Diapositiva 1 - Asociación Española de Hígado y Riñón

Diapositiva 1 - Asociación Española de Hígado y Riñón

I. Renal y
Hepatopatía
Patricia de Sequera Ortiz
25 de Enero de 2016
IHA + IRA
IRC + IHA
IHC + IHA
IHC + IRC
EH primaria complicada ER
Enfermedad hepática
Enfermedad renal
Cirrosis alcohólica
Nefropatía IgA
Hepatitis B o C
GN (IgA, GNM, GNEF, GN
proliferativa); crioglobulinemia
Ictericia obstructiva
FRA
Cirrosis biliar primaria
Acidosis tubular renal, NI
Enfermedad de Wilson
FRA
E. sistémicas que afectan a hígado y riñón
E. Sistémica
E. hepática
E. renal
Embarazo
S. HELLP
Preeclampsia
Ciliopatía
PKD hepática
PKD renal
Sarcoidosis
Granulomas
NI granulomatosa,
hepáticos; HPT portal nefrolitiasis
Amiloidosis
Hepatomegalia
S. nefrótico
Shock
Hepatitis isquémica
NTA
Hemoglobinuria
Trombosis Porta
FRA
Fármacos que afectan a hígado y riñón
Fármaco
E. hepática
E. renal
AAS
Hepatitis aguda, S. Reye
Necrosis papilar
AINEs
Hepatitis aguda, colestásica,
esteatosis, granulomatosis
ERC o A; GNCM, GNM, NIA.
Quinolonas
Hepatitis aguda
Nefritis intersticial
Sulfonamidas
R. hipersensibilidad hepatitis
granulomatosa
Nefritis intersticial
Rifampicina
Hepatitis aguda
Nefritis intersticial
Glucosuria
Fenitoína
R. hipersensibilidad hepatitis
granulomatosa
FRA
IECA
Hepatitis colestásica
GN membranosa
Anestésicos (metoxifluorano,
halotano)
Necrosis hepática aguda
FRA
Metotrexate
Fibrosis / cirrosis
nefrotoxicidad
Paracetamol
I. hepática
ERC o A
Alopurinol
R. hipersensibilidad hepatitis
granulomatosa
FRA
 Clasificación:
Estadio
Descripción del FG
(ml/min/1.73 m2)
1
Daño renal con FG normal o alto
 90
2
Daño renal con  ligero del FG
89-60
3
 Moderado del FG
59-30
4
 Severo del FG
29-15
5
Fallo renal
< 15 o diálisis
G
CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR
Nivel
FG (ml/min/1.73 m2)
Terminología
G1
>90
Normal o alto
G2
60-90
Disminución ligera
G3a
45-59
Disminución ligera a moderada
G3b
30-44
Disminución moderada a severa
G4
15-29
Disminución severa
G5
<15
Insuficiencia Renal (D si diálisis)
CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL FILTRADO
GLOMERULAR + ALBUMINURIA
G
A
Nivel
FG (ml/min/1.73 m2)
Terminología
G1
>90
Normal o alto
G2
60-90
Disminución ligera
G3a
45-59
Disminución ligera a moderada
G3b
30‐44
Disminución moderada a severa
G4
15-29
Disminución severa
G5
<15
Insuficiencia Renal (D si diálisis)
Nivel
EUA mg/d
Terminología
A1
< 30
Normal o ligeramente aumentado
A2
30-299
Moderadamente aumentado
A3
> 300
Severamente aumentado
La subdivision de albuminuria puede utilizarse para el diagnóstico differencial,
manejo y predicción de riesgo, pero no para su clasificación.
DIAGNÓSTICO

Medida de la función renal
 Creatinina
plasmática
 Aclaramiento

Formas indirectas de medición de la función renal: Inulina, Radioisótopos …)
 Fórmulas

de creatinina con orina de 24 horas
derivadas de la creatinina
Excreción urinaria de albúmina
 Excreción
urinaria de albúmina en Orina de 24 horas (EUA)
 Excreción
urinaria de proteinas en Orina de 24 horas (EUP)
 Concentración
 Cociente
urinaria de albúmina en muestra simple (CUA)
albúmina/Cr en muestra simple (CAC)
Tengo un paciente con
Cr 1,4 mg/dl.
¿tiene ER?
R2
Digestivo
R2
Nefro
Fórmulas para estimar el filtrado glomerular
CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
Cockcroft Gault
C-G 
(140-edad) x peso
x 0.85 en la mujeres
72 x Crs
MDRD
(Modification of Diet in Renal Disease)
MDRD 4: 186 x Cr -1.154 x edad -0.203 x
(0.742 si mujer y/o 1.210 si raza negra)
CKD-EPI mejora los resultados
frente a MDRD, en especial para
valores de FG altos, manteniendo
la misma exactitud que MDRD para
valores de FG < 60 ml/min/1,73 m2
2014
 En pacientes con cirrosis ↓↓ creatina por el
H
Cirróticos con Cr normal
− 37% CCr < 50 ml/min
− 31% 50-80 ml/min
MDRD y CKD-EPI sobreestiman FG
 En pacientes con cirrosis ↓↓ creatina por el
H
Cirróticos con Cr normal
− 37% CCr < 50 ml/min
− 31% 50-80 ml/min
MDRD y CKD-EPI sobreestiman FG
 En pacientes con cirrosis ↑↑ secreción
creatina
 En pacientes con ↑Bilirrubina interfiere con el método de Cr
Cistatina C
 Producida por todas las células nucleadas del organismo
 Filtra libremente por el riñón.
 No se afecta por edad, sexo, raza, masa corporal, alimentación.
 0.53 - 0.95 mg/L  80 - 150 ml/min FG
Sensibilidad
cirrosis
controles
Cistatina C
Creatinina
88 % vs. 73 %
23 % vs. 64 %
N=92
Orlando R, Clin.Chem 2002
Resultados similares:
Woitas RP, Clin Chem 2000
Demirtas S, Clin Chim. Acta 2001
 Los anticalcineurínicos y esteroides modifican la cistatina.
DIAGNÓSTICO

Excreción urinaria de albúmina/proteínas
 Excreción
urinaria de albúmina en Orina de 24 horas (EUA)
 Excreción
urinaria de proteinas en Orina de 24 horas (EUP)
 Concentración
 Cociente
urinaria de albúmina en muestra simple (CUA)
albúmina/Cr en muestra simple (CAC)
701 p, DM 2 +
nefropatía
Estudio
RENAAL
Albúmina/Cr o > VP

Albúmina en O 24 horas (UAE)

Proteinas en O 24 horas (UPE)

Albúmina en 1 muestra O (UAC)

Cociente albúmina/Cr en
muestra simple (ACR)
Albuminuria
FILTRACIÓN
GLOMERULAR
Albúmina
1-2 mg/min
2 g/día
99%
REABSORCIÓN
TUBULAR
Signo de daño renal mas predominante
7 mg/día





Muestra orina simple (1ª mañana)
La orina permanece estable 7 días a Tª 2-8ºC
En adultos Alb/Cr es mas sensible en ERC 2ª a DM, HTA o
enfermedad glomerular. Si Prot/Cr -  realizar Alb/Cr
ABANDONAR EL TÉRMINO
En niños no diabéticos suficiente
Prot/Cr
MICROALBUMINURIA
“Proteinuria clinicamente significativa”




No DM: > 0,5 g/día o Alb/Cr >PEDIR
30 mg/mmol
CON TODA DETERMINACIÓN
DM: > 17 mg/g ♂ y > 25 mg/gDEL
♀ FILTRADO GLOMERULAR
Siempre Proto o Albo / Cr (evitar efecto hidratación) en mg/g o mmol
Albuminuria en lugar de micro
o macroalbuminuria
CONFIRMAR
2010
87 p
Hígado graso por ecografía
Albuminuria en orina de 24 hs
Monitorizar MAU
puede informarnos
sobre R a Insulina
y
progresión fibrosis
Prevalencia 14-50%
Acute Renal Failure
ARF
Acute Kidney Injury
AKI
Acute Kidney Injury Network
AKIN
AKIN
Estadios
Creatinina sérica
1
Risk
 Cr ≥ 0.3 mg/dL or 
≥ 150-200% del basal
2
Injury
Cr > 200-300% del
basal
3
Failure
Cr > 300% del basal o
Cr ≥ 4mg/dL con un
aumento agudo de al
menos 0.5 mg/dL
Volumen
Tiempo
Pronóstico
urinario
Mortalidad a los 3
meses
< 0.5 mL/kg/hr
> 6 hrs
2%
< 0.5 mL/kg/hr
> 12 hrs
15%
< 0.5 mL/kg/hr
X 24 hrs
o anuria
44% X 12 hrs
 Pequeñas modificaciones en la Cr requieren evaluación e
intervención.
562 p cirróticos hospitalizados
con Cr > 1,5 mg/dl.
73%
46%
31%
P <.0005
9%
32%
46%
13%
15%
Diálisis en el paciente con hepatopatía crónica

Medidas de aislamiento:

VHB
 VHC
¿Cómo dializar?

Manejo del volumen - hipoTA


Parecentesis con reinfusión albúmina
Adecuar la UF
 Volumen

Tasa de UF
 Tiempo

Biosensor- Biocontrol
¿Cómo dializar?

Evitar complicaciones

↓ o dializar sin heparina


Sangrado
Ajustar la composición del líquido de diálisis
¿Cómo dializar?

Ajustar la composición del líquido
 Encefalopatía
hepática:
Evitar alcalosis
 Evitar hipopotasemia


Ajuste conductividad al Na
de diálisis
Mensajes para llevarse a casa

A todo paciente con enfermedad hepática debe valorarse la
presencia de nefropatía:





Estimación del filtrado glomerular
Determinación de albuminuria mediante el cociente Albo/Cro en
muestra simple.
La mejor medida de la FR en cirróticos  formula CKD-EPI
con CysC.
En pacientes con hepatopatía avanzada pequeñas
modificaciones en la Cr requieren evaluación e intervención.
Individualizar la pauta de HD en estos pacientes.
Muchas gracias