OHP-CHA-15-006 Índice....................................................

OHP-CHA-15-006 Índice....................................................

Índice................................................................................................................................................1
Bienvenido a Cascade Health Alliance, LLC .....................................................................................5
Responsabilidades y derechos de los miembros .............................................................................6
Guía rápida.......................................................................................................................................9
Emergencias ..................................................................................................................................... 9
Emergencias cuando está lejos de su hogar .................................................................................... 9
Atención de urgencia ..................................................................................................................... 10
Atención de urgencia cuando está lejos de su hogar .................................................................... 10
Si necesita servicios ahora ............................................................................................................. 10
Números de teléfono importantes ................................................................................................ 10
Su tarjeta de identificación del Plan de salud de Oregon .............................................................. 11
A quién llamar ................................................................................................................................ 12
Viajes fuera de los Estados Unidos ................................................................................................ 13
Parto cuando está lejos de su hogar .............................................................................................. 13
Introducción ...................................................................................................................................14
Áreas de servicio ............................................................................................................................ 14
Asignación a CHA ........................................................................................................................... 14
Derechos de los pueblos indígenas estadounidenses ................................................................... 14
Cómo elegir su PCP ........................................................................................................................ 14
Centro de atención primaria centrado en el paciente................................................................... 14
Citas ...............................................................................................................................................16
Cómo hacer una cita ...................................................................................................................... 16
Citas perdidas ................................................................................................................................. 16
Cómo recibir atención de un especialista ...................................................................................... 16
Servicios de salud para indígenas .................................................................................................. 16
Servicios que no requieren que su PCP lo remita .......................................................................... 17
Cobertura de los paquetes de beneficios del OHP ........................................................................18
Información adicional ....................................................................................................................19
Alternativas de tratamiento ........................................................................................................... 19
Copagos .......................................................................................................................................... 19
Cancelación de la inscripción (pérdida de la cobertura) ............................................................... 19
Administrador de atención intensiva ............................................................................................. 19
Medicare ........................................................................................................................................ 19
Inscripción del recién nacido ......................................................................................................... 19
Proveedores participantes ............................................................................................................. 20
Segunda opinión ............................................................................................................................ 20
Programas especiales..................................................................................................................... 20
OHP-CHA-15-006
Apelaciones y quejas .....................................................................................................................21
Proceso de apelación ..................................................................................................................... 21
Proceso de quejas .......................................................................................................................... 22
Audiencias contenciosas ................................................................................................................ 22
Directivas anticipadas y declaraciones para el tratamiento de salud mental ............................... 23
Responsabilidad del miembro respecto de los cargos ..................................................................24
Servicios no cubiertos .................................................................................................................... 25
Cumplimiento de las leyes .............................................................................................................26
Cambios en los beneficios o servicios ............................................................................................ 26
Concejo de asesoramiento para la comunidad ............................................................................. 26
Confidencialidad ............................................................................................................................ 26
Cultura y entorno social ................................................................................................................. 26
Incentivos para proveedores ......................................................................................................... 26
Acceso a sus registros médicos ...................................................................................................... 27
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2909 Daggett Avenue Suite 225, Klamath Falls, OR 97601
Horario de atención: lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
El vestíbulo y los baños cuentan con acceso para personas en silla de ruedas. Hay disponible
estacionamiento para personas discapacitadas.
Fax: 541-885-9858, Fax de farmacia: 541-883-6104, Fax de autorizaciones médicas: 541-882-6914
Si necesita este manual en otro formato, en otro idioma, letra grande,
braille, CD, cinta de audio, o si desea que se lo lean en su idioma,
comuníquese con Atención a los Miembros de CHA para solicitar el manual
en otro formato. Los servicios gratuitos de intérpretes están disponibles en
todos los idiomas; comuníquese con Atención a los Miembros llamando al
541-883-2947, al número gratuito 1-888-989-7846 o al TTY-Relay 711 para
las personas con discapacidad auditiva.
Estimado miembro:
Cascade Health Alliance (CHA) es una Organización de Cuidado Organizado (CCO). Las CCO son parte
del plan de Oregon para mejorar la manera en que los miembros del Plan de Salud de Oregon (OHP)
reciben atención médica. En nuestra organización, su atención está coordinada por un equipo de
profesionales de la salud. Contamos con servicios de fisioterapia, odontológicos y de salud mental,
además de otros servicios. Al encargarnos de administrar su atención médica, podemos cuidar su
salud y llevar un mejor control de sus afecciones actuales.
CHA está comprometida con la atención enfocada en el paciente. Creemos que todos merecen
respeto y una atención de calidad. La atención enfocada en el paciente nos permite enfocarnos en
usted y su familia, para establecer objetivos y apoyar las opciones de vida saludable. Qué puede
esperar de nosotros:
• Acceso a un enfermero matriculado administrador de casos
• Herramientas y apoyo que necesita para mantenerse saludable
• Atención médica y consejos fáciles de entender y seguir
• Recursos locales que trabajan en conjunto para mejorar su salud y la atención que
recibe
En CHA también cumplimos con la Ley de Estadounidenses con Discapacidad (ADA) y nos aseguramos
de que nuestros miembros con discapacidad puedan tener acceso a los servicios que ofrecemos.
Conforme a la ADA, usted puede hacer lo siguiente:
• llevar a un animal de servicio al consultorio del médico;
• recibir información con letra grande;
• contar con una persona que le explique las cosas.
Lea este manual.
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Este manual lo ayudará a usar su seguro del Plan de Salud de Oregon. Su tarjeta de identificación
viene incluida en el paquete para nuevos miembros. Léala para asegurarse de que la información sea
la correcta. Lleve la tarjeta con usted a todas las consultas con sus proveedores. También puede pedir
una copia del Manual del Miembro de CHA en cualquier momento si llama a Atención a los Miembros
al 541-883-2947, al número gratuito 1-888-989-7846 o TTY Relay 711 para personas con discapacidad
auditiva. Puede leer el Manual del Cliente del Plan de Salud de Oregon en
www.oregon.gov/OHA/healthplan. Para recibir una copia del manual, llame a Atención al Cliente del
OHP al 1-800-273-0557, TTY Relay 711 para personas con discapacidad auditiva.
Tiene derecho a recibir el nombre, la dirección y el número telefónico de todos los proveedores, de
los proveedores que hablan otros idiomas aparte del inglés y de aquellos que aceptan pacientes
nuevos. Esta información se encuentra en el Directorio de Proveedores en nuestro sitio web,
www.cascadehealthalliance.com. Puede solicitar una copia del Directorio de Proveedores de CHA en
cualquier momento si llama a Atención a los Miembros al 541-883-2947 o TTY Relay 711 para
personas con discapacidad auditiva.
Como cliente del OHP, tiene los siguientes derechos:
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derecho a ser tratado con dignidad y respeto;
derecho a ser tratado de la misma manera que el resto de las personas que reciben los beneficios
de atención médica los que usted tiene derecho a recibir;
derecho a contar con un intérprete en su idioma o un intérprete de idioma de señas, si así lo
solicita;
derecho a recibir cobertura para el tratamiento por abuso de sustancias y servicios de
planificación familiar sin que lo remitan;
derecho a que un amigo, familiar o defensor los acompañe a sus citas y en otras oportunidades
según lo necesite conforme a las pautas clínicas;
derecho a participar activamente en el desarrollo de su plan de tratamiento;
derecho a recibir información sobre su afección y a recibir servicios cubiertos y no cubiertos, para
que pueda tomar decisiones informadas respecto de los tratamientos propuestos;
derecho a aprobar un tratamiento o a rechazar servicios (salvo cuando los servicios se deban
prestar por orden de un tribunal) y a que se le informe sobre las consecuencias de tal decisión;
derecho a recibir materiales escritos en los que se describan sus derechos, responsabilidades,
beneficios disponibles, cómo acceder a los servicios y qué hacer en caso de emergencia;
derecho a recibir materiales escritos traducidos en un idioma que pueda entender;
derecho a recibir materiales escritos con explicaciones que pueda entender;
derecho a recibir los servicios necesarios y razonables para diagnosticar la afección que presenta;
derecho a recibir servicios cubiertos por el OHP que cumplan los estándares generalmente
aceptados de la práctica médica y sean médicamente adecuados;
derecho a recibir cobertura de servicios preventivos;
derecho a que lo remitan a un especialista para recibir servicios cubiertos médicamente
adecuados;
derecho a tener una historia clínica en la cual se documenten sus afecciones, los servicios que
recibió y a qué especialistas lo remitieron;
derecho a tener acceso a su propia historia clínica, salvo que la ley lo prohíba;
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derecho a que sus registros médicos sean corregidos;
derecho a que se le envíe una copia de su historia clínica a otro proveedor;
derecho a realizar una declaración de sus deseos (directiva anticipada) y a otorgar un poder legal
de atención médica;
derecho a recibir una notificación escrita antes de un rechazo o cambio de un nivel de servicio o
beneficio, salvo que dicha notificación no se requiera conforme a los reglamentos estatales o
federales;
derecho a saber cómo presentar una queja de cualquier tipo o una apelación ante CHA y recibir
una respuesta;
derecho a solicitar una audiencia administrativa al Departamento de Servicios Humanos (DHS) o la
Autoridad de Salud de Oregon (OHA);
derecho a recibir una notificación oportuna ante la cancelación de una cita;
derecho a recibir una notificación adecuada de las prácticas de privacidad del DHS y la OHA;
derecho a elegir su proveedor;
derecho a recibir materiales escritos de CHA con explicaciones que pueda entender;
derecho a presentar quejas y recibir una respuesta sin que CHA o su proveedor reaccionen mal a
ello;
derecho a recibir atención cada vez que lo necesite, las 24 horas del día, los siete días de la
semana;
derecho a limitar el acceso a sus registros médicos y decidir quién puede verlos.
derecho a participar en las decisiones sobre su atención médica, como la negación a recibir
tratamiento, sin ser subyugado, alejado de otras personas o forzado a hacer algo que no desea.
Como cliente del OHP sus responsabilidades son las siguientes:
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tratar a todos los proveedores y el personal con respeto;
acudir puntualmente a las citas con los proveedores;
solicitar los servicios de un intérprete como mínimo un día antes de la cita;
avisar con anterioridad si va a llegar tarde a una cita o si tiene que cancelarla;
realizarse exámenes de salud periódicos, controles médicos y usar los servicios preventivos
que ofrecen sus proveedores médicos, odontológicos o de salud mental;
consultar a su PCP o clínico para el diagnóstico de enfermedades y otra atención médica, pero
no para casos de emergencia;
recibir una orden de derivación a un especialista de su PCP o clínico antes de buscar usted
mismo la atención de un especialista, salvo que esté permitida la consulta al especialista por
cuenta propia;
usar los servicios de urgencia y emergencia de forma apropiada;
dar información precisa para que la incluya en la historia clínica;
ayudar al proveedor o la clínica a obtener su historia clínica de otros proveedores. Esto puede
incluir la firma de una autorización para la divulgación de información;
hacer preguntas sobre afecciones, tratamientos y otras cuestiones relacionadas con su
atención si no los entiende;
usar información para tomar decisiones informadas sobre el tratamiento antes de que este se
administre;
ayudar a crear un plan de tratamiento en colaboración con su proveedor;
seguir los planes de tratamiento que se acordaron e indicaron;
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informar a su proveedor que usted cuenta con la cobertura del OHP y presentar su tarjeta de
identificación del Plan de salud de Oregon cuando se la pidan;
llamar al Servicio de Atención a los Miembros del OHP al 1-800-699-9075 para informar lo
siguiente:
o cambios en la dirección o el número de teléfono;
o si alguien de la familia se embaraza;
o el nacimiento de un hijo;
o si alguno de los miembros de la familia se mudó al hogar o del hogar;
o si cuenta con otro seguro e informar todo cambio en el seguro de manera oportuna.
pagar por los servicios no cubiertos que reciba;
ayudar a la División de Programas de Asistencia Médica (DMAP) a encontrar otro seguro que
usted tenga derecho a tener y pagarle a la DMAP el monto de los beneficios que recibió a
causa de un accidente o lesión;
notificar a la DMAP acerca de problemas o quejas de todo tipo;
firmar una autorización de divulgación de información, para que el DHS o la OHA y su plan
puedan obtener la información que necesitan para responder a una solicitud de audiencia
administrativa de forma eficaz y eficiente.
Hágase cargo de los problemas antes de que se tornen serios. Llame a su proveedor si está enfermo.
No espere a que el consultorio cierre para recibir atención para usted o su familia. En caso de
emergencia, puede llamar al consultorio de su proveedor y hablar con un enfermero o proveedor en
cualquier momento. Muchas clínicas tienen citas disponibles ese día. Algunas clínicas tienen citas
disponibles en horarios nocturnos y los fines de semana. Atenderse en la sala de emergencias para
casos que no constituyen una emergencia puede costarle tiempo y dinero.
Una emergencia médica es un tipo de enfermedad o lesión que puede poner en peligro su salud o su
vida si no recibe atención médica de inmediato. Las emergencias también pueden poner en riesgo el
bebé en gestación de una mujer embarazada. Estos son algunos ejemplos de emergencias médicas:
• Dolor en el pecho de reciente aparición
• Dolor repentino e intenso
• Desmayo
• Fracturas óseas
• Sangrado que no se detiene
• Ahogo o dificultad para respirar
Si no sabe si su problema es una emergencia, llame a su proveedor médico o al 911. Si el consultorio
está cerrado, igualmente puede hablar con el enfermero o proveedor médico de guardia. En el caso
de emergencias odontológicas, como dolores intensos o inflamación grave, llame a su dentista o plan
odontológico.
Para comunicarse con Advantage Dental, llame al
1-888-468-0022.
Para comunicarse con Capitol Dental, llame al 1800-525-6800.
A veces, un problema de salud necesita atención, pero no constituye una emergencia. Si tiene un
problema de salud y desea ser atendido, llame al consultorio de su proveedor médico. Allí podrán
programarle una cita con el médico y aconsejarlo sobre el problema de salud. Estos son algunos
ejemplos de problemas que no constituyen una emergencia:
• Tos, dolor de garganta y
dolor de oídos
• Dolor en un
diente
• Dolor que dura más de 2 semanas
• Infecciones urinarias
• Reposición de
medicamentos
• Vómitos y diarrea durante menos de 24 horas
Acuda a la sala de emergencias únicamente si cree que tiene una enfermedad o
lesión que pone en riesgo su vida. Si no lo sabe, llame a su proveedor médico o al
911.
Si está de viaje por cualquier parte de Estados Unidos y tiene una emergencia, vaya a la sala de
emergencias más cercana o llame al 911. OHP no cubre la atención de emergencia en México o
Canadá. Llame a nuestra oficina para contar con más atención médica, de ser necesario, mientras
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está fuera de la ciudad. Llame a su médico si necesita recibir seguimiento al regresar o transferir su
atención médica.
Una afección que requiere atención de emergencia significa que usted tiene un problema muy serio y
que cree que su salud estará en grave peligro si no recibe ayuda de inmediato. Esto también incluye
la salud del bebé por nacer, si está embarazada. Si utiliza el servicio de ambulancia y no se trata de
una situación real de emergencia, es posible que deba pagar por el servicio.
No hemos celebrado contrato con ningún centro de atención de urgencia en Klamath Falls. Estos
centros no aceptan el OHP. Llame al consultorio de su proveedor para recibir atención si está
enfermo o siente algún dolor.
Su proveedor cuenta con personal de guardia las 24 horas del día, los 7 días de
la semana.
Para hablar con ellos, llame al consultorio de su proveedor.
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Si se lesiona o enferma cuando está lejos de su hogar y no puede esperar a recibir
atención médica hasta que regrese a su casa, acuda al consultorio de un proveedor o a la
sala de emergencias.
Llame a Atención a los Miembros cuando reciba atención de urgencia, para que podamos
hacer los arreglos necesarios para el seguimiento o la transferencia de su atención, de ser
necesario.
Si tiene una crisis de salud mental, llame al 911 o
A Klamath Basin Behavioral Health (KBBH) al 541-883-1030, o bien a
Atención a los Miembros al 541-883-2947, número gratuito 1-888-989-7846 o TTY-Relay
711.
Si necesita atención odontológica, llame al plan odontológico que se indica en su carta de cobertura.
Llame a nuestro Departamento de Atención a los Miembros al (541) 883-2947, número gratuito 1888-989-7846, TTY-Relay 711 si no puede consultar a un PCP durante el primer mes de inscripción y
usted necesita obtener lo siguiente:
 Medicamentos recetados
 Otros artículos necesarios
 Suministros
 Servicios
541-883-5511 o 1-800-249-6345, TTY-Relay 711 para las personas con discapacidad auditiva
541-883-2947, número gratuito 1-888-989-7846 o TTY Relay 711.
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La Autoridad de Salud de Oregon enviará una tarjeta de identificación del Plan de salud de Oregon y
una carta de cobertura a cada persona inscrita en el OHP. Lleve esta tarjeta consigo y preséntela ante
todos sus proveedores. No necesita mostrar la carta de cobertura a los proveedores, solo consérvela
porque allí encontrará información de cobertura para toda su familia. Si pierde la tarjeta de
identificación, llame a su administrador de caso o a Atención a los Miembros del OHP al 1-800-6999075.
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¿Tiene alguna pregunta o necesita ayuda?
Queremos asegurarnos de que entiende los beneficios y servicios que tiene con CHA. Llame a nuestro
Departamento de Atención a los Miembros al 541-883-2947. Número gratuito: 1-866-605-2974, TTYRelay 711 para las personas con discapacidad auditiva, por cualquiera de los motivos que se
mencionan a continuación. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
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Obtenga ayuda para elegir un PCP para usted y para cada miembro cubierto de su familia.
Infórmenos los nombres de los médicos que eligió.
Si necesita acceder a los servicios de inmediato, antes de elegir y consultar a su médico.
Para cambiar de médico.
Para obtener ayuda con necesidades especiales o médicas complejas a través de nuestro
Administrador de atención intensiva (ICM) (llamado anteriormente Coordinador de atención
de necesidades extraordinarias [ENCC]).
Si tiene quejas o inquietudes.
Llame a Atención a los Miembros del Plan de salud de Oregon
Llame al 1-800-699-9075, TTY Relay 711 para personas con discapacidad auditiva, o a su trabajador
social del Departamento de Servicios Humanos en los siguientes casos:
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Si se muda o si se produjeron cambios en su vida después de completar el formulario de
inscripción.
Si pierde su tarjeta de identificación del Plan de salud de Oregon.
Si se entera de que está embarazada.
Cuando tenga un nuevo bebé.
Si viaja fuera de los Estados Unidos (incluidos Canadá y México), no tendrá cobertura.
Lo mejor es permanecer dentro del área de servicio de CHA durante el último mes de su embarazo. Si
debe abandonar el área de servicio, CHA solo pagará la atención de emergencia fuera de dicha área.
CHA cubrirá el parto y el examen médico del recién nacido, pero no el cuidado prenatal. CHA también
pagará cualquier otra atención de emergencia relacionada con usted o su bebé. La atención de
seguimiento del bebé y la madre no está cubierta mientras usted se encuentra fuera del área de
servicio.
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Actualmente, CHA ofrece sus servicios a los miembros que viven en el condado de Klamath CON
EXCEPCIÓN de los siguientes códigos postales:
Las áreas de servicio voluntario incluyen las comunidades de Beatty, Bonanza, Bly, Crescent Lake,
Midland, Merrill, Sprague River y Malin. Las personas que viven en estas comunidades pueden elegir
que su atención médica no sea administrada por una CCO. En ese caso, pueden consultar a un
proveedor de atención médica que acepte el OHP.
Una vez que lo asignen a un plan de CHA, le enviaremos este paquete del miembro. Léalo y
consérvelo en un lugar seguro. Consúltelo cuando tenga preguntas sobre su plan de salud.
Los miembros de tribus pueden recibir atención de una clínica de atención a pueblos indígenas o el
Servicio de Salud para Indígenas (IHS) o en un centro de bienestar. Esto es así aunque usted participe
o no en una CCO.
Su PCP le brindará la mayoría de su atención médica. Su médico también dispondrá que usted reciba
otros servicios médicos y lo remitirá a otros profesionales. Cuando necesite consultar a un proveedor
de atención médica, debería llamar primero a su PCP. Si necesita un especialista, pruebas o atención
de un hospital, su PCP podrá hacer los arreglos necesarios para usted. Si recibe cualquiera de estos
servicios por su cuenta, usted será el responsable de pagarlos, salvo que se trate de una verdadera
emergencia.
Debe elegir un PCP de la lista que le entregamos. Ese médico es a quien debe llamar cuando tiene un
problema médico. Es muy importante que elija su PCP al momento de inscribirse en el plan. Si
necesita ayuda para elegir un PCP, llame a nuestro de Departamento de Atención a los Miembros al
541-883-2947. Número gratuito: 1-866-605-2974, TTY-Relay 711 para las personas con discapacidad
auditiva.
Después de elegir un PCP, debe informar a CHA el nombre del proveedor. Para ello, debe llamar a
Atención a los Miembros.
Queremos que reciba la mejor atención posible. Una de las formas de asegurarnos eso es pedirles a
nuestros proveedores que sean reconocidos por la Autoridad de Salud de Oregon como centros de
atención primaria centrados en el paciente (PCPCH). Eso significa que los proveedores deben
asegurarse de satisfacer todas sus necesidades médicas y de salud mental. Usted puede preguntar en
la clínica o el consultorio del proveedor si son reconocidos como un PCPCH.
Es una buena idea que haga una cita para consultar pronto a su nuevo PCP.
14
Qué debe decir en el consultorio del proveedor al llamar por primera vez:
“Hola, mi nombre es (diga su nombre) y estoy asegurado por Cascade Health Alliance (o CHA).
Me han asignado su clínica y necesito hacer una cita para empezar a atenderme”.
Si no elige un PCP dentro de un plazo de 30 días, nosotros le asignaremos uno, de manera que, si
necesita atención médica, sabrá a quién llamar.
15
Llame a la clínica de su PCP para pedir una cita. Si ha sido derivado a un especialista, siga las
indicaciones de su PCP para hacer esa cita.
Es su responsabilidad llegar puntual a todas las citas que haga con su PCP o con el médico
especialista. Si no puede asistir a una cita, llame al consultorio lo antes posible para cancelarla. La
mayoría de los proveedores espera que la cancelación de una cita se avise con 24 horas de
antelación.
Una persona del consultorio de su proveedor le informará lo antes posible si se debe reprogramar
una cita.
Trate de acudir a todas sus citas. Si no acude a una cita y tampoco le avisa sobre ello a su proveedor,
es posible que alguien del consultorio lo llame para saber por qué no fue. Si no pueden contactarlo
por teléfono, tal vez le envíen una carta pidiéndole que llame al consultorio para reprogramar su cita.
Si pierde tres o más citas programadas seguidas, alguien del consultorio del PCP puede llamarnos y
pedirnos que le asignemos otro proveedor.
Si necesita recibir atención de un especialista, su PCP debe remitirlo para la mayoría de los servicios.
Consulte primero a su PCP. Su proveedor de atención primaria tal vez deba contactar a CHA para
obtener una autorización previa o para poder derivarlo.
Si es un indígena estadounidense o nativo de Alaska, puede recibir atención de una clínica de
atención a pueblos indígenas. Si su proveedor no figura en nuestra red, debe seguir las mismas
normas que los proveedores que sí se encuentra dentro de la red. Solo se pagarán los beneficios
cubiertos. Si un servicio requiere la aprobación previa de CHA, el proveedor debe solicitar la
autorización antes de prestar el servicio.
16
La atención preventiva (Promoción de la salud para niños y adultos) es una parte muy importante de
la atención que recibe de su proveedor. Esto incluye exámenes médicos frecuentes, vacunas y todo
estudio que se necesite para averiguar si algo está mal. Su PCP le hablará de estos servicios. Hable
con su PCP sobre el cronograma recomendado para los exámenes de salud.
Para los servicios de planificación familiar puede consultar a un proveedor de CHA o al Departamento
de Salud del condado. También puede consultar a cualquier proveedor que acepte su tarjeta de
identificación del Plan de salud de Oregon.
Si tuviera que recibir medicamentos o servicios de salud mental antes de inscribirse en CHA, informe
a Cha o a Klamath Basin Behavioral Health (KYFS) al 541-883-1030.
Los servicios cubiertos incluyen evaluaciones y servicios de terapia. Esto se hace a través de una
evaluación de la salud mental. Se cubren el costo de la evaluación y la mayor parte de la atención que
se necesita para tratar el problema.
Se cubren los servicios que se requieren para el tratamiento de los síntomas de una enfermedad
mental. Los servicios cubiertos deben ser útiles y cumplir con los estándares de las buenas prácticas.
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Atención hospitalaria para una enfermedad mental
Programas que le enseñan cómo vivir de forma independiente
Servicios para asegurarse de que está tomando los medicamentos de manera correcta
Servicios necesarios en una emergencia
Medicamentos relacionados con su enfermedad mental
Programas que le enseñan cómo cuidar su salud mental
Programas para ayudarlo con sus actividades diarias y su relación con la comunidad
Hay servicios adicionales disponibles para personas en situaciones especiales. Los adultos y niños que
reúnen estas condiciones tienen acceso a estos servicios. Estos servicios incluyen tratamientos más
intensivos y administración de casos. Para obtener más información, llame a CHA al 541-883-2947 o
TTY Relay 711 para personas con discapacidad auditiva.
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Para los servicios de tratamiento de alcoholismo o drogadicción puede consultar a cualquiera de los
proveedores locales del Directorio de Proveedores. Llame a nuestra oficina si desea ayuda para elegir
un proveedor.
Consulte www.oregon.gov/OHA/healthplan para más información sobre el OHP. Puede solicitar un
Manual del Cliente del OHP llamando al 800-273-0557, TTY 711.
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Dependencia de sustancias químicas
Odontología:
Servicios básicos, como limpieza, barniz de flúor, empastes y extracciones
Tratamiento inmediato o urgente
Coronas para embarazadas y niños menores de 21 años
Selladores, tratamientos de conducto en dientes posteriores para menores de 21 años
Exámenes de audición y audífonos
Salud en el hogar y servicio privado de enfermería
Cuidados paliativos: NO están cubiertos por CAWEM Plus
Atención hospitalaria:
Tratamiento de emergencia
Atención ambulatoria e internaciones
Vacunación
Trabajo de parto y parto
Laboratorio y radiografías
Atención por parte de un médico, enfermero con práctica médica o auxiliar médico
Equipos y suministros médicos
Transporte médico
Salud mental
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Medicamentos recetados
(OHP con medicamentos limitados solamente incluye medicamentos que no están cubiertos
por la Parte D de Medicare)
Vista:
Servicios médicos para tratar lesiones o enfermedades de los ojos
Servicios de corrección de la vista para embarazadas y niños menores de 21 años
Las gafas están cubiertas para embarazadas adultas y adultos que padezcan una afección
médica que reúna los requisitos
o Afaquia
o Pseudoafaquia
o Afaquia congénita
o Queratocono
o Tras una cirugía de cataratas
18
CAWEM: Emergencias médicas, odontológicas y servicios de transporte de emergencia.
Beneficiario de Medicare que reúne los requisitos (QMB): Solo cubre primas y copagos de Medicare
(con excepción de la Parte D de Medicare) y los deducibles.
Como miembro del OHP, usted tiene derecho a analizar con su proveedor otras opciones de
tratamiento. Anote las preguntas y pregúntele a su proveedor si existen otras opciones o alternativas.
CHA no cobra copagos por los servicios prestados. Tampoco exigimos a nuestros proveedores que
cobren copagos. Es posible que deba pagar un copago por servicios prestados por otros proveedores
del OHP.
Cascade Health Alliance es la única Organización de Cuidado Coordinado para casi todo el condado de
Klamath. Tal vez deba cambiar de CCO si se muda fuera del área de servicio de CHA. Si se muda, llame
a su trabajador social del DHS al 541-883-5511 o 800-249-6345, TTY 711. Si no tiene asignado un
trabajador social del DHS, llame al 800-699-9075.
Su inscripción al plan de salud puede cancelarse por varios motivos, como:
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Si su situación personal cambia y usted ya no es elegible para el OHP.
Si se muda fuera del área de servicio de la CCO.
Si comete fraude o actos ilícitos.
Si comete abuso hacia el personal o la propiedad.
Los Administradores de atención intensiva (ICM) ayudan a las personas que necesitan atención
médica especial o tienen otras necesidades. Entre el tipo de miembros que utilizan estos servicios se
encuentran las personas de más de 65 años y las personas con discapacidad. Llámenos si necesita
suministros médicos o equipos especiales, o ayuda para recibir atención. Puede contactarse con los
ICM llamando al 541-883-29477 o TTY-Relay 711 para personas con discapacidad auditiva.
Si también tiene Medicare, CHA coordinará los servicios de Medicare con los servicios cubiertos del
OHP. Si recibe atención de un proveedor que no pertenece a CHA sin que lo hayan derivado, es
posible que deba pagar el copago y el deducible. Usted no es responsable de pagar el copago ni el
deducible en caso de emergencia.
Su bebé recién nacido estará cubierto por CHA. Debe notificar a CHA lo antes posible acerca del
nacimiento de su bebé (preferentemente dentro de un plazo de 2 semanas). También debe informar
19
al respecto al trabajador social del Departamento de Servicios Humanos. Tras el nacimiento de su
bebé, avise sobre ello tanto a CHA como al trabajador social del Departamento de Servicios
Humanos lo antes posible. Incluso si ya no es elegible para el OHP, es posible que su hijo lo sea
durante un año a partir de la fecha de nacimiento.
Si desea consultar la lista de proveedores de CHA o averiguar cuál es su especialidad, puede
preguntarle a CHA o su PCP. También puede consultar una lista de proveedores de CHA en www.
http://www.cascadehealthalliance.com/members/. Además, CHA le proporcionará una vez al año,
previa solicitud, una lista de los proveedores contratados. Simplemente llame a Atención a los
Miembros.
CHA pagará una consulta de segunda opinión de un proveedor de nuestra red. Si no hay ningún
proveedor disponible, haremos los arreglos necesarios para que consulte a uno fuera de la red.
Ofrecemos clases gratuitas para ayudarlo a dejar de fumar. En la clase se trabaja con asesoramiento
psicológico, medicamentos o terapia de reemplazo de nicotina. Nunca es tarde para dejar de fumar o
mascar tabaco. Ofrecemos 6 programas por año. Cada uno de ellos solamente dura dos meses, y
usted puede regresar con la frecuencia que necesite.
Algunos miembros de CHA pueden ser elegibles para recibir los servicios de un Trabajador de salud
de la comunidad (CHW). Un CHW puede ayudarlo a administrar su atención médica si usted tiene
problemas adicionales de salud que hacen difícil que su salud mejore. Si cree que podría calificar para
el programa, llame a Administración de atención ambulatoria de Sky Lakes (Sky Lakes Outpatient Care
Management) al 541-274-7250 y diga que es miembro de CHA.
Acudir a sus citas de atención médica es importante. Si tiene problemas para acudir a las citas con su
proveedor, le ofrecemos el servicio de transporte. Este servicio está disponible de lunes a viernes, de
7:00 a. m. a 5:00 p. m. Le pedimos que llame AL MENOS tres días antes de su cita.



Antes de llamar, asegúrese de tener a la mano la siguiente información:
Su nombre
 Nombre del proveedor
 Fecha de la cita
Su dirección
 La dirección del consultorio  Hora de la cita
del proveedor
Su número de teléfono  El número de teléfono del
 Cualquier necesidad especial
proveedor
que tenga
20
Una apelación es una solicitud de revisión de una acción, o la solicitud de revisión de un servicio que
se le negó. Si CHA le ha negado un servicio, tiene derecho a solicitar una apelación y pedir una
audiencia administrativa a través de la Autoridad de Salud de Oregon. Debe presentar su solicitud
por escrito dentro de un plazo de 45 días a partir de la fecha de la carta de Notificación de acción
que le enviamos. Envíe la Notificación de acción firmada o una carta en la que solicita la apelación a:
CHA Director of Quality Improvement
2909 Daggett Avenue, Suite 225
Klamath Falls, OR 97601
Si necesita ayuda para presentar una apelación o solicitar una audiencia administrativa llame al 541883-2947, al número gratuito 1-866-605-2947 o al TTY-Relay 711 para las personas con discapacidad
auditiva.
CHA revisará su apelación y le informará de su decisión dentro de un plazo de 14 días a partir de la
recepción de su solicitud por escrito. Si elige pedir una audiencia administrativa, tiene derecho a que
en dicha audiencia esté presente un abogado o un representante. Tal vez pueda obtener ayuda legal
gratuita a través de los Servicios de Ayuda Legal y del Centro Legal de Oregon si llama a la línea de
beneficios públicos al 1-800-520-5292, TTY 711.
Puede solicitar la continuación de los beneficios durante el proceso de apelación y la audiencia. Sin
embargo, si la decisión final no resulta a su favor, es posible que deba pagar por los servicios que
recibió después de haber recibido la carga de negación. Si cree que su problema médico no puede
esperar a la revisión, puede solicitar una apelación Acelerada (rápida). Si necesita un intérprete, le
conseguiremos uno.
21
Su proveedor también tiene derecho a solicitar una apelación. Los proveedores pueden contactarnos
a los números mencionados anteriormente para solicitar una apelación por servicios rechazados.
Los proveedores de Cascade Health Alliance quieren ofrecerle la mejor atención médica posible. Para
prestar nuestros servicios, no discriminamos por edad, color, discapacidad, identidad de género,
capacidad limitada para comunicarse en inglés, estado civil, origen nacional, embarazo, raza o etnia,
religión, sexo y orientación sexual de ninguna persona.
Si tiene alguna queja o no está satisfecho con alguna parte de su tratamiento, el siguiente es el
proceso que debe seguir:
Para presentar una queja, contacte a su PCP o a Atención a los Miembros de CHA personalmente, por
teléfono o por escrito. El personal investigará los problemas médicos y no médicos. Le daremos una
respuesta dentro de un plazo de 5 días hábiles. Tenemos 30 días para informarle de nuestra decisión.
Deberá otorgarnos su consentimiento para investigar la queja. Sin este consentimiento, tal vez no
podamos ayudarlo. Toda la información sobre su queja es confidencial. Llame al 541-883-2947, al
número gratuito 1-866-605-2974 o TTY Relay 711.
Las quejas siguen los lineamientos indicados a continuación. Si usted, o su representante, necesitan
ayuda para presentar una queja, póngase en contacto con CHA u otro proveedor.
Como miembro de CHA, tiene derecho a pedirle al estado que cambie nuestra decisión de suspender,
reducir o negar un servicio mediante la solicitud de una audiencia contenciosa sobre el caso, o
audiencia administrativa. Junto con nuestra carta de negación de servicios le enviaremos un
formulario (OHP3030) para que solicitar una audiencia.
Puede solicitar una audiencia sin necesidad de presentar primero una apelación ante el CHA. El
miembro debe presentar una solicitud de audiencia ante la Unidad de Audiencias del OHP a más
tardar dentro de un plazo de 45 días a partir de la fecha de la notificación de resolución de la
apelación o de la notificación de acción de la CCO. Envíe el formulario OHP3030 a CHA o al siguiente
número:
Unidad de Audiencias del OHP, fax 503-945-6035.
Si no envió su solicitud de audiencia a tiempo (es decir, no lo hizo puntualmente o lo hizo después del
plazo de 45 días a partir de la fecha la notificación de negación), puede enviar una carta a la Unidad
de Audiencias del OHP en la cual explique los motivos. La OHA determinará si el retraso de la solicitud
fue por motivos ajenos a usted. La OHA puede investigar y derivar una solicitud presentada fuera de
tiempo a la Oficina de Audiencias Administrativas para pedir una audiencia para tratar la cuestión de
la puntualidad.
CHA llevará a cabo una apelación (consulte la sección de apelaciones) si el miembro solicita una
apelación sin completar la solicitud de audiencia. Si el miembro solicita una audiencia sin solicitar
primero una apelación, la OHA exigirá que la CCO lleve a cabo una apelación antes de remitir la
cuestión a la OHA. CHA revisará la apelación, aprobará o rechazará la apelación dentro de un plazo de
14 días calendario y le enviará al miembro una notificación de la resolución de la apelación.
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Si envía la solicitud de audiencia a CHA, fecharemos la solicitud con la fecha de su recepción y
enviaremos la siguiente documentación a la Unidad de Audiencias del OHP dentro de un plazo de dos
días hábiles:
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


una copia de la solicitud de la audiencia,
la notificación de la acción,
la notificación de la resolución de la apelación,
todos los documentos y registros que empleamos para tomar la decisión, incluidos los que se
emplearon para la acción inicial y la notificación de la resolución de la apelación, si
corresponde, y
cualquier otro documento y registro que solicite la DMAP.
Las partes que participan en una audiencia contenciosa sobre el caso son, entre otras:
La CCO y el miembro que solicita la audiencia o el proveedor del miembro si dicho proveedor fue
quien solicitó la audiencia. La DMAP remitirá a la Oficina de Audiencias Administrativas (OAH) la
solicitud de audiencia junto con la notificación de acción o la notificación de la resolución de la
apelación para la audiencia. La OHA emitirá una orden definitiva o resolverá el caso dentro de 90 días
calendario a partir de la fecha en que la CCO recibió la solicitud de apelación del miembro, o bien a
partir de la fecha en la que la OHA recibió la solicitud de audiencia.
Si un miembro solicita una audiencia acelerada (rápida), la Unidad de Audiencias pedirá la
documentación a la CCO y esta enviará la documentación, incluidos los registros médicos, dentro de
un plazo de dos días hábiles. La OHA debe determinar si el miembro tiene derecho a una audiencia
acelerada dentro del plazo de dos días hábiles a partir de la fecha de recepción de la documentación
médica. Si la DMAP niega una solicitud de audiencia acelerada, debe hacer todo lo posible por llamar
al miembro y enviarle una notificación escrita dentro del plazo de dos días calendario.
Toda persona adulta de Oregon tiene derecho a tomar decisiones respecto de su tratamiento médico.
Esto incluye el derecho de aceptar y rechazar el tratamiento médico. En Oregon, la Ley de Decisiones
de Atención Médica (Health Care Decisions Act) (ORS 127.505 a 127.660 y ORS 127.995) permite que
una persona designe representantes de atención médica y pueda pedir que no se haga nada ante el
proceso natural de la muerte en caso de que se cumpla alguna de las condiciones descritas en sus
instrucciones de atención médica.
La Ley de Autodeterminación del Paciente (PSDA) es una ley federal sancionada por el Congreso en
1990, mediante la cual se les exige a los proveedores médicos que les informen a los pacientes
adultos acerca de su derecho a aceptar o rechazar tratamiento médico o quirúrgico y su derecho a
otorgar "directivas anticipadas". Las "directivas anticipadas" son instrucciones escritas mediante las
que se informa a los proveedores sobre cuáles son los deseos del paciente en caso de que, en
determinado momento, el paciente no pueda expresar sus deseos él mismo. También se llaman
"testamento vital".
Con las directivas anticipadas usted puede indicarles a los proveedores qué deben hacer respecto de
su atención médica en caso de que no pueda indicárselos usted mismo. Las directivas anticipadas le
permiten indicar a sus proveedores que suspendan la ayuda de soporte de vida, como un respirador
23
artificial o la alimentación por sonda, en caso de que usted esté próximo a morir. Esto les indica a los
proveedores que usted no quiere que se prolongue su vida en caso de sufrir una lesión o enfermedad
de la que dos proveedores concluyen que no se recuperará. Usted recibirá tratamiento para el dolor y
para evitarle molestias sin importar cuál sea su elección.
Las directivas anticipadas solo son válidas si cuando las firma usted está en pleno uso de sus
facultades mentales. A menos que usted limite la duración de las directivas anticipadas, estas no
caducarán. Además, puede cancelar dichas directivas en cualquier momento. Usted tiene derecho
tomar las decisiones respecto de su atención médica siempre que tenga la capacidad para hacerlo,
incluso si ha otorgado directivas anticipadas. Otorgar directivas anticipadas es su elección. Si usted
decide no otorgarlas ni firmar el formulario de "Directivas anticipadas", eso no afectará la cobertura
de su plan de salud ni su acceso a la atención médica.
Los formularios de "Directivas anticipadas de Oregon” podrá encontrarlos, sin costo alguno, en
Cascade Health Alliance o en su hospital local. Para obtener más información sobre las directivas
anticipadas, llame al Departamento de Atención a los Miembros al 541-883-2947, o al número
gratuito 1-866-605-2974, TTY-Relay 711 para las personas con discapacidad auditiva. También puede
encontrar más información sobre las directivas anticipadas llamando a Decisiones de Salud de
Oregon, en Portland, llamando al (503) 692-0894 o 1-800-422-4805, TTY 711.
Una Declaración de tratamiento de salud mental es un formulario disponible para los miembros que
padecen una enfermedad mental y que desean dejar instrucciones sobre su atención en caso de que,
en determinado momento, no puedan hacerlo ellos mismos. Puede obtener estos formularios si
contacta a su proveedor de salud mental o a CHA. También puede llamar a nuestro Departamento de
Atención a los Miembros y nosotros le brindaremos ayuda. Asegúrese de hablar sobre las directivas
anticipadas y las declaraciones con todos sus proveedores y de que estos tengan una copia.
Si usted no estuviera satisfecho con algún aspecto del proceso de las Directivas de salud mental o las
Directivas anticipadas, tiene derecho a presentar una queja ante CHA o el proveedor. Las quejas
sobre un proveedor que se niega a seguir su Declaración de salud mental o sus Directivas anticipadas
pueden presentarse ante los siguientes organismos:
Reglamentación de atención médica y mejora de la calidad (Health Care Regulation and Quality
Improvement)
800 NE Oregon St., #305
Tel.: 971-673-0540 o TTY 971-673-0372 para
personas con discapacidad auditiva
Portland, OR 97232
Encontrará los formularios de quejas e información
Correo electrónico: [email protected]
adicional en www.healthoregon.org/hcrqi
Es posible que sea responsable de los siguientes cargos, entre otros:
1. Deducibles y coaseguros de Medicare si recibe servicios de prestadores fuera de la red de CHA.
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2. Cargos por servicios no cubiertos, si firma un Formulario de Acuerdo de Pago, llamado también
una exención.
3. Un Formulario de Acuerdo de Pago o exención debe indicar todos los costos de cada servicio. En
este formulario se establece lo que se le informó acerca de los servicios y su costo. Asegúrese de
entender los formularios y la aceptación de pagar los cargos. Los proveedores de atención médica
no pueden facturarle los servicios que no están cubiertos por el OHP a menos que usted firme
este formulario antes de que se le preste el servicio. Los proveedores de atención médica no
pueden facturarle más de lo que le facturan normalmente a Medicare ni más de las tarifas
comerciales habituales. Llame al proveedor que le facturó o a Atención a los Miembros al 541883-2947 o al número gratuito 1-866-605-2974, TTY-Relay 711 para personas con discapacidad
auditiva, si tiene alguna pregunta sobre las facturas.
No todos los tratamientos médicos están cubiertos. Si cree que necesita tratamiento médico,
contacte a su PCP. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios cubiertos o no cubiertos, contacte a
Atención a los Miembros. El paquete de beneficios no cubre los tratamientos de las siguientes
enfermedades:
Enfermedades que tienden a mejorar por sí solas, por ejemplo las siguientes:
 Enfermedades habituales de la niñez, como paperas y sarampión
 Dolores de garganta virales
 Resfriado común
 Dolor de cabeza tensional
 Gripe
No cubrimos enfermedades que se puedan curar con un tratamiento “casero”, como la aplicación de
ungüentos, el descanso para el dolor de articulaciones, el consumo de abundante cantidad de
líquidos o una dieta blanda. Entre estas enfermedades se encuentran:
 Aftas
 Dermatitis del pañal
 Urticaria
 Esguinces
 Orzuelos
 Quemadura solar
 Malestar estomacal
 Diarrea leve
 Secreción nasal
Otros servicios no cubiertos son, por ejemplo:
 Reducción o implantes de mamas
 Cirugía cosmética
 Circuncisión, servicios de infertilidad
 Programas para bajar de peso
Si lo desea, puede solicitar información sobre las políticas, procedimientos, pautas clínicas y sobre la
estructura y operación de la Organización de Cuidado Coordinado.
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CHA cumple con todas las leyes estatales y federales relativas a la atención médica, privacidad y
notificación de cambios que afectan su atención. Como miembro de CHA, usted tiene derecho a
recibir información escrita que refleje los cambios en las leyes estatales y federales dentro de los 90
días. CHA se compromete a proporcionarle dicha información escrita lo más rápido posible.
Gracias por confiarnos su atención médica. ¡Estamos a su servicio!
Si hay un cambio significativo en su cobertura de atención médica, se le notificará con al menos 30
días de antelación. Esto le dará la oportunidad de hacer los arreglos que sean necesarios. (Por
ejemplo: si una clínica va a cerrar y usted va a perder a su proveedor, CHA lo notificará por correo
postal).
CHA cuenta con un Concejo de asesoramiento para la comunidad. Lo invitamos a participar en este
Concejo. El Concejo estará integrado en su mayoría por miembros del Plan de salud de Oregon. Otros
miembros serán personas provenientes de agencias gubernamentales y grupos que prestan servicios
al OHP. Si está interesado en participar como miembro del Concejo de asesoramiento para la
comunidad, llame a Atención a los Miembros para pedir una solicitud.
Hay leyes federales y estatales que protegen su privacidad. Nadie puede divulgar información sobre
usted a personas ajenas al plan sin su consentimiento por escrito. Los planes y sus proveedores no
divulgarán información sobre usted salvo para recibir el pago por sus servicios de la OHA.
CHA quiere que usted alcance sus metas de salud y que se mantenga lo más saludable posible.
Sabemos que nuestros miembros provienen de diferentes entornos sociales y culturas, y hablan
diferentes idiomas. Estamos aquí para ayudarlo con sus servicios médicos. Podemos cambiar nuestros
servicios en función de su raza, cultura, idioma, capacidad, religión, sexo, orientación sexual o
cualquier otra inquietud que pueda tener. Si tiene alguna pregunta, llame a nuestro Departamento
de Atención a los Miembros al 541-883-2947 o al número gratuito 1-866-605-2974, TTY Relay 711
para personas con discapacidad auditiva.
Nuestros proveedores no reciben más o menos dinero por negar, limitar o discontinuar los servicios a
los miembros. Tiene derecho a recibir información sobre alternativas de tratamiento, y CHA no le
prohíbe al proveedor que le brinde tal información. Puede preguntar a CHA si les ofrece a sus
proveedores pagos especiales por no remitirlo a un especialista y por negarse a ofrecerle otros
servicios que usted pudiera necesitar.
Para obtener más información, llame a nuestro Departamento de Atención a los Miembros al 541883-2947 o al número gratuito 1-866-605-2974, TTY Relay 711 para personas con discapacidad
auditiva, y solicite información sobre los acuerdos de pago que mantenemos con nuestros
proveedores.
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Puede tener acceso a sus propias historias clínicas. También puede solicitar cambios o correcciones
en sus registros médicos. Debe recibir una copia de sus registros médicos dentro de un plazo de 10
días de haberlos solicitado. Su proveedor puede cobrarle un costo razonable por las copias. Puede
solicitar copias de sus registros médicos llamando al consultorio de su PCP.
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