país que encabeza la lista de cifras de este tipo de
enfermedades de la Comunidad Europea. Es la primera causa de
enfermedad de la juventud femenina, después del asma y la
obesidad(42).
Un estudio revela que las mujeres que padecen un trastorno de la
alimentación, tienen hasta 5 veces más probabilidades de morir por
patologías gastrointestinales(43). A más, las principales causas que se
atribuyen son las complicaciones cardíacas y los suicidios.
31
Morbilidad:
Los TCA, al ser problemas multidimensionales, heterogéneos y diversos
en todos los pacientes, la etiología es difusa y, consecuentemente la
psicopatología también. Los diagnósticos que se asocian con más
frecuencia a los TCA son:
-
En
AN:
depresión,
ansiedad,
distimia,
trastorno
obsesivo-
compulsivo y abuso de substancias.
-
En BN: depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad y abuso
de sustancias(44).
La morbilidad de los TCA es de las más altas dentro del grupo de
enfermedades psiquiátricas, debido, sobre todo, a la malnutrición, a las
conductas purgativas y a actos suicidas.
Incidencia:
Como se ha comentado, diagnosticar a un paciente con TCA es muy
complejo y tiene un grado de dificultad elevado en cuanto a establecer un
diagnóstico y tratamiento específico. Muchas de las personas que
padecen esta enfermedad lo niegan o no son conscientes de ello. Por
ello, realizar estudios a la población sobre este tema es complicado y sólo
se tienen en cuenta los registros pertenecientes a los hospitales.
Según diversos estudios realizados en España, la población de mayor
riesgo son mujeres en la franja de edad de 12 a 21 años(7). Se sabe que
9 de cada 10 casos de TCA afecta a mujeres, la incidencia en varones es
más baja por lo que existen menos estudios.
Según la Guía de práctica clínica de trastornos de la conducta alimentaria,
los estudios que aportan datos sobre la AN en adultos son escasos(24).
Respecto a la incidencia de la AN, estudios muestran alrededor de 20-30
casos por cada 100.000 mujeres entre 10 a 34 años. En cuanto a la BN,
se da una media de 26’5 casos por cada 100.000 habitantes, en mujeres
y de 0’8 en varones(45).
32
Prevalencia:
El aumento de la prevalencia es atribuible al incremento de la incidencia y
a la duración y cronicidad de estos cuadros.
Basándonos en estudios de la población española, del 4% al 6’4% de la
población femenina sufre algún TCA; concretamente, se obtiene una
prevalencia del 0’14% al 0’9% para la AN, del 0’4% al 2’9% para la BN y
del 2’8% al 5’3% en los TCANE. Esto supone una cifra de 59.775
afectados del total de la población joven de Cataluña(5).
En el caso de la población masculina, los estudios muestran una
prevalencia de 0% de AN, del 0% al 0’36% para la BN y del 0’18 al 0’77%
en los TCANE, hablando de un total de 0’27% a 0’9% afectados (7).
En Cataluña en el año 2013, un 0’8%
de pacientes en la unidad de
agudos de los hospitales psiquiátricos se dieron por TCA y TCANE. La
edad media de los pacientes fue de 22’2 años y un 96’8% fueron
pacientes mujeres.
En ese año, se atendieron a un total de 331 pacientes diagnosticados de
AN y a 1.239 con TCANE en los CSMIJ. La edad media en estos centros
fue de 17’5 años. Por otra parte, se atendieron a 353 pacientes
diagnosticados de AN y a 1.107 con TCANE en los CSMA. Se fijó la edad
media en 30’3 años(46).
Se ha visto también que hay una mayor prevalencia en jóvenes que
trabajan como modelos o que su trabajo está relacionado con el deporte,
como gimnastas o atletas.
En cuanto a los criterios para establecer la prevalencia de los TCA en la
población, el establecimiento del criterio de bajo peso corporal igual o por
debajo del valor mínimo normal considerando la edad y la talla, ha hecho
posible que un mayor número de mujeres sean susceptibles de tener
comportamientos patológicos. También, al aumentar la categoría de TCA
con los TCANE, amplía la posibilidad de diagnosticar a un mayor número
de pacientes con AN o BN que no cumplen con el diagnóstico puro de
33
estas enfermedades. En los últimos años, la focalización de atención
también ha cambiado, antes eran adolescentes y jóvenes, hoy en día
cualquier persona mujer o varón de cualquier edad, puede ser una posible
candidata/o(45).
Los profesionales que trabajan en el área de Salud Mental de Barcelona
que fueron entrevistados, indicaron que las recaídas de pacientes con
TCA en el año 2014 fueron entre el 5-20% del total de pacientes entre
edades comprendidas entre los 13 y 18 años.
Con estos datos, podemos observar que los TCA son trastornos comunes
en la población joven/adulta (12 a 21 años) femenina. Respecto a la tasa
de mortalidad, en nuestro territorio las cifras son de las más altas y las
probabilidades de muerte en estos pacientes son más altas que en
pacientes sanos.
Respecto a la población donde queremos trabajar, el conjunto de
Barcelona, la prevalencia aumenta cada año y las cifras muestran valores
elevados de personas afectadas en el total de la
población. Los
profesionales a los que se ha entrevistado confirman este aumento de la
prevalencia y también de las recaídas en la enfermedad, con el
consiguiente empeoramiento del pronóstico. Los datos citados no
corresponden estrictamente a la realidad debido a la dificultad, en muchos
casos, de diagnosticar a un paciente enfermo de TCA ya que son
trastornos ocultos en la sociedad.
Como diagnóstico epidemiológico, se detecta un aumento de la
prevalencia de los TCA y TCANE, juntamente con las recaídas, en
edades de entre 13 a 18 años en el distrito de l’Eixample de la
población de Barcelona.
34
2.1.2 Análisis de la situación de salud: Perfil
Comunitario
Después de realizar una búsqueda sobre el distrito de la ciudad de
Barcelona, que incluye una cerca bibliográfica, realización de entrevistas
a diferentes profesionales que trabajan en el área de Salud Mental y que
cuentan con centros hospitalarios con una alta disponibilidad para
ingresos en este tipo de pacientes (con TCA), los resultados han sido
difíciles de encontrar. Esto es debido a la dificultad en el diagnóstico de
esta enfermedad y la variedad de síntomas y factores que afectan a cada
paciente, que hace difícil encontrar datos sobre la prevalencia en un área
en concreto.
El distrito seleccionado donde irá destinado el Programa de Salud, es el
barrio de l’Eixample, del municipio
de Barcelona, ya que presenta
diferentes datos que son necesarios para el estudio y una alta actividad
en el ámbito de Salud Mental sobre la enfermedad a tratar.
Foto 1: Mapa de los distritos de Barcelona, destacado l’Eixample.
Estudio de la población en su contexto:
La población de Barcelona está formada por habitantes de diferentes
nacionalidades: Españoles, de países integrantes de la Unión Europea,
del resto total de Europa, de África, de América, de Asia y de Oceanía(5).
El distrito de l’Eixample se encuentra en Barcelona, ciudad situada en la
comarca del Barcelonés, en Cataluña. Barcelona tiene un total de
1.602.386 habitantes (en el año 2014) y una superficie de 101’4 km².
35
El distrito de l’Eixample, ocupa el espacio central de la ciudad. Tiene una
superficie de 747’6 ha. Está formado por los barrios de l’Eixample
esquerre, l’Eixample dreta, la Sagrada Família, Sant Antoni y el Fort
Pienc.
Con 264.997 habitantes, l’Eixample es el distrito más poblado de
Barcelona, lo cual corresponde a un 14’6% de la población de la ciudad.
Del total de habitantes, un 18% son extranjeros. Por nacionalidades,
encontramos una prevalencia de italianos, chinos y franceses.
Según las estadísticas, un 11’5% de la población está en la franja de edad
entre 0-15 años; un 7’5% entre 16-24 años y un 22% corresponde a la
población de más de 65 años.
Según los últimos datos, en el distrito hay un total de 143.403 viviendas.
El precio medio de venta de viviendas de primera mano en este distrito en
el año 2013 correspondía a 4.825 €/m² construidos.
En el año 2014 se firmaron un total de 7.947 contratos de compra-venta y
un total de 32.510 contratos de alquiler de viviendas(47).
En éste, predominan las viviendas de 1 persona (37’5%) y de 2 personas
(26’8%).
Un 78% están ocupadas por sólo españoles, un 10’7% son todos
extranjeros y un 11’3% son viviendas mixtas. En el distrito hay un 33’5%
de alojamientos hoteleros del total de la ciudad.
El abastecimiento de agua en Barcelona, proviene de agua subterránea y
superficial. Según Aigües de Barcelona; existe un total de 203’3 hm3 de
agua potable distribuida al año y un total de 159’6 hm3 de agua
facturada(48).
El consumo se divide en: un 86’94% es de uso doméstico, un 12’38% es
de uso no doméstico y un 0’69% es de uso municipal.
El saneamiento incluye todo el proceso de transporte y tratamiento de
aguas residuales en las estaciones depuradoras. El Área Metropolitana
de Barcelona (AMB) gestiona este proceso hasta las redes municipales
de alcantarillado y luego, el desecho al medio ambiente o a la
36
reutilización. En el año 2013 las instalaciones de AMB trataron 266’2
millones de mᵌ de aguas residuales.
El consumo doméstico de gas en el año 2013 se estableció en 3.426.866
mwh y el de electricidad en 2.143.647 mwh(47).
El área metropolitana está formada por 36 parques con más de 200
hectáreas. El AMB se hace cargo de la gestión integral: la vegetación, el
mobiliario,
las
instalaciones
en
los
pavimentos
y
elementos
construidos(49). Los parques más famosos y visitados de Barcelona son:
el parque Güell, el parque de la Cuidadela, el parque del laberinto de
Horta y el parque de Joan Miró.
Barcelona se ubica a orillas del Mar Mediterráneo, al sur de las montañas
de los Pirineos y de la frontera francesa. Limita por el mar al este, la sierra
de Collserola al oeste, el río Llobregat al sur y el río Besós al norte.
El clima Barcelonés es un clima mediterráneo. En invierno, las
temperaturas medias rondan los 10ºC. Los inviernos son cortos, frescos y
relativamente secos, la precipitación es más bien infrecuente. Puede
llegar a nevar en los picos más altos.
El verano es relativamente seco, largo y cálido y en agosto las
temperaturas pueden llegar a los 34ºC(50).
En la ciudad, la principal causa de contaminación son los vehículos de
motor, tanto transporte público como privado. Éstos dan lugar a agentes
contaminantes como son el sulfuro de hidrógeno, el monóxido de
carbono, el dióxido de nitrógeno y el ozono(5).
La contaminación acústica viene determinada por cualquier actividad,
instalación o emisor que causan molestias o afectan al bienestar de los
ciudadanos. En Barcelona, el principal emisor es el transporte, tanto
público como privado, actividades de ocio, aglomeraciones, los sectores
industriales y fábricas y las zonas con grandes centros comerciales(51).
En la provincia, existen diferentes tipos de transporte, tanto privado como
público, asequible para gran parte de la población. El principal medio de
37
transporte es el vehículo privado propio. Por otro lado, cuenta con una
gran red de servicios de transporte público como son: autobús (con un
total de 295.600 líneas disponibles), metro (con un total de 142
estaciones), ferrocarriles de la generalitat (con un total de 29 estaciones),
trenes de cercanías, tranvías (con un total de 56 estaciones) y teleféricos.
Como servicio de transporte privado tiene: taxis, coche particular, coche
de empresa, etc(5).
Como estudio de la estructura laboral, tenemos que un 66’3% de la
población se encuentra en edad de trabajar.
La tasa de paro se encuentra en un 19’88% de la población. En el mes de
Enero en Cataluña se registró un total de 582’8 miles de personas en paro
(285 hombres y 297’8 mujeres).
Por otra parte, hay un total de 3.048’1 miles de personas ocupadas. El
sector más ocupado es el de servicios, seguido del de la industria. Existe
un total de 2.533’2 miles de personas asalariadas, tanto en el sector
público (377’2 miles de personas) como en el sector privado (2.156 miles
de personas).
Hay un total de 2.944’9 miles de personas afiliadas a la Seguridad Social,
en el total de los sectores de actividad.
Durante el año 2014 en Barcelona se han producido un total de 163.299
accidentes laborales, de los cuales 93.166 no necesitaron baja laboral y
70.133 sí la necesitaron.
Como tecnología existente, según datos del 2013, en el Barcelonés en
una franja de edad de 16 a 74 años, un 74% de la población dispone de
un ordenador, un 70’6% tiene acceso a internet y un 96’2% dispone de
teléfono móvil.
En el área de Barcelona, en el año 2014 se generaron 221.307 contratos
de trabajo indefinidos y 1.608.087 contratos de trabajo temporales. Éstos
corresponden a un total de 14’6% del total de contratos de trabajo de
España.
38
El salario anual bruto registrado en Cataluña en el año 2012 fue de
24.436’39€(5).
Organización social de la comunidad
Barcelona cuenta con un total de 210 bibliotecas, 39 de carácter público,
6 para usuarios específicos, 29 de instituciones de enseñanza superior y
135 especializadas.
Como equipamiento cultural, dispone de un total de 60 museos, 168 salas
de cine y 38 teatros y auditorios. Tiene un total de 4.165 espacios
deportivos, de entre ellos pabellones, pistas para practicar deportes,
polideportivos y piscinas.
En la ciudad existe un total de 2.513 centros educativos, de educación
infantil, primaria y secundaria, 1.531 son centros educativos públicos y
982 privados(5).
A nivel educativo, un 7’4% de la población mayor de 16 años no tiene
estudios; un 33’5% de esta población tiene título universitario.
El sistema sanitario en Barcelona es un sistema de sanidad pública
universal, por el cual un usuario accede con la tarjeta sanitaria. Existe el
Consorci Sanitari de Barcelona (CBS), una entidad pública constituida por
la Generalitat de Catalunya y el Ajuntament de Barcelona, adscrito
funcionalmente al Servei Català de la Salut (CatSalut), que asume
funciones de dirección y coordinación de la gestión de los centros,
servicios y establecimientos de atención sanitaria, socio sanitaria y de
promoción y protección de la salud(52). En el municipio, encontramos un
total de 64 centros hospitalarios,
con un total de 6.978 camas para
pacientes agudos, 400 para psiquiatría y 2.490 para hospitalizaciones de
larga durada. También están registradas 1.035 oficinas farmacéuticas.
Como recursos sanitarios para el tratamiento de los TCA, en Cataluña,
disponemos de los siguientes Hospitales de carácter público para la
atención de estos pacientes: Hospital de Vellvitge, el Hospital Clínico,
Hospital Germans Tries i Pujol (CAN RUTI), Hospital de Sant Pau,
39
Hospital de Sant Joan de Déu, el Hospital General de Vic, el Hospital de
Mataró, el Hospital Parc Taulí, la Mutua Terrassa, el Hospital General de
Igualada, el Hospital de Santa Caterina, y el Hospital de Santa Maria, el
Hospital Joan XXIII.
También, en Cataluña contamos con los siguientes centros de carácter
privado: el Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA), diferentes mútuas
(SANITAS, Adeslas, etc.), el centro ABB, con convenio escolar, Centro
Rocafort, Centro Ciane, Centro Médico Técnon, etc(53).
En el distrito al que va enfocado el proyecto, encontramos el Hospital
Clínico de Barcelona, destacado, en este caso, por la Unidad de
referencia de Psiquiatría, con el Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil
(CSMIJ) y el Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA).
El Hospital Clínico, a través del Instituto de Neurociencias, realiza
actividades en el ámbito psiquiátrico y psicológico para jóvenes y adultos.
El CSMIJ da apoyo a los Equipos de Atención Primaria de l’Eixample dret
y esquerre y una Unida de de Referencia de Psiquiatría Infantil y Juvenil
(URPIJ) que da apoyo a 11 CSMIJ’s del área metropolitana. La URPIJ
incluye Urgencias, CCEE, 22 camas de hospitalización y 40 plazas en el
Hospital de día.
El CSMA incluye Urgencias, CCEE (Consultas Externas), 18 camas de
hospitalización y 18 plazas en el Hospital de día.
El CSMIJ atiende a todos los menores (0-18 años) del distrito de
l’Eixample (40.000 menores de 18n años), coordinando la actuación con
los agentes del distrito relacionados con esta población(54).
En definitiva, los dispositivos de actuación que encontramos son:
Hospitalización de agudos, Hospital de Día, Urgencias de Psiquiatría,
Consultas Externas y los Centros de Salud Mental Intanto-Juvenil y de
Adultos.
Además, Barcelona cuenta con distintos servicios sociales y recursos
específicos para los ciudadanos, enfocados a distintos campos de
40
actuación: servicio básico de atención social, servicio de ayuda a
domicilio, servicio de acogida residencial de urgencia, etc(55).
Existe la Asociación contra la Anorexia y la Bulimia (ACAB). Ésta ofrece
apoyo y orientación a través de actividades de asesoramiento,
información y apoyo emocional.
Además, cuenta con diferentes programas de salud enfocados a los
pacientes, los familiares de éstos y los colegios. Disponen también de
Programas de Prevención y Promoción de la Salud, encaminados a tratar
la imagen y la autoestima. Éstos cuentan con el apoyo de la Conselleria
d’Ensenyament de la Generalitat de Catalunya.
La ciudad de Barcelona dispone de diversos centros para la atención de
pacientes afectados por un trastorno de la conducta alimentaria, como
hemos visto, los más especializados son de carácter privado.
Como diagnóstico, se detecta una falta de recursos para la
prevención de las recaídas en los TCA en la población de entre 13 a
18 años en la ciudad de Barcelona, en el distrito de l’Eixample.
41
2.1.3 Método PRECEDE
Identificación de los
comportamiento:
factores
que
se
asocian
al
A través de este diagnóstico comportamental, se identifican qué
comportamientos se asocian al problema de salud. Cada comportamiento
se analiza des de 3 niveles: Factores predisponentes, Factores
facilitadores y Factores de Refuerzo.
Como se ha nombrado, los TCA y las posibles recaídas son problemas
muy complejos. Después de realizar la búsqueda bibliográfica, podemos
asegurar que la incidencia y prevalencia de éstos ha aumentado y
también se dan casos de recaídas de la enfermedad en pacientes ya
recuperados.
Existen diferentes factores, tanto individuales, biológicos, familiares,
sociales como culturales que tienen una relación con los TCA(3). Los
factores más frecuentes que predisponen la recaída de un trastorno, que
lo provocan, mantienen o empeoran son:
Factores predisponentes:
Los factores predisponentes o de riesgo son aquellos factores
condicionantes que influyen tanto en el tipo como en la cantidad de
recursos a los que el individuo puede recurrir(10). Estos se relacionan con
la vulnerabilidad de padecer un trastorno cuando aparecen en los
individuos.
Entre los factores predisponentes para recaer en un TCA, podemos
distinguir factores individuales, familiares y socioculturales. Incluyen
también conocimientos, actitudes, valores y creencias de la persona hacia
la enfermedad.
Los factores individuales que pueden ocasionar que una persona recaiga
en un TCA son: la baja autoestima e implicaciones emocionales intensas,
que aumenta la preocupación por la imagen corporal; la baja tolerancia y
42
adaptación a las frustraciones y a las situaciones de riesgo; la pérdida de
hábitos y rutinas que había adquirido; malos hábitos alimentarios; la
tendencia al perfeccionismo y un alto nivel de auto exigencia; la falta de
autocontrol; dejar de seguir las indicaciones terapéuticas; tener poca
consciencia de enfermedad junto con la desmotivación. Dentro de los
factores individuales también se encuentran factores relacionados con la
personalidad, sobretodo del tipo obsesivo-compulsivo e histriónico (3,
56)(Anexos-1).
Como factores familiares encontramos: un entorno familiar y social que
influya negativamente en la persona; la sobreprotección; un alto nivel de
exigencias por parte de familiares; los conflictos que se producen y son de
difícil solución; la falta de comunicación entre los miembros; etc
(3)(Anexos-1).
Como factores socio-culturales encontramos: un entorno de personas que
influya negativamente en cuanto al ideal de la imagen corporal con los
patrones que hay establecidos; la difusión de la realización de dietas
“bajas en calorías, pobre en grasas, azúcares y sin condimentos; la
sobrevaloración de la delgadez y tener un “cuerpo perfecto”; profesiones
como modelo, deportista o practicar ballet. Esta presión social hace que la
persona se sienta insatisfecha si no cumple con los patrones
establecidos. La publicidad y mucha de la información que se encuentra
en internet también son factores predisponentes.(3)(Anexos-1).
Estos son los principales factores a destacar, aunque no son los únicos.
Cada persona pertenece a un entorno familiar, social y cultural que hará
que actúe de una manera o de otra y favorecerá la influencia de unos
factores u otros.
Factores facilitadores o precipitantes:
Son aquellos factores que preceden al comportamiento y que permiten
modificar la motivación. Son las habilidades, los recursos personales y
sociales que le permiten llevar a cabo la conducta que desea.
43
Este tipo de factores posibilitan y facilitan recaer en un trastorno de TCA.
Un factor muy importante en estos pacientes son determinados momentos
en los que se producen circunstancias estresantes para ellas, como
puede ser la pérdida de un ser querido, el empezar a realizar actividad
física en exceso o la impotencia de no poder controlar los impulsos; el
inicio de patología depresiva. Influyen también las críticas sobre el cuerpo,
sobre todo de familiares y amistades directas;
el inicio de dietas
restrictivas; fluctuaciones en el peso, entre otras.
Facilitan el cambio habilidades sociales como pueden ser problemas de
autonomía
e
independencia,
problemas
interpersonales
como
introversión, inseguridad, dependencia, ansiedad social, falta de aserción,
dificultad para relacionarse con el sexo opuesto, sensación de ineficacia,
fracaso y falta de control en el ámbito escolar, laboral o social(57).
Factores de refuerzo, mantenimiento y/o empeoramiento:
Son aquellos factores que contribuyen a mantener el problema alimentario
una vez este ya se ha instaurado y obstaculizan el proceso de
recuperación; éstos pueden ser tanto familiares, compañeros, amigos,
medios de comunicación, profesional sanitario, etc. En este momento, los
pensamientos del paciente se ven afectados por emociones e ideas de no
comer.
Son factores que se han ido instaurando en la persona des de el inicio de
la enfermedad y ayudan a perpetuarla debido a su imposición.
Pensamientos cognitivos sobre el peso, la figura, la dieta restrictiva, que
conduce a una malnutrición, lo cual provoca alteraciones digestivas y
también ansiedad, irritabilidad, comportamientos obsesivos y conductas
compulsivas; la pérdida de peso; las crisis familiares, debidas a la
alteración de la dinámica familiar por la enfermedad y el impedimento de
restablecer los hábitos; la interacción social (entorno de amistades) que
premie el adelgazamiento y ayude a su mantenimiento; aislamiento social,
debido a la percepción de “obesidad percibida” con la gente que se
44
relacione y por la presión de los cánones de belleza del cuerpo delgado;
la actividad física excesiva; las intervenciones de los profesionales
cuando no son correctas(58).
45
Factor
predisponente
Baja autoestima
x
Perfeccionismo
x
Implicaciones
emocionales
intensas
x
Preocupación por
la imagen corporal
x
Malos hábitos
alimentarios
x
Alto nivel de auto
exigencia
x
x
x
Poca consciencia
de enfermedad
x
Influencia negativa
de la familia
x
Sobreprotección
x
Alto nivel de
exigencia familiar
x
Falta de
comunicación entre
familiares
Delgadez como
canon de belleza
Factor de
refuerzo,
mantenimiento
y/o
empeoramiento
x
Baja tolerancia y
adaptación a las
frustraciones
Falta de
autocontrol
Pérdida de la
adherencia
terapéutica
Factor
facilitador o
precipitante
x
x
46
Dietas “bajas en
calorías”
Profesiones como
modelo, ballet…
Publicidad e
información de
Internet
Circunstancias
estresantes
(pérdida ser
x
x
x
x
querido…)
Inicio de patología
depresiva
Problemas
(autonomía,
dependencia,
ansiedad…)
Pensamientos
(sobre peso, la dieta,
x
x
x
la imagen corporal…)
Ansiedad
x
Irritabilidad
x
Comportamientos
obsesivos
x
Conductas
compulsivas
x
La pérdida de peso
x
Crisis familiares
x
Entorno social que
premie
adelgazamiento
x
Aislamiento social
x
Cánones de
belleza de cuerpo
delgado
Actividad física
excesiva
x
x
47
Intervenciones
incorrectas de los
profesionales
x
48
DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL
El diagnóstico comportamental se define como el aumento de hábitos y
factores como: la baja consciencia de enfermedad, en la población que se
había recuperado de un TCA, en el distrito de l’Eixample, en la ciudad de
Barcelona.
DIAGNÓSTICO EDUCATIVO
El diagnóstico educativo se define como la falta de programas y recursos
para detectar una recaída en una persona recuperada de un TCA, entre
edades de 13 a 18 años, en el distrito de l’Eixample, en la ciudad de
Barcelona.
49
3. DESARROLLO
3.1 Objetivos del Programa de Salud
Objetivo General:
Disminuir la prevalencia de las recaídas de los Trastornos de la Conducta
Alimentaria de la población de entre 13 a 18 años del distrito de
l’Eixample, ciudad de Barcelona, en un 10% en el plazo de 1 año.
Objetivo Intermedio o de Comportamiento:
Conseguir que el 60% de las personas de entre 13 y 18 años de edad
recuperadas de un TCA, conozcan las graves repercusiones de esta
enfermedad, después de las sesiones educativas impartidas en los
CSMIJ.
Objetivos Específicos o Educativos:

Objetivo de conocimiento: Después de la impartición de las
sesiones educativas, el 90% de los pacientes recuperados de un
TCA sabrán enumerar los factores de riesgo modificables que
contribuyen a la recaída de la enfermedad.

Objetivo de habilidades: Después de la impartición de las sesiones
educativas y de modificación conductual, el 80% de los pacientes
recuperados de un TCA sabrán cómo llevar una dieta equilibrada.

Objetivo de actitudes: Después de la impartición de las sesiones
educativas, tanto individuales como grupales, el 75% de los
pacientes recuperados de un TCA mostrarán y/o verbalizarán la
adquisición de habilidades y estrategias específicas para combatir
la sintomatología básica de un TCA.
50
3.2 Intervenciones del Programa de Salud
El Programa de Salud durará, en total 1 año.
Empezaremos con la cerca bibliográfica, a continuación realizaremos la
evaluación de las necesidades del lugar donde queremos trabajar, luego
investigaremos la parte epidemiológica que, una vez tengamos,
formularemos
los
objetivos,
a
continuación
se
realizarán
las
intervenciones necesarias y por último tendremos la evaluación y
discusión de los resultados.
Objetivo de conocimiento: Después de la impartición de las sesiones
educativas, el 90% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán
enumerar los factores de riesgo modificables que contribuyen a la
recaída de la enfermedad.
En la mayoría de pacientes que sufren o han sufrido un Trastorno de la
Conducta Alimentaria, existe una falta de conciencia total de la
enfermedad. Por ello, es muy importante, informarles en todo momento de
la sintomatología y características de ésta.
La información necesaria, adecuada a cada caso y de los Trastornos de la
Conducta Alimentaria en general, les ayudará a poder identificar qué
conductas no son saludables, cuáles pueden estar relacionadas con un
trastorno y poder tener conciencia de enfermedad(59).
Para conseguir este objetivo, se realizará una actividad explicativa y
expositiva grupal para que los que participen en ella conozcan nuevos
conceptos relacionados con los factores de riesgo de los TCA.
Actividad:
-
Título de la actividad: Detección a tiempo.
-
Duración: 1 hora y 30 minutos.
-
Destinatarios: Jóvenes de entre 13 y 18 años recuperados/as de
un TCA.
-
Descripción: Trabajar cuáles son los factores favorecedores que
están más relacionados y que facilitan la aparición de un TCA.
51
-
Objetivos:
1. Conocer cuáles son los factores, actuaciones y actitudes que
predisponen a la recaída en un TCA
2. Desarrollar la capacidad de detección propia de un TCA.
3. Saber diferenciar qué factores y/o problemas son los que están
relacionados con un TCA y cuáles no.
4. Concienciar a los participantes de qué conductas han de evitar.
-
Desarrollo: Los principales factores que trataremos serán: la baja
autoestima, el aumento de la realización de ejercicio físico,
pensamientos distorsionados de la imagen y obsesiones.
Los pacientes que participen en esta actividad, anotarán cuáles
creen que son los factores (actividades, actitudes, pensamientos
etc.) que iniciaron su enfermedad.
Los profesionales que dirigirán la actividad, un psicólogo y dos
enfermeras, juntarán las principales anotaciones y explicarán las
características de estos factores a la vez que los participantes
expresarán sus pensamientos y actitudes hacia ellos. De esta
manera, puesto que los participantes son pacientes recuperados
de un TCA, podrán dar su opinión y punto de vista sobre ellos a la
vez que los profesionales darán los pertinentes consejos
saludables.
Con esto conseguiremos que los pacientes tomen conciencia de
ciertas actitudes (aumentar la realización de ejercicio físico) y
pensamientos (imagen distorsionada, obsesiones) que podían
pasar desapercibidos para ellos pero suponen factores de riesgo
para recaer en un TCA.
-
Recursos: Folios, bolígrafos, lugar de realización de la actividad.
-
Evaluación:

Grado de participación en el taller.

Reflexión grupal.
52

Conocer
si
los
participantes
han
adquirido
nuevos
conocimientos acerca de los factores de riesgo que están
relacionados con la recaída de un TCA.

Conocer si los participantes saben diferenciar entre los
factores que están relacionados con un TCA y los que no.
-
Sesiones: Para esta actividad harán falta un total de 4 sesiones,
donde se tratará en cada una, los respectivos objetivos.
53
Actividad 1:
-
Título de la actividad: Saber comer.
-
-
un TCA.
-
Descripción: A través de la realización, por parte de los
participantes, de su propia pirámide nutricional, conocer cuáles son
sus hábitos alimenticios y a partir de ahí realizar educación
sanitaria sobre una dieta equilibrada utilizando todos los alimentos.
Esta actividad será dirigida por dos enfermeras. También,
contaremos con la colaboración de un nutricionista.
-
Objetivos:
1. Conocer la pirámide nutricional, su utilidad y significado.
2. Conocer las ventajas para la salud personal de realizar una dieta
equilibrada y variada.
3. Conocer los hábitos alimenticios de los participantes mediante la
realización de una pirámide nutricional individual.
4. Concienciar a los participantes de cuáles son los alimentos para
realizar una dieta equilibrada y sus propiedades.
-
Desarrollo: El principal elemento que trataremos será la pirámide
nutricional.
Se repartirá una pirámide en blanco con los diferentes grupos de
alimentos y cada uno tendrá que completarla. Luego, entre todos,
se hará una puesta en común para crear la que es la correcta
pirámide nutricional junto a los profesionales.
A través de un proyector, los profesionales que participen, un
nutricionista, entre ellos, crearán la pirámide nutricional con la
54
ayuda de los participantes. Una vez se muestre la correcta
pirámide nutricional, los profesionales explicarán cada elemento de
la pirámide y sus respectivas características e indicaran las
porciones que hay que comer al día para llevar una dieta
equilibrada.
-
Recursos: La pirámide nutricional para completar, bolígrafos, un
ordenador, un proyector y lugar de realización de la actividad.
(Anexos 2 y 3).
-
Evaluación:


Reflexión grupal.

Conocer
si
los
participantes
han
adquirido
nuevos
conocimientos acerca de los elementos que componen una
pirámide nutricional.
-
Sesiones: Para esta actividad harán falta un total de 2 sesiones, en
la primera nos centraremos en los conocimientos que tienen los
pacientes y en la segunda se realizará educación sanitaria.
Actividad 2:
-
Título de la actividad: ¿Qué y cuándo lo comemos?
-
-
un TCA.
-
Descripción: A través de la realización, por parte de los
participantes, de su propio menú semanal, conocer cuáles son sus
hábitos alimenticios, repartidos entre las diferentes comidas al día
(desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena) y posteriormente,
los
profesionales
realizarán
educación
sanitaria
sobre
la
distribución de los alimentos.
Esta actividad será dirigida por dos enfermeras y un nutricionista.
-
Objetivos:
55
1. Conocer la dieta habitual de los participantes mediante la
realización de un menú de comidas semanal.
2. Conocer las ventajas para la salud personal de realizar una dieta
equilibrada y variada.
3. Concienciar a los participantes de cuáles son los alimentos para
realizar una dieta equilibrada según su distribución en las
diferentes comidas al día.
-
Desarrollo: Los elementos que trataremos en esta actividad, serán
los diferentes alimentos que componen la pirámide nutricional y su
distribución en las diferentes comidas diarias.
Se repartirá una hoja con un menú semanal en blanco con un las
diferentes comidas al día (desayuno, almuerzo, comida, merienda y
cena) y cada uno tendrá que completarlo. Luego, entre todos, se
hará una puesta en común para crear el que sería un menú
semanal equilibrado y variado, con la participación de los
profesionales.
A través de un proyector, los profesionales que participen crearán
un menú semanal equilibrado con la ayuda de los participantes.
Una vez se muestre el menú completo, los profesionales explicarán
la importancia de realizar una dieta equilibrada y variada,
distribuyendo los alimentos en las diferentes comidas al día y las
cantidades recomendadas.
-
Recursos: El menú semanal para completar, una tabla con la
frecuencia recomendada de alimento, bolígrafos, un ordenador, un
proyector y lugar de realización de la actividad. (Anexos 4 y 5).
-
Evaluación:


Reflexión grupal.

Conocer
si
los
participantes
han
adquirido
nuevos
conocimientos acerca de la distribución de los alimentos
según las raciones y las diferentes comidas al día.
56
-
pacientes y en la segunda se realizará educación sanitaria.
57
educativas, tanto individuales como grupales, el 75% de los
pacientes recuperados de un TCA mostrarán y/o verbalizarán la
adquisición de habilidades y estrategias específicas para combatir la
sintomatología básica de un TCA.
Después de las primeras sesiones educativas, los pacientes estarán
familiarizados con los factores asociados a un TCA.
Con las siguientes actividades, lo que se pretende es que estos pacientes
adquieran ciertas habilidades y sepan cómo han de gestionar algunos de
los factores presentes en la sintomatología de un TCA.
Las actividades se dividirán en 2, con contenidos relacionados entre ellas:
en la primera se tratará la sintomatología que tiene que ver con aspectos
cognitivos y emocionales; en la segunda se tratará la sintomatología que
tiene que ver con el aspecto físico de la persona.
Actividad 1:
-
Título de la actividad: ¿Nos conocemos?
-
-
un TCA.
-
Descripción: En esta actividad participarán, junto con los pacientes,
profesionales de la salud mental, un psicólogo y
dos enfermeras,
todos ellos expertos en TCA.
En el primer contacto, se les pasará a los pacientes unos
cuestionarios
para
evaluar
distintas
áreas
cognitivas
y
conductuales.
o EDI – Inventario para trastornos de la alimentación: mide
comportamientos, actitudes, características psicológicas
como la autoestima, etc. sobre los TCA(7).
o ACTA – Actitud frente al cambio de los TCA: Evalúa la
actitud frente al cambio, consta de los siguientes ítems:
precontemplación,
contemplación,
decisión,
acción,
58
mantenimiento y recaída. Es un instrumento fiable y válido
cuyo empleo dentro del enfoque motivacional aporta
información
sobre
el
conocimiento
del
proceso
terapéutico(7).
o BES – Escala de Autoestima Corporal: Valora la autoestima
corporal, recoge información sobre los sentimientos o
valoraciones acerca de la propia apariencia y de cómo creen
que son valorados por los demás. Es un instrumento válido y
fiable(7).
De esta manera, las intervenciones irán encaminadas a aquellos
factores más importantes.
Las
intervenciones
se
centrarán
en
técnicas
grupales
conductuales-cognitivas, entre los participantes y los profesionales
de la salud.
-
Objetivos:
1. Contribuir a impulsar la iniciativa personal y la creatividad al
afrontar los problemas, superando frustraciones anteriores.
2. Fomentar el sentido crítico con los valores sociales estéticos
imperantes, los “cánones de belleza”.
3. La autoestima.
4. Facilitar las expresiones emocionales positivas.
-
Desarrollo: Los elementos que trataremos en esta actividad serán
los factores más destacados de un paciente con TCA, en este
caso, ya recuperados.
En la primera sesión, se repartirán los cuestionarios a cada uno.
De esta manera, tanto los participantes como los profesionales
podrán conocer cómo se encuentran y que aspectos son tratables.
Como terapia principal se utilizará la terapia grupal. Así cada
persona expondrá sus inquietudes y miedos y los profesionales
darán los consejos pertinentes.
59
Para tratar los valores sociales estéticos y cánones de belleza, a
través de un proyector, los profesionales que participen mostrarán
diferentes anuncios, tanto televisivos como de revistas, y entre
todos se formará un diálogo para reflexionar y tomar consciencia
sobre los estereotipos y la presión que ejerce la publicidad en ellos.
Para tratar la autoestima, cada participante dirá una cualidad
positiva de cada uno, formándose un diálogo grupal donde
conocerán aspectos que ven los unos en los otros.
De
esta
manera,
también
se
facilitarán
las
expresiones
emocionales positivas.
En todas las sesiones que se realicen, los profesionales de la salud
darán herramientas para poder gestionar estos factores, a la vez
que se estará haciendo terapia psicológica en cada una de ellas.
-
Recursos: Los cuestionarios impresos para rellenar, bolígrafos, un
ordenador, un proyector y lugar de realización de la actividad.
-
Evaluación:


Reflexión grupal.

Conocer
si
los
participantes
han
adquirido
nuevos
conocimientos acerca de cómo afrontar y gestionar los
principales factores de la sintomatología de un TCA.
-
pacientes después de la revisión de los cuestionarios, en la
segunda se tratará el objetivo 1, en la tercera se tratará el objetivo
2 y en la cuarta se tratarán los objetivos 3 y 4.
Actividad 2:
-
Título de la actividad: ¡Realicemos deporte de manera saludable!
-
Duración: 2 horas.
-
un TCA.
60
-
Descripción: La actividad se dividirá en una parte teórica y en otra
práctica. De esta manera se pretende hacer una actividad lúdica
con los pacientes, junto con un entrenador personal y los
profesionales de la salud que participen, dos enfermeras.
-
Objetivos:
1. Conocer la importancia y las ventajas de realizar deporte para
llevar una vida saludable.
2. Conocer diferentes deportes y ejercicios que pueden realizar de
manera saludable, entendiendo los límites físicos.
-
Desarrollo: El elemento principal que trataremos en esta actividad
será el deporte.
Con la ayuda de un entrenador personal, los participantes
conocerán las ventajas y la importancia de realizar ejercicio físico,
de una manera saludable y conociendo los límites de cada uno.
Por lo tanto, la primera media hora de la actividad será una clase
teórica donde el entrenador explicará los conceptos básicos y
beneficios del deporte. En esta parte, se les repartirá a los
participantes una hoja con diferentes ejercicios que pueden realizar
en casa y una tabla orientativa donde se muestra el gasto de
calorías relacionado con una serie de actividades.
El resto de la actividad, se realizará una clase práctica donde
podrán realizar algunos de los ejercicios explicados anteriormente.
Ésta actividad se llevará a cabo en un gimnasio, siempre que sea
posible.
-
Recursos: La hoja donde se muestran los ejercicios e información
de actividades y lugar de realización de la actividad. (Anexo 6).
-
Evaluación:


Conocer
si
los
participantes
han
adquirido
nuevos
conocimientos acerca de la importancia de realizar deporte
de manera saludable.
61
-
Sesiones: Para esta actividad harán falta un total de 2 sesiones; en
ambas se realizará una parte de la actividad teórica y la otra
práctica.
62
4. PREVISIÓN DE LOS RECURSOS
Para poder cubrir los gastos que ocasionarán la elaboración y ejecución
del Programa de Salud, se pedirá una subvención a la Generalitat de
Catalunya.
Con el aporte económico se cubrirán los gastos que ocasiona el proyecto,
como son el salario de los profesionales que participen en él, el material
necesario para cada intervención y si es necesario pagar el lugar físico
donde se llevarán a cabo las intervenciones.
El proyecto se llevará a cabo en el CSMIJ (Centro de Salud Mental
Infanto-Juvenil), localizado en la calle Villarroel, 170, en el distrito de
l’Eixample, en la ciudad de Barcelona(60).
En este proyecto de salud, participarán diversos profesionales de la
Salud:
-
Dos enfermeras, especializadas en el ámbito de la salud mental y
expertas en los temas relacionados con TCA, que trabajen en el
CSMIJ y quieran participar en el proyecto.
-
Un/a psicólogo/a, experto en los temas de salud mental
relacionados con los TCA.
-
Un entrenador personal.
-
Un nutricionista.
-
Un máximo de 5 voluntarios, personas que hayan sufrido una
enfermedad relacionada con un TCA, y quieran participar en las
actividades del proyecto.
Por lo tanto, contaremos con los siguientes recursos:
-
Materiales: Hojas de papel, fotocopias con la información
necesaria, bolígrafos, un ordenador y un proyector.
-
Humanos: Dos enfermeras, un psicólogo, un nutricionista, un
entrenador personal.
63
-
Económicos: Paga de los profesionales, coste del transporte (en
caso necesario) y coste del alquiler del lugar de realización de las
actividades (en caso necesario).
De todas las actividades, una suma de 5, se realizarán un total de 14
sesiones.
64
5. PRESUPUESTO TOTAL
A continuación se expone el presupuesto total, orientativo, que ocasionará
la realización del Proyecto de Salud.
Para poder elaborar la siguiente tabla de presupuestos, se ha estimado
un total de 30 pacientes.
Recursos
Presupuesto
Número
Presupuesto
(cantidad/sesiones)
1’70€
1
1’70€
Fotocopias
Bolígrafos
Ordenador
Proyector
0’15€
0’20€
Propio
Propio
300
35
45€
7€
-
Enfermera
Psicólogo
Nutricionista
Entrenador
personal
Del CSMIJ
60€/hora
40€/hora
50€/hora
14
8
4
2
720€
240€
200€
Transporte
20€
1
2
20€
120€
Alquiler
gimnasio
30€/hora
Paquete
Total
(500 hojas)
Materiales
Humanos
Económicos
1353’70€
Como se ha comentado anteriormente, se pedirá una subvención a la
Generalitat de Catalunya para cubrir los gastos del proyecto.
65
6. TEMPORALIZACIÓN
6.1 Temporalización del proyecto
A continuación se muestra un calendario donde se reparten las diferentes
actuaciones que se llevarán a cabo durante todo un año, des de la
implementación del programa hasta su finalización.
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Agos Sept Oct Nov Dic
Cerca
Bibliográfica
Evaluación
necesidades
Epidemiología
Objetivos
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
x
x
x x
x
x
x
x x
x
Evaluación
x
Discusión
66
6.1 Temporalización de las intervenciones
A continuación se muestra una tabla con las diferentes actividades que
realizaremos, creadas a partir de los respectivos objetivos. Se indica el
título y duración de cada actividad.
PLAZO DE TIEMPO DE LAS INTERVENCIONES
Actividades
OBJETIVO DE
CONOCIMIENTO
Actividades
Actividades
OBJETIVO DE HABILIDAD
OBJETIVO DE ACTITUD
Detección a tiempo.
Saber comer.
¿Qué y
cuándo lo
comemos?
Duración:
1 hora y 30 minutos
Duración:
1 hora y 30
minutos
Duración:
1 hora y 30
minutos
¿Nos
conocemos?
Hagamos
deporte de
manera
saludable.
Duración:
1 hora y 30
minutos
Duración:
2 horas
67
7. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE SALUD
La evaluación de un Programa de Salud, es una de las fases más
importantes.
Se tienen en cuenta la medición de factores como son el compromiso de
las organizaciones y personal implicado, la participación de la población
en las actividades formativas, el compromiso y la satisfacción de los
integrantes del grupo y el alcance global del programa.
El Programa de Educación para la Salud de prevención de las recaídas
de los Trastornos de la Conducta Alimentaria será evaluado de la forma
actual o de proceso; existirá un esquema dinámico para la evaluación y
un proceso continuado y permanente de ésta que cubrirá todas las etapas
del programa.
En la evaluación global del programa se incluye la evaluación de las
necesidades, del proceso, de la estructura, del impacto y de los
resultados.
Evaluación del proceso: La evaluación del proceso tiene como objeto de
interés las intervenciones educativas que se han llevado a cabo.
Mide la pertinencia de los objetivos, si éstos han sido factibles con los
recursos que hemos dispuesto; el grado de participación en las
actividades; el grado de utilidad de las intervenciones; valorar los
imprevistos existentes durante las intervenciones y la cantidad de
actividades programadas, las realizadas y la organización de éstas, para
ello, por ejemplo, podemos utilizar un registro diario de actividades e
incidencias y, como punto final, el grado de satisfacción de los
participantes.
Todos estos puntos, en general, pueden medirse mediante la observación
o la utilización de registros, aunque también pueden realizarse reuniones
de todo el equipo que participa para discutir los diferentes puntos de
interés.
68
La evaluación del impacto: es la más importante ya que se efectúa
sobre los cambios producidos en el comportamiento de la población
objeto del programa, evalúa los efectos de las intervenciones educativas.
Ésta evaluación se llevará a cabo, sobretodo, mediante la observación,
tanto por parte del equipo como familiares y amigos de los participantes,
de los cambios que se vayan produciendo en éstos después de ir
realizando las diferentes actividades. Para ello, también, se pueden
realizar reuniones entre los profesionales que colaboran en las
actividades y los familiares más cercanos a los participantes.
La evaluación de los resultados: se realiza midiendo el grado de
consecución de los objetivos. Los puntos de interés son: los indicadores
sanitarios, como pueden ser la prevalencia de ingresos por TCA o la
prevalencia de recaídas en un TCA y los resultados en números que se
derivan de las intervenciones educativas, como número de sesiones
educativas realizadas, número de participantes, etc.
El resultado de los indicadores sanitarios, sólo pueden observarse a largo
plazo puesto que se necesitan conocer cifras de muestras de la
población.
Para poder realizar la evaluación, necesitamos un indicador y una norma.
El indicador se define como la característica observable o variable que
corresponde a la parte del programa que se evalúa, en este caso es la
prevalencia de las recaídas de los Trastornos de la Conducta Alimentaria.
Como norma, un 10%, ya que es el valor que queremos disminuir
respecto las dadas actuales.
El objetivo general se evaluará con un estudio, posterior a la impartición
del programa, donde se pueda observar si la prevalencia de las recaídas
en los Trastornos de la Conducta Alimentaria en la población de entre 13
a 18 años que se había recuperado de un trastorno alimentario, ha
disminuido. Así, se podrá medir y comprobar si ha disminuido un 10% al
cabo de un año, en el distrito de l’Eixample, en la ciudad de Barcelona.
69
Como se ha comentado anteriormente, existe una falta de estudios acerca
de la prevalencia de los TCA y sobretodo de las recaídas de este tipo de
enfermedades, que indiquen el número de casos existentes en la ciudad
de Barcelona y sus diferentes distritos.
Por ello, para conocer si el proyecto ha sido efectivo, se contactará con el
CSMIJ, ubicado en el distrito de l’Eixample de Barcelona, donde se ha
ejecutado el programa, para que nos proporcionen datos sobre los casos
que han tratado que hayan sufrido una recaída de un TCA. Con estos
datos podremos observar si los reingresos por recaídas han disminuido
en el lugar donde se ha llevado a cabo la intervención.
Por otro lado, para poder evaluar si se han producido los cambios en el
comportamiento de la población objeto, se repartirán a los participantes
los mismos documentos y cuestionarios que se les repartió en el
momento de realizar las actividades. Para ser más específicos, se
realizarán entrevistas individualizadas entre los profesionales que han
colaborado, enfermeras, psicólogo o nutricionista y cada usuario que ha
participado en la actividad, de esta manera conoceremos con más rigor si
han sido efectivas. Así comprobaremos si el 60% de las personas de
entre 13 y 18 años que hayan participado en el programa han adquirido
los conocimientos sobre las graves repercusiones que ocasionan los TCA.
Para continuar, para saber si 80% de los participantes saben cómo llevar
una dieta equilibrada, se les volverán a repartir los mismos documentos
que en las actividades, donde nos mostrarán si conocen la pirámide
alimentaria y tendrán que completar un menú semanal equilibrado. Para
esto, pueden contar con la ayuda de las respectivas familias. (Anexo 2 y
4).
Por último, para saber si el 75% de los participantes han adquirido
habilidades y estrategias específicas para combatir la sintomatología
básica de un TCA, se volverá a hacer una actividad de terapia grupal,
donde se realizará reflexión grupal y cada uno explicará cómo se
desenvuelven en los temas, tratados en las actividades, que antes eran
70
problemáticos para ellos. Se hablará también de los factores de riesgo
modificables que contribuyen a la recaía de un TCA. Para más precisión,
se volverán a repartir los cuestionarios (EDI – Inventario para trastornos
de la alimentación, ACTA – Actitud frente al cambio de los TCA y BES –
Escala
de
Autoestima
Corporal)
explicados
anteriormente,
para
comprobar si se han producido cambios de actitudes y pensamientos.
Puesto que éstas actividades están basadas en un tratamiento cognitivoconductual con un suporte psicológico, la verbalización de la propia
experiencia y conocimiento será la mejor manera para averiguar si se ha
producido un cambio. Como se ha comentado anteriormente, la
realización de entrevistas individualizadas entre los profesionales y los
usuarios, será también un método de evaluación de contenidos.
Asimismo, se puede involucrar a las familias de los participantes en el
programa para que puedan aportar más información y ayudar en lo
necesario.
La observación, aunque es un método costoso y difícil de utilizar de
manera objetiva, permite describir y analizar, desde fuera, lo que
realmente se está realizando en el programa.
Como se ha dicho anteriormente, la evaluación es un proceso continuo
durante toda la ejecución del Programa de Salud. De esta manera,
permitirá analizar el grado de consecución de los objetivos planteados e
indicar si se ha de continuar con el programa, introducir cambios o
finalizarlo.
71
8. DISEÑO FINAL DEL PROGRAMA DE SALUD
Objetivo de conocimiento: Después de la impartición de las sesiones
educativas, el 90% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán
enumerar los factores de riesgo modificables que contribuyen a la recaída
de la enfermedad.
Actividad
Duración
Detección
1:30 h
a tiempo.
Objetivos
Recursos
Evaluación
1.Conocer cuáles son
-Folios
- Grado de
los factores,
-Bolígrafos
participación
actuaciones y actitudes
que predisponen a la
recaída en un TCA
2. Desarrollar la
capacidad de
en el taller.
-Lugar de
realización
- Reflexión
grupal.
-Un
psicólogo
- Conocer si
los
detección propia de un
-Dos
TCA.
enfermeras
participantes
han adquirido
3. Saber diferenciar
nuevos
qué factores y/o
conocimientos
problemas son los que
acerca de los
están relacionados con
factores de
un TCA y cuáles no.
riesgo
4. Concienciar a los
relacionados
participantes de qué
con la recaída
conductas han de
de un TCA.
evitar.
- Conocer si
los
participantes
saben
diferenciar
entre los
72
factores que
están
relacionados
con un TCA y
los que no.
Actividad
Duración
Saber
1:30 h
comer.
Objetivos
1.
Recursos
Conocer
pirámide
su
la -La pirámide
nutricional, nutricional
utilidad
y para
Evaluación
- Grado de
participación
en el taller.
significado.
completar
- Reflexión
2. Conocer las
-Bolígrafos
grupal.
ventajas para la salud
- Ordenador
- Conocer si
- Proyector
los
personal de realizar
una dieta equilibrada
y variada.
3.
Conocer
hábitos
participantes
- Lugar de
los
realización
alimenticios - Un
han adquirido
nuevos
conocimientos
de los participantes nutricionista
acerca de los
mediante
elementos
realización
pirámide
de
la - Dos
una enfermeras
nutricional
que
componen
individual.
una pirámide
nutricional.
73
participantes
de
cuáles
los
son
alimentos
realizar
para
una
equilibrada
dieta
y
sus
propiedades.
¿Qué y
1:30 h
1. Conocer la dieta
- El menú
- Grado de
cuándo lo
habitual de los
semanal para participación
comemos?
participantes
completar
en el taller.
mediante la
- Una tabla
- Reflexión
realización de un
con la
grupal.
menú de comidas
frecuencia
2. Conocer las
- Conocer si
recomendada los
de alimento
participantes
ventajas para la salud
- Bolígrafos
han adquirido
- Ordenador
nuevos
semanal.
personal de realizar
una dieta equilibrada
conocimientos
y variada.
- Proyector
- Lugar de
distribución de
participantes de
realización
los alimentos
cuáles son los
- Un
según las
alimentos para
nutricionista
raciones y las
realizar una dieta
equilibrada según su
distribución en las
- Dos
enfermeras
acerca de la
diferentes
comidas al
día.
diferentes comidas al
día.
74
educativas, tanto individuales como grupales, el 75% de los pacientes
recuperados de un TCA mostrarán y/o verbalizarán la adquisición de
habilidades y estrategias específicas para combatir la sintomatología
básica de un TCA.
Actividad
¿Nos
conocemos?
Duración
1:30 h
Objetivos
Recursos
Evaluación
1. Contribuir a
- Los
- Grado de
impulsar la iniciativa
cuestionarios participación
personal y la
impresos
en el taller.
creatividad al
para rellenar
- Reflexión
afrontar los
-Bolígrafos
grupal.
- Ordenador
- Conocer si
frustraciones
- Proyector
los
anteriores.
- Lugar de
2. Fomentar el
realización
sentido crítico con
- Un
conocimientos
los valores sociales
psicólogo
acerca de
- Dos
cómo afrontar
enfermeras
y gestionar los
problemas,
superando
estéticos
imperantes, los
“cánones de
participantes
han adquirido
nuevos
principales
belleza”.
factores de la
3. La autoestima.
sintomatología
4. Facilitar las
de un TCA.
expresiones
emocionales
positivas.
75
¡Realicemos
2 horas
1. Conocer la
- La hoja
- Grado de
deporte de
importancia y las
donde se
participación
manera
ventajas de realizar
muestran los
en el taller.
saludable!
deporte para llevar
ejercicios e
una vida saludable.
información
los
2. Conocer
de
participantes
- Conocer si
diferentes deportes y actividades
han adquirido
ejercicios que
- Lugar de
nuevos
pueden realizar de
realización
conocimientos
manera saludable,
- Un
acerca de la
entendiendo los
entrenador
importancia
límites físicos.
de realizar
- Dos
enfermeras
deporte de
manera
saludable.
76
9. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Después de realizar este Programa de Salud, vemos que los Trastornos
de la Conducta Alimentaria son un grave problema presente en nuestra
sociedad.
El principal problema existente es la dificultad para la detección de estas
enfermedades a causa de la gran cantidad de factores involucrados.
También, el poder detectar los signos y síntomas de manera adecuada y
a tiempo para saber si una persona tiene o no un trastorno y poder
ayudarla. Asimismo, la complejidad reside en el hecho que no existe un
trastorno puro, si no que hay diferentes tipos de TCA (AN, BN o TCANE).
Además, existe gran cantidad de información bibliográfica acerca de este
tipo de enfermedades y sus características, pero es muy difícil encontrar
datos exactos de prevalencia de los TCA en la zona a la que va dirigido,
en la ciudad de Barcelona. No se ha podido establecer una cifra numérica
sobre las recaídas de los TCA en los centros de salud mental del distrito
que nos interesa, pero se ha obtenido la información a partir de las
entrevistas realizadas a los profesionales de la salud que trabajan allí.
Existen numerosos factores que propician la aparición de un TCA y son
también numerosos los factores que pueden ocasionar una recaída
después de una recuperación.
Por ello, es muy importante saber cómo poder prevenir estas recaídas si
se conocen los factores que las propician. De esta manera, las
intervenciones que se llevan a cabo en este tipo de pacientes, pacientes
recuperados de una enfermedad relacionada con un TCA con posibilidad
de recaída, irán encaminadas a promocionar hábitos saludables o
enseñar a gestionar los problemas relacionados que las precipitan.
Como hemos podido averiguar, los principales factores que se relacionan
con las recaídas de un TCA son: la baja autoestima, el aumento de la
realización de ejercicio físico, la restricción de la dieta y los pensamientos
distorsionados de la imagen.
77
Puesto que muchos de estos factores pueden pasar desapercibidos, es
muy importante trabajar la prevención poniendo en marcha medidas
adecuadas para este tipo de trastornos. Fomentar la autoestima, enseñar
cómo debe realizarse una dieta saludable y cómo practicar deporte
adecuadamente, serán unas de las actividades preventivas necesarias.
En este tipo de pacientes, la ayuda psicológica es fundamental y la
terapia grupal, como tipología de las actividades, da resultados positivos a
largo plazo. Ésta, facilita y ayuda a los pacientes a expresarse
emocionalmente. En estas actividades se intervienen, sobretodo, áreas
cognitivas y conductuales.
El programa va dirigido a personas que hayan sufrido anteriormente un
TCA, pero la mayoría de las actividades que hemos nombrado, podrían
ser utilizadas también en un paciente que nunca haya sufrido una
enfermedad relacionada con un TCA, ya que son actividades preventivas.
Como conclusión final, sabemos que las enfermedades relacionadas con
este tipo de trastornos están presentes en la actualidad y las recaídas en
esta enfermedad es un hecho observable, pero no cuantificable. Sería
necesario realizar estudios de prevalencia sobre las recaídas en los TCA,
para así conocer la afectación y magnitud exacta de este problema y
conocer la viabilidad de los Programas de Educación para la Salud.
78
10. AGRADECIMIENTOS
Trabajo de Final de Grado.
Después de meses realizando este trabajo, revisar la bibliografía, cercar
información necesaria y también válida, contactar con diferentes
profesionales de la salud relacionados con el tema, etc., se ha creado un
Programa de Educación para la Salud.
Gracias a mi tutora, la cual la realización de este trabajo no hubiera sido
posible sin su principal ayuda, Meritxell Sastre, profesora de les Escoles
Universitàries Gimbernat, que me ha guiado, respaldado y corregido en
cada etapa del trabajo. ¡Muchas gracias!
Darle las gracias también a mi compañera de clase Laura Álvarez y a su
hermano por ayudarme a conseguir información imprescindible para la
confección del trabajo.
Y por supuesto, darles las gracias a todos los familiares y amigos que han
ayudado de una manera o de otra.
Sandra Guinot.
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88
12. ANEXOS
12.1 Anexo 1: Entrevistas a profesionales sanitarios sobre los
Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA)
Entrevista (1), realizada a una enfermera del área de Salud Mental del
Hospital Clínico.
1. ¿Cree que la prevalencia de los TCA (AN, BN, TCANE) ha
aumentado en los últimos años?
Aunque, al parecer los TCA han existido desde la edad media, la
AN no era vista al principio como una enfermedad sino como una
meta espiritual a alcanzar por las santas de la época que buscaban
“un matrimonio con Cristo”.
Podría decirse que en los últimos años la prevalencia de la
enfermedad ha ido en aumento sobre todo en edades más
tempranas posiblemente por la influencia de ciertos factores
(amistades, tv, internet e incluso familiares)
2. ¿Cuáles son los factores/ tratamiento que ayudan a un
paciente con TCA a una recuperación total?
He de decir que una recuperación total no es del todo segura, ya
que si seguimos en el tiempo a pacientes que padecieron la
enfermedad, se puede ver que un porcentaje de ellos aún
conservan ciertas tendencias de alimentación propias de un
paciente con TCA.
Para una mejor recuperación del paciente es importante el apoyo
familiar, el apoyo en una red de Salud mental que oriente el
diagnóstico y fije pautas de tratamiento, por ejemplo farmacológico
si es necesario y grupos cognitivo-conductuales, así mismo, el
seguimiento por profesionales expertos y la educación en salud del
entorno del paciente.
89
3. ¿Cuáles son los factores favorecedores para que un paciente
con TCA recaiga en la enfermedad?
Estar en un entorno familiar o social que le influya negativamente,
los “modelos” sociales que hacen creer cuales son las medidas
corporales “ideales”, problemas personales, baja autoestima, baja
tolerancia a las frustraciones.
4. ¿Cuáles son los principales síntomas que indican una posible
recaída de la enfermedad?
Aumento del ejercicio físico, disminución con la posterior restricción
de ciertos alimentos, evitar comidas con otras personas ya sean
familiares o amigos, mirarse más en el espejo haciendo
comentarios sobre su cuerpo…
5. ¿El abordaje y tratamiento que se da a un paciente con TCA es
el mismo cuando éste recae?
El abordaje y tratamiento dependerán de cada paciente y de la
sintomatología del trastorno que presente. Por lo general, se trata
de reconducir ciertas actitudes en relación con la alimentación,
ejercicio.
En una recaída el tratamiento dependerá de la gravedad de la
clínica actual ya que dependiendo de la gravedad será necesario
un ingreso a una unidad de psiquiatría infantil o simplemente un
control de las comidas en un Hospital de día y/o la asistencia a
terapias grupales.
6. Durante el último año, ¿podría hacer una media aproximada de
los pacientes que han vuelto a ingresar en el centro o en
hospitalización de día debido a una recaída?
Es un poco complicado hacer una media aproximada…lo que sí
podría decir es debido a la enfermedad se da un fenómeno llamado
“de puertas giratorias”, es decir, un mismo paciente puede ingresar
90
en varias ocasiones al año por reagudización de la enfermedad…la
verdad es que un solo paciente dependiendo de cómo maneje su
enfermedad y siga las pautas podría reingresar hasta 3 veces o
más al año en unidad de agudos o en hospital de día.
7. ¿En qué edad, sexo y clase social son más habituales las
recaídas?
Edad: Entre 13-17 años.
Sexo (masculino/femenino): femenino
Clase económico-social (baja, media, alta): en clases medias y
altas.
Entrevista (2), realizada a una enfermero del área de Salud Mental del
Hospital Clínico, en adulto e infantil.
Si, sobre todo en los casos de anorexia nerviosa.
Las intervenciones se hacen con la implicación de un equipo
multidisciplinar (médicos, psicólogos, nutricionista, enfermería, etc.) Las
primeras medidas van a recuperar parte del peso perdido, con el objetivo
de evitar complicaciones físicas, siempre combinado con el tratamiento
psicológico, donde también se implica a la familia y en algunos casos se
introduce tratamiento farmacológico (antidepresivos, antipsicóticos, etc).
91
Perdida de hábitos y rutinas, así como implicaciones emocionales
intensas o perdida de autoestimas.
Una bajada importante del peso en un corto periodo de tiempo, un IMC
bajo y un cambio en los hábitos (aislamiento y aumento del ejercicio
físico).
Sí que es el mismo abordaje y tratamiento, lo único que varía es que en
caso de volver a ingresar, se restringen más las normativas de la unidad o
el centro.
La mayoría de estos pacientes suelen estar vinculados de forma
continua a centros de día, por lo que hace difícil calcularlo con
exactitud, ya que a medida que se van detectando síntomas de una
recaída, se van tomando medidas.
Pero si tenemos en cuenta los ingresos en la unidad de psiquiatría
infantil, donde son los casos más extremos, se puede decir que es
relativamente baja, ya que se suelen tomar medidas antes de llegar a
esta situación.
recaídas?
92
Edad: 14-18 años
Sexo (masculino/femenino): Femenino
Clase económico-social (baja, media, alta): Independiente. En el
caso
del
hospital
clínico
de
Barcelona,
clase
media-alta,
seguramente por la población de referencia.
Entrevista (3), realizada a una enfermera del área de Salud Mental del
Hospital Clínico, en adulto e infantil.
Sí
Apoyo familiar y social, buen autoestima, conciencia de trastorno.
Factores individuales (perfeccionismo, baja autoestima), factores
ambientales, factores sociales y culturales y factores biológicos.
Perdida ponderal, amenorrea, disminución de relaciones sociales,
realizar ingestas sin estar acompañado, omitir ciertos alimentos,
aumento de actividad física, aparición de conductas purgativas.
93
No, se debería enfatizar en los aspectos que anteriormente han
fallado.
20-30%
recaídas?
Edad: 15-16 años
Sexo (masculino/femenino): femenino
Clase económico-social (baja, media, alta): no hay diferencias
Entrevista (4), realizada a un enfermero del área de Salud Mental del
Hospital Clínico, en psiquiatría infantil.
Sí, AN.
Entorno familiar / entorno de amigos/ tratamiento cognitivo
conductual/hospital día.
Distorsión de la imagen corporal versus conciencia de enfermedad.
94
Entorno familiar desfavorable, no seguir indicaciones terapéuticas,
perdida de autoestima, poca conciencia de enfermedad.
Aumento de conductas purgativas o incremento del ejercicio físico,
retirada de la menstruación, conductas auto lesivas.
Depende si es por una pérdida ponderal de peso únicamente o
existe otras variantes como autolesiones o IMA (ingestas
medicamentosa autolítica) en el primer caso se trata de recuperar
la pérdida ponderal
de peso
en el segundo caso se trata de
tratamiento farmacológico + terapia cognitivo conductual.
Relativamente bajas entre un 5 y 8%
recaídas?
Edad: 15-17 AÑOS
Sexo (masculino/femenino): FEMENINO
Clase económico-social (baja, media, alta): POR SECTOR
MEDIA, ALTA, BAJA, en este orden.
95
Entrevista (5), realizada a una psicóloga del área de Salud Mental del
Hospital Clínico, actualmente no trabaja.
Si, el deseo de perder peso y mantener la figura a toda costa, junto
a una excesiva credibilidad dada por los mensajes de los medios
de comunicación son la principal causa de este aumento. Y es que
no podemos olvidar que la conocida "cultura del cuerpo" mueve
importantes intereses económicos en la cultura occidental.
Aunque sea la población femenina la que presenta un mayor riesgo
a sufrir estos trastornos debido a un factor sociocultural, en los
últimos años han aumentando la preocupación por el peso en la
población masculina.
Los factores de protección ante un trastorno de la alimentación es
un buen núcleo de apoyo familiar (teniendo en cuenta que suelen
desarrollarse en una edad muy temprana), así como trabajar con la
autoimagen y autoestima de la paciente. Los tratamientos que
mejor resultado dan ante un TCA son la recuperación ponderal, un
tratamiento psicológico cognitivo conductual (reestructuración
cognitiva sobre la percepción alterada que tiene la paciente de su
propio cuerpo, técnicas de relajación, sesiones psico-educativas,
etc). De la misma forma es muy importante realizar un programa de
prevención de recaídas y trabajar con las familias (terapia familiar).
96
Falta de autocontrol, que se vea involucrado en situaciones de
riesgo, la falta de habilidades específicas para afrontar de manera
adecuada las situaciones de riesgo en las que puede encontrarse
(este punto es importante trabajarlo en las sesiones terapéuticas),
etc.
Sobre todo aquellos aspectos que la familia o amigos más
cercanos pueden observar: una dieta restrictiva, amenorrea,
bajadas de peso, evitar situaciones sociales en las que haya
comida, mentiras, etc.
Sí, aunque tendría que mirarse que parte del tratamiento falló, o
que situación ha hecho que el paciente perdiera el control
(situaciones de riesgo) y sobretodo realizar un control después de
las sesiones y de haber dado el alta en caso de hospitalización
para evitar recaídas en los pacientes. Un abordaje en que se
trabaje las distorsiones cognitivas, la falta de autoestima y de
autocontrol, dar consejos nutricionales y trabajar con las personas
más cercanas al paciente (puesto que suelen ser menores de
edad): reorganizar patrones alimentarios correctos, fijar metas
adecuadas, usar sistemas de refuerzos positivos y trabajar la
intolerancia al cambio.
97
No tengo esta información puesto que actualmente no trabajo en el
ámbito hospitalario.
recaídas?
Edad: entre los 15 y los 25, dependiendo de lo precoz que fuera la
aparición del trastorno.
Sexo (masculino/femenino): femenino.
Clase económico-social (baja, media, alta): alta y media.
Entrevista (6), realizada a profesionales que trabajan en Proyecto TEP
(TCA en positivo):
Sin duda, han aumentado notablemente tanto en mujeres como
hombres. Cada vez existe mayor culto a la imagen en la sociedad y
la presión sobre la imagen y el peso. Los medios de comunicación
no paran de “bombardearnos” con las ideas de que un cuerpo
perfecto lleva al éxito, fuera imperfecciones…
Sin duda, los factores necesarios que ayudan a la recuperación se
encuentran desde la multidisciplinariedad. El buen hacer y el
cuidado de cada área que necesita la paciente por el profesional
adecuado ayudan a la recuperación. No hay un único tratamiento,
sino que hay un tratamiento para cada paciente, que hay que
flexibilizar y adaptar Con esto me refiero a una psicoterapia por
98
parte del psicólogo, una medicación por parte del psiquiatra… Y un
factor importante también en la recuperación es la familia. La
compresión y el buen acompañamiento por parte de ellos es
primordial para la recuperación del/ la paciente.
Pueden ser múltiples, según el ambiente que está viviendo o las
circunstancias personales del paciente.
Si tuviera que citar algún factor que puede ser precipitante, sería
un ambiente estresante, situaciones con gran emocionalidad…
Pero me gustaría resaltar que no hay unos factores específicos que
precipiten los trastornos de alimentación. Cada caso y cada
paciente es un “mundo” y a cada uno de ellos les precipita algo
distinto. Puede ser que tengas dos pacientes que viven en el
mismo ambiente y a uno le desencadena el trastorno de
alimentación, y al otro, otro tipo de trastorno distinto.
Por ejemplo, aparece de nuevo la restricción o el atracón en
momentos del día o según estados emocionales, las obsesiones
por la imagen, el peso, las horas de ejercicio físico…
Es distinto ya que el paciente ha adquirido recursos que puede
utilizar para hacer frente a la recaída. En este caso el trabajo del
profesional, es “rescatarlos” y hacerle ver que los tiene y quizás
99
reforzar alguno de ellos o dar alguno nuevo para poder hacer frente
a esta nueva recaída.
Un 10%.
recaídas?
En este aspecto, no haría distinción de sexo, clase social o edad. A
todos por igual pueden recaer y pueden enfermar, ya que la
enfermedad mental no hace distinción ninguna.
En ocasiones, la sociedad piensa que los trastornos de
alimentación prevalecen mas en personas de clase media-alta o
siendo adolescentes. Pero en este momento, los profesionales
estamos viendo casos con edades muy tempranas o al contrario,
personas adultas que llevaban ocultando este trastorno durante
años. Y por supuesto, de diferentes clases sociales y económicas,
el dinero no es una barrera para la enfermedad.
100
12.2 Anexo 2: La Pirámide Nutricional
La Pirámide Nutricional (para completar)
Relaciona los alimentos con su grupo nutricional y añade las porciones al
día equivalentes de cada uno de ellos.
Elementos:
-
Aceites y grasas
-
Azúcares
-
Carnes, aves, pescado, huevo y frutos secos
-
Leche, yogurt y queso
-
Vegetales
-
Pan, cereales, arroz y pasta
-
Frutas
101
12.3 Anexo 3: La Pirámide Nutricional
102
12.4 Anexo 4: Menú semanal
103
12.5 Anexo 5: Grupo de alimentos y la frecuencia recomendada por
raciones
104
12. 6 Anexo 6: Rutina de ejercicios para realizar en casa
Tabla orientativa de ejercicios relacionados con el peso y la pérdida
de calorías
105

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