Cátedra Anatomía y Fisiología Patológicas

Cátedra Anatomía y Fisiología Patológicas

Hiperestrogenismo. Tumores ováricos funcionantes. Hiperplasia de
endometrio. Carcinoma endometral
Prof. Adj. Médica Patóloga Ana Lia Nocito. Médica Patóloga Elena Echave. Cátedra de
Anatomía y Fisiología Patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. UNR.
AÑO 2012
Los estrógenos juegan un papel importante en el transcurso de la vida de la mujer, y
son los ovarios la principal fuente de dichos compuestos hormonales.
Las células de la granulosa poseen la enzima aromatasa esteroidea encargada de
producir la aromatización de la testosterona para formar estradiol ( principal producto
de la secreción) y de la androstenediona para dar estrona.
El metabolismo posterior de los estrógenos (hidroxilación del estradiol para formar
estriol y conjugación con sulfato y glucuronato) se produce fundamentalmente a nivel
hepático y tiene como finalidad disminuir la actividad biológica de los mismos y
aumentar la solubilidad para facilitar la excreción urinaria.
En la mujer menopáusica la principal fuente de estrógenos es el tejido adiposo, en el
cual son sintetizados a partir de la androstenediona secretada por la corteza
suprarrenal. La contribución del tejido adiposo a la reserva de estrógenos es regulada
en parte, por la disponibilidad de precursores androgénicos.
Si bien los efectos más conocidos de los estrógenos se ejercen sobre los órganos del
aparato reproductor y glándulas mamarias también tienen acción sobre el tejido
adiposo, hígado, huesos, piel, SNC, vasos sanguíneos y sistema inmunológico.
Es fácil de comprender que el aumento o disminución de dichas hormonas traerán
aparejado alteraciones reversibles o irreversibles que repercutirán en los distintos
órganos blanco que reciben influencia estrogénica.
El Hiperestrogenismo es un estado hormonal que se puede traducir por sintomatología
variada: metrorragia, hirsutismo, oligomenorrea, esterilidad, etc,síntomas responsables
de la consulta al médico ginecólogo.
Las causas que más frecuentemente pueden ocasionar el sindrome varían con la edad
de las pacientes y pueden obedecer a:
En la niñez: (poco frecuente).
-tumor de células de la granulosa.
-patología de glándulas suprarrenales: hiperplasia, neoplasias.
En la edad reproductiva : (frecuentes).
- trastornos funcionales u orgánicos de los ovarios
- tumores ováricos tumores de células de la granulosa.
tecomas.
tumores epiteliales con estroma funcionante.
-Sindrome de Stein Leventhal.
En la perimenopausa/menopausa.
-administración de estrógenos exógenos.
-obesidad.
-hiperplasia del estroma medular.
-tumores ováricos tumores de células de la granulosa.
tecomas.
tumores epiteliales con estroma funcionante.
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Los tumores ováricos que pueden causar hiperestrogenismo según la frecuencia son
los tecomas, los tumores de células de la granulosa y los tumores epiteliales con
estroma funcionante.
LOS TECOMAS son tumores benignos que se originan del estroma específico de la
médula ovárica y que pueden ser secretantes de estrógenos, andrógenos o bien
endocrinólogicamente inertes.
Las manifestaciones endócrinas dependen de las células que los constituyan.
Cuando predominan las células estromales con moderado contenido lipídico, éstas
producen andrógenos que son convertidos en estrógenos por el tejido adiposo
periférico (hiperestrogenismo).
Si el tumor se halla fundamentalmente representado por células con importante
contenido lipídico la producción de andrógenos es tan alta que supera la capacidad de
conversión en el tejido adiposo periférico y su traducción clínica será
predominantemente androgénica.
Finalmente si las células tumorales carecen de contenido en lípidos no existirán
manifestaciones endócrinas y el tumor será considerado inerte.
La edad de presentación más frecuente es en la 7ma década (promedio 62 años).
Habitualmente son unilaterales, sólidos, de consistencia duro firme y color amarillo o
blanco (dependiendo de la cantidad de lípidos que elaboren y del grado de involución).
Desde el punto de vista clínico y anatomopatológico deben ser diferenciados de los
fibromas, tumores ováricos benignos, originados en las células estromales de la
corteza y que invariablemente son inertes.
Es probable que el estudiante encuentre discrepancias entre los conceptos vertidos en
este apunte y los libros tradicionales de Anatomía Patológica o Ginecología ya que en
general consideran al Fibro-Tecoma como entidad única.
La experiencia de los docentes de la Cátedra vertida en diversas publicaciones ha
permitido establecer criterios que permiten diferenciar estas dos entidades.
LOS TUMORES DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA son una proliferación epitelial de
bajo potencial de malignidad, lenta evolución y baja frecuencia (menor al 2% de los
tumores ováricos) pero de conocimiento popular. Producen fundamentalmente
estrógenos y según la edad de la vida en la que se presenten darán lugar a distintos
cuadros clínicos.
En la niña una pubertad precoz, en la mujer adulta metrorragias por hiperplasia
endometral o adenocarcinoma de endometrio y en la mujer menopáusica aumento del
trofismo de piel, mamas, etc con eventual metrorragias por lesión hiperplásica o
neoplásica endometral.
Al igual que los Tecomas estos tumores pueden presentarse con manifestaciones
estrogénicas, androgénicas o bien ser inertes.
Si la lesión tumoral se acompaña de moderada proliferación de células estromales
medulares existirá una producción androgénica lo suficientemente importante como
para que las células de la granulosa ( a través de la aromatasa esteroidea) puedan
convertirla en estrógenos (hiperestrogenismo).
Si la proliferación estromal es exagerada la producción de andrógenos superará la
capacidad de aromatización y en consecuencia predominarán los síntomas
androgénicos.
Finalmente, si las células estromales son escasas o nulas no existirá sustrato
andrógenico y por lo tanto el tumor será inerte.
Desde el punto de vista macroscópico son masa habitualmente unilaterales,
multiquísticas con áreas sólidas y ocasionalmente con focos de necrosis.
Microscópicamente se observa una proliferación de células de la granulosa sumado a
un componente estromal de grado variable. Existen múltiples patentes histológicas de
las cuales la más característica es la denominada microfolicular. En ésta se observa
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los típicos cuerpos de Call-Exner ( pequeños folículos circundados por células de la
granulosa que poseen en su parte central un fluído acifófilo).
Habitualmente se observa bajo índice mitótico y mínima atipia.
TUMORES EPITELIALES CON ESTROMA FUNCIONANTE: ocasionalmente estos
tumores pueden presentar hiperplasia relativamente importante del estroma medular y
desencadenar sindrome de hiperestrogenismo por mecanismos similares a los
previamente mencionados.
SINDROME DE STEIN LEVENTHAL: es un cuadro caracterizado por anovulación
crónica, con disfunción del eje hipotálamo, hipofisario.
Este complejo sindrome no puede ser atribuído a una sola causa. Existen muchas
teorías y en este momento se postulan como desencadenantes, alteraciones a nivel
hipotalámico, hipofisario, suprarrenal, tiroideo, así como en el mecanismo de
retroalimentación hipotálamo-hipófiso-ovárico.
Los ovarios se encuentran agrandados, con una superficie lisa ( por el engrosamiento
cortical) y revelan al corte numerosos quistes subcorticales.
Histológicamente se observa innumerables folículos antrales, hialinización cortical,
hiperplasia de estroma medular y muy aislados o inexistentes cuerpos lúteos.
Este sindrome se asocia a una excesiva producción androgénica con su consiguiente
conversión a estrógeno causales de los síntomas clínicos de hirsutismo, anovulación,
amenorrea, oligomenorrea, esterilidad, hiperplasia/carcinoma de endometrio que
pueden presentar las pacientes.
LA ADMINISTRACIÓN EXÓGENA DE ESTRÓGENOSpuede llegar a desencadenar
con el tiempo cuadros de hiperestrogenismo que ocasionen patologías endometrales o
mamarias.
LA OBESIDAD Y LA HIPERPLASIA DEL ESTROMA MEDULAR DEL OVARIO:
pueden originar hiperestrogenismo por alguno de los mecanismos previamente
detallados.
HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO
Es importante recordar que hiperplasia es un ejemplo de los procesos de adaptación
celular. Puede ser fisiológica o patológica y se define como el aumento del número de
células con capacidad de división mitótica cuando se hallan sometidas a un estímulo.
En la hiperplasia patológica de endometrio se reconoce un aumento del número de
células, tanto epiteliales como estromales, y el estímulo al que responden es
hormonal: "ESTROGENOS".
Se produce habitualmente en la perimenopausia y el motivo de consulta más frecuente
de estas pacientes es METRORRAGIA.
El hiperestrogenismo asociado a una falta de oposición por parte de la progesterona
es el respondable de la hiperplasia endometral.
Las hiperplasias endometrales se clasifican en:
simples.
Hiperplasias sin atipía
complejas.
simples.
Hiperplasias con atipía
complejas
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Las hiperplasias sin atipía pueden transformarse en adenocarcinoma de endometrio
sólo en el 2% de los casos, mientras que las hiperplasias atípicas pueden hacerlo
hasta en un el 23%.
Macroscópicamente, la mucosa endometral afectada por una hiperplasia se encuentra
engrosada y suculenta.
Las características microscópicas varían según el tipo de hiperplasia.
HIPERPLASIAS SIN ATIPIA
HIPERPLASIA SIMPLE: las glándulas endometrales se alargan, dejan de ser tubulares
simples y aparecen ramificaciones (las células epiteliales en proliferación aumentada
forman brotes tubulares en continuidad con el tubo primario).
Estas ramificaciones son regulares y simétricas. Las células del epitelio glandular se
disponen en forma pseudoestratificada; se puede observar la presencia de cilias y
aumento del número de células claras.
El estroma presenta, también, mayor celularidad constatándose numerosas mitosis.
Se reconoce, además, capilares y vénulas ectásicas junto a trombos de fibrina lo que
ocasiona disgregación hemorrágica de la mucosa desvitalizada (causa de metrorragia
de estas pacientes). Si además de estas características existen dilataciones saculares
glandulares el cuadro será denominado hiperplasia simple con glándulas quísticas.
HIPERPLASIA COMPLEJA: Las glándulas tienen poseen aquí en forma focal
ramificaciones secundarias, arracimadas, en brotes irregulares, de diferentes
diámetros y con muy escaso estroma interpuesto entre las paredes de los túbulos.
Existe una desviación de la relación epitelio estroma a favor de un mayor crecimiento
epitelial. Citológicamente NO se reconoce atipía; persiste la pseudoestratificación de
las células del epitelio glandular así como la presencia de cilias y mayor número de
células claras.
HIPERPLASIA ATIPICA: para hablar de atipía no son tan importantes las
características estructurales del endometrio como sí, lo son las citológicas.
Arquitecturalmente podemos encontrar un endometrio con glándulas que exhiben
ramificaciones primarias (hiperplasia simple) o focos adenomatosos con ramificaciones
secundarias (complejas), sin embargo el epitelio glandular presenta estratificación
verdadera, pérdida de la polaridad, núcleos grandes de bordes irregulares y cromatina
en grumos gruesos que se margina sobre la membrana nuclear dando la imagen de
núcleo vacío con nucléolo evidente. Se suelen asociar a diversos tipos de metaplasia
como la escamosa.
La hiperplasia endometral atípica constituye la base sobre la cual, en la mayoría de los
casos, asienta el adenocarcinoma de endometrio, si bien es cierto que hay pacientes
que desarrollan esta neoplasia sobre endometrios atróficos.
Existen factores que individualmente inciden con mayor o menor gravitación en el
desarrollo de hiperplasia de endometrio como son la obesidad, diabetes, hipertensión
y la nuliparidad. Estos factores así como el hiperestrogenismo están estrechamente
relacionados con adenocarcinoma de endometrio.
CANCER DE ENDOMETRIO
Corresponde aproximadamente al 10% de los cánceres del sexo femenino.
El 85% ocurre después de la menopausia y entre los factores de riesgo relacionados
se destacan: hiperestrogenismo, obesidad diabetes, hipertensión e infertilidad
Patogenia: se explica por el importante vínculo que existe entre cáncer de endometrio
estímulo estrogénico persistente (tumores ováricos, ciclos nonofásicos, administración
de estrógenos exógenos, etc).
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Macroscopía: la mayor parte de los carcinomas endometrales son detectados en un
momento relativamente avanzado de su evolución que permite observarlos
macroscópicamente en el examen de la pieza quirúrgica. Pueden presentarse como
una masa tisular, sobreelevada, localizada en la superficie mucosa, vegetante o
papilar, blanda, friable, de tonalidad rosada, la que se hace más densa y homogénea
en los sectores de infiltración miometral. Otras veces, más rarmente, se desarrolla
sobre un pólipo o múltiples pólipos. También puede presentarse en forma difusa,
comprometiendo amplias zonas de la mucosa o su totalidad; en este caso se reconoce
un engrosamiento irregular y generalizado de la mucosa que adopta aspecto granular,
con áreas excrecentes, mamelonadas y blandas; a veces la superficie es lisa con un
engrosamiento regular aspecto indistinguible de una mucosa hiperplásica. Asociada a
todas estas formas macroscópicas de presentación pueden existir zonas de necrosis,
hemorragia y ulceraciones.
Microscopía: desde el punto de vista arquitectural en el carcinoma endometrial se
reconoce una gran riqueza de tubos glandulares, desordenados, con ramificaciones
intrínsecas, brotes ciegos o macizos. Los tubos contactan unos con otros sin
interposición de estroma. Según las características histológicas el adenocarcinoma de
endometrio se clasifica en:
Grado I: estructuras tubulares y papilares.
Grado II: aspecto similar son el agregado de zonas macizas.
Grado III: áreas de proliferación celular maciza con pérdida de la capacidad de
formar tubos.
Grado IV: células en napas, no cohesivas, disgregadas. Se puede reconocer,
tambien áreas de metaplasia especialmente escamosa.
El grado de infiltración miometral y el compromiso de tejidos vecinos tiene especial
trascendencia pronóstica, independientemente del grado cito-histológico del
carcinoma.
El pronóstico depende de:
1) Tamaño tumoral.
2) Tipo y grado cito-histológico.
3) Profundidad de invasión miometral.
4) Compromiso de cuernos uterinos.
5) Invasión vascular.
6) Invasión cervical.
7) Invasión vaginal.
8) Compromiso anexial (ligamento tubo-ovárico) y de órganos vecinos.
9) Metástasis ganglionares.
10) Presencia de células neoplásicas en el líquido peritoneal.
11) Metástasis a órganos alejados.
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