Intoxicaciones

Intoxicaciones en Pediatría
Dra. Regina Okhuysen
Mérida, Yucatán
Junio 2014
Pediatrics
Objetivos
• Panorámica de las intoxicaciones
- “exploratorias” en casa
- No accidentales/autoinflingidas
• Epidemiologia de las intoxicaciones
• Medidas preventivas
Vulnerabilidad en el niño
• Inmadurez fisiológica
• Inmadurez
farmacológica:
- Asimilación
- Eliminación
• Dependencia de los
adultos
Denominadores comunes, a nivel mundial
• Ocurren con mayor frecuencia en los niños
menores a los 6 años
• La mayoria son accidentales
• Casi todas ocurren en el hogar
• El segundo pico se observa en la
pre/adolescencia
• El abuso de medicamentos y drogas va en
ascenso
Panoramica de las intoxicaciones,
EEUU, 2011
• 2.3 M llamadas a los centros de toxicología
• 48. 9 % - en menores de seis años
• Agentes implicados:
Cosméticos/productos de uso personal
Analgésicos
Productos de limpieza doméstica
Cuerpos extraños
Medicamentos tópicos
Pediatr Clin N Am 60(2013)1203-1220
Panorámica de las intoxicaciones en México
• Similar a la experiencia internacional en cuanto
a la epidemiología
• ? Mayor incidencia de agentes corrosivos,
gases
• Centros de referencia en casi todos los estados
• Participación activa en redes nacionales e
internacionales
Hospital General CMN “ La Raza”
(Urgencias Pediatricas): Experiencia reciente
• Distribucion etaria bicuspide
- 12 a 24 meses
- Preadolescente/adolescente.
• 60% accidental
• 54% referidos por otro hospital
• 81% por ingestión
• Fármacos > corrosivos > otros agentes
• 75% alta; ~ 22% hospitalización, 2% UCIP
• 0.5% del total de pacientes vistos; ~ 200 intoxicaciones anuales.
Arch. Med Urg Mex Vol 5 Num 1 Enero-Abril 2013
Servicio de Pediatria, Hospital Civil de
Guadalajara: Experiencia reciente
• Las intoxicaciones representan el 4 % de los
ingresos al hospital
• Medicamentos
-
Anticonvulsivantes
Benzodiacepinas
Articulos de limpieza
Picaduras por animales ponzoñosos
Comunicacion personal, Dra. Yuriko Nakashima
Experiencia reciente, Hospital Civil de
Guadalajara
Ramos Gutierrez, et al 2014
Intoxicaciones por grupo etario en
Guadalajara
Cuando debemos sospechar
intoxicación ?
Cualquier alteración
- En el estado de consciencia
- En los signos vitales
- Cuando el cuadro clínico no queda claro
“Toxindromes”
• Sugestivos, pero no diagnósticos
• Pueden orientar
- Agente causal
- Respuesta al tratamiento
• Pueden estar incompletos
Sindromes de abstinencia
• Neonatos
• Adolescentes
- Uso de medicamentos prescritos para otras
personas
Factores de riesgo para las intoxicaciones
accidentales en el preescolar
• Lapsos en la supervisión
Curiosidad + movilidad + “oralidad”
• Circunstancias novedosas
Mudanzas
Eventos especiales
Visitas (especialmente de los abuelitos)
Viajes
Factores de riesgo en el hogar
Intoxicaciones “exploratorias” en casa
•
•
•
•
Medicamentos
Productos de limpieza
Cosméticos
Alcoholes
Intoxicaciones en pediatría
Lactante/preescolar
• Ocurren en el hogar
• Casi siempre
accidentales, por falta de
supervisión
• Agente único
• Detalles precisos
• Presentación oportuna
Escolar/adolescente
• Dentro/fuera del hogar
• Intencionalidad
• Mixtas
• Detalles vagos
• Presentacion tardía
Intoxicación no accidental
• Intencionalidad en los padres (maltrato):
Pacientes muy jovenes (lactantes)
No ambulatorios / discapacitados
Circunstancias especiales
• Intencionalidad en el paciente (+/- suicida)
Escolar mayor
Adolescentes
Psicopatología subyacente
-
Impulsividad
Depresión
Envenenamiento intencional
• Edades fuera de rango
- Infantes no ambulatorios
- Discapacitados
- Escolares
•
•
•
•
•
Cuadros raros
Más de un agente, más de un paciente
Presentaciones tardías
Episodios recurrentes
Relatos no concordantes
Intoxicación medicamentosa por agentes
controlados en el adolescente
•
•
•
•
Uso experimental
Sobredosis intencional
Uso de vias alternas
Agentes depresores del SNC
- Prescritos para el paciente
- Recetados a algún familiar
Intoxicaciones medicamentosas en el
adolescente
•
•
•
•
•
•
•
Mas frecuente en niñas pre/adolescentes
Pueden ser mixtas
Pueden ser repetitivas
Intencionalidad variable
Apoyo en el internet
Patologia psiquiatrica compleja
Pueden ser letales
Intoxicación medicamentosa
“recreativa” en el adolescente
•
•
•
•
•
•
•
Inmadurez
Uso del internet, medios sociales
“Mercadotecnia” dirigida
“Drogas diseñador”
Medicamentos controlados
Riesgo de lesiones fisicas
Factor de riesgo para el embarazo
Otros agentes a considerar
• Bebidas “energéticas”
-
Pueden contener cantidades grandes de cafeina
Guarana
Otros compuestos
Frecuentemente se ingieren con etanol
Paracetamol
• Agente mas comun en la intoxicación
medicamentosa
• Buscarlo siempre en el paciente intoxicado
• Umbral bajo para el manejo
Puede ser benéfico aun en presentaciones tardías
• Tomar en cuenta
Sinónimo
Presencia en combinaciones fijas
Hierro
• Toxicidad importante por ingestion de grageas o
jarabes.
• Ha ido disminuyendo el problema al empaquetar
las pastillas en “blisterpak” dificil de acceder al
preescolar
• Considerar en ingestas en el menor de edad
con síntomas importantes.
• Pueden ser letales
Agentes que pueden ser mortales con una
sola pastilla
•
•
•
•
•
•
Antipalúdicos
Cardiovasculares
Opioides
Hipoglucemiantes orales
Isoniazid
Teofilina
Intoxicaciones potencialmente letales en
cantidades pequenas
•
•
•
•
•
Opioides (metadona, otros, difenoxilato con atropina)
Clonidina
Benzocaina
Digoxina
Otros agentes vasoactivos
-bloqueadores,
- Diltiazem, verapamil, nifedipina, etc.
- Antihipertensivos
Agentes con potencial letal en
cantidades pequenas
•
•
•
•
•
•
•
•
Agentes tópicos
Salicilatos
Alcoholes
Cáusticos
Hidrocarburos
Químicos industriales
Cementos
Pesticidas/plaguicidas
Plantas tóxicas
• Clasificadas de acuerdo a su peligrosidad,
grados 1 a 4
• Puede haber partes toxicas y no toxicas en la
misma planta
• Se parecen las variedades tóxicas a las
inofensivas
• Pueden causar efectos locales o sistémicos,
leves o severos
• Muchas plantas de ornato son muy tóxicas.
Intoxicaciones por plantas
• Agentes vasoactivos
• Depresores del SNC
• Irritantes
Causticos
•
•
•
•
Implican falta de supervision
Predomina el preescolar
Envasado inapropiado
Pueden causar insuficiencia respiratoria y dano
a las vias aerodigestivas en cantidades muy
pequenas
Hidrocarburos
• Casi siempre ocurren en el preescolar
• Mal envasado
• Neumonitis intensa aún con cantidades
pequeñas
• Insfuciencia respiratoria severa
Alcoholes
• El mas común es el etílico
- Mas frecuente en el adolescente
- Causa importante de intoxicaciones en el
preescolar
• Otros alcoholes como el metanol pueden ser
fatales en cantidades muy pequeñas
- Requieren medidas especiales de apoyo para evitar
secuelas importantes
Gases e inhalables
• Gas natural
• Monoxido de carbono
• Gases industriales
•
•
•
•
•
Gasolinas
Cementos
Solventes
Propelentes
Óxido nitroso
Intoxicaciones e ingestas “emergentes”
• Detergentes concentrados en gel
• Drogas “diseñador”
- Canabinoides sinteticos, catinonas
• Medicamentos con presentaciones en parche
- Fentanilo, buprenorfina
Emerg Clin N Am 32 (2014) 29-52
Ingestas emergentes
• Baterias en forma de botón
• Imanes configurables
• Cuerpos extraños para narcotráfico
Drogadiccion en los padres
• Factor de riesgo para las exposiciones
accidentales o intencionales
- Opioides
- Otros depresores del SNC
- Agentes corrosivos utilizados en la manufactura de
substancias ilícitas
-
Quemaduras severas por åcidos y bases fuertes
Retraso en acudir a urgencias
Intoxicaciones hospitalarias
• Mucho mas peligrosas que las
extrahospitalarias
- Errores al prescribir
-
Cognitivos – por déficit, o por cansancio
Aritméticos
Caligráficos
- Al procesar
-
Error en la transcripción
Uso de la concentración o la presentación incorrecta
Preparación incorrecta de extemporáneos
- Al administrar
-
Dosificación
Prevencion de intoxicaciones
iatrogénicas en el hospital
• Minimizar riesgos:
- Prescripción racional
- Estrategias de mitigación de riesgo:
-
Prescripción electrónica
Medidas especiales (restrictivas) en el caso de
medicamentos de alto riesgo:
-
Agentes vasoactivos
Digoxina
Depresores centrales/anticonvulsivantes
Quimioterapia
Electrolitos ( sobre todo potasio)
Prevención de intoxicaciones
hospitalarias
Profesionalismo
-
Cuestionar, en caso de duda
Considerar la duda, sin ofenderse
Consultar otras fuentes
Llegar al consenso antes de actuar
Respeto interprofesional e interdisciplinario
Intoxicaciones iatrogenicas en casa
• Paracetamol
• Benzodiacepinas
• Otros depresores del
SNC
-
Analgesicos
Anticonvulsivantes
Antihistaminicos
Antipsicoticos
Antidepresivos
Prevencion de intoxicaciones
iatrogenicas en la consulta externa
• Prescripcion racional
• Evitar la “polifarmacia”
- Evitar combinaciones fijas
- Evitar medicamentos nuevos
• Resistir la presion a recetar
• Educar al paciente / familiares
- Tirar remanentes
- Leer etiquetas
Antigripales
• Representan una ingestion mixta:
-
Paracetamol
Antihistaminico
Mucolitico
Dextrometorfán
Alcohol
• Pueden ser letales en el lactante/preescolar
• Potencial de abuso en la adolescencia
Educación del paciente y familiares
• Importancia del resguardo de agentes tóxicos
• Importancia del resguardo de medicamentos
- Tener los activos bajo llave
- Tirar los remanentes
• Manejo de síntomas comunes con medidas no
farmacológicas
Medidas preventivas
• Educación
• Evitar automedicación, polifarmacia
• Extremar precauciones:
- Ventilación óptima ( en todas las épocas)
- Manejo de plaguicidas y otros venenos
- Reducción de contaminantes ambientales e
industriales
Conclusiones
• La poblacion pediatrica es la más vulnerable a
las intoxicaciones
• Causa importante de morbi/mortalidad en el
paciente pediátrico
• Casi todas se pueden prevenir
• Muchas oportunidades de enlace nacional e
internacional
Referencias
• Panorama Epidemiológico de las Intoxicaciones en
México: Rodriguez-Pimentel et al; Med Int Mex 2005;21:
123-32
• Manual de Intoxicaciones en Pediatría. Grupo de Tabajo
sobre Intoxicaciones. Sociedad Española de Urgencias
Pediátricas, 2006
• Updates in the General Approach to the Pediatric
Poisoned Patient. Barrueto F, Gattu R, Mazer-Amirshahi
M. Pediatr Clin N Am 60(2013) 1203-1220
• Pediatric Toxicology: Specialized Approach to the
Poisoned Child. Calleto DP, Henretig FM. Emerg Clin N
Am 32(2014) 29-52