Aproximacion al paciente neurologico 1

Aproximacion al paciente neurologico 1

Aproximación al paciente con
afección del sistema nervioso
Isidro Mateo Pampliega
Servicio de Neurología
Hospital Veterinario VETSIA
Hospital Clínico Veterinario – UAX
Procedimiento
1.
Anamnesis
2.
Examen físico
3.
Examen neurológico
4.
Localización
5.
Diagnóstico diferencial
6.
Pruebas complementarias
7.
Diagnóstico definitivo
1. Anamnesis
- Raza, edad, sexo
- Edad de aparición
- Inicio de los síntomas
- Curso de la enfermedad
- Exposición a agentes infecciosos o tóxicos
- Aparición de otros signos neurológicos
- Factores desencadenantes
1. Anamnesis
3 cosas que deben quedar claras:
- Inicio agudo, crónico
- Progresión o estabilización de la enfermedad
- Respuesta a tratamientos previos
2. Examen físico
Encaminado a:
- Signos asociados a la enfermedad neurológica
- Descartar patologías no neurológicas
- Pruebas diagnósticas
3. El examen neurológico
- Asegurar que estamos frente a un problema
neurológico
- Localización de la lesión
- Severidad del proceso
- Planificación pruebas
complementarias
3. El examen neurológico
- Asegurar que estamos frente a un problema
neurológico
- Localización de la lesión
¡¡¡ Los síntomas neurológicos no están
determinados por el tipo de lesión sino
por la localización de la misma !!!!
3. El examen neurológico
1.
Estado mental
2.
Postura
3.
Análisis de la marcha
4.
Reacciones posturales
5.
Examen de pares craneales
6.
Examen de reflejos espinales
7.
Sensibilidad
3.1 Estado mental

Estados de consciencia
-
Normal
-
Deprimido (confusión, delirio, demencia…)
-
Estupor
-
Coma
3.1 Estado mental

Mantenimiento de la consciencia
-
Cortex y formación reticular
3.2 Postura
- Rigidez: descerebración, descerebelación, extensora
- Schiff-Sherrington
- Ladeo de la cabeza
- Base de sustentación ampliada
- Pleurototonos
3.2 Postura
3.2 Postura
3.2 Postura
3.3 Marcha

Marcha en círculos

Movimientos involuntarios

Calidad de la marcha

Paresia

Ataxia: Vestibular, Cerebelar, Propioceptiva
3.3 Marcha

Marcha en círculos

Movimientos involuntarios

Calidad de la marcha

Paresia

Ataxia: Vestibular, Cerebelar, Propioceptiva
3.3 Marcha

Ataxia vestibular
3.3 Marcha

Ataxia cerebelar
3.3 Marcha

Ataxia vestibulo-cerebelar

Disfunción del tono e hipermetria
3.3 Marcha

Ataxia propioceptiva
3.3 Marcha

Paresia
-
Sistema piramidal
-
Sistema extrapiramidal
3.3 Marcha
3.3 Marcha

Paresia
-
Séptimo congreso Internacional de Medicina. Londres, 1881: La
diferenciación funcional del cortex cerebral
“Inició el profesor Goltz con voz impostada bajo su enorme
mostacho. Para el, la teoria de las localizaciones cerebrales
era como una apetitosa manzana, muy lustrosa por fuera,
pero con un gusano por dentro, y el iba a probar en que
consistia ese gusano. Habia llevado a cabo numerosos
experimentos sobre perros y siempre obtenia el mismo
resultado: a pesar de la extirpación de granes porciones de la
corteza cerebral, los animales conservaban sus funciones
motoras y sensoriales practicamente intactas, señal
inequívoca de que el cortex no era el responsble de esas
funciones. Goltz habia observado lo que esperaba: una
pérdida general de inteligencia pero no de alguna capacidad
particular de tipo motórica o sensitiva”
Friedrich Goltz (1834-1902)
3.3 Marcha

Paresia
-
Séptimo congreso Internacional de Medicina. Londres, 1881: La
diferenciación funcional del cortex cerebral
Presentó un animal (mono) al que el área
motora izquierda había sido destruida siete
meses atrás. “El animal era normal en otros
aspectos, excepto en los movimientos del brazo
y la perna derecho. La condición de éstos fue
reconocida como las mas parecida a la
hemiplejia de cierrta duración en un hombre. El
doctor Charcot exclamó: ¡Es un paciente!. Los
movimientos de la pierna se veian seriamente
afectados y los del brazo bastante faltos de
fuerza, quedando flexionado en el codo. El
pulgar doblado sobre la palma y los demás
dedos semiflexionados”.
David Ferrier (1843-1928)
3.3 Marcha

Paresia
-
Séptimo congreso Internacional de Medicina. Londres, 1881: La
diferenciación funcional del cortex cerebral
El veredicto:
- Ambos animales presentaban los síntomas descritos.
- Las lesiones en el perro, aunque extensas, no afectaban al cortex
somatosensorial
- Las lesiones en el mono se ajustaba a una localización precisa
3.3 Marcha

Paresia
-
A que extremidades afecta
-
Severidad de la misma
-
Grado 0: normal
-
Grado 1: dolor espinal
-
Grado 2: paresia ambulatoria
-
Grado 3: paresia no ambulatoria
-
Grado 4: plejia
-
Grado 5: plejia sin sensibilidad profunda (nocicepción)
3.3 Marcha

¿Qué estamos evaluando?
-
La integridad de prácticamente todo el SN (a excepción de
SNA, y ciertas partes del encéfalo)
3.4 Reacciones posturales

Overnuckling (reacción propioceptiva)

Carretilla (con cuello extendido)

Salto, hemimarcha, posicionamiento tactil
3.4 Reacciones posturales

Overnuckling (reacción propioceptiva)

Carretilla (con cuello extendido)

Salto, hemimarcha, posicionamiento táctil
3.4 Reacciones posturales

¿Qué estamos evaluando?

Sistema propioceptivo

Sistema motor: piramidal y extrapiramidal
3.5 Pares craneales

Reacción de amenaza
“ Si alguien dispara rapidamente su mano contra nuestros ojos, como
para pegarnos, aunque sepamos que es nuestro amigo, que solo hace
eso en broma y que se guardará muy bien de causarnos mal alguno, nos
es, sin embargo muy dificil no cerrarlos; lo que demuestra que no se
cierran por intervención de nuestra alma, puesto que aquello que ocurre
contra nuestra voluntad, la cual es su única o al menos su principa
acción; sino que se cierran porque la máquina de nuestro cerebro está
constituida de tal modo que el movimiento de esa mano hacia nuesros
ojos provoca otro movimiento en nuestro cerebro, que conduce los
espíritus animales a los músculos que hacen bajar los párpados”.
Descartes, R. Meditaciones metafísicas.
Pasiones del alma (1641)
3.5 Pares craneales

Reacción de amenaza
- Nervios ópticos
- Diencéfalo
- Hemisferios cerebrales
- Cerebelo
- Tronco del encéfalo (n. VII)
3.5 Pares craneales

Reflejos fotomotores (aferente II , eferente III)

Reflejo palpebral (aferente V, eferente VII)

Reflejo vestibulocefálico (a. VIII , e. III, IV, VI)

Reflejo de deglución (a. y e. IX, X)

Sensibilidad consciente (V, hemisferio contralateral)
3.6 Reflejos espinales

Reflejo cutáneo del tronco

Miembro torácico: flexor

Miembro pélvico
- Patelar y flexor
3.6 Reflejos espinales

Reflejo cutáneo del tronco

Miembro torácico: flexor

Miembro pélvico
- Patelar y flexor
3.6 Reflejos espinales

Reflejo cutáneo del tronco

Miembro torácico: flexor

Miembro pélvico
- Patelar y flexor
3.6 Reflejos espinales

Reflejo cutáneo del tronco

Miembro torácico: flexor

Miembro pélvico
- Patelar y flexor
3.7 Sensibilidad

Detección de zonas de hiperestesia/analgesia
Localización neuroanatómica
Manera de afrontar el caso
1. ¿Qué alteraciones tengo en el examen neurológico?
2. ¿Cuáles son las vías neuroanatómicas afectadas?
3. ¿Hay una lesión en un único punto que justifique todos
los síntomas?
4. Localización neuroanatómica
Disminución
de todos
los reflejos
espinales,
paresia
o rigidez
generalizada
Disminución
de todos
los reflejos
espinales,
paresia
o rigidez
generalizada
Si
No
Si
No
SNCSNC
SNPSNP
Convulsiones,
alteración
en pares
craneales
y/o reacción
de amenaza
Convulsiones,
alteración
en pares
craneales
y/o reacción
de amenaza
Si
No No
Si
Encéfalo
Encéfalo
Médula
espinal
Médula
espinal
Hipermetria
y/o temblor
de intención
Hipermetria
y/o temblor
de intención
Si
Cerebelo
Cerebelo
Si
Si
No No
Déficits
en reacciones
posturales
de las
extremidades
Déficits
en reacciones
posturales
de 4las
4 extremidades
Si
Si
¿Reflejos
craneales
Afección
de paresafectados?
craneales II-XII Segmento
C1- T2
Segmento
C1- T2
Si
Tronco
del encéfalo
Tronco
del encéfalo
Si hay
soloafectado
hay afectado
un nervio
craneal
Si solo
un nervio
craneal
notetra/hemiparesia
hay tetra/hemiparesia
y no yhay
Sistema
nervioso
periférico
la cabeza
Sistema
nervioso
periférico
de lade
cabeza
No No
Segmento
T3- S3
Segmento
T3- S3
No No
Hemisferios
cerebrales
Hemisferios
cerebrales
Reflejos
espinales
en EAs
Reflejos
espinales
en EAs
Normales
Normales
Segmento
C1- C5
Segmento
C1- C5
Reflejos
espinales
en EPa
Reflejos
espinales
en EPa
Disminuidos/ausentes
Disminuidos/ausentes
Segmento
C6-T2
Segmento
C6-T2
Normales
Normales
Segmento T3-L3
Segmento T3-L3
Disminuidos/ausentes
Disminuidos/ausentes
Segmento L4-S3
Segmento L4-S3
5. Diagnóstico diferencial

Se establece en base a:
- Inicio de la enfermedad: agudo / crónico
- Evolución de la enfermedad: Progresivo / estable/ alterante
- Localización de la lesión: focal / multifocal / difuso
- Respuesta al tratamiento
¡¡¡ Imprescindible conocer los datos de la historia
clínica y el examen neurológico !!!!
5. Diagnóstico diferencial
5. Diagnóstico diferencial
6. Pruebas complementarias

Hematología
- Hemograma, bioquímica, hormonas, serologías

Análisis de LCR
- En procesos infecciosos/inflamatorios

Pruebas de imagen
- Radiología, mielografía, TC, RM

Electrofisiología

Biopsia de nervio y músculo

Test genéticos
7. Diagnóstico definitivo

Tratamiento

Pronóstico
- Depende de la enfermedad
- Depende del examen neurológico