Manejo de la hemorragia en pacientes con traumatismo abdominal

Transcripción

CIR ESP. 2009;85(Supl 1):29-34
CIRUGÍA ESPAÑOLA
www.elsevier.es/cirugia
Manejo de la hemorragia en pacientes con traumatismo
abdominal: aplicación de las Guías Europeas para el manejo
del paciente traumatizado sangrante
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 22/02/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Enrique Fernández-Mondéjar*, Francisca Pino-Sánchez, Gaspar Tuero León, Sandra
Rodríguez Bolaños y Patricia Castán Ribas
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Traumatología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
R E S U M E N
Palabras clave:
El paciente con hemorragia intraabdominal traumática requiere la toma de decisiones con
Hemorragia
carácter urgente. Con frecuencia habrá que combinar de forma simultánea las medidas de
Trauma
reanimación con acciones diagnósticas y de control de la fuente de la hemorragia.
Guías de práctica clínica
El cuadro hemorrágico suele verse complicado con trastornos de la coagulación y la
presencia de acidosis e hipotermia. En estas condiciones son necesarias actuaciones
urgentes que generalmente implican a varios especialistas, pero dada la debilidad de la
evidencia científica en este campo, las pautas de actuación difieren de un centro a otro.
Recientemente se han publicado las Guías Europeas para el manejo del paciente traumatizado sangrante en las que se revisan aspectos como la valoración y el manejo inicial de
la hemorragia, la localización y control de la fuente del sangrado y la reposición de hemoderivados. Se elaboran, asimismo, unas recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible hasta 2008. En la presente revisión expondremos los aspectos fundamentales
referidos a la hemorragia intraabdominal traumática.
© 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Management of hemorrhage in patients with abdominal trauma:
application of the European Guidelines for the management of bleeding
following major trauma
A B S T R A C T
Keywords:
In patients with traumatic intraabdominal hemorrhage, urgent decisions must be made.
Hemorrhage
Resuscitation measures must often be simultaneously combined with diagnostic actions
Trauma
and measures to control the source of the bleeding.
Clinical practice guidelines
Hemorrhages are usually complicated by coagulation disorders and the presence of acidosis and hypothermia. In these conditions, emergency measures are required that usually involve various specialists. However, given the paucity of the scientific evidence in this
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Fernández-Mondéjar).
0009-739X/$-see front matter © 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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field, the intervention protocols differ from one center to another. The European Guidelines for the management of bleeding following major trauma has recently been published.
These guidelines review aspects such as evaluation and initial management of bleeding,
localization and control of the source of bleeding and replacement of blood products. In
addition, recommendations based on the best available evidence to 2008 are made. This
review describes the basic aspects of traumatic intraabdominal hemorrhage..
© 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La hemorragia incontrolada es responsable del 30 al 50% de
las muertes traumáticas precoces1. La causa subyacente suelen ser lesiones vasculares y de órganos sólidos, a lo que se
une casi simultáneamente anormalidades de la coagulación
que complican extraordinariamente la evolución. Los trastornos de la coagulación se agravan de forma progresiva como
consecuencia del consumo de factores, hemodilución de los
mismos durante la resucitación, la presencia de hipotermia
y acidosis. En estas circunstancias es crucial que la toma de
decisiones se haga de forma eficaz, combinando las medidas
de reanimación de forma simultánea a las del diagnóstico y al
control de la fuente de la hemorragia. La necesidad de tomar
medidas urgentes que generalmente implican a diversos
especialistas, junto a la falta de estudios que avalen de forma
indiscutible una u otra opción, hacen de este campo una
especie de terreno resbaladizo en el que no es infrecuente
que existan diferencias sustanciales en el manejo de estos
pacientes entre diferentes centros.
Las Guías Europeas para el manejo de pacientes traumatizados sangrantes2, publicadas en 2006, realizadas con el
concurso de especialistas en diversas disciplinas, tratan de
unificar criterios y elaborar recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible.
Las recomendaciones abarcan diversos aspectos del
manejo inicial del paciente traumatizado sangrante, desde las
medidas de resucitación inicial hasta las posibles opciones
diagnósticas y de tratamiento.
Para valorar el grado de evidencia de cada recomendación
se ha utilizado el sistema GRADE3; este sistema es especialmente útil para las circunstancias de los pacientes traumatizados, en las que con frecuencia no se dispone de estudios
aleatorizados de alta calidad. Este sistema permite realizar
recomendaciones de grado «fuerte» aun cuando la evidencia
no está basada en estudios aleatorizados pero hay una evidencia abrumadora de estudios observacionales junto a una
base fisiopatológica clara. Cuando los estudios disponibles
son contradictorios o la base fisiopatológica es más discutible,
el grado de recomendación es «débil» y, por lo tanto, la recomendación se transforma en sugerencia (tabla 1).
En la presente revisión comentaremos las evidencias
planteadas en las Guías Europeas2 de forma resumida en su
aplicación a la hemorragia abdominal traumática.
Valoración y monitorización de la extensión
de la hemorragia
Valoración clínica de la hemorragia
La valoración inicial de la intensidad de la hemorragia debe
realizarse lo más pronto posible y de forma seriada, utilizando
parámetros clínicos básicos como presión arterial, frecuencia
cardíaca, diuresis, perfusión periférica, situación mental,
etc., que requieren una mínima instrumentación y permiten
distinguir pacientes estables de pacientes aparentemente
estables o pacientes en shock, etc. El sistema recomendado
para realizar esta valoración clínica inicial es el propuesto por
el American College of Surgeons4 (grado de recomendación
1C). Este sistema de gradación permite conocer el grado de
hemorragia y orienta sobre la urgencia en la necesidad de
tratamiento. Una frecuencia cardíaca superior a 100 lat./min
y un descenso de la diuresis son probablemente los signos
más precoces de hemorragia significativa (750 a 1.500 ml en
un adulto de 70 kg). El descenso de la presión arterial requiere
una pérdida sanguínea superior (entre 1.500 y 2.000 ml), por
lo que no puede considerarse un signo precoz de hemorragia.
Otros parámetros, como el grado de ansiedad o el relleno
capilar, ayudan a la valoración pero están sujetos a un mayor
grado de subjetividad.
Un paso más avanzado para valorar la extensión de la
hemorragia precisa la utilización de parámetros básicos de
laboratorio, como el hematocrito, el exceso de bases y el lactato sérico.
Hematocrito. El hematocrito es sin duda una parte fundamental para el manejo de pacientes traumatizados, pero su
utilización de forma exclusiva puede inducir a error. Una de
las principales limitaciones de este parámetro es la influencia
de las medidas de resucitación, como la administración de
fluidos y concentrados de hematíes, en el valor del hematocrito, de forma que aunque presenta una alta especificidad,
la sensibilidad para discernir si un paciente puede necesitar
control quirúrgico del sangrado, o conocer si un paciente
presenta lesiones muy graves o no, es muy baja5,6. Por todo
esto, no se recomienda el uso del hematocrito como marcador
aislado de sangrado (grado 1B). La valoración de la gravedad
del sangrado debe cumplimentarse con otros parámetros de
laboratorio, como el exceso de bases y el lactato sérico.
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Tabla 1 – Sistema de graduación (GRADE) basado en la evidencia científica disponible
Grado de recomendación
Calidad de los estudios que apoyan la evidencia
Implicaciones
1A: Fuerte recomendación;
alta calidad de la evicencia
RCT sin importantes limitaciones o abrumadora
evidencia por estudios observacionales
Fuerte recomendación, puede aplicarse a la
mayoría de los pacientes sin reservas
1B: Fuerte recomendación;
moderada calidad de
la evidencia
RCT con importantes limitaciones (resultados
inconsistentes, fallos metodológicos, evidencia
indirecta o imprecisa) o evidencia fuerte por estudios
observacionales
Fuerte recomendación, puede aplicarse a la
mayoría de los pacientes sin reservas
1C: Fuerte recomendación;
baja calidad de la evidencia
Estudios observacionales o serie de casos
Fuerte recomendación, pero puede cambiar
cuando se disponga de mayor calidad
de evidencia
2A: Débil recomendación;
alta calidad de la evidencia
RCT sin importantes limitaciones o abrumadora
evidencia por estudios observacionales
Débil recomendación, la actuación puede ser
diferente dependiendo de las circunstancias,
el paciente o las influencias sociales
2B: Débil recomendación;
moderada calidad de
la evidencia
RCT con importantes limitaciones (resultados
inconsistentes, fallos metodológicos, evidencia
indirecta o imprecisa) o evidencia fuerte por estudios
observacionales
Débil recomendación, la actuación puede ser
diferente dependiendo de las circunstancias,
el paciente o las influencias sociales
2C: Débil recomendación;
baja o muy baja calidad
de la evidencia
Estudios observacionales o serie de casos
Muy débil recomendación, otras alternativas
pueden ser igualmente razonables
RCT: Ensayo clínico aleatorio.
Modificada de Guyatt et al3.
Exceso de bases. El valor del exceso de bases obtenido del
análisis de la gasometría arterial proporciona una estimación
indirecta de la acidosis tisular global debida a hipoperfusión.
Existen varios estudios retrospectivos que ponen de relieve la
utilidad del déficit de bases inicial como un marcador sensible
del grado y duración de la situación de hipoperfusión, y como
marcador pronóstico para complicaciones y fallecimiento7,8;
por lo tanto, se recomienda la determinación del déficit de
bases como un test sensible para estimar y monitorizar la
extensión del sangrado y del shock (grado 1C).
Lactato sérico. La cantidad de lactato producida por la
glucólisis anaerobia es un marcador indirecto del débito
de oxígeno, hipoperfusión tisular y gravedad del shock
hemorrágico. Tanto el lactato inicial como su determinación
seriada son indicadores fiables de mortalidad y morbilidad en
pacientes traumatizados. En un estudio prospectivo realizado
por Abramson et al9, la supervivencia era del 100% cuando
el lactato se normalizaba en las primeras 24 h; si el lactato
tardaba en normalizarse entre 24 y 48 h, la supervivencia
era del 78%, y si permanecía elevado más de 48 h, la supervivencia era de sólo el 13,6%. Por lo tanto, se recomienda la
determinación del lactato sérico como un marcador sensible
para estimar y monitorizar la extensión de la hemorragia y el
shock (grado 1B).
Diagnóstico de la fuente de la hemorragia
El traumatismo abdominal cerrado es una causa importante
de hemorragia interna y representa un reto diagnóstico. Los
dos métodos de imagen ampliamente aceptados para el diagnóstico de la fuente de la hemorragia son la ecografía y la
tomografía computarizada (TC). La utilización de uno u otro
método, o de ambos, puede depender de la disponibilidad y
de la situación clínica de los pacientes.
La ecografía, frecuentemente denominada FAST (del inglés
focused abdominal sonography in trauma), es un método diagnóstico rápido y no invasivo para la detección de líquido
libre a pie de cama. Diversos estudios prospectivos observacionales demuestran la utilidad del FAST realizado incluso
por clínicos entrenados (no radiólogos), con una exactitud y
especificidad elevadas, aunque algunos estudios han notificado una baja sensibilidad (rango: 0,56-0,71)10,11. La facilidad
de su uso y la posibilidad de utilizarlo a pie de cama lo convierten en un método diagnóstico muy valioso. Por todo esto,
se recomienda el uso de la ecografía de forma precoz para
la detección de líquido libre en pacientes con traumatismo
toracoabdominal (grado 1B). Con este planteamiento se pueden tomar decisiones basadas en los hallazgos ecográficos, y
en particular, los pacientes hemodinámicamente inestables
en los que ecográficamente se demuestre una significativa
cantidad de líquido libre intraabdominal deben recibir cirugía
con carácter urgente (grado 1C).
La TC es la técnica de imagen que ofrece los mejores índices
de sensibilidad, y cualquier otra técnica de imagen presenta
limitaciones en comparación con ella. Los continuos avances
tecnológicos, disponibles ya en muchos hospitales, permiten
la exploración de todo el cuerpo en 30-60 s, lo que está originando un replanteamiento en los protocolos diagnósticos de
los traumatizados12. El mayor inconveniente es que precisa
el transporte del paciente, lo que supone un obstáculo para
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pacientes inestables. Por lo tanto, en pacientes hemodinámicamente estables con sospecha de sangrado abdominal
por traumatismo de alta energía se recomienda la evaluación
mediante TC (grado 1C). Incluso en pacientes en los que la
ecografía demuestra la presencia de líquido libre pero que
se encuentran hemodinámicamente estables, la valoración
mediante TC permite el seguimiento de forma segura, y casi
la mitad de estos pacientes pueden ser manejados de forma
conservadora evitando la intervención quirúrgica13.
Otra opción diagnóstica que puede plantearse es el lavado
peritoneal, pero raramente estará indicado si se dispone de
ecografía y TC.
Control de la fuente del sangrado
La evidencia científica en este campo se deriva de diversos
estudios observacionales y retrospectivos, pero dada la propia
naturaleza del tema en cuestión, no es esperable, por razones
éticas, que se realicen estudios con metodología experimental
para valorar la idoneidad de la recomendación. Los estudios
retrospectivos proporcionan suficiente evidencia para recomendar la intervención precoz, especialmente en pacientes
en shock hemorrágico debido a lesiones penetrantes vasculares o en situación de exanguinación14,15. Por lo tanto, en
pacientes que precisan control urgente de la hemorragia, el
tiempo transcurrido entre la lesión (trauma) y la intervención
debe ser minimizado (grado 1A).
Un caso particular lo constituyen los pacientes con disrupción traumática del anillo pélvico. Cuando coincide una inestabilidad hemodinámica y una disrupción del anillo pélvico,
la mortalidad puede llegar a ser del 30-45%16,17; por lo tanto,
la estabilización mediante el cierre del anillo pélvico deberá
realizarse de forma inmediata (grado 1B). El cierre del anillo
pélvico puede realizarse utilizando fijadores externos o un
C-clamp, pero incluso el cierre empleando una sábana alrededor de la pelvis puede ser eficaz en casos de emergencia17,18.
Si la inestabilidad hemodinámica persiste a pesar del cierre
del anillo pélvico, el paciente será candidato a embolización
angiográfica o control quirúrgico del sangrado incluyendo la
realización de packing (grado 1B).
Cirugía de control del daño
Los pacientes con hemorragia grave o politraumatizados en
shock profundo frecuentemente presentan la llamada tríada
letal: coagulopatía, acidosis e hipotermia. La hipotermia, aunque
puede ser una opción terapéutica en determinados pacientes
neurocríticos19, cuando es consecuencia del agotamiento de
las reservas fisiológicas tiene efectos devastadores. En estos
pacientes, la actuación quirúrgica debe ser lo más corta posible:
una «laparotomía resucitadora abreviada» que tienda a conseguir el control rápido de la hemorragia, la restitución del flujo
sanguíneo y el control de la contaminación. Para ello es esencial
utilizar una técnica quirúrgica rápida que en ocasiones implica
el empleo del packing y el cierre temporal de la pared abdominal. Posteriormente, el paciente es trasladado a la unidad de
cuidados intensivos para corregir las alteraciones del equilibrio
ácido-base, corregir la coagulopatía, conseguir el recalentamiento, optimizar la oxigenación y la hemodinámica, y realizar
nuevas investigaciones diagnósticas. La monitorización de la
presión intraabdominal puede ser una ayuda importante20. En
un tiempo posterior, que puede variar entre 12 h y varios días,
y cuando los objetivos anteriores se hayan conseguido, se realizará la fase de reparación quirúrgica definitiva.
No hay estudios aleatorizados que enfrenten la cirugía de
control del daño con el tratamiento quirúrgico tradicional,
pero diversos estudios retrospectivos21,22, junto a una sólida
base fisiopatológica23, recomiendan su empleo en pacientes
en shock hemorrágico traumático con signos de sangrado
continuado y coagulopatía. Los factores adicionales que aconsejan el empleo de cirugía de control del daño son la presencia de hipotermia, acidosis, lesiones anatómicas inaccesibles,
la necesidad de procedimientos quirúrgicos prolongados y la
presencia de lesiones graves fuera del abdomen (grado 1C).
Manejo hemodinámico. Reposición de volumen
y hemoderivados
El manejo tradicional de pacientes traumatizados incluye la
administración agresiva de fluidos para restaurar el volumen
sanguíneo y mantener la oxigenación tisular. Sin embargo,
esta estrategia comporta algunos inconvenientes, como el
incremento en el sangrado como consecuencia de una relativa hipertensión, el desplazamiento de los coágulos ya formados, el incremento de la presión hidrostática en la herida,
y el riesgo de hipotermia al infundir fluidos a temperatura
ambiente. Ante esto se ha planteado la posibilidad de realizar
una resucitación con «hipotensión permisiva» manteniendo
una perfusión tisular en los límites inferiores de la normalidad durante períodos cortos y hasta que se haya conseguido
el control de la hemorragia. Con este planteamiento se ha
notificado una mayor supervivencia en pacientes con traumatismo penetrante pero no en traumatismos cerrados24. No
obstante, hay que recordar que esta estrategia está contraindicada en pacientes con traumatismo cerebral25, en lesiones
medulares, en pacientes hipertensos y, probablemente, en
pacientes mayores. Una revisión sistemática de la Cochrane
concluye que actualmente no hay evidencias a favor o en
contra en este campo26. Por todo esto, en la fase inicial del
traumatizado sin lesión cerebral, se sugiere un objetivo de
presión arterial sistólica entre 80 y 100 mmHg hasta que la
hemorragia se haya controlado (grado 2C).
Reposición de hemoderivados
Hematíes
Los eritrocitos no sólo son imprescindibles para el transporte
de oxígeno a los tejidos, sino que además contribuyen significativamente en la coagulación sanguínea potenciando la
función plaquetaria y la generación de trombina27, de forma
que una reducción aguda del hematocrito origina un incremento del tiempo de sangrado, aunque no sabemos si este
incremento tiene repercusión clínica.
No disponemos de estudios prospectivos aleatorizados que
analicen el nivel óptimo de hematocrito en pacientes trauma-
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tizados, pero muchos expertos recomiendan mantener un
hematocrito del 35% en pacientes con hemorragia severa,
con objeto de garantizar la doble función: el transporte de
oxígeno y el efecto hemostático sobre la función plaquetaria.
La evidencia científica en la que se apoya esta recomendación
es muy débil y, por ejemplo, en el estudio TRICC28, en el que
se incluyeron 838 pacientes, al volver a analizar el subgrupo
de pacientes traumatizados se observó que el empleo de
una estrategia restrictiva (transfusión de hematíes cuando
la hemoglobina bajaba de 7 g/dl) parecía igualmente segura
que un estrategia liberal (transfusión de hematíes cuando
la hemoglobina bajaba de 10 g/dl). Por lo tanto, en pacientes
traumatizados se recomienda mantener un nivel de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl (grado 1C).
Plasma
El plasma fresco contiene todos los factores de coagulación
excepto el factor VIII, por eso su empleo en traumatizados con
hemorragia tiene un doble efecto: reposición de factores de
coagulación, por un lado, y reposición de volemia, por otro.
Aunque no existen estudios de calidad que confirmen que el
empleo de plasma fresco mejora el pronóstico de los pacientes
con hemorragia, la mayoría de expertos y múltiples guías de
tratamiento recomiendan su uso en la hemorragia masiva y en
hemorragias complicadas con trastornos de la coagulación29.
En hemorragias significativas complicadas con coagulopatía se recomienda el empleo de plasma cuando el tiempo de
protombina o el tiempo de tromboplastina parcial activado es
1,5 veces el control (grado 1C).
El empleo de plasma fresco también puede ser de utilidad
en casos de pacientes con hemorragia y que toman anticoagulantes orales. No obstante, en estos pacientes el plasma
fresco se considera una segunda opción, después de los concentrados de complejo protrombínico (CCP), que, como más
adelante veremos, constituye su indicación fundamental.
Plaquetas
En pacientes traumatizados no hay una evidencia directa que
apoye la necesidad de transfusión de plaquetas por debajo
de una determinada cifra, pero se sabe que por debajo de
50.000/ml se produce un descenso exponencial en la función
plaquetaria30,31. Por lo tanto, se recomienda la administración
de plaquetas para mantener una cifra superior a 50.000/ml
(grado 1C). No obstante, hay casos especiales en los que el
riesgo de sangrado implica unas consecuencias desastrosas y,
por lo tanto, se recomienda mantener una cifra superior. Tal
es el caso de los pacientes en los que se asocia traumatismo
craneal, en los que se recomienda mantener una cifra de plaquetas superior a 100.000 /ml (grado 2C).
Fibrinógeno
No hay estudios clínicos que determinen si la administración de crioprecipitados o fibrinógeno mejora el pronóstico
en pacientes traumatizados con hemorragia. Hay algunos
estudios observacionales que sugieren que la corrección
de la hipofibrinogenemia reduce el riesgo de sangrado32;
por lo tanto, se recomienda el tratamiento con concentrado
de fibrinógeno o crioprecipitados en casos de hemorragia
acompañada de concentraciones de fibrinógeno inferiores a
33
1 g/l. Se sugiere una dosis inicial de fibrinógeno de 3-4 g o 50
mg/kg de crioprecipitados, equivalente a 15-20 unidades en
un adulto de 70 kg. La repetición de la dosis debe realizarse
guiada por la valoración de los niveles posteriores de fibrinógeno (grado 1C).
Concentrados de complejo protrombínico
Hay estudios que apuntan la eficacia del empleo de CCP para
revertir el efecto de los anticoagulantes orales en pacientes
neuroquirúrgicos, pero no disponemos de estudios en pacientes traumatizados. No obstante, parece oportuno su empleo
en traumatizados en tratamiento previo con antiacoagulantes
orales. Y se recomienda su administración cuando el tiempo
de protrombina exceda en 1,5 veces a la normalidad33. Por lo
tanto, se recomienda el uso de CCP para revertir el efecto de
los anticoagulantes orales cuando el tiempo de protrombina
es superior a 1,5 veces el normal (grado 1C).
Factor VII activado recombinante
El empleo del factor VII activado recombinante (rFVIIa) puede
ser útil para inducir la coagulación en áreas de sangrado
difuso por coagulopatía o sangrado de pequeño vaso, pero
hay que tener presente que sólo será efectivo si la fuente de la
hemorragia mayor ha sido controlada; por lo tanto, no constituye un tratamiento de primera línea. Se han comunicado
algunas series de casos en los que el empleo de rFVIIa ha sido
eficaz para controlar la hemorragia34-36.
El empleo de rFVIIa puede ser considerado en pacientes
traumatizados con hemorragia en los que persiste el sangrado a pesar de un manejo adecuado de la fuente de la
hemorragia y del empleo de otros hemoderivados, para conseguir al menos un hematocrito > 24%, plaquetas > 50,000 ×
109/l y fibrinógeno > 0,5-1,0 g/l, e idealmente, corrección de la
acidosis y la hipotermia. Por lo tanto, se sugiere que el uso de
rFVIIa sea considerado en pacientes con traumatismo cerrado
en los que persista el sangrado a pesar de los intentos estándar para controlar la hemorragia y el uso adecuado de hemoderivados. La dosis inicial sugerida es de 200 μg/kg seguidos
por dos dosis de 100 μg/kg administrados 1 y 3 h después de
la primera dosis (grado 2C).
Declaración de conflicto de intereses
Enrique Fernández-Mondéjar es miembro de la “ABC-Trauma
European Medical Education Initiative”, patrocinada por Novo
Nordisk AG. El resto de autores ha declarado no tener ningún
conflicto de intereses.
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