medicare - Alliance for Health Reform

Transcripción

MEDICARE
En este momento el programa de
Medicare es objeto de una
polémica pública, probablemente la más intensa que jamás
se ha producido en los casi 40
años que el programa tiene de
existir. La adopción en 2003 de
una nueva ley muy importante
que incorpora prestaciones para
la compra de medicamentos y
modifica
parcialmente
la
manera en que funciona el
programa ha intensificado el
debate aun más.
Medicare es uno de los programas más
populares y costosos del gobierno federal
y su impacto sobre el sistema de salud
estadounidense es muy grande. Se cree
que la adopción de la Ley de
Modernización de Medicare de 2003
(Medicare
Prescription
Drug,
Improvement and Modernization Act of
2003, más conocida por la forma
abreviada Medicare Modernization Act
[MMA]) hará que Medicare se extienda
aun más y se haga más costoso en años
futuros.
Cerca de 41 millones de personas — uno
de cada siete estadounidenses — recibió
la ayuda de Medicare para pagar sus
cuentas médicas en 2003, a un costo de
$280,8 mil millones.1 Medicare
representa casi la quinta parte (17 por
ciento) del gasto sanitario total de la
nación y una octava parte (13 por ciento)
del presupuesto del gobierno federal.2
CAPÍTULO 5
DATOS FUNDAMENTALES
En 2003, Medicare cubrió a 41 millones de personas, entre ellas 35
millones de estadounidenses de 65 años de edad o mayores y 6 millones
menores de 65 años con discapacidades o insuficiencia renal terminal
(IRT). Los gastos totales fueron de $280,8 mil millones, o 2,6 por ciento
del producto interno bruto.a
Se calcula que la proporción de personas mayores de 65 aumentará a
casi el doble en los próximos 25 años, hasta alcanzar los 70 millones.
Hoy en día, las personas de edad avanzada consumen una tercera parte
de todos los dólares estadounidenses destinados a la atención sanitaria
en los Estados Unidos, o el equivalente de $300 mil millones anuales. b
La parte A de Medicare (el seguro para hospitalización) cubre la
asistencia para pacientes ingresados, o para los que se encuentran
recluidos en hogares para ancianos o en hogares de atención para
personas desahuciadas, y también ciertos tipos de asistencia a domicilio.
Los fondos provienen principalmente de los ingresos sobre la nómina
que pagan los empleados y antiguos empleados (1,45 por ciento cada
uno).c
La parte B de Medicare (los seguros médicos suplementarios) cubren la
atención prestada por médicos y hospitales, las pruebas de laboratorio,
los dispositivos médicos y casi toda la asistencia a domicilio. Los fondos
provienen de las primas pagadas por los beneficiarios (25 por ciento del
total) combinadas con los réditos del gobierno federal (75 por ciento).
Los fideicomisarios de Medicare calculan que el Fondo Fiduciario de la
Parte A quedará agotado para el año 2019, a no ser que se modifiquen los
criterios para ser derechohabiente, las prestaciones que se ofrecerán y
las fuentes de financiamiento.d El Fondo Fiduciario de la Parte B no será
insolvente nunca porque tiene derecho, por ley, a pedirle al Departamento
del Tesoro que le conceda cualquier cantidad que necesite para pagar los
gastos de la parte B.
En 2000, los beneficiarios de Medicare de edad avanzada gastaron de su
bolsillo más de una quinta parte de sus ingresos (22 por ciento) para
pagar cuentas médicas, y se cree que la cifra ascenderá a 30 por ciento
para el año 2025.e Medicare paga solamente 53 por ciento de los gastos
sanitarios totales de los beneficiarios.f
Alrededor de 7 millones de los beneficiarios de Medicare en 2002 tenían
ingresos lo suficientemente bajos para tener derecho a Medicaid. Estos
son los llamados "beneficiarios duales".g
El gobierno federal gastará entre $395 y $534 mil millones en los
próximos 10 años para subsidiar la compra de medicamentos de venta
por receta por los beneficiarios de Medicare. h
Alrededor de 35 millones de
estadounidenses tienen derecho a
Medicare por tener 65 años de edad o
más y por haber pagado impuestos sobre
la nómina durante un mínimo de 40 trimestres. Las personas de esa edad que no han pagado el impuesto que les da
derecho a Medicare durante 40 trimestres completos también pueden inscribirse si pagan una prima adicional. Otros
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MANUAL PARA PERIODISTAS, 2004
CAPÍTULO 5 - MEDICARE
NÚMERO DE BENEFICIARIOS SEGÚN EDAD Y
ESTADO DE DISCAPACIDAD, 2003
65+:
35,0 millones
Discapacitados:
Total:
6,0 millones*
41,0 millones
*Según cálculos de MedPAC, cerca de 300.000 de las
personas con derecho a Medicare por discapacidad tienen
insuficiencia renal terminal (IRT) [MedPAC (2004). "Report
to the Congress: Medicare Payment Policy". Marzo, p. 160].
Fuente: Medicare Board of Trustees (2004). "2004 Annual
Report of the Board of Trustees of the Federal Hospital
Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance
Trust Funds." Centers for Medicare and Medicaid Services,
March, p. 2.
(http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf)
seis millones de beneficiarios son personas con
discapacidades que han recibido pagos al contado por
discapacidad bajo el programa de seguridad social
durante un mínimo de dos años, o que tienen
insuficiencia renal terminal (IRT) y necesitan diálisis.
(Véase el recuadro titulado "Número de beneficiarios
según edad y estado de discapacidad, 2003".)
los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid
(Centers for Medicare and Medicaid Services),
conocido anteriormente por Administración para el
Financiamiento de la Asistencia Sanitaria (Health Care
Financing Administration), que es dependencia del
Departamento de Salud y Servicios Sociales.
La Oficina Presupuestaria del Congreso (CBO, por
Congressional Budget Office) calcula que los gastos de
Medicare seguirán aumentando a un promedio de 9 por
ciento anual entre 2004 y 2014.3 Es el programa de
prestaciones públicas que más rápido se está
expandiendo y lo seguirá haciendo a un ritmo acelerado,
debido no sólo al aumento en el costo de la asistencia
sanitaria y al mejoramiento de las prestaciones, sino
también al hecho de que a partir de 2011 los baby
boomers tendrán derecho a ser beneficiarios. Cuando
los baby boomers más jovenes lleguen a los 65 años de
edad en 2030, el número de beneficiarios del programa
de Medicare habrá ascendido a alrededor de 79
millones.4 (Véase el gráfico titulado "Los beneficiarios
del programa de Medicare".)
LA ESTRUCTURA DE MEDICARE Y LAS
PRESTACIONES
El programa de Medicare está bajo la administración de
PARTE A: SEGURO
PARA SERVICIOS
HOSPITALARIOS
Paga la atención prestada en
un hospital
- Servicios para pacientes
internos
-
Hospitales de acceso
limitado
-
Hospitales pequeños en
áreas rurales que proveen
servicios limitados para
pacientes ambulatorios e
internos
-
Establecimientos de
enfermería calificada
-
Centro de cuidados para
pacientes desahuciados
-
Ciertos tipos de
asistencia sanitaria
domiciliaria
El programa de Medicare se divide en dos partes
principales. La parte A, que es el Programa de
Aseguramiento para Servicios Hospitalarios
PARTE B: SEGURO
(ASH), cubre la atención de pacientes
PARA SERVICIOS
internos y otros servicios. La parte B, que es
MÉDICOS
el
Programa
de
Aseguramiento
Suplementario
para
Servicios
Médicos
Paga los servicios que se
(ASSM),
cubre
el
costo
de
las
consultas
consideren necesarios
médicas y de la atención prestada en
- Servicios prestados por
hospitales para pacientes ambulatorios, entre
médicos
otros servicios. (Véase el recuadro titulado
- Atención en hospitales
"Parte A: Aseguramiento para servicios
de atención ambulatoria
hospitalarios, Parte B: Aseguramiento para
- Terapia física y
servicios médicos".) Ni la parte A ni la B
ocupacional
cubre servicios de asistencia a largo plazo
- La mayoría de los
servicios de asistencia
para pacientes recluidos. (Medicaid sí cubre
sanitaria domiciliaria
estos servicios si la persona es
derechohabiente, y el programa constituye la
principal fuente de financiamiento para la
asistencia a largo plazo. Véase el capítulo 7,
sobre Medicaid, si desea obtener más
información.)
Hay una parte C según la cual Medicare les
46
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La MMA de 2003 también creó la parte D de Medicare,
que les concede a los derechohabientes una cobertura
limitada para la compra de medicamentos de venta por
receta. Esta nueva provisión y las fases en que se
adoptará se describen en detalle en el presente capítulo,
en la parte titulada "Las nuevas prestaciones
farmacéuticas provistas por Medicare".
PROCEDENCIA DE LOS FONDOS
PARA EL PROGRAMA DE MEDICARE
Los fondos para la parte A del programa de Medicare
provienen en su mayor parte del impuesto sobre la
nómina. Tanto el empleador como el empleado paga
1,45 por ciento del ingreso de este último. Este
impuesto, a diferencia del impuesto sobre la nómina
para la seguridad social, se basa en los ingresos totales
del trabajador. La cantidad sobre la cual se paga el
impuesto no tiene límite.5
Cuando sale en las noticias que el Fondo Fiduciario de
Medicare va a quedar insolvente o en bancarrota, casi
siempre se refieren al Fondo Fiduciario de la parte A. Se
cree que el gasto que corresponde a esta parte va a
aumentar con mucha más rapidez que los ingresos
generados por el Fondo Fiduciario, sobre todo cuando
los baby boomers se empiecen a jubilar en 2011. Según
las últimas proyecciones de los fideicomisarios de
Medicare, el Fondo Fiduciario se agotará antes de 2019
bajo las leyes que están en vigencia actualmente.6 El
Congreso, que en otras ocasiones ya ha tenido que
enfrentar el posible agotamiento del Fondo Fiduciario
de la parte A en plazos aun más breves, ha tomado
medidas orientadas a garantizar la viabilidad de
Medicare, entre ellas algunas modificaciones de los
requisitos, las prestaciones y el financiamiento.
La parte B obtiene sus fondos mediante las primas
pagadas por los beneficiarios ($66,60 mensuales en
2004) más los réditos generales del gobierno federal. El
Fondo Fiduciario de la parte B no puede caer en la
insolvencia nunca porque puede, por ley, pedirle al
LOS BENEFICIARIOS
DEL PROGRAMA DE MEDICARE
(EN CIERTOS AÑOS)
79,1
61,9
Beneficiarios (milliones)
paga a los planes de asistencia gestionada una cantidad
fija para que provean los servicios cubiertos bajo las
partes A y B, pero esto sufrió grandes modificaciones
con la MMA de 2003. En este capítulo, la parte titulada
"La asistencia gestionada provista por Medicare"
contiene más información sobre este aspecto del
programa de Medicare.
20,4
28,4
34,3
39,7
46,6
1970 1980 1990 2000 2010* 2020* 2030*
* = proyectados
Fuente: Medicare Board of Trustees (2004). “2004 Annual Report of
the Board of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal
Supplementary Medical Insurance Trust Funds.” Centers for Medicare
and Medicaid Services, marzo.
(http://www.cms.hhs.gov/publications/trusteesreport/2004/tr.pdf)
Departamento del Tesoro la cantidad necesaria para
pagar los gastos de la parte B. Los réditos generales
cubren cerca de 75 por ciento del gasto total de la parte
B.
Algunos analistas y diseñadores de políticas sostienen
que los gastos del programa Medicare han aumentado
de un modo insustentable, mientras que otros opinan lo
contrario. En el largo plazo, la Oficina Presupuestaria
del Congreso calcula que para 2078 el gasto de
Medicare representará más de 13,8 por ciento del
producto interno bruto (PIB), a diferencia de 2,6 por
ciento del PIB en 2003.7 Otros analistas apuntan que los
cálculos realizados con tanta antelación suelen ser poco
precisos, ya que se desconocen muchos de los factores
que determinarán los gastos verdaderos.
A pesar de que Medicare recibe miles de millones de
dólares que provienen de impuestos, los beneficiarios
del programa tienen que pagar una fracción cuantiosa de
su atención sanitaria de su propio bolsillo. En 2000, por
poner un ejemplo, los beneficiarios de edad avanzada
gastaron, en promedio, más de una quinta parte de sus
ingresos (22 por ciento) en pagar cuentas médicas.8 De
hecho, Medicare paga solamente alrededor de 53 por
ciento de los costos totales de la atención médica que
recibe cada beneficiario. Estos datos ponen de
manifiesto que los copagos de Medicare son elevados y
que muchos servicios de salud no están cubiertos.
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LEY DE ASEGURAMIENTO PARA SITUACIONES
CATASTRÓFICAS: LA VIDA EFÍMERA DE LAS
PRESTACIONES FARMACÉUTICAS DE
MEDICARE
Como parte de la Ley de Aseguramiento para
Situaciones Catastróficas que entró en vigor en 1988
se adoptaron algunas prestaciones para beneficiarios
con gastos farmacéuticos muy elevados. No obstante,
la presión ejercida por ciertos grupos defensores de
los intereses de personas de edad avanzada y algunas
compañías farmacéuticas que se oponían al
financiamiento del programa obligaron a las
autoridades a revocar la ley en 1989, antes de que las
prestaciones empezaran a dispensarse. Desde
entonces se ha venido advirtiendo una necesidad cada
vez mayor de crear prestaciones para la compra de
medicamentos de venta por receta. No obstante, las
autoridades no han aprobado una ley que las conceda
en parte por temor a despertar la ira de personas de
edad que participan en la política si las prestaciones
no son del agrado de éstas.
Además de que no cubre ni la atención a largo plazo ni
los medicamentos recetados a pacientes ambulatorios
(véase el recuadro titulado "Medicare y los
medicamentos de venta por receta" en este capítulo),
Medicare
tampoco
cubre
los
tratamientos
odontológicos, la atención podiátrica, los audífonos, los
lentes ni muchos otros servicios.
Para cubrir estas deficiencias en los servicios cubiertos
por Medicare, tres cuartas partes de los beneficiarios del
programa tenían un seguro privado suplementario en
2001, ya fuese por conducto de su empleador o
exempleador, de una póliza suplementaria
independiente (llamada Medigap), o de una
organización para el mantenimiento de la salud
(OMAS) afiliada a Medicare.9
AYUDA PARA PERSONAS DE BAJOS
INGRESOS
Más que ningún otro tipo de beneficiario, el que recibe
pocos ingresos y no tiene un seguro suplementario
privado podría tener dificultad a la hora de pagar una
cuenta médica exorbitantemente alta. En 2002,
alrededor de 7 millones de beneficiarios de Medicare
tenían ingresos lo suficientemente bajos para tener
derecho a Medicaid. Este programa, que se basa en la
determinación del ingreso, provee servicios de salud a
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estadounidenses de todas las edades que cumplen con
los requisitos establecidos en cuanto a sus ingresos y
bienes totales.10
Casi las tres cuartas partes (71 por ciento) de las
personas con derecho a Medicare y Medicaid, a quienes
se les suele llamar beneficiarios duales, tienen ingresos
anuales menores de $10.000. La mayoría de estas
personas, que en 2002 eran unos 6.4 millones, tenían
derecho a recibir las prestaciones completas de
Medicaid. Para ellos, Medicaid paga las primas, los
copagos y los deducibles de Medicare, la cobertura de
servicios a largo plazo y otras prestaciones esenciales
que Medicare no ofrece.11
Un grupo más pequeño de beneficiarios duales recibe
prestaciones más limitadas bajo Medicaid, como por
ejemplo, el pago de las primas y de los copagos de
Medicare. El programa para Beneficiarios Calificados
de Medicare (BCM o "cuimbis", por la sigla en inglés
QMB) cubre a las personas cuyos ingresos están por
debajo del que define el estado de pobreza, según los
criterios del gobierno federal (entre $9.310 para una
sola persona y $12.490 para una pareja en 2004) y
bienes totales de menos de $4.000) ($6.000 si es una
pareja). A los BCM Medicaid les paga las primas, los
deducibles y los copagos de Medicare.
El programa para Beneficiarios de Medicare
Considerados de Bajos Ingresos (CBMCBI o "slimbis",
por la sigla en inglés SLMB) es para personas cuyos
ingresos están entre 100 y 120 por ciento del umbral de
pobreza definido por el gobierno federal (entre $9.310 y
$11.172 en 2004) y cuyos bienes totales son de menos
de $4.000 ($6.000 si es una pareja). Este programa
solamente paga la prima de la parte B ($66.60
mensuales en 2004) de las personas afiliadas, pero no
los deducibles ni copagos de Medicare. Alrededor de la
mitad de los derechohabientes de los programas para
BCM y CBMCBI no están inscritos en ellos, y
porcentajes aun menores están afiliados a programas
más pequeños que ofrecen el mismo tipo de ayuda a
personas con ingresos un poco más altos.
MEDICARE Y LOS MEDICAMENTOS DE
VENTA POR RECETA
Cuando se creó en 1965 el programa de Medicare, los
medicamentos de venta por receta no eran parte esencial
de muchos tratamientos médicos y Medicare no cubría
LA COMPARTICIÓN DE COSTOS PARA LAS NUEVAS PRESTACIONES
FARMACÉUTICAS PROVISTAS POR MEDICARE
Si los costos de
los medicamentos son
Los beneficiarios
pagan
Hasta un m
máximo de
Total que se paga
del propio bolsillo
$0-$250
100%
$250
$250
$251-$2.250
25%
$500
$750
$2.251-$5.100
100%
$2.850
$3.600
Más de $5.100
5%
No hay límite
$3.600 + 5% de los costos que
superen $5.100
Nota: Estas cifras se suman a la prima estimada de $35 mensuales ($240 anuales). Los subsidios para personas de bajos
ingresos no están reflejados en el cuadro. Las cantidades están indizadas y aumentarán cada año. Las primas no cuentan hacia
el umbral de $3.600 aplicable a los gastos que salen del bolsillo del beneficiario.
Fuente: Families USA (2003). "Understanding the New Medicare Prescription Drug Benefit." November 25.
(http://www.familiesusa.org/site/DocServer/11-25_Q_A.doc?docID=2321).
el costo de los medicamentos recetados a pacientes
ambulatorios. Tampoco los solían cubrir los seguros
privados.
Hoy en día, Medicare paga solo los medicamentos
administrados a pacientes ingresados y los que
administra un profesional de la salud, debido a que el
paciente mismo no se los puede autoadministrar. (Véase
el recuadro titulado "Ley de Aseguramiento para
Situaciones Catastróficas: la vida efímera de las
Prestaciones Farmacéuticas de Medicare".)
Conforme han pasado los años, los medicamentos de
venta por receta han empezado a desempeñar un papel
cada vez más importante en el cuidado de la salud.
Nuevos medicamentos para pacientes ambulatorios
están llevando a resultados clínicos muy superiores y
mejorando la calidad de la vida en general. Muchos de
ellos están reemplazando a la cirugía y a otros
procedimientos invasores.
Como resultado, el uso de medicamentos de venta por
receta por pacientes ambulatorios suscritos a Medicare
se ha incrementado. Sólo en el período entre 1997 y
2000, el número promedio de recetas presentadas a la
farmacia por personas de 65 años o mayores ascendió
de 20,7 a 25,5.12
Pese a la falta de prestaciones para la compra de
medicamentos de venta por receta, la mayoría de los
beneficiarios han tenido algún acceso a estos
medicamentos durante la atención ambulatoria. Algunos
han recibido prestaciones farmacéuticas limitadas por
medio del seguro para jubilados ofrecido por su
exempleador, o mediante un seguro suplementario
privado (los llamados planes Medigap), prestaciones de
salud para veteranos de guerra, Medicaid, un plan de
asistencia gestionada de Medicare, o los planes de
asistencia farmacéutica para personas de bajos ingresos
que se ofrecen en algunos estados.
Estas fuentes socorrieron a alrededor de 62 por ciento
de los beneficiarios durante al menos una parte de 1999.
El otro 38 por ciento de los beneficiarios no recibieron
ninguna ayuda financiera para costear los
medicamentos.13 Entre los beneficiarios que sí gozaron
de ella, su alcance varió notablemente.
Con el aumento de los precios de los medicamentos, la
cobertura que había se erosionó. Las autoridades se
vieron cada vez más presionadas a proveer algún tipo de
asistencia gubernamental para ayudar a los beneficiarios
de Medicare a pagar sus medicinas. Después de varios
intentos fallidos, ambas cámaras del Congreso
aprobaron leyes en 2003 encaminadas a establecer una
cobertura limitada y voluntaria que le cubriera a todo
beneficiario de Medicare el costo de los medicamentos
recetados durante su atención ambulatoria. La Ley de
Modernización de Medicare de 2003 (MMA, por
Medicare Prescription Drug, Improvement and
Modernization Act of 2003) fue sancionada por el
presidente Bush el 8 de diciembre de 2003.
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UMBRAL DE POBREZA PARA UNA O DOS
PERSONAS SEGÚN LO ESTABLECIDO POR
EL GOBIERNO FEDERAL, 2004*
1 persona
2 personas
100%
$ 9.310
$12.490
135%
$12.570
$16.860
150%
$13.970
$18.740
* Ingreso anual. Las cantidades son más altas en Alaska y el
Hawaii.
Fuente: U.S. Department of Health and Human Services
(2004). "The 2004 HHS Poverty Guidelines." May 3.
(http://aspe.hhs.gov/poverty/04poverty.shtml) Descargado
el 19 de marzo de 2004.
LAS NUEVAS PRESTACIONES
FARMACÉUTICAS PROVISTAS POR
MEDICARE
El gobierno federal gastará entre $395 y $534 mil
millones en los próximos 10 años -la cantidad varía
según las cifras que se usen para estimar los costos-para subsidiar la cobertura de medicamentos de venta
por receta para beneficiarios de Medicare.14
La MMA es muy pormenorizada y complicada. Esta
nueva ley se detalla en varias fuentes; una de ellas es el
sitio web del Comité de Medios y Arbitrios del Senado
(http://waysandmeans.house.gov/legis.asp?
formmode=read&id=723). He aquí algunas de sus
provisiones principales:
Prestaciones para la compra de medicamentos de
venta por receta — A partir de 2006, los beneficiarios podrán afiliarse a un plan privado de asistencia
gestionada con prestaciones farmacéuticas, o bien
en un seguro farmacéutico privado independiente.
La afiliación es voluntaria, pero se impone una
multa cuantiosa por afiliarse tarde. Las personas que
lo hacen -más de 63 días después de adquirir el
derecho a inscribirse-tienen que pagar una prima
más alta que las que se afilian a tiempo.15
Las personas que se afilian pagan una prima separada para medicamentos que costará alrededor de $35
el primer año. Además, los beneficiarios tendrán
que seguir pagando una fracción bastante grande del
costo de sus medicinas. (Véase el recuadro titulado
"La compartición de los costos para las nuevas
50
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prestaciones
farmacéuticas
provistas
por
Medicare".) Una vez que el beneficiario ha pagado
un deducible de $250, el programa paga 75 por
ciento de los próximos $3.000 gastados. Si en un
mismo año los costos del beneficiario ascienden a
$2.250, Medicare no pagará ninguna cantidad adicional hasta que los costos ascienden a $5.100
durante el año (a esto se le llama el "agujero de la
dona"). Llegado ese punto, un beneficiario habrá
gastado $3.600 de su propio bolsillo. Ahí empieza la
cobertura para situaciones catastróficas y Medicare
pagará 95 por ciento del costo de todos los medicamentos hasta el final del año calendario. Los
deducibles aplicables a la compra de medicamentos,
las prestaciones máximas y los umbrales que determinan si una situación es catastrófica se indizan
para que vayan aumentando conforme aumenta el
gasto en la parte D. Como resultado, el tamaño del
agujero de la dona -durante el cual el beneficiario
tiene que pagarlo todo de su propio bolsillo-aumentará de $2.850 en 2006 ($5.100-$2.250) a $5.066 en
2013.16
La asistencia para personas de bajos ingresos —
A partir de 2006, los beneficiarios que también tengan derecho a recibir todas las prestaciones de
Medicaid, es decir, los beneficiarios duales, tendrán
prestaciones farmacéuticas bajo Medicare en lugar
de Medicaid. Otros beneficiarios con ingresos máximos de 150 por ciento del umbral de la pobreza
establecido por el gobierno federal (UPF) y con
bienes por debajo de los límites permitidos,
recibirán un subsidio parcial. (Véase el recuadro titulado "Umbral de pobreza para una o dos personas
según lo establecido por el gobierno federal, 2004.")
Las reglas aplicables a estos subsidios son complejas. En términos muy resumidos, los beneficiarios
duales que estén recluidos no tienen que aportar
nada y tampoco pagan primas por sus prestaciones
farmacéuticas. Los beneficiarios duales que no
están recluidos y cuyos ingresos no son mayores del
UPF no pagan el deducible, pero sí tienen que hacer
copagos de $1 por fármacos genéricos y de $3 por
fármacos de marca registrada. Los beneficiarios
duales con ingresos mayores del UPF tienen que
hacer copagos más altos. Aquéllos cuyos ingresos
no llegan al 150 por ciento del UPF y cuyos bienes
no suman más de $10.000 en total en el caso de una
sola persona tienen derecho a primas subsidiadas
CAMBIOS CONTEMPLADOS POR LA MMA QUE NO SE RELACIONAN CON
LAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS
Varias de las provisiones más importantes de la Ley de Modernización de Medicare de 2003 introdujeron cambios en
este último programa que no se relacionan directamente con las nuevas prestaciones para medicamentos de venta
por receta. He aquí algunas de las provisiones más importantes de Medicare que no guardan relación con los
medicamentos:
Demostración de ingresos - prima de la parte B. A partir de 2007, las primas mensuales correspondientes a la
parte B aumentarán para aquellos beneficiarios con ingresos de más de $80.000. Después de un período de
implementación paulatina que durará cinco años, los beneficiarios individuales con ingresos mayores de $200.000
pagarán primas mensuales que serán más del triple de las que pagan los beneficiarios de medianos ingresos.
El deducible de la parte B. Éste aumentará de $100 a $110 en 2005 y posteriormente será indizado con arreglo al
gasto de la parte B.
Nuevas prestaciones. Los beneficiarios tienen derecho a un examen físico inicial de bienvenida al programa de
Medicare, así como a algunas nuevas prestaciones para servicios preventivos, tales como pruebas de tamizaje para la
detección de diabetes y de enfermedades cardiovasculares.
Ninguna reducción de los honorarios médicos. Se canceló la reducción de 4,5 por ciento de los pagos de Medicare a
médicos que estaba programada para enero de 2004, y también una reducción adicional que se iba a adoptar en
2005. Más bien, en ambos años los pagos a los médicos aumentarán en 1,5 por ciento.
Los proveedores de asistencia en zonas rurales. Los pagos a hospitales médicos y personal de enfermería en zonas
rurales, así como a otros proveedores de asistencia médica en el medio rural, aumentaron de varias maneras. (Véase
"Mejores prestaciones - más opciones", del Departamento de Salud y Servicios Sociales, 12 de abril de 2004
(www.cms.hhs.gov/medicareform/issueoftheday/04122004iotd.pdf).
con arreglo a una escala móvil, así como a un
deducible anual más bajo, de $50. El gobierno federal reducirá el dinero que les paga a los estados
para el programa de Medicaid, procurando de esa
forma reducir a un mínimo cualquier ganancia fortuita que puedan devengar los estados al transferir a
Medicare la responsabilidad de ofrecerles prestaciones farmacéuticas a los actuales beneficiarios de
Medicaid. (Puede obtener mayor información sobre
el impacto de la MMA sobre los estados en el capítulo 6, titulado "Los medicamentos de venta por receta".)
Prestaciones farmacéuticas procedentes de
fuentes privadas — En la mayor parte de los casos,
las nuevas prestaciones farmacéuticas no se podrán
obtener por conducto de Medicare propiamente
dicho. Los beneficiarios podrán optar por una de
dos posibilidades: afiliarse a un plan de asistencia
gestionada (Medicare Advantage) que ofrezca
prestaciones farmacéuticas, o seguir en el plan de
Medicare que consiste en pagar honorarios por cada
servicio prestado. Si eligen esta última opción, tendrán que afiliarse a un plan privado de prestaciones
farmacéuticas (PF), que les ofrecerá ese tipo de
cobertura independientemente
Medicare.
del
resto
de
Prestaciones farmacéuticas procedentes de
fuentes privadas — En la mayor parte de los casos,
las nuevas prestaciones farmacéuticas no se podrán
obtener por conducto de Medicare propiamente
dicho. Los beneficiarios podrán optar por una de
dos posibilidades: afiliarse a un plan de asistencia
gestionada (Medicare Advantage) que ofrezca
prestaciones farmacéuticas, o seguir en el plan de
Medicare que consiste en pagar honorarios por cada
servicio prestado. Si eligen esta última opción, tendrán que afiliarse a un plan privado de prestaciones
farmacéuticas (PF), que les ofrecerá ese tipo de
cobertura independientemente del resto de
Medicare.
Tarjeta de descuento para medicamentos — A
partir de junio de 2004, y hasta que las prestaciones
farmacéuticas normales comiencen en enero de
2006, Medicare está sancionando la venta de tarjetas de descuento por parte de compañías farmacéuticas, gestores de prestaciones farmacéuticas, asociaciones y otras entidades. Las tarjetas no cuestan
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51
más de $30 al año y los descuentos se estiman en
alrededor de 10 a 25 por ciento. Los beneficiarios
con ingresos por debajo de 135 por ciento del UPF
($12.570 para una sola persona en 2004) no tendrán
que pagar la cuota anual, si la hay, y pueden recibir
un crédito de $600 que está incorporado en la tarjeta hacia la compra de sus medicinas en 2004 y 2005.
El centro de servicios para Medicare y Medicaid
(CMS) estima que podría haber 7 millones de beneficiarios con derecho al crédito de $600.
(Si desea ver las provisiones de la ley que no se aplican
a los medicamentos, mire el recuadro titulado "Cambios
contemplados por la MMA que no se relacionan con las
prestaciones farmacéuticas".)
LA ASISTENCIA GESTIONADA
PROVISTA POR MEDICARE
Los planes de asistencia sanitaria gestionada han
participado en Medicare desde los años setenta. Los
beneficiarios que se afilian a estos planes,
principalmente en las organizaciones para el
mantenimiento de la salud (HMO), se comprometen a
quedarse dentro de una red de proveedores de asistencia
a cambio de recibir prestaciones a menudo mayores que
las que pueden conseguirse mediante el plan habitual de
Medicare basado en el pago de honorarios por servicios
prestados. Estas prestaciones pueden abarcar la
cobertura de los deducibles y copagos de Medicare, la
atención odontológica y oftalmológica y algunos
medicamentos recetados a pacientes ambulatorios.
Algunos formuladores de políticas han fomentado la
asistencia gestionada bajo Medicare con objeto de
controlar el alza de los costos del programa mediante la
competencia comercial.
Pero la asistencia gestionada de Medicare no ha sido un
éxito rotundo. En años recientes, las compañías de
asistencia gestionada han reducido las prestaciones y se
han retirado de ciertos mercados aduciendo que el
reembolso de Medicare era insuficiente, y para
aprovechar oportunidades en otras áreas. Como
resultado, la inscripción en estos planes declinó de lo
que fue un máximo en los años 1998-99 (16 por ciento
de los beneficiarios) a apenas 11 por ciento en mayo de
2003.17
La nueva ley de Medicare (MMA) incorporó una serie
de cambios importantes al programa de asistencia
52
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LOS PUNTOS DE VISTA DE LOS CANDIDATOS
A LA PRESIDENCIA
El presidente Bush argumenta que la nueva ley de
Medicare (MMA) es el adelanto más importante en el
programa de Medicare desde 1965, y que son muy
escasos los cambios que, si acaso, se necesitan en
dicha ley.19 El senador Kerry ha propuesto modificar
la MMA para permitir que Medicare negocie los
precios directamente con los fabricantes de
medicamentos,20 posición a la que el presidente Bush
se opone y que el estatuto, tal como está redactado,
prohíbe. El senador Kerry también exigiría que los
gerentes de prestaciones farmacéuticas revelaran
todo honorario o descuento pagado por las empresas
farmacétucias.21
Al margen de la nueva ley de Medicare, el senador
Kerry ha propuesto ayudar a las personas de edad y
a otros a hacer frente al elevado costo de los
medicamentos permitiendo la reimportación de
"medicamentos inocuos, aprobados por la FDA" de
Canadá y otros países. El presidente Bush ha
señalado que la reimportación de medicamentos de
venta por receta de Canadá y otros países plantea
importantes inquietudes con respecto a la inocuidad,
pero también ha declarado que, si es posible resolver
esas inquietudes, permitir la reimportación limitada
"tiene sentido". 22
gestionada de Medicare, conocido actualmente por
programa Medicare Advantage. En 2004 las tarifas de
las pólizas de inmediato aumentaron 16 por ciento, en
promedio, en relación con 2003.18 Los planes pueden
aprovechar estos aumentos para mejorar las
prestaciones de los beneficiarios o sus pagos
compartidos, o para aumentar los pagos a los
proveedores de atención. A partir de 2010, los planes en
seis áreas de demostración competirán en el mercado
con los planes tradicionales de Medicare basados en el
pago de honorarios por servicios prestados basados en
el precio. Para sus defensores, estas demostraciones son
un modo de lograr que Medicare se acople al fisco. Sus
oponentes argumentan que los beneficiarios más
enfermos se quedarán en el programa tradicional de
Medicare, cuyos gastos aumentarán, y que estos gastos
mayores serán transferidos a los beneficiarios de
Medicare, con el resultado de que los beneficiarios más
enfermos y vulnerables serán los más afectados
ACTUALES DEBATES EN TORNO A LAS
POLÍTICAS DE MEDICARE
Con la adopción de la nueva ley de prestaciones
farmacéuticas y de reforma del programa de Medicare,
el Congreso y el presidente al fin pusieron coto a años
de una gran polémica. Cabría esperar que Medicare
hubiese dejado de figurar en primera plana en los
debates en torno a las políticas sanitarias. Sin embargo,
a mediados de 2004, Medicare sigue siendo un tema tan
controvertido como siempre lo fue, tanto en el contexto
de las políticas de salud como en el ámbito politico.
La idoneidad de las nuevas prestaciones
La cantidad que, según cálculos, costarán a lo largo de
un período de 10 años las nuevas prestaciones
farmacéuticas — $395 a $534 miles de millonesrepresenta el mayor alza de las prestaciones que jamás
se ha producido en los 40 años que ha existido
Medicare. No obstante, esta cantidad es sólo una
pequeña fracción de los $1,8 billones que se estima se
gastarán en medicamentos en ese período para los
beneficiarios de Medicare. Muchos de los tradicionales
defensores de las nuevas prestaciones opinan que el
programa dista de ser lo suficientemente pródigo y
quieren mejorar las prestaciones antes de que entren en
vigor en 2006.
El papel de los seguros privados
Casi todos los beneficiaros que quieran recibir las
nuevas prestaciones farmacéuticas se valdrán de
seguros o planes farmacéuticos privados. A partir de
2010, una demostración realizada en seis áreas
diferentes obligará a los programas de Medicare
tradicionales, basados en el pago de honorarios por
servicios prestados, a competir en cuanto a precios con
los planes privados ofrecidos por Medicare.
Los que se oponen a estos cambios aducen que la
intromisión de compañías privadas y otros grupos
debilitarán la función que cumple Medicare como
programa de aseguramiento social. Les temen, en
particular, a las demostraciones por competencia, que
para ellos no son más que planes a base de "cupones"
que buscan acabar con Medicare como programa de
prestación social. Los defensores consideran que estos
cambios serán lo único que le permitirá al país
conservar el programa de Medicare.
La contención de los costos
La nueva ley introduce algunos cambios orientados a
acelerar la disponibilidad de medicamentos genéricos
más baratos cuando caduquen las patentes de algunos
fármacos de marca registrada. No obstante, la ley
expresamente le prohíbe al gobierno federal utilizar su
poder de negociación para lograr que las compañías
farmacéuticas les concedan precios especiales.
Quienes se oponen a esta provisión se basan en que le
impide al gobierno ejercer su influencia sobre el
mercado para negociar los precios más favorables, tanto
para los beneficiarios como para los ciudadanos que
pagan impuestos. Ponen de ejemplo los precios
reducidos que el Departamento de Asuntos de Veteranos
de Guerra logró negociar para los medicamentos que les
proporciona a los veteranos derechohabientes. En
cambio, los defensores de la provisión aducen que ésta,
de hecho, le impedirá al gobierno fijar los precios.
Observan, además, que según la Oficina Presupuestaria
del Congreso, aun cuando se eliminara la prohibición de
la negociación de precios, no serían muy grandes los
ahorros del gobierno federal.
La reimportación
En la MMA se menciona la reimportación de
medicamentos de venta por receta e incluso se le pide al
Departamento de Salud y Servicios Sociales que
prepare un estudio sobre el tema a más tardar en marzo
de 2005. Las provisiones se incluyeron, en parte, con
miras a responder a las exhortaciones de los gobiernos
estatales y locales para que el gobierno federal afloje las
leyes vigentes, que restringen mucho esta práctica. En la
actualidad, los fármacos fabricados en los Estados
Unidos y vendidos en el extranjero pueden ser
reimportados solamente por laboratorios fabricantes de
medicamentos dentro de los Estados Unidos, ya que
estos fabricantes tienen un fuerte incentivo económico
para no reimportar sus propios productos a precios más
bajos.
Enmendar las leyes vigentes en torno a la reimportación
es un proceso complicado desde el punto de vista
político; en diversas ocasiones el Congreso ha tenido
que responder a la inquietud de que la reimportación
ponga en peligro la seguridad de los fármacos. No
obstante, ninguna de las medidas recién adoptadas ha
respondido cabalmente a estas dudas en torno a la
seguridad. En su definición más amplia, la
reimportación o comercio paralelo, como también se le
suele llamar, es la práctica según la cual los fármacos
vendidos por un laboratorio fabricante a uno o más
países fuera del país de origen son importados de nuevo
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53
por terceros, es decir, por mayoristas, desde un país con
precios bajos a otro con precios más altos. Si se aplica
una definición más estrecha, la reimportación se refiere
a los fármacos fabricados en los Estados Unidos y
exportados a otros países, para ser reimportados más
tarde a los Estados Unidos por entidades en un país
extranjero, como el Canadá, o en varios. Para mas
informacion sobre el tema de reimportacion, vea el
capítulo 6, Medicamentos de venta por receta.
IDEAS PARA UNA NOTA O
REPORTAJE
Frente al aumento en 2004 de las tarifas pagadas a
las compañías de asistencia gestionada afiliadas a
Medicare, ¿qué están haciendo las compañías en el
estado o área donde usted vive con el dinero adicional? ¿Están proporcionando mejores prestaciones sanitarias? ¿Están reduciendo los costos
compartidos por el beneficiario? ¿Están pagándoles
más a los médicos y hospitales? ¿Están aumentando
el número de afiliados? ¿Participarán en Medicare
estos planes en años futuros?
¿Cuántos beneficiarios están solicitando las nuevas
tarjetas de descuento para medicamentos? ¿Qué tarjetas son las más populares en su área y por qué?
¿Están solicitando la tarjeta los beneficiarios de
bajos ingresos con subsidios anuales de $600?
¿Sabrán que existen? ¿Dónde pueden las personas
mayores y las discapacitadas conseguir más información acerca de estas tarjetas? ¿Es fácil el proceso
de solicitud?
¿Tiene su estado su propio programa para que a las
personas de edad avanzada les resulte más fácil
pagar los medicamentos de venta por receta? Si es
así, ¿cómo se ve, o se verá, afectado por la nueva
ley?
54
medidas para que los empleados del gobierno u
otras personas puedan conseguir fármacos del
Canadá. ¿Con qué resultados? ¿Qué opinan los
médicos en la zona donde vive acerca de la reimportación de fármacos de venta por receta? Cuáles
son las relativas ventajas y desventajas de reimportar fármacos del Canadá exclusivamente, por comparación con la Unión Europea y otros países industrializados? ¿De qué manera afecta la reimportación
a los precios y a la seguridad de los productos de
consumo que no son de tipo farmacológico?
¿Qué compañías en su estado o región se están
preparando para ofrecerles a sus beneficiarios un
seguro para la compra de medicamentos de venta
por receta en 2006? ¿Están subsidiando esas mismas compañías las tarjetas de descuento ofrecidas
por Medicare en 2004 y 2005? ¿De qué manera
piensan estas compañías estructurar las prestaciones? ¿Tendrán precios estratificados los fármacos que figuran en los formularios, a diferencia de
los que no figuran en él? ¿Cuáles serán, según las
diferentes partes interesadas—las OAG y los
planes, las organizaciones de defensa ciudadana, las
autoridades sanitarias y los investigadores—, los
aspectos más difíciles de adoptar las prestaciones
farmacéuticas ofrecidas Medicare? ¿Hay aseguradoras en su zona dispuestas a ofrecer organizaciones de proveedores preferidos (OPP) Medicare?
¿Por qué sí o por qué no?
FUENTES Y SITIOS WEB
Analistas o promotores de la causa
Henry Aaron, Senior Fellow, The Brookings Institution,
202/797-6128
Stuart Altman, Sol C. Chaikin Professor of National
Health Policy, Brandeis University Institute for Health
Policy, 781/736-3803
¿Piensan seguir ofreciendo cobertura los
empleadores de su zona que les ofrecen un seguro
médico a sus jubilados? ¿Qué papel desempeña en
su decisión al respecto el nuevo subsidio que
recibirán?
Joseph Antos, Wilson H. Taylor Scholar in Health Care
and Retirement Policy, American Enterprise Institute,
202/862-5938
En la opinión de las autoridades estatales y locales,
¿qué deben saber los consumidores acerca de la
compra de fármacos reimportados del extranjero?
¿Algunas de las autoridades sanitarias han tomado
Robert Berenson, Senior Fellow, The Urban Institute,
(202) 833-7200
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Diane Archer, Founder and Special Counselor, Medicare
Rights Center, 212/869-3850, x16
Brian Biles, Professor of Health Policy, The George
Washington University, 202/416-0066
Sheila Burke, Deputy Secretary and Chief Operating
Officer, Smithsonian Institution, 202/357-7033
Marilyn Moon, Vice-President and Health Program
Director, American Institutes for Research, 301/592-2101
Stuart Butler, Vice President and Director of Domestic and
Economic Policy, The Heritage Foundation, 202/546-4400
Patricia Neuman, Vice-President and Director of Medicare
Policy Project, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270
Howard Cohen, Principal, HC Associates, 202/441-0161
Joseph Newhouse, Director of the Division of Health
Policy Research & Education, Harvard University,
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David Colby, Senior Program Officer, The Robert Wood
Johnson Foundation, 609/951-5754
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Karen Davis, President, Commonwealth Fund, 212/6063825
Judy Feder, Dean, Georgetown University Health Policy
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Beth Fuchs, Principal, Health Policy Alternatives,
202/737-3390
Paul Ginsburg, President, Center for Studying Health
System Change, 202/484-4699
Marsha Gold, Senior Fellow, Mathematica Policy
Research, Inc., 202/484-4227
Robert Hayes, President and General Counsel, Medicare
Rights Center, 212/869-3850
Robert Helms, Resident Scholar, American Enterprise
Institute, 202/862-5800
David Herman, Executive Director, Seniors Coalition,
800/325-9891
John Iglehart, Founding Editor, Health Affairs, 301/6567401
Edwin Park, Health Policy Analyst, Center on Budget and
Policy Priorities, 202/408-1080
Ron Pollack, Executive Director, Families USA, 202/6283030
John Rother, Director of Policy and Strategy, AARP,
202/434-3704
Diane Rowland, Executive Vice President and Executive
Director of The Kaiser Commission on Medicaid and the
Uninsured, Kaiser Family Foundation, 202/347-5270
Bruce Stuart, Executive Director, Peter Lamy Center for
Drug Therapy and Aging, School of Pharmacy, University
of Maryland, 410/706-2434
Bill Vaughan, Director of Government Affairs, Families
USA, 202/628-3030
Bruce Vladeck, Professor of Health Policy and Geriatrics,
Mt. Sinai School of Medicine, 212/241-3845
Gail Wilensky, Senior Fellow, Project HOPE, 301/6567401
Dale Yamamoto, Health Actuarial Practice Leader, Hewitt
Associates, 847/295-5000
Funcionarios del gobierno
Julie James, Principal, Health Policy Alternatives,
202/737-3390
Lynn Bosco, Director, Center for Outcomes and
Effectiveness Research/AHRQ, 301/427-1490
Chris Jennings, President, Jennings Policy Strategies,
202/879-9344
Laura Dummitt, Director Health Care - Medicare Payment
Issues, U.S. Government Accountability Office, 202/5127119
Barbara Kennelly, President and CEO, National
Committee to Preserve Social Security & Medicare,
202/216-0420
Ann Marie Lynch, Assistant Secretary for Planning and
Evaluation, DHHS, 202/690-6870
Kathy King, Vice President for Health Research, National
Academy of Social Insurance., 202/452-8097
Michael McMullan, Deputy Director, Center for
Beneficiary Choices for Centers for Medicare and
Medicaid Services (CMS), 410/786-4280
Jeanne Lambrew, Associate Professor of Health Policy,
The George Washington University, 202/416-0479
Jeff Lemieux, Executive Director, Centrists.org, 202/5464090
Lauren LeRoy, President, Grantmakers in Health,
202/452-8331
Mark E. Miller, Executive Director,Medicare Payment
Advisory Commission, 202/220-3700
Jennifer O'Sullivan, Specialist in Social Legislation,
Congressional Research Service, 202/707-7359
Richard Price, Section Head for Healthcare and Medicine,
Congressional Research Service, 202/707-7370
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Interesados directos
James Bentley, Senior Vice President for Strategic Policy
Planning, American Hospital Association, 202/626-4631
AARP
www.aarp.org
Ken Bowler, Vice President for Federal Relations, Pfizer,
202/783-7070
Alliance for Health Reform
www.allhealth.org
Phillip Burgess, National Director of Pharmacy Affairs,
Walgreens, 847/914-3241
American Enterprise Institute
www.aei.org
Nancy Carlton, Vice President of Federal Policy and
Government Relations, Merck & Co., 202/638-4170
American Hospital Association
www.aha.org
John Coster, Vice President of Federal and State
Programs, National Association of Chain Drugstores,
703/549-3001
American Institutes for Research
www.air.org
Diana Dennett, Executive Vice President, American's
Health Insurance Plans, 202/778-3259
Mary Grealy, President, Healthcare Leadership Council,
202/452-8700
Alan Holmer, President and CEO, Pharmaceutical
Research and Manufacturers of America, 202/835-3420
Karen Ignagni, President and CEO, American's Health
Insurance Plans, 202/778-3203
Kathleen Jaeger, President and CEO, Generic
Pharmaceutical Association, 703/647-2390
Charles (Chip) Kahn III, President, Federation of
American Hospitals, 202/624-1534
Bruce Kelly, Director of Governmental Relations, Mayo
Clinic, 202/416-1742
Mary Nell Lehnhard, Senior Vice President, Blue
Cross/Blue Shield Association, 202/626-4781
Ed Mihalski, Director of Federal Affairs Public Policy
Planning and Development, Eli Lilly, 202/434-1020
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Affairs, PacifiCare Health Systems, 714/825-5052
Jeff Sanders, Senior Vice President, Advance PCS,
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Leonard Schaeffer, Chairman of the Board of Directors
and Chief Executive Officer, Wellpoint Health Networks,
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Ian Spatz, Executive Director Federal Public Policy,
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(www.lasvegassun.com/sunbin/stories/text/2004/aug/18/08108183975.html)
www.allhealth.org

medicare - Alliance for Health Reform

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