formularios - Community Coordinated Child Care

formularios - Community Coordinated Child Care

FORMULARIOS QUE DEBEN SER ENVIADOS
Con el fin de ser invitada al pr6ximo taller de entrenamiento usted debe enviar todo el
paquete de la aplicacion o si no, usted no puede asistfr al entrenamiento. La siguiente
es una lista de los diferentes formularios que debe llenar? una vez haya llenado cada uno
marque con una/. Favor llamar inmediatamente a su medico para una cita para su
examen medico. Firme, coloque la fecha y devuelva esta lista con el paquete de la
aplicaci6n completo a:
Sandra Lee Chow
Community Coordinated Child Care
225 Long Avenue
Hillside, NJ 07205
Ma
ue
V
!
Registro de Convicciones Criminales (La sustituta, asistente si tiene. Suplente si
tiene, y cualquier otro miembro de hogar mayor de 14 aflos debe firmar este
formulario.
Formulario de consentimiento para obtener informaci6n sobre el abuso de
menores. La sustituta, asistente si tiene. Suplente si tiene, y cualquier otro miembro
d-e hogar mayor de 14 aflos debe firmar este formulario.
L--l
LJ Referencias Q'Jombre, direcci6n y nrimero telef6nico de por lo menos de dos
P9T.1914,.!,=9Y9 9.sj6n 49 acuerdo en propqrcionar referencia.
Nombre
ccc
Communitv
Coordinatdd
Child Care
Aplicaci6n para la registracion del Cuidado Infantil Faniiliar
Favor imprimir toda la informacion. Si necesita espacio adicional escriba en otro papel e
incl0yalo en el paquete. Si usted tiene cualquier pregunta sobre esta aplicacion, por favor
llame a COMMUNITY COORDINATED CHILD CARE (973) 923-1433 EXT 137 A
SANDRA LEE CHOW O VIRGINIA WHATLEY EXT. 1 16.
La informaci6n que se reciba de o sobre usted estar6 abierta a la revisi6n p0blica, exepto
los archivos m6dicos, cualquier archivo sobre abuso / negligencia de nifros, o alguna
declaracion sobre convicciones criminales, los nombres de nifros inscritos y archivos de
cualquier investigacion que todavla este en progreso.
1. Informaci6n general:
4USTED Es
uN
soLlclTANTE NUEVO _
soLtctrANTE RENovANDo
Nombre del solicitante:
Direcci6n
Ciudad
Zona postal
Estado
Condado
Fecha de hoy
Linea telefonica
(_)
Tel6fono celular
L
)
Nombre de su negocio, si hay alguno
Direccion postal si es diferente a la indicada arriba:
Yo certifico que yo tengo por lo menos 18 afros de edad.
2. Miembros
(si o no)
de la familia
aEn su hogar con usted, vive algun nino(s) de menos de 13 aftos de
edad?_(Si
o no)
ccc
Communitv
Coordinat6d
Child Care
Si la respuesta es s[, anote el nombre de cada nifro, la fecha de nacimiento y relacion que
le une a usted
El nombre de nifro
La fecha de nacimiento
La relaci6n con usted
4Existe alg0n adulto(s) ylo nifros mayores de 13 affos de edad que viven en su hogar?
(si o no)
Si la respuesta es s[, d6 el nombre y relacion que le une a usted. Haga una marca de
cotejo al lado del nombre de cualquier persona que le asista en cuidir los nihos.
EL NOMBRE
3. Los animales caseros o domesticados
RELACION
6En el hogar
durante horas de
cuido?
Si No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
ccc
Community
Coordinat6d
Child Care
g,Usted, tiene alg0n animal domesticado en su casa ?
(si o no)
g,Si la respuesta es sl, explique
s,Est6n todos sus animales domesticados, no son agresivos y estSn libres de
enfermedades contagiosas?
(si o no)
Si la respuesta es no, por favor explique
4. El horario operativo de cuidado de nifros
Dia
si
No
Horas de Servicio
Horario del Proveedor
Proveedor
Asistente
Alterno
Dominqo
Lunes
Martes
Mi6rcoles
Jueves
Viernes
SSbado
Vacaciones planeadas / fechas de ciere:
4Usted, actualmente provee cuidado de nifro en su hogar?
5. Sustituto
El sustituto debe tener por lo menos 18 afros de edad. El sustituto debe someter el
formulario para Informacion de Archivos Sobre Abuso y Negligencia de Ninos (CARI) y
Declaraci6n Sobre Convicciones Criminales.
aQui6n proporcionar6 cuidado sustituto si usted no esta disponible?
Nombre de sustituto
FORMUTARTO PARA EXAMEN MEDTCO/ PHYSICIAN STATEMENT
ccc
Communitv
Coordinat6d
Child Care
225 Long Avenue; Hillside, NJ 07205
Phone: (973)923-1433 Fax: (973) 923-1311
www. ccccunion.org
ffiit'
Favor tener el sell6 del Doctor estamnado en este formulario para que no sea
devuelta v no se demore su Droceso.
Favor completar la siguiente pafte si usted es un proveedor(a), asistente, reemplazo,
miembro de familia o sustituto(a)
Nombre del paciente:
Ciudad:
I
proveedor
Yo estoy solicitando ser un
(favor
miembro de familia
indique)
I
asistente
tr
reemplazo
I
sustituto(a) o
que de informaci6n sobre mi
Yo autorizo al Dr,:
estado de salud a Community Coordinated Child Care con respecto a mi solicitud
para ser una proveedora(o) registrada.
Firma:
Fecha:
Si la paciente es una asistente favor indicar el nombre de la proveedora(o) y la ciudad:
To be completed by physician:
The above named patient is applying for registration as a family day care provider or
provider assistant. New Jersey State regulations require a physician's statement
verifuing the applicant is in good health, free from communicable disease and able to
care for children. To assist us in evaluating the applicant, we are asking you to answer
the questions below to the best of your knowledge. For further information, please
contact: Sandra Lee-Chow at Community Coordinated Child Care (telephone):
(973) 923-L433 ext. 137.
1.
Has the patient been tested for communicable TB? (yes or no) If yes,
please state:
Results
(Note: A Mantoux test is required with 5 TU of PPD tuberculin. A tine test is
not acceptable. A chest x-ray is required if the patient has had a previous
positive Mantoux test.)
Date:
Test:
2.
medication?
_No.
Does the patient regularly take
Yes or
yes,
If
could this medication adversely affect his or her ability to care
for children?
(yes
no) y€s, please explain
why:
or
if
3.
Does the patient have
4.
How would you describe the patient's general physical and mental
health?
a
current communicable
disease?
(yes or no) if y€S, please describe:
(Check A, B or C)
A.
_
Good physical and mental health, no limitations for work
with children.
B.
Health problem, but no limitations for work with children.
-
Please explain:
C.
_
Health problem that would limit ability to work with children.
Please explain:
Physician's signature
:
Physician's name (please print):
Office address:
Telephone:
Date of examination
Por favor anote nombre, direccion y numero de teiefonos de dos personas que esten de
acuerdo para dar referencia de usted. Las personas no pueden ser su familiar. Por lo
menos una de estas personas deben decirnos sobre su caracter, reputacion y estabilidad
para trabajar con nifros. Esta persona puede ser un amigo, vecino, vicario o otra persona
que 1o conozca bien. La otra persona puede ser un ex-jefe, maestro o padre de un niflo
que usted haiga cuidado. Si usted no ha trabajado o cuidado niflos anteriormente. anote
otro amigo, vecino o persona que no sea su familiar.
1.
Nombre
Direccion
Ciudad
Telefono
2.
Estado_
Codigo Postai
Como esta persona io conoce a usted?
Nombre
Direccion
Ciudad
Telefono
3.
Estado_
Codigo Postal
Como esta persona lo conoce a usted?
Nombre
Direccion
Ciudad
Telefono
Estado_
Codigo Postal
Como esta persona lo conoce a usted?
ccc
Community
Coordinat6d
Child Care
REGISTRO DE CONVICCIONES
CRIMINALES
y devuelva esta hoja y
Community Coordinated Child Care. Esta informacion estara confidencial.
Por favor compiete la siguiente informacion
la apiicacion de inscripcion a
Su Nombre:
Alguna vez se le deciaro culpable de un crimen?
_(Si,No)
Si es asi, expiique:
Firma:
Fecha:
Su substituto(a) debe de llenar la siguiente informacion:
Nombre del Substituto(a):
Aiguna vez se le declaro culpable de un crimen?
_(SiA{o)
Si es asi, explique:
Firma:
Fecha:
Su asistente debe de llenar la siguiente informacion:
Nombre de su asistente:
Algnna vez se le deciaro cuipabie de un crimen?
_(SilNo)
Si es asi, explique:
Firma:
Fecha:
Su suplente debe de llenar Ia siguiente informacion:
Nombre del suplente:
Alguna vez se le declaro cuipable de un
crimen?
(SiNo)
Si es asi, explique:
Firma:
Fecha:
En los siguientes espacios, pidale a ToDoS Ios miembros
de su hogar que tengar mas de 14 aflos de
edad, que llenen la siguiente informacion:
Nombre:
Relacion con el proveedor:
Alguna vez se le declaro culpabie de un crimen?
(SiAro)
Si es asi, expiique:
Firma:
Fecha:
Nombre:
Reiacion con el proveedor:
Alguna vez se le declaro cuipable de un crimen?
(SiA{o)
Si es asi, explique:
Firma:
Fecha:
Nombre:
Relacion con el proveedor:
Alguna vez se le declaro culpable de un crimen?
(Si.No)
Si es asi, expiique:
Firma:
Fecha:
CONFIDENCIAL
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO
SOBRE LA INFORMACION DEL ABUSO DE MENORES
DIVISION DE SERVICIOS A LA JUVENTUD Y LA FAMILIA
OFICINAS DE LICENCIAS
INSCRIPCION DE LOS HOGARES DE CUIDADO FAMILIAR
POR FAVOR LLENAR EN TINTA CON LETRA LEGIBLE. LLENAR EL FORMULARIO POR AMBOS LADOS Y
DEVOLVER A LA ORGANIZACION PATROCINADORA. ADJUNTAR HOJAS ADICIONALES SI NECESITA MAS
ESPACIO. LA PROVEEDORA O SOLICITANTE, SUSTITUTOS, ALTERNOS Y ASISTENTES (SI LOY HA\?, Y TODOS
LOS MIEMBROS DEL HOGAR MAYORES DE 14 ANOS DEBERAN LLENAR COPIAS SEPARADAS DE ESTE
FORMULARIO.
Su nombre complete (nombre y appellido):
Nombre anterior, de soltera o apodos:
Fecha en que ocurrio elcambio de nombre, si es del caso:
Direccion:
estado:_
Cuidad:
Fecha de Nacimiento:
Zip.
Raza:
Numero de seguro social:
Sexo:
NOTA: Segun lo establecido en el Acto de Privacidad Federal de 1974 (P.1. 93-579), es voluntario proporcionar el
numero de seguro social. El numero de seguro social, la raza, fecha de nacimiento y sexo se ulitizaran solamenie con el
objetivo de realizar una verificacion sobre la informacion sobre el abuso de Menores segun lo autoriza la ley de
inscripcion para los Hogares de Cuidado Familiar de Nueva Jersey (N.J.S.A. 30:58-16 et seq.).
Nombres completos y edades de todos sus hijos y/o tutela que viven en su casa o no, si los hubiere:
Direcciones anteriores a partir de Julio de 1995 y fechas en las que vivio en las mismas:
1)
Desde
Hasta:
(Mes)
(affo)
(Mes)
(ano)
(Mes)
(afio)
(Mes)
(affo)
(Mes)
(afio)
(Mes)
(ano)
(Mes)
(affo)
(Mes)
(aho)
.)
Desde:
Desde:
Hasta:
Hasta:
4)
Desde:
Hasta:
pagina 2
NOMBRE:
(Por favor llenar en tinta con letra legible)
Por favor indique si usted es un/a:
proveedora solicitando renovacion
Una nueva solicitante oara la inscriocion
sustitute/a
a
clQranta
alterno/a
Miembro del hogar de la nueva solicitante, proveedora inscrita o solicitando la renovacion
Si usted es un/a sustitola, assistente, alterno/a o miembro del hogar, por favor indique el nombre del
solicitante o proveedora:
(Por favor llenar en tinta con letra legible)
TODAS LA PERSONAS QUE COMPLETEN ESTE FORMULARIO DEBEN LEER Y FIRMAR LO QUE SIGUE
A CONTINUACION:
DOY ME CONSENTIMIENTO PARA QUE LA DIVISION DE SERVICIOS A LA JUVENTUD Y LA FAMILIA
REALICE UNA VERIFICACION SOBRE AL INFORMACION PROPORCIONADA EN EL FORMULARIO
SOBRE EL ABUSO DE MENORES A FIN DE DETERMINAR SI IJN PRESUNTO ABUSO O DESCUIDO DE
MENORES SE HA COMPROBADO CONTRA MI. CERTIFICO QUE EN EL MOMENTO NO ESTOY SIENDO
INVESTIGADA POR NINGUN PRESUNTO ABUSO O DESCUIDO DE MENORES. ES DE MI
CONOCIMIENTO QUE SI SE LLEGA A CONOCER INFORMACION CORROBORADA SOBRE EL ABUSO O
DESCUIDO DE MENORES, O SI ME NIEGO A FIRMAR ESTE FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO, NO
SE LE PERMITIRA A LA PROVEEDORA O A LA SOLICITANTE SER O CONTINUAR SIENDO UNA
PROVEEDORA INSCRITA. CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACION OUE HE PROPORCIONADO EN
ESTE FORMULARIO ESTA COMPLETA Y CORRECTA SEGUN MI LEAL SABER Y ENTENDER.
Firma:
Fecha:
FOR SPONSORING ORGANIZATION USE ONLY
Sponsoringorganization:
Cost
code: 001019
CommunityCoordinatedChildCare
County:
Union
Number of persons at least 14 years old living or working in this family day care home, including
applicanUprovider, spouse, resident children, substitute, assistant and alternate:
FOR OFFICE OF LICENSING USE ONLY
OOL staff initi
CARI 2 OOL FCC Sp
a7
/11