VI CONGRESO ESPAÑOL DE LACTANCIA MATERNA Ávila

Transcripción

VI CONGRESO ESPAÑOL DE LACTANCIA MATERNA
Ávila, 7-9 abril del 2011
Conferencia inaugural
FEMINISMO Y LACTANCIA
Rosario Quintana Pantaleón
Ginecóloga. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Área de Partos.
Coordinadora del Centro de Salud Sexual y Reproductiva La Cagiga. Santander.
Sección de Formación IHAN
Seguramente coincidirán conmigo en que el tema de esta conferencia es sorprendente, al menos
formando parte del Programa de un Congreso para profesionales sanitarios.
Plantea dos cuestiones de singular complejidad:
•
La lactancia, proceso sobre el que tenemos conocimientos científicos y firmes y
apasionadas opiniones y
•
El feminismo, algo desconocido para la mayoría, pero cuya mera mención
provoca
reacciones defensivas, de antipatía o de incomodidad en muchas personas. El término
feminismo, tan denostado como incomprendido, parece que se utilizó por primera vez en
1880 por la francesa Hubertine Auclert, sufragista que fue detenida por la policía y acusada
de locura o histerismo “una enfermedad, según consta textualmente en el informe policial,
que le lleva a pensar que es igual que los hombres”.
El titulo “feminismo y lactancia” recurre a la ilusión que crean las palabras en singular. La ilusión
de hacer la realidad más simple, más manejable… Aunque, por contra, también más pobre e irreal.
Porque, como ya se imaginarán, no hay un único feminismo y tampoco una única lactancia.
Además olvida a las grandes protagonistas: las mujeres, a las que ni siquiera menciona.
Es por ello, que les propongo otro título. Uno lleno de plurales. ¿Qué les parece: Feminismos,
lactancias y mujeres?
Pues bien, con el nuevo título como norte, comenzaremos ya hablando un poco del feminismo,
sin pretensiones de erudición o exhaustividad, aunque sólo sea porque difícilmente podría yo hacerlo de
otra manera.
El feminismo es un pensamiento o movimiento, como ustedes prefieran, con múltiples corrientes
y que:
-
Concibe a la sociedad como un “lugar” conflictivo en el que las mujeres ocupan una posición
inferior a la de los hombres.
2
-
Considera que ideas e instituciones sirven al objetivo de perpetuar las relaciones de poder de
los hombres sobre las mujeres.
-
Postula acciones para liberar a las mujeres de su situación de inferioridad y alcanzar unas
nuevas relaciones entre los sexos que también sean liberadoras para los hombres.
El pensamiento feminista, como ven, no se pretende “objetivo”, no se pretende imparcial: está
claramente de parte de la emancipación de las mujeres.
Tampoco se pretende teórico, sino que reconoce su carácter de praxis transformadora de la
sociedad. Para ello, ha tenido que combatir desde su nacimiento la idea de la fundamentación biológica
de la inferioridad de las mujeres y del papel social que se les ha asignado.
El “No se nace mujer, se llega a serlo” frase de Simone de Beauvoir sintetiza el sentir del
movimiento feminista: No es la Naturaleza quien encadena a los seres humanos y les fija un destino
desigual en función de su sexo. Es la cultura la responsable de la discriminación de la mujer.
El feminismo ilustrado, el feminismo liberal, el socialista y el marxista y el feminismo institucional,
proponen la construcción de la identidad de las mujeres sobre el reconocimiento de la igualdad de todos
los seres humanos.
Estas corrientes feministas que englobamos en el feminismo de la igualdad:
• Rechazan el esencialismo, es decir el considerar que determinadas características están
asociadas directamente con el hecho de ser mujer y la creencia de que todas las mujeres
conforman un grupo homogéneo.
• Consideran
que
los
papeles
tradicionales
/Razón/Inteligencia/Actividad/Sociedad/Agresividad/Trabajo…
/Sentimiento/Intuición/Pasividad/Hogar/Cuidados/Maternidad…
culturales y, por tanto modificables.
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de
y
los
de
son
las
hombres
mujeres
construcciones
• Luchan por alcanzar una igualdad de derechos, de participación y de oportunidades en
todos los ámbitos de la vida.
• Promueven cambios en las mentalidades de mujeres y hombres, en las relaciones entre los
sexos, en reparto de tareas domésticas y de cuidado y en el mismo lenguaje
• Defienden los derechos sexuales y reproductivos y la capacidad de las mujeres de decidir
sobre el propio cuerpo…
El feminismo de la igualdad
• Mantiene una relación conflictiva con la maternidad, o más bien con la “obligación “, con “el
mandato patriarcal” de ser madre
• Rechaza la idea de la mujer/esposa/madre como responsable única de la marcha correcta del
hogar y de la salud física y moral del esposo e hijos. Insiste en la corresponsabilidad paterna y ha
batallado y conseguido el actual permiso paternal
• Se opone al hecho de que la concepción, el parto y la crianza se postulen como la “suprema
misión”, el mejor destino y la forma óptima de realización de las mujeres y rechaza el que la
lactancia sea considerada indicador de “buena maternidad”
• Denuncia que la prescripción patriarcal de amamantar se sustituya por la prescripción científica
de las Administraciones, y los profesionales sanitarios. Rechaza también que se preconice desde
el saber médico la exclusividad de la madre como responsable de los cuidados de sus hijos
• Aboga por que las mujeres sean las dueñas de sus cuerpos, sus ideas y sus destinos y de la mitad
del mundo en pie de igualdad con los hombres.
• No niega la bondad de la lactancia materna, ni su superioridad sobre la lactancia artificial, pero
considera que lo más importante es que forme parte del proyecto vital propio de cada mujer y
no interfiera con el libre desarrollo de su personalidad y con la autonomía e independencia
económica que proporciona la incorporación al mercado de trabajo. Es por ello, que aunque han
sido las protagonistas de las luchas por la conciliación de la vida familiar y laboral y de toda la
legislación que protege a las mujeres durante el embarazo y lactancia, están en contra de que se
amplíe el permiso maternal. En su opinión, los empleadores preferirían ante permisos más largos
emplear hombres. Por el contrario, abogan por permisos maternos y paternos de igual duración,
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de forma que los empleadores se enfrenten a “similares riesgos” tanto si contratan hombres
como si contratan mujeres.
• Considera que la reproducción, el amamantamiento y el cuidado de los hijos deben ser
gestionados socialmente de forma que no sean fuente de desigualdad: protección laboral de la
maternidad y lactancia, corresponsabilidad entre hombres y mujeres, servicios públicos como
guarderías, escuelas infantiles, comedores, etc. En definitiva, proponen como hace Jules Law en
su ensayo ”Politicas sobre la lactancia materna: evaluando riesgos, dividiendo el trabajo” el
considerar la alimentación infantil “como una práctica que implica a todo el cuerpo social y no
sólo a los cuerpos de las mujeres y los infantes, como una forma de labor social cuya división está
abierta a la negociación y no como una extensión de la reproducción biológica”
• Finalmente, entiende que las aportaciones tecnológicas de las leches artificiales y los biberones
son liberadoras y facilitan a muchas mujeres la incorporación al mundo productivo y social;
considera que la promoción indiscriminada de la lactancia entraña un riesgo de “culpabilización”
y de regreso al hogar y a posiciones de dependencia económica y desigualdad, y enfatiza la
“libertad de elegir”
Otras corrientes feministas creen que el feminismo de la igualdad se equivoca. Que asimila las
mujeres a los hombres, que con su enfoque, la identidad de las mujeres queda subsumida en la
masculina, que es reformista, y, en última instancia, que no logra escapar del paradigma de dominación
masculina. Incluso algunas feministas como la francesa Luce Irigaray consideran inútil o incluso nocivo
empeñarse en obtener la "igualdad” ya que considera que la igualdad de oportunidades en un mundo
patriarcal es una igualdad sesgada y muy limitada.
Estas otras corrientes feministas, defienden el llamado feminismo de la diferencia. Con el lema
"Ser mujer es hermoso", postulan la existencia de una naturaleza femenina, reivindican los aspectos
positivos de esta supuesta naturaleza, como el pacifismo, la no competitividad, la importancia concedida
a los afectos, la intuición, el amor a la naturaleza, el sentimiento maternales y la ética del cuidado.
Feministas como Victoria Sendón defienden la diferencia como un valor en sí mismo, por su cualidad y
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como deconstrucción de un igualitarismo que no se cuestiona el modelo de mundo. Según esta teórica
feminista, ser iguales en un modelo de mundo que no nos convence carece de significado.
El feminismo de la diferencia critica la visión tecnológica del embarazo, del parto y de la crianza,
en la que unos “expertos” dictan la conducta a seguir por las mujeres; denuncia la dicotomía pecho
lactante/pecho erótico y la reducción de los pechos a meros objetos sexuales e insiste en la importancia
social de la maternidad y la lactancia como ejemplo de que “lo personal es político”. Defiende el derecho
de las mujeres a recuperar la maternidad libremente elegida, a que no se les arrebate la confianza en su
propio cuerpo para gestar, para parir y para lactar, y a poder vivir estos procesos como protagonistas.
Dentro del feminismo de la diferencia, el ecofeminismo, considera que la gran potencialidad de la
mujer es su capacidad de crear, de cuidar y de conservar la vida: de los hijos, de la familia y, por
extensión, de la tierra, del medio ambiente y de la biodiversidad. Pretende poner la vida de las personas y
del planeta tierra en el centro de la organización social, política y económica. Considera que esto es más
fácil para las mujeres porque siempre se han ocupado del cuidado y mantenimiento de la vida y que por
dicha razón tienen una cultura biológica, emocional e intelectual propia y diferente a la de los hombres.
Incluso, hay feministas que consideran que se debe integrar la lactancia en el movimiento
feminista ya que el amamantamiento:
•
Afirma el control de las mujeres sobre su propio cuerpo y se enfrenta al poder médico
•
Cuestiona el modelo dominante de las mujeres como consumidoras
•
Exige una nueva organización del trabajo de las mujeres que tenga en cuenta sus actividades
reproductivas
•
Fomenta la solidaridad y la cooperación entre mujeres.
•
Se opone a la visión del pecho como un mero objeto sexual
Esta pugna entre el pecho erótico y el pecho lactante también ha sido analizada por las teóricas
del feminismo. Afirman que se espera de las mujeres una separación entre sus aspectos sexuales y sus
aspectos maternales. Incluso Young, explica que los senos lactantes “son un escándalo porque demuelen
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las fronteras entre la maternidad y la sexualidad” Teniendo en cuenta la preferencia cultural por el pecho
erótico las mujeres que dan de mamar en público transgreden las barreras “tanto del buen cuerpo
maternal como de la visión de la mujer como objeto (hetero)sexual” Christina Bobel se pregunta también
si el devolver el pecho al papel de pecho lactante significa devolverlos a las mujeres. A partir de múltiples
testimonios de mujeres lactantes sobre “querer recuperar sus cuerpos”, que no les pertenecían mientras
el bebé mamara, sugiere que más bien se produce otro tipo de objetificación de los senos y plantea la
posibilidad de que las mujeres estén recuperando la posesión de sus cuerpos sólo para entregárselos a
sus hijos o hijas.
Llegados a este punto hablemos ya de la lactancia. Pero no como proceso biológico, sino como
proceso cultural fuertemente condicionado por intereses demográficos, económicos y de control social;
por ideologías, religiones, mitos y creencias, por la consideración del papel social de las mujeres, por la
importancia concedida a la infancia, por modas, por los valores dominantes, por las condiciones de vida y
los recursos personales, sociales y económicos de cada mujer, por sus aspiraciones individuales, por sus
experiencias previas; condicionado muy condicionado por la existencia de alternativas accesibles y
seguras, por el poder médico y tecnológico y por los intereses de los estados y los mercados.
Pensemos no en lactancia sino en lactancias. En lactancia materna y en lactancia artificial. Pero
también, en lactancia materna elegida y placentera, en la elegida pero difícil o frustrante, en la obligada
por mandatos sociales o circunstancias y vivida como una condena. Pensemos también en la lactancia no
materna pero de mujer proporcionada por nodrizas, abuelas o vecinas, en la lactancia con leche de mujer
procedente de bancos de leche humana, o en la lactancia con leche extraída de una madre ausente por
razones laborales, en la lactancia en tándem, en la relactancia en caso de adopciones, o de maternidad
mediante alquiler del útero de otra mujer,… Y en tantos otros tipos que ustedes sin duda conocen o
imaginan.
Les propongo ahora que demos un rápido paseo por la historia del amamantamiento que, fíjense,
es también la historia de la consideración social de las mujeres y de la infancia.
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Pues bien, todos sabemos que hasta épocas muy recientes la lactancia materna ha sido la norma
de la alimentación de recién nacidos y lactantes. Pero este paseo nos va a demostrar que era una norma
con muchísimas excepciones y nos va a dar a conocer la importancia de las nodrizas.
El uso de nodrizas ha acompañado a la lactancia materna desde que tenemos constancia, al menos
desde que en Sumeria, allá por el tercer milenio antes de Cristo apareció la escritura cuneiforme que nos
ha permitido conocer las primeras referencias a la crianza de los bebés. Durante siglos, la elevada
mortalidad materna, las enfermedades de la madre y el frecuente abandono de recién nacidos y lactantes
han obligado a recurrir a nodrizas.
Pero, también existía otro importante motivo: la resistencia a lactar. Ya en Sumeria, reyes y
familias ricas recurrían a nodrizas. Entre los judíos también había mujeres que rehusaban amamantar por
lo que Jeremías en sus lamentaciones afirmaba: “Aun los chacales dan la teta y amamantan a sus crías.
Pero la hija de mi pueblo se ha hecho tan cruel como los avestruces del desierto” La importancia de la
figura de la nodriza está bien recogida en las tragedias griegas. Y en Roma, las mujeres no plebeyas
contrataban nodrizas para atender a sus compromisos sociales y para evitar que sus pechos perdieran
belleza. Aquí comienza el conflicto entre el pecho erótico y el pecho lactante que, más tarde
desaparecerá en la Edad Media y reaparecerá en el Renacimiento para perdurar hasta nuestros días. En la
cultura islámica era costumbre que las esposas de reyes, visires y mercaderes ricos dieran de mamar al
recién nacido durante 7 días y luego lo encomendaran a nodrizas y niñeras. Algo por cierto permitido
expresamente por El Corán: “Si deseáis que os amamanten a vuestro hijo, no cometéis falta”
El uso de las nodrizas aumentó a partir del siglo XI. Según los autores del libro “La Vida Láctea
historia del amamantamiento”, que les recomiendo, en el Medievo en cuanto la mujer se lo podía
permitir dejaba la criatura en manos de una nodriza.
El uso de nodrizas resultaba conveniente para disminuir el intervalo entre embarazos en las
mujeres nobles y paliar la elevada mortalidad infantil. Debemos de tener en cuenta que las relaciones
sexuales estaban proscritas durante la lactancia. Hasta bien entrado el siglo XVII se pensaba que si una
mujer lactante se quedaba embarazada la leche se cortaría, perdería sus propiedades y el bebé
enfermaría o moriría. Los teólogos cristianos consideraban que el hombre debía abstenerse de la relación
conyugal hasta el destete, pero también prohibían las relaciones sexuales los domingos, los días festivos
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(y había muchos), los cuarenta días previos a la pascua, veinte días antes de navidad, veinte días antes de
pentecostés y tres o más días antes de comulgar. A los que había que añadir los días de la menstruación y
del puerperio. ¡Echen cuentas!
A pesar de la evidente dificultad de sobrellevar tanta abstinencia, el gran Papa Gregorio I no se
mostraba comprensivo y prefería criticar el empleo de nodrizas: “Pero ha llegado a ser habitual entre los
casados que las mujeres no amamanten a sus hijos, sino que se les confían a otras mujeres para este fin.
La única razón de esta costumbre habitual parece ser la incontinencia. Dado que no quieren guardar
continencia, no quieren que los hijos tomen la leche de la madre”.
Durante los siglos XIV, XV y XVI en la mayoría de los países europeos el empleo de nodrizas llegó a
ser símbolo de dignidad y decoro. Se extendió la costumbre de enviar a los recién nacidos a la casa de la
nodriza en el campo. Quizá contribuyó a esto el tratar de evitar unos lazos afectivos estrechos con los
hijos, dada la altísima tasa de mortalidad infantil.
En Francia e Inglaterra la contratación de nodrizas se extendió durante el siglo XVII a la burguesía y
en el XVIII a todos los estamentos de la sociedad urbana hasta tal punto que en Francia hubo escasez de
nodrizas.
Fíjense, la mayoría de los niños franceses del siglo XVIII ya fueran de familias pudientes o pobres
eran llevados al campo a la casa de una nodriza. Según informes de la época de 21.000 niños que nacían
al año en Paris, 17.000 se llevaban al campo por nodrizas, entre 2000 y 3000 eran abandonados en
hospicios, a 700 los criaba una nodriza en casa de los padres y tan sólo unos 700 eran alimentados por sus
madres. Y ello, a pesar de que los niños que eran criados por nodrizas tenían el doble de posibilidades de
morir que los que se quedaban con la madre.
En Inglaterra a finales del siglo XVII las nodrizas empezaron a tener mala fama y eran sustituidas o
por la propia madre o por leches animales o por papillas. Se contrataban nodrizas secas que se
encargaban de la crianza pero en casa de los padres y a base de papillas. Fueron las precursoras de las
famosas nanys. Estos cambios influyeron en la introducción cada vez más precoz de la alimentación
complementaria (de los 7-9 meses en el siglo XVI a los 2-4 en el XVIII) y del destete.
En España, la tradición de las amas de cría comienza en el siglo XVII, convirtiéndose las nodrizas en
figuras imprescindibles en las casas de la nobleza española. Procedían del Norte y las más cotizadas eran
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de la Vega de Pas, las pasiegas y en general las cántabras. Permítanme, que me extienda un poco ya que
yo misma soy cántabra. Estas mujeres fueron consideradas valientes y emprendedoras porque con su
trabajo y sacrificio conseguían sacar adelante a toda familia. Gautier en 1840 escribía en su Viaje por
España: “son muy guapas y suelen tener un aire de fuerza y vigor notable. La costumbre de acunar a los
niños en los brazos les da una actitud cimbreada, que va muy bien con el desarrollo del pecho. Tener una
pasiega con el traje típico es un lujo”. Estas mujeres, partían de Cantabria aprovechando el viaje en
carreta de vendedores ambulantes. Como el camino era largo se llevaban un cachorrito de perro al que
daban de mamar para que no se les cortara la leche. Sus criaturas quedaban al cuidado de otras amas
más módicas en el terruño y si sobrevivían se convertían en hermanos y hermanas de leche de reyes,
príncipes e infantes. La elección de estas amas de cría tenía una gran relevancia. Las familias madrileñas
que querían contratarlas podían acudir a la plaza de Santa Cruz y las granadinas a la Plaza de las Pasiegas
frente a la fachada principal de la catedral. Una Comisión de la Real Casa elegía nodriza al futuro vástago.
Así se eligió a Maximina Pedraja natural de Heras como nodriza de Alfonso XIII, abuelo del Rey Juan Carlos
y a Constantina Cañizo, pasiega de Miera como nodriza de don Juan de Borbón, padre del rey.
En España como en Francia e Italia, las nodrizas perdurarán hasta principios del siglo XX. Su
desaparición como saben, no implicó un aumento de la lactancia materna, sino de la alimentación con
leches artificiales y biberón.
En resumen las razones tradicionales de las mujeres europeas para dejar de amamantar fueron:
•
La enfermedad o muerte de la madre motivada por el propio parto, los periodos de
hambruna y los múltiples brotes de peste.
•
Considerar la propia leche de mala calidad.
•
La ocupación de la madre en el campo o contribuyendo al negocio familiar ya que era más
barato contratar un ama de cría en el campo que un empleado que la sustituyera
•
Parir más a menudo y dar más sucesión a sus casas
•
Decisión del marido “que la menudea al acto venéreo”. El hombre tenía la última palabra,
pero las mujeres de la burguesía tampoco querían renunciar a tener relaciones sexuales
con sus esposos por miedo a que el marido les fuera infiel durante la crianza
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•
El pudor o decoro ya que se consideraba indecente que mujeres principales amamantaran
Y, a partir del renacimiento, momento en que se puso de moda el escote, se añadieron las razones
relacionadas con la belleza femenina y la vida holgada. Entre los siglos XVI y XVIII el gusto por el pecho
plano o por el pecho exuberante se alternó con el consiguiente fajado o encorsetado, procedimientos que
en nada favorecían el amamantamiento.
En la segunda mitad del siglo XVIII, el siglo de las luces, se produjo un importante cambio en la
forma de criar y educar a los niños. El “ensayo sobre la lactancia” de Cadogan y el “Emilio” de Rousseau
marcaron esta inflexión. Se comenzó a exhortar a las mujeres a volver a la lactancia materna.
En realidad, todas las voces autorizadas se habían alzado una tras otra, contra el uso injustificado
de nodrizas. A veces con extraordinaria contundencia así, por ejemplo, la de Fray Luis de León: “Es
trabajoso parir y criar; pero entiendan que es un trabajo hermanado, y que no tienen licencia las mujeres
para dividirlo. Si les duele criar, no paran”, y otras mostrando las delicias de la lactancia materna como
Shakespeare en Macbeth: “Mi leche yo la he dado y sé cuán tierno es amar al ser que se amamanta”. E
incluso con curiosas sugerencias, como las de Gaspar Toquero médico del siglo XVII: ”Y doy consejo a los
maridos de las señoras que paren, que les señalen salarios, y sueldos a las mismas madres, para que críen
a sus hijos y podrá ser que pagándoseles bien que no se usen tantas amas, y desta manera quizá se
preciaran de ser amas las que no se precian se ser madres”.
Pero fue Rousseau quien hizo una defensa más eficaz de la lactancia, dándole una dimensión de
regeneración social: “Que las madres se dignen alimentar a sus hijos: las costumbres se reformarán por sí
mismas, los sentimientos de la naturaleza despertarán en todos los corazones”. Entonces, Francia dio un
giro radical y puso de moda en Europa que las madres amamantaran. En Inglaterra, Mary Wollstonecraft,
filosofa y escritora, considerada precursora del feminismo, que argumentaba que las mujeres no son por
naturaleza inferiores al hombre, sino que parecen serlo porque no reciben la misma educación, defendía
la necesidad de esta educación para la crianza y el cuidado de los niños.
A partir de la Ilustración, la lactancia deja de ser sólo una necesidad nutricional. Se le añadirán
connotaciones afectivas, psicológicas, morales tanto para la criatura como para la madre. Aparece el
concepto de Infancia tal y como ahora la concebimos. Se intentará eliminar la lactancia mercenaria y la
buena maternidad y el buen amamantamiento pasarán a ser política de Estado.
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En el siglo XIX tuvo lugar la Revolución Industrial. Las mujeres de clase obrera se incorporaban al
trabajo poco tiempo después del parto, extendiéndose el conflicto entre lactancia y trabajo que persistirá
hasta el día de hoy. Simultáneamente, se produjo un gran avance en la investigación de la alimentación
artificial para niños. En 1866 el alemán Henri Nestlé influido por la perdida de la mitad de sus hermanos
en la infancia desarrolló una harina lacteada que hacia 1905 se comenzó a fabricar en España,
precisamente en Cantabria y a principios del siglo XX se fabricó la primera tetina eficaz. Comenzaba la
cultura del biberón.
El proceso de medicalización de la maternidad y de la lactancia al que no son ajenos el inicio de la
pediatría como especialidad médica, y la atención hospitalaria de los partos, se pone en marcha. Algunas
feministas norteamericanas hablan de una auténtica colonización médica de la reproducción y de la
conversión de la lactancia materna en un saber científico que las mujeres deben de aprender de los
profesionales sanitarios.
Durante la primera parte del siglo XX la industria de fórmulas artificiales, logró el aval de la
pediatría, al proponer la necesidad de su prescripción y control médico. Los porcentajes de lactancia
materna cayeron notablemente.
Emily Martin profesora de antropología cultural y feminista considera que “fue la denigración de
los cuerpos de las mujeres lo que llevó a la extendida creencia de que un producto artificial formulado
científicamente era mejor que la leche materna: la fórmula podía ser controlada, regularizada y
garantizada su seguridad, como no podían serlo los cuerpos de las mujeres”
En este contexto de desprestigio de la lactancia materna surge en los años 50 la organización La
Liga de la Leche Internacional. Esta organización y otras posteriores intentan revalorizar los cuerpos y las
capacidades de las mujeres.
¿Cuál es el análisis que realizan las teóricas feministas? Cristina Bobel considera que la propuesta
de dichas organizaciones vino a complejizar más aún el debate en torno a la alimentación infantil,
demostrando que “la lactancia, quizás más que cualquier otro aspecto de la maternidad, nos obliga a
lidiar con las ambigüedades que se encuentran en el centro mismo de la construcción y la vivencia de la
maternidad”. Otras autoras como Glenda Wall advierten del peligro de creer que la lactancia materna es
una experiencia que empodera y gratifica a todas las mujeres. Y consideran que las ideas y prácticas de
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“buena maternidad” de la Liga de la Leche pueden empujarlas de vuelta al hogar y ponerlas en riesgo de
asumir otro tipo de rol opresivo: el de la madre siempre dispuesta a sacrificarse por el bienestar de sus
hijos. Por otra parte, consideran que el discurso de “la naturalidad” de estas organizaciones, transmite la
idea de que todas las mujeres pueden dar de mamar y que sólo deben buscar en su interior el “instinto
maternal”. De esa manera, escribe Wall se produce una trivialización de las diferencias entre las mujeres y
de las múltiples dificultades a las que se enfrentan al tratar de lactar. Por otro lado, al presentar el
amamantamiento como algo “conveniente, simple y placentero” convierten la ausencia de gratificación
maternal a la hora de amamantar como algo no natural, resultado de algún fallo de la mujer.
Desde mediados de los años ochenta las administraciones sanitarias y los profesionales se han
sumado a los esfuerzos que las organizaciones no gubernamentales ya venían realizando
transformándose la lactancia materna nuevamente en un asunto de salud pública después de años de
apoyo a las fórmulas infantiles. ¿Por qué se transformó la lactancia materna nuevamente en un asunto de
salud pública después de tantos años de apoyo a las fórmulas infantiles? se pregunta Sabrina Soledad
Yañez, feminista y autora de un interesante artículo “El seno de la paradoja: un recorrido por los
inconstantes discursos de las políticas del amamantamiento”. Posiblemente las demandas de las
organizaciones pro lactancia y la creciente conciencia de los profesionales sobre las ventajas de la
lactancia materna y los riesgos de la artificial han influido. Pero también, según señala Glenda Wall. una
racionalidad neoliberal que actualmente subyace a las políticas públicas de muchos estados occidentales
y que pone el acento en conceptos como el auto-gobierno, la autogestión, el control sobre el propio
destino, la responsabilidad individual, las elecciones individuales y la autopromoción.
Ante esto, muchas feministas plantean que una bien intencionada insistencia en la necesidad del
amamantamiento puede convertirse en otra forma de hacer sentir a las mujeres que fallan como madres.
Y nos invitan a reflexionar sobre la noción de Susan Bordo acerca del “profundo significado político de la
negación de las mujeres a ‘disciplinar’ nuestros senos, a los cuales se les ha requerido culturalmente que
fueran ‘para’ los demás –ya sea como instrumento o símbolo de amor nutritivo o como fetiche erótico” o
sobre lo que la poeta y teórica feminista Adrienne Rich expresaba “[s]i la maternidad y la sexualidad no
estuviesen separadas forzosamente por la cultura masculina, si pudiésemos escoger libremente tanto las
formas de nuestra sexualidad como los términos de nuestra maternidad y no-maternidad, las mujeres
alcanzaríamos una genuina autonomía sexual (a diferencia de lo que se considera ‘liberación sexual’)”
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Bueno, descansemos ya de este viaje a través de la historia. Ya es tiempo de hablar de las
protagonistas del feminismo y de la lactancia: las mujeres. Las mujeres en plural como hemos venido
insistiendo. Mujeres con recursos económicos y sin ellos, con o sin educación y cultura, solas o con pareja
masculina o femenina, con apoyo familiar o sin él, con o sin amigas, sanas y enfermas, con o sin cargas
familiares , jóvenes s o no tan jóvenes, del ámbito rural o urbano, extranjeras o nacionales, payas o
gitanas, con hijos deseados o con hijos que simplemente han venido, con hijos sanos o con hijos
enfermos, maltratadas por sus parejas o por la vida o afortunadas y queridas, seguras de sí mismas o
llenas de miedos, con habilidades sociales o sin ellas, con futuro o sin él… Mujeres… mujeres diversas,
como las que atendemos cada día en nuestros paritorios, plantas de maternidad y consultas.
Es evidente que la lactancia materna no puede representar lo mismo para todas. ¿Cómo iba a
hacerlo? Para algunas lactar será sencillo, fácil, conveniente, mientras que para otras es difícil,
complicado y requiere apoyo y ayuda experta.
Para algunas significará vivir plenamente, experimentar emociones intensas de ternura y placer,
crecer como personas, sentirse poderosas y autosuficientes, o simplemente hacer lo natural, lo más
cómodo, lo mejor, lo más barato.
Y para otras puede representar
incomodidad, incertidumbre, miedo al fracaso, exceso de
responsabilidad, sujeción, cansancio, suciedad, despersonalización, animalidad, incompatibilidad laboral,
problemas con la pareja…
Ya termino. Y quiero hacerlo diciéndoles que mi posición ante la lactancia materna ha variado con
la preparación de esta exposición. Creo que se ha ampliado, que se ha enriquecido y llenado de matices,
de tolerancia y de comprensión. Y eso es algo que debo de agradecer a las reflexiones feministas que he
consultado. Les invito, a que ustedes también se hagan las siguientes preguntas:
¿Es posible que las feministas entiendan mejor que nosotros que algunas mujeres quieren lactar,
otras sólo creen que deben, otras no quieren y que algunas realmente no pueden?
¿Qué nos recuerden que, por encima de la lactancia materna, está el respeto a las mujeres como
sujetos, como agentes de su propia vida; que la lactancia materna no puede ser “prescrita” y que las
mujeres tienen derecho a decidir cómo quieren criar?
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¿Qué nos exhorten a pasar de la defensa dogmática de la lactancia materna a la defensa
pragmática?
¿Que nos recomienden afinar nuestro oído, escuchar el sentir de cada mujer, saber leer en su
corazón, conocer sus circunstancias y establecer una relación de confianza donde todo eso pueda aflorar?
¿Qué nos pidan que reformulemos nuestras políticas de promoción de la lactancia materna
porque no podemos dirigirnos a todas las mujeres con el mismo mensaje?
¿Qué nos recuerden la importancia de evitar el sentimiento de culpa ( el lactar es un “Poder Dar”
y no un “Deber Dar”) la sensación de fracaso ( “Poder dar” no significa que todas las mujeres puedan dar
en la misma medida), la vivencia de despersonalización ( las mujeres lactantes no son sólo una fuente de
alimento) o la sensación de ser tiranizadas por el bebé, que mama no sólo la leche sino todo el tiempo de
la madre, su energía e independencia?
¿Qué nos hagan ver que nuestros discursos muchas veces chocan con la realidad, con la tozuda
realidad, porque esas buenas condiciones culturales, sociales, laborales, familiares y personales están
lejos de existir? ¿Y qué, incluso, aunque existieran las mejores condiciones para lactar siempre habrá
mujeres que no deseen amamantar?
¿Qué, por tanto, debemos aceptar que la lactancia materna no es la mejor opción para todas las
mujeres y que si no lo es para ellas posiblemente tampoco lo será para sus bebés?
Y, finalmente ¿Qué nos estén señalando que la lactancia materna requiere de una conciencia
ciudadana distinta, de un reparto de responsabilidades y tareas entre hombres y mujeres diferente y de
otra organización social? En definitiva, ¿Qué el problema no es de las mujeres sino de toda la sociedad?
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Echography of breastfeeding. Latest findings on anatomy of lactation and painful latch
Donna T Geddes
Research Assistant Professor
Hartmann Human Lactation Research Group
M310, Biomolecular, Biomedical and Chemical Sciences, Faculty of Life and Physical Sciences,
The University of Western Australia,
35 Stirling Highway,
CRAWLEY WA 6009
Ph: 6488 1208
Fax: 64887086
Introduction
In recent years the resolution of ultrasound imaging has improved dramatically rendering small
anatomical structures visible. Until recently this diagnostic modality has not been applied
extensively to either the lactating woman or the breastfed infant. Ultrasound research studies
are now able to describe the anatomy and function (milk ejection) of the lactating breast as
well as detailing the movement of the infants tongue during breastfeeding. Furthermore
ultrasound has been used to examine infants with ankyloglossia before and after frenulotomy.
Breast anatomy
Descriptions of the gross anatomy of the human mammary gland are based on Astley Cooper’s
dissections of the breasts of women that died during lactation1. The breast is comprised
predominantly of glandular and adipose tissue that is supported by a framework of Cooper’s
ligaments. The glandular tissue is comprised of alveoli lined with lactocytes that synthesis milk.
The alveoli are grouped into lobules and lobes that are drained of milk by a ductal system. The
ducts drain the lobules and converge into larger ducts and finally a main milk duct that then
narrows and enters the nipple. Conventional texts describe 15 to 25 expanded ‘sac-like’
structures called lactiferous sinuses (main milk ducts) beneath the areola. Recently studies of
the lactating breast using high-resolution ultrasound2 showed fewer main ducts (mean 9; range
4-18) which is in agreement with observations during pumping 3 (mean 5; range 1-17) and the
dissection of one lactating breast (4 patent ducts) 4. Interestingly Cooper found 7-12 patent
ducts in a cadavers of women that had died during lactation despite cannulating up to 22
ducts1. Insteadmof the typical sac like ‘lactiferous sinus’, ducts draining glandular tissue
immediately below the nipple often merged into the main collecting duct (average 2mm in
diameter) very close to the nipple (Figure 1) 2.
It is often assumed that the lactating breast is comprised predominately of glandular tissue.
Ultrasound observations made during pregnancy show an increase in glandular tissue however
as many as 20% of women at 6-12 weeks gestation have more adipose tissue than glandular in
their breasts 5. No simple method is available to allow the calculation of the volume of a
particular breast tissue however semi-quantitative measurements made with ultrasound
showed caucasian lactating mothers to have a 2:1 ratio of glandular to adipose tissue. However,
the proportion of glandular tissue varies widely between women with some women having up
to half of the breast comprised of adipose tissue and in others up to eighty percent of the
breast was composed of glandular tissue2.
Figure 1 Anatomy of the lactating breast illustrating relatively small main milk ducts that branch
rapidly under the areola (permission copyright Medela)
Milk Ejection
Most of the milk is stored in the alveolar portion of the breast with only a small proportion
located in the ductal system. The milk is stored in the alveoli until demanded by the suckling
infant or expressed by the mother. Stimulation of the nipple causes the release of the hormone
oxytocin from the posterior pituitary gland into the bloodstream. This process is termed the
milk ejection reflex. Oxytocin binds to receptors on the myoepithelial cells surrounding the
alveoli. These cells then contract forcing milk from the alveoli into the milk ducts causing an
increase in both intra-ductal pressure and duct diameter. At this point the milk is made
available for removal by either the infant or the breast pump 6. Milk ejection occurs within
approximately 60 seconds from the start of a breastfeed and takes slightly longer with breast
expression (90 seconds). However, conditioning of the reflex commonly occurs particularly in
response to interaction with the infant. Spontaneous milk ejections may also occur between
breastfeeds. Oxytocin has a relatively short half life (45 seconds to 3 and a half minutes)
therefore, milk is only available from the breast for a short period time. Multiple releases of
oxytocin commonly occur throughout a breastfeed or expression
7
however the mother may
not be necessarily aware of these. Increased milk intake by the infant has been associated with
increased numbers of milk ejections. Milk ejection is critical to the continued synthesis of
breastmilk as ineffective emptying of the breast results in accumulation of a feedback inhibitor
that reduces the production of milk 8. Although many mothers are able to sense milk ejection
(pins and needles, tingling, pressure, pain, nausea, thirst) a significant proportion do not 9.
Ultrasound has the unique ability of visualising changes of structures in real-time. This makes
ultrasound an ideal non-invasive technique to detect milk ejection in the lactating breast during
both breastfeeding and breast expression.
Studies using ultrasound imaging to monitor milk ejection during both breastfeeding and
pumping show an increase in milk duct diameter often accompanied by milk flow visualised as
small white flecks moving towards the nipple. The degree of milk duct dilation is highly variable
between women with some showing large increases and others very small increases. As the
effect of oxytocin diminishes back flow of milk into the breast is often seen along with a
decrease in duct diameter. Studies have shown wide ranges in the number of milk ejections (1
to 12 milk ejections) between women during both breastfeeding and expression 10 11.
Breastfeeding
Much of the research regarding the mechanism of milk removal by the infant is based on bottle
feeding 12-14 thus there is limited investigation into the sucking mechanisms of the infant during
breastfeeding. Much of the controversy that exists regarding sucking theory is focused on
whether vacuum is the primary mechanism of milk removal is vacuum (negative pressure) or
compression of the nipple/breast (positive pressure).
Simultaneous measurement of the vacuum applied by the infant and ultrasound imaging of
tongue movement during breastfeeding has further clarified milk removal from the breast.
Geddes et al, found that milk was removed during the application of negative pressure (first
half of the suck cycle) as the tongue lowered and that the milk bolus was cleared to the pharynx
during the decrease in negative pressure (second half of the suck cycle) as the tongue was
raised15. This adds to the mounting evidence in the literature that the development of
adequate vacuum is critical to the effectiveness and efficiency of milk removal by the infant.
Nipple pain
Despite nipple pain being a major reason for early weaning of the infant, little investigation has
been carried out into the causes and treatment of this condition. For the most part researchers
and clinicians have focused on the positioning and attachment of the infant to the breast and
nipple infection as the main causes of nipple pain. Unfortunately a proportion of women and
infants do not respond to treatments and advice for these problems indicating a strong need
for more research in this area.
Mavis Gunther suspected that one some infants might be exerting high intra-oral vacuums
during breastfeeding thus causing pain to the mother. Gunther however was only able to
measure intra-oral pressure of a 2-day-old infant during breastfeeding and found that the
infant applied pressures up to -200 mmHg which she speculated caused capillary damage to the
nipple and thus caused the mother pain 16.
More recently we have shown that infants of breastfeeding mothers who report nipple pain
exert stronger baseline and peak vacuums compared to infants of mothers not experiencing
pain 17. These results support Gunther’s observations that high vacuums should be considered
as a cause of nipple pain. In addition ultrasound scans suggest that these infants may also
compress the nipple during feeding and we are currently analysing these.
Ankyloglossia
Ankyloglossia (tongue tie) refers to a sublingual frenulum that is short, is inelastic and/or is
attached too distal from the tongue tip or too close to/on the gingival ridge. This restricts the
movement of the infants tongue
18
and therefore may have detrimental effects on both
feeding and speech. Although not every infant with ankyglossia will have feeding difficulties,
some infants exhibit poor weight gain , speech and feeding problems in later life, and poor oral
hygiene 19. Nipple pain during the early stages of lactation is a common symptom of mothers
whose infant has ankyloglossia 20. In the event of failure of conventional treatment to resolve
feeding difficulties the lingual frenulum may be surgically released (frenulotomy). This is a
simple procedure that does not require anaesthesia for infants under the age of four months 18.
In an attempt to assess the effect of frenulotomy we used ultrasound investigate the tongue
movement of breastfeeding infant with ankyloglossia both pre- and post-frenulotomy
21
.
Measurement included ultrasound scans pre and post frenulotomy (within 7 days), milk intake,
pain scores and LATCH scores. Post-frenulotomy milk intake over 24 hours, milk transfer rates,
LATCH and pain scores improved. Ultrasound pre-frenulotomy identified two types of nipple
distortion. Infants, who placed the nipple close to the hard-soft palate junction and compressed
the base of the nipple and others that placed the nipple further from the hard-soft palate
junction subsequently compressing the tip of the nipple. Scans post frenulotomy showed a
resolution of nipple distortion during breastfeeding for all but for one infant. Further
investigation of both intra-oral vacuum and tongue movement of breastfeeding infants with
ankyloglossia is required to further our understanding of this condition.
Conclusion
Considering the large contribution of ultrasound imaging have made to the understanding of
the physiology of lactation this modality has the potential to become a useful diagnostic tool for
the mother-infant dyad experiencing breastfeeding difficulties.
1. Cooper AP. The Anatomy of the Breast. London: Longman, Orme, Green, Brown and Longmans, 1840.
2. Ramsay DT, Kent JC, Hartmann RA, Hartmann PE. Anatomy of the lactating human breast redefined
with ultrasound imaging. Journal of Anatomy 2005;206(6):525-34.
3. Love SM, Barsky SH. Anatomy of the nipple and breast ducts revisited. Cancer 2004;101(9):1947-57.
4. Going JJ, Moffat DF. Escaping from flatland: clinical and biological aspects of human mammary duct
anatomy in three dimensions. Journal of Pathology 2004;203(1):538-44.
5. Morozova NA, Pilipendo OM. Clinical-ultrasongraphic correlations of lactation [in Russian]. Pediatria,
Akusherstvo ta Gynekologia 1997;5:64-65.
6. Prime DK, Geddes DT, Hartmann PE. Oxytocin: Milk ejection and maternal-infant well-being. In: Hale
T, Hartmann, PE., editor. Textbook of Human Lactation. 1 ed. Amarillo: Hale Publishing,
2007:141-58.
7. Cobo E, De Bernal M, Gaitan E, Quintero C. Neurohypophyseal hormone release in the human II,
Experimental study during lactation. American Journal of Obstetrics and Gynecology
1967;97(4):519-29.
8. Knight CH, Peaker M, Wilde CJ. Local control of mammary development and function. Reviews of
Reproduction 1998;3(2):104-12.
9. Isbister C. A clinical study of the draught reflex in human lactation. Archives of Disease in Childhood
1956:66-72.
10. Ramsay DT, Kent JC, Owens RA, Hartmann PE. Ultrasound imaging of milk ejection in the breast of
lactating women. Pediatrics 2004;113(2):361-7.
11. Ramsay DT, Mitoulas LR, Kent JC, Cregan MD, Doherty DA, Larsson M, et al. Milk flow rates can be
used to identify and investigate milk ejection in women expressing breast milk using an electric
breast pump. Breastfeeding Medicine 2006;1(1):14-23.
12. Ardran G, Kemp DMR, Lind J. A cineradiographic study of bottle feeding. British Journal Of Radiology
1958;31(361):11-22.
13. Lau C, Alagugurusamy R, Schanler RJ, Smith EO, Shulman RJ. Characterization of the developmental
stages of sucking in preterm infants during bottle feeding. Acta Paediatrica 2000;89(7):846-52.
14. Mathew OP, Bhatia, J. . Sucking and Breathing Patterns During Breast- and Bottle-feeding in Term
Neonates. AJDC 1989:588-92.
15. Geddes DT, Kent JC, Mitoulas LR, Hartmann PE. Tongue movement and intra-oral vacuum in
breastfeeding infants. Early Human Development 2008;84(7):471-7.
16. Gunther M. Sore nipples: Cause and prevention. Lancet 1945;2:590-3.
17. McClellan H, Geddes D, Kent J, Garbin C, Mitoulas L, Hartmann P. Infants of mothers with persistent
nipple pain exert strong sucking vaccums. Acta Paediatrica 2008;97(9):1205-09.
18. Academy of Breastfeeding Medicine. ABM clinical protocol #11: guidelines for the evaluation and
management of neonatal ankyloglossia and its complications in the breastfeeding dyad,
Accessed September, 2010.
19. Segal LM. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia: methodologic review. Canadian
family physician 2007;53(6):1027-33.
20. Duffy E, Duffy. Positive effects of an antenatal group teaching session on postnatal nipple pain,
nipple trauma and breast feeding rates. Midwifery 1997;13(4):189-96.
21. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for Breastfeeding
Infants With Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by
Ultrasound. Pediatrics 2008;122(1):e188-94.
Echography of breastfeeding.
Ecografía de la lactancia.
Echography of breastfeeding. Latest findings on anatomy of lactation and painful latch
Ecografía de la lactancia. Ultimos hallazgos en la anatomía del amamantamiento y en el
amamantamiento doloroso.
Donna T Geddes
(Traducido por M. T Hernández Aguilar)
Research Assistant Professor
Hartmann Human Lactation Research Group
M310, Biomolecular, Biomedical and Chemical Sciences, Faculty of Life and Physical Sciences,
The University of Western Australia,
35 Stirling Highway,
CRAWLEY WA 6009
Ph: 6488 1208
Fax: 64887086
VI CONGRESO ESPAÑOL DE LACTANCIA MATERNA. ABRIL 2011
1
Donna T Geddes.
Introduction
In recent years the resolution of ultrasound imaging has improved dramatically rendering small
anatomical structures visible. Until recently this diagnostic modality has not been applied
extensively to either the lactating woman or the breastfed infant. Ultrasound research studies
are now able to describe the anatomy and function (milk ejection) of the lactating breast as
well as detailing the movement of the infants tongue during breastfeeding. Furthermore
ultrasound has been used to examine infants with ankyloglossia before and after frenulotomy.
Introducción
En los últimos años la resolución de la imagen ecográfica ha mejorado dramáticamente
permitiendo la visibilidad de las pequeñas estructuras anatómicas. Esta modalidad diagnóstica
no ha sido utilizada para el diagnóstico de la mujer que amamanta o del lactante hasta épocas
recientes. Los estudios disponibles en la actualidad son capaces de describir la anatomía y la
función (eyección de la leche) del pecho lactante así como de describir en detalle el movimiento
de la lengua del lactante durante el amamantamiento. La ecografía ha sido utilizada también
para examinar a los lactantes con anquiloglosia antes y después de la frenulotomía.
Breast anatomy
Anatomía del Pecho
Descriptions of the gross anatomy of the human mammary gland are based on Astley Cooper’s
dissections of the breasts of women that died during lactation1. The breast is comprised
predominantly of glandular and adipose tissue that is supported by a framework of Cooper’s
ligaments. The glandular tissue is comprised of alveoli lined with lactocytes that synthesize milk.
Las descripciones macroanatómicas de la glándula mamaria humana están basadas en las
disecciones de pechos de mujeres que murieron durante la lactancia, de Astley Cooper. La
mama está compuesta predominantemente de tejido glandular y adiposo sujeto por una red de
ligamentos de Cooper. El tejido glandular se compone de alveolos tapizados por lactocitos que
sintetizan leche.
The alveoli are grouped into lobules and lobes that are drained of milk by a ductal system. The
ducts drain the lobules and converge into larger ducts and finally a main milk duct that then
narrows and enters the nipple. Conventional texts describe 15 to 25 expanded ‘sac-like’
structures called lactiferous sinuses (main milk ducts) beneath the areola. Recently studies of
the lactating breast using high-resolution ultrasound2 showed fewer main ducts (mean 9; range
4-18) which is in agreement with observations during pumping 3 (mean 5; range 1-17) and the
dissection of one lactating breast (4 patent ducts) 4. Interestingly Cooper found 7-12 patent
ducts in a cadavers of women that had died during lactation despite cannulating up to 22
ducts1. Instead of the typical sac like ‘lactiferous sinus’, ducts draining glandular tissue
immediately below the nipple often merged into the main collecting duct (average 2mm in
diameter) very close to the nipple (Figure 1) 2.
Los alveolos se agrupan en lóbulillos y lobulos que drenan la leche a través de un sistema de
conductos. Estos drenan los lóbulos, convergen en conductos mayores y finalmente en un
conducto principal que entonces se estrecha y se introduce en el pezón. Los textos
convencionales describen de 15 a 25 estructuras expandidas “en forma de sacos” que se llaman
senos lactíferos (conductos lactíferos principales) bajo la aerola. Estudios recientes del pecho
lactante realizados mediante equipos de ultrasonidos de alta resolución2 demostraron menor
número de conductos principales (media de 9; rango entre 4 y 18) lo que concuerda con las
observaciones durante la extracción de leche3 (media 5; rango 1-17) y la disección de un pecho
lactante (4 conductos abiertos)4. Es interesante notar que Cooper encontró de 7 a 12 conductos
abiertos en cadáveres de mujeres que habían muerto durante la lactancia a pesar de canular
3
Donna T Geddes.
hasta 22 conductos1. En vez de las típicas estructuras saculares “senos lactíferos”, los conductos
que drenan el tejido glandular inmediatamente debajo del pezón a menudo convergían en un
conducto principal (de 2 mm de diámetro de media) muy cerca del pezón (Figura 1)2.
It is often assumed that the lactating breast is comprised predominately of glandular tissue.
Ultrasound observations made during pregnancy show an increase in glandular tissue however
as many as 20% of women at 6-12 weeks gestation have more adipose tissue than glandular in
their breasts 5. No simple method is available to allow the calculation of the volume of a
particular breast tissue however semi-quantitative measurements made with ultrasound
showed caucasian lactating mothers to have a 2:1 ratio of glandular to adipose tissue. However,
the proportion of glandular tissue varies widely between women with some women having up
to half of the breast comprised of adipose tissue and in others up to eighty percent of the
breast was composed of glandular tissue2.
Se asume generalmente que el pecho lactante se compone predominantemente de tejido
glandular. Las observaciones con ultrasonidos realizadas durante la gestación demuestran un
aumento de tejido glandular, sin embargo hasta un 20% de las mujeres entre las 6 y las 12
semanas de gestación tienen más tejido adiposo que glandular en sus mamas5. No hay
disponible un método sencillo que permita el cálculo del volumen de tejido mamario pero
mediciones semicuantitativas realizadas con ultrasonidos demostraron en madres caucásicas
lactantes una relación 2:1 entre tejido glandular y adiposo. Sin embargo, la proporción de tejido
glandular varía ampliamente entre mujeres, en algunas mujeres hasta la mitad del tejido
mamario fué tejido graso mientras que en otras el tejido glandular suponía hasta un 80% del
tejido mamario2.
Figure 1 Anatomy of the lactating breast illustrating relatively small main milk ducts that branch
rapidly under the areola (permission copyright Medela)
Figura 1. Anatomía del pecho lactante que ilustra relativamente pocos y pequeños conductos
principales que se ramifican rápidamente bajo la aerola (con permiso de Medela)
Milk Ejection
Eyección Láctea
Most of the milk is stored in the alveolar portion of the breast with only a small proportion
located in the ductal system. The milk is stored in the alveoli until demanded by the suckling
infant or expressed by the mother. Stimulation of the nipple causes the release of the hormone
5
Donna T Geddes.
oxytocin from the posterior pituitary gland into the bloodstream. This process is termed the
milk ejection reflex. Oxytocin binds to receptors on the myoepithelial cells surrounding the
alveoli. These cells then contract forcing milk from the alveoli into the milk ducts causing an
increase in both intra-ductal pressure and duct diameter. At this point the milk is made
available for removal by either the infant or the breast pump 6. Milk ejection occurs within
approximately 60 seconds from the start of a breastfeed and takes slightly longer with breast
expression (90 seconds). However, conditioning of the reflex commonly occurs particularly in
response to interaction with the infant. Spontaneous milk ejections may also occur between
breastfeeds. Oxytocin has a relatively short half life (45 seconds to 3 and a half minutes)
therefore, milk is only available from the breast for a short period time. Multiple releases of
oxytocin commonly occur throughout a breastfeed or expression
7
however the mother may
not be necessarily aware of these. Increased milk intake by the infant has been associated with
increased numbers of milk ejections. Milk ejection is critical to the continued synthesis of
breastmilk as ineffective emptying of the breast results in accumulation of a feedback inhibitor
that reduces the production of milk 8. Although many mothers are able to sense milk ejection
(pins and needles, tingling, pressure, pain, nausea, thirst) a significant proportion do not 9.
Ultrasound has the unique ability of visualising changes of structures in real-time. This makes
ultrasound an ideal non-invasive technique to detect milk ejection in the lactating breast during
both breastfeeding and breast expression.
La mayor parte de la leche se almacena en la porción alveolar del pecho con sólo una pequeña
propoción localizada en el sistema ductal. La leche se almacena en los alveolos hasta que es
llamada por la succión del lactante o exprimida por la madre. La estimulación del pezón
ocasiona la descarga de la hormona Oxitocina desde la parte posterior de la glándula pituitaria
hacia el torrente sanguíneo. El proceso se denomina reflejo de eyección de la leche. La Oxitocina
se une a los receptores de las células mioepiteliales que rodean los alveolos. Estas células se
contraen entonces, forzando la leche desde los alveolos hacia los conductos lácteos causando un
aumento tanto en la presión intraductal como en el diámetro de los conductos. En este punto, la
leche está disponible para ser removida tanto por el lactante como por el extractor de leche6. La
eyección de eche ocurre aproximadamente 60 segundos desde el inicio de una toma y suele
demorarse un poco más (alrededor de 90 segundos) en la extracción. Sin embargo, y sobre todo
en respuesta a la interacción con el lactante, este reflejo a menudo se convierte en
condicionado. Pueden también ocurrir eyecciones espontáneas de leche entre tomas. La
Oxitocina tiene una vida media relativamente corta (entre 45 segundos y 3 minutos y medio)
por ello, la leche sólo está disponible del pecho durante un periodo corto de tiempo. Durante
una toma o una extracción de leche, generalmente ocurren múltiples descargas de oxitocina
7
sin embargo la madre no necesariamente lo nota. El aumento de ingesta de leche por el
lactante se ha asociado con un incremento del número de eyecciones. La eyección de la leche es
crítica para la síntesis continuada de leche por el pecho, ya que el vaciado inefectivo del pecho
resulta en un acúmulo de un inhibidor retroactivo que reduce la producción de leche8. Aunque
muchas madres son capaces de sentir la eyección de leche (agujas o alfileres, cosquilleo,
presión, dolor, náuseas, sed) una proporción significativa de las mismas no la notan9.
La ecografía tiene la habilidad única de visualizar el cambio de las estructuras en tiempo real.
Esto la convierte en una técnica ideal no invasiva para detectar la eyección de leche en el pecho
lactante tanto durante el amamantamiento como durante la extracción de leche.
Studies using ultrasound imaging to monitor milk ejection during both breastfeeding and
pumping show an increase in milk duct diameter often accompanied by milk flow visualised as
small white flecks moving towards the nipple. The degree of milk duct dilation is highly variable
between women with some showing large increases and others very small increases. As the
effect of oxytocin diminishes back flow of milk into the breast is often seen along with a
decrease in duct diameter. Studies have shown wide ranges in the number of milk ejections (1
to 12 milk ejections) between women during both breastfeeding and expression 10 11.
Los estudios que utilizan imágenes ecográficas para monitorizar la eyección de leche tanto
durante el amamantamiento como durante la extracción de leche demuestran un aumento en el
diámetro de los conductos generalmente acompañado por flujo de leche que se ve como
7
Donna T Geddes.
pequeñas motas que se mueven hacia el pezón. El grado de dilatación de los conductos es muy
variable entre mujeres, observándose grandes incrementos en algunas y pequeños en otras. A
medida que disminuye el efecto de la oxitocina se observa a menudo flujo retrógrado de leche
hacia el pecho junto con la disminución del diámetro de los conductos. Los estudios demuestran
rangos amplios de variación en el número de eyecciones de leche (1 a 12 eyecciones) entre
mujeres tanto durante el amamantamiento como durante la extracción 10, 11.
Breastfeeding
Amamantamiento
Much of the research regarding the mechanism of milk removal by the infant is based on bottle
feeding 12-14 thus there is limited investigation into the sucking mechanisms of the infant during
breastfeeding. Much of the controversy that exists regarding sucking theory is focused on
whether the primary mechanism of milk removal is vacuum (negative pressure) or compression
of the nipple/breast (positive pressure).
Gran parte de la investigación sobre el mecanismo de vacíado de la leche por el lactante está
basado en la alimentación con biberón12-14 y por ello la investigación sobre los mecanismos de
succión del lactante durante las tomas de pecho es muy limitada. Gran parte de la controversia
que existe sobre la teoría de la succión está dirigida a sí la realización de vacío (presión
negativa) es el mecanismo principal de vacíado o si lo es la compresión del pezón o el pecho
(presión positiva).
Simultaneous measurement of the vacuum applied by the infant and ultrasound imaging of
tongue movement during breastfeeding has further clarified milk removal from the breast.
Geddes et al, found that milk was removed during the application of negative pressure (first
half of the suck cycle) as the tongue lowered and that the milk bolus was cleared to the pharynx
during the decrease in negative pressure (second half of the suck cycle) as the tongue was
raised15. This adds to the mounting evidence in the literature that the development of
adequate vacuum is critical to the effectiveness and efficiency of milk removal by the infant.
La medición simultánea del vacío aplicado por el lactante y la observación ecográfica del
movimiento de la lengua durante el amamantamiento ha permitido clarificar mejor el vacíado
de la leche del pecho. Geddes y col, encontraron que la leche es extraída del pecho durante la
aplicación de presión negativa (primera parte del ciclo de succión) mientras la lengua baja y que
el bolo de leche es empujado a la faringe durante la disminución de dicha presión negativa
(segunda parte del ciclo de succión) cuando la lengua se eleva15. Esto añade a la evidencia
creciente en la literatura de que la producción de un nivel de vacío adecuado es crítica para la
efectividad y eficiencia de la extracción de leche por el lactante.
Nipple pain
Dolor en el pezón
Despite nipple pain being a major reason for early weaning of the infant, little investigation has
been carried out into the causes and treatment of this condition. For the most part researchers
and clinicians have focused on the positioning and attachment of the infant to the breast and
nipple infection as the main causes of nipple pain. Unfortunately a proportion of women and
infants do not respond to treatments and advice for these problems indicating a strong need
for more research in this area.
A pesar de que el dolor en el pezón es una de las razones más importantes para el destete
precoz del lactante, hay muy poca investigación sobre las causas y el tratamiento de este
problema. La mayor parte de investigadores y clínicos han enfocado hacia la postura y el agarre
del lactante al pecho y las infecciones del pezón como las principales causas del dolor del pezón.
Desafortunadamente una cierta proporción de mujeres y lactantes no responden a los
tratamientos o consejos para estos problemas lo que indica una importante necesidad de mayor
investigación en esta área.
9
Donna T Geddes.
Mavis Gunther suspected that one some infants might be exerting high intra-oral vacuums
during breastfeeding thus causing pain to the mother. Gunther however was only able to
measure intra-oral pressure of a 2-day-old infant during breastfeeding and found that the
infant applied pressures up to -200 mmHg which she speculated caused capillary damage to the
nipple and thus caused the mother pain 16.
Mavis Gunther sospechó que algunos lactantes podrían estar realizando presiones negativas
intraorales elevadas durante el amamantamiento lo que causaría dolor a la madre. Pero
Gunther sólo fue capaz de medir la presión intraoral de un lactante de 2 días durante el
amamtantmiento y encontró que el mismo ejercía presiones de hasta -200 mmHg lo que le hizo
sospechar que originaría daño capilar al pezón y por tanto sería la causa del dolor materno16.
More recently we have shown that infants of breastfeeding mothers who report nipple pain
exert stronger baseline and peak vacuums compared to infants of mothers not experiencing
pain 17. These results support Gunther’s observations that high vacuums should be considered
as a cause of nipple pain. In addition ultrasound scans suggest that these infants may also
compress the nipple during feeding and we are currently analysing these.
Más recientemente, hemos demostrado que los lactantes de madres con dolor en el pezón
ejercen mayores picos y presiones basales en comparación con los hijos de madres que no
experimentan dolor17. Estos resultados apoyan las observaciones de Gunther en el sentido de
que presiones negativas elevadas deberían ser consideradas una causa de dolor del pezón.
Además las ecografías sugieren que estos lactantes pueden también comprimir el pezón
durante el amamantamiento y estamos analizando estos hechos en la actualidad.
Ankyloglossia
Anquiloglosia
Ankyloglossia (tongue tie) refers to a sublingual frenulum that is short, is inelastic and/or is
attached too distal from the tongue tip or too close to/on the gingival ridge. This restricts the
movement of the infants tongue
18
and therefore may have detrimental effects on both
feeding and speech. Although not every infant with ankyglossia will have feeding difficulties,
some infants exhibit poor weight gain , speech and feeding problems in later life, and poor oral
hygiene 19. Nipple pain during the early stages of lactation is a common symptom of mothers
whose infant has ankyloglossia 20. In the event of failure of conventional treatment to resolve
feeding difficulties the lingual frenulum may be surgically released (frenulotomy). This is a
simple procedure that does not require anaesthesia for infants under the age of four months 18.
La anquiloglosia se refiere a un frenillo sublingual que es corto, inelástico y/o está insertado
demasiado distalmente del borde de la lengua o demasiado cerca del borde gingival. Esto
restringe los movimientos de la lengua del lactante18 y en consecuencia puede tener efectos
perjudiciales tanto en la alimentación como en el lenguaje. Aunque no todo lactante con
anquiloglosia tendrá dificultades para comer, algunos presentan ganancias ponderales pobres,
problemas de alimentación y de lenguaje posteriormente e higiene oral deficiente19. El dolor de
pezón en los primeros estadíos de la lactancia es un síntoma común de madres cuyos hijos
tienen anquiloglosia20. En el caso de que el tratamiento convencional falle para resolver los
problemas de amamantamiento el frenillo lingual puede ser seccionado (frenectomía). Esto es
un procedimiento sencillo que no requiere anestesia para los lactantes por debajo de los 4
meses18.
In an attempt to assess the effect of frenulotomy we used ultrasound investigate the tongue
movement of breastfeeding infant with ankyloglossia both pre- and post-frenulotomy
21
.
Measurement included ultrasound scans pre and post frenulotomy (within 7 days), milk intake,
pain scores and LATCH scores. Post-frenulotomy milk intake over 24 hours, milk transfer rates,
LATCH and pain scores improved. Ultrasound pre-frenulotomy identified two types of nipple
distortion. Infants, who placed the nipple close to the hard-soft palate junction and compressed
the base of the nipple and others that placed the nipple further from the hard-soft palate
junction subsequently compressing the tip of the nipple. Scans post frenulotomy showed a
resolution of nipple distortion during breastfeeding for all but for one infant. Further
11
Donna T Geddes.
investigation of both intra-oral vacuum and tongue movement of breastfeeding infants with
ankyloglossia is required to further our understanding of this condition.
En un intento de evaluar el efecto de la frenectomía utilizamos la ecografía para investigar el
movimiento de la lengua en el lactante amamantado con anquiloglosia antes y después de la
frenectomía21. La medición incluyó ecografías pre y postfrenectomía (7 días), ingesta de leche,
escalas de dolor y escala LATCH. La ingesta de leche postfrenectomía durante 24 horas, las
tasas de trasferencia láctea, el LATCH y las escalas de dolor mejoraron. La ecografía prefrenectomía identificó dos tipos de distorsión del pezón. Lactantes que posicionaban el pezón
cerca de la unión entre paladar duro y blando y comprimían la base del pezón y otros que
posicionaban el pezón alejado de la unión palatina y consecuentemente comprimían la punta
del pezón. Las ecografías postfrenectomía demostraron la resolución de la distorsión del pezón
durante el amamantamiento en todos los lactantes menos uno. Se requieren más estudios tanto
sobre la presión negativa intra-oral como sobre el movimiento lingual de los lactantes con
anquiloglosia para entender mejor este problema.
Conclusion
Conclusión
Considering the large contribution of ultrasound imaging have made to the understanding of
the physiology of lactation this modality has the potential to become a useful diagnostic tool for
the mother-infant dyad experiencing breastfeeding difficulties.
Considerando la gran contribución que las imágenes ecográficas nos aportan en la comprensión
de la fisiología del amamantamiento, nos conduce al gran potencial que esta herramienta
puede tener en el diagnóstico de la díada madre-lactante que experimenta dificultades durante
el amamantamiento.
Bibliography
Bibliografía
1. Cooper AP. The Anatomy of the Breast. London: Longman, Orme, Green, Brown and Longmans, 1840.
2. Ramsay DT, Kent JC, Hartmann RA, Hartmann PE. Anatomy of the lactating human breast redefined
with ultrasound imaging. Journal of Anatomy 2005;206(6):525-34.
3. Love SM, Barsky SH. Anatomy of the nipple and breast ducts revisited. Cancer 2004;101(9):1947-57.
4. Going JJ, Moffat DF. Escaping from flatland: clinical and biological aspects of human mammary duct
anatomy in three dimensions. Journal of Pathology 2004;203(1):538-44.
5. Morozova NA, Pilipendo OM. Clinical-ultrasongraphic correlations of lactation [in Russian]. Pediatria,
Akusherstvo ta Gynekologia 1997;5:64-65.
6. Prime DK, Geddes DT, Hartmann PE. Oxytocin: Milk ejection and maternal-infant well-being. In: Hale
T, Hartmann, PE., editor. Textbook of Human Lactation. 1 ed. Amarillo: Hale Publishing, 2007:141-58.
7. Cobo E, De Bernal M, Gaitan E, Quintero C. Neurohypophyseal hormone release in the human II,
Experimental study during lactation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1967;97(4):51929.
8. Knight CH, Peaker M, Wilde CJ. Local control of mammary development and function. Reviews of
Reproduction 1998;3(2):104-12.
9. Isbister C. A clinical study of the draught reflex in human lactation. Archives of Disease in Childhood
1956:66-72.
10. Ramsay DT, Kent JC, Owens RA, Hartmann PE. Ultrasound imaging of milk ejection in the breast of
lactating women. Pediatrics 2004;113(2):361-7.
11. Ramsay DT, Mitoulas LR, Kent JC, Cregan MD, Doherty DA, Larsson M, et al. Milk flow rates can be
used to identify and investigate milk ejection in women expressing breast milk using an electric
breast pump. Breastfeeding Medicine 2006;1(1):14-23.
12. Ardran G, Kemp DMR, Lind J. A cineradiographic study of bottle feeding. British Journal Of Radiology
1958;31(361):11-22.
13. Lau C, Alagugurusamy R, Schanler RJ, Smith EO, Shulman RJ. Characterization of the developmental
stages of sucking in preterm infants during bottle feeding. Acta Paediatrica 2000;89(7):846-52.
14. Mathew OP, Bhatia, J. . Sucking and Breathing Patterns During Breast- and Bottle-feeding in Term
Neonates. AJDC 1989:588-92.
15. Geddes DT, Kent JC, Mitoulas LR, Hartmann PE. Tongue movement and intra-oral vacuum in
breastfeeding infants. Early Human Development 2008;84(7):471-7.
16. Gunther M. Sore nipples: Cause and prevention. Lancet 1945;2:590-3.
17. McClellan H, Geddes D, Kent J, Garbin C, Mitoulas L, Hartmann P. Infants of mothers with persistent
nipple pain exert strong sucking vaccums. Acta Paediatrica 2008;97(9):1205-09.
18. Academy of Breastfeeding Medicine. ABM clinical protocol #11: guidelines for the evaluation and
management of neonatal ankyloglossia and its complications in the breastfeeding dyad, Accessed
September, 2010.
19. Segal LM. Prevalence, diagnosis, and treatment of ankyloglossia: methodologic review. Canadian
family physician 2007;53(6):1027-33.
20. Duffy E, Duffy. Positive effects of an antenatal group teaching session on postnatal nipple pain,
nipple trauma and breast feeding rates. Midwifery 1997;13(4):189-96.
13
Donna T Geddes.
21. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for Breastfeeding
Infants With Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by Ultrasound.
Pediatrics 2008;122(1):e188-94.

VI CONGRESO ESPAÑOL DE LACTANCIA MATERNA Ávila

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