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Chestnut Health Systems
Children, Adult’s and Families
VGNI-Cuestionario Breve (VGNI-CB)
Versión [VERV]: VCB 2.0.1
Este documento ha sido revisado de la versión original para el estado de Oregon. Para ver el
VGNI-CB verdadero, favor de ponerse en contacto con Chestnut Health Systems.
1. ¿Cuál es su nombre? a. _____________________ b. ______ c. ___________________
(Nombre)
(S.N.)
(Apellido)
2. ¿Cuál es la fecha de hoy? (MM/DD/AAAA):
_____ / ____ / ________
Último mes
Hace 2 a 12 meses
1+ Años
Nunca
Las siguientes preguntas son acerca de problemas psicológicos, de
comportamiento o personales comunes. Estos problemas se consideran
significativos cuando los ha tenido por dos o más semanas, cuando ocurren de
nuevo, cuando no le dejan cumplir con sus responsabilidades o le hacen sentir
como que no aguanta mas.
3
2
1
0
a. sentirse muy atrapado, sin salida, solo, triste, deprimido o sin
esperanza acerca del futuro?...
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1
0
b. problemas para dormir, tales como pesadillas, inquieto al dormir o
quedándose dormido durante el día?
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0
c. sentirse muy ansioso, nervioso, tenso, asustado, con pánico o como
que alguna cosa mala iba a pasar?
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0
d. cuando algo le recuerda el pasado se angustia mucho y se enoja?
3
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1
0
e. pensar en acabar con su vida o suicidarse?.
3
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0
a. usó alcohol o drogas todas las semanas?.
3
2
1
0
b. pasó mucho tiempo tratando de conseguir alcohol o drogas, usando
alcohol o drogas o sintiendo los efectos del alcohol o las drogas
(drogado, enfermo)?
3
2
1
0
c. siguió usando alcohol o drogas sabiendo que le estaban causando
problemas sociales, llevándolo a peleas o metiéndolo en problemas con
otras personas?
3
2
1
0
d. el uso de alcohol o drogas le causó que dejara, disminuyera o tuviera
problemas con actividades importantes en el trabajo, escuela, casa o
eventos sociales?
3
2
1
0
e. Tuvo problemas de abstinencia por el alcohol o las drogas como las
manos temblorosas, vómito, sentirse inquieto o no poder dormir o que usó
alguna clase de alcohol o drogas para dejar de sentirse enfermo o para
evitar los problemas de abstinencia (MX: malilla)?
3
2
1
0
Después de cada una de las siguientes afirmaciones, por favor nos dice la última
vez que tuvo ese problema, si alguna, respondiendo (haciendo un círculo) en el
último mes (3), hace 2-12 meses (2), hace más de un año (1) o nunca (0)
IDScr 1. ¿Cuándo fue la última vez que tuvo problemas significativos como...
SDScr 2. ¿Cuándo fue la última vez que...
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3. ¿Tiene otros problemas psicológicos, de comportamiento o personales
significativos para los cuales quiere tratamiento o necesita ayuda?
(Si es así, por favor descríbalos abajo)
v1. ______________________________________________________________
v2. ______________________________________________________________
v3. ______________________________________________________________
1- Sí
0 - No
4. ¿Cuál es su género o sexo? (Si es otro, por favor describa abajo) 1 - Hombre 2 - Mujer 99 - Otro
v1. ______________________________________________________________
5. ¿Cuántos años tiene hoy?
________ Edad
Para uso del personal solamente
6.
Sitio:
____________
Nombre de Sitio: v. ______________________________________
7.
Personal ID: ____________
Nombre de Personal : v. ___________________________________
8.
Cliente ID: ____________
Comentarios: v. __________________________________________
9.
Modo:
1 - Administrado por el personal 2 - Administrado por otro
10. Número de 2 & 3s:
11. Referir a: MH ____
IDSscr: ____
SA ____
EDScr: ____
ANG ____
SDScr: ____
Otro ____
3 - Auto-administrado
CVScr: ____
TDScr: ____
12. Código para referir: __________
13. Comentarios para referir:
v1. ______________________________________________________________
v2. ______________________________________________________________
v3. ______________________________________________________________
For Staff Use Only
6.
Site ID:
____________
Site Name v.
_________________________________________
7.
Staff ID:
____________
Staff Name v.
_________________________________________
8.
Client ID: ____________
Comment v.
_________________________________________
9.
Mode:
1 - Administered by staff
10. Number of 2 & 3s:
11. Referral: MH ____
IDSscr: ____
SA ____
2 - Administered by other
EDScr: ____
ANG ____
SDScr: ____
3 - Self Administered
CVScr: ____
TDScr: ____
Other ____ 12. Referral Code: __________
13. Referral Comments:
v1. ______________________________________________________________
v2. ______________________________________________________________
v3. ______________________________________________________________
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anyone with an existing GAIN license or who is requesting a new one. For more information on the
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