interstroke study

INTERSTROKE STUDY
1
INTERHEART STUDY
2
HIPERTENSION ARTERIAL
•
•
•
•
Medicion TA: Tomas domicilio, MAPA
Cifras objetivo
Combinaciones de farmacos
HTA en el anciano
3
Law MR et al. BMJ 2009: 38: 665
Grado de control de la Presión Arterial
Trial
Journal
Baseline
Study end
HOT
Lancet 1998
175/105
142/83
CAPPP
Lancet 1999
161/99
150/90
STOP-2
Lancet 1999
194/98
159/81
ALLHAT
JAMA 2000
145/83
136/76
NORDIL
Lancet 2000
173/106
151/88
INSIGHT
Lancet 2000
173/99
138/82
LIFE
Lancet 2002
174/98
145/81
VALUE
Lancet 2004
154/88
138/79
ASCOT-BPLA
Lancet 2005
164/95
137/78
ADVANCE
NEJM 2008
140/77
134/74
ONTARGET-C
NEJM 2008
141/81
133/76
Vuelve el efecto “J”
Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360
IECA
Beta-bloqueantes
ARA-II
Diuréticos
Alfa-bloqueantes
Calcio-antagonistas
Antagonistas
aldosterona
Inhibidores directos
de la renina
Combinaciones preferidas
Combinaciones aceptables
Combinaciones inefectivas
Combinaciones no estudiadas
Terapia combinada
1) La mayor parte de pacientes precisará, al menos, dos fármacos
2) En pacientes de alto riesgo cardiovascular se iniciará siempre una
combinación
3) De elección, combinación a dosis fijas
4) Combinaciones más abaladas son:
• Tiazida + (iECA, ARA II o calcioantagonista)
• Calcioantagonista + (iECA o ARA II)
5) La asociación tiazida y BB favorece el desarrollo de diabetes y deberá
evitarse
6) La asociación iECA y ARA II presenta beneficios dudosos y riesgos
potenciales
7) En 15-20% se precisará un tercer fármaco. La combinación más racional
será: bloqueante SRAA, calcioantagonista y diurético
J Hypertens 2009; 27: 2121
The Trial:
International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled
Inclusion Criteria:
Aged 80 or more,
Systolic BP; 160 -199mmHg
+ diastolic BP; <110 mmHg,
Informed consent
Exclusion Criteria:
Standing SBP < 140mmHg
Stroke in last 6 months
Dementia
Need daily nursing care
Primary Endpoint:
All strokes (fatal and non-fatal)
+ Perindopril 4 mg
+ Perindopril 2 mg
Indapamide SR 1.5 mg
Target blood
pressure
Placebo
150/80 mmHg
Placebo
+ Placebo
+ Placebo
M-2
M-1
M0
M3
M6
M9
M12
M18
M24
M60
ITT – Summary
HR
95% CI
All Stroke
0.70
(0.49, 1.01)
Stroke Death
0.61
(0.38, 0.99)
All cause
mortality
0.79
(0.65, 0.95)
NCV/Unknown
death
0.81
(0.62, 1.06)
CV Death
0.77
(0.60, 1.01)
Cardiac Death
0.71
(0.42, 1.19)
Heart Failure
0.36
(0.22, 0.58)
CV events
0.66
(0.53, 0.82)
0.1
0.2
0.5
0
2
Cautions
• Subjects recruited generally healthier
than those within a general population
• Benefit from treating systolic
pressures less than 160mmHg
requires further research
• Target blood pressure was 150/80
mmHg
– Benefit from lower targets still needs to be
established
Reevaluación de las directrices europeas 2007 sobre el
tratamiento de la hipertensión: un documento del Grupo
de Trabajo de la European Society of Hypertension.
Mancia y cols, J Hypertens, 27 (11): 2009
Control de la Presión Arterial:
Cuanto más baja mejor
Cuanto antes mejor (antes de LOD o ECA)
ASPIRINA Y PREVENCIÓN PRIMARIA EN DM (Position Statement AHA y ACC
2010)
“…la aspirina parece tener un efecto modesto sobre la reducción
de eventos cardiovasculares (reducción de RR ~10%)…”
CR/NE
Riesgo cardiovascular elevado (> 10% a 10 años).
Hombres > 50 años/Mujeres > 60 años con un factor de riesgo: tabaco,
HTA, DL, antecedentes familiares de ECV prematura o albuminuria
IIa/B
Riesgo cardiovascular bajo (< 5% a 10 años).
Hombres < 50 años/Mujeres < 60 años sin factores de riesgo
adicionales.
III/C
Riesgo cardiovascular intermedio (5-10% a 10 años).
Hombres y mujeres jóvenes con factores de riesgo adicionales o
mayores sin otros factores de riesgo.
VBM 2011
IIb/C
Circulation 2010;121:00-00
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Categorias mortalidad y BMI
14
14
Hombres
Mujeres
Vascular
Annual
deaths
per 1000
& 95% CI (floated
so matches EU
rate at ages 35-79)
12
12
10
10
8
8
6
6
Vascular
4
Cancer (other
specified)
4
2
Cancer (other
specified)
Cancer (lung,
mouth, pharynx,
larynx, oes.)
2
Resp.
Respiratory
0
15 20 25 30 35
50
015
Baseline BMI (kg/m2)
20 25 30 35
Cancer (lung,
mouth, pharynx,
larynx, oes.)
50
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Conclusiones.
• El BMI es un potente predictor de
mortalidad global tanto por encima
como por debajo del valor optimo (22,525 kg/m2).
• El exceso de mortalidad es debido
fundamentalmente por patologías
vasculares.
Update 2010
Fuengirola, Málaga
• La pregunta es si existe una mejor
respuesta a dietas que se centran mas
en unos macronutrientes que otros.
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Diseño
• Población.
– 30-70 años.
– BMI 25 a 40
– 811 pacientes
randomizados.
– Seguimiento 2 años
• 4 tipos de dietas.
– Baja grasas, media
proteinas.
– Baja grasas, alta
proteinas.
– Alta grasas, media
proteinas.
– Alta grasas, alta
proteinas.
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Conclusiones
• El principal hallazgo es que todas las
dietas fueron similares en la reducción
de peso alcanzado a los dos años
independientemente de que distribución
de macronutrientes la conformen.
Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a
Mediterranean Diet
Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a
Mediterranean Diet
Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a
Mediterranean Diet
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Ejercicio y eventos cardiovasculares agudos
Multivariate Relative Risk of Cardiovascular
Disease and Relative Risk Adjusted for Age and
Walking Time, According to Walking Pace
Fig. 1: Relative risks of death from any cause among participants with various risk factors
(e.g., history of hypertension, chronic obstructive pulmonary diseaseUpdate
[COPD],
diabetes,
2010
smoking, elevated body mass index [BMI >= 30] and high total cholesterol
level Málaga
[TC >=
Fuengirola,
5.70 mmol/L) who achieved an exercise capacity of less than 5 METs (metabolic
equivalents) or 5-8 METs, as compared with participants whose exercise capacity was
more than 8 METs
Warburton, D. E.R. et al. CMAJ 2006;174:801-809
Copyright ©2006 Canadian Medical Association or its licensors
Impacto del ejercicio físico sobre mortalidad
y
Update 2010
Fuengirola, Málaga
eventos después de un SCA
4
2
Dieta
1
Ejercicio
Ambos
0.5
0.25
IM
VBM 2011
Ictus
Muerte
TODOS
Chow CK et al. Circulation 2010
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Update 2010
Fuengirola, Málaga
VBM 2011
Schane RE, et al. Circulation 2010;121;1518-1522
Update 2010
Fuengirola, Málaga
• Un metanálisis que evalúa el impacto
de las leyes antitabaco sobre las tasas
de hospitalización por IAM.
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Random-effects meta-analysis of reduced community risks, with all studies adjusted to 12 months after implementation
of 100% smoke-free workplace laws
El efecto
estimado de
la tasa de
hospitalizacio
nes por IAM
a los doce
meses
poslegislacio
n fue de 0,83
(0,80-0,87 IC
95 %) .
Lightwood, J. M. et al. Circulation 2009;120:1373-1379
Political achievements
Impact of smoking ban in public places
Update 2010
Fuengirola, Málaga
Acute coronary syndromes in Scotland
Before
After
Category
Overall
Smokers
Former smokers
Nonsmokers
(Pell et al. N Engl J Med 2008; 359:482)
67%
Reduction
%
(95% CI)
17
(16 - 18)
14
(12 - 16)
19
(17 - 21)
21
(18 - 24)
Nivel de LDL-C y eventos
cv
30
4S - Placebo
25
Prevención Secundaria
4S - Rx
20
15
10
LIPID - Placebo
CARE - Placebo
LIPID - Rx
CORONA - Placebo
CARE - Rx
CORONA - Rx
Prevención Primaria
TNT – ATV10 HPS - Placebo
HPS - Rx
PROVE-IT - PRA
WOSCOPS – Placebo
TNT – ATV80
AFCAPS - Placebo
PROVE-IT – ATV
5
6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Placebo
ASCOT - Rx
0
40
(1.0)
60
(1.6)
80
100
120
(2.1)
(2.6)
(3.1)
LDL-C mg/dL (mmol/L)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
200
(5.2)
Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279
LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435
NUEVOS
PARÁMETROS
LIPÍDICOS
Marcadores
de riesgo
CV en el paciente
diabético
RIESGO CV EN POBLACIÓN GENERAL
J Am Coll Cardiol 2010;55:35–41
.
61estudios prospectivos; 55000 muertes cardiovasculares
Colesterol Total
V. Bertomeu
cHDL
c-No-HDL
CT/cHDL
EPIC-Norfolk:Estudio prospectivo de 21448 participantes sin DM o
enfermedad CV; 45-79 a. Seguimiento durante 11 años.
2086 participantes desarrollaron enfermedad CV durante el seguimiento
Estudio prospectivo de 21448 participantes sin DM o enfermedad CV; 45-79
a. Seguimiento durante 11 años.
PSC. Lancet
2007; 370: 1829–39
2086 participantes desarrollaron enfermedad CV durante
el seguimiento.
Kaplan-Meier Survival Curves of Participants Classified Into Subgroups According to
Median Lipid Levels
Colesterol no HDL= LDL + 30
Arsenault, B. J. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:35-41
Copyright ©2010 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
HDL: principal determinante del SCA
Determinantes bioquímicos de SCA vs. DT no isquémico
Variables
OR
IC 95%
p
Sexo femenino
0,36
0,23 - 0,57
<0,01
Fibrilación auricular
0,27
0,14 - 0,52
<0,01
Edad
1,05
1,03 - 1,06
<0,01
Tabaquismo activo
1,73
1,00 - 2,99
0,05
Diabetes
1,75
1,10 - 2,80
0,02
Glucemia >100 mg/dl
1,89
1,22 - 2,94
<0,01
HDL < 40 mg/dl
2,99
1,95 - 4,59
<0,01
Cordero A, Bertomeu V, et al. Rev Esp Cardiol; on line
Marcadores de riesgo CV en el paciente diabético
“Dada la superioridad del colesterol no-HDL
frente a otros parámetros lipídicos para la
predicción del riesgo, sería deseable que éste
parámetro se convirtiera en el principal
objetivo del tratamiento en las guías de
prevención cardiovascular”
V. Bertomeu
J Am Coll Cardiol 2010;55:35–41
Incidencia de IAM por sexos en los años 90: 35-64
años
C Isquemica España. Autonomias 2008
Tasa de mortalidad/100.000 hb
CARDIOTENS 1999-2009
SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA
Control metabólico
Prevalencia de DM
INSUFICIENCIA CARDIACA
Incremento 100%
(X2)
CARDIOPATIA ISQUEMICA
Incremento 110%
(X2)
Cordero A, Bertomeu V, et al. ACC 2011
Prevalencia de consumo de tabaco por
países (2003)
Russian Fed.
Estonia
S pain
France
Denmark
Germany
Female
Male
Netherlands
Finland
US A
S weden
0
10
WHO Global InfoBase Online: www.who.int
20
30
40
50
60
La paradoja del Sur de
Europa
• Francia: baja mortalidad por CI en un país
con gran consumo de grasa saturada.
• España: baja incidencia de CI en una región
con elevada prevalencia de factores de
riesgo cardiovascular.
Artaud-Wild SM. Circulation 1993; 88:2771-9.
Masiá R et al. J Epidemiol Comm Health 1998; 52: 707-715
Tablas de Framingham calibradas para España. Hombres
Tablas de Framingham calibradas para España. Mujeres
Polypill para todos
Occupational Health and the Heart
Two facets
Workplace
exposures and their
effects on the heart
Cardiovascular
health and its
effects on work

Primary causes of disease
 Work capacity and abilities

Exacerbations of underlying disease

Attribution and workers’
 Workplace as focus for prevention
efforts
compensation
Cardiovascular disease standardized mortality ratios by
neighborhood income for Canadians
Ejercicio y eventos cardiovasculares agudos (1)
• El ejercicio vigoroso aumenta la incidencia
de eventos cardiovasculares agudos
• Ejercicio vigoroso se ha establecido de
forma arbitraria en 6 METS aunque estaría
en función de la capacidad máxima de
ejercicio de cada individuo
Cardiovascular disease standardized mortality ratios by
neighborhood income for Canadians
Ejercicio en el trabajo y prevención primaria de
cardiopatía
Entre trabajadores de los autobuses de dos pisos de Londres la frecuencia de
cardiopatía isquémica era mayor entre los conductores que entre los cobradores, que
se pasaban el día de abajo arriba por la escalera(1)
La cardiopatía isquémica era menos frecuente en los carteros dedicados a repartir
correspondencia por los domicilios que en el personal de correos dedicado al trabajo
administrativo (sedentario)(2).
1.Heady JA, Morris JN, Kagan A, Raffle PAB.. Coronary heart disease in London
busmen: a progress report with particular reference to physique. Br J Prev Social Med.
1961;15:143-53.
2. Morris JN, Heady JA, Raffle PAB, Parks JW.. Coronary heart disease and physical
activity of work. Lancet. 1953;ii:1053-7 y 1111-20
The joint associations of occupational, commuting, and leisure-time physical
activity, and the Framingham risk score on the 10-year risk of coronary heart
disease
Eur Heart J.2007; 28: 492-498
Moderate or high levels of occupational or leisure-time physical activity among
both men and women, and daily walking or cycling to and from work among
women are associated with a reduced 10-year risk of CHD events. These
favourable effects of physical activity on CHD risk are observed at all levels of
CHD risk based on FRS assessment
The effects of habitual vigorous exercise on the risk for CVD
during vigorous exertion in men.
Relative Risk of SCD
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<1 time/wk 1-4 times/wk ≥5 times/wk
Frequency of Habitual Vigorous Exercise
Source: Albert et al. New Eng J Med 2000;343:1355-61.
An increasing proportion of various forms of labour previously calling for
physical activity has been taken over by machines, and regular demand for
physically demanding work in the lower, manual classes, has become rarer. Thus,
nowadays a relatively larger proportion of men in lower social classes have a low
physical training effect from their work. The results indicate that untrained men
are at increased risk when they have to carry out physically strenuous work for
which they are not properly trained
52
Nivel socioeconómico y salud
¿ Factores psicosociales, y en especial los relacionados con el
trabajo, pueden ser importantes en la generación de ese
gradiente social ?
Nivel socioeconómico y salud
Five year CHD incidence by self-reported and external
job control. Men and women-Whitehall II study
Riesgos físicos .
Temperaturas extremas
• calor intenso aumenta el riesgo de isquemia
st en pacientes con enfermedad coronaria
previa
• El frio intenso favorece el espasmo
coronario
Ruido
• La exposición al ruido (por encima de
80dB) puede causar elevación significativa
de la Presión Arterial y de Enfermedad
Cardiovascular
• Se mostrado en algún estudio que el ruido
produce descenso del ST
Vibraciones
• Hay evidencia científica que demuestra que
la vibración, tanto la que afecta a algunas
partes del cuerpo como la que afecta a todo
el cuerpo puede afectar a la intima de las
arterias con efectos negativos sobre el
sistema cardiovascular
Riesgos químicos
• Disulfuro de carbono (CS2)
• Esteres de nitrato
• Monóxido de carbon (CO)
•
•
•
•
Solventes
Plomo
Cobalto
Arsénico
Trabajo a turnos
• 18% de trabajadores en Europa trabhja de
noche el 25% del tiempo
• Alteraciones del ritmo circadiano
• Pérdida de soporte social
• Peores hábitos de alimentación
Resumen (1)
• FR clasicos siguen teniendo vigencia pero
hacen falta mas datos para una mejor
prediccion (indice brazo-tobillo, PCR,
genetica..
61
Resumen (2)
• Ha habido un cambio importante en las
demandas fisicas en el trabajo
• Factores psicologicos :Falta de control
sobre el trabajo
• Y no tener trabajo (?)
62