HALLAzgOs ACROMIALEs AsOCIADOs A LEsIONEs DEL

Transcripción

Hallazgos acromiales
asociados a lesiones del
manguito de los rotadores
en resonancia magnética
Acromial Findings Associated with Rotator cuff’s
Lesions in Magnetic Resonance
Mercedes Ávila1
Elizabeth Atencio2
Franklin Moreno1
César Villamizar1
Caren González1
Luis Fermín Ramírez3
Palabras clave (DeCS)
Manguito de los
rotadores
Acromion
Imagen por resonancia
magnética
Key words (MeSH)
Rotator cuff
Acromion
Magnetic resonance
imaging
Resumen
Objetivo: Evaluar mediante resonancia magnética las alteraciones acromiales asociadas a las
lesiones del tendón del manguito de los rotadores (TMR). Materiales y métodos: Se realizó un estudio
de tipo prospectivo, descriptivo y transversal en 30 pacientes en edades comprendidas entre 40 y 70
años de edad que asistieron al centro imaginológico Resomer entre octubre y diciembre de 2007
con diagnóstico clínico de lesión del TMR, utilizando un imán de 1,5 T. Resultados: La mayoría de la
población estudiada fue del sexo femenino (66,67%), la edad media fue 56,93 años con una desviación
típica de 8,75, con lesiones parciales en un 63,33%; el tipo de acromion dominante fue el II en un 50%,
de orientación anterior (90%), con os acromial ausente (96,66%). Así mismo, se demostró hipertrofia
de la articulación acromioclavicular en el 93,33% de los casos. La distancia glenoacromial tuvo un valor
medio de 3,15 cm y una desviación típica de 0,55, mientras que la distancia glenohumeral fue de 4,65
cm con una desviación típica de 0,46 y con índice acromial de 0,67. El espacio humeroacromial exhibió
un valor medio de 6,3 mm con una desviación típica de 1,72. Conclusión: Las alteraciones acromiales
predominantemente degenerativas son un factor condicionante de compresión. El resultado es el
atrapamiento en forma de pinza con un mayor desgaste del tendón del supraespinoso con posterior
afectación del resto de los componentes del TMR, en la medida en que la exposición avanza.
SUMMARY
Objective: Objective: To evaluate by means of magnetic resonance the acromial alterations
associated to rotator cuff (RC) lesions (MR). Materials and methods: A prospective, descriptive and
Médico(a) residente del
Postgrado de Radiología y Diagnóstico
por Imágenes, Universidad de Los
Andes. Instituto Autónomo Hospital
Universitario de Los Andes. Mérida,
Venezuela.
1
2
Médica radióloga. Fellow en
Resonancia Magnética de Músculo
Esquelético. Centro Imagenológico
Resomer. Mérida, Venezuela.
3
Técnico superior universitario en
radiodiagnóstico. Centro Imagenológico
Resomer. Mérida, Venezuela.
2498
cross-sectional type study was performed in 30 patients aged between 40 and 70 years who attended
the Resomer imaging center during the period comprised between October-December 2007, with
clinical diagnosis of RC lesion, using a 1.5 T magnet. Results: Most of the studied population were
females (66.67%), the mean age being of 56.93 years with a typical deviation of 8.75, with partial
lesions in 63.33%, Type II acromion was the dominant acromion in 50%, of anterior orientation
(90%), with absent os acromiale (96.66%). Likewise, clavicular and acromial articular hypertrophy was
demonstrated in 93.33% of cases. The glenoid-acromion distance had a mean value of 3.15 cm and
a typical deviation of 0.55 while the glenoid-humeral distance was 4.65 cm with a typical deviation
of 0.46 and the acromial index of 0.67. The humeral-acromion space exhibited a mean value of 6.3
artículos de investigación
mm with a typical deviation of 1.72. Conclusion: The predominantly degenerative acromial alterations are a conditioning
factor of compression resulting from incarceration in the clamp form with a larger > supraspinous tendon wear-out with
later affectation to the remaining tendons of the RC as the exposure evolves.
Introducción
Los estudios de imagen son de gran utilidad en la confirmación
de la sospecha diagnóstica de la patología del hombro, la cual es una
articulación compleja con numerosas estructuras y variantes anatómicas
que pueden conducir a errores en el diagnóstico y en el tratamiento.
El manguito de los rotadores (MR) está constituido por los tendones de cuatro músculos que convergen en las tuberosidades mayor
y menor del húmero: el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo
menor y el subescapular (1). De estos, el supraespinoso es el que
suele producir problemas clínicos significativos y es uno de los que
más comúnmente requieren de tratamiento quirúrgico (2). Estos
músculos se ubican en el espacio subacromial definido por arriba por
el acromion, el ligamento coracoacromial (LCA) y la coracoides, y
constituyen el arco coracoacromial, que sumado con la articulación
acromio clavicular cobija no solo al MR, sino también al tendón largo del bíceps, la bolsa subacromial y la articulación glenohumeral.
La disminución de este espacio o un aumento en el tamaño de su
contenido ocasionan la fricción de estos elementos durante los movimientos activos, con el consecuente daño progresivo que origina
la enfermedad en el MR (3).
El MR es un componente integral en el normal movimiento y
funcionalidad del hombro, al darle un soporte a la cápsula y prevenir
movimientos excesivos anteriores y posteriores (4). Un tercio del
movimiento de abducción del hombro y un 70% del movimiento de
rotación externa del mismo se deben a la acción del MR. Su funcionalidad depende del equilibrio entre las estructuras estáticas y dinámicas (5). Los elementos estabilizadores estáticos más importantes
son el complejo cápsula-labral y los ligamentos glenohumerales. La
estabilización dinámica recae principalmente en el MR junto al músculo deltoides. Al ejercer su propia tensión muscular, su contracción
aumenta la compresión entre los extremos articulares; esto sucede
por el tensionado de las estructuras cápsulo-ligamentosas al realizar
un movimiento y por el efecto del tope creado por el propio músculo
contraído. El tendón supraespinoso proporciona el 50% de la fuerza
de separación y de elevación del hombro, pero, dado su brazo corto de
palanca, solamente puede separar 30º el brazo, por lo cual requiere al
deltoides para lograr la elevación total del brazo (6). El vector resultante
de sus acciones es de dirección inferior, lo que contrarresta la acción
ascensora de la cabeza humeral, de tal manera que la alteración de su
función ocasionará un ascenso de la cabeza humeral, con la colisión
secundaria del manguito contra el arco coracoacromial.
Dada la importancia de la escápula en los movimientos del brazo,
en el mantenimiento del ángulo entre la glena y el húmero, en la elevación del acromion que impide su colisión con el MR, como base de
inserción muscular en la compresión de los extremos articulares, y en
la transmisión de energía para los movimientos del hombro debe existir
armonía en esta estructura, cuyas alteraciones repercuten negativamente
en la función del MR y condicionan también su lesión (7).
Durante más de 100 años se han postulado numerosas teorías involucradas en la génesis de la enfermedad del manguito de los rotadores
(EMR). Se le atribuye a Smith, en 1834, la descripción original de las
roturas de dicha estructura. En 1924 Meyer publicó su teoría de desgaste
Rev Colomb Radiol. 2008; 19(4):2498-2504
en las roturas del MR. Luego, en 1934, Codman resumió, en su clásica
monografía, 25 años de observaciones sobre el manguito músculo-tendinoso y sus componentes, y expuso las roturas del tendón del supraespinoso
relacionándolas con la bolsa subacromial y la zona crítica hipovascular
próxima a la inserción del supraespinoso. Posteriormente, Neer describió
en 1972 el síndrome de atrapamiento subacromial anteroinferior (subacromial impigement) como la causa mecánica responsable del 95% de las
roturas del supraespinoso. Sin embargo, el avance en el conocimiento de
las estructuras subacromiales y de la biomecánica del hombro ha generado
el descubrimiento de otros mecanismos responsables de la EMR (8).
En la tendencia actual se defiende la teoría multifactorial en su desarrollo, ya que un solo mecanismo no puede explicar este síndrome en todos los
pacientes; menos aún, considerando aquellos individuos asintomáticos con
cambios morfológicos y función normal del hombro, lo cual constituye un
verdadero reto diagnóstico y terapéutico. Se reconocen causas intrínsecas
y extrínsecas en el desarrollo de la EMR. Entre las causas intrínsecas se
describen las degenerativas con tendinopatía y progreso desde el desgarro
parcial al desgarro total del MR, que afectan primero al tendón del supraespinoso y después al resto de los tendones. Generalmente, comienza en
la llamada zona crítica del tendón supraespinoso, un área relativamente
avascular localizada aproximadamente 0,5-1 cm proximal a la inserción
distal del tendón en la tuberosidad mayor. Las causas extrínsecas primarias
están relacionadas con la compresión mecánica producto de las alteraciones
del arco coracoacromial, cuyo resultado es el atrapamiento en forma de
pinza con un mayor desgaste del tendón del supraespinoso, por su ubicación, con la consiguiente afectación del resto de los tendones en la medida
en que el proceso y la exposición avanzan (8).
La progresión de las lesiones del MR conducirá a su estadio final: la
artropatía con alteración de la biomecánica. Neer (1972) ha clasificado
la degeneración tendinosa en tres estadios. El estadio 1 implica edema
y hemorragia en la bursa y el MR, por lo que este proceso es reversible.
El estadio 2 se caracteriza por fibrosis, engrosamiento del tejido blando
subacromial y rotura parcial de MR. En el estadio 3 existe rotura completa del MR. Estos cambios no siempre progresan de una fase a la otra
en todos los pacientes (9). Las modificaciones son más patentes en el
sitio de inserción, y se denominan entesopatía (10), histológicamente
caracterizadas por la desaparición del patrón ondulado de las fibras
tendinosas y su sustitución por material hialino (11).
Morrison y Bigliani (2003) describieron la morfología acromial
clasificándola en tres grados: tipo I (plano), tipo II (curvo), tipo III (en
gancho); este último, asociado con mayor frecuencia al síndrome de
atrapamiento (12). Recientemente se planteó un acromion tipo IV, que
se caracteriza por su morfología en curva invertida (13).
Este trabajo se propone evaluar, a la luz de la resonancia magnética,
las alteraciones acromiales asociadas a las lesiones del MR. Para ello,
se identificarán los datos demográficos y los antecedentes personales de
importancia en la población objeto de estudio y se precisarán los diferentes hallazgos acromiales detectados en las lesiones del MR mediante
la resonancia magnética.
Metodología
Se realizó un estudio de tipo prospectivo, descriptivo, transversal
y observacional, mediante el que se identificaron y correlacionaron
2499
los hallazgos acromiales de resonancia magnética en la detección de
lesiones del MR en la población masculina y femenina comprendida
entre los 40 y los 70 años de edad que asistieron al centro imagenológico
Resomer, durante el periodo comprendido entre octubre y diciembre
de 2007 con diagnóstico clínico de lesión del MR, los cuales fueron
sometidos al protocolo de estudio.
Población y muestra
Durante el periodo comprendido entre octubre y diciembre de 2007
fueron atendidos en el centro imagenológico Resomer 55 pacientes con
patología del hombro. De estos fueron estudiados 30 pacientes, 20 del sexo
femenino y 10 correspondientes al sexo masculino, con edades comprendidas entre los 40 y los 70 años que cumplieron con los criterios de inclusión.
La muestra fue de tipo intencional o deliberado no probabilística.
Criterios de inclusión y exclusión
a. Criterios de inclusión:
• Pacientes que presentaron como diagnóstico lesión del
MR, cuyas edades estén comprendidas entre los 40 y los 70
años.
b. Criterios de exclusión:
• Pacientes con padecimientos no considerados como lesiones
del MR, como slap, inestabilidad o capsulitis adhesiva, entre
otros.
• Pacientes con ruptura traumática del MR.
• Pacientes con cirugías previas en hombro evaluado.
• Pacientes portadores de prótesis metálicas o de marcapasos.
• Pacientes que se negaron ante el consentimiento informado.
c. Criterios de eliminación:
• Estudios no obtenidos con adecuada calidad técnica de
imagen, que impidan la visualización de las variables.
Sistema de variables
a. Dependientes:
• Desgarro del MR parcial
• Desgarro del MR total
• Tipo de acromion
• Orientación acromial
• Os acromial
• Hipertrofia acromioclavicular
• Distancia glenoacromial
• Distancia glenohumeral
• Índice acromial
• Espacio humeroacromial
b. Independientes:
• Edad
• Sexo
Materiales y métodos
Las imágenes de resonancia magnética fueron obtenidas en el
centro imagenológico Resomer C. A. que cuenta con un magneto de
1,5 T, marca Siemens Symphony Power Class software Syngo MR
30A, ambientado bajo un sistema operativo Windows con antena específica para hombro. Las imágenes fueron obtenidas siempre por el
mismo técnico radiólogo, e interpretadas por dos médicos radiólogos
con experiencia en resonancia magnética y especialidad en sistema
musculoesquelético.
2500
Protocolo de resonancia magnética
Para la obtención de las imágenes por resonancia magnética, el paciente es colocado en decúbito supino dentro de la bobina del equipo. Se
ubica con el brazo a lo largo del cuerpo y la palma de la mano apoyada
sobre la parte externa del muslo, con el pulgar arriba para garantizar
la rotación neutra del brazo, y se ajusta la antena de superficie para
obtener una buena relación señal-ruido y mejor resolución espacial. Se
utiliza un campo de 200 mm FOV y se realizan cortes finos de 3 mm,
con intervalos de 0,6 mm y matriz de 220x256.
El estudio tiene una duración de 12 minutos con 47 segundos. Se
inicia con un piloto localizador axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo
en secuencia ponderada en T1, que dura 13 segundos. Luego se realizan
series coronal oblicuo paralelos a la espina de la escápula con secuencias
eco de espín turbo en un tiempo de 1 minuto con 56 segundos para el
T1, y de 1 minuto con 58 segundos para el T2.
Siguiendo el plano coronal oblicuo en secuencia ponderada T2,
se realiza la técnica Coronal Pat de 2minutos con 42 segundos.
Posteriormente se hacen cortes sagitales oblicuos perpendiculares
al tendón supraespinoso en la secuencia Medic (multi echo data
image comnation) T2 de 2 minutos con 47 segundos, y finalmente,
cortes axiales desde la articulación acromioclavicular hasta el borde
inferior de la glenoides en Medic T2, con duración de 2 minutos con
58 segundos.
Instrumento
Para la recolección de datos originados de las técnicas utilizadas se
creó un instrumento conformado por dos partes. La primera se refiere
al consentimiento informado entregado al paciente, así como los datos
demográficos y antecedentes personales de importancia en la población
objeto de estudio, con 7 ítems. La segunda involucra los hallazgos acromiales de resonancia magnética con 9 ítems, para un total de 15 ítems.
Para la validación del instrumento se usó la técnica de juicio de
expertos, para lo cual se seleccionaron tres médicos radiólogos con
experiencia en el área, quienes determinaron la correspondencia entre
los objetivos planteados y las preguntas realizadas.
Análisis estadístico
Con la utilización del programa estadístico SPSS 12, se procedió
a realizar el cálculo de los estadísticos descriptivos (media, varianza y
desviación típica), así como la correlación de medias para determinar
el valor de p y verificar si existe diferencia estadísticamente significativa entre los valores encontrados y los valores normales utilizados
como referencia.
Resultados
• En los pacientes estudiados, 20 mujeres y 10 hombres, la edad estuvo
comprendida entre los 40 y los 70 años, con una edad promedio
de 56,93 años. Predominaron los desgarros parciales del MR con
afectación del supraespinoso en un 66,66% (Fig. 1).
• El acromion tipo II, curvo, representó la morfología acromial mayormente encontrada, con un 50%, y su orientación predominantemente
anterior en un 90% (Fig. 2).
• De las variantes anatómicas, la os acromial solo fue encontrada
en un paciente, lo cual representa el 3,44% (Fig. 3).
• Entre los procesos degenerativos predominó la hipertrofia acromioclavicular, en 28 pacientes (figs. 4 y 5). Se evidenciaron osteofitos
en el borde inferior acromial en 14 pacientes. Solo en un paciente
se detectó la presencia de quistes subcondrales (figs. 6 y 7).
Hallazgos acromiales asociados a lesiones del manguito de los rotadores en resonancia magnética. Ávila M, Atencio E, Moreno F, Villamizar C, González C, Ramírez LF
Fig. 1. Imagen en corte coronal oblicuo eco turbo del espin T2 de un
hombro derecho. Se observa una señal hiperintensa en la inserción del
supraespinoso sugestiva de desgarro parcial (flecha). Nótese el pinzamiento
acromial.
Fig. 2. Cortes sagitales oblicuos en MedicT2 en pacientes diferentes que denotan la tipología acromial II
(flechas) y su orientación anterior.
a
b
Fig. 3. (a) Secuencia sagital oblicuo Medic T2 y (b) secuencia axial Medic T2, donde se evidencia la apófisis acromial no fusionada en relación con os acromial (flechas).
• La disminución del espacio humeroacromial solo fue observada
en 10 pacientes (Fig. 8).
• En un paciente se observó un desgarro total del supraespinoso
con disminución del espacio húmero-acromial e hipertrófia
acromioclavicular (fig. 9).
• La distancia glenohumeral se observó disminuida en 18 pacientes, lo que representa el 60% (Fig. 10).
• En 19 pacientes (el 63,3%) se demostró un aumento de la distancia glenoacromial, dado por una mayor extensión lateral del
acromion. Sólo 11 pacientes (el 36,7%) mostraron proximidad
al límite del valor de referencia (Fig. 11).
• La extensión lateral acromial con índice acromial aumentado mayor de 0,67 se demostró en 16 pacientes (el 53,3%) (Fig. 12).
Discusión
La resonancia magnética es un método no invasivo que, por su capacidad multiplanar, permite visualizar con gran detalle las estructuras que
conforman la articulación del hombro y demuestra no solo las lesiones
del MR y las patologías asociadas, sino que también permite identificar
su posible etiología. En nuestra investigación la edad media de la población fue de 56,93 años, lo cual, a pesar de ser una muestra intencional,
coincide con estudios epidemiológicos en los cuales los fallos en las
fibras tendinosas del MR se incrementan con la edad, con una mayor
susceptibilidad a ser lesionado al aplicar fuerzas mecánicas (14).
Hubo una predominancia del sexo femenino, con un 66,67%.
De las lesiones del MR con identificación en el plano coronal, solo
el 33,67% correspondió a desgarro total, mientras que en el 63,33%
de la población se identificaron desgarros parciales, en los cuales
no se hizo la diferenciación en desgarros bursales, articulares o
intrasustancia; sin embargo, estudios previos han demostrado la
asociación existente entre los desgarros parciales bursales y el
atrapamiento primario (15).
En este sentido, las alteraciones del arco coracoacromial, particularmente las relacionadas con el acromion, tienen importancia en
las alteraciones del desfiladero de salida del tendón supraespinoso.
En nuestro estudio, el 76,66% de los pacientes presentó la morfología
acromial tipo II y III; predominó el tipo II, en un 50%, lo cual coincide
con otros autores (16). La orientación anterior o baja del acromion se
encontró en la mayoría de los pacientes, representada en un 90%, lo
que contribuye a la disminución del desfiladero del supraespinoso. Su
exploración se realizó en el plano sagital en conjunto con la morfología
acromial. Existen otros factores para considerar que pueden contribuir
al desgaste tendinoso, como la presencia de un os acromial, lo cual
representa una apófisis no fusionada. Normalmente la apófisis acromial
2501
Fig. 5. Corte coronal oblicuo en TSE T2 en paciente con desgarro
Fig. 4. Coronal oblicuo TES T2 donde se observa la hipertrofia parcial e hipertrofia acromio-clavicular. Nótese la conservación del
acromioclavicular (flecha negra) asociada a lesión del tendón espacio húmero-acromial con valor de 0,9 cm medido desde la línea
horizontal que pasa por debajo del borde inferior del acromion y
supraespinoso (flecha blanca).
la línea horizontal superior a la cabeza humeral.
Fig. 7. Corte sagital oblicuo en MedicT2 que
muestra un pequeño quiste subcondral acromial
(flecha).
Fig. 9. Corte coronal oblicuo T2 en hombro izquierdo, donde se aprecia desgarro total del
supraespinoso (cabeza de flecha). Hay disminución del espacio húmero-acromial (0,5 cm),
medido desde la línea horizontal que pasa por debajo del borde inferior del acromion y la
línea horizontal superior a la cabeza humeral. Se asocia con hipertrofia acromioclavicular
(flecha negra). Existe derrame articular glenohumeral (flecha blanca).
2502
Fig. 6. Corte sagital oblicuo en MedicT2 donde se
observa un osteofito marginal inferior (flecha).
Fig. 8. Distribución de la distancia humeroacromial, en la que se evidencia la conservación
del espacio húmero-acromial en la mayoría de los pacientes.
Fig.10: Distribución de la distancia glenohumeral, donde se demuestra la disminución de
la distancia glenohumeral en la mayoría de los pacientes estudiados.
Fig. 11: Distribución de la distancia glenoacromial, en la que se demuestra una mayor
extensión lateral del acromion con una distancia glenoacromial mayor del valor de
referencia.
a
Fig. 13a. Corte coronal oblicuo en TSE T2 que denota la orientación anterior del
acromion (flecha vertical) y muestra disminución del espacio húmero-acromial
(flecha horizontal)
se desarrolla a partir de cuatro núcleos de osificación: el basiacromion,
el metacromion, el mesoacromion y el preacromion. Los tipos de os
se definen por el segmento no fusionado inmediatamente anterior a
la zona de pseudoartrosis; por otra parte, estos no son frecuentes:
representan el 8% de la población mundial (17,18).
En nuestro estudio se encontró solo un caso de os del tipo preacromial. Es importante la identificación de esta variante, puesto que puede
modificar el manejo quirúrgico. Si es pequeño puede ser extirpado, en
tanto que si es grande e inestable puede requerir fusión. Se visualizan
mejor en el plano axial. Evaluar la articulación acromioclavicular
resulta imprescindible en las lesiones del MR, debido a los cambios
osteoartrósicos degenerativos que experimenta. Su hipertrofia condiciona la disminución del espacio subacromial, y, en consecuencia, la
colisión subacromial anteroinferior. Nuestra estadística de hipertrofia
acromioclavicular fue de un 93,33%, lo que coincide con la literatura
al atribuirla como causa de lesiones del MR (5,8,10,13,19,20).
La presencia de osteofitos del margen inferior y los quistes
subcondrales favorecen el mecanismo de fricción tendinosa, con su
posterior ruptura. Encontramos una asociación de osteofitos y lesión
en un 43,33%. Solo un paciente presentó un quiste subcondral. La
medición del espacio humeroacromial menor de 6 mm se considera
Fig. 12: Distribución del índice acromial, en la que se demuestra que el índice acromial
mayor de 0,67 estuvo presente en la mayoría de la población estudiada.
b
ig. 13b. Corte coronal oblicuo. Extensión lateral con índice acromial de 0,68 cm
en un paciente con desgarro parcial del supraespinoso (flecha). Se toma como
referencia una horizontal desder el borde glenoide hasta el borde anterior del
acromion (a) y desde el borte glenoideo hasta el borde más externo humeral (b).
De la diferencia a/b resulta el índice acromial.
como un valor predictivo en las lesiones del MR (21,22), lo cual no se
correlacionó con nuestro estudio, donde en la mayoría de la población
(el 66,66%) se apreció la conservación del mismo aun al identificarse
lesiones parciales. Sin embargo, en los casos en los cuales se detectó
desgarro total este se acompañó con disminución de dicho espacio. El
espacio humeroacromial exhibió un valor medio de 6,3 mm, con una
desviación típica de 1,72.
Recientemente se ha incorporado al estudio del MR la medición
del índice acromial relacionando la distancia glenoacromial con la
distancia glenohumeral, donde a mayor extensión lateral del acromion
mayor será el índice acromial traducido en lesiones tendinosas. En
nuestra investigación la distancia glenoacromial tuvo un valor medio
de 3,15 cm y una desviación típica de 0,55, mientras que la distancia
glenohumeral fue de 4,65 cm, con una desviación típica de 0,46, y el
índice acromial de 0,67, similar al estudio de Llano y cols. (23), en
el cual el índice acromial relacionado en pacientes con lesiones fue
superior a 0,67.
Conclusión
Aunque no son la única causa de lesiones del MR, las alteraciones
acromiales son un factor condicionante de compresión extrínseca cuyo
2503
resultado es el atrapamiento en forma de pinza, con un mayor desgaste,
del tendón del supraespinoso y la posterior afectación del resto de los
tendones, en la medida en que la exposición avanza. La asociación de
alteraciones acromiales en un mismo paciente potencia el mecanismo
fisiopatológico de lesiones tendinosas. El reconocimiento de estos
hallazgos es esencial para el correcto diagnostico de las lesiones del
MR y la identificación de su etiología, para la adecuada planificación
de las medidas terapéuticas conservadoras o quirúrgicas.
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23. Llano J, Naranjo C,Arismendi A, Jaramillo J. Efecto del índice acromial en la ruptura del manguito rotador. Rev Col Or Tra. 2007:112-8.
Correspondencia
Mercedes Ávila
Urb. Santa Juana, Edificio Los Andes 24,
planta baja, apto. 00-03
Mérida, Venezuela
[email protected]
Recibido para evaluación: 2 de septiembre del 2008
Aceptado para publicación: 6 de noviembre deL 2008
2504

HALLAzgOs ACROMIALEs AsOCIADOs A LEsIONEs DEL

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