tanatorio municipal

M.I Ayuntamiento de Borja
TANATORIO MUNICIPAL
D./Dª
__________________________________________________________________________,
mayor de edad, con DNI______________________________y domicilio a efectos de notificaciones
en _____________________________________________________________________comparece y
EXPONE:
Que
con
fecha
______________________________________________,
D./Dª_________________________________________________________________
falleció
Con
DNI
_______________________, vecino de ________________________________________, nacido en
____________________________ en fecha ________________________.
Que
con
la
citada
persona
fallecida
me
une
la
relación
consistente
en
_____________________________ lo que acredito mediante ___________________________
Que durante los actos funerarios consiguientes, se hizo uso de los servicios del Tanatorio Municipal
que se detallan en la factura adjunta, cuyos gastos totales ascendieron a la cantidad de
___________________________.
Por todo ello SOLICITA:
Que previos los trámites oportunos, y conforme a las Bases y convocatoria aprobadas al efecto
por este M.I. Ayuntamiento, se me conceda una ayuda de hasta el 30% de los citados gastos
funerarios, con el fin de sufragar los mismos.
Con ese objeto, adjuntamos la siguiente documentación: (marcar lo que proceda)
 Fotocopia de la factura
 Fotocopia del Libro de familia
 Fotocopia del DNI
______________________________
En _______________________, a _______ de ______________________ de ________
Firma del solicitante:
SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE LA CIUDAD DE BORJA
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