Solicitud Baja Servicio Acogida CEIP Martina García
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Solicitud Baja Servicio Acogida CEIP Martina García
Imprimir formulario AYUNTAMIENTO DE FUENTE EL SAZ DE JARAMA SOLICITUD BAJA SERVICIO ACOGIDA C.E.I.P. MARTINA GARCIA Plaza de la Villa 1 28140 Fuente el Saz de Jarama Madrid Espacio reservado para registro CURSO 2.009-2010 CIF P2805900D Nº Registro Censal: ____________ Concejalía de Educación 1. Datos padre/madre/tutor 051.202 Solicitud Baja Servicio Acogida CEIP Martina García Apellidos y nombre N.I.F, tarjeta de residencia o C.I.F. Nombre de la vía pública Número Municipio Portal Escalera Provincia Planta Puerta Código Postal Teléfono (s) Correo electrónico Carácter con que actúa: Padre Madre Tutor Otros: _______________________________________________ 2. Datos del alumno Apellidos y nombre N.I.F. (dato no obligatorio) Nombre del Centro Edad Curso CEIP MARTINA GARCIA 3. Datos del servicio Fecha en la que causará baja en el servicio de acogida: _________________________________ 4. Firma En Fuente el Saz de Jarama, a _____ de _______________________ de 2.0___ Firma del Padre, Madre o Tutor Ayto. Fuente el Saz de Jarama - Plaza de la Villa, 1 - 28140 Fuente el Saz de Jarama - Madrid - Telf. 91 620 00 03 - Fax 91 620 00 86 - www.ayuntamientofuentelsaz.com 1.- DATOS DEL PADRE MADRE O TUTOR Cumplimente los datos identificativos del padre, madre o tutor del alumno, su domicilio, teléfono, etc. 2.- DATOS DEL ALUMNO Cumplimente los datos identificativos del alumno. 3.- DATOS DEL SERVICIO Indique la fecha de baja en la prestación del servicio de acogida. 4.- FECHA Y FIRMA Fecha y firma del padre, madre o tutor. LUGAR DE PRESENTACIÓN Ayuntamiento de Fuente El Saz de Jarama Centro Cultural Príncipe de Asturias - Concejalía de Educación y Cultura Calle Félix Rodríguez de la Fuente, núm. 34 28140 Fuente el Saz de Jarama Telf. 91 620 02 15 - Fax. 91 620 09 92 e-mail: [email protected] Horario: 9:00 a 14:00 horas de lunes a viernes. TRATAMIENTO DE DATOS DE CARACTER PERSONAL Se informa que los datos de carácter personal incluidos en el presente documento van a ser incorporados a los ficheros titularidad del Ayuntamiento de Fuentel el Saz de Jarama, con dirección en la Plaza de la Villa, número 1 de Fuente el Saz de Jarama, Madrid, para la gestión y control de los mismos. Podrá ejercitar los derechos de acceso,
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