Vacunación contra la Influenza en trabajadores de la

Transcripción

Artículo Traducido Completo del mes de Mayo 2006
Vacunación contra la Influenza en trabajadores de la salud durante
períodos de escasez de vacunas
Traducción completa: Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2005;26:882-890.
Thomas R Talbot, MD, MPH; Suzanne E Bradley, MD; Sara E Cosgrove, MD, MS; Christian Ruef, MD;
Jane D Siegel, MD; David J Weber, MD, MPH.
Resumen
Los casos anuales de Influenza demuestran una gran morbilidad y mortalidad, particularmente
en los grupos de riesgo como son, los niños pequeños, individuos inmunocomprometidos e
individuos con enfermedades crónicas. La transmisión de enfermedades durante los cuidados
de la salud, es preocupante, pero no es a veces reconocida, excepto en casos de epidemias. El
CDC (Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los EEUU) recomienda la
vacunación anual, desde el año 1984, en los trabajadores de la salud que tienen contacto
directo con pacientes y para todos los trabajadores de la salud desde el año 1993. La razón de
esta recomendación es reducir la posibilidad de que los trabajadores de la salud sirvan como
vectores durante la prestación de los cuidados, cuando tienen contacto cercano con pacientes
pertenecientes a grupos de riesgo, y así mejorar la seguridad de los trabajadores de la salud y
de los pacientes. A pesar de estas recomendaciones y de las intervenciones diseñadas para
incrementar la vacunación de los trabajadores de la salud, el porcentaje de vacunación anual
por parte de estos es inaceptablemente baja. Paradójicamente al mismo tiempo que se
lanzaron las campañas que motivaban a los trabajadores de la salud a vacunarse, las vacunas
escasearon durante un corto periodo de tiempo durante la estación de Influenza el año 20042005 , tanto para pacientes como para estos trabajadores . Este documento conformado por
dos partes, describe la posición de la Sociedad Americana de Epidemiología para el Cuidado
de la Salud frente a la vacunación de los trabajadores. Provee una guía para la distribución de
las vacunas contra la Influenza, basada en las vías de transmisión y esencialmente de acuerdo
a la necesidad practica de adaptar estrategias para su distribución. Estas recomendaciones
son aplicables a diversos tipos de instituciones de salud, incluyendo hospitales de alta
complejidad, centro de atención de tercer nivel, y centros de atención ambulatoria.
PARTE 1: VACUNACION CONTRA LA INFLUENZA EN LOS TRABAJADORES DE LA
SALUD.
FUNDAMENTACION
Las infecciones por Influenza causan aproximadamente 36000 muertes anuales, y cerca de
226000 hospitalizaciones anuales solo en EEUU. La Influenza puede ser transmitida en las
instituciones de salud, de paciente a paciente, visitantes a pacientes, pacientes a trabajadores
de salud, y de estos últimos a pacientes. La transmisión de Influenza en las instituciones de
salud , ha sido documentada en diferentes poblaciones de pacientes y distintos sectores de las
instituciones, incluyendo unidades de cuidados intensivos neonatales, salas para pacientes
pediátricos, unidades de transplante pediátricas y de adultos, unidades para pacientes con
enfermedades infecciosas, salas de internación médico clínicas, salas para pacientes ancianos
y servicios de tercer nivel, unidades oncológicas, centros de rehabilitación para pacientes con
trastornos pulmonares y sectores de guardias de emergencia. En muchas de estas epidemias,
las infecciones ocurrieron en trabajadores de la salud que no habían sido vacunados, estando
estos relacionados epidemiológicamente con la transmisión de la Influenza. Muchas de las
epidemias relacionadas al cuidado de la salud, incrementan la morbilidad y mortalidad de los
pacientes; prolonga la internación, aumenta los costos y hace dificultosa las prestaciones en
los distintos sectores de las instituciones de salud, durante esta estación, cuando se
incrementa el número de pacientes y el ausentismos de los trabajadores de salud.
Las medidas efectivas para el control de infecciones pueden reducir el riesgo de transmisión en
las instituciones de salud durante la estación de Influenza, incluyendo la adherencia a las
practicas universales de higiene respiratoria, practica de las precauciones de contacto
respiratorio, detección de los pacientes con enfermedades respiratorias similares a Influenza,
uso de test rápidos para el diagnóstico en pacientes y trabajadores de salud con sospecha de
Influenza, pronto tratamiento para pacientes con diagnóstico de Influenza, provisión de
quimioprofliaxis para los trabajadores de salud y pacientes, bajo condiciones especiales, y
restricción de acceso a unidades de internación de personal de salud enfermo.
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Además de todos los esfuerzos y la aplicación de las medidas efectivas para prevenir la
transmisión asociada en las instituciones de salud, la piedra angular para lograr esto, es la
vacunación de los trabajadores con una vacuna efectiva contra la Influenza .
La vacunación contra la Influenza ha demostrado disminuir la mortalidad, el uso de antibióticos
y el ausentismo laboral en adultos sanos. Disminuye la serología confirmada e Influenza
clínica, la hospitalización por neumonía e Influenza y la mortalidad de los niños. La vacunación
ha sido efectiva en una gran cantidad de estudios desarrollados con trabajadores de la salud.
La vacunación disminuye la infección por Influenza en estos en un 88% y disminuye el
ausentismo laboral por enfermedades respiratorias en un 28%. En dos estudios realizados en
centros de tercer nivel, el total de la mortalidad de los pacientes fue significativamente mas bajo
en los lugares en donde los trabajadores de salud eran vacunados rutinariamente en
comparación con los centros en donde esto no ocurría (10% vs. 17% y 14% vs. 22%). El
incremento en la tasa de vacunación de trabajadores de la salud se correspondió con una
significativa disminución de la incidencia de Influenza. La administración de la vacuna en niños
sanos de distintas edades ha demostrado la disminución de la morbilidad y mortalidad en sus
contactos cercanos y en la comunidad; esto favorece más aún el concepto de que la
inmunización de los trabajadores de la salud además de protegerlos a ellos, también protege a
sus contactos de alto riesgo.
Desde 1984, el Comité de Notificación de Prácticas de Inmunización del CDC, ha
recomendado fuertemente la vacunación anual de trabajadores de la salud para protegerse a si
mismos, a sus pacientes, y comunidad, para disminuir la incidencia de Influenza asociada al
cuidado de la salud y para mantener la salud de los pacientes segura, reduciendo el riego de
enfermedad.
A pesar de esta recomendación, las tasas de vacunación de los trabajadores de salud son muy
bajas, solo el 40% recibieron la vacuna contra la Influenza en el año 2003. Está estimado que
deben ser vacunados el 80% de los trabajadores de la salud para lograr la inmunidad necesaria
para prevenir la transmisión de Influenza en el ámbito del cuidado de la salud.
La fundamentación de la importancia de la vacunación de los trabajadores de salud es
multifacética:
1. Reduce la infección por Influenza en los trabajadores de salud.
2. Reduce el riesgo de la transmisión de Influenza del trabajador de salud infectado a
pacientes o a otros trabajadores de la salud.
3. Disminuye el ausentismo de los trabajadores de salud, este punto es esencial en el
momento en el que la Influenza genera una epidemia en la comunidad y las
instituciones de salud tienen un aumento en la demanda de atención.
4. Protege a los trabajadores de la salud de complicaciones por la Influenza.
5. Protege del riesgo de Influenza a los convivientes y personas que tiene contacto con
personal de salud.
Estos factores, sumados al bajo nivel de vacunación por parte de los trabajadores de la salud,
generaron en la Fundación Nacional de Enfermedades Infecciosas la necesidad de mejorar
los programas de vacunación de los trabajadores de salud y pacientes. También varios grupos,
incluyendo la Sociedad de Epidemiología para el Cuidado de la Salud de América (SHEA), la
Asociación de Profesionales en Control de Infecciones y Epidemiología, y el Comité de
Practicas para Control de Infecciones del CDC, han incluido la vacunación contra la Influenza
de los trabajadores de la salud, como una medida a cumplir y que debe reportarse mediante
tasas de infección asociada a los cuidados de la salud en hospitales.
BARRERAS PARA LA ACEPTACION DE LA VACUNACION CONTRA LA INFLUENZA POR
PARTE DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD
Muchos estudios han examinado las razones por las cuales los trabajadores de la salud no
reciben la vacunación anual. Algunos efectos adversos de la vacuna (incluyendo el temor a que
la vacuna induce a la enfermedad), temor a las inyecciones, percepción de que la vacuna no es
suficientemente eficaz, agenda ocupada con muchas actividades, inconvenientes personales,
fallas por parte de los empleadores para cubrir el costo de la vacuna, y la oposición frente a la
vacunación, son en general las respuestas que se obtienen en distintas encuestas realizadas a
los trabajadores de la salud que no se han vacunado. Además, los trabajadores sanos
generalmente no reconocen su rol en la transmisión de la influenza a los pacientes o familiares,
ya que creen que ellos tiene un bajo riesgo de adquirir la enfermedad y subsecuente
morbilidad. Las razones para la declinación de la vacunación anual plantean a las distintas
instituciones implementar intervenciones educacionales.
Otro punto importante hace referencia al porcentaje de trabajadores de la salud que se
reportan enfermos y asimismo trabajan durante su periodo de convalecencia, un estudio
observo que el 76% de los trabajadores se encontraban en esta situación (53). En otro estudio,
el 36.7% de los trabajadores se reportaron con una enfermedad similar a la Influenza, durante
el periodo estacionario y trabajaron al menos 2.5 días mientras se encontraban enfermos (55).
Los trabajadores de la salud, como otros adultos sanos, pueden tener mínimos síntomas o no
presentarlos, durante una infección por Influenza pero de todas formas, pueden dispersar el
virus, exponiendo a sus pacientes y colegas. Otro estudio durante una epidemia de Influenza
noto que el 28% de los trabajadores de la salud con serologías confirmadas para influenza
estacionaria, no tenían ninguna infección respiratoria durante ese periodo.
COMPRENSION DE LAS RECOMENDACONES ESTRATEGICAS DE LA SHEA
La vacunación contra la Influenza es efectiva para reducir la transmisión del virus responsable
de la enfermedad, tiene mínimos efectos adversos cuando se compara con placebos utilizados
en estudios randomizados y puede tener un gran impacto en los trabajadores de la salud y en
sus pacientes, es por eso que la SHEA ha realizado un llamado de atención a la Fundación
Nacional de Enfermedades Infecciosas, para que reactive e implemente las recomendaciones
para mejorar las tasas de vacunación de los trabajadores de la salud. La SHEA provee un
programa multifacético basado en educación, el incremento del acceso a la vacunación,
haciendo énfasis en la responsabilidad ética que tienen los trabajadores de la salud en su
propia protección, en la de sus pacientes y colegas, como parte de un programa institucional
de seguridad para empleados y pacientes. Estas recomendaciones son para todo tipo de
instituciones de salud, incluyendo hospitales de alta complejidad, centros de tercer nivel,
centros de atención ambulatoria, centros quirúrgicos ambulatorios y de diálisis, consultorios
externos y centros de atención domiciliaria.
El programa que se plantea apunta al incremento de las tasas de vacunación por parte del los
trabajadores de la salud además de :
1. Realizar educación en forma anual dirigida a todos los trabajadores de la salud sobre la
severidad de la Influenza, particularmente haciendo referencia a los pacientes con altos
riesgos, y de la seguridad de la vacunación.
2. Informar a los trabajadores de la salud sobre la importancia de la promoción de la
vacunación y de la seguridad de la vacuna en pacientes y en el resto de los
trabajadores.
3. Proveer la vacunación sin costo, en horarios y lugares convenientes.
4. Recomendar a los trabajadores de la salud a que firmen su declinación (negación)
frente a la vacunación, en forma anual, si rechazan la vacunación después de participar
en el programa de educación o si tiene contraindicaciones medicas frente a la vacuna.
5. Implementar un sistema de vigilancia para la documentación de las tasas de
vacunación en la unidades medicas como también, identificar a los pacientes con
influenza asociada al cuidado de la salud , para tener la oportunidad de observar el
impacto del programa de vacunación.
El componente educacional de cualquier programa de vacunación para los trabajadores de la
salud, debe explicar la fundamentación de la importancia de la vacunación y entregar mensajes
directos que quiten los mitos, como la percepción de que luego de la vacunación aumentan
los riesgos de enfermedad. Esto no ha sido comprobado en los estudios realizados. La
vacunación es conveniente y de fácil acceso, para minimizar el impacto en las actividades
diarias y éticas de los trabajadores de la salud. La disposición de lugares de vacunación
móviles, campañas de educación continua, visible vacunación de los líderes de grupos de
trabajo, incentivos, vacunación en distintos lugares de reunión ,vacunación fuera de horarios
laborales, pueden ser consideradas como parte de las facilidades que otorga el programa.
También la vacuna contra la Influenza puede ser entregada en forma gratuita a cargo de las
instituciones de salud, como otra medida de seguridad ocupacional.
Aunque el uso activo de la declinación para incrementar las tasas de vacunación no ha sido
testeado específicamente, este ha sido un componente importante en el caso de la vacunación
contra la hepatitis B requerido por los estándares de la Administración de Salud y Seguridad
para la Prevención de Patógenos de la Sangre y Lesiones Punzantes. Como resultado del
mejoramiento del mencionado programa de vacunación se incluye la declinación y la
implementación de las precauciones estándares. Las tasas de vacunación contra Hepatitis B se
han incrementado y los casos de esta enfermedad asociada al trabajo disminuyeron cerca del
98%. La declinación activa en el caso de la vacunación contra la Influenza es parte de un
programa con mas de 30 medidas prácticas de seguridad en la vigilancia y calidad de los
hospitales de alto nivel de complejidad. En adición a esto, muchos estados han propuesto una
legislación de obligatoriedad de la vacunación de los trabajadores de la salud de centros de
tercer nivel y hospitales de alta complejidad.
La recomendación de la declinación activa como parte de los programas de vacunación contra
Influenza puede producir un incremento en el trabajo en el Servicio de Control de Infecciones
y del Servicio encargado de la Salud del Personal (Medicina Laboral).
Las campañas anuales de vacunación contra la Influenza que se desarrollan con objetivos
poco claros, en pocas semanas decae, esto trae también un nuevo inconveniente; por eso otro
tipo de programas deben ser utilizados en las campañas de vacunación. Los administradores
de las instituciones de salud deben proveer soporte financiero suficiente y recurso humano
para lograr el éxito del programa, el cual requiere gastos estacionales extras: tecnología en
comunicaciones, secretarias, personal de enfermería para atender las demandas de la
campaña de vacunación, etc. La posibilidad de la declinación activa frente a la vacunación
debe estar acompañada de otras intervenciones diseñadas para incrementar el acceso a la
vacunación.
Durante periodos de escasez de vacunas, el programa de declinación activa fue dirigida solo a
los trabajadores de la salud seleccionados para recibir la vacunación de acuerdo al lugar en
donde desempeñaban sus funciones, mediante un plan que tenia en cuenta la intensidad y
duración del contacto con pacientes (ver parte 2).
A veces las facilidades de la vacunación en distintos lugares pueden transformarse en un
problema. La institución de salud debe notificar a los trabajadores sobre los lugares alternativos
en donde pueden vacunarse, de acuerdo al programa implementado. Un estudio realizado en
un grupo de médicos residentes encontró que el 64% de ellos se notificaban como no
vacunados en el programa formal, pero si habían sido vacunados en otro lugar alternativo.
El ofrecimiento de la vacuna en forma gratuita para todos los trabajadores de la salud y el
conveniente acceso a las mismas (sitios accesibles para la vacunación) reduce las prácticas de
vacunación fuera de las instituciones de salud. De todas maneras, se ha documentado la
aceptabilidad de la vacunación fuera de las instituciones. Las estrategias en tiempo real hacen
referencia a monitorear semana a semana la vacunación y así determinar luego las
características de las unidades donde el cumplimiento es bajo.
La instituciones deberían conducir la vigilancia para lograr medir el impacto del programa de
vacunación, en la transmisión de la Influenza a través del cuidado brindado por los
trabajadores de la salud. En casos de que la Influenza asociada al cuidado de la salud no sea
reconocida en una gran unidad o institución, la vigilancia prospectiva ha sido utilizada en
algunas instituciones y ha sido efectiva para detectar epidemias.
El nivel de vigilancia, la definición de enfermedad similar a Influenza, y la necesidad de
confirmación del diagnóstico de Influenza por laboratorio, puede depender del tamaño y
características de la institución. Algunas medidas para el control del impacto de los programas
de vacunación de los trabajadores de la salud son certeras. Por ejemplo: el seguimiento de los
reportes de enfermedades similares a la Influenza es dificultosa de reflejar , monitorear el
ausentismo, es dificultoso, pudiendo subestimar el efecto de la vacunación por reportes de alto
porcentaje de trabajadores de la salud que trabajan mientras están enfermos. También, porque
la mayoría de las enfermedades similares a la Influenza no lo son, el seguimiento de las
primeras solamente, puede enmascarar los beneficios de la vacunación
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PARA LA VACUNACION DE LOS
TRABAJADORES CONTRA LA INFLUENZA
Por la seguridad de los trabajadores de la salud y de los pacientes, todos los trabajadores
deben recibir la vacuna anual contra la Influenza a menos de que tengan alguna
contraindicación o presenten su declinación activa frente a la vacunación.
1. Todas las instituciones de salud deberían presentar programas activos multifacéticos
que promuevan la vacunación de sus trabajadores.
2. Los programas de vacunación contra la Influenza deberían contar con los siguientes
elementos:
a) Educación dirigida sobre la severidad de la Influenza, particularmente en
pacientes de alto riesgo.
b) Educación dirigida sobre la eficacia y seguridad de la vacuna, desplazando
mitos sobre la vacunación.
c) Soporte administrativo y liderazgo.
d) Entrega de vacunas sin costo para los trabajadores:
e) Mejorar el acceso a la vacunación por ejemplo: centros de vacunación móviles,
horarios de vacunación flexibles, fuera del horario de trabajo.
f) Política de declinación activa para los trabajadores que no quieren o no pueden
recibir la vacuna.
3. Todas las instituciones de salud deberían seguir la tasa de vacunación de los
trabajadores, incluyendo las vacunaciones realizadas fuera del programa formal, para
así poder evaluar la efectividad del programa de vacunación. Estos datos deberían
incluir el cumplimiento individual de los trabajadores de la salud y las tasas
especificas por unidad de atención.
4. Cada institución debería tener un sistema de vigilancia para medir el impacto de la
Influenza asociada al cuidado de la salud frente al programa de vacunación.
PARTE 2: ADMINISTRACION DE LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA A LOS
TRABAJADORES DE LA SALUD DURANTE PERIODOS DE ESCASEZ
Al finalizar el año 2004, la licencia de una de las mas importantes empresas que fabrican la
vacuna contra la Influenza fue suspendida en los EE UU, dando como resultado la escasez de
vacunas. El CDC recomendó priorizar la entrega de vacunas disponibles a quienes se
encontraban en gran riesgo de complicaciones por Influenza y para los trabajadores de la salud
a cargo de ellos. La entrega de vacunas en 2004-2005 fue esporádica, con algunas zonas que
reportaban un sobrante de vacunas al final de la estación. El numero de dosis, disponibles
para la distribución de la estación 2005-2006, es desconocido aun pero el CDC ha anticipado
que 4 empresas entregaran vacunas (tres producen la vacuna con virus muerto (inactivada) y
una produce la vacuna con virus vivo atenuado). De todas maneras una potencial escasez de
vacunas en Europa ha sido reportada para la estación entrante.
Una interrupción en la producción y distribución de la vacuna inactiva contra la Influenza,
ocurrió en tres de los cinco inviernos pasadas en EE UU. Las guías sobre la administración de
vacunas a los trabajadores de las salud en el periodo de escasez han sido publicadas, pero no
ha sido incluido el grupo de trabajadores de la salud.
El desarrollo de guías con políticas de administración de vacunas para los trabajadores de la
salud es una estrategia específica pero no factible para muchas instituciones. Para algunas
instituciones, proteger a los pacientes y tener suficiente personal para el cuidado directo de
estos es su objetivo primario. Los criterios de administración deberían basarse en la evidencia
y adherirse a principios éticos de no maleficencia ( no causar el mal), beneficencia( proveer un
beneficio y balancear el mismo, disminuyendo el riesgo y los costos), y justicia ( aceptada
distribución de beneficios, costos y riesgos). La decisión de los proveedores del cuidado de la
salud habitualmente se focaliza solo en los pacientes, pero la decisión de la administración de
los recursos, como la vacuna de la influenza, debe estar focalizada en el bien de la población.
Cualquier estrategia de administración debe ser práctica, transparente, para hacer entender a
los trabajadores la razón de la administración y promover de esta manera la vacunación en
ellos.
Las estrategias de la administración de las vacunas consideran factores importantes:
VIAS DE TRANSMISION DE LA INFLUENZA. Aunque la transmisión de la Influenza por el
aire ha sido sospechada en animales, estudios observacionales y bajo especificas condiciones
en espacios determinados con optima circulación de aire muestra que la vía predominante de
transmisión del virus de la Influenza es por vía respiratoria a través de gotas (mayor a 10
micrones), que pueden ser expelidas a corta distancia (hasta un metro de distancia) por
estornudos o tos, pero estas no permanecen suspendidas en el aire. La Influenza ha sido
prevenida usando precauciones de contacto respiratorio (por gotitas). En periodos de escasez
de vacunas se debe priorizar la vacunación en los trabajadores de la salud de acuerdo a la
naturaleza, nivel y duración de contacto con pacientes. Priorizar a aquellos trabajadores que
estén cerca (menos de un metro de distancia), exposición prolongada (muchos minutos), y
repetidos contactos con pacientes de estas características es un riesgo de exposición y de
transmisión de Influenza , potencialmente maximizando el impacto de la vacunación cuando la
vacunas se encuentran en numero limitado.
NIVEL DE CONTACTO DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD CON PACIENTES CON
ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES POR INFLUENZA. Aunque todos los pacientes no
estén vacunados, el riesgo de contraer Influenza por parte de los trabajadores de la salud
durante periodos de escasez de vacunas esta presente. Es necesaria la administración a los
trabajadores que mas frecuentemente tengan contacto con pacientes con grandes riesgos de
complicaciones y efectos adversos.
NECESIDAD DE CUBRIR A
TRABAJADORES DE LA SALUD Y SERVICIOS
DETERMINADOS. Algunas actividades y servicios de las instituciones de salud son vitales
para el cuidado de los pacientes, la salud de la comunidad y el funcionamiento de la institución.
La vacunación de los trabajadores de la salud debe priorizarse para prevenir la interrupción de
la atención de los pacientes. Por ejemplo, el sector de nivel 1 de trauma de un centro en una
comunidad debe disponer de un servicio de trauma óptimo y por lo tanto el personal de
atención directa en este lugar, debe ser considerado como prioritario en la lista de vacunación.
AREAS DE ALTO RIESGO DE EXPOSICION PARA PACIENTES QUE TRANSITAN EN UNA
INSTITUCION DE SALUD. La áreas que tienen un gran volumen de transito de pacientes no
han sido identificados aun como infectados, son lugares que incrementan el riesgo de
exposición para los trabajadores de la salud frente, a pacientes con infección y subsecuente
transmisión a un mayor numero de pacientes ( departamentos de emergencia, clínicas de alta
complejidad con gran volumen de pacientes, y unidades con una gran ocupación y giro cama).
La vacunación de los trabajadores de la salud en áreas con gran transito de pacientes pueden
dar un gran impacto, si hay vacunas disponibles.
AREAS EN DONDE LOS PACIENTES INFECTADOS NO SON PRONTAMENTE NI
ADECUADAMENTE AISLADOS. Hay áreas en donde los trabajadores de la salud están
expuestos a pacientes con Influenza antes de que sean ubicados en un lugar y se coloque el
aislamiento de contacto respiratorio. Estos servicios son: servicio de guardia, empleados
administrativos de clínicas de alta complejidad, personal de atención a la llegada del paciente a
una guardia de emergencia. Estos tienen un riesgo mayor de contraer Influenza en
comparación con los trabajadores de la salud de las unidades de internación en donde los
pacientes ya son aislados antes de estar en contacto con ellos.
ELECCION DE LA VACUNA DE INFLUENZA DE VIRUS ATENUADO PARA LOS
TRABAJADORES DE LA SALUD. Una alternativa importante frente a la vacuna inactiva
contra la Influenza ,es una vacuna atenuada, que puede utilizarse en personas sanas entre 5 y
49 años. Una teoría sobre el uso de la vacuna atenuada ha sido la posibilidad de transmisión
secundaria del virus. De todas formas, el virus atenuado ha tenido modificación en cuanto a
su temperatura para su crecimiento, superando los 37 grados (similar a la temperatura de la
vía aérea). Es desafortunado saber que el virus de la vacuna puede vivir y replicarse en la vía
aérea. El virus de la vacuna también puede ser modificado en no virulento para no causar
enfermedad en casos de transmisión inadvertida. Para una transmisión efectiva del virus
atenuado de la vacuna de la Influenza a un paciente vulnerable el virus debe encontrarse en
un recipiente en suficiente cantidad, en el recipiente el virus debe perder su habilidad para
replicarse a grandes temperaturas y debe regresar a su estado natural y así producir la
enfermedad. La chance de que esto ocurra es excepcional basada en datos individuales de
quienes han recibido la vacuna atenuada. La cantidad de virus en los vacunados recientemente
es menor que la dosis conocida de virus de Influenza capaz de infectar. La revisión de la
genética del tipo de virus natural no ha sido reportada y si un incremento del uso de virus vivo
atenuado en vacunas. La transmisión del virus de la vacuna ha sido documentada en un solo
caso, quien no tuvo síntomas.
Para la administración limitada de las vacunas trivalentes inactivas durante la época de
escasez , la selección del uso de la vacuna contra la Influenza con virus atenuado en los
trabajadores del la salud debe ser prudente dando la vacuna trivalente a quienes no pueden
recibir la vacuna con virus atenuado por enfermedades comorbidas o trabajadores de áreas
restringidas. Con respecto a un riesgo teórico en la transmisión de virus vivo, el CDC advierte
que quienes recibieron la vacuna con virus atenuados no deben tener contacto con pacientes
inmunocomprometidos (receptores de transplante de células hematopoyéticas hospitalizados
en una habitación con presión positiva, pacientes con mielosupresión o unidades de
transplante), quienes requieren un medio ambiente protegido, por solo 7 días después de la
vacunación ya que el virus no ha sido detectado en adultos luego de ese tiempo.
MEDIDAS DE PERVENCION DE LA INFLUENZA SIN VACUNACION Durante una estación
de Influenza, otras medidas además de la vacunación son importantes para disminuir el riesgo
de transmisión asociado la cuidado de la salud. Durante la escasez de vacunas, estas medidas
se han convertido en esenciales para la protección de los trabajadores de la salud y los
pacientes. Estas medidas incluyen la adherencia al lavado de manos, y cuidados respiratorios
al toser, como por ejemplo: uso de barbijo quirúrgico y ubicación de pacientes con síntomas a
una distancia mayor de un metro de otro paciente en las salas de espera, y uso de alcohol en
gel para manos luego de la contaminación de estas, con secreciones nasales , y detectar a los
visitantes en áreas de pacientes con alto riesgo ( terapia intensiva o unidades oncológicas), con
exclusión a la institución de los visitantes que presenten enfermedad. Los trabajadores de la
salud con una enfermedad respiratoria febril deben ser reemplazados. Los trabajadores de la
salud afebriles con síntomas respiratorios que coincidan con una infección viral deben ser
excluidos del contacto con pacientes de alto riesgo. De todas formas si ellos pueden controlar
su tos y sus secreciones respiratorias, el uso de una barbijo quirúrgico y una importante
adherencia al lavado de manos mientras atienden a los pacientes, puede reducir el riesgo de
transmisión. La quimioprofilaxis también puede ser usada para la prevención de infección en
individuos en riesgo, en una epidemia comunitaria o institucional.
METODOS PARA MEJORAR LA DISPONIBILIDAD DE VACUNAS INACTIVAS CONTRA LA
INFLUENZA. Otras opciones para incrementar la disponibilidad de vacunas inactivas han sido
examinadas y son prometedoras, como la inyección intradérmica de vacuna trivalente que
reduciría la dosis intramuscular en adultos jóvenes. De todas formas son necesarios mas datos
para marcar firmemente esta recomendación como una estrategia.
TRABAJADORES DE LA SALUD QUE NO FORMAN PARTE DEL GRUPO PARA SER
VACUNADOS EN PERIODOS DE ESCASEZ DE VACUNAS. Este grupo de trabajadores de la
salud deben recibir información sobre las estrategias no relacionadas con la vacunación, para
prevenir la Influenza, como un miembro mas de la comunidad. Los trabajadores que no se
encuentren en el grupo prioritario para recibir la vacuna en periodo de escasez , pero están
incluidos en la definición del CDC como grupo de pacientes en riesgo, en virtud de la edad,
embarazo, u otra enfermedad incluida, deberán ser persuadidos de obtener la vacuna por
medio de un proveedor local de salud o departamento local de salud.
FLEXIBILIDAD DE LA INSTITUCION EN EL DISCURO DE LAS NECESIDADES UNICAS.
Cada institución de salud tiene necesidades únicas, servicios e idiosincrasia, por lo tanto
cualquier estrategia de administración en la vacunación de los trabajadores de la salud debe
adaptarse a las necesidades de la institución. La composición multidisciplinaria de las
instituciones compuesta por líderes en cada unidad (ej.: enfermedades infecciosas, medicina
ocupacional, control de infecciones ,pediatría, geriatría, farmacia, comités de ética, gerencia),
pueden ayudar a determinar las áreas de alto riego y sus poblaciones para la administración y
disponibilidad de las vacunas. Las instituciones también pueden desarrollar nuevos
instrumentos para la administración de las vacunas .
PROPOSITOS DEL ESCALONAMIENTO EN LA ADMINISTRACION DE VACUNAS
Utilizando las recomendaciones descriptas debajo, proponemos una distribución escalonada
de las vacunas para los trabajadores de la salud en los episodios en donde la cantidad sea
inadecuada. La mayor prioridad deberá darse la los trabajadores con grandes riesgos de
exponer a los pacientes a complicaciones relacionadas a la influenza. Durante el periodo de
escasez de vacunas, los trabajadores que estén cerca (un metro de distancia), en periodos
prolongados (muchos minutos), y repiten el contacto con el paciente con grandes riesgos,
están en el primer escalón. Por ejemplo, una institución específica puede determinar vacunar a
las enfermeras de una unidad de cuidados intensivos y terapistas respiratorios, antes que a
otros profesionales que tengan menor posibilidad de contacto, para maximizar los beneficios de
las vacunas necesarias. A medida que son necesarias mas vacunas, los trabajadores de la
salud esencialmente, y trabajadores de áreas con alto índice de circulación de pacientes,
deberían ser vacunados. Si estuvieran disponibles grandes cantidades, todos los trabajadores
con pacientes a su cargo deberían recibir vacunas. Para proteger a los trabajadores que no
están vacunados, así como también a los que lo están, y a los pacientes, otras estrategias
deben ser promovidas activamente para disminuir la transmisión. Estas deben conocerse en
momentos de escasez de vacunas, hasta cuando las mismas no cubran a los trabajadores de
la salud que ocupen el grupo prioritario en riesgo. Los lideres de las instituciones, en forma
multidisciplinaria deben decidir la forma de vacunar, por medios de los canales de
comunicación internos para los trabajadores de la salud. Este proceso debe ser aplicado de
manera informal y debe ser transparente, con las fundamentaciones rápidas y accesibles de las
decisiones tomadas para la administración. Finalmente, este sistema de escalones debe ser
aplicado solo en periodos de escasez de vacunas, ya que durante los periodos de provisión
normal, las instituciones deben seguir las recomendaciones del CDC y ofrecer la vacuna a
todos los trabajadores.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACION DE VACUNAS
DURANTE PERIODOS DE ESCASEZ
1. Las estrategias de administración de las vacunas deben estar focalizadas
prioritariamente a pacientes con grandes riesgos de sufrir complicaciones por
Influenza.
2. Las estrategias de administración debe tener en cuenta la forma de transmisión de la
Influenza identificando a los trabajadores de la salud como agentes de riesgos en la
transmisión a pacientes.
3. Durante periodos de cantidad limitada de vacunas, se debería implementar la
estrategia de escalones
4. La vacuna contra la Influenza con virus atenuado debería ser usada en algunos
trabajadores de la salud para conservar la cantidad de vacunas trivalentes.
5. Durante periodos de cantidad suficiente de vacunas en las instituciones de salud,
igualmente, debe continuarse haciendo énfasis en las medidas no relacionadas a la
vacunación (precauciones de control de infecciones, higiene respiratoria,
quimioprofliaxis), para la prevención de la transmisión de la Influenza, como también de
otros virus respiratorio en trabajadores de la salud y pacientes.
CONCLUSIONES
La vacunación de los trabajadores de la salud es la medida para prevenir la Influenza asociada
al cuidado de la salud. Los programas de vacunación para los trabajadores deberían ser
multifacéticos, influenciados por la evidencia, y focalizados en la maximización de los efectos
de la vacuna en la población. Aunque las decisiones de la administración en periodos de
escasez pueden ir mejorándose, utilizar los principios de la transmisión de la Influenza,
identificar las necesidades de la institución, y trabajar en forma efectiva en las intervenciones
no relacionadas a la vacunación, pueden optimizar el impacto de un programa de vacunación
para trabajadores de la salud.
ANEXO
DECLINACION PERSONAL
INFLUENZA
FRENTE
A LA VACUNACION ANUAL
CONTRA LA
Yo comprendo mi exposición ocupacional, y conozco los riesgos de la infección por Influenza.
También reconozco que aunque no presente síntomas, puedo ser un diseminador de Influenza
a los pacientes, a otros trabajadores de la salud y a mi propia familia. Esto puede producir una
seria infección en pacientes con graves riesgos de complicaciones por Influenza.
He recibido educación acerca de los beneficios y efectos adversos de la vacunación contra la
Influenza. Se me ha dado la posibilidad de ser vacunado sin ningún costo.
De todas formas me rehuso a ser vacunado en esta oportunidad. Comprendo que negándome
a la vacunación, aumento el riesgo de contraer Influenza, transformándome en un potencial
transmisor para los pacientes.
Si en el futuro deseo ser vacunado con la vacuna contra la Influenza, podré recibirla sin costo
alguno.
Nombre del empleado: ------------------------------Firma del empleado: ---------------------------------Nombre de un testigo: -------------------------------Firma de un testigo: ----------------------------------Fecha: --------------------------
DISTRIBUCION DE LAS VACUNAS CONTRA LA
TRABAJADORES DE LA SALUD EN EPOCA DE ESCASEZ
INFLUENZA
PARA
LOS
Nivel de prioridad
1
Descripción
Trabajadores de la salud que tengan contacto cercano (1 metro),
prolongado y repetido con pacientes de alto riesgo, por ejemplo:
unidades de cuidados intensivos, servicio de emergencias, unidades
de transplante, salas obstétricas, nursery, salas pediátricas y centros
de tercer nivel.
2
Todos los trabajadores de la salud que tengan contacto cercano, pero
no repetido ni prolongado con pacientes de alto riesgo
Trabajadores de la salud que se desempeñen en unidades con gran
transito de pacientes.
Trabajadores de la salud que tengan contacto con pacientes de
áreas no críticas
3
4
5
Todos los trabajadores de la salud
BIBLIOGRAFIA (CITAS EN EL TEXTO)
53. Weingarten S, Riedinger M, Bolton LB, Miles P, Ault M. Barreras para aceptar la vacuna
contra la Influenza: una encuesta a médicos y enfermeras. Am. J. Infect. Control 1989; 17:202207
55. Lester RT, McGeer A, Tomlinson G, Detsky AS. Uso, efectividad y actitudes observadas a
lo largo de la vacunación contra influenza en el personal. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2003;
24:839-844.

Vacunación contra la Influenza en trabajadores de la

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