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ENDOMETRIOSIS
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera
del útero. Los sitios más frecuentes de implantación son vísceras pélvicas y peritoneo.
Es principalmente una enfermedad pélvica con adherencias en los ovarios, trompas de Falopio.
Ligamentos uterosacros, colon, sigmoide, recto, vejiga, apéndice. Cuando se encuentra fuera de
la pelvis, sugiere diseminación metastásica.
Es por lo general benigna, afecta a mujeres en sus años reproductivos, sin embargo ha habido
casos de carcinoma endometrioides que se desarrollan en focos de endometriosis.
Incidencia: es de un 10 a 15%, datos sugieren que el 30 a 40 % de las pacientes con infertilidad
podrían tener endometriosis, también se sugiere cierta tendencia hereditaria de iniciar y
propagar la enfermedad.
ETIOLOGÍA
A. Causas:
1. Teoría del Trasplante o flujo menstrual retrógrado: el flujo retrógrado de detritos
menstruales a través de las trompas ocasiona que las células endometriales se
diseminen a la pelvis, formando implantes que estimula la metaplasia celómica y
diferenciación de células peritoneales en tejido endometrial.
Evidencia Clínica: la endometriosis con frecuencia se da en ovarios, fondo de sacos,
ligamentos uterosacros. Con la laparoscopía se ha observado salida de flujo menstrual a
través de las trompas de Falopio (anomalías de los conductos de Müller), tienen riesgo
significativo de endometriosis.
Evidencia Experimental: los fragmentos del endometrio, que vienen del flujo menstrual
proliferan en cultivos de tejidos y después por debajo de la piel de la pared abdominal.
2. Diseminación hematógena o linfática: la endometriosis está en sitios distantes
( cerebro, pulmones) puede ser causada por transporte vascular o linfático.
3. Metaplasia del epitelio celómico: la transformación del epitelio celómico ocasiona un
estímulo no especificado, pero que puede ocurrir durante la pubertad
4. Influencia genética o inmunitaria: hay mayor riesgo relativo entre hermanas.
B. DOLOR EN LA ENDOMETRIOSIS
Las lesiones del peritoneo causa cicatrización y retracción, también se transmite el dolor a través
de fibras aferentes somáticas.
El dolor puede ser por aumento de prostaglandinas e histaminas en tejido endometriósico y
líquido peritoneal. El uso de inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas puede ayudar a las
mujeres con endometriosis.
C. INFERTILIDAD EN LA ENDOMETRIOSIS MÍNIMA:
Las pacientes con endometriosis tienen aumento de macrófagos en la ampolla de la trompa,
estos macrófagos son atraídos por quimiotaxis a las áreas con endometriosis, intervienen en la
ovulación y formación del cuerpo lúteo, y con la fecundación a través de la fagocitosis de los
gametos.
Las prostaglandinas F2α incrementan el tono y amplitud de la musculatura del cuello uterino y
útero, reduce el diámetro del orificio cervicouterino, esto puede incrementar la constricción
venosa y la intensidad de las contracciones uterinas, lo que lleva a aumento de intensidad de la
dismenorrea.
Los macrófagos activados también secretan interlucinas, los embriones expuestos no llegan a
blástulas o mórulas.
CLÍNICA
SÍNTOMAS Y SIGNOS:
Dismenorrea: síntoma más común es la dismenorrea secundaria (dolor menstrual secundario a
anomalías pélvicas anatómicas.
Dolor pélvico crónico: dolor mayor de 6 meses (difuso o localizado a la pelvis), algunas cursan
asintomáticas, no está correlacionado con el dolor.
Dispareunia: el coito doloroso debido a implantes endometriales en los ligamentos uterosacros,
endometriomas ováricos, retroversión fija del útero por la endometriosis o adherencias.
Subfertilidad: cuando la endometriosis es moderada o grave, con afección de ambos ovarios y
producción de adherencias que bloquean la motilidad tuboovarica y la captura del Ovulo, se
acompaña de subfertilidad. Aunque se han propuesto numerosos mecanismos (disfunción
ovulatoria, insuficiencia lútea, síndrome de folículo luteinizado no roto, aborto recurrente,
trastornos de inmunidad e inflamación intraperitoneal), la relación entre la fertilidad y la
endometriosis mínima o leve persiste como motivo de controversias.
Infertilidad: puede causarla cuando interfiere en la función y motilidad tubaria, ovulación,
esteroidogénesis y función lútea. Contribuye al síndrome de folículo no roto luteinizado (el
óvulo queda atrapado en el folículo, no se libera con el pico de hormona luteinizante LH)
Aborto espontáneo. En estudios retrospectivos no controlados se ha relacionado a la
endometriosis con aumento de la tasa de abortos espontáneos: hasta 40% en comparación con
la tasa normal de 15 a 25%. Se ha informado que la tasa de abortos espontáneos disminuye
después de tratamiento quirúrgico, lo mismo que después de sólo adoptar la observación
médica de la paciente, pero no se ha encontrado correlación entre la etapa de la enfermedad y
la tasa de abortos.
Otros síntomas:
Urinarios: afección en la vejiga, seguida de la porción inferior del uréter, porción superior del
uréter y riñón. Los síntomas: disuria intermitente, polaquiuria, urgencia hasta la obstrucción
uretral completa, hematuria micro y macroscópica.
Digestivo: disquezia, hematoquezia, obstrucción intestinal parcial o completa (distensión
abdominal, dolor abdominal, cólicos, náuseas, vómitos). La endometriosis induce inflamación
grave de la serosa muscular de la mucosa y mucosa intestinal.
DIAGNÓSTICO:
Interrogatorio: las pacientes pueden tener uno a más de los síntomas característicos,
importante preguntar por antecedentes familiares.
Examen físico: la exploración pélvica en la endometriosis mínima suele ser normal
La exploración rectovaginal: modularidad y dolor a la palpación de los ligamentos uterosacros
Los endometriomas (quistes ováricos llenos con sangre antigua por endometriosis lo que da los
“quistes achocolatados”, se palpan como masas que suelen estar fijas en las paredes pélvicas
laterales o fondo de saco posterior.
LAPAROSCOPÍA Y CLASIFICACIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS:
Los implantes endometriósicos se caracterizan por pigmentación parda o negruzca (lesiones en
pólvora quemada) y fibrosis
Clasificación:
Lesiones atípicas o sutiles: van desde excrecencias vesiculares claras con opacificación
blaquecina, excrecencias glandulares, polipoides o vesículas hemorrágicas rojizas.
Daño hístico: cicatrización local y duplicación del peritoneo lo que lleva a efectos de superficie o
defectos peritoneales de Allen-Masters.
TRATAMIENTO:
Consideraciones generales: edad de la paciente, extensión de la enfermedad, duración de
infertilidad y planes reproductivos.
El embarazo tiende a aliviar los síntomas
Las concentraciones de CA-125 se incrementan, este es una prueba para los antígenos de
superficie celular que se encuentran en el epitelio celómico, lo que incluye el endometrio.
Tratamiento expectante:
Píldoras Anticonceptivas: reduce la producción de endometrio y desprendimiento.
AINES: controlan la dismenorrea relacionada con endometriosis
Las mujeres con endometriosis minínima e infertilidad a corto plazo pueden ser tratadas de
forma conservadora, pero la fertilidad podría ser un problema.
Tratamiento médico: La supresión hormonal de la menstruación constituye la base del
tratamiento médico
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas GnRH: utilizado con mayor frecuencia. Si
las células gonadotrópicas se exponen a GnRH por períodos prolongados ocurre
desensibilización y regulación descendentes de los receptores y se suprime la secreción de
gonadotropinas.
Efectos adversos: causa síntomas similares a los de la menopausia, uso mayor de 6 meses puede
ocasionar pérdida ósea significativa lo que conduce a osteoporosis
Anticonceptivos (ACO): Estos crean un seudoembarazo con amenorrea, que ocasiona
decidualización, necrobiosis y resorción del endometrio ectópico.
Tratamiento quirúrgico: el tratamiento médico no desparece las adherencias ni elimina los
endometriomas.
Tratamiento quirúrgico conservador: incluye extirpación, fulguración o vaporización con láser
del tejido endometriósico afectado; con conservación del útero y al menos un ovario, trompa de
Falopio intactas.
Cirugía radical: histerectomía total con salpingooforectomía bilateral (pacientes que desean
embarazarse en el futuro)
Tratamiento de sustitución con estrógenos: en pacientes sometidas a cirugía radical para
prevenir osteoporosis y envejecimiento prematuro del sistema cardiovascular.
Prevención de la infertilidad
El descubrimiento incidental de endometriosis mínima a leve en una mujer joven que no tiene
interés inmediato por embarazarse es un problema clínico frecuente. La enfermedad leve se
puede tratar mediante remoción quirúrgica de los implantes en el momento del diagnóstico,
seguida por administración de anticonceptivos orales combinados cíclicos a dosis bajas para
prevenir las recurrencias. La enfermedad más avanzada se puede tratar por medios médicos
durante seis meses, seguidos por anticonceptivos orales cíclicos o continuos para prevenir el
progreso de la enfermedad.
Por: Emelda Núñez
XI Semestre Medicina, U. de Panamá
Libro: NMS gineco-obstetricia
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