Consumo periconcepcional de ácido fólico

Transcripción

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ARTÍCULO ORIGINAL
Periconceptional folic acid consumption
Dr. Miguel Ruoti Cosp1
Dr. Joaquín Galeano2
Dra. Mónica Ontano2
Dr. Ernesto Gruhn3
Dr. Luis Ayala Valdez4
RESUMEN
Las mujeres paraguayas en edad reproductiva tienen
escaso conocimiento y consumo de la importancia
del Acido Folico en la prevención primaria de los
Defectos del Tubo Neural y la Anencefalia. En el
ámbito de la salud pública se debe promover el
aumento del consumo de folatos para disminuir la
alta tasa de niños que nacen en nuestro país con este
tipo de defectos congénitos, por lo que las acciones
dirigidas a la mujer deberían: a) Educar a la mujer
sobre la importancia de realizar una consulta previa al
embarazo. El mensaje debe resaltar los beneficios de
la consulta, tanto para la mujer sana como para aquella
que está enferma, para mejorar el resultado del futuro
embarazo; b) •Educar a la mujer sobre la importancia
del consumo de AF antes de la concepción y durante
los primeros meses del embarazo. El mensaje debe
resaltar cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe
realizar la suplementación.
PALABRAS CLAVE: Acido Folico; Defectos del
Tubo Neural.
ABSTRACT
Paraguayan women of reproductive age have little
awareness and consumption of the importance of
Folic Acid as the primary prevention of neural tube
defects and anencephaly. Public health promotion
should increases folate consumption to reduce the
high rate of children born with this type of birth
defects in our country aiming to pointing out: a) To
promote women education on the importance of a
pre-pregnancy advisory to highlight its benefits; b)
Educate women about the importance of AF intake
before conception and during the first months of
pregnancy. The message should point out when, how
and how long to make supplementation.
1 Profesor Adjunto. Cátedra de Ginecología y Obstetricia.
2 Auxiliar de la Enseñanza. Cátedra de Ginecología y Obstetricia.
3 Ex-médico de guardia. Cátedra de Ginecología y Obstetricia.
4 Profesor Titular. Cátedra de Ginecología y Obstetricia.
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción
Asunción. Paraguay
KEYWORDS: Folic acid; Neural tuve defects.
INTRODUCCIÓN
Los Defectos del Tubo Neural (DTN) son un
importante problema de salud pública tanto por su
morbilidad y mortalidad, como por el costo social y
sufrimiento humano que causan. Corresponden a un
amplio espectro de malformaciones congénitas que
ocurren cuando el tubo neural no se cierre durante la
embriogénesis, e incluyen: anencefalia, espina bífida
oculta o abierta, meningocele, mielomeningocele,
mielosquisis, craneorraquisquisis y cefalocele. Los
nacidos con anencefalia, el más grave de los DTN,
no sobreviven. Los nacidos con espina bífida abierta,
el más frecuente, tienen grados variables de parálisis
de las extremidades inferiores y alteraciones de las
funciones vesical e intestinal.
En España por ejemplo la prevalencia global de los
DTN desde 1980 hasta 1998 fue del 6,61 por 10.000
nacidos, con una tendencia descendente. Entre 1980 y
1985 la prevalencia fue del 10,43, entre 1986 y 1997
del 5,42 por 10.000 nacidos y en 1998 de 3,01 por
10.000 nacidos. Las tasas comunicadas infraestiman
la incidencia real, ya que los embarazos afectados
pueden finalizar por un aborto espontáneo o legal
(en los países en que esta práctica está legislada) y
no todos los casos son diagnosticados y comunicados
al nacer.
En el Paraguay carecemos de un registro nacional
de malformaciones congénitas para conocer la
prevalencia nacional de esta patología. Sin embargo,
los estudios aislados de los diversos hospitales
públicos revelan que se asemejan a la media de lo
reportado por la literatura.
El ácido fólico (AF) es el folato sintético más
utilizado para la fortificación de los alimentos y en
Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016
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los preparados farmacológicos por su estabilidad, sin
embargo, no se encuentra en cantidades significativas
en los alimentos de origen animal o vegetal ni en el
organismo humano.
Numerosos estudios realizados en los últimos 20
años han contribuido a crear la evidencia de que
el consumo de folatos antes de la concepción y
durante las etapas iniciales del embarazo (período
periconcepcional) reduce la ocurrencia y recurrencia
de los DTN, incluyendo estudios observacionales y
ensayos clínicos randomizados y no randomizados. ,
, , Existe un descenso casi lineal del riesgo relativo
para los DTN cuando la ingesta aumenta desde 100
a 400 mg/día. Los niveles de folatos en sangre de las
madres de nacidos con DTN son más bajos que en
aquellas con nacidos sin la anomalía, pero dentro de
los límites de la normalidad.
En 1991 se publicó el primer ensayo clínico
randomizado que demostró que la suplementación con
4 mg/día de AF durante el período periconcepcional a
la mujer que tenía el antecedente de un hijo afectado
por un DTN disminuía el riesgo de recurrencia de la
enfermedad un 72%. Pocos meses después el CDC
de los EE.UU. publicó sus primeras recomendaciones
sobre la suplementación periconcepcional con AF en
mujeres con alto riesgo de recurrencia de DTN que
planificaban un embarazo. Esta recomendación estaba
dirigida a todas las mujeres capaces de iniciar un
embarazo por dos razones: 1) El cierre del tubo neural
ocurre en etapas muy precoces de la gestación antes
de que muchas mujeres sepan que están embarazadas,
en el curso de las dos semanas siguientes a la ausencia
de la menstruación, y 2) La mayoría de las mujeres no
planifican su embarazo. Recomendaciones similares
fueron realizadas por otras instituciones y organismos
sanitarios.
Para mejorar el estado de los folatos en la mujer en
edad reproductiva se pueden utilizar tres estrategias:
a) consejo y educación sobre la alimentación, b)
fortificación de los alimentos con AF, y c) consumo
de preparados farmacológicos con derivados de los
folatos. Todas son potencialmente eficaces y no son
excluyentes. ,
En el Paraguay la fortificación de los alimentos con
AF es obligatoria, mediante el Decreto No 20930 del
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social del
24 de abril de 1998: “Obligatorio el enriquecimiento
de la harina de trigo con Hierro y Vitaminas (tiasina,
riboflavina, niacina y AF)”, que para el AF es de 3,0
mg/1000 grs.
La suplementación con AF con el objetivo de reducir
el riesgo de tener un hijo con un DTN debe ser diaria
a lo largo de todo el período periconcepcional, desde
al menos un mes antes del comienzo del embarazo
y durante el primer trimestre de la gestación. En los
ensayos clínicos, la dosis de 4 mg/día de AF disminuyó
la recurrencia y la de 0,4 mg/día la ocurrencia de los
DTN hasta en el 70 %.16,17,
Tanto el consumo como los conocimientos sobre
el AF en la prevención de los DTN han arrojado
resultados muy dispares en los estudios realizados
en los diferentes países. En el Paraguay no existen
trabajos que aborden este aspecto de la prevención.
Aparentemente la implementación de programas de
prevención de los DTN, podrían tener un importante
costo para la salud pública de cada país. Sin embargo,
tenemos que considerar que los gastos médicos
y quirúrgicos anuales que ocasionan este tipo de
defectos en EEUU por ejemplo, es superior a los 200
millones de dólares, a diferencia del consto de la
suplementación farmacológica no mayor a 20 dólares
de la misma moneda por un tratamiento de 4 meses de
duración (un mes antes del embarazo y hasta los tres
meses posteriores).
El objetivo general del trabajo fue determinar el
consumo periconcepcional de AF en la prevención
de los defectos congénitos del tubo neural en tres
instituciones públicas del Paraguay y los lobjetivos
específicos fueron identificar las características
socioculturales de las mujeres que consumen AF
periconcepcional, establecer el momento del inicio
y el tiempo del consumo, establecer el tipo de
preparado farmacológico, la dosis y la persona que
lo ha indicado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo con componente
analítico. Se llevaron a cabo entrevistas personales
por profesionales de la salud de los distintos centros
asistenciales que formaron parte del estudio. Se
elaboró un cuestionario con preguntas cerradas
conteniendo todas las variables a estudiar, el cual fue
sometido a prueba de verificación. Además se preparó
un instructivo para su correcto llenado.
Los criterios de inclusión fueron mujeres en su 2º
o 3º día del puerperio, internadas en la Cátedra de
Ginecología y Obstetricia - Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad Nacional de Asunción, Hospital
Reina Sofia – Cruz Roja Paraguaya, Ministerio
de Salud Pública y Bienestar Social (MSP y BS) y
Hospital San Pablo – MSP y BS, todas de Asunción
– Paraguay, que aceptaron voluntariamente participar
103
del estudio en el periodo comprendido desde el 1 de
febrero al 31 de diciembre del 2003. Los criterios de
exclusión fueron mujeres internadas por aborto.
La muestra fue del tipo no probabilistico. El
procesamiento de datos incluyó: supervisión o
revisión manual de los cuestionarios, crítica de los
cuestionarios, codificación, elaboración del programa
de entrada de datos por medio de Microsoft Access
2000, carga de datos, control y verificación: doble
carga y análisis de consistencia y la elaboración de
distribución de frecuencias, cruzamientos y tablas.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se estimó en
base a los hallazgos del ECLAMC quienes estimaron
que un 7.8% de las mujeres incluidas en el estudio
habían consumido algún tipo de vitaminas en el
embarazo18, utilizando el Computer Program for
Epidemiologist Pepi Ver 4.0, donde A = 5 y ß = 10,
estimamos en 111 y agregando un 10% de perdidas
finalmente el número mínimo de mujeres por cada
servicio fue de 122.
El análisis de datos se realizó por medio de Computer
Program for Epidemiologist Pepi Ver 4.0 utilizando
primero estadística descriptiva obteniéndose tablas
de distribución de frecuencias y cálculo de los
porcentajes con un Intervalo de Confianza al 95% (IC
95%). Los encuestadores realizaron a la vez la labor
de educadores, respondiendo a las interrogantes que
pudieron surgir.
RESULTADOS
Se incluyeron 800 mujeres puérperas que aceptaron
formar parte del estudio, ninguna se negó a su
inclusión. La de menor tenía 13 años y la mayor
44 años. La franja etaria más entrevistada incluyó
a las mujeres entre 20 y 24 años que representaron
el 29,8% (n=238; Intervalo de Confianza al 95%
(IC) 26,8-33,1), seguidas de la franja etaria de 25
a 29 años (172; 21,5% IC 18,6-24,5). En relación
al estado civil, 26,1% (209; IC 23,2-29,2) solteras,
43,5% (348; IC 40,1-46,9) concubinadas y 30,4%
(243; IC 27,3-33,6) casadas. El 1,1% (9; IC 0,6-2,1)
eran analfabetas, 35,1% (281; IC 31,9-38,5) habían
cursado hasta la escuela primaria al menos, 54,2%
(434; IC 50,8-57,7) la secundaria y el 9,5% (76; IC
7,6 -11,7) llegaron al nivel universitario.
Con respecto a los datos reproductivos, en relación
al número de hijos, 37,2% (298; IC 33,9-40,6)
manifestó que fue su primer embarazo, 24,7% (198;
IC 21,8-27,8) el segundo, 17,2% (138; IC 14,7-19,9)
el tercero, 8,8% (70; IC 7,1-10,9) el cuarto, en tanto
7,4% (59; IC 5,7-9,3) quinto o sexto y finalmente
4,5% (37; IC 3,2-6,1) fue el séptimo o más.
En cuanto a los antecedentes de malos resultados
perinatales el 0,4% (3; IC 0,1-1,1) tuvo DTN
previamente, 1,4% (10; 0,7-2,4) otros defectos
congénitos, similares hallazgos para el aborto
habitual y 2,3% (18; 1,4-3,4) muerte perinatal. Las
puérperas encuestadas manifestaron que el embarazo
fue planificado en 21,8% (174; IC 18,9-24,7), en
tanto que el porcentaje restante lo negó. Se interrogó
también sobre la realización de alguna consulta
preconcepcional manifestando el 7,3% (58; IC 5,69,2) que lo habían hecho. El primer control prenatal
realizado fue a las 6 semanas o menos en el 9,8% (78;
IC 7,8-119), entre las 7 y 11 semanas 20,8% (166; IC
18,0-23,7), entre las 12 y 19 semanas 38,1% (305;
IC 34,8-41,5), en tanto que luego de las 20 semanas
de gestación 31,1% (305; IC 27,9-34,5) y sin control
alguno 0,2% (2; IC 0,0-0,8).
Del total de mujeres que consumieron los
comprimidos con AF, el 1,7% el 1,7% (9; IC 0,8-3,1)
lo hizo al menos un mes antes del embarazo; 1,5% (8;
IC 0,7 – 2,9) cuando sospechaba que estaba gestando;
64,1% (338; IC 59,9-68,1) luego de la primera
consulta prenatal, en tanto que 6,8% (36; IC 4,9-9,3)
a partir de otro momento pero en el primer trimestre
y finalmente el 25,6% (135; IC 22,0-29,5) a partir de
otro momento pero en el segundo trimestre.
La indicación del consumo de preparados
farmacológicos con AF fue dada por el médico
ginecoobstetra en el 91,3% (481; IC 88,6-93,5), por
iniciativa propia 1,5% (8; IC 0,7-2,8), en tanto que el
farmacéutico 0,4% (2; IC 0,1-1,2).
Los motivos por los que no consumieron AF antes
o durante el embarazo fue manifestado por las
puérperas como que el embarazo fue planificado pero
no sabía que tenía que hacerlo en el 2,9% (8; IC 1,45,5), ni el embarazo fue planificado ni sabía que tenía
que hacerlo 86,1% (235; IC 81,5-89,8), nadie me dijo
que tenía que hacerlo 6,2% (17; IC 3,8-9,6) o bien no
tenían ninguna razón 4,8% (1; IC 2,7-7,8).
DISCUSIÓN
Este tipo de estudio, inédito en el Paraguay se
realizó tomando como base tres instituciones de gran
concentración de nacimientos en nuestro país, por lo
que consideramos que la muestra fue suficientemente
representativa y de los estratos sociales mayoritarios.
La edad de las participantes del estudio, el nivel
educativo y estado civil no difiere de los reportados
por otros investigadores nacionales en esta etapa
reproductiva.
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Siete de cada diez mujeres tenían una pareja estable,
sean casadas o concubinadas. Un poco más de la
mitad cursaron al menos hasta estudios secundarios.
El nivel de analfabetismo fue mínimo.
El antecedente de un hijo con un DTN o bien
un resultado perinatal adverso inesperado en
nuestra población estudiada no fue mayor a otros
estudios nacionales a pesar de que las instituciones
participantes son centros de referencia a nivel
nacional para la remisión de pacientes con este tipo
de afecciones del sistema nervioso central.
El equipo de investigadores comandado por Elkin
C, comparó un grupo de mujeres sin antecedentes
obstétricos mencionados con otro en quienes estaba
presente, hallando que el 28% del primer grupo y
el 51% del segundo, lo habían consumido antes y
durante el primer trimestre de la gestación. De igual
manera el conocimiento que tenían las mujeres sobre
la importancia del consumo periconcepcional del AF
era mayor en este último grupo.
Sin embargo, no podemos pretender esperar
que la mujer experimente un resultado perinatal
adverso inesperado para lograr aumentar tantos sus
conocimientos como el consumo de folatos.
La planificación del embarazo en nuestro estudio
fue muy bajo y aun mas aquellas que planificando
realizaron alguna consulta preconcepcional. En la
población general, sin factores de riesgo específicos,
una gran proporción de embarazos no son planificados
y sólo un pequeño número de parejas acuden a realizar
una consulta preconcepcional, ya que este sería el
momento ideal para que la mujer inicie el consumo
de AF o bien dar las pautas de conocimientos para
que se cumpla con la prevención.
Este hecho lleva finalmente al no consumo de folatos,
datos reportados por otros autores como el equipo
investigador liderado por McGovern E, que sobre
un total de 487 mujeres analizaron los factores de no
consumo de la vitamina en Inglaterra, destacando este
aspecto como uno de los factores más relevantes.
Bandenburg H. y col. sobre un total de 1148 mujeres
que completaron un cuestionario anónimo, luego de
proporcionar información a las mujeres que acudían
a la consulta de diagnostico prenatal, el porcentaje de
ellas con información adecuada aumentó del 41% al
91% y su uso del 29% al 41%.
En cuanto al consumo de los folatos evidenciamos
que más de la mitad de ellas lo había hecho en algún
momento de su gestación pero cuando analizamos el
momento de su inicio observamos que las cifras son
decepcionantes, ya que el cierre del tubo neural se
inicia muchas veces antes de que la mujer sospeche
un embarazo.
Un estudio similar, realizado en Chile, encontró un
correcto consumo de ácido fólico, de acuerdo a las
recomendaciones médicas, de tan sólo el 5,1% en
puérperas adolescentes, mientras que en puérperas
adultas fue más bajo aún, 1,9 %.
El CDC de los EE.UU. utilizó una encuesta
telefónica realizada en el año 2007 a mujeres en edad
reproductiva para evaluar el consumo del AF. En esta
muestra 40% tomaban AF diariamente, comparando
con 32% en 2003, 40% en 2004 y 33% en 2005. Al
separar por edades, 47% de las mujeres entre 25 y 34
años consumían suplementos con AF, en comparación
con el 30% entre 18 y 24 años.
Otros estudios demuestran niveles tan bajos como
del 0% según una encuesta del Estudio Colaborativo
Latinoamericano de Malformaciones Congénitas
(ECLAMC) quienes incluyeron a 30 hospitales de
América del Sur .
Sin embargo, otros datos sugieren consumos
relativamente altos como los expuestos en Holanda
quienes demostraron que de las 575 mujeres
incluidas en la muestra, el 70% había tomado folatos
diariamente, de las cuales 52% lo hizo al menos un
mes antes de la concepción .
Un estudio de cohortes retrospectivo internacional,
que incluyó 13 registros de defectos congénitos
de 11 países europeos, encontró que la incidencia
y tendencias de tasas de DTN no variaron antes y
después de 1992 (el año de la primera recomendación)
y después del año de las recomendaciones locales,
concluyendo que las recomendaciones por si solas no
parecen influir tendencias en los DTN y se debería
integrar rápidamente una estrategia de fortificación
de alimentos y recomendación de suplementos.
Entre los motivos por los cuales no consumieron
folatos antes y durante el embarazo, resalta
significativamente el hecho de que el embarazo no fue
planificado, debatido anteriormente en este mismo
apartado, pero además la respuesta de “no sabía que
tenía que hacerlo” es la que nos debe preocupar por
la escasa información que disponen nuestras mujeres.
La estrategia de fortificar la harina con ácido fólico
ha dado muy buenos resultados en países cercanos al
nuestro como Chile, en donde se ha visto que entre
1996 y 2004, de 109.176 nacidos vivos, la tasa de
defectos congénitos craneoencefálicos fue de 8,86 por
10.000 nacidos vivos antes de la fortificación y 3,03
por 10.000 nacidos vivos después de la fortificación.
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CONCLUSIONES
El desarrollo del presente trabajo de investigación
puntualizó el bajo conocimiento y consumo que
tienen las mujeres paraguayas en edad reproductiva
sobre la importancia del AF en la prevención primaria
de los DTN.
Estos datos nos proporcionan herramientas de trabajo
en el ámbito de la salud pública a fin de intentar
aumentar el consumo de folatos para disminuir la alta
tasa de niños que nacen en nuestro país con este tipo
de defectos congénitos.
Las acciones dirigidas a la mujer deberían:
•Educar a la mujer sobre la importancia de la
planificación del embarazo, resaltando los beneficios
de las acciones preventivas antes de la gestación. El
mensaje debe resaltar el hecho de que su organismo
está preparado para iniciar un embarazo, aunque de
momento no entre en sus planes.
•Educar a la mujer sobre la importancia de realizar
una consulta previa al embarazo. El mensaje debe
resaltar los beneficios de la consulta, tanto para la
mujer sana como para aquella que está enferma, para
mejorar el resultado del futuro embarazo.
•Educar a la mujer sobre la importancia del consumo
de AF antes de la concepción y durante los primeros
meses del embarazo. El mensaje debe resaltar
cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe realizar
la suplementación.
Finalmente es bueno recordar el contenido de un
comentario editorial publicado en JAMA en 1993:
“Uno de los hallazgos médicos más excitantes de la
última parte del siglo XX es que el AF, una vitamina
hidrosoluble, ampliamente disponible, puede prevenir
la espina bífida y la anencefalia. Desde que hace 30
años comenzó a utilizarse la vacunación frente a la
rubéola no ha existido otra oportunidad comparable
de realizar una prevención primaria de uno de los
defectos más frecuente y graves del nacido”.
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Dirección del Autor
Dr. Miguel Ruoti Cosp
email: [email protected]
Asunción. Paraguay

Consumo periconcepcional de ácido fólico

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