6-Viejos anticoagulantes

Anticoagulantes
orales
¿viejos?
srmghione @yahoo.com.ar
 1929 DAM CONSTATA HEMORRAGIA
EN POLLOS CON DIETA LIBRE DE GRASA
 1935 DAM LLAMA AL ELEMENTO SOLUBLE EN
EN GRASA AUSENTE EN LA DIETA
VITAMINA K (KOAGULATION)
1939 BINKLEY AISLA LA VIT K 1 DE LA ALFALFA Y
LA VIT K2 DE PESCADO
VITK1: VERDURAS HOJAS VERDES
VIT K2 HIGADO, LECHE, QUESO Y PRODUCTOS
FERMENTADOS
VIT K PROVENIENTE DE BACTERIAS ENTERICAS
(RATAS IMPEDIDAS DE COPROFAGIA Y
DIETA LIBRE DE VITK DESARROLLAN HEMORRAGIA)
γ CARBOXILACION
GGCX
γ GLUTAMIL CARBOXILASA
VKOR
Journal of Thrombosis and Haemostasis
Volume 3, Issue 8, pages 1873-1878, 8 AUG 2005 DOI: 10.1111/j.1538-7836.2005.01419.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2005.01419.x/full#f5
Ciclo de la vitamina k
Sol Schulman, and Bruce Furie Blood 2015;125:438-442
©2015 by American Society of Hematology
Proteína C
Proteína S
8 horas
30 horas
TPQUICK 1935
SE LO USO PARA
DETECTAR TRASTORNOS
DE COAGULACION
LUEGO SE ADAPTO AL
MONITOREO DE LOS
ANTICOAGULANTES
ORALES (1941)
(MAYO CLINIC)
1941
Prevención secundaria
Trombosis arteriales
ACV
días
Cardiopatías
Fibrilación auricular
Monitoreo de RIN 30-40
Prevención
Recambio de válvula mecánica
Trombosis venosa
International Normalized Ratios
(INR): the first 20 years
30 AÑOS
TOM VAN DEN BESSELAAR
TOM KIRKWOOD
Jack Hirsh
ARMANDO TRIPODI
‘FREDI’ LOELIGER
LEON POLLER
Control Anticoagulación Oral
1976 se prepara un estándar internacional (tromboplastina 67/40) para
chequear las tromboplastinas locales
ISI: Indice de Sensibilidad Internacional
RAZON Tp paciente
Tp normal
RIN = (Razón)ISI
Calibracion de tromboplastina
WHO recomienda
 20 plasmas normales (media geométrica)
 60 anticoagulados orales en rango en correcto rango
de anticoagulación por lo menos por 3 meses
 Todo el proceso no debe durar más de 10 días
 Comparar con tromboplastinas del mismo origen
 Método MANUAL
Journal of Thrombosis and Haemostasis
Volume 2, Issue 6, pages 849-860, 11 MAY 2004 DOI: 10.1111/j.1538-7836.2004.00775.x
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2004.00775.x/full#f9
FABRICANTE
ISI REACTIVO/INSTRUMENTO
VALIDAR
CAUSAS DE DIFERENCIAS EN EL RIN
INCORRECTO CALCULO DE RAZON
VARIABLES PRE ANALITICAS
INCORRECTO PTMN
INCORRECTO ISI
ANTICOAGULANTE LUPICO
INICIO RECIENTE DE AO
RIN>4,5
SESNSIBILIDAD DE LA
TROMBOPLASTINA A LA HEPARINA
PLASMA CALIBRADORES
VALOR DE RIN DETERMINADO
LIOFILIZADOS
ECAA PT/INR LINE
Paciente de 35 años con HP severa
diagnóstico SAF (triple positividad)
Hemostasia basal previa a AO
KPTT:80" (VN: 36"-56") Quick:40%
Control AO: KPTT:120" Quick: 25% RIN 2,25 ????
Dosaje de factor X previo AO:90%
Dosaje de factor X en AO (cuando RIN:2,25):45%
Monitoreo de AO con factor X ± 25%
Control Anticoagulación Oral
1985 La ISTH recomienda:
RIN = (Razón)ISI
• La utilización del RIN en pacientes
anticoagulados orales
• Utilizar tromboplastinas con ISI cercanos a
1 ( mayor sensibilidad)
• Utilizar en las publicaciones el RIN para
expresar anticoagulación oral
• No utilizar en otro contexto que no sea
anticoagulación (ej: hepatopatía)
Relación entre TP y el ISI
la línea vertical corresponde a una razón entre 2 y 3
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,8
2,0
2,5
2,8
Pre-analytical Variables in Coagulation
Testing Associated With Diagnostic
Errors in Hemostasis
Emmanuel J. Favaloro, PhD, MAIMS, FFSc (RCPA)1,
Dorothy M. (Adcock) Funk, MD2 and
Giuseppe Lippi, MD3
muestra
Efectos sobre los test de
coagulación
Sangre entera refrigerada antes
de la centrifugación
Activación de plaquetas pérdida factor
VIII y vWD
Plasma filtrado
Pérdida factor VIII Fg fvW
Prolongado KPTT TP TT
Demora en el transporte
demora en el procesamiento, mal
almacenado varios
desfreezados
conservación en freezer no frost
Perdida de factores lábiles f VIII, V
Prolongado KPPP, TP, TT
Activación f VII
Alteración en monitoreo de heparina
(HNF y HBPM)
pobre centrifugado, plasma
sangoloteados antes de
centrifugar
contaminación de plaquetas, hemólisis
KPTT y niveles de heparina falsamente
bajos
falso negativo AL, sobre estimación
de factores
A UN PACIENTE EN TRATAMIENTO CON WARFARINA SE LE
CONTROLA SU ANTICOAGULACION:
QUICK: 30% RIN:2,0 KPTT:68" (VN:28"-41")
¿CÓMO ANALIZA USTED ESTOS RESULTADOS?
• LOS RESULTADOS SON CONCORDANTES
• HAY DISCORDANCIA ENTRE KPTT Y RIN

EL PACIENTE TIENE DEFICIT DE IX


SOSPECHA UN ANTICOAGULANTE LUPICO
SOSPECHA QUE ALGUNO DE LOS 2 TEST ESTA MAL
HECHO Y REPITE
Porcentaje de tiempo en rango terapéutico
TTR> 65% (no es fenómeno singular)
Predictores de
patrón errático
alcohol mujer poli medicación
Hospitalizaciones frecuentes
adherencia al tratamiento
inercia clínica
patrón unidirreccional
Vit k en la dieta
edad raza
lejanía
cáncer (RD)
desorden bipolar
Pathways to poor anticoagulation control
Z. Razouki1,2,*, A. Ozonoff1,3, S. Zhao1 andA. J. Rose1,2
© 2014 International Society on Thrombosis and Haem
2008:118:2029-37 ACTIVE W
Figure 1. Cumulative risk of stroke, myocardial infarction, systemic embolism, or
vascular death for patients treated at centers with a TTR below or above the study
median (65%).
Stuart J. Connolly et al. Circulation. 2008;118:2029-2037
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Figure 2. Cumulative risk of stroke for patients treated at centers with a TTR below or above
the study median (65%).
Stuart J. Connolly et al. Circulation. 2008;118:2029-2037
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Warfarin Pharmacogenomics.
─ dosis
+ dosis
Wang L et al. N Engl J Med 2011;364:1144-1153.
Risk of Hospitalization among Patients Who Underwent VKORC1 and CYP2C9
Genotyping, as Compared with a Historical Control Group, 6 Months after the Initiation
of Warfarin Therapy.
Wang L et al. N Engl J Med 2011;364:1144-1153.
• Mujer de 40 años ingresa a la emergencia
del hospital con dolor de cabeza súbito,
pérdida de conciencia y coagulopatía.
• No toma ninguna medicación, no consume
alcohol, ni drogas “ilegales”
• No tiene antecedentes personales ni
familiares de sangrado
• Tuvo 3 embarazos: 2 hijos y un aborto
• Trabaja como cuidadora / paseadora de
perros
Results of Hematologic and Coagulation Laboratory Tests.
Laposata M et al. N Engl J Med 2007;356:174-182.
Superwarfarin Pesticide Poisoning
Laposata M et al. N Engl J Med 2007;356:174-182.
• Los casos de exposición a brodifacoum
(supra-warfarina) pueden deberse a
exposición accidental
intento de suicidio
sindrome de Munchausen
exposición laboral
exposición por consumo de cocaína ,”crack”
Puede ingerirse, inhalarse o absorverse a travéz de la piel
• Brodifacoum es lipolítica
• Es 100 veces más potente que warfarina
• La vida media es de 30 días vs la vida media de
warfarina: 40 horas
Anticoagulación en neonatos y niños
No se puede extrapolar de adultos:
 distinta fisiología
 distinta respuesta a drogas
We suggest, for children receiving
vitamin K antagonists (VKAs), that
the drug be monitored to a target
international normalized ratio
(INR) of 2.5 (range, 2.0-3.0),
except in the setting of prosthetic
cardiac valves where we suggest
adherence to the adult
recommendations outlined in the
article by Whitlock et al in this
supplement (Grade 2C).
.
. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American
College of Chest Physician Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Online
Only Articles | February 2012
Antithrombotic Therapy in Neonates and Children
 Monitoreo de anticoagulación en niños es
dificultosa.Requiere una supervisión estrecha con
monitoreo frecuente para ajustar dosis
 Point-of-Care Monitoring in Neonates and Children—
estudios en niños comparando POC versus monitoreo de
RIN (en lab con tromboplastina chequeadas según WHO,
confirman su exactitud y fiabilidad. Aunque no está
recomendado en todos los casos; tiene ventajas en
cuanto a disminuir el trauma de la extracción de sangre,
no interrumpir el colegio-trabajo y es fácil de utilizar
informe
No hay evidencia robusta
que el uso de POCT sea
mejor en eficacia y costo
Gialamas et al
CHEST 9 th
Taller de laboratorio Anticoagulación
Congreso Grupo CAHT28 de octubre de 2010
Bioq. María Julieta Salviú
Centro Hematología Pavlovsky
Caso clínico
• Mujer de 37 años con primer embarazo
de 12 semanas de gestación presenta
pierna izquierda dolorosa e hinchada,
dolor abdominal bajo y falta de aire
• Tuvo hipereremesis por varias semanas
• No tiene historia personal de trombosis
pero si familiar (madre y abuela
materna). BMI:36 la saturación de
oxígeno es normal
• Diagnostico: TVP proximal
factores de riesgo: embarazo,BMI, antec.
fliares, deshidatación/inmobilización
¿cual de los siguientes esquemas de
anticoagulación elegiría usted?
HNF SEGUIDA DE HBPM
SOLO HBPM
SOLO ANTICOAGULACION ORAL
HPPM SEGUIDA DE ANTICOAGULANTES
ORALES
HNF SEGUIDA DE ANTICOAGULACION
ORAL
HNF SEGUIDA DE HBPM
SOLO HBPM
SOLO ANTICOAGULACION ORAL
HBPM SEGUIDA DE ANTICOAGULANTES
ORALES
HNF SEGUIDA DE ANTICOAGULACION
ORAL
√
√
• hbpm es el tratamiento de elección por sobre
hnf para tvp/tepa en mujeres embarazadas
• suspendiendose para en fpp/ cesárea y
continuándose 6 semanas post parto
•
coumadín (anticoagulantes orales) están
contraindicados en el embarazo
• PERO PUEDEN SER USADOS EN EL POST
PARTO
• NO IMPIDE EL AMAMANTAMIENTO
Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE,
thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:2 Suppl:e691S-e736S
FRACASO
O
ALERTA
Multiple mechanisms in Trousseau's syndrome.
Ajit Varki Blood 2007;110:1723-1729
©2007 by American Society of Hematology
Symmetric Peripheral Gangrene.
Warkentin TE. N Engl J Med 2015;373:642-655.
Changes in Platelet Count and INR in Three Clinical Scenarios
Associated with Ischemic Limb Gangrene with Pulses.
Warkentin TE. N Engl J Med 2015;373:642-655.