Hoja de Comentarios para Familiares

Hoja de Comentarios para Familiares
Programas de Salud Mental para Adultos en el Condado de Sonoma Por favor indique en cual/cuales de los siguientes programas el miembro de su familia Fecha: recibe servicios: Access Team Otras Agencias: Community Intervention Program (CIP) Buckelew Programs Conditional Release Program (ConRep) Creekside Crisis Assessment, Prevention & Education (CAPE) Crisis Residential Unit (CRU) Forensic Assertive Community Treatment (FACT) Community Support Network (CSN) Integrated Health Team (IHT) Conservator Office Integrated Recovery Team (IRT) Consumer Centers: Seleccione uno o mas de los programas Empowerment Center Interlink Wellness Center
Jail: Sonoma County Mental Health Services Mobile Support Team (MST) NAMI‐ Sonoma County Older Adult Team (OAT) TeleCare ACT Psychiatric Emergency Services (PES) Algún otro programa o agencia: Sonoma County Community Mental Health Centers: seleccione uno de los programas Cloverdale Guerneville Petaluma Sonoma
Transitional Age Youth (TAY) Por favor marque la mejor opción y escriba sus comentarios: Comentario Positivo Inquietud o Queja Comentario en General Le gustaría hablar con alguien en relación a sus comentarios: (Marque una respuesta) SI NO Si desea hablar con alguien, por favor, dénos la siguiente información: Nombre: Teléfono: ¿Cuál sería la mejor hora para llamarle? Si tiene alguna pregunta, por favor llame al Coordinador de Servicios para Familias (FSC), al (707) 571‐8452 ¿Cómo Regresar esta Forma? Usted puede ponerla en un sobre y entregarla a la recepcionista, puede enviarla por fax o por correo o puede entregarla personalmente al Coordinador de Servicios para Familias del Programa de Buckelew del Condado de Sonoma. El fax y la dirección se encuentran en la siguiente línea. Buckelew Programs ~~ 144 South E St. Ste. 200, Santa Rosa, CA 95404 ~~ Fax: 707‐571‐5531 Gracias
CONDADO DE SONOMA
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
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para Familiares
SI NECESITA AYUDA PARA COMPLETAR ESTA FORMA:  Si tiene alguna pregunta sobre esta forma, cualquiera de nuestros empleados le puede ayudar.  Con toda confianza también puede llamar al Coordinador de Servicios para Familias al 707‐571‐8452. Programas de Salud Mental para Adultos en el Condado de Sonoma UNA VEZ QUE USTED COMPLETE ESTA FORMA REGRESELA A LA RECEPCIONISTA O SI DESEA MANDELA POR CORREO A: Buckelew Programs
Family Service Coordinator
144 South E Street Ste. 200
Santa Rosa, Ca 95404
Revision Date: 10‐01‐11