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Transcripción

C - TMHP.com

Appendix
C
THSteps Forms
C.1 Claim Forms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-3
C.2 Child Health Clinical Records . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-3
C.3 Child Health History (2 Pages). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-4
C.4 Child Health Record (Birth–1 Month) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-6
C.5 Child Health Record (2–6 Months) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-8
C.6 Child Health Record (7–12 Months) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-10
C.7 Child Health Record (13 Months–2 Years) (2 Pages). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-12
C.8 Child Health Record (3–5 Years) (2 Pages). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-14
C.9 Child Health Record (6-10 Years) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-16
C.10 24-Hour Dietary Recall, Assessment for Infants (Birth–11 Months) (2 Pages) . . . . . . C-18
C.11 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (1–4 Years) (2 Pages) . . . . . . . C-20
C.12 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (5–9 Years) (2 Pages) . . . . . . . C-22
C.13 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (10–20 Years) (2 Pages) . . . . . C-24
C.14 Hearing Checklist for Parents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-26
C.15 Hearing Checklist for Parents (Spanish) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-27
C.16 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 0–2 Years) . . . . . . . . . . . . . . . . . C-28
C.17 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 0–2 Years) (Spanish). . . . . . . . . . C-29
C.18 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 3-9 Years). . . . . . . . . . . . . . . . . . C-30
C.19 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 3–9 Years) (Spanish). . . . . . . . . . C-31
C.20 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 10–12 Years) . . . . . . . . . . . . . . . C-32
C.21 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 10–12 Years) (Spanish). . . . . . . . C-33
C.22 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 13–20 Years) . . . . . . . . . . . . . . . C-34
C.23 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 13–20 Years) (Spanish). . . . . . . . C-35
C.24 Mental Health Parent Questionnaire (Ages Birth–2 Years) (2 Pages). . . . . . . . . . . . . C-36
C.25 Mental Health Questionnaire (Ages Birth–2 Years) (2 Pages) (Spanish) . . . . . . . . . . C-38
C.26 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 3–9 Years) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . C-40
C.27 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 3–9 Years) (2 Pages) (Spanish). . . . . . . . C-42
C.28 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 10–12 Years) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . C-44
C.29 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 10–12 Years) (2 Pages) (Spanish). . . . . . C-46
C.30 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 13–20 Years) (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . C-48
C.31 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 13–20 Years) (2 Pages) (Spanish). . . . . . C-50
C.32 Recommended Childhood Immunization Schedule, 2005 (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . C-52
C.33 Screening Schedule for Elevated Blood Lead Levels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-54
C.34 Guidelines for Using the Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment
for Lead Exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-55
C.35 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (2 Pages) . . . . . C-56
C.36 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (2 Pages)
(Spanish). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-58
C.37 Guidelines for Using the Abbreviated Parent Questionnaire: Risk
Assessment for Lead Exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-60
C.38 Abbreviated Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure . . . . . . . . . . C-61
C.39 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (Spanish) . . . . . C-62
C.40 San Antonio State Chest Hospital Cervical Cancer Cytology Laboratory. . . . . . . . . . . C-63
C
Appendix C
C.41 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics,
Instructions (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-65
C.42 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics . . . . . . . . . . . . . . . . . C-67
C.43 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics, Spanish
C.44 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics (Spanish) . . . . . . . . . . C-71
C.45 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology, Instructions
(2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-72
C.46 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-74
C.47 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology, Spanish
C.48 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology (Spanish) . . . . . . . . . . . . . . C-78
C.49 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology,
C.50 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology . . . . . . . . . . . . . . . C-81
Spanish Instructions (3 Pages). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-82
C.52 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology (Spanish) . . . . . . . . C-85
C.53 Guidelines: Tuberculosis Skin Testing (2 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-86
C.54 Tuberculosis (TB) Screening and Education Tool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-88
C.55 TB Questionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-89
C.56 Cuestionario Para la Detección de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-90
C.57 How to Determine TB Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-91
C.58 PPD Agreement for Texas Health Steps Providers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-92
C.59 TVFC Patient Eligibility Screening Record. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-93
C.60 TVFC Provider Enrollment (3 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-94
C.61 TVFC Questions and Answers (3 Pages) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C-97
C–2
THSteps Forms
C.1 Claim Forms
Providers must order CMS-1500, HCFA-1450 (UB-92), and ADA Dental Claims Forms from the vendor
of their choice. Copies cannot be used. Claims filing instructions and examples of the claim forms are
located in “Claims Filing” on page 5-1.
Refer to: “CMS-1500 Claim Filing Instructions” on page 5-18
“CMS-1500 Blank Claim Form” on page 5-20
“HCFA-1450 (UB-92) Claim Filing Instructions” on page 5-26
“HCFA-1450 (UB-92) Blank Claim Form” on page 5-27
“2002 ADA Dental Claim Filing Instructions” on page 5-36
“2002 ADA Dental Claim Form” on page 5-37
C.2 Child Health Clinical Records
The use of forms ECH 1-7, ECH 13-15, and WIC 42 is optional. These forms were developed to assist
providers in documenting all components of the medical checkup and can be downloaded from the
THSteps website at
http://secure.thstepsproducts.com/forms/ths_forms.htm. Lead poisoning screening questionnaires
can be downloaded from the Childhood Lead Poisoning Prevention Program website at
www.dshs.state.tx.us/lead/providers.shtm. Tuberculosis screening questionnaires can be downloaded
from the Tuberculosis Elimination Division website, www.dshs.state.tx.us/idcu/disease/tb/forms/
default.asp#clinic. These forms are also available within this chapter.
Forms CH-9W through CH-12W are only available by calling THSteps at 1-512-458-7745.
Stock Number
Form
CH-9W
Growth Chart - Infant Girl
CH-10W
Growth Chart - Infant Boy
CH-11W
Growth Chart - Child Girl
CH-12W
Growth Chart - Child Boy
ECH-1
Child Health History
ECH-2
Preventive Health Visit - Birth to 1 Month
ECH-3
Preventive Health Visit - 2–6 Months
ECH-4
Preventive Health Visit - 7–12 Months
ECH-5
Preventive Health Visit - 13 Months to 2 Years
ECH-6
Preventive Health Visit - 3–5 Years
ECH-7
Preventive Health Visit - 6–10 Years
ECH-13
24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children - 1 Through 4 Years
ECH-14
24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children - 5 Through 9 Years
ECH-15
24-Hour Dietary Recall and Assessment for Teens - 10 Through 20 Years
(Nonpregnant Teens)
WIC-42
24-Hour Dietary Recall and Assessment for Infants - Birth Through 11 Months
C
Texas Health Steps Primary Parent Questionnaire Risk Assessment for Lead
Exposure
Texas Health Steps Abbreviated Parent Questionnaire Risk Assessment for Lead
Exposure
TB Questionnaire
The Adolescent Health Program developed a series of health forms to assist health care providers in
providing quality and comprehensive services for teens: Characteristic Behaviors of Adolescence,
Adolescent Development Table, and Tips for Interviewing Adolescents. These forms are available on the
Adolescent Health Program website at www.dshs.state.tx.us/adolescent/resources.shtm, or call
1-512-458-7745 for copies.
C–3
Appendix C
C.3 Child Health History (2 Pages)
#HILD(EALTH(ISTORY
$EPARTMENTOF3TATE(EALTH3ERVICES
#HILD(EALTH2ECORD
0REVENTIVE(EALTH6ISIT
0REGNANCYAND"IRTH
'??? 0??? !"????
4OTALNUMBEROFLIVINGCHILDREN ????????7EIGHTGAINLOSS?????????? -OTHERSAGEATBIRTH????????????????
.UMBEROFYEARSBETWEENPREVIOUSPREGNANCYANDTHISCHILD???????
4RIMESTER0RENATAL#ARE"EGAN
0RENATAL#ARE0ROVIDER???????????????????????????????????????
6ITAMINS????9 ?? . )RON ????9 ?? .
)FCHILDOVERYEARSUNCOMPLICATEDPREGNANCYLABORDELIVERYAND
NURSERYCOURSE??? 9????.
)FYESPROCEEDWITHh#HILDS-EDICAL(ISTORY
-ATERNAL#OMPLICATIONS
????6AGINALBLEEDING
????!NEMIA
????(YPERTENSION
????2HNEGATIVE
????$IABETES
????0REMATURELABOR
????)NJURYHOSPITALIZATIONSURGERY
????&LULIKEILLNESSORHIGHTEMP
????+IDNEYORBLADDERINFECTION
????34$S
????(EPATITIS!"OR#
????%XPOSURETO4"
????%XPOSURETOLEADCHEMICALS
????$ENTALDISEASE
-ATERNAL3UBSTANCE5SE
????/4#MEDS?????????????????????????????????????????????
????0RESCRIPTIONMEDS ??????????????????????????????????????
????4OBACCO ??????????????????????????????????????????????
????!LCOHOL ??????????????????????????????????????????????
????3TREETDRUGS ???????????????????????????????????????????
????#AFFEINE??????????????????????????????????????????????
!BBREVIATIONSFORRELATIVESLISTEDBELOW
????
????
????
????
????
????
????
????
????
????
????
!NEMIABLOODDISORDER
(EARTDISEASEBEFOREAGE
#HOLESTEROLREQTREATMENT
(YPERTENSIONSTROKE
!STHMAALLERGY
#ANCER
$IABETES
%PILEPSYSEIZURES
+IDNEYPROBLEMS
-USCLEBONEDISEASE
'ENETICDISEASEORMAJOR
BIRTHDEFECTS
???? #HILDHOODHEARINGIMPAIRMENT
???? 4UBERCULOSIS
%XPLANATIONOFPOSITIVEHISTORY
.AME????????????????????????????????????????????????????
$/"??????? ??????? ?????? !GE ??????????3EX??????????
33.2ECORD.O???????????????????????????????????????????
2ACE%THNICITY?????????????????????????????????????????????
)NFORMANT2ELATIONSHIP??????????????????????????????????????
-EDICAL(OME?????????????????????????????????????????????
"IRTH$ELIVERY
0LACEOFBIRTH??????????????????????????????????????????????
"IRTHATTENDANT?????????????????????????????????????????????
(OURSOFLABOR??????????????????????????????????????????????
????4ERM
????0REMATURE7EEKS????????
????-ORETHANWEEKSOVERDUE
4YPEOFDELIVERY
#OMPLICATIONS
????"REECH
????-ULTIPLEBIRTH
????/THER
????6AGINAL
????#3ECTION
????&ORCEPS
%XPLANATION/THER
.URSERY#OURSE
"IRTH7EIGHT????????? "IRTH,ENGTH ???????? &/#?????????
????$IFlCULTYWITHINITIALBREATHING ????4RANSFUSION
????(EARTMURMUR
????*AUNDICEREQTREATMENT
????)NFECTION
????3EIZURES
!GEATDISCHARGE?????????)#. ???????????? DAYS
.EWBORNBLOODSCREENINGDATELOCATION
????????????????????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????????
.EWBORNHEARINGTESTINHOSPITAL
???? .ORMAL ?????? !BNORMAL
4YPEOFTEST ???? !"2 ????/!%
2EFERRALMADE????9
????.
#OMMENTS
&AMILY-EDICAL(ISTORY
- -OTHER -'- -ATERNAL'RANDMOTHER
& &ATHER -'& -ATERNAL'RANDFATHER
3 3IBLING -! -ATERNAL!UNT
-5 -ATERNAL5NCLE
#LIENT)NFORMATION
0'- 0'& 0! 05 0ATERNAL'RANDMOTHER
0ATERNAL'RANDFATHER
0ATERNAL!UNT
0ATERNAL5NCLE
9.()6INDIVIDUALINHOUSEHOLD
DONOTIDENTIFY
???? /THERIMMUNOSUPPRESSION
???? $ENTALDECAY
???? !LCOHOLDRUGABUSE
???? 4OBACCOUSE
???? ,EARNINGDISORDER
???? -ENTALRETARDATION
???? 0SYCHIATRICDISORDER
???? 0HYSICALSEXUALEMOTIONAL
ABUSE
???? $OMESTICVIOLENCE
???? /THER
????5NKNOWN
#HILDS-EDICAL(ISTORY
)MMUNIZATIONSCURRENT
???9 ???. ?? 2ECORDUNAVAILABLE
$ENTALCARESEALANTSCURRENT???9 ???.
????4RAUMAINJURIES
????(OSPITALIZATIONS
????3URGERY
????-EDICATIONS
????!NEMIA
????%ARLYCHILDHOODCARIES
????(EPATITIS
????3TREPTHROAT
????%ARINFECTIONS
????"LADDERKIDNEYINFECTIONS
????0NEUMONIA
????$EVELOPMENTALDELAYS
????6ISIONPROBLEMS
????(EARINGPROBLEMS
????3EIZURES
????%NVIRONMENTALTOXINEXPOSURE
LEADETC
????!LLERGIES
????!STHMA
????%CZEMA
????3UBSTANCEUSEALCOHOLDRUG
TOBACCO
????/THER
%XPLANATION
$ATE???????????????? 3IGNATURE4ITLE ?????????????????????????????????? 3IGNATURE4ITLE???????????????????????????????????????? C–4
THSteps Forms
#HILD(EALTH(ISTORY
)FUSEDFORDOCUMENTATION????????????????????????????????????
0ATIENTS.AME ????????????????????????????????????????????
$ATE?????????????????????????????????????????????????????
0ROGRESS.OTES
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
C
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
4$(%#(
2EV
C–5
Appendix C
C.4 Child Health Record (Birth–1 Month) (2 Pages)
"IRTHn-ONTH
#HILD(EALTH2ECORD
&AMILY0ROlLEAND(EALTH
#LIENT)NFORMATION
.AME ????????????????????????????????????????????????????
$/"??????? ??????? ?????? !GE ??????????3EX??????????
33.2ECORD.O ???????????????????????????????????????????
2ACE%THNICITY ?????????????????????????????????????????????
)NFORMANT2ELATIONSHIP ??????????????????????????????????????
-EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????
.UTRITION
????? .OCHANGEINHOUSEHOLDSINCELASTVISIT
0ROBLEMS DEVELOPMENTALSPECIALDIETINAPPROPRIATE
#HILDLIVESWITH
????? -OTHER ???? &ATHER ???? 3TEPPARENT ????? 'RANDPARENT
????? /THER
4OTALADULTSLIVINGINHOME ?????????????????????????????
4OTALCHILDRENLIVINGINHOME ????????????????????????????
0RIMARYCARETAKERFORTHISCHILD ?????????????????????????
2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????????
&AMILYSCONCERNSPROBLEMS
????? 9 ????? .
WEIGHTGAINLOSSCHRONIC')PROBLEMS
)FANSWEREDYESFURTHERASSESSMENTNEEDED
"REASTFED .UMBEROFFEEDINGSINLASTHOURS ?????????????????
,ENGTHOFFEEDINGS ????????????????? 7)# ????? 9 ????? .
&ORMULAFED 4YPE??????????????????????????????????????????
)RONFORTIlED
????? 9 ????? .
/UNCESCONSUMEDINHOURS ??????? &LUORIDE ????? 9 ????? .
3OLIDFOODSINTRODUCEDATAGE
$EVELOPMENT
3ENSORY
0ARENTSCONCERNS
$EVELOPMENTAL!SSESSMENT
?????0 ???? &
4YPEOF$EVELOPMENTAL3CREEN
3TANDARDIZED0ARENT1UESTIONNAIRE ?????????????????????????????
3TANDARDIZED/BSERVATIONAL3CREEN ????????????????????????????
/THER ????????????????????????????????????????????????????
&URTHERASSESSMENTNEEDED
?????9 ???? .
-ENTAL(EALTH SEEh+EY%LEMENTSvONREVERSESIDE
#HILDS(EALTH
!LLERGIES
$OESTHESYSTEMREVIEWNOTEANYPROBLEMS
????? 9 ????? .
ORPARENTCONCERNS
%XPLAIN
-AJORILLNESSINJURYHOSPITALIZATIONSURGERYSTATEWHENANDDESCRIBE
6ISION3CREEN
(EARING3CREEN
3CREENUSED
?????.ORMAL
????? !BNORMAL
?????.ORMAL
????? !BNORMAL
?????(EARING#HECKLISTFOR0ARENTS
(EALTH%DUCATION
)NJURY0REVENTION
(EALTH0ROMOTION
???#ARSAFETYRESTRAINTS
???#RIBSAFETY
???"URNS
???&ALLS
???$ROWNINGBATHSAFETY
???
???3LEEPPOSITION3)$3
???0ASSIVESMOKING
???#AREOFSKINUMBILICALCORD
CIRCUMCISION
???&AMILYPLANNING
???7ELLCHILDCARE
???7HENTOCALLDOCTOR
"EHAVIOR
-EDICATIONSTAKENREGULARLY4YPE2EASON
???#RYINGCOLIC
???3LEEPING
???)NFANTTEMPERATURE
0HYSICAL%XAMINATION
!SSESSMENT
.UTRITION
???"REASTFEEDING
???.OSOLIDSUNTILMONTHS
???&ORMULAPREPARATION
???)NFANTHELDFORBOTTLE
???.OBOTTLEINBED
4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP????????????
&/#?????????? (EIGHT ???????????7EIGHT???????????
??????????? ????????????????????????????
.
???
???
???
???
???
???
???
???
???
???
! .%
???
???
???
???
???
???
???
???
???
???
??? !PPEARANCE
??? (EADFONTANELS
??? 3KINNODES
??? %YES22
??? %ARS
??? .OSE
??? -OUTHTHROAT
??? 4EETH
??? .ECK
??? #HESTBREASTS
!DDITIONALDOCUMENTATION
.
???
???
???
???
???
???
! .%
???
???
???
???
???
???
??? (EARTPULSES
??? ,UNGS
??? !BDOMEN
??? 'ENITALIAANUS
??? 3PINEHIPS
??? %XTREMITIES
0LAN
.EUROLOGIC
??? ??? ??? -USCLETONE
??? ??? ??? $42S
??? ??? ??? 0RIMITIVEREmEXES
7)#
?? 2EFERRED ?? 2EFUSED
?? .!
)MMUNIZATIONS ?? 5PTODATE ?? 4OBEGIVENTODAY ?? $EFERRED
%XPLAIN
,AB
???? 4OBEDONETODAY
.EWBORN3CREENING ????? 5PTODATE
.EXTAPPOINTMENT
$ATE ???????????????? 3IGNATURE4ITLE ?????????????????????????????????? 3IGNATURE4ITLE ????????????????????????????????????????
C–6
THSteps Forms
"IRTHn-ONTH
0ATIENTS.AME ????????????????????????????????????????????
$ATE ?????????????????????????????????????????????????????
+EY%LEMENTS
3YSTEMS2EVIEW
3KIN 2ASHESINFECTIONSJAUNDICECYANOSIS
%ARS (EARINGOREARPROBLEMS
#ARDIORESPIRATORY
'ASTROINTESTINAL
'ENITOURINARY
.EUROMUSCULAR
-USCULOSKELETAL
%YES %YEDISCHARGEEXCESSIVETEARING
.OSE-OUTH4HROAT .ASALCONGESTION
(ISTORYOFMURMURTROUBLEWITHBREATHINGWHEEZING
"OWELMOVEMENTFREQUENCYPROBLEMSCONCERNSVOMITING
-ALE.ORMALSTREAMCIRCUMCISIONNUMBEROFWETDIAPERS
3EIZURESSUCKINGREmEXSWALLOWING
2ANGEOFMOTION
-ENTAL(EALTH
4HEMENTALHEALTHASSESSMENTOFTHISAGEALSOINCLUDESTHEDEVELOPMENTALASSESSMENTANDINFORMATIONFROMTHEFAMILYPROlLE
&EELINGS
"EHAVIOR
3OCIAL)NTERACTION
4HINKING
0HYSICAL0ROBLEMS
/THER
!NXIOUSCRIESEXCESSIVELYORTOOLITTLEIRRITABLE
/VERACTIVITYLISTLESSNESS
&AILURETORESPONDSOCIALLY
5NATTENTIVE
,OWWEIGHTFORAGEWEIGHTLOSSVOMITSPROBLEMEATINGLACKSENERGYSLEEPINGPROBLEMS
+NOWNHISTORYOFNEGLECTPHYSICALSEXUALOREMOTIONALABUSEPRENATALSUBSTANCEABUSE
$EVELOPMENT
#ANFOCUSONOBJECTnINCHES
INFRONTOFINFANT 3TARTLESTOLOUDNOISE
%QUALMOVEMENTOFLIMBS
-OVESHEADFROMSIDETOSIDE
WHILELYINGONSTOMACH
0ROGRESS.OTES
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
C
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
4$(%#(
2EV
C–7
Appendix C
C.5 Child Health Record (2–6 Months) (2 Pages)
n-ONTHS
#HILD(EALTH2ECORD
#LIENT)NFORMATION
.AME????????????????????????????????????????????????????
$/"??????? ??????? ?????? !GE ??????????3EX??????????
33.2ECORD.O ???????????????????????????????????????????
2ACE%THNICITY ?????????????????????????????????????????????
-EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????
.UTRITION
#HILDLIVESWITH
????? /THER
2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????????
$EVELOPMENT
3ENSORY
0ARENTSCONCERNS
????? 9 ????? .
"REASTFED .UMBEROFFEEDINGSINLASTHOURS?????????????????
&ORMULAFED 4YPE??????????????????????????????????????????
????? 9 ????? .
)RONFORTIlED
?????0 ???? &
/THER ????????????????????????????????????????????????????
?????9 ???? .
#HILDS(EALTH
!LLERGIES
????? 9 ????? .
ORPARENTCONCERNS
%XPLAIN
-AJORILLNESSINJURYHOSPITALIZATIONSURGERYSINCELASTVISIT
6ISION3CREEN
(EARING3CREEN
3CREENUSED
?????.ORMAL
????? !BNORMAL
?????.ORMAL
????? !BNORMAL
(EALTH%DUCATION
)NJURY0REVENTION
(EALTH0ROMOTION
????#ARSAFETYRESTRAINTS
????&ALLS)NFANTWALKER
????"URNS
????#HOKINGMANAGEMENT
????3LEEPPOSITION3)$3
????0ASSIVESMOKING
????0OOLBATHSAFETY
????)MMUNIZATIONS
????4HERMOMETERUSE4YLENOL
????4EETHINGWIPETEETH
????7HENTOCALLDOCTOR
????7ELLCHILDCARE
????&AMILYPLANNING
"EHAVIOR
????"REASTFEEDING
????.OSOLIDSUNTILMONTHS
????&ORMULAPREPARATION
????)NFANTHELDNOBOTTLEINBED
????0ARENTINFANTINTERACTION
????3LEEPING
????)NAPPROPRIATEEXPECTATIONS
????$AYCAREBABYSITTERS
0HYSICAL%XAMINATION
!SSESSMENT
(CT(GB??????
4EMP?????????
&/#??????????
???????????
.
????
????
????
????
????
????
????
????
????
????
,EAD ?????????????
0ULSE ????????????2ESP????????????
(EIGHT ???????????7EIGHT???????????
?????????????? ??????????????
! .%
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
.UTRITION
??? !PPEARANCE
??? (EADFONTANELS
??? 3KINNODES
??? %YES22
??? %ARS
??? .OSE
??? -OUTHTHROAT
??? 4EETH
??? .ECK
??? #HESTBREASTS
.
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! .%
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??? (EARTPULSES
??? ,UNGS
??? !BDOMEN
??? 'ENITALIAANUS
??? 3PINEHIPS
??? %XTREMITIES
0LAN
.EUROLOGIC
???? ?? ??? -USCLETONE
???? ?? ??? $42S
???? ?? ??? 0RIMITIVEREmEXES
7)#
????2EFERRED ??? 2EFUSED ?
??? .!
)MMUNIZATIONS 5PTODATE
4OBEGIVENTODAY
??? $EFERRED
%XPLAIN
,AB
.EWBORN3CREENING 5PTODATE???? 4OBEDONETODAY
.EXTAPPOINTMENT
C–8
THSteps Forms
n-ONTHS
0ATIENTS.AME ????????????????????????????????????????????
$ATE ?????????????????????????????????????????????????????
+EY%LEMENTS
3YSTEMS2EVIEW
3KIN 2ASHESINFECTIONS
#ARDIORESPIRATORY
'ASTROINTESTINAL
'ENITOURINARY
.EUROMUSCULAR
-USCULOSKELETAL
%YES %YEDISCHARGEDEVIATIONEXCESSIVETEARING
.OSE-OUTH4HROAT .ASALCONGESTION
(ISTORYOFMURMURTROUBLEWITHBREATHINGWHEEZING
-ALE.ORMALSTREAMNUMBEROFWETDIAPERS
3EIZURESCOORDINATEDMOVEMENTS
&RACTURESRANGEOFMOTION
-ENTAL(EALTH
&EELINGS
"EHAVIOR
3OCIAL)NTERACTION &AILURETORESPONDSOCIALLY
4HINKING
5NATTENTIVE
0HYSICAL0ROBLEMS ,OWWEIGHTFORAGEWEIGHTLOSSVOMITSPROBLEMEATINGLACKSENERGYSLEEPINGPROBLEMS
/THER
$EVELOPMENT
-ONTHS
3MILESRESPONSIVELY
)NSPECTSSURROUNDINGS
6OCALIZESINPLAY
,IFTSHEAD
-ONTHS
,OOKSFORSOURCEOFSOUND
(ANDSTOGETHER
6OCALIZESTOSHOWDISPLEASURE
(EADSTEADYINSUPPORTEDPOSITION
-ONTHS
2EACHESFOROBJECTS
2ESPONDSTOOWNNAME
6OCALIMITATIONIMITATESSPEECHSOUNDS
2OLLSOVER
0ROGRESS.OTES
C
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
4$(%#(
2EV
C–9
Appendix C
C.6 Child Health Record (7–12 Months) (2 Pages)
n-ONTHS
#HILD(EALTH2ECORD
#HILDLIVESWITH
????? /THER
2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????????
3ENSORY
0ARENTSCONCERNS
?????0 ???? &
/THER ????????????????????????????????????????????????????
?????9 ???? .
#HILDS(EALTH
!LLERGIES
????? 9 ????? .
ORPARENTCONCERNS
%XPLAIN
0HYSICAL%XAMINATION
4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP????????????
&/#?????????? (EIGHT ???????????7EIGHT???????????
??????????? ????????????????????????????
.
! .%
???
???
???
???
???
???
???
???
???
???
??? !PPEARANCE
??? (EADFONTANELS
??? 3KINNODES
??? %YES
??? %ARS
??? .OSE
??? -OUTHTHROAT
??? 4EETH
??? .ECK
??? #HESTBREASTS
????? 9 ????? .
"REASTFED .UMBEROFFEEDINGSINLASTHOURS?????????????????
&ORMULAFED 4YPE??????????????????????????????????????????
????? 9 ????? .
)RONFORTIlED
$EVELOPMENT
???
???
???
???
???
???
???
???
???
???
.AME????????????????????????????????????????????????????
$/"??????? ??????? ?????? !GE ??????????3EX??????????
33.2ECORD.O ???????????????????????????????????????????
2ACE%THNICITY ?????????????????????????????????????????????
-EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????
.UTRITION
#LIENT)NFORMATION
.
???
???
???
???
???
???
6ISION3CREEN
(EARING3CREEN
3CREENUSED
?????.ORMAL
????? !BNORMAL
?????.ORMAL
????? !BNORMAL
(EALTH%DUCATION
)NJURY0REVENTION
(EALTH0ROMOTION
???#ARSAFETYRESTRAINTS
???&ALLSSTAIRSGATES
???#HOKINGMANAGEMENT
???7ATERSAFETYTEMP
???0OISONING
???#HILDPROOlNG
???0ASSIVESMOKING
???)MMUNIZATIONS
???4EETHING
???#LEANINGTEETH
???7HENTOCALLDOCTOR
???7ELLCHILDCARE
???$ENTALAPPOINTMENT
???&AMILYPLANNING
"EHAVIOR
.UTRITION
???0ARENTINFANTINTERACTION
EXPECTATIONS
???3PEECHDEVELOPMENT
???3LEEP
???3EPARATIONPROTEST
???$AYCARE
???"REASTFEEDINGSUPPORT
???)NTRODUCTIONOFSOLIDS
???.OBOTTLEINBED
???/FFBOTTLEBYYEAR
!SSESSMENT
! .%
???
???
???
???
???
???
??? (EARTPULSES
??? ,UNGS
??? !BDOMEN
??? 'ENITALIAANUS
??? 3PINEHIPS
??? %XTREMITIES
.EUROLOGIC
??? ??? ??? -USCLETONE
??? ??? ??? $42S
0LAN
4"
?? 9 ??? .
$ENTALREFERRALMADE ??
9?
.
7)#
?? 2EFERRED
???2EFUSED
?? .!
)MMUNIZATIONS ?? 5PTODATE ???4OBEGIVENTODAY ?? $EFERRED
%XPLAIN
,AB
.EWBORN3CREENING ??? 5PTODATE ???4OBEDONETODAY
(CT(GB ???,EAD ????????????????
(EP#IFMONTHSOLDOROLDERANDBORNTO(#6INFECTED
WOMAN ?????????????????????????????????????????????????
.EXTAPPOINTMENT
C–10
THSteps Forms
n-ONTHS
0ATIENTS.AME ????????????????????????????????????????????
$ATE ?????????????????????????????????????????????????????
+EY%LEMENTS
3YSTEMS2EVIEW
%YES %YEDISCHARGEDEVIATIONWANDERINGEYEMOVEMENT
.OSE-OUTH4HROAT4EETH.ASALCONGESTION
#ARDIORESPIRATORY (ISTORYOFMURMURTROUBLEWITHBREATHINGWHEEZING
'ASTROINTESTINAL
'ENITOURINARY
-ALE.ORMALSTREAM
.EUROMUSCULAR
#OORDINATION
-USCULOSKELETAL &RACTURES
-ENTAL(EALTH
&EELINGS
"EHAVIOR
3OCIAL)NTERACTION &AILURETORESPONDSOCIALLY
4HINKING
5NATTENTIVE
/THER
$EVELOPMENT
-ONTHS
&EEDSSELF
0UTSOBJECTINCONTAINER
"ABBLESWITHINmECTION
3TANDSHOLDINGON
-ONTHS
"EGINSTOUSEOBJECTSCORRECTLYSUCHASDRINKINGFROMACUP
"ANGSTWOOBJECTSTOGETHER
5SESONEORTWOVERBALLABELSFOROBJECTSORPEOPLE
3TANDSALONESECONDS
0ROGRESS.OTES
C
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
4$(%#(
2EV
C–11
Appendix C
C.7 Child Health Record (13 Months–2 Years) (2 Pages)
-ONTHSn9EARS
#HILD(EALTH2ECORD
#LIENT)NFORMATION
.AME ????????????????????????????????????????????????????
$/"??????? ??????? ?????? !GE ??????????3EX??????????
33.2ECORD.O ???????????????????????????????????????????
2ACE%THNICITY ?????????????????????????????????????????????
-EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????
.UTRITION
0ROBLEMS SPECIALDIETINAPPROPRIATEWEIGHTGAIN
#HILDLIVESWITH
ANEMICCHRONIC')PROBLEMSMAJORFOODALLERGIES
????? 9 ????? .
REFUSALOFANYFOODGROUPDEVELOPMENTAL
5SUAL3ERVINGS0ER$AY
????$AIRY ?? &ORMULA ???"REAST ???6EGETABLES
?
7)# ??? 9 ?? .
????"READSCEREALRICEANDPASTA
????-EATPOULTRYlSHEGGSANDDRYBEANS
????&RUITS
$EVELOPMENT
3ENSORY
0ARENTSCONCERNS
6ISION3CREEN
(EARING3CREEN
3CREENUSED
????? -OTHER
????? /THER
???? &ATHER ???? 3TEPPARENT ????? 'RANDPARENT
2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????????
?????0???? &
/THER ????????????????????????????????????????????????????
?????9 ???? .
#HILDS(EALTH
!LLERGIES
????? 9 ????? .
ORPARENTCONCERNS
%XPLAIN
$ENTAL#ARE
0HYSICAL%XAMINATION
?????.ORMAL
????? !BNORMAL
?????.ORMAL
????? !BNORMAL
(EALTH%DUCATION
)NJURY0REVENTION
????#HOKINGUNSAFETOYS
????0OISONING
????"URNS
????7ATERSAFETYTEMP
????3UPERVISEDPLAY
????%LECTRICALINJURY
????0ASSIVESMOKING
????3IBLINGRIVALRY
????4OILETTRAINING
(EALTH0ROMOTION
????)MMUNIZATIONS
????3MOKINGINHOME
????7ELLCHILDCARE
????$ENTALCAREAPPOINTMENT
????&AMILYPLANNING
????$AYCARE
"EHAVIOR
.UTRITION
????0ARENTINFANTINTERACTION
????3OCIALINTERACTION
????,IMIT46
????3ETLIMITS
????(EALTHYDIETSNACKS
????)RONRICHFOODS
????0HYSICALACTIVITY
????7EANING
????/FFBOTTLEBYAGE
!SSESSMENT
4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP????????????
&/#?????????? (EIGHT ???????????7EIGHT???????????
??????????? ?????????????? ??????????????
.
????
????
????
????
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????
????
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! .%
??
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??? !PPEARANCE
??? (EADFONTANELS
??? 3KINNODES
??? %YES
??? %ARS
??? .OSE
??? -OUTHTHROAT
??? 4EETH
??? .ECK
??? #HESTBREASTS
.
????
????
????
????
????
????
! .%
??
??
??
??
??
??
??? (EARTPULSES
??? ,UNGS
??? !BDOMEN
??? 'ENITALIAANUS
??? 3PINEHIPS
??? %XTREMITIES
.EUROLOGIC
???? ?? ??? $42S
0LAN
$ENTALREFERRALMADE
???9
??? .
7)#
????2EFERRED ??? 2EFUSED
??? .!
)MMUNIZATIONS ????5PTODATE ??? 4OBEGIVENTODAY ??? $EFERRED
%XPLAIN
,AB
(CT(GB ?????? ,EAD ?????????????
(EP#IFMONTHSOLDOROLDERANDBORNTO(#6INFECTED
WOMAN ??????????????????????????????????????????????????
.EXTAPPOINTMENT
C–12
THSteps Forms
-ONTHSn9EARS
0ATIENTS.AME ????????????????????????????????????????????
$ATE ?????????????????????????????????????????????????????
+EY%LEMENTS
3YSTEMS2EVIEW
%YES %YEDISCHARGEDEVIATIONWANDERINGEYEMOVEMENT
.OSE-OUTH4HROAT4EETH
.ASALCONGESTION
'ASTROINTESTINAL "OWELMOVEMENTFREQUENCY
'ENITOURINARY
5RINARYFREQUENCYMALENORMALSTREAMDYSURIADISCHARGE
.EUROMUSCULAR 3EIZURESCOORDINATIONGAIT
-ENTAL(EALTH
!NGRYSADFEARFULSULLENANXIOUSCRIESEXCESSIVELYORTOOLITTLE
&EELINGS
/VERACTIVITYLISTLESSNESSHARMSOTHERSSEXUALLYACTSOUTREFUSESTOTALK
"EHAVIOR
3OCIAL)NTERACTION 7ITHDRAWNCLINGSEXCESSIVELY
4HINKING
-ISTRUSTFULDISTRACTEDPROBLEMSCONCENTRATING
/THER
$EVELOPMENT
-ONTHS
7AVESBYEBYE
)SINTERESTEDINALLSOUNDSAROUNDHIM
0UTSBLOCKINCUP
5SESVOCALIZATIONTOREQUESTOBJECTS
ANDDIRECTATTENTION
3TOOPSANDRECOVERS
-ONTHS
"RINGSYOUITEMWHENASKEDNOPOINTING
3AYSSIXWORDS
!SKSFORFAMILIARTOYSTHATARENOTAROUND
2ESPONDSTOhGIVEMEv
7ALKSBACKWARDS
9EARS
5SESSPOON
"UILDSTOWEROFCUBES
#OMBINESWORDS
&OLLOWSPARTDIRECTIONS
+ICKSBALLFORWARD
C
0ROGRESS.OTES
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
4$(%#(
2EV
C–13
Appendix C
C.8 Child Health Record (3–5 Years) (2 Pages)
#LIENT)NFORMATION
n9EARS
#HILD(EALTH2ECORD
.AME ????????????????????????????????????????????????????
$/"??????? ??????? ?????? !GE ??????????3EX??????????
33.2ECORD.O ???????????????????????????????????????????
2ACE%THNICITY ?????????????????????????????????????????????
-EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????
.UTRITION
0ROBLEMS SPECIALDIETINAPPROPRIATEWEIGHTGAINANEMIC
#HILDLIVESWITH
LEADPOISONINGCHRONIC')PROBLEMSMAJORFOODALLERGIES
????? 9 ????? .
REFUSALOFANYFOODGROUPDEVELOPMENTAL
5SUAL3ERVINGS0ER$AY
????$AIRY ?? 6EGETABLES??
7)# ??? 9 ?? .
????"READSCEREALRICEANDPASTA &LOURIDE3UPPLEMENTS??? 9 ?? .
????&RUITS
6ITAMINS
??? 9 ?? .
????? -OTHER
????? /THER
2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????????
$EVELOPMENT
3ENSORY
0ARENTSCONCERNS
?????0 ???? &
/THER ????????????????????????????????????????????????????
?????9???? .
#HILDS(EALTH
!LLERGIES
????? 9 ????? .
ORPARENTCONCERNS
%XPLAIN
0HYSICAL%XAMINATION
4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP????????????
"0??????????? (EIGHT ???????????7EIGHT???????????
??????????? ?????????????? ??????????????
! .%
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??
??? !PPEARANCE
??? (EADFONTANELS
??? 3KINNODES
??? %YES
??? %ARS
??? .OSE
??? -OUTHTHROAT
??? 4EETH
??? .ECK
??? #HESTBREASTS
.
????
????
????
????
????
????
)NJURY0REVENTION
????0OISONING
????&IRESAFETY
????&IREARMS
????3TREETWATERBICYCLESAFETY
????3CISSORSSHARPOBJECTS
????3TRANGERSAFETY
????4EACHTELEPHONENOADDRESS
????3ELFSAFETY
????0ASSIVESMOKING
????4ALKREADWITHCHILD
????%XPLORATION
????,IMITTELEVISION
????$ISCIPLINECONSISTENCY
$ENTAL#ARE
????
????
????
????
????
????
????
????
????
????
(EALTH%DUCATION
"EHAVIOR
.
6ISION3CREEN
?????.ORMAL
???? !BNORMAL
(EARING3CREEN
?????.ORMAL
???? !BNORMAL
(EARING3CREEN5SED ?????(EARING#HECKLISTFOR0ARENTS
????4OILETTRAINING
????3OCIALINTERACTION
????3CHOOLREADINESS
????3EXEDUCATION
(EALTH0ROMOTION
????)MMUNIZATIONS
????7ELLCHILDCARE
????$ENTALCAREAPPOINTMENT
????&AMILYPLANNING
????$AYCARE
.UTRITION
????*UNKFOOD
????)RONRICHFOODS
????0HYSICALACTIVITY
!SSESSMENT
! .%
??
??
??
??
??
??
??? (EARTPULSES
??? ,UNGS
??? !BDOMEN
??? 'ENITALIAANUS
??? 3PINE
??? %XTREMITIES
0LAN
.EUROLOGIC
???? ?? ??? $42S
$ENTALREFERRALMADE
???9
??? .
7)#
????2EFERRED ??? 2EFUSED
??? .!
)MMUNIZATIONS ???5PTODATE ??? 4OBEGIVENTODAY ??? $EFERRED
%XPLAIN
,AB
(CT(GB ?????? ,EAD ?????????????
.EXTAPPOINTMENT
C–14
THSteps Forms
n9EARS
0ATIENTS.AME ????????????????????????????????????????????
$ATE ?????????????????????????????????????????????????????
+EY%LEMENTS
3YSTEMS2EVIEW
%YES %YEDISCHARGEBLINKINGTEARING
.ASALCONGESTION
'ASTROINTESTINAL "OWELMOVEMENTFREQUENCYSOILING
'ENITOURINARY
$YSURIADISCHARGE
.EUROMUSCULAR 3EIZURESCOORDINATIONGAIT
-ENTAL(EALTH
/UTOFCONTROLANGRYSADFEARFULSULLENANXIOUS
&EELINGS
"EHAVIOR
/VERACTIVELISTLESSNESSHARMSOTHERSORPROPERTYSEXUALLYACTSOUTIMPULSIVEFREQUENTLYPROVOKESOTHERCHILDRENSELFABUSES
3OCIAL)NTERACTION 7ITHDRAWNCLINGSEXCESSIVELYACTSTOOYOUNGCOMMUNICATESNONVERBALLYRATHERTHANVERBALLY
-ISTRUSTFULDISTRACTEDEASILYFRUSTRATED
4HINKING
/THER
$EVELOPMENT
9EARS
"RUSHESTEETHWITHHELP
4OWEROFCUBES
5SESPRONOUNS)YOUME
4HROWSBALLOVERHAND
9EARS
0UTSON4SHIRT
7IGGLESTHUMB
%XPRESSESNEEDSIDEASINWORDSENTENCES
"ALANCESONFOOTSEC
9EARS
"RUSHTEETHNOHELP
#OPIES
#ARRIESONACONVERSATION
"ALANCESONFOOTSEC
0ROGRESS.OTES
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
C
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
4$(%#(
2EV
C–15
Appendix C
C.9 Child Health Record (6-10 Years) (2 Pages)
n9EARS
#HILD(EALTH2ECORD
#LIENT)NFORMATION
.AME ????????????????????????????????????????????????????
$/"??????? ??????? ?????? !GE ??????????3EX??????????
33.2ECORD.O ???????????????????????????????????????????
2ACE%THNICITY ?????????????????????????????????????????????
-EDICAL(OME ?????????????????????????????????????????????
.UTRITION
0ROBLEMS SPECIALDIETINAPPROPRIATEWEIGHTGAINANEMIC
#HILDLIVESWITH
LEADPOISONINGCHRONIC')PROBLEMSMAJORFOODALLERGIES
????? 9 ????? .
REFUSALOFANYFOODGROUP
5SUAL3ERVINGS0ER$AY
????$AIRY ????6EGETABLES
?
?? &RUITS
????"READSCEREALRICEANDPASTA
????? -OTHER
????? /THER
2ELATIONSHIP ?????????????????????????????????????????
3ENSORY
-ENTAL(EALTH
INDICATESNEEDFORFUTHERASSESSMENT
????3LEEP0ROBLEMS
????"EHAVIORPROBLEMS
????2ELATIONSHIPPROBLEMSWITH
PARENTSSIBLINGSPEERS
????0ROBLEMSINSCHOOL
'RADE,EVEL????????????
????3PECIALEDUCATIONCLASSES
????.OEXCESSIVEEXTRACURRICULAR
ACTIVITIES
????3UBSTANCEABUSEUSE
????3ELFCONCEPTPROBLEMS
#OMMENTS
#HILDS(EALTH
!LLERGIES
????? 9 ????? .
ORPARENTCONCERNS
%XPLAIN
6ISION3CREEN
(EARING3CREEN
3CREENUSED
?????.ORMAL
???? !BNORMAL
?????.ORMAL
???? !BNORMAL
(EALTH%DUCATION
)NJURY0REVENTION
????3EATBELTAUTOSAFETY
????"ICYCLES!46
????!THLETICS
????7ATERSAFETY
????3MOKEDETECTORS
????&IREARMSAFETY
"EHAVIOR
????3UBSTANCEABUSE
????4OBACCOUSE
????3ECURITY
????$ISCIPLINEPATTERNS
????2ESPONSIBILITY
????#OMMUNICATIONCONmICTRESO
LUTION
(EALTH0ROMOTION
????,IMIT46VIEWING
????0ASSIVESMOKING
????2EGULAREXERCISE
????0UBERTALCHANGESSEXUALITY
????$ENTALCARESEALANTS
.UTRITION
????*UNKFOOD
????)RONRICHFOODS
!SSESSMENT
$ENTAL#ARESEALANTS
0HYSICAL%XAMINATION
4EMP????????? 0ULSE ????????????2ESP????????????
"0 ??????????? (EIGHT ???????????7EIGHT ???????????
??????????? ?????????????? ??????????????
.
????
????
????
????
????
????
????
????
????
????
! .%
??
??
??
??
??
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??
??? !PPEARANCE
??? (EADFONTANELS
??? 3KINNODES
??? %YES
??? %ARS
??? .OSE
??? -OUTHTHROAT
??? 4EETH
??? .ECK
??? #HESTBREASTS
4ANNERSTAGE
.
????
????
????
????
????
????
! .%
??
??
??
??
??? (EARTPULSES
??? ,UNGS
??? !BDOMEN
??? 'ENITALIAANUS
4ANNERSTAGE
?? ??? 3PINE
?? ??? %XTREMITIES
0LAN
.EUROLOGIC
???? ?? ??? $42S
$ENTALREFERRALMADE
???9
??? .
)MMUNIZATIONS ???5PTODATE ??? 4OBEGIVENTODAY ??? $EFERRED
%XPLAIN
,AB
(CT(GB ?????? ,EAD ?????????????
.EXTAPPOINTMENT
C–16
THSteps Forms
n9EARS
0ATIENTS.AME ????????????????????????????????????????????
$ATE ?????????????????????????????????????????????????????
+EY%LEMENTS
3YSTEMS2EVIEW
%YES %YEDISCHARGEBLINKINGTEARING
.ASALCONGESTION
'ASTROINTESTINAL "OWELMOVEMENTFREQUENCYPROBLEMSCONCERNSENCOPRESIS
'ENITOURINARY
$YSURIAPUBESCENTCHANGESPENILEVAGINALDISCHARGEORSPOTTINGENURESIS
.EUROMUSCULAR 3EIZURES
-USCULOSKELETAL &RACTURESSPRAINSSPORTINJURIES
0ROGRESS.OTES
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
C
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
4$(%#(
2EV
C–17
Appendix C
C.10 24-Hour Dietary Recall, Assessment for Infants (Birth–11 Months)
(2 Pages)
Diet History for Infants Birth through 11 Months
Name: ____________________________________
Dietary Recall and Assessment
DOB: __________________ Age: _____________
(Provide all answers except in shaded areas)
Assessment Questions for Infants
Risk Conditions Defined
Code
All Infants:
Is your infant following therapeutic diet/special feeding instructions?Yes ______ No ___
Describe: __________________________________________________________________
Does your infant have any developmental feeding problems? ............ Yes _____ No ____
Describe: __________________________________________________________________
Developmental, Sensory or Motor Disabilities Interfering
with the Ability To Eat
Disabilities that restrict the ability to intake, chew, or swallow
food or require tube-feeding to meet nutritional needs
362
Breastfed Infant (Total or Partial):
How many feedings in past 24 hours ______________ Length _____________________
Infrequent Breastfeeding as Sole Source of Nutrients:
Totally breastfed (no formula/solids)
younger than 2 months – less than 8 feedings in 24 hours
2 months or older – less than 6 feedings in 24 hours
418
Breastfeeding Complications/Potential Complications:
jaundice, weak/ineffective suck, latching difficulties
less than 6 wet diapers per day
603
Feeding Cow’s Milk
413
Problems with breastfeeding? ________________________________________________
How many wet diapers per day? _______________________________________________
Formula-Fed Infant:
Brand/type of formula or milk: ________________________________________________
____ Powder
_____ Concentrated
_____ Ready-to-Use
Is formula iron fortified? ........................................................................ Yes _____ No ____
If NO, is your infant taking iron drops? ................................................ Yes _____ No ____
Inappropriate Infant Feeding:
feeding goat’s milk, sheep’s milk, imitation milks, or
substitute milks
formula feeding only
0-6 months – feeding low iron formula without iron
supplementation
411
How is formula diluted and mixed? ____________________________________________
Is anything added to the formula besides water? .................................. Yes _____ No ____
Improper Dilution of Formula
415
Adding honey
411
Adding corn syrup, sugar...
416
Bottle-Fed Infant, Breastmilk and/or Formula:
Number of bottles made at one time ____________________________________________
Inappropriate Infant Feeding
Inadequate Amount, Nonbreastfed Only:
0-3 months – less than 20 oz. in 24 hours
Excessive amount, Nonbreastfed Only:
0-4 months – more than 40 oz. in 24 hours
411
Lack of Sanitation in Preparation, Handling, and Storage
Younger than 3 months and water not boiled
unsafe water
no stove, refrigerator, or freezer
feeding formula or breastmilk that has been handled and/or
stored improperly
417
Inappropriate Use of Nursing Bottles
yes to any
419
All Infants:
Have any foods/beverages other than formula/breastmilk been introduced? ___________
Early Introduction of Solid Foods
solids introduced before 4 months
412
If yes, during what month? ___________________________________________________
Do you give juice to your infant? .......................................................... Yes _____ No ____
If yes, how much? __________________________________________________________
no solids introduced by 7 months
411
Amount of breastmilk/formula in each bottle ____________________________________
Amount of breastmilk/formula consumed at each feeding __________________________
Number of bottles consumed in 24 hours ________________________________________
Total amount of breastmilk/formula consumed in 24 hours _________________________
How long does one can of formula last? ________________________________________
Is water boiled before it is mixed with formula? .................................. Yes _____ No ____
What is done with leftover breastmilk/formula in the bottle? _______________________
How are bottles/equipment cleaned? ___________________________________________
How are bottles of breastmilk/formula stored? ___________________________________
Do you...
put the baby to bed with a bottle? ...................................................... Yes
prop the bottle? ................................................................................... Yes
let the baby crawl or walk around with the bottle or use the bottle to
pacify the baby? .................................................................................. Yes
use the bottle to feed liquids other than breastmilk, formula,
or water? .............................................................................................. Yes
____ No ___
____ No ___
____ No ___
____ No ___
more than 10 oz./day full-strength juice
Continue to the next section on the other side.
No Dependable Source of Iron After 6 Months
no iron-fortified formula, cereal, meats or oral iron
414
Recall taken by: ___________________________________________________________ Date: __________________
Recall assessed by: _________________________________________________________
Texas Department of Health
C–18
WIC-42
Rev. 11/2000
THSteps Forms
Name _______________________________________________
Date: _______________________________
24-Hour Infant Diet Recall
What foods/beverages, other than breastmilk or formula, have you given the baby in the
last 24 hours? (List amounts.)
Is your baby finger feeding or eating finger foods? ............................. Yes _____ No ____
How are solid foods fed to baby? ______________________________________________
No Dependable Source of Iron After 6 Months
no iron-fortified formula, iron-fortified cereals, meats, or oral iron
supplements
414
Vegan Diets
no animal or dairy products
402
Highly Restrictive Diets
very low in calories, severely limits intake or important food
sources of nutrients, restricts timing or combination of foods, or
other high-risk eating patterns
403
7–9 months — infant not beginning to finger feed
fed or feeding foods that could cause choking
411
feeding solids in the bottle or infant feeder
use a syringe-type feeder
not using a spoon for solids
411
Feeding Foods Low in Essential Nutrients
Do you ...
give water? .................................... Yes_____ No_____ How much?________________ more than four oz. of water per day
give tea or coffee? ................................................................................... Yes _____ No ____ any amount of tea, coffee, cola, or caffeine-containing foods
give colas or other sweetened beverages? ............................................. Yes _____ No ____ any sweetened beverages or high-calorie foods
give other high calorie nonnutritious foods?
(corn syrup, sugar, or salt) ................................................................. Yes _____ No ____
give honey? ............................................................................................. Yes _____ No ____ give honey
416
411
WIC Health History for Infants
Please answer the following questions:
Comments (For Staff Use Only)
NV
Code
C
Was your infant born with any medical problems? .............................. Yes _____ No ____
Has your infant ever had any health problems? .................................... Yes _____ No ____
Has your infant been in the hospital (other than when born) or
the emergency room? .............................................................................. Yes _____ No ____
Is your infant on a special diet for medical reasons? ............................ Yes _____ No ____
Are there any foods that you limit, avoid, or do not give your infant
for any reason? ........................................................................................ Yes _____ No ____
Is your infant taking any medications? ................................................. Yes _____ No ____
357
Has your infant had:
surgery? .................................................... Yes _____ No ____
burns? ........................................................ Yes _____ No ____
serious injury? .......................................... Yes _____ No ____
359
Do you give your infant:
herbal medicine? ...................................... Yes _____ No ____
herbal tea? ................................................ Yes _____ No ____
vitamins/minerals? ................................... Yes _____ No ____
Do you have:
a working stove? ...................................... Yes _____ No ____
a working refrigerator? ............................ Yes _____ No ____
running water? .......................................... Yes _____ No ____
Are you afraid that someone you know may injure or harm
your infant?
................................................................... Yes _____ No ____
Where does your infant get health care?
Doctor: ____________________________________
Shots: _____________________________________
Clinic: _____________________________________
How
____
____
____
____
(Inappropriate or Excessive)
423
(Fluoride)
424
National Domestic Violence Hotline
1-800-799-7233
901
long since the last health care visit?
1 - 3 months?
4 - 6 months?
7 - 9 months?
10-12 months?
C–19
Appendix C
C.11 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (1–4 Years) (2 Pages)
C–20
THSteps Forms
C
C–21
Appendix C
C.12 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (5–9 Years) (2 Pages)
C–22
THSteps Forms
C
C–23
Appendix C
C.13 24-Hour Dietary Recall and Assessment for Children (10–20 Years)
(2 Pages)
C–24
THSteps Forms
C
C–25
Appendix C
C.14 Hearing Checklist for Parents
Hearing
Checklist
for Parents
Client Information
Name: _________________________________________________________________________
DOB: ________/__________/ ________Age: ______________Sex: _______________________
SSN/Record No.:________________________________________________________________
Race/Ethnicity:__________________________________________________________________
Informant/Relationship: _________________________________________________________
Medical Home: _________________________________________________________________
Age 0 to 3 Yrs
Yes
No
0 to 3 months
❑
❑
Does your baby get quiet for a moment when you talk to him/her?
❑
❑
Does your baby act startled or stop moving for a moment when there are sudden loud noises?
❑
❑
Does your baby turn his/her eyes or head to the sound of your voice if he/she cannot see you?
❑
❑
Does your baby smile or stop crying when you or someone else he/she knows speaks?
❑
❑
Does your baby stop and pay attention when you say “no” or call his/her name?
❑
❑
Does your baby move his/her head around to try and find out where a new sound is coming from?
❑
❑
Does your baby make strings of sounds (“ba ba ba, da da da”)?
10 to 15 months ❑
❑
Does your baby give you toys or other objects (bottle) when you ask, without your having to use a
gesture (holding out your hand or pointing)?
4 to 6 months
7 to 9 months
❑
❑
Does your baby point to familiar objects if you ask (“dog,” “light”)?
16 to 24 months ❑
❑
Does your child use his/her voice most of the time to get what he/she wants or to communicate
with you?
❑
❑
Can your child go get familiar objects that are kept in a regular place if you ask him/her (“Get your
shoes.”)?
25 to 36 months ❑
❑
Does your child answer different kinds of questions (“When...,” “Who...,” “What...,”)?
❑
❑
Does your child notice different sounds (telephone ringing, shouting, doorbell)?
If you answered “no” to any of the above questions, ask your doctor about a hearing test for your baby. Babies can be tested
as soon as the day of birth.
Date of visit
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Age
Result
Signature of Provider
Department of State Health Services
Publication No. EFO5-12234
8/05
C–26
THSteps Forms
C.15 Hearing Checklist for Parents (Spanish)
Lista de
comprobación de
audición para los
padres
Información del cliente
Nombre: _______________________________________________________________________
Fecha de Nac.: __________/ ________/__________________Edad:________Sexo: _________
No. de SS/Expediente: __________________________________________________________
Raza o etnicidad: _______________________________________________________________
Informante/Parentesco:__________________________________________________________
Médico personal: _______________________________________________________________
De 0 a 3 años
Sí
No
De 0 a 3 meses
❑
❑
¿Su bebé se tranquiliza por un momento cuando le habla?
❑
❑
¿Su bebé actúa sorprendido o deja de moverse por un momento cuando hay ruidos fuertes repentinos?
❑
❑
¿Su bebé dirige la mirada o gira la cabeza hacia el sonido de su voz si no la está viendo?
❑
❑
¿Su bebé sonríe o deja de llorar cuando le habla usted u otra persona que él conoce?
❑
❑
¿Su bebé deja de hacer lo que está haciendo y pone atención cuando le dice "no" o lo llama por su nombre?
❑
❑
¿Su bebé gira la cabeza hacia todos lados y trata de encontrar de dónde viene algún sonido nuevo?
❑
❑
¿Su bebé hace sonidos repetidos ("gu-gú, da-dá")?
De 10 a 15 meses ❑
❑
¿Su bebé le da a usted juguetes u otros objetos (la botella) cuando se los pide, sin tener que usar
gestos (extender la mano o señalar)?
❑
❑
¿Su bebé señala con el dedo objetos familiares si se lo pide ("el perro", "la luz")?
❑
¿Su hijo usa principalmente la voz para conseguir lo que quiere o cuando quiere comunicarse con
usted?
❑
❑
¿Su hijo puede ir a buscar objetos familiares guardados en lugares regulares si usted se lo pide
("Vé por tus zapatos")?
❑
¿Su hijo responde a diferentes tipos de preguntas ("Cuándo", "Quién", "Qué")?
❑
❑
¿Su hijo distingue sonidos diferentes (el timbre del teléfono, gritos, el timbre de la puerta)?
De 4 a 6 meses
De 7 a 9 meses
Si contestó "No" a cualquiera de las preguntas anteriores pida a su médico un examen auditivo para su bebé. Se puede
examinar a los bebés tan pronto como el día de su nacimiento.
Fecha de la visita Edad
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Resultado
Firma del proveedor
C
Departamento de servicios médicos estatales
Publicación No. EFO5-12234
8/05
C–27
Appendix C
C.16 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 0–2 Years)
Mental Health Interview Tool/Referral Form
Child’s Name: ____________________________
Birth Date: _______________________________
Ages 0 to 2
Date: ____________________________________
For this age group you will obtain information from the parent/caregiver and from your own observations of the child.
Circle items of concern. * The presence of any of these symptoms or behaviors may signal that the child is in crisis, and
efforts should be made to secure prompt evaluation.
Feelings: Does your child display feelings that
concern you or seem out of the ordinary?
Behavior: Does your child display behavior that
concerns you or seems out of the ordinary for his/
her age?
Social Interaction: Do you have concerns about
how your child gets along with you? Other family
members or adults? Siblings?
Thinking: Do you think your child’s development is
normal for age?
Physical Problems: Do you have any concerns
about your child’s physical health? If physical
problems exist, have they been medically
evaluated?
Infants
1 to 2 Years
❏
Anxious
❏
Irritable
❏
Sullen
❏
Cries excessively
❏
Angry
❏
Anxious
❏
Cries too little
❏
Sad
❏
Cries excessively
❏
Fearful
❏
Cries too little
Infants
1 to 2 Years
❏
Overactive
❏
Overactive
❏
Listlessness
❏
Listlessness
❏
Harms others
❏
Frequent temper tantrums
Infants
1 to 2 Years
❏
No eye contact or smile
❏
* No eye contact or smile
❏
Stiffens and arches
❏
Clings excessively
❏
Not responsive
❏
Not responsive
❏
Language delay
Infants (> 8 months)
1 to 2 Year
❏
❏
Mistrustful
❏
Problems concentrating or paying attention
No communication skills
(pointing to request an
object) or efforts to
make words
Infants to 2 Years
❏
Low weight or weight loss
❏
Frequent vomiting
❏
Eating problem (poor appetite, eats nonfoods)
❏
Sleeping problem (frequent night waking)
❏
Lethargic
Other: Are there any situations which are causing your family particular stress at this time?
Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual, or emotional abuse?
If yes, what form, when, treatment initiated, etc.?
Did the mother of this child use drugs or drink alcohol during the pregnancy?
Comments:
Signature/Title: _______________________________________________________________________________________
C–28
THSteps Forms
C.17 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 0–2 Years) (Spanish)
Instrumento para la Evaluación de la Salud Mental y Formulario para Tratamiento con un Especialista
Nombre del Niño:_________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________
Fecha: _________________________________
De Recién Nacido a 2 Años de Edad
Para los niños que pertenecen a este grupo usted obtendrá información de los padres/personas encargadas y de sus propias observaciones del bebé. Marque las características que le preocupen. *La presencia de alguno de estos síntomas o comportamientos puede
indicar que el niño está en una crisis, y se debe haces un esfuerzo para asegurar que se le evalúe pronto.
Sentimientos: ¿Muestra su niño
sentimientos que le preocupan o que
parezcan extraños?
Recién Nacidos
❏ Ansioso
❏ Llora demasiado
❏ Llora muy poco
De 1
❏
❏
❏
❏
a 2 Años
Se irrita
Se enoja
Está triste
Tiene miedo
Comportamientos: ¿Muestra su
niño un compartamiento que le
preocupa o que parezca extraño
para su edad?
Recién Nacidos
❏ Es demasiado activo
❏ Es indiferente
De 1
❏
❏
❏
❏
a 2 Años
Es demasiado activo
Es indiferente
Lastima a los demás
Hace berrinches temperamentales
frecuentemente
Interacciones Sociales: ¿Se
preocupa sobre cómo se lleva su
niño con usted? ¿Con otros
miembros de la familia o adultos?
¿Con sus hermanos?
Recién Nacidos
❏ No ve a los ojos ni sonríe
❏ Se pone tieso y se dobla
arqueando la espalada
❏ No muestra mucho interés
De 1
❏
❏
❏
❏
a 2 Años
*No ve a los ojos ni sonríe
Se pega a usted excesivamente
No muestra mucho interés
Está atrasado en el lenguaje
Pensamientos: ¿Cree usted que el
desarrollo de su niño es normal para
su edad?
Recién Nacidos (>8 meses)
❏ No tiene habilidad para comunicarse (apunta para pedir un
objeto) ni se esfuerza para decir
palabras
De 1 a 2 Años
❏ No tiene confianza
❏ Tiene problemas para concentrarse o para
poner
atención
Problemas Físicos: ¿Se preocupa
sobre la salud física de su niño? Si
existen problemas físicos, ¿han sido
evaluados médicamente?
Otra:
❏
❏
❏
❏
Malhumorado
Ansioso
Llora demasiado
Llora muy poco
C
Recién Nacidos a 2 Años
❏ Peso bajo o pérdida de peso
❏ Se vomita frecuentemente
❏ Tiene problemas para comer (poco apetito, come alimentos que no son saludables)
❏ Tiene problemas para dormir (se despierta frecuentemente por las noches)
❏ Es letárgico
¿Hay alguna situación que le esté causando a su familia cierta tensión ahora?
¿Ha sido este niño o sus padres sujetos a la negligencia, o al abuso físico, sexual o emocional?
Si contesta sí, ¿de qué manera?, ¿cuándo?, ¿se ha comenzado algún tratamiento?, etc.
¿Usó la mamá de este niño drogas o tomó bebidas alcohólicas durante su embarazo?
Comentarios:
Firma/Titulo de su puesto:___________________________________________________________________
C–29
Appendix C
C.18 Mental Health Interview Tool/Referral Form (Ages 3-9 Years)
Child’s Name: ____________________________
Birth Date: _______________________________
Date: _____________________________________
Ages 3 to 9
For this age group you will obtain information from the parent/caregiver and from your own observations of the child’s behavior. If possible,
interview the parent alone when asking questions about sexual or physical abuse. Circle items of concern. * The presence of any of these
symptoms or behaviors may signal that the child is in crisis, and efforts should be made to secure prompt evaluation.
Feelings:
Behavior:
Does your child display feelings that concern you or seem out of Does your child frequently display behavior that seems out of the
the ordinary for age?
ordinary for age?
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Restless
Sad or cries easily
Excessively guilty
Lack of remorse
Irritable, angers or temper tantrums easily
Sullen
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Problems in school
* Harms other children or animals
Lacks interest in things s/he used to enjoy
Engages in sexual play with others, toys, animals
* Destroys possessions or other property
Steals
❏
Fearful or anxious
❏
❏
❏
❏
❏
Refuses to talk
* Sets fires
Overactive
* Self-destructive
* Has been in trouble with the police (older child)
Social Interaction:
Thinking:
Do you have concerns about how child gets along with you, other Have you noticed any of the following to be a problem for your child?
family members, playmates, other adults?
❏
Withdraws including no eye contact
❏
* Frequently confused
❏
Clings excessively
❏
Daydreams excessively
❏
Difficulty making and keeping friends
❏
Distracted, doesn’t pay attention
❏
Defiant, a discipline problem
❏
* Bizarre thoughts
❏
Severe or frequent tantrums
❏
Mistrustful
❏
Aggressive
❏
* Sees or hears things that are not there (excluding
imaginary friends in younger children)
❏
Argues excessively
❏
Blames others for his/her misdeeds or thoughts
❏
Refuses to go to school
❏
* Talks about death
❏
Prefers to be alone
❏
❏
* Frequent memory loss
Schoolwork is slipping (grades going down)
Physical Problems:
Other:
Do you have any concerns about the following physical signs?
Has this been evaluated?
❏
Daytime wetting
❏
Soils pants
❏
Refusal to eat
❏
Headaches
❏
Excessive weight loss or gain
Sleep problems, nightmares, sleep-walking, early
❏
waking
❏
Vomits frequently
❏
Frequent stomachaches
❏
Lacks energy
Is this child accident-prone?
Are there any situations that are causing your family particular
stress?
Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical,
sexual or emotional abuse? If yes, what type, when, treatment, etc.
* Is this child at risk for out-of-home placement because of behavior
problems?
Comments:
Signature/Title: _____________________________________________________________________________
C–30
THSteps Forms
Instrumento para la Entrevista de la Salud Mental y
Nombre del Niño:________________________
Formulario para Tratamiento con un Especialista
Fecha de Nacimiento: ____________________
De 3 a 9 Años de Edad
Fecha: _________________________________
Para los niños que pertenecen a este grupo usted obtendrá informatción de los padres/tudor y de sus propias observaciones del comportamiento
del niño. Si es posible, entreviste a los padres solos cuando haga preguntas sobre el abuso sexual o físico. Marque las características que le
preocupen. *La presencia de alguno de estos síntomas o comportamientos pueden indicar que el niño está pasando por una crisis, y se debe
hacer un esfuerzo para asegurar que se le evalúe pronto.
Sentimientos:
Comportamiento:
¿Muestra su niño sentimientos que le preocupan o
¿Muestra su niño frecuentemente un comportamiento que le parezca
que parezcan extraños para su edad?
extraño para su edad?
❏ Es inquieto
❏ Problemas en la escuela
❏ Está triste o llora fácilmente
❏ Muestra mucha culpabilidad
❏ No tiene remordimiento
❏ *Lastima a otros niños o a animales
❏ No tien interés en cosas que antes disfrutaba
❏ Participa en juegos sexuales con juguetes, animales, o con los
❏ Se irrita, enoja, o hace berrinches temperamentales
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
fácilmente
❏
❏ Tiene miedo o está ansioso
Es malhumorado
Interacción Sociales:
¿Se preocupa sobre cómo se lleva su niño con usted?
¿Con otros miembros de la familia? ¿Con otros adultos?
o ¿Con sus amigos de juego?
❏
❏
❏
❏
Se retira sin dirgir la mirada a los ojos
Se pega a usted excesivamente
Se le dificulta hacer y mantener amistades
Es desafiante, un problema de disciplina
❏ Hace berrinches temperamentales fuertes o frecuentemente
Es agresivo
❏
❏ Discute demasiado
❏ Se niega a ir a la escuela
demás
*Destruye cosas personales o ajenas
Roba
Se niega a hablar
Enciende fuegos
Es demasiado activo
*Tiene un comportamiento de autodestrucción
*Ha tenido problemas con la policía (con otro niño)
Pensamientos:
¿Ha notado si alguno de los siguientes es un problem para su niño?
❏ *Se confunde frecuentemente
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Sueña despierto demasiado
Se distrae, no pone atención
*Tiene pensamientos raros
Es desconfiado
*Mira u oye cosas que no están allí (excepto los amigos)
imaginarios en niños más pequeños
Culpa a otros por algo que hizo mal o por sus pensamientos
❏ *Habla sobre la muerte
❏ *Pierde la memoria frecuentemente
❏ Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus grados están
bajando)
❏ Prefiere estar solo
Problemas Físicos:
¿Le preocupa alguna de las siguientes señales físicas? ¿Han sido
estas evaluadas?
❏ Se orina durante el día
❏ Se ensucia
❏ Se niega a comer
❏ Tiene dolores de cabeza
❏ Pérdida o aumento de peso excesivo
❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, sonambulismo, se
Otros:
¿Tiende este niño a tener accidentes? ¿Hay alguna situación que le esté
causando a su familia tensión en particular? ¿Ha sido este niño o sus
padres sujetos a la negligencia, o al abuso físico, sexual o emocional?
Si, sí. ¿En que forma? ¿Cuando? ¿Tipo de tratamiento?, etc. *¿Corre el
riesgo su niño de ser llevado a otro lugar fuera de casa por problemas de
comportamiento?
despierta temprano
❏ Tiene dolores de estómago frecuentemente
❏ No tiene energía
Comentarios:
Firma/Titulo de su puesto:____________________________________________________________________
C–31
C
Appendix C
Child’s Name: ____________________________
Birth Date: _______________________________
Ages 10 to 12
Date: _____________________________________
Both child and parent will be able to provide information, and it is important to incorporate the child into the interview process. In each section, a sample question is directed toward the parent. To the extent possible, elicit the child’s perception of the parent’s response with a
question such as “Do you agree with what your Mom is saying?” It may be useful to allow time for discussion with the caregiver alone. The
child should be interviewed alone when asking questions about sexual or physical abuse and about substance abuse. Circle items of concern.
* The presence of any of these symptoms or behaviors may signal that the child is in crisis, and efforts should be made to secure prompt
evaluation..
Feelings:
Behavior:
Does your child (do you) have feelings that concern you or seem Does your child (do you) behave in ways that seems out of the
out of the ordinary for age?
ordinary for age?
❏
Restless
❏
Problems in school
❏
Sad or cries easily
❏
* Threatens or harms other children or animals
❏
Guilty
❏
❏
Irritable or angers easily
❏
❏
Sullen
❏
❏
Fearful or anxious
❏
Steals
❏
Bored
❏
Refuses to talk
❏
* Sets fires
❏
Overactive
❏
* Has been in trouble with the police
❏
* Self-destructive
Social Interaction:
Thinking:
Do you have concerns about how your child (you) gets along with Have you noticed any of the following to be a problem for your child
family members, other adults or children?
(you)?
❏
Prefers to be alone
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Aggressive
❏
Mistrustful
❏
Argues excessively
❏
* Sees or hears things that are not there
❏
❏
❏
* Talks about death or suicide
❏
❏
* Bizarre thoughts
❏
Physical Problems:
❏
Lacks energy
❏
Uses laxatives
❏
Vomits frequently
❏
Food refusal, secretive eating
❏
❏
Headaches
❏
❏
waking, frequent night waking
Other:
Is this child (are you) accident-prone?
stress?
Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical,
sexual or emotional abuse? If yes, what type, when, treatment, etc.
❏
* Is this child at risk for out-of-home placement
because of behavior problems?
❏
Has the child (have you) been treated for mental health
problems or substance abuse?
Substance Abuse Questions:
(May want to use screens such as the TACE, CAGE, MAST to obtain
information concerning substance abuse.)
❏
Has been identified as a problem
Comments:
Signature/Title: _____________________________________________________________________________
C–32
THSteps Forms
Instrumento para la Entrevista de la Salud Mental y
Nombre del Niño:________________________
Fecha: _________________________________
Ambos, el niño y los padres podrán proveer información, y es importante incorporar al niño en la entrevista. En cada sección, se le hace una
pregunta ejemplar a los padres. Obtenga, lo mejor que pueda, la percepción del niño sobre la respuesta de sus padres con una pregunta como
“¿Estás de acuerdo con lo que dice tu mamá?” Sería conveniente dedicar tiempo para hablar solamente con el tutor del niño. Se debe entrevistar
al niño solo cuando se hagan preguntas sobre el abuso sexual o físico y sobre el abuso de sustancias como las drogas y las bebidas alcohólicas.
Marque las características que le preocupan. *La presencia de alguno de estos síntomas o comportamientos pueden indicar que el niño está
pasando por una crisis, y se debe hacer un esfuerzo para asegurar que se le evalúe pronto.
Sentimientos:
Comportamiento:
¿Tiene su niño (tienes) sentimientos que le (te) preocupupan o
¿Se (Te) comporta(s) de una manera que parecen extrañas para su (tu)
que parezcan extraños para su (tu) edad?
edad?
❏ Problemas en la escuela
❏ Es inquieto
❏ Está triste o llora fácilmente
❏ Se siente culpable
❏ Amenaza o lastima a otros niños o a animales
❏ No tiene interés en cosas que antes disfrutaba
❏ Participa en juegos sexuales con juguetes, animales, o con los
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Se irrita o enoja fácilmente
Es malhumorado
Tien miedo o está ansioso
Se aburre
Interacción Sociales:
¿Se preocupa(s) sobre cómo se (te) lleva(s) su niño con los
miembros de la familia? ¿Con otros adultos? ¿O niños?
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Prefiere estar solo
Se le dificulta hacer o tener amistades
Es agresivo
Discute demasiado
Se niega a ir a la escuela
Problemas Físicos:
¿Le (te) preocupa alguna de las siguientes señales físicas? ¿Han
sido estas evaluadas?
❏ Usa laxantes
❏ Se niega a comer, come a escondidas
❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, sonambu-
demás
Roba
Se niega a hablar
*Enciende fuegos
Es demasiado activo
*Ha tenido problemas con la policía
Pensamientos:
¿Ha(s) notado si alguno de los siguientes es un problem para su niño
(ti)?
❏ *Se confunde frecuentemente
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Es desconfiado
*Mira u oye cosas que no están allí
Culpa a otros por algo que hizo mal o por sus pensamientos
*Habla sobre la muerte o el suicidio
*Pierde la memoria frecuentemente
C
Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus grados
están bajando)
Otros:
¿Es este niño (Eres) propenso a tener accidentes? ¿Hay alguna
situación que le esté causando a su (tu) familia tensión en particular?
¿Ha sido este niño (Has sido tu) o sus padres sujetos a la negligencia,
o al abuso físico, sexual o emocional? Si, sí, ¿Que tipo?, ¿Cuándo?,
¿Tipo de tratamiento?
❏ *¿Corre el riesgo su niño de ser llevado a otro lugar fuera de
casa por problemas de comportamiento?
❏ ¿Ha sido este niño tratado por problemas de salud mental o por
el abuso de sustancias como drogas y bebidas alcohólicas?
Preguntas Sobre el Abuso de Sustancias:
(Tal vez quiera usar pruebas de detección como TACE, CAGE, MAST para
obtener información sobre el abuso de sustancias como drogas y
bebidas alcóholicas.)
❏ Ha sido identificado como un problema
lismo, se despierta temprano, se despierta seguido
por la noche
Comentarios:
Firma/Titulo de su puesto:____________________________________________________________________
C–33
Appendix C
g
Child’s Name: ____________________________
Birth Date: _______________________________
Ages 13 to 20
Date: _____________________________________
You may begin with a joint interview or begin with separate interviews with the parent/caregiver and adolescent. It is
preferable to interview the adolescent first. Circle items of concern. * The presence of any of these symptoms or behaviors may signal that the child is in crisis, and efforts should be made to secure prompt evaluation.
Feelings:
Behavior:
Do you (does your teen) have feelings that concern you or seem Do you (does your child) behave in ways that seems out of the
out of the ordinary for (their) age?
ordinary for your (their) age?
❏
Restless
❏
Problems at school or work
❏
Sad or cries easily
❏
* Threatens or harms other children or animals
❏
Guilty
❏
❏
Irritable or angers easily
❏
❏
Sullen
❏
❏
Fearful or anxious
❏
Steals
❏
Bored
❏
Refuses to talk
❏
* Sets fires
❏
Overactive
❏
* Has been in trouble with the police
❏
* Self-destructive
Social Interaction:
Thinking:
Do you have concerns about how (you) your child gets along with Have you noticed any of the following to be a problem for you (your
family members, other adults, or peers?
child)?
❏
Prefers to be alone
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Aggressive
❏
Mistrustful
❏
Argues excessively
❏
* Sees or hears things that are not there
❏
❏
❏
* Talks about death or suicide
❏
❏
* Bizarre thoughts
❏
Physical Problems:
❏
Lacks energy
❏
Uses laxatives
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Vomits frequently
Food refusal, secretive eating
Headaches
waking, frequent night waking
Other:
Are you (is this child) accident-prone?
stress?
Have you (has this child) or your (his/her) parents been subject to
neglect, physical, sexual or emotional abuse? If yes, what type, when,
treatment, etc.
❏
* Are you (is this child) at risk for out-of-home
placement because of behavior problems?
❏
Have you (has this child) been treated for mental health
problems or substance abuse?
Substance Abuse Questions:
(May want to use screens such as the TACE, CAGE, MAST to obtain
information concerning substance abuse.)
❏
Has been identified as a problem
Comments:
Signature/Title: ____________________________________________________________________________
C–34
THSteps Forms
Instrumento para la Entrevista sobre la Salud Mental/
Nombre del Adolescente:__________________
De 13 a 20 Años
Fecha: _________________________________
Para los Padres: Usted puede empezar con una entrevista con ambos el tutor y el adolescente. Es preferible que entreviste al adolescente
primero. Marque las características que le preocupen. * La presencia de alguno de estos síntomas o comportamientos puede indicar que el
adolescente está pasando por una crisis, y se debe hacer un esfuerzo para asegurar que se le evalúe pronto.
Sentimientos:
Comportamiento:
¿Tiene su adolescente sentimientos que le preocupan ¿Se comporta su adolescente de una manera que parece extraña para su edad?
o que le parezcan extraños para su edad?
❏ Tiene problemas en la escuela o en el trabajo
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Es inquieto
Es triste o llora fácilmente
Se siente culpable
Se irrita o enoja fácilmente
Es malhumorado
Siente miedo o ansiedad
Se aburre
Interacciones Sociales:
¿Le preocupan cómo se lleva su adolescente con los
miembros de la familia? ¿con otros adultos? ¿con su
grupo social?
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Prefiere estar solo
Es agresivo
Discute demasiado
Se niega a ir a la escuela
Problemas Físicos:
¿Le preocupan algunas de las siguientes señales
físicas? ¿Han sido evaluadas?
❏ Usa laxantes
❏ Se niega a comer, come en secreto
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
*Amenaza o lastima a otros niños o a animales
No le interesan las cosas que antes disfrutaba
Participa en juegos sexuales con jugetes, animales, o con los demás
Roba
Se niega a hablar
*Provoca incendios
Es demasiado activo
*Ha tenido problemas con la policía
Pensamientos:
¿Ha notado si alguno de los siguientes es un problema para su adolescente?
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
❏
*Se confunde frecuentemente
Es desconfiado
*Mira u oye cosas que no están allí
Culpa a otros por algo malo que hizo o por sus pensamientos
*Habla sobre la muerte el suicidio
*Frecuentemente pierde la memoria
C
Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus grados están bajando)
Otros:
¿Tiende a tener accidentes? ¿Hay alguna situación que le esté causando a su
familia cierta tensión? ¿Ha sido es adolescente o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físico, sexual o emocional? Si sí, ¿en qué forma? ¿cuándo? ¿tipo
de tratamiento?, etc.
* ¿Corre el riesgo de ser llevado a otro lugar fuera de casa por problemas de
comportamiento?
¿Ha sido tratado por problemas de la salud mental o por el abuso de sustancias
como bebidas alcohólicas o drogas?
Preguntas sobre el abuso de sustancias: (Tal vez quiera usar pruebas de detección
como TACE, CAGE, MAST para obtener información sobre el uso de sustancias.)
❏ Ha perdido o aumentado peso excesivamente
❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas,
sonambulismo, se despierta temprano,
frecuentemente camina en la noche
❏ El abuso de sustancias como bebidas alcohólicas y drogas ha sido
identificado como un problema.
Comentarios:
Firma/Titulo de su puesto:___________________________________________________________________
C–35
Appendix C
C.24 Mental Health Parent Questionnaire (Ages Birth–2 Years) (2 Pages)
Mental Health Parent Questionnaire
Child’s Name: ____________________________
Birth Date: _______________________________
Today’s Date: ____________________________
Ages Birth to 2 Years
To the Parent: If you will assist us by filling out this form, we can help you find your child’s strengths and any problem
areas, too. Your answers will help us to know if we need to talk with you and find out more about your child. Please
check all items below that are true for your child. Some of the behaviors noted may be normal but if you are concerned
please let us know.
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Does your child show feelings that concern you or seem strange for their age? ❑ Yes ❑ No
B
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Does your child do things that concern you or seem strange for their age? ❑ Yes ❑ No
S
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Infants
1 to 2 Years
❑ Fearful
❑ Is irritable
❑ Fearful
❑ Cries too much
❑ Is angry
❑ Cries too little
❑ Cries too little
❑ Is sad
❑ Cries too much
❑ Is sullen
Infants
1 to 2 Years
❑ Is overactive
❑ Is overactive
❑ Harms others
❑ Is listless (has little energy)
❑ Is listless (has little energy)
❑ Has temper tantrums often
Do you have any concerns about how your child gets along with you? ❑ Yes ❑ No
With other family members or adults? ❑ Yes ❑ No
With brothers and sisters? ❑ Yes ❑ No
Infants
1 to 2 Years
❑ Does not make eye contact or smile
❑ Does not make eye contact
❑ Does not respond to you
❑ Stiffens and arches back
or smile
❑ Clings to you too much
❑ Does not say any words yet
❑ Does not respond to you
T Do you think your child is as bright and thinks as clearly as others their age? ❑ Yes ❑ No
h
Infants
1 to 2 Years
i
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❑ Does not trust others
k ❑ (>8 months) Does not point to or ask
for things or try to make words
❑ Has problems concentrating or paying attention
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C–36
THSteps Forms
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Do you have any concerns about these things? ❑ Yes ❑ No
If you think your child may have a health problem, has he/she seen a doctor
or nurse about the problem? ❑ Yes ❑ No
Infants to 2 Years
❑ Is low weight or has a lot of weight
❑ Has sleeping problems (wakes a lot at night)
❑ Vomits (throws up) often
❑ Has little energy
❑ Has eating problems
(poor appetite, eats non-foods)
O
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r
Is anything causing your family stress right now? ❑ Yes ❑ No
Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual, or
emotional abuse? If yes, what from? _____________________ When? ________ ❑ Yes ❑ No
Treatment initiated? ❑ Yes ❑ No
Did the mother of this child use drugs or alcohol during the pregnancy? ❑ Yes ❑ No
Comments: (Please write anything else you want us to know about in this space.)
C
Date: ____________
Signature: ______________________________________________________
Relation to patient: _______________________________________________
C–37
Appendix C
C.25 Mental Health Questionnaire (Ages Birth–2 Years) (2 Pages) (Spanish)
Cuestionario de la Salud Mental
para los Padres
Nombre del Niño:________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________
Fecha: _________________________________________
De Recién Nacido a 2 Años de Edad
Para los Padres: Si nos ayuda llenando este formulario, le podremos ayudar a encontrar las áreas fuertes y también cualquier área problématica que tenga su bebé. Sus respuestas nos ayudarán a saber si necesitamos hablar con usted y saber más sobre su bebé. Favor de marcar
todas las características abajo que son ciertas para su bebé. Algunos de los comportamientos en las listas tal vez sean normales, pero si
usted está preocupado, favor de informarnos.
S
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¿Tiene su bebé sentimientos que le preocupan o tal vez parezcan extraños para su edad?
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¿Hace su bebé cosas que le preocupan o que parezcan extrañas para su edad?
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❏ No
De 1 a 2 Años
❏ Siente miedo
❏ Llora mucho
❏ Llora muy poco
❏
❏
❏
❏
Es de mal carácter
Es enojón
Es triste
❏ Siente miedo
❏ Llora muy poco
❏ Llora mucho
Es malhumorado
❏ Sí
❏ No
¿Se preocupa sobre cómo se lleva su bebé con usted?
¿Con otros miembros de la familia o adultos?
❏ Sí
❏ Sí
❏ No
❏ No
¿Con sus hermanos o hermanas?
❏ Sí
❏ No
Bebés
De 1 a 2 Años
❏ Es demasiado activo
❏ Es indiferente (tiene poca energía)
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C–38
Bebés
❏ Sí
Bebés
❏
❏
❏
❏
Es demasiado activo
Es indiferente (tiene poca energía)
Lastima a otros
Hace berrinches frecuentemente
De 1 a 2 Años
❏ No ve a los ojos ni sonríe
❏ Se pone tieso y se dobla arqueando la espalda
❏ No le responde
❏
❏
❏
❏
No ve a los ojos ni sonríe
La mayoría del tiempo no se le despega
No le responde
Todavía no dice ninguna palabra
¿Piensa usted que su nino es tan inteligente y que piensa tan claramente como otros niños de su edad?
Bebés
❏ Sí
❏ No
De 1 a 2 Años
❏ (>8 meses) No pide ni senala a las cosas o trata
de decir palabras
❏ No le tiene confianza a otros
❏ Tiene problemas para concentrarse y poner atención
THSteps Forms
¿Se preocupa usted sobre los siguientes problemas físicos?
Si usted piensa que su niño tiene un problema de salud, ¿Lo ha llevado a consultar con
un médico o una enfermera debido a ese problema?
P
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❏ No
❏ Sí
❏ No
De recién nacidos a 2 Años
❏ Es de peso bajo o ha perdido mucho peso
❏ Tiene problemas para comer (muy poco
apetito, come alimentos que no son saludables)
O
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R
O
S
❏ Sí
❏ Tiene problemas para dormir
(se despierta mucho durante la noche)
❏ Tiene muy poca energía
¿Hay algo que le esté causando tensión a su familia ahora?
❏ Sí
❏ No
¿Ha estado este niño o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físicos, sexual o emocional? Si sí,
¿en qué forma?_____________________ ¿Cuándo?_____________
¿Empezó el tratamiento?
❏ Sí ❏ No
❏ Sí ❏ No
¿Usó drogas o tomó bebidas alcohólicas durante su embarazo la mamá de este niño?
❏ Sí ❏ No
Comentarios: (Favor de escribir en este espacio cualquier comentario que quiera compartir con nosotros.)
C
Fecha:_____________ Firma:________________________________________________________________
Parentesco con el paciente:_____________________________________________
C–39
Appendix C
C.26 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 3–9 Years) (2 Pages)
Child’s Name: ____________________________
Birth Date: _______________________________
Ages 3 to 9 Years
Today’s Date: ____________________________
please let us know.
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Does your child show feelings that concern you or seem strange for their age? ❑ Yes ❑ No
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Does your child do things that seem strange for their age? ❑ Yes ❑ No
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C–40
❑ Is restless
❑ Is irritable, angers or temper tantrums easily
❑ Is sad or cries easily
❑ Is sullen
❑ Is overly guilty
❑ Fearful
❑ Lacks remorse
❑ Has problems in school
❑ Refuses to talk
❑ Harms other children or animals
❑ Sets fires
❑ Lacks interest in things s/he used to enjoy
❑ Is over-active
❑ Plays sexual games with others, toys, animals
❑ Hurts himself or herself
❑ Destroys possessions or other property
❑ Has been in trouble with the police
❑ Steals
Do you have any concerns about how your child gets along with you? ❑ Yes ❑ No
With other family members or adults? ❑ Yes ❑ No
❑ No
With playmates? ❑ Yes
❑ Withdraws and does not look into peoples’ eyes
❑ Picks on others a lot or often gets into fights (hitting, etc.)
❑ Clings to you too much
❑ Argues too much
❑ Has a hard time making and keeping friends
❑ Will not go to school
❑ Is defiant, has a disciplinary problem
❑ Prefers to be alone
❑ Severe or frequent tantrums
Are any of these a problem for your child? ❑ Yes ❑ No
❑ Is frequently confused (does not understand what is going on)
❑ Daydreams a lot
❑ Is distracted, doesn’t pay attention
❑ Has very strange thoughts
❑ Schoolwork is slipping (grades going down)
❑ Sees or hears things that are not there
❑ Blames others for his/her misdeeds or thoughts
❑ Talks about death a lot
❑ Often cannot remember things
THSteps Forms
If you think your child may have a health problem, has he/she seen a doctor
or nurse about the problem? ❑ Yes ❑ No
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Is this child accident-prone? ❑ Yes ❑ No
Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual, or emotional abuse? If yes, what from?
_____________________ When? ________ ❑ Yes ❑ No
Is this child at risk for out-of-home placement because of behavior problems? ❑ Yes ❑ No
❑ Has daytime wetting
❑ Has sleeping problems, nightmares, sleep-walking, early waking
❑ Soils pants
❑ Will not eat
❑ Has stomach aches often
❑ Has headaches
❑ Lacks energy
❑ Has lost or gained a lot of weight
C
Date: ____________
Signature: ______________________________________________________
C–41
Appendix C
C.27 Mental Health Parent Questionnaire (Ages 3–9 Years) (2 Pages) (Spanish)
para los Padres
Nombre del Niño:________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________
Fecha: _________________________________________
Para los Padres: Si nos ayuda llenando este formulario, le podremos ayudar a encontrar las áreas fuertes y también cualquier área problématica que tenga su niño. Sus respuestas nos ayudarán a saber si necesitamos hablar con usted y saber más sobre su niño. Favor de marcar
todas las características abajo que sean ciertas para su niño. Algunos de los comportamientos en las listas tal vez sean normales, pero si
usted está preocupado, favor de informarnos.
S
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¿Tiene su niño sentimientos que le preocupan o tal vez parezcan extraños para su edad?
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¿Hace su niño cosas que le parezcan extrañas para su edad?
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❏
❏
❏
❏
Es inquieto
No tiene remordimiento
temperamentales fácilmente
❏ Es malhumorado
❏ Siente miedo
❏ Sí
❏ No
¿Con otros miembros de la familia o adultos?
❏ Sí
❏ Sí
❏ No
❏ No
¿Con sus compañeros de juego?
❏ Sí
❏ No
❏
❏
❏
❏
Tiene problemas en la escuela
Lastima a otros niños o a los animales
No le interesan las cosas que antes le gustaban
Juega juegos sexuales con otros niños,
juguetes, o animales
❏
❏
❏
❏
❏
Se niega a hablar
Provoca incendios
Es demasiado activo
Se lastima
Ha tenido problemas con la policía
❏ Destruye cosas personales u ajenas
❏ Roba
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❏
❏
❏
❏
Se aleja y no ve a nadie a los ojos
La mayoría del tiempo no se le despega
Es desafiante, tiene un problema de disciplina
Hace berrinches tempermentales fuertes o
❏ Siempre molesta a otros o frecuentemente se
pelea (pegando, etc.)
❏ Discute mucho
❏ No quiere asistir a la escuela
frecuentemente
❏ Sí
¿Son algunas de estas características un problema para su niño?
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C–42
❏ No
❏ Es de mal carácter, enojón o hace berrinches
Se siente muy culpable
❏ Sí
❏ Se confunde frecuentemente (no entiende
lo que está pasando)
❏
❏
❏
❏
Sueña mucho despierto
Tiene pensamientos muy extraños
Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus
grados están bajando)
❏ No
❏ No le tiene confianza a los demás
❏ Mira u oye cosas que no están allí
❏ Culpa a otros por algo que hizo mal o por sus
pensamientos
❏ Habla mucho sobre la muerte
❏ Frecuentemente no se acuerda de cosas
THSteps Forms
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Si usted piensa que su niño tiene un problema de salud, ¿Lo ha llevado a consultar con
un médico o una enfermera debido a ese problema?
❏
❏
❏
❏
❏
Se orina durante el día
Ensucia sus pantalones
No quiere comer
Tiene dolores de cabeza
Ha perdido o aumentado mucho de peso
❏ Sí
❏ No
❏ Sí
❏ No
❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, se
despierta temprano y sonámbulo
¿Es propenso este niño a tener accidentes?
¿Hay algo que le está causando tensión a su familia ahora?
¿Ha estado este niño o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físico, sexual o emocional?
❏ Sí
❏ Sí
❏ No
❏ No
Si sí, ¿en qué forma?_________________
❏ Sí
❏ No
¿Cuándo? ___________ ¿Empezó el tratamiento?
❏ Sí
❏ No
¿Corre el riesgo este niño de ser llevado a otro lugar fuera de su familia
por problemas de comportamiento?
❏ Sí
❏ No
Comentario: (Favor de escribir en este espacio cualquier comentario que quiera compartir con nosotros.)
C
Fecha:_____________ Firma:________________________________________________________________
C–43
Appendix C
Child’s Name: _____________________________
Birth Date: ________________________________
Ages 10 to 12 Years
Today’s Date: _____________________________
please let us know.
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Does your child (do you) show feelings that concern you or seem strange for their (your) age? ❑ Yes ❑ No
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Does your child (do you) often do things that seem strange for their (your) age? ❑ Yes ❑ No
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Are any of these a problem for your child (you)? ❑ Yes ❑ No
C–44
❑ Is restless
❑ Is sullen
❑ Is sad or cries easily
❑ Is fearful
❑ Is guilty
❑ Is bored
❑ Is irritable or angers easily
❑ Has problems in school
❑ Refuses to talk
❑ Threatens or harms other children or animals
❑ Sets fires
❑ Lacks interest in things s/he used to enjoy
❑ Is overactive
❑ Is involved in sexual activity
❑ Hurts himself or herself
❑ Destroys possessions or other property
❑ Has been in trouble with the police
❑ Steals
Do you have any concerns about how your child (you) get(s) along with family members? ❑ Yes ❑ No
❑ No
With other adults? ❑ Yes
With other children? ❑ Yes ❑ No
❑ Prefers to be alone
❑ Picks on others a lot or often gets into fights (hitting, etc.)
❑ Has a hard time making and keeping friends
❑ Argues too much
❑ Is defiant, a disciplinary problem
❑ Is frequently confused (does not understand what is
going on)
❑ Daydreams a lot
❑ Is distracted, doesn’t pay attention
❑ Has very strange thoughts
❑ Sees or hears things that are not there
❑ Blames others for his/her misdeeds or thoughts
❑ Talks about death or suicide a lot
THSteps Forms
If you think your child (you) may have a health problem, has he/she (have you) seen a doctor or nurse about the
❑ No
problem? ❑ Yes
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Is your child (you) accident-prone? ❑ Yes ❑ No
Has this child or his/her parents been subject to neglect, physical, sexual, or emotional abuse? If yes, what from?
_____________________ When? ________ ❑ Yes ❑ No
Is this child (are you) at risk for out-of-home placement because of behavior problems? ❑ Yes ❑ No
Does your child (do you) drink of use drugs (including street or over-the-counter)? ❑ Yes ❑ No
Has this child (have you) been treated for mental health problems or substance abuse? ❑ Yes ❑ No
❑ Lacks energy
❑ Has headaches
❑ Uses laxatives
❑ Has lost or gained a lot of weight
❑ Has sleeping problems, nightmares, sleep-walking, early waking,
❑ Won’t eat in front of people, sneaks food
frequent night waking
later
❑ Has stomach aches often
C
Date: ____________
Signature: ______________________________________________________
C–45
Appendix C
(Spanish)
para los Padres
Nombre del Niño:_________________________________
Fecha: _________________________________________
Para los Padres: Si nos ayuda llenando este formulario, le podremos ayudar a encontrar las áreas fuertes y también cualquier área problématica que tenga su hijo. Sus respuestas nos ayudarán a saber si necesitamos hablar con usted y saber más sobre su niño. Favor de marcar
todas las características abajo que son ciertas para su niño. Algunos de los comportamientos en las listas tal vez sean normales, pero si usted
está preocupado, favor de informarnos.
¿Tiene su niño sentimientos que le preocupan o tal vez parezcan extraños para su edad?
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C–46
Se siente culpable
animales
Participa en actividades sexuales
❏ No
❏
❏
❏
❏
❏
Se niega a hablar
Provoca incendios
Es demasiado activo
Se lastima
Destruye cosas personales o ajenas
Roba
¿Con otros adultos?
¿Con otros niños?
❏ Se le dificulta hacer y mantener amistades
❏ Es desafiante, tiene un problema de disciplina
¿Son algunas de estas características un problema para su
niño?
❏ Se confunde frecuentemente (no entiende lo que está
pasando)
❏ Sueña mucho despierto
❏
❏ Sí
Es de mal carácter o se enoja fácilmente
❏ Tiene problemas en la escuela
❏ Amenaza o lastima a otros niños o a los
❏
❏
❏
❏
❏ No
❏ Es malhumorado
❏ Siente miedo
❏ Se aburre
¿Hace su niño cosas que le parezcan extrañas para su edad?
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Es inquieto
❏ Sí
❏ Sí
❏ Sí
❏ Sí
❏
❏ No
❏ No
❏ No
Siempre molesta a otros o frecuentemente se pelea
(pegando, etc.)
Discute mucho
❏
❏ Sí
❏ No
pensamientos
❏ Tiene pensamientos muy extraños
❏ Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus
❏ Habla mucho sobre la muerte o del suicidio
THSteps Forms
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Si piensa que su niño tiene un problema de salud, ¿ha ido a
consultar con un médico o una enfermera debido a ese
problema?
❏ La falta energía
❏
Usa laxantes
❏ Sí
❏ Sí
❏ No
❏ No
❏ Ha perdido o aumentado mucho peso
❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, sonambulismo,
despierta temprano, despierta seguido por la noche
❏ No come delante de la gente, come después a escondidas
O
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¿Es propenso a tener accidentes su niño?
¿Ha sido este niño o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físico, sexual o emocional?
Si sí, ¿en qué forma?_________________ ¿Cuándo? ___________
¿Corre este niño el riesgo de ser llevado a otro lugar fuera de su familia por problemas de comportamiento?
¿Toma bebidas alcohólicas o usa drogas su niño (incluyendo las de la calle y las que se venden sin receta)?
¿Ha recibido su niño tratamiento por problemas de la salud mental o por el abuso de sustancia como las
drogas y bebidas alcohólicas?
❏ Sí
❏ Sí
❏ No
❏ No
❏ Sí
❏ Sí
❏ Sí
❏ Sí
❏ Sí
❏
❏
❏
❏
❏
No
No
No
No
No
C
Fecha:_____________ Firma:________________________________________________________________
C–47
Appendix C
Teen’s Name: ____________________________
Birth Date: _______________________________
Ages 13 to 20 Years
Today’s Date: ____________________________
To the Teen or Parent: If you will assist us by filling out this form, we can help you find your (your teen’s) strengths and
any problem areas, too. Your answers will help us to know if we need to talk with you (your teen) and find out more about
you (your teen). Please check all items below that are true for you (your teen). Some of the behaviors noted may be
normal but if you are concerned please let us know.
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s
Do you (does your teen) show feelings that concern you or seem strange for your (their) age? ❑ Yes ❑ No
B
e
h
a
v
i
o
r
Do you (does your teen) often do things that seem strange for your (their) age? ❑ Yes ❑ No
S
o
c
i
a
l
I
n
t
e
r
a
c
t
i
o
n
T
h
i
n
k
i
n
g
Are any of these a problem for you (your teen)? ❑ Yes ❑ No
❑Restless
❑ Sullen
❑Sad or cry easily
❑ Fearful
❑Guilty
❑ Bored
❑ Irritable or angered easily
❑ Have problems in school or work
❑ Refuse to talk
❑ Threaten or harm other children or animals
❑ Set fires
❑ Lack interest in things you used to enjoy
❑ Over-active
❑ Is involved in sexual activity
❑ Hurt yourself
❑ Destroy possessions or other property
❑ Have been in trouble with the police
❑ Steal
Do you have any concerns about how you (your teen) get(s) along with family members? ❑ Yes ❑ No
With other adults? ❑ Yes ❑ No
❑ No
With peers? ❑ Yes
❑ Prefer to be alone
❑ Pick on others a lot or often get into fights (hitting, etc.)
❑ Have a hard time making and keeping friends
❑ Argue too much
❑ Defiant, a disciplinary problem
❑ Frequently confused (does not understand what is going
❑ Do not trust others
on)
❑ Daydream a lot
❑ Distracted, do not pay attention
❑ Have very strange thoughts
❑ See or hear things that are not there
❑ Blame others for your misdeeds or thoughts
❑ Talk about death or suicide a lot
THSteps Forms
If you think you (your teen) may have a health problem, have you (has he/she) seen a doctor or nurse about the
❑ No
problem? ❑ Yes
P
h
y
s
i
c
a
l
P
r
o
b
l
e
m
s
O
t
h
e
r
Are you (is your teen) accident-prone? ❑ Yes ❑ No
Have you (has your teen) or your parents been subject to neglect, physical, sexual, or emotional abuse? If yes, what from?
_____________________ When? ________ ❑ Yes ❑ No
Are you (is this teen) at risk for out-of-home placement because of behavior problems? ❑ Yes ❑ No
Do you (does your child) drink of use drugs (including street or over-the-counter)? ❑ Yes ❑ No
Have you (has this teen) been treated for mental health problems or substance abuse? ❑ Yes ❑ No
❑ Lack energy
❑ Have headaches
❑ Use laxatives
❑ Have lost or gained a lot of weight
❑ Vomit (throw up) often
❑ Have sleeping problems, nightmares, sleep-walking, early waking,
❑ Won’t eat in front of people, sneak food
frequent night waking
later
❑ Have stomachaches often
C
Date: ____________
Signature: ______________________________________________________
C–49
Appendix C
(Spanish)
para los Padres
Nombre del Adolescente:__________________________
Fecha: _________________________________________
Para los Padres: Si nos ayuda llenando este formulario, podremos ayudarle a encontrar las áreas fuertes que tenga su hijo y también cualquier
área problématica. Sus respuestas nos ayudarán a saber si necesitamos hablar con su hijo y saber más sobre él. Favor de marcar todas las
características abajo que son ciertas para su hijo. Algunos de los comportamientos en las listas tal vez sean normales, pero si usted está
preocupado, favor de informarnos.
S
E
N
T
I
M
I
E
N
T
O
S
¿Tiene su hijo sentimientos que le preocupan o tal vez
parezcan extraños para su edad?
❏ Es inquieto
C
O
M
P
O
R
T
A
M
I
E
N
T
O
¿Hace su hijo cosas frecuentemente que le parezcan extrañas
para su edad?
❏ Tiene problemas en la escuela o en el trabajo
I
N
T
E
R
A
C
C
I
O
N
E
S
❏
❏
❏
❏
❏
S
O
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S
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M
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T
O
S
C–50
❏ Es triste o llora fácilmente
❏ Se siente culpable
❏ Es irrita o enoja fácilmente
Amenaza o lastima a otros niños o a los animales
Está envuelto en actividades sexuales
Destruye cosas personales u otras cosas ajenas
❏ Sí
❏ No
❏ Es malhumorado
❏ Siente miedo
❏ Se aburre
❏ Sí
❏
❏
❏
❏
❏
❏ No
Se niega a hablar
Provoca incendios
Es demasiado activo
Se lastima
Roba
¿Le preocupa cómo se lleva su hijo con los miembros de la
familia?
¿Con otros adultos?
¿Con su grupo social?
❏ Se le dificulta hacer y mantener amistades
❏ Es desafiante, tiene un problema de disciplina
¿Son algunas de estas características un problema para su
hijo?
❏ Se confunde frecuentemente (no entiende lo que está
pasando)
❏ Sueña mucho despierto
❏ Sí
❏ No
❏ Sí
❏ Sí
❏ No
❏ No
Molesta mucho a otros o frecuentemente se pelea
(pegando, etc.)
Discute mucho
❏
❏
❏ Sí
❏ No
❏ Se distrae, no pone atención
❏ Tiene pensamientos muy extraños
❏ Se está atrasando en el trabajo de la escuela (sus
❏ Habla mucho sobre la muerte o el suicidio
pensamientos
THSteps Forms
P
R
O
B
L
E
M
A
S
F
I
S
I
C
O
S
¿Se preocupa por estas cosas?
Si piensa que su hijo tiene un problema de salud, ¿ha ido a
consultar con un médico o una enfermera por este problema?
❏ Usa laxantes
❏ Sí
❏ Sí
❏ No
❏ No
❏ Ha perdido o aumentado mucho peso
❏ Tiene problemas para dormir, pesadillas, se despierta
temprano, sonámbulo y frecuentemente despierta
durante la noche
❏ No come delante de la gente, come después a
esconidas
O
T
R
O
S
¿Es su hijo propenso a tener accidentes?
¿Ha sido su hijo o sus padres sujetos a la negligencia o al abuso físico, sexual o emocional?
Si sí, ¿en qué forma?_________________ ¿Cuándo? ___________
¿Corre el riesgo su hijo de ser llevado a otro lugar fuera de su familia por problemas de comportamiento?
¿Toma su hijo bebidas alcohólicas o drogas (incluyendo las de la calle y las que se venden sin receta)?
¿Ha recibido su hijo tratamiento por problemas de la salud mental o por el abuso de sustancias como drogas
o bebidas alcohólicas?
❏ Sí
❏ Sí
❏ Sí
❏ No
❏ No
❏ No
❏ Sí
❏ Sí
❏ Sí
❏ Sí
❏
❏
❏
❏
No
No
No
No
C
Fecha:_____________ Firma:________________________________________________________________
table
C–51
Appendix C
C–52
C.32 Recommended Childhood Immunization Schedule, 2005 (2 Pages)
THSteps Forms
C–53
C
Appendix C
C.33 Screening Schedule for Elevated Blood Lead Levels
Age of child
May use detailed parent
questionnaire
6 mths.
yes
May use abbreviated
parent questionnaire
12 mths.
18 mths.
Conditions
yes
yes
24 mths.
3, 4, 5, and
6 years
Blood lead
test required
yes
yes, if any answer on abbre- yes
viated parent questionnaire
is “yes”
If a child has no record of a
blood lead level test, administer one this visit.
Note: A “yes” or “I don’t know” answer to any question on any parent questionnaire indicates that a blood lead test should
be administered.
C–54
THSteps Forms
C.34 Guidelines for Using the Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment
for Lead Exposure
Guidelines for Using the
DETAILED PARENT QUESTIONNAIRE
Risk Assessment for Lead Exposure
IMPORTANT: When you have completed this questionnaire, please fax or mail a copy to
the Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program.
Target population — You must administer a blood lead test to all children at ages 12
months and 24 months. You also must administer a blood lead test to a child between
36 and 72 months (3-6 years) of age if the child has no record of a blood lead test.
¾ Use this Detailed Parent Questionnaire at child’s 6 month and 18 month doctor
visits.
¾
At child’s 3, 4, 5, and 6 year doctor visits, in lieu of a blood lead test you
may use this Detailed Parent Questionnaire in the following situations:
Child was tested at 12 and 24 months, and
• has never had an elevated blood lead level test result, but
• has had a “Yes” answer to any question on the Abbreviated Parent
Questionnaire
Local community — You may know of situations in the child’s community that could
contribute to risk for lead exposure. Add questions about those situations to the
interview document and ask them in any subsequent interview of the child’s
parent/guardian.
Additional topics for discussion and education can be found on the Physician Checklist
for Parent Education Topics (form Pb-104).
C
“No” answers — If the answer to every question is an unqualified “No,” the child
may be considered at “low risk” for lead exposure.
“Yes” answer(s) — If the answer to any question is “Yes,” the child is at “high risk”
for lead exposure. Administer a blood lead test regardless of any previous blood lead test
results. Continue testing the child according to the recommended periodicity
schedule.
“I don’t know” answers — If the answer to any question is “I don’t know,” clarifiy
the the question or the topic. If the parent remains unsure after discussion, consider
the response a “Yes” answer, and administer a blood lead test.
Spanish-speaking patients — This questionnaire is available in both English and
Spanish.
Obtaining questionnaires — You may photocopy this questionnaire or download from
the Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program site at
http://www.dshs.state.tx.us/lead.
Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program
Epidemiology and Surveillance Unit • Department of State Health Services
1100 West 49th Street • Austin, TX 78756 • Fax 1-512-458-7699
C–55
Appendix C
C.35 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (2
Pages)
Patient’s Name:
Date Questionnaire Administered:
DETAILED PARENT QUESTIONNAIRE
RISK ASSESSMENT FOR LEAD EXPOSURE
1. Do you live in or often visit a house that was probably built before 1978?
YES a
NO a
I DON’T KNOW a
2. Does your child live in or often visit a house that is being painted, remodeled, or
having the paint scraped or sanded?
YES a
NO a
I DON’T KNOW a
3. Does your child eat or chew on non-food things like paint chips or dirt?
YES a
NO a
I DON’T KNOW a
4. Have any other members of the family or your child’s playmates had high blood leads
as far as you know?
YES a
NO a
I DON’T KNOW a
5. Does your family live near or does your child play near any of these
(circle the ones that apply):
Smelter
Hazardous waste site
Lead industry
Place where batteries are manufactured or repaired
House construction site
Heavily traveled major highway
Place where cars are abandoned or repaired?
6. Do you give your child, or have you ever given your child, any of these products from
another country:
MEDICINES like greta or azarcon for empacho, alarcon, alkohl, bali goli, coral,
ghasard, liga, pay-loo-ah, or rueda?
YES a
NO a
I DON’T KNOW a
NUTRITIONAL PILLS OTHER THAN VITAMINS?
YES a
NO a
I DON’T KNOW a
Page 1
C–56
07/05
THSteps Forms
7. Does anyone living in your house work at a place where any of these things happen or
have a hobby that involves these things (circle the ones that apply):
Radiator repair
Brass/copper foundry
Lead industry
Valve and pipe fittings
Welding
Bridge, tunnel and elevated
highway construction
Battery manufacture or repair
Industrial machinery and
equipment
House construction or repair
Smelting
Chemical preparation
Re-loading bullets or making
fishing weights
Making pottery
Refinishing furniture
Going to a firing range
Burning lead-painted wood
Stained glass with lead solder
Automotive repair shop
8. Does anybody that your child spends a lot of time with (outside of your home) do any
of these things or work at a place where these things are done?
YES a
NO a
I DON’T KNOW a
9. Is imported or glazed pottery, or a Mexican bean pot, used to cook or store your food?
YES a
NO a
I DON’T KNOW a
10. Does your child eat foods canned or packaged (such as candy) outside the U.S.?
YES a
NO a
I DON’T KNOW a
C
Page 2
07/05
C–57
Appendix C
C.36 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure (2
Pages) (Spanish)
Nombre del Paciente:
Fecha de Administración del Cuestionario:
CUESTIONARIO DETALLADO PARA LOS PADRES
1. )Vive usted en o visita frecuentemente alguna casa que probablemente haya sido
construida antes de 1978?
SÍ a
NO a
NO LO SÉ a
2. )Vive su hijo(a) en o visita frecuentemente una casa que está siendo pintada,
remodelada, o en la que están pelando o lijando la pintura?
SÍ a
NO a
NO LO SÉ a
3. )Su hijo(a) come o mastica cosas que no son comida, como pedazos de pintura o
tierra?
SÍ a
NO a
NO LO SÉ a
4. )Hasta donde que usted sepa, existe algún otro miembro de la familia o compañeritos
de juego que hayan tenido altos niveles de plomo en la sangre?
SÍ a
NO a
NO LO SÉ a
5. )Su familia vive cerca o su hijo(a) juega cerca de alguno de los siguientes lugares?
(encierre en un círculo la respuesta)
Fundición
Sitio de desperdicios peligrosos
Industria de plomo
Lugar donde se fabrican o reparan baterías
Sitio de construcción de una casa
Autopista con mucho tráfico
Lugar donde los autos son reparados o abandonados
6. )Le da o le ha dado usted alguna vez a su hijo(a) alguno de los siguientes productos
provenientes de otro país?
MEDICINAS tales como greta, o azarcón para el empacho, alarcón, alkohl, bali goli,
coral, ghasard, liga, pay-loo-ah, o rueda?
SÍ a
NO a
NO LO SÉ a
PÍLDORAS NUTRICIONALES QUE NO SEAN VITAMINAS
SÍ a
NO a
NO LO SÉ a
Page 1
C–58
07/05
THSteps Forms
7. )Hay alguna persona viviendo en su casa que trabaje en un lugar donde se realice
alguna de las cosas que describimos a continuación o que tengan un pasatiempo que
involucre alguna de los siguientes? (encierre en un círculo la respuesta):
Reparación de radiadores
Industria del plomo
Soldadura
Fabricación o reparación de baterías
Construcción o reparación de casas
Fundición (de metales)
Preparación de químicos
Fabricación de cerámica
Ir a un campo de tiro
Fabricación de vitrales con soldadura de plomo
Fundición de latón /cobre
Partes sueltas para tubos de cañerías y válvulas
Construcción de una autopista elevada, puente, túnel
Equipo y maquinaria industrial
Recargo de balas de armas de fuego o fabricación de pesas para pescar
Terminado de muebles
Quema de madera pintada con plomo
Taller mecánico para autos
8. )Alguna persona con quien su hijo pasa largo tiempo, hace alguna de estas cosas o
trabaja en lugares (fuera de la casa) donde se realizen las actividades antes
mencionadas?
SÍ a
NO a
NO LO SÉ a
C
9. )Usa usted productos de cerámica importada o con recubrimiento de barniz, o una olla
para frijoles de México, para cocinar o para guardar su comida?
SÍ a
NO a
NO LO SÉ a
10. )Come su hijo(a) productos enlatados o empacados (tales como dulces) fuera de los
Estados Unidos?
SÍ a
NO a
NO LO SÉ a
Page 2
07/05
C–59
Appendix C
C.37 Guidelines for Using the Abbreviated Parent Questionnaire: Risk
Assessment for Lead Exposure
Guidelines for Using the
ABBREVIATED PARENT QUESTIONNAIRE
Risk Assessment for Lead Exposure
IMPORTANT: When you have completed this questionnaire, please fax or mail a copy to
the Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program
Target population — You must administer a blood lead test to all children at ages 12
months and 24 months. You also must administer a blood lead test to a child between
36 and 72 months (3-6 years) of age if the child has no record of a blood lead test.
¾
At child’s 3, 4, 5, and 6 year doctor visits, in lieu of a blood lead test you may use this
Abbreviated Parent Questionnaire in the following situations:
Child was tested at 12 and 24 months, and
• has never had an elevated blood lead level test result, and
• has never had a “Yes” answer to any question on this questionnaire
Local community — You may know of situations in the child’s community that could
contribute to risk for lead exposure. Add questions about those situations to the
interview document and ask them in any subsequent interview of the child’s
parent/guardian.
Additional topics for discussion and education can be found on the Physician Checklist
for Parent Education Topics (form Pb-104).
“No” answers — If the answer to every question is an unqualified “No,” the child
may be considered at “low risk” for lead exposure
“Yes” answer(s) — If the answer to any question is “Yes,” the child is at “high risk”
for lead exposure. Ask parent the questions on the Detailed Parent Questionnaire or
administer a blood lead test.
“I don’t know” answers — If the answer to any question is “I don’t know,” clarify
the question or the topic. If the parent remains unsure after discussion, consider the
response a “Yes” answer and use the Detailed Parent Questionnaire or administer a
blood lead test.
Spanish-speaking patients — This questionnaire is available in both English and
Spanish.
Obtaining questionnaires — You may photocopy this questionnaire or download from
the Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program site at
http://www.dshs.state.tx.us/lead.
Texas Childhood Lead Poisoning Prevention Program
Epidemiology and Surveillance Unit • Department of State Health Services
1100 West 49th Street • Austin, TX 78756 • Fax 1-512-458-7699
C–60
THSteps Forms
C.38 Abbreviated Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure
Patient’s Name:
Date Questionnaire Administered:
ABBREVIATED PARENT QUESTIONNAIRE
RISK ASSESSMENT FOR LEAD EXPOSURE
1. Has your residence changed since your child’s last lead screen?
YES a
NO a
2. Has your child changed babysitters or daycare centers since the last lead screen?
YES a
NO a
3. Has anyone in your home changed jobs since your child’s last lead screen?
YES a
NO a
If yes, new job is:
4. Has anyone in your home been:
Re-loading bullets
Making pottery
Making stained glass
YES a
Refinishing furniture
Working on autos
Going to a firing range
NO a
5. Since the last lead screen, has your child been around any home remodeling or houses
C
that are having the paint removed?
YES a
NO a
6. Are you giving your child medications produced outside the United States, like Greta or
Azarcón?
YES a
NO a
07/05
C–61
Appendix C
C.39 Detailed Parent Questionnaire: Risk Assessment for Lead Exposure
(Spanish)
Nombre del paciente:
Fecha de administración del cuestionario:
CUESTIONARIO ABREVIADO PARA LOS PADRES
EVALUACIÓN DE RIESGO POR EXPOSICIÓN AL PLOMO
1. )Se ha cambiado de domicilio desde que su hijo(a) tuvo el último examen para la
detección de plomo en la sangre?
SÍ
NO
2. )Ha cambiado a su hijo(a) de niñera o de guardería desde que su hijo(a) tuvo el último
examen para la detección de plomo en la sangre?
SÍ
NO
3. )Alguna de las personas que vive en su casa ha cambiado de trabajo desde que su
hijo(a) tuvo el último examen para la detección de plomo en la sangre?
SÍ
NO
Si contestó “sí,” escriba el nombre del nuevo trabajo:
4. Alguna persona en su casa ha estado:
Recargando balas en armas
Trabajando con cerámica
Trabajando con vitrales
SÍ
Trabajando en el terminado de muebles
Trabajando en automóviles
Yendo a un campo de tiro
NO
5. )Desde que su hijo(a) tuvo el último examen para la detección de plomo en la sangre
ha estado él en cualquier casa que se esté remodelando o casas donde estén quitando
la pintura?
SÍ
NO
6. )Le está dando a su hijo(a) algún medicamento producido fuera de los Estados Unidos,
tales como Greta o Azarcón?
SÍ
NO
07/05
C–62
THSteps Forms
C.40 San Antonio State Chest Hospital Cervical Cancer Cytology Laboratory
Women's Health Laboratories
2303 S.E. Military Dr., Bldg 533, Suite #1
San Antonio, TX 78223-3597
Phone (210) 531-4596 Toll-Free (888) 440-5002
FAX (210) 531-4506
CLIA: 45D0911298 / CAP: 2140102
Please Print Legibly
Patient Name
Last
Street Address
Patient Phone
Sex:
Female
First
M.I.
City
State
Patient ID
Male
Date of Birth
Zip
SSN
Race:
W
H
Clinic Code
Clinic:
FP
THS
MTY
STD
Date Collected (time if applicable)
ICD9 #1
ICD9 #2
B
AI
Asian
AH
CD
DYS
TB
Ordering Clinician
ICD9 #3
Other:
Attending Physician (if applicable)
*Clinical Consultant Available*
Patient Funding:
Title V
Title X
Title XX
THS
BCCCP
TB Elim
SDI
STD/HIV
Indigent
Medicaid
Medicare
IPP
Recipient Number:___________________
Service Contract
Bill Patient
Private Insurance. Please include copy of
patient's insurance card, front and back.
CLINICAL HISTORY / NARRATIVE: __________________________________________________________
LMP:____________________
High Risk
Prev Abn
Hormone
Pregnant
Cryo
Hysterectomy
Prior Bx
LEEP
Laser
Tuberculosis
Diabetes
Anemia
Hypertension
Hx of STD
Surgical Pathology: Biopsy 88305 Leep 88307 (please include colposcopy or exam form)
Cx Bx at ________
Cx Bx at ________
ECC
EMB
Cytology
Pap Smear *
88150
Liquid Based Pap *
88142
NonGyn Cytology *
88160
* For all above please state Site(s):
Cervix
❑ Endocervix
Vagina
Other:
HPV Testing
HPV
87621
HPV reflex
87621
STD Screen
DNA probe CT/GC 87490/87590
Amp DNA CT/GC 87491/87591
HSV I&II Rpd Mtd* 87252/87274
* For above please state Site:
Panels
*See back for Panels*
Basic Metabolic Panel
80048
Comprehensive Panel
80053
Electrolyte Panel
80051
Acute Hepatitis Panel
80074
Hepatic Function
80076
Lipid Panel
80061
High Risk Panel
custom
OB Panel
80055
OB Panel w/out CBC
custom
Iron Panel
custom
Triple Screen (attach MSAFP form)
AFP Serum
82105
ßhCG Quantitative
84702
Free Estriol
82677
Drug Screen: ❑ 3test
❑ 7test
Glucose. Gest.2spec. 82947/82950
Clinic Name & Address:
Glucose,2 spec.
82950
Glucose,3 spec.
82951
Glucose,4 spec.
82951/82952
Glucose,5 spec. 82951/82952 x2
Microbiology
Occult Blood, Stool
82270
Urine Culture clean catch 87086
Bacteria Culture *
87070
Gram Stain *
87205
Grp B Strep DNA probe * 87149
Acid Fast Smear *
87206
Acid Fast Culture * 87015/87116
KOH Exam *
87210/87220
Fungal Culture *
87101/87102
* For all above please state Site:
Note: If indicated, ID & Sensitivity will be
performed with additional charges.
Hematology
CBC w/Auto Diff
CBC Manual Diff
Hemoglobin
Hematocrit
Reticulocyte count
Sickle cell screen
Chemistry
Albumin
Alkaline Phos
Amylase
ALT
AST
Bilirubin, Direct
Bilirubin, Total
BUN
85025
85023
85018
85014
85044
85660
82040
84075
82150
84460
84450
82248
82247
84520
WHL-Public500(M47) Revised: 06/04
Post Partum
Chemo
Tubal Ligation
Leep at _____________
Other ________________
Chemistry (continued)
Calcium
82310
Cholest, HDL 83718
Cholest, Tot.
82465
Creatinine
82565
Ferritin
82728
FSH
83001
Glu, Fasting
82947
Glu, Random
82947
Glu, 1hr
82947
Glu, 2hr pp
82947
HCG, Quant
84702
HCG, Qual
84703
Iron, Total
83540
Iron, TIBC.
83550
LH
83002
Potassium
84132
Prolactin
84146
Sodium
84295
T3, Uptake
84479
Thyroxin (T4) 84436
Triglycerides
84478
TSH
84443
Uric Acid
84550
Transfusion Medicine
ABO, Rh 86900/86901
Antibody Screen 86850
Direct Coombs 86880
Cord Blood
TB Elimination Testing
LFT – 4 Test
custom
LFT – 6 Test
custom
Other Testing

PMP
IUD
Colposcopy
Leep at ________
Other __________
Reference
CEA
82378
Hgb A1C
83036
PSA
84153
T3, Total
84480
T4, Free
84439
HSV I & II Ab serum
86695/86696
Immunology
ANA
86255
Hep A Ab, IgM
86709
Hep A Ab, Total
86708
Hep Bs Ab
86706
Hep Bs Ag
87340
Hep Bc Ab
86704
Hep C Ab
86803
HIV, Oral
86701
HIV, Serum
86701
WesternBlot (reflex) 86689
RPR w/reflex IgG 86592
Rubella Ab
86762
Rheumatoid Factor 86430
Mono Screen
86308
Urinalysis
Urinalysis w/o
Scope
81003
UA w/Scope & Culture
If indicated 81000/87086
Urine Culture
87086
FOR LAB USE ONLY:
Red
___
Urine Cup ___
GrayTop___ Gray UR
___
Yellow ___
Yellow UR ___
Purple ___
Cltr Swab ___
Serum ___ Digene
___
SST
___ SurePath
___
Other ___ Amp
___
C–63
C
Appendix C
Laboratory Protocols
CBC w/Auto Diff Reflex:
• Abnormal CBC: Manual Diff reported
• A CBC is abnormal when it meets the approved
criteria. (Criteria available upon request.)
Urinalysis Reflex:
• Abnormal UA: microscopic and /or
confirmatory testing performed
when abnormal results are observed for protein,
nitrite, leukocyte esterase and/or blood.
Urine Culture Reflex:
Abnormal UA with positive nitrite, leukocyte
esterase, >5 WBC’s or >2+ bacteria: Culture
performed.
Hepatitis B Surface Ab (HbsAB):
Positive: Semi-quantitative value reported for
immune status.
•
TSH Reflex:
Abnormal TSH (<0.1 or >10.0 mIU/ml): Free
T4 performed.
•
•
RPR:
Positive Syphilis IgG AB, AB Index and RPR
quantitative (titer).
•
•
Rheumatoid Factor Reflex:
Positive RA Factor: titer performed.
•
•
HIV Reflex:
Positive HIV: Western Blot performed.
•
Hepatitis B Surface Ag (HBsAg) Reflex:
HbsAg borderline or positive samples will be
confirmed by neutralization.
•
•
Antibody Screen Reflex:
Positive AB Screen: antibody identification will
be performed.
Direct Coombs (DAT) Reflex:
Positive DAT: IgG, C3 testing.
Cryptococci Reflex:
Positive: Titer performed.
ANA Screen Reflex:
Positive: anti-DNA testing performed
(reference lab).
Panels
80048
Basic Metabolic Panel (BMP)
Calcium
CO2
Chloride
Creatinine
Glucose
Potassium
Sodium
Urea Nitrogen (BUN)
80061
Lipid Panel
Cholesterol
HDL
Triglycerides
80053
Comprehensive Metabolic Panel (CMP)
Albumin
Calcium
Alk. Phosphatase
ALT (SGPT)
Bilirubin (total)
AST (SGOT)
CO2
Sodium
Chloride
Potassium
Creatinine
Total Protein
Glucose
Urea Nitrogen (BUN)
80055
OB Panel
CBC w/diff
Hepatitis B surface antigen
Rubella antibody
RPR
Antibody Screen, RBC
ABO/Rh
80051
Electrolyte Panel
Sodium
Potassium
Chloride
CO2
Anion Gap (Calculated)
Custom High Risk Panel
Glucose
82947
Cholesterol
82465
Triglycerides
84478
Custom OB Panel without CBC
Hepatitis B surface antigen
Rubella antibody
RPR
Antibody Screen, RBC
ABO/Rh
80074
Hepatitis A antibody, IgM
Hepatitis B core antibody, IgM
Hepatitis B Surface antigen
Hepatitis C antibody
Custom Iron Panel
Iron, Total
83550
TIBC
83550
Transferrin Sat.
Ferritin
82728
80076
Hepatic Function Panel
Albumin
Bilirubin (total)
Bilirubin (direct)
Alk. Phosphatase
Total Protein
ALT (SGPT)
AST (SGOT)
80100
Cocaine
THC
Opiates
Urine Drug Screen Panel 3
80100
Urine Drug Screen Panel 7
Amphetamines
Methadone
Barbiturates
Opiates
Benzodiazepines
THC
Cocaine
82947/82950
Glucose, Gest. 2 specimens
Glucose, Fasting BS
Glucose, 1hr
82950
Glucose, 2 specimens
Glucose, Fasting BS
Glucose, 2hr
82951
Glucose, Fasting BS
Glucose, 1hr
Glucose, 2hr
82951/82952
Glucose, Fasting BS
Glucose, 1hr
Glucose, 2hr
Glucose, 3hr
82951/82952 x2
Glucose, Fasting BS
Glucose, 1hr
Glucose, 3hr
Glucose, 2hr
Glucose, 4hr
Triple Screen
AFP Serum
hCG Quantitative
Free Estriol
82105
84702
82677
Custom
ALT (SGPT)
AST (SGOT)
Bilirubin, Total
Alk. Phosphatase
LFT 4 (TB Elimination)
84460
84450
82247
84075
Custom
ALT (SGPT)
AST (SGOT)
Bilirubin, Total
Alk. Phosphatase
BUN
Creatinine
LFT 6 (TB Elimination)
84460
84450
82247
84075
84520
82565
Note: Medicare does not pay for routine screening tests (except PAP smears and some occult blood tests, please see current Medicare guidelines for
approved screening intervals). Medicare will only pay for tests that are medically necessary for the diagnosis or treatment of the patient. The
ordering physician must obtain a signed Advance Beneficiary Notice, (ABN), prior to submitting specimen to the laboratory if it is believed that
Medicare is likely to deny payment. Components of panels may be ordered individually and billed separately to ensure physicians have adequate
choice when making decisions regarding which tests are medically necessary for an individual patient. Physicians shall provide ICD-9 codes for all
tests or panels in the space provided. The Office of the Inspector General takes the position that a physician who orders medically unnecessary tests
may be subject to civil penalties.
Microbiology CPT codes for additional procedures (such as susceptibility testing, sero-typing, etc) will be billed in addition to primary culture codes
when appropriate.
The M47 test requisition form is only a partial list of tests available. If a test you require is not listed on the requisition form please call
WHL-Public500 (M47) Page2 Revised: 6/04
1-888-440-5002 for information.
C–64
THSteps Forms
C.41 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics, Instructions
(2 Pages)
June 2005
Page 1 of 2
Biochemistry and Genetics
G-1B Specimen Submission Form’s Instructions
For mailing and specimen packaging information, visit DSHS Laboratory Services Section’s web page at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
The specimen submission form must accompany each specimen.
The patient’s name listed on the specimen must match the patient’s name listed on the form.
If the Date of Collection field is not completed, the specimen will be rejected.
Section 1. SUBMITTER INFORMATION
All submitter information is required.
Submitter/TPI number, Submitter name and Address:
Indicate the submitter’s name, address, city, state, and zip
code. Please print clearly, use a pre-printed label, or use a
photocopy of a master form provided by the Laboratory
Services Section.
The submitter number is a unique number that the Texas
Department of State Health Services (DSHS) Laboratory
Services Section assigns to each of our submitters. For Texas
Health Steps (THSteps) specimens, use the pre-assigned Texas
Provider Identifier (TPI) number. To obtain a TPI number and
THSteps enrollment, contact Texas Medicaid and Healthcare
Partnership (TMHP) at 1-800-925-9126.
To request a DSHS Laboratory Services Section submitter
number, a master form, or to change submitter information,
please call 1-888-963-7111, Ext. 7578 or 1-512-458-7578, or
fax 1-512-458-7533.
Contact Information: Indicate the telephone number, name,
and fax number of the person to contact at the submitting
facility in case the laboratory needs additional information
about the specimen.
Clinic Code: Please provide, if applicable. This is a code that
the submitter furnishes to help them identify which satellite
office submits a specimen and to help the submitter identify
where the lab report belongs, if the submitter has a primary
mailing address with satellite offices.
Date of birth (DOB) and Age: Please list both the date of
birth and age of the patient. If date of birth is not available,
give the age of the patient and tell us whether the age is in
days, months, or years.
Pregnant: If patient is a female, please indicate if she is
pregnant by marking either Yes, No, or Unknown. Pregnancy
can affect some test results.
Date of collection/Time of collection: Indicate the date and
time the specimen was collected from the patient or other
source and who collected the specimen. Do not give the date
the specimen was sent to DSHS. If the Date of Collection
field is not completed, the specimen will be rejected.
Patient ID number: Provide the identification number for
matching purposes.
ICD diagnosis code: Indicate the diagnosis code that would
help in processing, identification, and billing of this specimen.
C
Previous DSHS specimen lab number: If this patient has
had a previous specimen submitted to the DSHS Laboratory,
please provide the DSHS lab specimen number.
Section 3. SPECIMEN TYPE
Specimen type: Please indicate the type of specimen that you
are submitting.
Section 4. CLINICAL CHEMISTRY
Test Requested: Check or specify the specific test(s) to be
performed by the Laboratory Services Section.
Section 2. PATIENT INFORMATION
Complete all patient information including last name, first
name, middle initial, address, city, state, zip code, country of
origin, race, ethnicity, date of birth (DOB), age, sex, social
security number (SSN), pregnant, date of collection, time of
collection, collected by, patient ID number, ICD diagnosis
code, and previous DSHS lab specimen number.
NOTE: The patient’s name listed on the specimen must
match the patient’s name listed on the form.
Information that is required to bill Medicare, Medicaid, or
private insurance has been marked with double asterisks (**).
Reflex testing (Ab type and titer) will be performed on
positive antibody screens.
Hyperlipidemia and Glucose: The time and date the
specimen is removed from FREEZER must be provided to
determine specimen acceptability. Please circle FREEZER.
Rhogam (HDN) Screening: The time and date the specimen
is removed from the “FRIDGE” (refrigerator) must be
provided if the specimen will not be received within 24 hours.
Please circle “FRIDGE”. Do not freeze specimens for HDN
testing.
C–65
Appendix C
June 2005
Page 2 of 2
Section 5. PHYSICIAN INFORMATION
Physician’s name and UPIN: Give the name of the physician
and their unique physician ID number (UPIN), if applicable.
This information is required to bill Medicare and insurance.
This section is to be used only when a THSteps provider is
completing a comprehensive medical check-up or a Title V
provider is completing a well child visit.
Test Requested: Clearly check or specify the specific test(s)
to be performed by the Laboratory Services Section.
Section 6. PAYOR SOURCE
THE SUBMITTER WILL BE BILLED, if the required
billing information is not provided.
Total Cholesterol and Lipid Profile: The time and date the
specimen is removed from FREEZER must be provided to
determine specimen acceptability. Please circle FREEZER.
Section 8. NEWBORN REFERENCE TESTING
Indicate the party that will receive the bill.
Medicaid or Medicare:
Mark the appropriate box, write in the Medicaid or
Medicare number, and
Supply a copy of the Medicaid or Medicare card.
Test Requested: Check or specify the specific test to be
performed by the Laboratory Services Section.
Private Insurance:
Mark the appropriate box,
Supply a copy of the front and back of the insurance card,
and
Complete all fields on the form that have an asterisk (*).
Select the requested test. The genes analyzed are
phenylalanine hydroxylase for phenylketonuria testing and ȕGlobin for hemoglobin testing.
DSHS Program:
If you are contracting and/or enrolled with a DSHS
program to provide services that require laboratory
testing, please indicate which program. For program
descriptions, see the Laboratory Services Section’s
Manual of Reference Services located on the web site at
http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
Do NOT check a DSHS program as a Payor Source if the
patient has Medicaid or Medicare, except for THSteps.
If there is no other Payor Source for the patient and the
patient meets the program’s eligibility criteria, check the
appropriate DSHS program.
For THSteps, check THSteps as the Payor Source and
supply a copy of the Medicaid card. DO check Medicaid
as the Payor Source.
For Title V, check either Family Planning or MCH.
For BID, EIP, and ELC programs, check the “Other” box
and list the program’s name in the space provided.
HMO / Managed care / Insurance company: Print the
name, address, city, state, and zip code of the insurance
company to be billed.
Responsible party: Print the name of the responsible party,
the insurance ID number, insurance company’s phone number,
group name, and group number.
Signature and Date: Have the responsible party sign and
date to authorize the release of their information, if DSHS is to
bill their insurance or HMO.
Section 7. THSTEPS OR TITLE V WELL-CHILD
HEALTH
C–66
Section 9. DNA STUDIES
For phenylketonuria tests, select either Full Mutation Analysis
or Carrier Mutation Analysis.

Select Full Mutation Analysis to identify any possible
mutations.
Select Carrier Mutation Analysis to test specifically for
the mutations already identified in a family member. If
submitting a specimen for carrier mutation analysis,
please provide the following information on the back of
the form: full name of family member(s) who have been
tested, their test results, their date of birth, and
relationship to the patient. In addition, draw a pedigree
showing the relationship and clinical diagnosis of each
family member participating in the study.
For all hemoglobin DNA studies, select the Hemoglobin DNA
Study box and write the name of the requested test(s) on the
line. Available tests include:

Beta Globin 6 mutation panel (Hb S, Hb C, Hb E, Hb D,
beta-thalassemias -29 & -88)
Beta Globin 5 mutation panel (Hb S, Hb C, Hb E, betathalassemias -29 & -88)
Hemoglobin S&C mutation test
Hemoglobin E mutation test
Hemoglobin D mutation test
Beta thalassemia -29 and -88 mutation test
Beta Globin sequencing (from -105 of cap site to IVS-160)
Beta Globin sequencing (from -105 of cap site to IVS-160) added to other test
For specific test instructions and information about tube types,
see the Laboratory Services Section Manual of Reference
Services on our web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
THSteps Forms
C.42 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics
G-1B Specimen Submission Form (JUN 2005) Rev 5
Section 5. PHYSICIAN INFORMATION – **REQUIRED
Physician’s name**
Specimen Acquisition: (512) 458-7598
Laboratory Services Section CLIA #45D0660644
1100 W. 49th Street, MC-1947
Austin, Texas 78756-3194
(888) 963-7111 x7318 or (512) 458-7318
Physician’s UPIN**
http://www.dshs.state.tx.us/lab
Submitter/TPI number
Section 6. PAYOR SOURCE - REQUIRED
Submitter name
Indicate whether we should bill the submitter, Medicaid, Medicare, private insurance, or
DSHS Program. If Medicaid or Medicare is selected, the Medicaid/Medicare number is
required. If private insurance or DSHS Program is selected, the required billing
information below is indicated with an (*). If required information is not provided,
THE SUBMITTER WILL BE BILLED.
Address
City
State
Zip code
Private insurance
Medicaid
Medicare
Medicaid/Medicare #:
Phone
Contact
Fax
Clinic code
DSHS Programs:
Section 2. PATIENT INFORMATION - (**REQUIRED Fields)
Note: Patient name on specimen is REQUIRED & MUST match name on form.
Last name**
Submitter
First name**
MI
THSteps
Title V - Family Planning
TX CLPPP
Title V - MCH (Maternal Child Health)
HIV / STD
Title X - Family Planning
Primary Health Care
Title XX - Family Planning
Refugee
Other: ________________________
Service Delivery Integration (SDI)
Address**
Newborn Screening Case Management
HMO/Managed care/Insurance company name*
City**
State**
Zip code**
Country of origin
Address*
Race
White
Black or African American
American Indian/Native Alaskan
Asian
Hispanic
Ethnicity
Native Hawaiian/Pacific Islander
Other
DOB (mm/dd/yy) **
Age
Sex**
SSN**
Non-Hispanic
Pregnant?
No
Time of collection
Collected by
Patient ID number
ICD diagnosis code**
Previous DSHS specimen lab number
Blood: Venous
Serum
Urethral
Plasma
Cervical
Other:
Insurance phone no.*
Responsible party’s insurance ID no.*
Group name*
Group no.*
“I hereby authorize the release of information related to the services described here
and hereby assign any benefits to which I am entitled to the Texas Department of
State Health Services, Laboratory Services Section.” Signature of patient or
responsible party.
Section 3. SPECIMEN TYPE
Signature*
Section 4. CLINICAL CHEMISTRY
Hyperlipidemia Ÿ
Zip code*
Unknown
Date of collection** (REQUIRED)
Blood: Filter paper
State*
Responsible party*
Yes
Blood: Capillary
City*
Unknown
Date*
Section 7. THSteps or TITLE V WELL-CHILD HEALTH
Diabetes Ÿ
Hemoglobin, total
Total cholesterol Ÿ
Hemoglobin
electrophoresis
Lipid profile Ÿ
Lead screen
Gonorrhea/Chlamydia
(gen probe)
Syphilis (RPR)
HIV
C
Random (1)
Fasting (1)
Non-fasting (2)
(Total cholesterol, HDL)
Fasting (2)
2 Hr. Post prandial (3)
Glucose tolerance Ÿ
Hemoglobin, total
Hemoglobin electrophoresis
HDN Screening (Rhogam) Ÿ
Fasting (4)
2 Hr. (7)
1 Hr. (6)
3 Hr. (8)
__ __.__ hrs.
Time since last meal
Section 8. NEWBORN REFERENCE TESTING
Hemoglobin
Phenylalanine
electrophoresis
(includes ABO, Rh, & Antibody screen testing)
Do NOT Freeze.
Lead testing
Has patient received Rho(D)
Immunoglobulin within the past 6 mo.?
Yes
No
If yes, date:
Weeks gestation:
Section 9. DNA STUDIES
Exposure:
Paint
Water
Soil
Air
Phenylketonuria:
Other
Full Mutation Analysis
Carrier Mutation Analysis
Ÿ REQUIRED for cold shipments
Hemoglobin DNA Test:
REMOVAL from FREEZER / “FRIDGE”
Reflex testing (AB type & titer) will be performed on
positive antibody screens.
DATE
TIME
Clinical diagnosis:
+++ Preauthorization required for Medicaid and Title V patients +++
NOTES: Ÿ= For cholesterol, lipid profile, & glucose testing document
time & date specimens were removed from FREEZER / “FRIDGE”. Please see the form’s instructions for details on how to
complete this form. Details of test and specimen requirements can be found in the Laboratory Services Section’s Manual of Reference Services. Visit our web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
FOR LABORATORY USE ONLY
Specimen Received:
Room Temp.
Cold
Frozen
C–67
Appendix C
C.43 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics, Spanish
Instructions (3 Pages)
Página 1 de 3
Bioquímica y genética
Instrucciones para el formulario de remisión de muestras G-1B
Para información sobre el envío y el empaquetamiento de las muestras, visite la página del Internet de la Sección de Servicios de Laboratorio del
DSHS a http://www.dshs.state.tx.us/lab/ (en inglés).
El formulario de remisión de muestras tiene que acompañar a cada muestra.
El nombre del paciente indicado en la muestra tiene que concordar con el nombre
del paciente indicado en el formulario.
Si el campo "Fecha de la recogida" no está llenado, se rechazará la muestra.
Sección 1. INFORMACIÓN SOBRE EL REMITENTE
Se requiere toda la información sobre el remitente.
Número de remitente / número TPI, Nombre y dirección
del remitente: Indique el nombre, dirección, ciudad, estado,
y código postal del remitente. Escriba claramente en letra de
molde, utilice una etiqueta impresa de antemano o utilice una
fotocopia de un formulario original proporcionado por la
Sección de Servicios de Laboratorio.
El número de remitente es un número único que la Sección de
Servicios de Laboratorio del Texas Department of State
Health Services [Departamento Estatal de Servicios de Salud
de Texas, DSHS, por sus siglas en inglés] asigna a cada uno de
nuestros remitentes. Para muestras del programa Pasos Sanos
de Texas (THSteps, en inglés), utilice el número pre-asignado
a los proveedores de Texas [Texas Provider Identifier, TPI,
por sus siglas en inglés]. Para obtener un número TPI e
inscripción en Pasos Sanos de Texas, comuníquese con Texas
Medicaid and Healthcare Partnership, (TMHP, por sus siglas
en inglés) al 1-800-925-9126.
Para pedir un número de remitente de la Sección de Servicios
de Laboratorio del DSHS o un formulario original, o para
cambiar la información del remitente, llame al
1-888-963-7111, Ext. 7578 ó al 1-512-458-7578, ó mande un
fax al 1-512-458-7533.
Información localizadora: Indique el número de teléfono, el
nombre, y el número de fax de la persona apropiada en el
centro remitente con quien el laboratorio puede comunicarse si
es que se necesita más información sobre la muestra.
Código de la clínica: Favor de proporcionarlo, si se aplica.
Éste es un código que el remitente proporciona si tiene una
dirección postal principal y oficinas satélites. El código le
ayuda al remitente a identificar cuál de los satélites remite la
muestra y dónde es que pertenece el informe del laboratorio.
recogida, hora de la recogida, recogido por quién, número de
identificación del paciente, código diagnóstico ICD y número
anterior de muestra del laboratorio de DSHS.
TOME NOTA: El nombre del paciente que aparece en la
muestra tiene que concordar con el nombre del paciente que
aparece en el formulario.
La información que es requerida para pasarle la factura a
Medicare, Medicaid, o al seguro privado ha sido marcada con
dos asteriscos (**).
Fecha de nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés) y edad:
Indique ambas: la fecha de nacimiento y la edad del paciente.
Si la fecha de nacimiento no está disponible, proporcione la
edad del paciente y díganos si la edad es de días, meses, o
años.
Embarazada: Si la paciente es mujer, indique si ella está
embarazada marcando Sí, No o Desconocido. El embarazo
puede afectar los resultados de algunos análisis.
Fecha de la recogida / Hora de la recogida: Indique la fecha
y la hora que la muestra fue recogida del paciente o de otra
fuente, y quién recogió la muestra. No proporcione la fecha
cuando la muestra fue remitida al DSHS. Si el campo para la
Fecha de recogida no está llenado, se rechazará la muestra.
Número de identificación del paciente: Proporcione el
número de identificación para poder hacer concordancias.
El código de diagnóstico ICD: Indique el código diagnóstico
que ayudaría al procesamiento, identificación, y facturación
de esta muestra.
Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS: Si
se ha remitido anteriormente una muestra al laboratorio del
DSHS para este paciente, proporcione el número de la muestra
del laboratorio del DSHS.
Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE
Llene toda la información sobre el paciente, inclusive apellido,
primer nombre, inicial del segundo nombre, dirección, ciudad,
estado, código postal, país de origen, raza, etnicidad, fecha de
nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés), edad, sexo,
número de seguro social (SSN), embarazada, fecha de la
C–68
Sección 3. TIPO DE MUESTRA
Tipo de muestra: Indique el tipo de muestra que usted está
remitiendo.
THSteps Forms
Página 2 de 3

Sección 4. QUÍMICA CLÍNICA

Análisis pedido: Marque o especifique el (los) análisis
específico(s) que será(n) realizado(s) por la Sección de
Servicios de Laboratorio.
Pruebas secundarias (Tipo Ab y títer) se realizarán en las
pruebas de anticuerpos con resultado positivo.
Hiperlipidemia y Glucosa: Tiene que proporcionarse la
hora y la fecha cuando se saca la muestra del congelador
para determinar la aceptabilidad de la muestra.
Sección 5. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO
Nombre del médico y UPIN: Proporcione el nombre del
médico y su número único de identificación para médicos
(UPIN, por sus siglas en inglés), si se aplica. Se requiere esta
información para pasarle la factura al Medicare y al seguro.
Para el Título V, marque Planificación Familiar o MCH
[Maternal and Child Health, en inglés].
Para los programas BIDS [Border and Infectious Disease
Surveillance, en inglés], EIP [Emerging Infections
Program, en inglés] y ELC [Epidemiology and
Laboratory Capacity, en inglés], marque la casilla “Otro”
e indique el nombre del programa en el espacio
proporcionado.
HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros: Escriba
en letra de molde el nombre, la dirección, la ciudad, el estado,
y el código postal de la compañía de seguros a la cual se
pasará la factura.
Firmante responsable: Escriba en letra de molde el nombre
del firmante responsable, el número de identificación del
seguro, el número de teléfono de la compañía de seguros, el
nombre del grupo, y el número del grupo.
Sección 6. FUENTE DE PAGADOR
Firma y Fecha: Pida que la persona responsable firme y
ponga la fecha para autorizar la revelación de su información,
si es que el DSHS le mandará la factura a su seguro o HMO.
SE LE PASARÁ LA FACTURA AL REMITENTE si no se
proporciona la información requerida para facturación.
Sección 7. PASOS SANOS DE TEXAS O ATENCIÓN
MÉDICA DEL NIÑO SANO DEL TÍTULO V
Indique quién recibirá la factura.
Medicaid o Medicare:
Marque la casilla apropiada, escriba el número de
Medicaid o Medicare, y
Provea una copia de la tarjeta de Medicaid o Medicare.
Seguro privado:
Marque la casilla apropiada,
Provea una copia de los dos lados de la tarjeta de seguro,
y
Llene todos los campos del formulario que llevan
asterisco (*).
Programa del DSHS:
Si usted está contratando y / o está inscrito(a) en un
programa del DSHS para proporcionar servicios que
requieren análisis de laboratorio, indique qué programa
es. Para descripciones de los programas, vea al Manual
de servicios de referencia [Manual of Reference Services,
en inglés] de la Sección de Servicios de Laboratorio en el
sitio del Internet a http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
NO marque un programa del DSHS como la fuente de
pagador si el paciente tiene Medicaid o Medicare, a
menos que sea Pasos Sanos de Texas.
Si no hay otra fuente de pagador para el paciente y el
paciente reúne los criterios de elegibilidad para el
programa, marque el programa apropiado del DSHS.
Para Pasos Sanos de Texas, marque Pasos Sanos de Texas
[Texas Health Steps, en inglés] como la fuente de pagador
y provea una copia de la tarjeta de Medicaid. MARQUE
al Medicaid como la fuente de pagador.
Esta sección solamente es para utilizarse cuando un proveedor
de Pasos Sanos de Texas esté llevando a cabo un examen
médico extenso o un proveedor del Título V esté llevando a
cabo una consulta del niño sano.
Análisis pedido: Marque claramente o especifique el (los)
análisis específico(s) que será(n) realizado(s) por la Sección
de Servicios de Laboratorio.
Colesterol total y Perfil de lípidas:
Tiene que
proporcionarse la hora y la fecha cuando se saca la muestra
del congelador para determinar la aceptabilidad de la
muestra.
Sección 8. PRUEBAS DE REFERENCIA DE LOS
RECIÉN NACIDOS
C
Análisis pedido: Marque o especifique el análisis específico
que será realizado por la Sección de Servicios de Laboratorio.
Sección 9. ESTUDIOS DEL ADN
Seleccione el análisis que se pide. Los genes analizados son la
fenilalanina hidroxilasa para la fenilcetonuria y la betaglobina
para el análisis de hemoglobina.
Para los análisis de fenilcetonuria, seleccione el Análisis de
Mutación Completa [Full Mutation Analysis] o el Análisis de
Mutación de Portador [Carrier Mutation Analysis].

Seleccione Análisis de Mutación Completa para
identificar cualquier mutación posible.
Seleccione Análisis de Mutación de Portador para
analizar específicamente las mutaciones ya identificadas
C–69
Appendix C
Página 3 de 3
en un miembro de familia. Si se remite una muestra para
el análisis de mutación de portador, proporcione la
información siguiente en el trasero del formulario:
nombre completo del (los) miembro(s) de familia a
quien(es) se le(s) ha sometido a un análisis, el (los)
resultado(s) de su(s) análisis, su fecha de nacimiento y
parentesco al paciente. Además, trace un árbol
genealógico que denota el parentesco y la diagnosis
clínica de todos los familiares que estén participando en el
estudio.
Para todos los estudios del ADN de hemoglobina, seleccione
la casilla de Estudio del ADN de hemoglobina [Hemoglobin
DNA Study] y escriba en la línea el nombre del (los) análisis
que se pide(n). Los análisis disponibles incluyen:

Perfil de mutación de betaglobina 6 (Hb S, Hb C, Hb E,
Hb D, betatalasemias -29 y -88)
Perfil de mutación de betaglobina 5 (Hb S, Hb C, Hb E,
betatalasemias -29 y -88)
Prueba de mutación de hemoglobina S y C
Prueba de mutación de hemoglobina E
Prueba de mutación de Hemoglobina D
Prueba de mutación de betatalasemia -29 y -88
Secuenciación de betaglobina (de -105 del CAP SITE al
IVS-1-60)
Secuenciación de betaglobina (de- 105 del CAP SITE al
IVS-1-60) agregada a otra prueba
Para indicaciones específicas para las pruebas e información
sobre los tipos de tubos, vea al Manual de servicios de
referencia de la Sección de Servicios de Laboratorio en
nuestra página del Internet a http://www.dshs.state.tx.us/lab/
C–70
THSteps Forms
C.44 Specimen Submission Form G-1B, Biochemistry and Genetics (Spanish)
Sección 5. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO –
**REQUERIDA
G-1B
Formulario de remisión de muestras (JUN 2005)
Modificación 5
Adquisición de muestras: (512) 458-7598
Laboratory Services Section CLIA# 45D0660644
1100 W. 49th Street, MC-1947
(888) 963-7111 x7318 ó (512) 458-7318
Nombre del médico**
UPIN del médico**
Número de remitente / Número TPI
Sección 6. FUENTE DE PAGADOR - REQUERIDA
Nombre del remitente
Indique si debemos pasar la factura al remitente, al Medicaid, al Medicare, al seguro
privado, o al programa del DSHS. Si se selecciona Medicaid o Medicare, se
requiere el número de Medicaid / Medicare. Si se selecciona el seguro privado o
programa del DSHS, la información requerida para facturación está indicada abajo
con un (*). Si no se proporciona la información requerida,
SE LE PASARÁ LA FACTURA AL REMITENTE.
Dirección
Ciudad
Estado
Número de teléfono
Contacto
Fax
Código de la clínica
Código Postal
Remitente
Seguro privado
Medicaid
Medicare
Número de Medicaid / Medicare: _________________________________________
Programas del DSHS:
Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE - (**Campos REQUERIDOS)
Tome nota: El nombre del paciente en la muestra es REQUERIDO y
TIENE QUE concordar con el nombre en el formulario.
Apellido**
Primer nombre**
Inicial del 2° nombre
Dirección**
Título V - Planificación familiar
TX CLPPP
Título V - MCH (Salud de madre y niño)
VIH / ETS
Título X - Planificación familiar
Atención médica primaria
Título XX - Planificación familiar
Programa de Refugiados
Otro: __________________________
Integración de la entrega de servicios (SDI)
Ciudad**
Raza
Pasos Sanos de Texas
Estado**
Código Postal**
Blanca
Negra o Africano-americana
Indio americano / Nativo de Alaska
Asiática
Nativo de Hawai / Islas Pacíficas
Fecha de nacimiento
Edad
Sexo**
(mm/dd/año) **
Hispana
Etnicidad
Otra
Núm. de seguro social**
Manejo de casos de los exámenes de recién nacidos
Nombre del HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros*
País de origen
No-hispana
Dirección*
Ciudad*
Estado*
Código Postal*
No se sabe
¿Embarazada?
Sí
Firmante responsable*
No
No se sabe
Fecha de recogida** (REQUERIDA)
Hora de recogida
Recogido por quién
Número de identificación del
paciente
Código diagnóstico
ICD**
Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS
Núm. telefónico del
seguro*
Núm. de identificación para el seguro de la persona
responsable*
Nombre del grupo*
Núm. del grupo*
Sangre: Capilar
Sangre: Venosa
Suero
Uretral
“Yo, por este medio, autorizo la divulgación de información relacionada con los
servicios que aquí están definidos, y por la presente asigno mis beneficios a los
cuales tengo el derecho de recibir, al Texas Department of State Health Services,
Laboratory Services Section”. Firma del paciente o de la persona responsable.
Sangre: Papel de filtro
Plasma
Cervical
Otro:
Firma*
Sección 3. TIPO DE MUESTRA
Hiperlipidemia Ÿ
Diabetes Ÿ
En ayunas (1)
Al azar (1)
Sin ayunar (2)
(Colesterol total, HDL)
En ayunas (2)
2 horas posprandial (3)
Hemoglobina, total
Tolerancia a la glucosa Ÿ
Electroforesis de hemoglobina
Examen sistemático para
enfermedad hemolítica del recién
nacido [HDN, en inglés] (Rhogam)
(incluye los exámenes sistemáticos ABO, Rh y
anticuerpos)
¿Ha recibido el paciente inmunoglobulina
Rho(D) en los últimos 6 meses?
Sí
No
Si contestó sí, ¿fecha?: _______________
Semanas de gestación: _______________
En ayunas (4)
2 horas (7)
1 hora (6)
3 horas (8)
__ __. __ Horas desde la última comida
Análisis para plomo
Exposición:
Pintura
Agua
Tierra
Aire
C
Electroforesis de
hemoglobina
Perfil de lípidos Ÿ
Examen sistemático
para el plomo
Gonorrea / Chlamydia
(gen probe)
Sífilis (RPR)
VIH
Sección 8. PRUEBAS DE REFERENCIA DE LOS RECIÉN NACIDOS
Electroforesis de
hemoglobina
Fenilalanina
Sección 9. ESTUDIOS DEL ADN
Fenilcetonuria:
Otro
Análisis de Mutación Completa
Análisis de Mutación de Portador
ŸREQUERIDA para los envíos fríos
CUÁNDO SE SACÓ del CONGELADOR
FECHA
Fecha*
Sección 7. PASOS SANOS DE TEXAS O ATENCIÓN
MÉDICA DEL NIÑO SANO DEL TÍTULO V
Hemoglobina total
Colesterol total Ÿ
Sección 4. QUÍMICA CLÍNICA
HORA
Pruebas secundarias (Tipo AB y títer) se realizarán en los
exámenes sistemáticos de anticuerpos con resultado
positivo.
Prueba del ADN de Hemoglobina: _______________
Diagnóstico clínico: _________________________________
+++ Se requiere pre-autorización para los pacientes de Medicaid y del Título V +++
NOTAS: Ÿ= Para la prueba de colesterol, de glucosa y el perfil de lípidos, documente la hora y la fecha que se sacaron las muestras del congelador. Sírvase ver las instrucciones para el formulario para
detalles en cómo llenar este formulario. Los detalles sobre los requisitos para los análisis y las muestras se pueden encontrar dentro del Manual de servicios de referencia de la Sección de Servicios de
Laboratorio. Visite nuestro sitio en el Internet: http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
FOR LABORATORY USE ONLY (PARA EL USO DEL LABORATORIO SOLAMENTE)
Specimen Received (muestra recibida):
Room temp (temperatura ambiental)
Cold (fría)
Frozen (congelada)
C–71
Appendix C
C.45 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology, Instructions
(2 Pages)
Page 1 of 2
G-2A Specimen Submission Form’s Instructions
Indicate the submitter’s name, address, city, state, and zip code.
Please print clearly, use a pre-printed label, or use a photocopy
of a master form provided by the Laboratory Services Section.
Services Section assigns to each of our submitters.
please call 1-512-458-7578, or fax 1-512-458-7533.
about the specimen/isolate.
Complete all patient information including date of collection,
time of collection, previous DSHS specimen lab number, last
name, first name, middle initial, address, city, state, zip code,
date of birth (DOB), age, sex, social security number (SSN),
pregnant, race, ethnicity, patient ID number, ICD diagnosis
code, country of origin, date of onset, diagnosis/symptoms, risk,
and mark either inpatient/outpatient, outbreak association,
and/or surveillance.
NOTE: The patient’s name listed on the specimen must match
the patient’s name listed on the form.
You may use a pre-printed patient label. For anonymous HIV
testing, indicate only the state, zip code, date of birth, and
patient ID number.
Date of birth (DOB) and Age: Please list both the date of birth
and age of the patient. If date of birth is not available, give the
age of the patient and tell us whether the age is in days, months,
or years
C–72
Pregnant: If patient is a female, please indicate is she is
time the specimen was collected from the patient or other source
and who collected the specimen. Do not give the date the
specimen was sent to DSHS. If the Date of Collection field is
not completed, the specimen will be rejected.
Patient ID # / Alien # / CUI: Provide the identification
number for matching purposes. For HIV screening, this number
may be the eight-digit CDC number assigned to the patient. The
CDC form sticker may be placed anywhere on the lower part of
the form, as long as it does not obscure any tests ordered. CUI
is the Clinic Unique Identifier number.
Previous DSHS specimen lab number: If this patient has had
a previous specimen submitted to the DSHS Laboratory,
provide the DSHS specimen lab number.
ICD Diagnosis Code, Country of Origin, Date of
Onset, Diagnosis/Symptoms, and Risk (if applicable):
Indicate the diagnosis code or findings that would help in
processing, identification, and billing of this specimen/isolate.
If the patient’s country of origin is not the U.S., then please
provide the patient’s country of origin.
Inpatient or Outpatient (if applicable): Indicate if the patient
is currently admitted to a hospital (required for TB patients).
Outbreak/Surveillance (if applicable): Tell us whether the
specimen/isolate is part of an outbreak or cluster, or if the
specimen is for routine surveillance. If the specimen is being
submitted because of an outbreak, write in the associated name
of the outbreak next to the outbreak box. If this form is being
submitted for flu surveillance, the following patient information
is required: Date of onset, Date of collection,
Diagnosis/Symptoms, and Risk. Dates must be entered into the
Date of onset and Date of collection boxes. In the
Diagnosis/Symptoms box, list all the symptoms from the
following list that apply: 1) malaise, 2) sore throat, 3) nasal
congestion, 4) fever, 5) chills, 6) cough, 7) headache, 8)
myalgia. In the Risk box, indicate whether the patient received
the flu vaccine this season and the date given.
This information is required to bill Medicare.
THSteps Forms
Page 2 of 2
Tests requiring Acute/Convalescent sera and dates are indicated
with a ‘§’ in the testing area of the form.
TEST
Checking Medicaid or Medicare:
Checking Private Insurance:
Supply a copy of the front and back of the insurance
card, and
Complete all fields on the form that have an asterisk
(*).
Checking a DSHS Program:
Manual of Reference Services located on the web site
at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
Do NOT check a DSHS program as a Payor Source if
the patient has Medicaid or Medicare, except for
THSteps.
For Title V, must check either Family Planning or
MCH (Maternal & Child Health).
patient meets the program’s eligibility criteria, check
the appropriate DSHS program.
For anonymous HIV/STD testing, check the HIV/STD
Program as Payor Source.
The sections for
HMO/Managed care/Insurance company name,
Responsible Party, Signature, and Date information are
not required.
For BIDS (Border & Infectious Disease Surveillance),
EIP (Emerging Infections Program), and ELC
(Epidemiology & Laboratory Capacity) programs,
check the “Other” box and list the program’s name in
the space provided.
HMO / Managed care / Insurance company: Print the name,
address, city, state, and zip code of the insurance company to be
billed.
Responsible party: Print the name of the responsible party, the
insurance ID number, insurance company’s phone number,
Signature and Date: Have the responsible party sign and date
to authorize the release of their information, if DSHS is to bill
their insurance or HMO.
performed by the DSHS Laboratory Services Section. Each test
block requires a separate form AND a separate specimen.
Examples
of
separate
blocks
are
“Reference
Serology/Immunology” or “Virology” or “HIV/HCV
Screening”. For specific test instructions, see the Laboratory
Services Section Manual of Reference Services.
5a. REFERENCE SEROLOGY/IMMUNOLOGY
If acute viral hepatitis is suspected based on the clinical
symptoms and elevated serum amino transferase (ALT/AST),
order Hepatitis Acute Panel which consists of 4 tests including
Hepatitis B surface Ag (HBsAg), Hepatitis B core IgM (antiHBc IgM), Hepatitis A IgM (anti-HAV), and Hepatitis C IgG
(anti-HCV).
Fungal panel includes:
Histoplasma capsulatum (Mycelial phase)
Histoplasma capsulatum (Yeast phase)
Coccidioides immitis
Blastomyces dermatitidis
Aspergillosis testing includes:
Aspergillus flavus
Aspergillus fumigatus
Aspergillus niger
Aspergillus terreus
5e. HIV/HCV SCREENING
C
Justification: Justification is required under ‘Western blot
only’ for performing the requested test. Otherwise it will reflex
to additional testing which will add to the final bill.
5f. SYPHLIS SEROLOGY
Justification: Justification is required under ‘RPR syphilis
confirmation’ for performing the requested test. Otherwise it
will reflex to additional testing which will add to the final bill.
5g. MOLECULAR STUDIES
PCR for: / PFGE for:
requested for testing.
Write the name of the organism
Other: Write any other special test request.
For special test requests, contact Molecular Biology at
1-888-963-7111, Ext. 7735 or 1-512-458-7735 prior to
submitting specimens.
Section 5. SPECIMEN SOURCE OR TYPE
Specimen Source or Type: Indicate the kind of material you
are submitting or the source of the specimen or isolate.
C–73
Appendix C
C.46 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology
G-2A Specimen Submission Form (APR 2005)
CLIA #45D0660644
Laboratory Services Section
1100 W. 49th Street, MC-1947
(888) 963-7111 x7318 or (512) 458-7318
Indicate whether we should bill the submitter, Medicaid, Medicare, private
insurance, or DSHS Program. If Medicaid or Medicare is selected, the
Medicaid/Medicare number is required. If private insurance or DSHS Program is
selected, the required billing information below is indicated with an (*).
If required information is not provided, THE SUBMITTER WILL BE BILLED.
Submitter
Private Insurance
Submitter name
Address
City
State
Phone
Zip code
Medicaid
Medicare
Contact
DSHS Programs:
BT Grant
Fax
Clinic code
Immunizations
Infectious Disease Epi. &
Surveillance (IDEAS)
Refugee
Service Delivery
Integration (SDI)
Title V – Primary Health
Care
Section 2. PATIENT INFORMATION – (**REQUIRED Fields)
Note: Patient name on specimen is REQUIRED and MUST match name on form.
Time of collection
Previous DSHS specimen number
Date of collection**
Last name**
MI
First name**
Address**
Title XX – Family Planning
Tuberculosis
Zoonosis
Other: ____________________
City**
State**
DOB(mm/dd/yy) **
Age
Sex**
Zip code**
Address*
City*
Pregnant?
SSN**
Yes
Race
Title V - MCH
(Maternal Child Health)
HIV / STD
White
Asian
No
Hispanic
Ethnicity
Non-Hispanic
Other
Patient ID # / Alien # / CUI
ICD Diagnosis code**
Unknown
Country of origin / Bi-National ID #
Date of onset
Risk
Inpatient
Diagnosis/Symptoms
Outpatient
State*
Zip code*
Unknown
Responsible party*
Group name*
Group no.*
“I hereby authorize the release of information related to the services
described here and hereby assign any benefits to which I am entitled to the
Texas Department of State Health Services, Laboratoriy Services Section”.
Signature of patient or responsible party.
Outbreak association:
Surveillance
Signature*
Date*
Section 5. SPECIMEN SOURCE
OR TYPE
Abscess (site) ______________
Blood
Blood: Filter paper
Bone marrow
Bronchial washings
Cervical
CSF
Eye
Feces/stool
Gastric
Lesion (site)________________
Lymph node (site)___________
Nasopharyngeal
Oral fluid
Plasma
Rectal swab
Serum:
Acute date: ____/_____/_____
Conval. date: ____/_____/____
Sputum: Induced
Sputum: Natural
Throat swab
Tissue (site) _______________
Urethral
Urine
Vaginal
Wound (site) _______________
Other:
5a. REFERENCE SEROLOGY /
5b. CDC Reference Tests
5c. VIROLOGY
IMMUNOLOGY
Arbovirus (SLE / West Nile) @ ƅ
Chagas disease @
Chlamydia isolation
Aspergillosis Immunodiffusion
Cystercercosis @
Electron microscopy
Brucellosis § @
Echinococcus @
Influenza surveillance
Cat-scratch disease IgG § @
HIV-2 @
Vaccine received:
Yes
No
Cytomegalovirus
IgG §
IgM
HTLV-I @
Reference culture (Virus ID on isolate)
Ehrlichia IgG §
Leptospirosis @
Suspected: ___________________
Fungal CF panel ƅ
Toxocariasis @
Submitted on: _________________
Hantavirus IgG / IgM § @
Other: @
Virus isolation (comprehensive)
Other:
Hepatitis A (total Ab)
5d. MCH SCREENING
Hepatitis A IgM
HIV only ƅ
Rubella, Syphilis, Hep B sAg, HIV ƅ
Hepatitis B surface Ab
Rubella, Syphilis,
Rubella Screen (Title V – Family Planning)
Hepatitis B surface Ag
Hep B sAg ƅ
Hepatitis B core (total Ab)
5e. HIV / HCV SCREENING
Hepatitis B core IgM
HCV only
Western blot only
Hepatitis B eAg
HIV / HCV ƅ
Justification: __________________
Hepatitis B eAb
HIV only ƅ
Hepatitis C IgG ƅ
Legionellosis IgG §
5f. SYPHILIS SEROLOGY
Lyme disease IgG / IgM § @
RPR only – Test of cure
RPR Syphilis confirmation
Mumps
IgG §
IgM @
RPR - Syphilis screenƅ
Justification: __________________
Plague § @
VDRL (CSF only)
Q fever IgG §
Rickettsial panel (RMSF, typhus) §
5g. MOLECULAR STUDIES
Rubella
IgG §
IgM @
PCR for:
Rubeola
IgG §
IgM @
Toxoplasma
IgG §
IgM
PFGE for:
Tularemia § @
Varicella Zoster IgG §
Other:
Other: @
NOTES: § = Requires acute and convalescent specimens. @ = Provide patient history on reverse side of form to avoid delay of specimen processing. ƅ = Reflex test(s) will be performed on positive
results. Each test block (ex. Reference Serology / Immunology) requires a separate form and specimen. Please see the form’s instructions for details on how to complete this form. Details of test and
specimen requirements can be found in the Laboratory Services Section Manual of Reference Services. Visit our web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
For DSHS only:
C–74
Specimen Rec’d:
Room temp
Cold
Frozen
THSteps Forms
C.47 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology, Spanish
Página 1 de 3
Instrucciones para el formulario de remisión de muestras G-2A
El nombre del paciente que aparece en la muestra tiene que concordar con el nombre
del paciente que aparece en el formulario.
Si el campo "Fecha de recogida" no está llenado, se rechazará la muestra.
Número de remitente / Número TPI, Nombre y dirección del
remitente: Indique el nombre, dirección, ciudad, estado, y
código postal del remitente. Escriba claramente en letra de
molde, utilice una etiqueta impresa de antemano, o utilice una
dos asteriscos (**). Usted puede utilizar una etiqueta de
paciente impresa de antemano. Para una prueba anónima de
VIH, indique solamente el estado, código postal, fecha de
nacimiento, y número de identificación del paciente.
Servicios de Laboratorio del Texas Department of State Health
Services [Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas,
DSHS, por sus siglas en inglés] asigna a cada uno de nuestros
remitentes.
Fecha de nacimiento (DOB) y edad: Indique ambas: la fecha
de nacimiento y la edad del paciente. Si la fecha de nacimiento
no está disponible, proporcione la edad del paciente y díganos si
la edad es de días, meses, o años.
Para pedir un número de remitente de la Sección de Servicios de
Laboratorio del DSHS, un formulario original, o para cambiar la
información del remitente, llame al (512) 458-7578, ó mande un
fax al (512) 458-7533.
Información localizadora: Indique el número de teléfono, el
nombre, y el número de fax de la persona apropiada en el centro
remitente con quien el laboratorio puede comunicarse si es que
el laboratorio necesita más información sobre la muestra / el
aislado.
Código de la clínica: Favor de proporcionarlo, si se aplica. Éste
es un código que el remitente proporciona si tiene una dirección
postal principal y oficinas satélites. El código le ayuda al
remitente a identificar cuál de los satélites remite la muestra y
dónde es que pertenece el informe del laboratorio.
Llene toda la información sobre el paciente incluyendo: fecha de
la recogida, hora de la recogida, número previo de muestra del
laboratorio del DSHS, apellido, primer nombre, inicial del
segundo nombre, dirección, ciudad, estado, código postal, fecha
de nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés), edad, sexo,
número de seguro social (SSN, por sus siglas en inglés),
embarazada, raza, etnicidad, número de identificación del
paciente, código diagnóstico ICD, país de origen, fecha de
iniciación, diagnosis / síntomas, riesgo, e indique si es paciente
interna /de consulta externa, asociación con un brote y / o
vigilancia.
Fecha de la recogida / Hora de la recogida: Indique la fecha y
la hora que la muestra fue recogida del paciente o de otra
C
Número de identificación del paciente / Número de
extranjero / CUI: Proporcione el número de identificación para
poder hacer concordancias. Para el examen diagnóstico
sistemático para VIH, este número podría ser el número de ocho
cifras de CDC [Los Centros para el control y la Prevención de
Enfermedades] que ha sido asignado al paciente. La etiqueta del
formulario de CDC podría ser colocada en cualquier lugar en la
parte más baja del formulario, con tal de que no oculte donde se
indican las pruebas mandadas. CUI [Clinic Unique Identifier, en
inglés] quiere decir el número único de identificación para las
clínicas.
Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS: Si se
ha remitido anteriormente una muestra al laboratorio del DSHS
para este paciente, proporcione el número de la muestra del
laboratorio del DSHS.
Código diagnóstico ICD, país de origen, fecha de iniciación,
diagnosis / síntomas, y riesgo (si se aplica): Indique el código
diagnóstico o las conclusiones que ayudarían al procesamiento,
identificación, y facturación de esta muestra / este aislado. Si el
país de origen del paciente no es los Estados Unidos,
proporcione el nombre del país de origen del paciente.
C–75
Appendix C
Página 2 de 3
Paciente interno o de consulta externa (si se aplica): Indique
si el (la) paciente está internado en el hospital (se requiere para
los pacientes con tuberculosis).

Brote epidémico / vigilancia (si se aplica): Díganos si la
muestra / el aislado es parte de un brote epidémico o un
conglomerado, o si la muestra es para la vigilancia rutinaria. Si
se está remitiendo la muestra a causa de un brote epidémico,
escriba el nombre asociado con el brote al lado de la casilla
"brote epidémico". Si se está remitiendo este formulario para la
vigilancia de influenza, se requiere la siguiente información
sobre el paciente: Fecha de iniciación, fecha de la recogida,
diagnosis / síntomas, y riesgo. Se tienen que escribir fechas en
las casillas de Fecha de iniciación y Fecha de la recogida. En
la casilla marcada Diagnosis / síntomas, indique todos los
síntomas de la lista siguiente que se aplican: 1) malestar
general, 2) dolor de garganta, 3) congestión nasal, 4) fiebre, 5)
escalofríos, 6) tos, 7) dolor de cabeza, 8) mialgia. En la casilla
marcada Riesgo, indique si el (la) paciente recibió la vacuna para
la influenza esta temporada y la fecha que la recibió.

información para pasarle la factura a Medicare.
proporciona la información requerida para la facturación.
Si es Medicaid o Medicare:
Provea una copia de la tarjeta de Medicaid o
Medicare.
Si es seguro privado:
Provea una copia de los dos lados de la tarjeta de
seguro, y
un asterisco (*).
Si es un programa del DSHS:
es. Para descripciones de los programas, vea el
Manual de servicios de referencia [Manual of Reference
Services, en inglés] de la Sección de Servicios de
Laboratorio
en
el
sitio
del
Internet
a
menos que sea Pasos Sanos de Texas [THSteps, en
inglés].
C–76

Para el Título V, se tiene que marcar Planificación
Familiar o MCH [Maternal and Child Health, en
inglés].
Para pruebas anónimas de VIH / ETS, marque el
Programa de VIH / ETS como la Fuente de pagador.
No se requieren las secciones de HMO / Cuidado
manejado / Nombre de la compañía de seguros,
Persona responsable, Firma, y Fecha.
Para los programas BIDS [Border and Infectious
Disease Surveillance, en inglés], EIP [Emerging
Infections Program, en inglés] y ELC [Epidemiology
and Laboratory Capacity, en inglés], marque la casilla
“Otro” e indique el nombre del programa en el espacio
proporcionado.
HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros: Escriba
en letra de molde el nombre, la dirección, la ciudad, el estado, y
el código postal de la compañía de seguros a la cual se pasará la
factura.
Firmante responsable: Escriba en letra de molde el nombre del
firmante responsable, el número de identificación del seguro, el
número de teléfono de la compañía de seguros, el nombre del
grupo, y el número del grupo.
Firma y Fecha: Pida que la persona responsable firme y ponga
la fecha para autorizar la revelación de su información, si es que
el DSHS le mandará la factura a su seguro o HMO.
Sección 5. FUENTE O TIPO DE MUESTRA
Fuente o tipo de muestra: Indique el tipo de material que usted
está remitiendo o la fuente de la muestra o el aislado.
Los análisis que requieren Suero agudo / Convaleciente y fechas
se indican por medio de un ‘§’ en el área del formulario para los
análisis.
ANÁLISIS
Servicios de Laboratorio del DSHS. Cada sección de los análisis
requiere un formulario separado Y una muestra separada. Unos
ejemplos de secciones separadas son la “Serología /
Inmunología de referencia” o la “Virología” o el “Examen
diagnóstico sistemático para VIH / VHC”. Para indicaciones
específicas para los análisis, vea al Manual de servicios de
referencia [Manual of Reference Services, en inglés] de la
5a. SEROLOGÍA / INMUNOLOGÍA DE REFERENCIA
Si se sospecha la hepatitis viral aguda basada en los síntomas
clínicos y en un nivel elevado de aminotransferasa en suero
(ALT / AST), mande ordenar el Perfil para Hepatitis Aguda el
cual consiste en 4 análisis, incluyendo el antígeno de superficie
THSteps Forms
Página 3 de 3
de la Hepatitis B (HBsAg), el anti-core IgM (anti-HBc IgM),
Hepatitis A-IgM (anti-HAV) y Hepatitis C-IgG (anti-HCV).
Perfil para hongos incluye:
Histoplasma capsulatum (fase micelial)
Histoplasma capsulatum (fase levaduriforme)
Coccidioides immitis
Blastomyces dermatitidis
Análisis para aspergilosis incluyen:
Aspergillus flavus
Aspergillus fumigatus
Aspergillus niger
Aspergillus terreus
5e. EXAMEN DIAGNÓSTICO SISTEMÁTICO PARA
VIH / VHC
Justificación: Bajo "Solamente Western Blot" se requiere una
justificación para hacer el análisis que se pide. Si no, se harán
análisis secundarios automáticamente, lo cual aumentará la
factura final.
5f. SEROLOGÍA PARA SÍFILIS
Justificación: Bajo "Confirmación del RPR para sífilis" se
requiere una justificación para hacer el análisis que se pide. Si
no, se harán análisis secundarios automáticamente, lo cual
aumentará la factura final.
5g. ESTUDIOS MOLECULARES
La PCR para: / PFGE para: Escriba el nombre del organismo
para el cual se pide el análisis.
Otro: Escriba cualquier otro análisis especial que se pide.
Para análisis especiales que se piden, comuníquese con Biología
Molecular al (888) 963-7111, ext. 7735 ó (512) 458-7735 antes
de remitir las muestras.
C
C–77
Appendix C
C.48 Specimen Submission Form G-2A, Serology and Virology (Spanish)
G-2A
Formulario de remisión de muestras (ABRIL 2005)
Adquisición de muestras: (512) 458-7598
CLIA #45D0660644
1100 W. 49th Street, MC-1947, Austin, Texas 78756-3194
(888) 963-7111 x7318 ó (512) 458-7318
Sección 3. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO – **REQUERIDA
UPIN del médico**
Número de remitente / Número TPI
Indique si debemos pasar la factura al remitente, al Medicaid, al Medicare, al
seguro privado, o al programa del DSHS. Si se selecciona Medicaid o Medicare,
se requiere el número de Medicaid / Medicare. Si se selecciona el seguro privado
o programa del DSHS, la información requerida para facturación está indicada
abajo con un (*). Si no se proporciona la información requerida,
SE LE PASARÁ LA FACTURA AL REMITENTE.
Remitente
Seguro privado
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Medicaid
Contacto
Fax
Medicare
Número de Medicaid / Medicare: __________________________________
Programas del DSHS :
Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE – (** Campos REQUERIDOS)
Inicial del 2°
nombre
Primer nombre**
Dirección**
Ciudad**
Estado**
VIH / ETS
Título V - MCH
(Salud de madre y niño)
Inmunizaciones
Tome nota: El nombre del paciente es REQUERIDO y TIENE QUE concordar con el nombre en el formulario.
Hora de recogida
Fecha de recogida**
Apellido**
Subvención para BT
Epi. y vigilancia de enfermedades
infecciosas (IDEAS)
Raza
Edad
Sexo**
Dirección*
Código Postal**
Sí
Indio americana / Nativo de Alaska
Asiática
Otra
No
No se sabe
Hispana
Etnicidad
No-hispana
Núm. telefónico del
seguro*
Núm. de identificación para el seguro de la persona
responsable.*
Nombre del grupo*
Núm. del grupo*
Código diagnóstico ICD**
País de origen / Núm. de identificación
binacional
Fecha de iniciación
Diagnosis / Síntomas
Riesgo
Sección 5. FUENTE
O TIPO DE MUESTRA
Código Postal*
Brote epidémico:
5a. SEROLOGÍA / INMUNOLOGÍA DE
REFERENCIA
No se sabe
Número de identificación del paciente /
Número de extranjero / CUI
Paciente de consulta externa
Estado*
¿Embarazada?
Número de seguro social**
Blanca
Paciente interno
Tuberculosis
Integración de la entrega de
Zoonosis
servicios (SDI)
Título V – Atención médica
Otro: ____________________
primaria
Ciudad*
Fecha de nacimiento
(mm/dd/año) **
Título XX - Planificación familiar
Vigilancia
“Yo, por este medio, autorizo la divulgación de información relacionada con los
servicios que aquí están definidos, y por la presente asigno mis beneficios a los
cuales tengo el derecho de recibir, al Texas Department of State Health Services,
Laboratory Services Section”.
Firma del paciente o de la persona responsable.
_____________________________________________________________
Firma*
Fecha*
5b. Pruebas de referencia
de los CDC
5c. VIROLOGÍA
Absceso (sitio)_________
Sangre
Sangre: Papel de filtro
Médula ósea
Secreciones bronquiales
Cervical
Líquido cefalorraquídeo
Ojo
Heces / deposición
Gástrico
Lesión (sitio) __________
Ganglio linfático (sitio)___
Nasofaríngeo
Líquido oral
Plasma
Frotis rectal
Suero:
Agudo, fecha: __/__/__
Convaleciente, fecha: __/__/__
Esputo: Inducido
Esputo: Natural
Frotis de garganta
Tejido (sitio)___________
Uretral
Orina
Vaginal
Herida (sitio) __________
Otro:
Arbovirus (ESL / Nilo Occidental) @?
Enfermedad de Chagas @
Aislamiento de Chlamydia
Inmunodifusión de Aspergillus
Cisticercosis @
Microscopía electrónica
Brucelosis § @
Equinococo @
Vigilancia de influenza
VIH-2 @
Vacuna recibida:
Sí
No
Enfermedad por arañazo de gato: IgG§ @
HTLV-I @
Cultivo de referencia
Citomegalovirus
IgG §
IgM
(Identificación del Virus en aislado)
Leptospirosis @
Ehrlichia: IgG §
Toxocariasis @
Sospechado:_________________
Perfil fijación del complemento de fungus ?
Otro: @
Remitido el:__________________
Hantavirus: IgG / IgM § @
Aislamiento de virus (integral)
Perfil de Hepatitis aguda
Otro:
Hepatitis A (Ab total)
5d. EXAMEN SISTEMÁTICO MCH
Hepatitis A IgM
Hepatitis B: Ab de superficie
VIH solamente ?
Rubéola, Sífilis, Hep B sAg, VIH ?
Hepatitis B: Ag de superficie
Rubéola, Sífilis, Hep B sAg?
Examen sistemático para Rubéola
(Título V – Planificación familiar)
Hepatitis B core (Ab total)
5e. EXAMEN SISTEMÁTICO PARA VIH / VHC
Hepatitis B core IgM
Hepatitis B eAg
VHC solamente
Western Blot solamente
Hepatitis B e Ab
VIH / VHC ?
Justificación:____________________
Hepatitis C IgG ?
VIH solamente ?
Legionelosis IgG §
5f. SEROLOGÍA PARA SÍFILIS
Enfermedad de Lyme: IgG / IgM § @
RPR sólo – Prueba de curación
RPR: Confirmación de sífilis
Paperas
IgG §
IgM @
RPR – Examen sistemático para Justificación:____________________
Peste § @
sífilis?
Fiebre Q: IgG §
VDRL (sólo líquido cefalorraquídeo)
Perfil rickéttsica (RMSF, tifus) §
5g. ESTUDIOS MOLECULARES
Rubéola
IgG §
IgM @
La PCR para:
Sarampión
IgG §
IgM @
Toxoplasma
IgG §
IgM
PFGE para:
Tularemia § @
Varicela zoster: IgG §
Otro:
Otro: @
NOTAS: § = Requiere muestras agudas y convalecientes. @ = Proporcione el historial del paciente en el dorso del formulario para evitar un retraso en el procesamiento de la muestra. ?= Prueba(s)
secundaria(s) se realizarán en las pruebas con resultado positivo. Cada sección de análisis (por ejemplo, Serología de referencia / Inmunología) requiere un formulario separado y una muestra separada.
Sírvase ver las instrucciones para el formulario para detalles en cómo llenar este formulario. Los detalles sobre los requisitos para los análisis y las muestras se pueden encontrar dentro del Manual de
servicios de referencia de la Sección de Servicios de Laboratorio. Visite nuestro sitio en el Internet http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
For DSHS only (para DSHS solamente):
Specimen Rec’d (muestra recibida):
C–78
Room temp (Temperatura ambiental)
Cold (fría)
Frozen (congelada)
THSteps Forms
Page 1 of 2
G-2B Specimen Submission Form’s Instructions
Indicate the submitter’s name, address, city, state, and zip code.
Please print clearly, use a pre-printed label, or use a photocopy
of a master form provided by the Laboratory Services Section.
Services Section assigns to each of our submitters.
please call 1-512-458-7578, or fax 1-512-458-7533.
about the specimen/isolate.
Complete all patient information including date of collection,
time of collection, previous DSHS specimen lab number, last
name, first name, middle initial, address, city, state, zip code,
date of birth (DOB), age, sex, social security number (SSN),
pregnant, race, ethnicity, patient ID number, ICD diagnosis
code, country of origin, date of onset, diagnosis/symptoms, risk,
and mark either inpatient/outpatient, outbreak association,
and/or surveillance.
NOTE: The patient’s name listed on the specimen must match
the patient’s name listed on the form.
Pregnant: If patient is a female, please indicate is she is
time the specimen was collected from the patient or other source
and who collected the specimen. Do not give the date the
specimen was sent to DSHS. If the Date of Collection field is
not completed, the specimen will be rejected.
Patient ID # / Alien # / CUI: Provide the identification
number for matching purposes. CUI is the Clinic Unique
Identifier number.
Previous DSHS specimen lab number: If this patient has had
a previous specimen submitted to the DSHS Laboratory,
provide the DSHS specimen lab number.
ICD Diagnosis Code, Country of Origin, Date of
Onset, Diagnosis/Symptoms, and Risk (if applicable):
Indicate the diagnosis code or findings that would help in
processing, identification, and billing of this specimen/isolate.
If the patient’s country of origin is not the U.S., then please
provide the patient’s country of origin.
C
Inpatient or Outpatient (if applicable): Indicate if the patient
is currently admitted to a hospital (required for TB patients).
Outbreak/Surveillance (if applicable): Tell us whether the
specimen/isolate is part of an outbreak or cluster, or if the
specimen is for routine surveillance. If the specimen is being
submitted because of an outbreak, write in the associated name
of the outbreak next to the outbreak box.
This information is required to bill Medicare.
You may use a pre-printed patient label.
Date of birth (DOB) and Age: Please list both the date of birth
and age of the patient. If date of birth is not available, give the
age of the patient and tell us whether the age is in days, months,
or years.
Checking Medicaid or Medicare:
C–79
Appendix C
Page 2 of 2
Checking Private Insurance:
Supply a copy of the front and back of the insurance
card, and
Complete all fields on the form that have an asterisk
(*).
Checking a DSHS Program:
Manual of Reference Services located on the web site
at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
Do NOT check a DSHS program as a Payor Source if
the patient has Medicaid or Medicare, except for
THSteps.
For Title V, must check either Family Planning or
MCH (Maternal & Child Health).
patient meets the program’s eligibility criteria, check
the appropriate DSHS program.
For BIDS (Border & Infectious Disease Surveillance),
EIP (Emerging Infections Program), and ELC
(Epidemiology & Laboratory Capacity) programs,
check the “Other” box and list the program’s name in
the space provided.
HMO / Managed care / Insurance company: Print the name,
address, city, state, and zip code of the insurance company to be
billed.
Responsible party: Print the name of the responsible party, the
insurance ID number, insurance company’s phone number,
Signature and Date: Have the responsible party sign and date
to authorize the release of their information, if DSHS is to bill
their insurance or HMO.
Specimen Source or Type: Indicate the kind of material you
are submitting or the source of the specimen or isolate.
For tuberculosis treatment, a specimen source or type MUST be
provided for specimens used for the diagnosis or monitoring of
TB. DO NOT leave this section blank. For specimens other
than those listed, check the “Other” box and write in the site and
source selected from the TB Elimination Division’s list of
Anatomic Sites and Corresponding Specimen Sources, which
can be obtained from your local or regional health department.
TEST
performed by the DSHS Laboratory Services Section. Each test
block requires a separate form AND a separate specimen.
Examples of separate blocks are “Bacteriology” or
“Parasitology” or “Mycobacteriology/Mycology”. For specific
C–80
test instructions, see the Laboratory Services Section Manual of
Reference Services.
5b. BACTERIOLOGY
DNA Gen Probe for Gonorrhea (GC)/Chlamydia: Please
follow the instructions listed below when submitting Neisseria
gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis specimens.
Under the “Bacteriology” section of the form:
1.
2.
Under “Clinical specimens:”
a. Check the box marked “Gonorrhea/Chlamydia (genetic
probe)”, if submitting a sample in a GEN-PROBE
specimen collection kit.
b. Check the box marked “Gonorrhea culture”, if the
specimen is a clinical sample submitted on a transport
media such as Remel Transgrow, Remel GC transport
media, GemBec Plates, etc.
Under “Pure cultures:”
a. If Neisseria gonorrhoeae is isolated and a pure culture
is being submitted, please check the box “Aerobe ID
only” under “Pure Cultures”. Please either hand write
in GC or Neisseria gonorrhoeae next to the “Aerobe
ID: Organism suspected” or attach a copy of any lab
work performed at your facility.
Toxin/Other: If requesting Clostridium toxin, please be aware
that this test is performed on Clostridium species, not C.
perfringens.
5d. PARASITOLOGY
Other: If requesting ID on suspected Naegleria fowleri,
Acanthamoeba species, Pneumocystis carinii, Leishmania
species, Toxoplasma gondii, Trypanosoma species, or cultures
for amebiasis, mark “Other” and write the name the organism
suspected. Before submitting the specimen, please notify the
Laboratory by calling:
1-888-963-7111, Ext. 7560 or
1-512-458-7560.
5e. MOLECULAR STUDIES
PCR for: / PFGE for:
requested for testing.
Write the name of the organism
Other: Write any other special test request.
For special test requests, contact Molecular Biology at
1-888-963-7111, Ext. 7735 or 1-512-458-7735 prior to
submitting specimens.
THSteps Forms
C.50 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology
G-2B Specimen Submission Form (JUN 2005) Rev 1
CLIA #45D0660644
1100 W. 49th Street, MC-1947
(888) 963-7111 x7318 or (512) 458-7318
Indicate whether we should bill the submitter, Medicaid, Medicare, private
insurance, or DSHS Program. If Medicaid or Medicare is selected, the
Medicaid/Medicare number is required. If private insurance or DSHS Program is
selected, the required billing information below is indicated with an (*).
If required information is not provided, THE SUBMITTER WILL BE BILLED.
Submitter
Private Insurance
Submitter name
Address
City
State
Zip code
Medicaid
Medicare
Phone
Contact
DSHS Programs:
BT Grant
Fax
Clinic code
Immunizations
Infectious Disease Epi. &
Surveillance (IDEAS)
Refugee
Service Delivery
Integration (SDI)
Title V – Primary Health
Care
Section 2. PATIENT INFORMATION – (**REQUIRED Fields)
Note: Patient name on specimen is REQUIRED and MUST match name on form.
Time of collection
Previous DSHS specimen number
Date of collection**
Last name**
MI
First name**
Address**
Title XX – Family Planning
Tuberculosis
Zoonosis
Other: ____________________
City**
State**
Address*
Zip code**
City*
DOB(mm/dd/yy) **
Age
Sex**
White
Asian
Inpatient
5a. Chemical Terrorism (CT)
CT Panel (blood and urine)
Justification: _______________________
Non-Hispanic
Zip code*
Responsible party*
Group name*
Group no.*
“I hereby authorize the release of information related to the services
described here and hereby assign any benefits to which I am entitled to the
Texas Department of State Health Services, Laboratoriy Services Section”.
Signature of patient or responsible party.
Risk
Outbreak association:
Abscess (site) ______________________
Blood
Bone marrow
Bronchial washings
Cervical
CSF
Eye
Feces/stool
Gastric
Lesion (site)________________________
Lymph node (site)___________________
Nasopharyngeal
Plasma
Rectal swab
Serum
Sputum: Induced
Sputum: Natural
Throat swab
Tissue (site)________________________
Urethral
Urine
Vaginal
Wound (site)_______________________
Other:
Unknown
Hispanic
Unknown
Country of origin / Bi-National ID #
Diagnosis/Symptoms
Outpatient
No
Ethnicity
Other
Patient ID # / Alien # / CUI
ICD Diagnosis code**
Date of onset
State*
Pregnant?
SSN**
Yes
Race
Title V - MCH
(Maternal Child Health)
HIV / STD
Surveillance
Signature*
5b. BACTERIOLOGY
Clinical specimens:
Aerobe isolation
Amplified probe (for Gonorrhea/Chlamydia only)
Anaerobe isolation
Botulism @
Diphtheria screen
Enteric pathogens
Gonorrhea/Chlamydia (genetic probe)
Gonorrhea culture
Pertussis culture
Strep screen (Group B only)
Toxin / EHEC
Toxin / Other: ________________________
Pure cultures:
Aerobe ID only
Organism suspected: ______________________
Anaerobe ID only
Organism suspected: ______________________
Campylobacter ID only
Special studies:
Toxin studies
Other: _______________________________
ID and typing:
E. coli (EHEC confirmation)
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Salmonella
Shigella
Other:
Date*
5c. MYCOBACTERIOLOGY / MYCOLOGY
Clinical specimens:
AFB smear & culture
Direct HPLC only
Multi-drug Treatment Start Date: _____________
Pure cultures:
AFB ID
Fungus ID
st
MTB 1 drug panel
nd
MTB 2 drug panel
MTB PZA
Other aerobic actinomycetes ID
Other:
5d. PARASITOLOGY
Blood/Tissue parasites @
Intestinal parasites @
Worm ID @
Pin Worm Prep
Fixative: _____________________________
Stain: _______________________________
Other:
5e. MOLECULAR STUDIES
PCR for:
C
PFGE for:
Other:
5f. ENTOMOLOGY
Insect ID
Other:
NOTES: @ = Provide patient history on reverse side of form to avoid delay of specimen processing. For pure culture ID and typing, please provide biochemical reactions on reverse side of form or attach
copy of biochemistry printout. Each test block (ex. Bacteriology) requires a separate form and specimen. Please see the form’s instructions for details on how to complete this form. Details of test and
specimen requirements can be found in the Laboratory Services Section Manual of Reference Services. Visit our web site at http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
For DSHS only:
Specimen Rec’d:
Room temp
Cold
Frozen
C–81
Appendix C
C.51 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology, Spanish
Página 1 de 3
Instrucciones para el formulario de remisión de muestras G-2B
El nombre del paciente que aparece en la muestra tiene que concordar con el nombre
del paciente que aparece en el formulario.
Si el campo "Fecha de la recogida" no está llenado, se rechazará la muestra.
Número de remitente / número TPI, Nombre y dirección del
remitente: Indique el nombre, dirección, ciudad, estado, y
código postal del remitente. Escriba claramente en letra de
molde, utilice una etiqueta impresa de antemano o utilice una
Servicios de Laboratorio del Texas Department of State Health
Services [Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas,
DSHS, por sus siglas en inglés] asigna a cada uno de nuestros
remitentes.
Para pedir un número de remitente de la Sección de Servicios de
Laboratorio del DSHS o un formulario original, o para cambiar
la información del remitente, llame al (512) 458-7578, ó mande
un fax al (512) 458-7533.
Información localizadora: Indique el número de teléfono,
nombre, y el número de fax de la persona apropiada en el centro
remitente con quien el laboratorio puede comunicarse si es que
el laboratorio necesita más información sobre la muestra / el
aislado.
Código de la clínica: Favor de proporcionarlo, si se aplica.
Éste es un código que el remitente proporciona si tiene una
dirección postal principal y oficinas satélites. El código le ayuda
al remitente a identificar cuál de los satélites remite la muestra y
dónde es que pertenece el informe del laboratorio.
dos asteriscos (**). Usted puede utilizar una etiqueta de
paciente impresa de antemano.
Fecha de nacimiento (DOB) y edad: Indique ambas: la fecha
de nacimiento y la edad del paciente. Si la fecha de nacimiento
no está disponible, proporcione la edad del paciente y díganos si
la edad es de días, meses, o años.
Fecha de la recogida / Hora de la recogida: Indique la fecha y
la hora cuando la muestra fue recogida del paciente o de otra
Número de identificación del paciente / Número de
extranjero / CUI: Proporcione el número de identificación
para poder hacer concordancias. CUI [Clinic Unique Identifier,
en inglés] quiere decir el número único de identificación para
las clínicas.
Número de laboratorio previo de la muestra del DSHS: Si
se ha remitido anteriormente una muestra al laboratorio del
DSHS para este paciente, proporcione el número de la muestra
del laboratorio del DSHS.
Llene toda la información sobre el paciente incluyendo fecha de
la recogida, hora de la recogida, número previo de muestra del
laboratorio del DSHS, apellido, primer nombre, inicial del
segundo nombre, dirección, ciudad, estado, código postal, fecha
de nacimiento (DOB, por sus siglas en inglés), edad, sexo,
número de seguro social (SSN, por sus siglas en inglés),
embarazada, raza, etnicidad, número de identificación del
paciente, código diagnóstico ICD, país de origen, fecha de
iniciación, diagnosis / síntomas, y marque si es paciente interna
o de consulta externa, brote epidémico y / o vigilancia.
Código diagnóstico ICD, país de origen, fecha de iniciación,
diagnosis / síntomas, y riesgo (si se aplica): Indique el código
diagnóstico o las conclusiones que ayudarían al procesamiento,
identificación, y facturación de esta muestra / este aislado. Si el
país de origen del paciente no es los Estados Unidos,
proporcione el nombre del país de origen del paciente.
Paciente interno o de consulta externa (si se aplica): Indique
si el paciente está internado en el hospital (se requiere para los
pacientes con tuberculosis).
Brote epidémico / vigilancia (si se aplica): Díganos si la
muestra / el aislado es parte de un brote epidémico o un
C–82
THSteps Forms
Página 2 de 3
conglomerado, o si la muestra es para la vigilancia rutinaria. Si
se está remitiendo la muestra a causa de un brote epidémico,
escriba el nombre asociado con el brote al lado de la casilla
"brote epidémico".
Firmante responsable: Escriba en letra de molde el nombre del
firmante responsable, el número de identificación del
seguro, el número de teléfono de la compañía de seguros, el
nombre del grupo, y el número del grupo.
Firma y Fecha: Pida que la persona responsable firme y ponga
la fecha para autorizar la revelación de su información, si es que
el DSHS le mandará la factura a su seguro o HMO.
información para pasarle la factura a Medicare.
proporciona la información requerida para la facturación.
Si es Medicaid o Medicare:
Provea una copia de la tarjeta de Medicaid o
Medicare.
Si es seguro privado:
Provea una copia de los dos lados de la tarjeta de
seguro, y
un asterisco (*).
Si es un programa del DSHS:
es. Para descripciones de los programas, vea el
Manual de servicios de referencia [Manual of Reference
Services, en inglés] de la Sección de Servicios de
Laboratorio
en
el
sitio
del
Internet
a
menos que sea Pasos Sanos de Texas [THSteps, en
inglés].
Para el Título V, se tiene que marcar Planificación
Familiar o MCH [Maternal and Child Health, en
inglés].
Para los programas BIDS [Border and Infectious
Disease Surveillance, en inglés], EIP [Emerging
Infections Program, en inglés] y ELC [Epidemiology
and Laboratory Capacity, en inglés], marque la casilla
“Otro” e indique el nombre del programa en el espacio
proporcionado.
HMO / Cuidado manejado / Compañía de seguros:
Escriba en letra de molde el nombre, la dirección, la ciudad,
el estado, y el código postal de la compañía de seguros a la
cual se pasará la factura.
Fuente o tipo de muestra: Indique el tipo de material que usted
está remitiendo o la fuente de la muestra o el aislado.
Se TIENE QUE proporcionar una fuente o tipo de muestra para
las muestras utilizadas para diagnosticar o monitorizar la
tuberculosis si es para el tratamiento de la tuberculosis. NO deje
en blanco esta sección. Para muestras diferentes de las que están
en la lista, marque la casilla “Otro” y escriba el sitio y la fuente
seleccionados de la lista de Sitios anatómicos y fuentes de
muestras correspondientes, de la División para la Eliminación
de Tuberculosis, la cual se puede obtener de su departamento de
salud local o regional..
ANÁLISIS
Servicios de Laboratorio del DSHS. Cada sección de los análisis
requiere un formulario separado Y una muestra separada. Unos
ejemplos de secciones separadas son la “Bacteriología” o la
“Parasitología” o la “Micobacteriología / Micología”. Para
indicaciones específicas para los análisis, vea al Manual de
servicios de referencia [Manual of Reference Services, en
inglés] de la Sección de Servicios de Laboratorio.
5b. BACTERIOLOGÍA
DNA Gen-Probe para Gonorrea / Chlamydia: siga las
indicaciones que se encuentran abajo cuando se remiten
muestras de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
Bajo la sección del formulario llamada “Bacteriología”:
C
1.
Bajo “Muestras clínicas:”
a. Marque la casilla “Gonorrhea / Chlamydia (sonda
genética)”, si se está remitiendo una muestra en un
"kit" para la recogida de muestras GEN-PROBE.
b. Marque la casilla “cultivo de Gonorrhea”, si la muestra
es una muestra clínica que se remite en un
medio de transporte como Remel Transgrow, Remel
GC transport media, GemBec Plates, etcétera.
2. Bajo “Cultivos puros”:
a. Si Neisseria gonorrhoeae está aislada y se está
remitiendo un cultivo puro, marque la casilla
“identificación del aerobio solamente” bajo “Cultivos
puros”. Por favor, sírvase escribir a mano “GC” o
“Neisseria gonorrhoeae” al lado de “Identificación del
aerobio: Organismo que se sospecha” o adjunte una
C–83
Appendix C
Página 3 de 3
copia de cualquier análisis del laboratorio realizado en
su centro.
Toxina / Otro: Si pide el análisis para la toxina de
Clostridium, por favor esté consciente de que este análisis se
realiza en las especies de Clostridium, no en C. perfringens.
5d. PARASITOLOGÍA
Otro: Si se pide la identificación de Naegleria fowleri,
especies de Acanthamoeba, Pneumocystis carinii, especies de
Leishmania, Toxoplasma gondii, especies de Trypanosoma, o
cultivos para amebiasis, marque “Otro” y escriba el nombre del
organismo que se sospecha. Antes de remitir la muestra,
informe al laboratorio llamando al: (888) 963-7111ext. 7560 ó
(512) 458-7560.
5e. ESTUDIOS MOLECULARES
La PCR por: / PFGE para: Escriba el nombre del organismo
para el cual se pide el análisis.
Otro: Escriba cualquier otro análisis especial que se pide.
Para pedir análisis especiales, comuníquese con Biología
Molecular al (888) 963-7111, ext. 7735 o (512) 458-7735 antes
de remitir las muestras.
C–84
THSteps Forms
C.52 Specimen Submission Form G-2B, Bacteriology and Parasitology (Spanish)
G-2B
Formulario de remisión de muestras (JUNIO 2005) Modificación 1
Adquisición de muestras:(512) 458-7598
CLIA#45D0660644
1100 W. 49th Street, MC-1947
(888) 963-7111, ext. 7318 ó (512) 458-7318
http://www.dshs.state.tx.us/lab/
Indique si debemos pasar la factura al remitente, al Medicaid, al Medicare, al
seguro privado, o al programa del DSHS. Si se selecciona Medicaid o Medicare,
se requiere el número de Medicaid / Medicare. Si se selecciona el seguro
privado o programa del DSHS, la información requerida para facturación está
indicada abajo con un (*).
Si no se proporciona la información requerida, SE LE PASARÁ LA FACTURA
AL REMITENTE.
El remitente
Seguro privado
Dirección
Ciudad
Estado
UPIN del médico**
Número de remitente /
Número TPI
Sección 3. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO – **REQUERIDA
Código Postal
Medicaid
Número de Medicaid /
Medicare:
Contacto
Fax
Medicare
Programas del DSHS:
Subvención para BT
VIH / ETS
Sección 2. INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE – (** Campos REQUERIDOS)
Fecha de recogida**
Tome nota: El nombre del paciente es REQUERIDO en la muestra y
TIENE QUE concordar con el nombre en el formulario.
Hora de recogida
Apellido**
Inicial del 2° nombre
Primer nombre**
Dirección**
Inmunizaciones
Epi. y vigilancia de
enfermedades infecciosas
(IDEAS)
Integración de la entrega
de servicios (SDI)
Título V – Atención médica
primaria
Título XX – Planificación familiar
Tuberculosis
Zoonosis
Otro: ____________________
Ciudad**
Estado**
Dirección*
Código Postal**
Ciudad*
Fecha de nacimiento
(mm/dd/año) **
Edad
Sexo**
No
Indio americano / Nativo de Alaska
Etnicidad
Fecha de iniciación
Paciente de consulta externa
Absceso (sitio) _____________________
Sangre
Médula ósea
Secreciones bronquiales
Cervical
Líquido cefalorraquídeo
Ojo
Heces / deposición
Gástrico
Lesión (sitio) _______________________
Ganglio linfático (sitio)________________
Nasofaríngeo
Plasma
Frotis rectal
Suero
Esputo: Inducido
Esputo: Natural
Frotis de garganta
Tejido (sitio)________________________
Uretral
Orina
Vaginal
Herida (sitio)_____________
Otro:
5a. Terrorismo químico (CT, siglas en inglés)
Perfil de CT (sangre y orina)
Justificación: _______________________
Código Postal*
No se sabe
Núm. telefónico del seguro*
No-hispana
Código diagnóstico
ICD**
No se sabe
País de origen / Núm. de
identificación binacional
Diagnosis / Síntomas
Riesgo
Brote epidémico:
Estado*
Hispana
Asiática
Otra
Núm. de identificación del paciente / Núm. de extranjero / CUI
Paciente interno
¿Embarazada?
Núm. de seguro social**
Sí
Blanca
Raza
Título V - MCH
( Salud de madre y niño)
Vigilancia
Nombre del grupo*
Núm. de identificación para el seguro de la
persona responsable.*
Núm. del grupo*
“Yo, por este medio, autorizo la divulgación de información relacionada con
los servicios que aquí están definidos, y por la presente asigno mis
beneficios a los cuales tengo el derecho de recibir, al Texas Department of
State Health Services, Laboratory Services Section”.
Firma del paciente o de la persona responsable.
_________________________________________ _________________
Firma*
Fecha*
5b. BACTERIOLOGÍA
5c. MICOBACTERIOLOGÍA / MICOLOGÍA
Muestras clínicas:
Aislamiento de aerobio
Sonda amplificada (sólo para gonorrea / chlamidia)
Aislamiento de anaerobio
Botulismo @
Examen sistemático para difteria
Patógenos entéricos
Gonorrea / Chlamydia (sonda genética)
Cultivo de gonorrea
Cultivo para tos ferina
Examen sistemático para estreptococo (sólo Grupo B)
Toxina / EHEC
Toxina / Otro: ________________________
Cultivos puros:
Identificación del aerobio solamente
Organismo sospechado:______________________
Identificación de anaerobio solamente
Organismo sospechado:______________________
Identificación de Campylobacter solamente
Estudios especiales:
Estudios de toxina
Otro: _______________________________
Identificación y clasificación:
E. coli (confirmación de EHEC)
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Salmonela
Shigella
Otro:
Muestras clínicas:
Frotis y cultivo AFB (bácilo ácido-resistente)
HPLC directo sólo (cromatografía líquida--HPLC)
Fecha del comienzo de tratamiento con fármacos
múltiples: ___________________________
Cultivos puros:
AFB ID (identificación de bacilo ácido-resistente)
Identificación de fungi
MTB: 1° Perfil de fármacos
MTB: 2° perfil de fármacos
MTB PZA
Identificación de otros actinomicetos
Otro:
5d. PARASITOLOGÍA
Parásitos en sangre / tejidos @
Parásitos intestinales @
Identificación de gusano @
Prep de oxiuro
Fijador:___________________________
Coloración:_______________________
Otro:
5e. ESTUDIOS MOLECULARES
PCR para:
PFGE para:
Otro:
5f. ENTOMOLOGÍA
Identificación de insecto
Otro:
NOTAS: @ = Proporcione el historial del paciente en el dorso del formulario para evitar un retraso en el procesamiento de la muestra. Para identificación y clasificación del cultivo puro, sírvase proporcionar
las reacciones bioquímicas en el dorso del formulario o adjunte una copia del listado bioquímico. Cada sección de análisis (por ejemplo, Bacteriología) requiere un formulario separado y una muestra
separada. Sírvase ver las instrucciones para este formulario para detalles en cómo llenar este formulario. Los detalles sobre los requisitos para los análisis y las muestras se pueden encontrar dentro del
Manual de servicios de referencia de la Sección de Servicios de Laboratorio. Visite nuestro sitio en el Internet http://www.dshs.state.tx.us/lab/.
For DSHS only (para DSHS solamente): Specimen Rec’d (muestra recibida):
Room temp (temperatura ambiental)
Cold (fría)
Frozen (congelada)
C–85
C
C–86
Stretch the skin taut.
Hold the tuberculin syringe close to the skin, bevel up, so that the hub of the needle
touches it as the needle is introduced.
Inject the tuberculin into the superficial layer of the skin to form a wheal 6mm to
10 mm in diameter.
4.
5.
5.
5.
Erythema (redness) without induration is generally considered to be of no significance.
Induration refers to hardening or thickening of the tissues.
3.
4.
Tuberculin skin tests are tests of delayed hypersensitivity.
1.
Read the test within 48–72 hours.
Have a good light available. Flex the forearm slightly at the elbow.
Inspect for the presence of induration. Inspect from a side view against the light.
Inspect by direct light.
Palpate: lightly rub the finger across the injection site from the area of normal skin
to the area of induration. Outline the diameter of induration.
Measure the maximum transverse diameter of induration (not erythema) in millimeters with a flexible ruler.
Further Clarification to Reading the Test:
An intradermal test may be applied at any site but the use of the left arm is practiced universally
to facilitate identifying the location of the injection site by the health care worker who reads the
test. If the test is applied at another site, document the exact site of injection.
Facilitates the introduction of the needle.
Holding the syringe in this way will reduce the needle angle at the skin surface, promoting the
correct entry for a proper intradermal injection.
If no wheal appears (because the injection was made too deep), or the wheal is smaller than 6 mm
(because the needle was not under the skin and part of the antigen leaked on the outer surface of
the skin), reapply test at another site at least five centimeters (two inches) from the original site.
1.
2.
3.
6.
4.
5.
3.
Use immediately to avoid absorption onto the plastic/glass syringe.
To Read the Test:
6.
3.
Draw up 0.1 ml of PPD-tuberculin into tuberculin syringe. Each 0.1 ml should contain
5 TU (tuberculin units of PPD-tuberculin).
Cleanse the skin of the volar (palm side) surface of the left arm with alcohol. Allow
to dry.
2.
2.
1.
A history of BCG vaccine should be documented but does not cancel the need for tuberculin skin
testing.
Rationale/Amplification:
Determine if patient has ever had BCG vaccine, a previously positive skin test,
recent viral disease or immunization with a live virus vaccine within the last 30 days,
immunosuppression by disease, drugs, or steroids.
PPD (purified protein derivative) tuberculin antigen
Tuberculin syringe
1/4” to 1/2”, 27-gauge needle
Alcohol sponge or swab
1.
•
•
•
•
Equipment:
Nursing Action:
Procedures:
The tuberculosis intradermal skin test is used to detect tuberculosis infection.
• To detect infection, either past or present, with Mycobacterium tuberculosis.
• To serve as a diagnostic procedure in selected patients.
Purpose:
DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES
GUIDELINES: TUBERCULOSIS SKIN TESTING
(PPD/MANTOUX)
C.53 Guidelines: Tuberculosis Skin Testing (2 Pages)
Appendix C
An induration of 15 mm or more is considered to be positive in individuals with no risk
factors for tuberculosis
Children < 4 yrs of age or infants, children, and adolescents exposed to adults
in high-risk categories
6)
1.
2.
3.
Record name of antigen, manufacturer, lot number, date of testing, and date of reading.
Record site of application of test if applied at site other than the left volar surface.
Record the size of induration.
Documentation
c.
Mycobacteriology laboratory personnel
Persons with clinical conditions that make them high-risk: silicosis, diabetes
mellitus, chronic renal failure, some hematologic disorders (e.g., leukemias
and lymphomas), other specific malignancies (e.g., carcinoma of the head or
neck and lung), weight loss of > 10 % of ideal body weight, gastrectomy,
jejunoileal bypass
Positive Reaction:
a. An induration of 5 mm or more is considered to be positive for:
1)
HIV-positive persons
2)
Recent contacts of TB case
3)
Individuals with fibrotic changes on chest radiograph consistent with old TB
4)
Patients with organ transplants and other immunosuppressed patients
(receiving the equivalent of > 15 mg/d Prednisone for > 1 month)
b. An induration of 10 mm or more is considered to be positive for:
1)
Recent arrivals (< 5 yr) from high-prevalence countries
2)
Injection drug users
3)
Residents and employees* of high-risk congregate settings: prisons and jails,
nursing homes and other healthcare facilities, residential facilites for AIDS
patients, and homeless shelters
2.
4)
5)
Negative reaction: An induration of 0–< 5 mm
1.
Interpretation
Procedures
* For persons who are otherwise at low risk and are tested at entry into employment, a
reaction of > 15 mm induration is considered positive.
Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children, Am J Respir
Crit Care Med; 161, pp 1376–1395, 2000
Interactive Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know, CDC, 2004,
www.cdc.gov/nchstp/tb/webcourses/CoreCurr/index.htm
Mantoux Tuberculin Skin Test Facilitator Guide, CDC, 2003, www.cdc.gov/nchstp/tb/pubs/
Mantoux/tableofcontents.htm
1.
2.
3.
References
2b3.
Individuals with skin test results of > 10 mm should be evaluated for treatment of either
latent tuberculosis infection or active tuberculosis disease.
2b.
Note: For persons with negative tuberculin skin test reactions who undergo repeat skin
testing (e.g., healthcare workers), an increase in reaction size of 10 mm or more within a
period of 2 yrs should be considered a skin test conversion indicative of recent infection with
M. tuberculosis. In some individuals who have been infected with nontuberculous mycobacteria or have undergone BCG vaccination, the skin test may show some degree of induration.
For these individuals, a conversion to “positive” is defined as an increase in induration by
10 mm on subsequent tests.
A positive reaction indicates that a patient has had contact with the bacillus that causes
tuberculosis. It does not necessarily mean that active disease is present in the lung;
however, further evaluation is required.
Individuals who are in close contact with persons with active tuberculosis and who have
reactions > 5 mm should be considered positive and be evalutated for treatment of either
latent tuberculosis infection or active tuberculosis disease.
This shows either a lack of tuberculin sensitivity or a low grade sensitivity that most likely is
not caused by M. tuberculosis. A negative test does not rule out the presence of tuberculosis.
Because of the possibility of a false-negative result, the tuberculin skin test should never be
used to exclude the possibility of active disease among persons for whom the diagnosis is
being considered.
2a.
1.
DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES
GUIDELINES: TUBERCULOSIS SKIN TESTING
(PPD/MANTOUX)
THSteps Forms
C
C–87
Appendix C
C.54 Tuberculosis (TB) Screening and Education Tool
This screening tool for tuberculosis (TB) exposure risk is to be used annually to determine the need for tuberculin skin
testing. In areas of high TB prevalence, the screening tool need not be done at visits for which tuberculin skin testing is
required: 1 year of age, once between 4 through 6 years of age, and once between 11 through 17 years of age.
The questions in this screening tool are intended as a minimum screen. Follow up questions may be necessary to clarify
hesitant or ambiguous responses. Questions specific to TB exposure risks in the child’s community may need to be added.
• If all the answers are unqualified negatives the child is considered at low risk for exposure to TB and will not need tuberculin skin testing.
• If the answer to any question is “Yes” or “I don’t know,” the child should be tuberculin skin tested.
• In the case of the child for whom an answer in the past of “Yes” or “I don’t know” prompted a skin test, which was
negative, the skin test may not have to be repeated annually.
• The decision to skin test must be made by the medical provider based upon an assessment of the possibility of
exposure. A negative tuberculin skin test never excludes tuberculosis infection or active disease.
• BCG vaccinated children should also have the screening tool administered annually. Previous BCG vaccination is not a
contraindication to tuberculin skin testing. Positive tuberculin skin tests in BCG vaccinated children are interpreted using
the same guidelines used for non-BCG vaccinated children.
• Children who have had a positive TB skin test in the past (whether treated or not), should be re-evaluated at least
annually by a physician for signs and symptoms of TB.
Care of children who are newly discovered to be tuberculin skin test positive includes:
• An evaluation for signs and symptoms of TB.
• A chest X-ray to rule out active disease.
• Oral medications to prevent progression to active disease or multi-drug therapy if active disease is present.
• Referral for consultation by a pediatric TB specialist is recommended if active disease is present.
• A report to the local health authority for investigation to find the source of the infection.
Feel free to photocopy the screening and education tool from this publication.
C–88
THSteps Forms
C.55 TB Questionnaire
Name of Child____________________________________________________________Date of Birth ________________
Organization administering questionnaire______________________________________ Date_______________________
Tuberculosis (TB) is a disease caused by TB germs and is usually transmitted by an adult person with active TB lung
disease. It is spread to another person by coughing or sneezing TB germs into the air. These germs may be breathed in by
the child.
Adults who have active TB disease usually have many of the following symptoms: cough for more that two weeks duration,
loss of appetite, weight loss of ten or more pounds over a short period of time, fever, chills and night sweats.
A person can have TB germs in his or her body but not have active TB disease (this is called latent TB infection or LTBI).
Tuberculosis is preventable and treatable. TB skin testing (often called the PPD or Mantoux test) is used to see if your
child has been infected with TB germs. No vaccine is recommended for use in the United States to prevent tuberculosis.
The skin test is not a vaccination against TB.
We need your help to find out if your child has been exposed to tuberculosis.
Place a mark in the appropriate box:
Yes
No
Don't
Know
TB can cause fever of long duration, unexplained weight loss, a bad cough (lasting over two
weeks), or coughing up blood. As far as you know:
has your child been around anyone with any of these symptoms or problems? or
has your child had any of these symptoms or problems? or
has your child been around anyone sick with TB?
Was your child born in Mexico or any other country in Latin America, the Caribbean, Africa,
Eastern Europe or Asia?
Has your child traveled in the past year to Mexico or any other country in Latin America, the
Caribbean, Africa, Eastern Europe or Asia for longer than 3 weeks?
If so, specify which country/countries?______________________________________
To your knowledge, has your child spent time (longer than 3 weeks) with anyone who is/has
been an intravenous (IV) drug user, HIV-infected, in jail or prison or recently came to the
United States from another country?
Has your child been tested for TB?
Has your child ever had a positive TB skin test?
Yes___ (if yes, specify date ____/____)
Yes___ (if yes, specify date ____/____)
C
No___
No___
For school/healthcare provider use only
***************************************************************************************************
PPD administered
Yes___
No___
If yes,
Date administered _____/_____/______ Date read ______/______/_______ Result of PPD test __________ mm response
Type of service provider (i.e. school, Health Steps, other clinics) _______________________________________________
PPD provider
__________________________________________
signature
Provider phone number
______________________________________
printed name
___________________________________
City ________________________________________________ County ________________________________________
If positive, referral to healthcare provider
Yes___
No___
If yes, name of provider _______________________________________________________________________________
EF12-11494 TB Questionnaire for Children (Rev. 08/04)
C–89
Appendix C
C.56 Cuestionario Para la Detección de Tuberculosis
Nombre del niño o niña _____________________________________________________________________________________
Organización ____________________________________________________________ Fecha ___________________________
La Tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por gérmenes de TB y en la mayoriá de los casos es trasmitida por una persona
adulta con tuberculosis pulmonar activa. Se transmite a otra persona por la tos y por el estornudo al expelir gérmenes de TB al aire
que pueden ser respirados por los niños.
Los adultos que tienen la enfermedad activa casi siempre tienen varios de los siguientes síntomas: tos con duración de más de dos
semanas, pérdida de apetito, pérdida de peso de diez libras o más en un período corto de tiempo, fiebre, escalofríos y sudores
nocturnos.
Una persona puede tener gérmenes de TB en su cuerpo pero no tener la enfermedad activa. Esto se llama infección latente de TB
(o LTBI por su sigla en inglés).
La TB es prevenible y curable. La prueba tuberculínica, también llamada PPD o prueba de Mantoux, se utiliza para saber si su
niño o niña ha sido infectado/a con el germen de TB. No se recomienda ninguna vacuna para prevenir la tuberculosis. La prueba
tuberculínica no es una vacuna contra la tuberculosis.
Necesitamos de su ayuda para saber si su niño/niña ha sido expuesto/a a la tuberculosis.
Sí
No
No se
sabe
La tuberculosis puede causar fiebre de larga duración, pérdida de peso inexplicable, tos severa
(con más de dos semanas de duración), o tos con sangre. ¿Es de su conocimiento si:
su niño o niña ha estado cerca de algún adulto con esos síntomas o problemas?
su niño o niña ha tenido algunos de estos síntomas o problemas?
su niño o niña ha estado cerca de alguna persona enferma de tuberculosis?
¿Su niño o niña nació en México en o cualquier otro país de América Latina, el Caribe, Africa,
Europa Oriental o Asia?
¿Su niño o niña viajó a México o a cualquier otro país de América Latina, el Caribe, Africa,
Europa Oriental o Asia durante el último año por más de 3 semanas?
Si su respuesta es positiva, favor de especificar a qué país o países.
¿Es de su conocimiento, si su niño o niña pasó un tiempo (más de 3 semanas) con alguna persona
que es o ha sido usuario de droga intravenosa (IV), infectado por VIH, en la prisión, o haya
llegado recientemente a los Estados Unidos?
¿A su niño o niña se le ha realizado la prueba tuberculínica recientemente?
¿Su niño o niña alguna vez tuvo reacción positiva a la tuberculina?
Sí___ (si sí, especifique la fecha ____/____) No___
Sí___ (si sí, especifique la fecha ____/____) No___
Solamente para uso de la escuela o del proveedor de servicios médicos
******************************************************************************************************
¿Se administró PPD?
Sí___
No___
Si sí,
Fecha en que fue administrada_____/_____/_____ Fecha de lectura _____/______/_____ Resultado de la prueba_____ mm
Tipo de proveedor de servicio (ej.: escuela, Health Steps, otras clínicas) ____________________________________________
Administrador de PPD ___________________________________________
firma
_____________________________________
nombre en letra de molde (imprenta)
Número de teléfono del administrador de PPD ___________________________________
Ciudad________________________________________________ Condado_______________________________________
Si resultó positivo, ¿se refirió al proveedor de servicios de salud?
Sí___
No___
Si sí, nombre del proveedor (médico o clínica, etc.) ____________________________________________________________
EF12-11494A (Rev. 08/04)
C–90
THSteps Forms
C.57 How to Determine TB Risk
Risk of potential tuberculosis exposure
as revealed by questionnaire
YES
NO
Past TB skin test
No skin test
NO
YES
Skin test
(+)Positive
No skin test
Symptoms of TB
disease
(-) Negative
Has risk occurred
since last negative
skin test
YES
(+)Positive
(-) Negative
No further action
NO
Clinical exam*
C
YES
NO
Skin test
No skin test
Clinical exam*
Therapy completed
YES
(+)Positive
(-) Negative
No further action
NO
Clinical exam*
No further
action
Clinical exam*
* Clinical exam includes:
medical/social history
physician exam
chest x-ray
Consult physician/TB health
experts about need for:
bacteriology
treatment
C–91
Appendix C
C.58 PPD Agreement for Texas Health Steps Providers
Infectious Disease Control Unit
PPD Agreement for Texas Health Steps Providers
Please Print
Facility Name:
___________________________________________________________________________________
Address:
______________________________________(City, State)___________________(Zip)____________
Provider Name: __________________________________________ Provider Title: ____________________________
Contact Name:
__________________________________________
Contact Title: ____________________________
Contact Phone:
__________________________________________
Contact Fax: ____________________________
In order to receive State-supplied PPD at no cost to me, I, on behalf of myself and any and all practitioners associated with
this medical office, group practice, health department, community/migrant/rural health clinic, or other organization of which I
am the physician in charge or equivalent, agree to the following:
1.
I agree to provide/arrange training for all personnel in administering, reading, and recording the TB skin test results. I
agree to instruct all patients that the TB skin test is a two (2)-part test and they must return in 48 to 72 hours for their test
to be read by trained personnel so the test result can be documented. I agree to have all results documented in
millimeters and a negative test will be recorded as 0 mm not negative. I agree to supply written documentation of the
training to administer TB skin testing, reading and recording upon request of the health department issuing the PPD.
2.
I agree to do the screening for TB risk factors on each patient and ONLY place the TB skin test on those patients that
have a TB risk factor or have some other medical necessity that is documented in their chart or are entering foster
care.
3.
I agree to submit TB-400 forms or refer clients to the health department for medical evaluation or additional follow-up
when they have latent TB infection (positive skin test result and a negative chest x-ray).
4.
In accordance with the Texas Administrative Code, Title 25, Part 1, Chapter 97, Subchapter A, I shall report to the local
health authority any known or suspected case of TB within one working day and any new diagnosis of latent TB
infection within one week.
5.
I agree to submit the Monthly Tuberculin Skin Testing Form (EF12-12168). This form will be sent at the first of each
month showing our TB testing numbers for the previous month. I agree to monitor my stock levels so that emergency
orders will be kept to a minimum.
6.
As a private clinic or health care facility, I agree to use this PPD only for TB screening of children as part of a Texas
Health Steps medical check-up and to identify and document TB risk factors before placing the PPD.
7.
Either the State or I may terminate this agreement at any time. My failure or the failure of any others outlined above to
comply with these requirements will be grounds for the State to terminate this agreement.
________________________________________________
Provider Signature
Sign and Return to:
______________________________
Date
A copy of this agreement will be returned to you.
________________________________________________
Health Department Representative Signature
EF12-12105 PPD Agreement (Rev. 6/05)
C–92
______________________________
Date
THSteps Forms
C.59 TVFC Patient Eligibility Screening Record
CLINIC USE ONLY:
TEXAS VACCINES FOR CHILDREN PROGRAM (TVFC)
PATIENT ELIGIBILITY SCREENING RECORD
TVFC Eligible:
Yes
No
Purpose: To determine eligibility and the source of funds for the Texas Department of State Health Services to be
reimbursed for vaccines. A record must be kept in the office of the health care provider that reflects the status of all
children 18 years of age or younger who receive immunizations through the Texas Vaccines for Children Program.
The record may be completed by the parent, guardian, or individual of record. This same record may be used for all
subsequent visits as long as the child’s eligibility status has not changed. While verification of responses is not
required, it is necessary to retain this or a similar record for each child receiving vaccines.
Date of Screening:
Child’s Name:
Last Name
First Name
MI
Child’s Date of Birth:
Parent/Guardian/Individual of Record:
Last Name
First Name
MI
Provider’s/Clinic’s Name:
The above named child qualifies for vaccines through the Texas Vaccines for Children Program because
he/she (check the first category that applies, check only one)*:
(a) is enrolled in Medicaid, or
(b) does not have health insurance, or
(c) is an American Indian, or
C
(d) is an Alaskan Native, or
(e) is underinsured (has health insurance that Does Not pay for vaccines, has a co-pay
or deductible the family cannot meet, or has insurance that provides limited wellness or
prevention coverage) *, or
(f) is a patient who is served by any type of public health clinic and does not meet any
of the above criteria, or
(g) is a patient who receives benefits from the Children’s Health Insurance Plan (CHIP)
None of the above, not eligible for TVFC vaccine
Signature:
Date:
With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled to
receive and review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined to be
incorrect. See http://www.dshs.state.tx.us for more information on Privacy Notification. (Reference: Government Code, Section 552.021, 552.023,
559.003 and 559.004)
Texas Department of State Health Services
Immunization Branch
Stock No. C-10
Revised 09/05
C–93
Appendix C
C.60 TVFC Provider Enrollment (3 Pages)
TEXAS VACCINES FOR CHILDREN PROGRAM (TVFC): PROVIDER ENROLLMENT
Initial enrollment * Re-enrollment Provider PIN Number
.
*Contact the HSR in your area to obtain PIN
Name of Facility, Practice, or Clinic:
_
Provider Name (M.D., D.O., N.P., P.A., or C.N.M.*):
_
(Last Name)
(First Name)
Contact: ___________________________________________________________
(Last Name)
(First Name)
(MI)
(MI)
(Title)
___________________________
(Title)
Mailing Address: _____________________________________________________________________________
(P.O. Box or Street Address)
(City)
____
(Zip)
Address for Vaccine Delivery: _________________________________________________________________________
(Street Address and Suite Number)
Telephone Number: (_______)_________-___________
(City)
(County)
(Zip)
Fax Number: (________)________-__________ ___
E-mail Address:
In order to participate in the Texas Vaccines for Children Program and/or to receive federally- and state-supplied vaccines provided to me at no cost, I,
on behalf of myself and any and all practitioners associated with this medical office, group practice, health department, community/migrant/rural health
clinic, or other organization, agree to the following:
1) Before administering vaccines obtained through the Texas Vaccines for Children Program (TVFC), my office will determine VFC
eligibility. The Patient Eligibility Screening Form will be provided to the parent or guardian to declare each child’s eligibility.
2) My office will maintain records of the parent/guardian/authorized representative’s responses on the Patient Eligibility Screening
Form for at least three years. If requested, my office will make such records available to the Texas Department of State Health
Services (DSHS), the local health department/authority, or the U.S. Department of Health and Human Services.
3) My office will comply with the appropriate vaccination schedule, dosage, and contraindications, as established by the Advisory
Committee on Immunization Practices, unless (a) in making a medical judgment in accordance with accepted medical practice, my
office deems such compliance to be medically inappropriate, or (b) the particular requirement is not in compliance with Texas Law,
including laws relating to religious and medical exemptions.
4) My office will provide Vaccine Information Statements (VIS) to the responsible adult, parent, or guardian and maintain records in
accordance with the National Childhood Vaccine Injury Act. (Signatures are not required for the Vaccine Information Statements
but are recommended.)
5) My office will not charge for vaccines supplied by DSHS and administered to a child who is eligible for the TVFC.
6) My office may charge a vaccine administration fee. My office will not impose a charge for the administration of the vaccine in any
amount higher than the maximum fee established by DSHS. Medicaid patients cannot be charged for the vaccine, administration of
vaccine, or an office visit associated with Medicaid services.
7) My office will not deny administration of a TVFC vaccine to a child because of the inability of the child’s parent or guardian/individual
of record to pay an administrative fee.
8) My office will comply with the State’s requirements for ordering vaccine and other requirements as described by DSHS.
9) My office or the State may terminate this agreement at any time for personal reasons or failure to comply with these requirements.
10) My office will allow DSHS (or its contractors) to conduct on-site visits as required by VFC regulations.
_____________________________________
____________________________
(Signature*)
(Date)
*The TVFC Enrollment form must be signed by a licensed Medical Doctor, Doctor of Osteopathy, Nurse Practitioner, Physician
Assistant, or a Certified Nurse Midwife.
C–94
THSteps Forms
TEXAS VACCINES FOR CHILDREN PROGRAM
PROVIDER PROFILE FOR PIN ___ ___ ___ ___ ___ ___
Is your facility a Federally Qualified Health Center, Migrant Health Clinic, or Rural Health Clinic?
(circle one)
YES
NO
Type of Clinic: (¥ check one)
Ƒ Private Hospital
Ƒ Private Practice (Individual or Group)
Ƒ Other Private Clinic
Ƒ Public Health Department/District
Ƒ Public Hospital
Ƒ Other Public Clinic
PATIENT PROFILE:
Please enter the number of children for each of the following categories and by age group who will be vaccinated at your
clinic in the next 12 month period.
< 1 year old 1-6 years
NUMBER OF CHILDREN IN EACH CATEGORY
7-18 years
Total
Enrolled in Medicaid.
Uninsured. (Note: Children enrolled in Health Maintenance Organizations are
considered insured)
American Indians.
Alaskan Natives.
Underinsured. (Has health insurance that Does Not pay for vaccines, has a copay or deductible the family cannot meet, or has insurance that provides limited
wellness or prevention coverage)
(For Public Health Clinic Use ONLY) Children who do not meet any of the
above criteria, but still receive vaccinations at public health clinics.
Children who receive benefits from the Children’s Health Insurance Plan
(CHIP).
Children who are vaccinated in your practice, but are NOT TVFC-eligible.
TOTAL PATIENTS: (Add columns)
C
PROVIDER LIST
Please list all individuals within the practice who will be administering TVFC supplied vaccine.
Last Name
(list provider who signed
Provider Enrollment Form first)
First Name
Immunization Division
Middle
Initial
Title
(M.D., D.O., N.P., P.A.,
R.N., L.V.N., M.A.)
Page 2
Texas Provider
Identification
Medical License
Number
Speciality
(Family Medicine,
Pediatrics, etc.)
Stock Number 6-102
Revised 07/2004
C–95
Appendix C
Provider List-Addendum for PIN ___ ___ ___ ___ ___ ___
Please list all individuals within the practice who will be administering TVFC supplied vaccine.
Last Name
(list provider who signed
Provider Enrollment Form first)
First Name
C–96
Middle
Initial
Title
(M.D., D.O., N.P., P.A.,
R.N., L.V.N., M.A.)
Page 3
Texas Provider
Identification
Medical License
Number
Speciality
(Family Medicine,
Pediatrics, etc.)
Stock Number 6-102
Revised 07/2004
THSteps Forms
C.61 TVFC Questions and Answers (3 Pages)
Questions and Answers
Texas Vaccines For Children Program
Question 1:
What is the Texas Vaccines For Children Program (TVFC)?
Answer:
This is our version of the Federal Vaccines For Children (VFC)
Program. The TVFC was initiated by the passage of the Omnibus
Budget Reconciliation Act of 1993. This legislation guaranteed
vaccines would be available at no cost to providers, in order to
immunize children who meet the eligibility requirements.
Why Enroll?
Question 2:
Why should a health care provider enroll in the TVFC Program?
Answer:

You can get free vaccine for your eligible patients.
You will not need to refer patients to public clinics for vaccines.
You can provide immunizations to your patients as part of a
comprehensive care package, this will enhance the
opportunity for patients to find a medical home.
Patients Served
Question 3:
Once enrolled, are providers required to immunize children who are
not their patients?
Answer:
No. You control whom you see in your practice.
C
Children Who Qualify
Question 4:
Which children qualify for free vaccines?
Answer:
All children are eligible for free vaccine, except:
Children with insurance that pays for immunization services,
and
Children whose parents or guardians are able to pay for
copayments or deductibles for immunization services.
Page 1
Stock No. 11-11221
Revised 07/2005
C–97
Appendix C
CHIP Enrollment
Question 5:
Are children who are enrolled in CHIP eligible?
Answer:
Yes, through special arrangement CHIP children are also eligible.
Medicaid Enrollment
Question 6:
To participate in TVFC, must providers enroll as a state Medicaid
provider?
Answer:
No. However, if you are enrolled in the state Medicaid Program,
you must enroll in the TVFC Program in order to receive free
vaccine.
Question 7:
Will the Texas Medicaid Program reimburse private
practitioners for vaccines administered to Medicaid patients?
Answer:
No. Medicaid reimburses for the administration fee. The Medicaid
vaccine administration fee is $5.00 per vaccine dose
administered.
Vaccine Related Fees
Question 8:
Why are there fee caps on what providers can charge to
administer the vaccine?
Answer:
Federal Legislation requires fee caps for administration on a
statewide basis that balance the provider’s financial need and the
patient's ability to pay.
Question 8:
Will TVFC pay an administration fee for non-Medicaid, TVFC
eligible children?
Answer:
No. For non-Medicaid, TVFC eligible children, providers can
charge a maximum of $14.85 per vaccine; administration fee may
not exceed this amount. (Combination vaccines such as DTaP
are considered one vaccine.)
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THSteps Forms
Question 10: Will providers be required to increase the amount of
vaccine information materials they provide to parents
because of the TVFC Program?
Answer:
No. Materials required of all providers through the National
Childhood Vaccine Injury Act are sufficient.
Eligibility Status
Question 11: Must providers ask the patient’s eligibility status each time
the patient comes for a vaccine visit?
Answer:
No. Providers need only update eligibility status whenever there
is reason to believe a child’s eligibility status has changed.
Question 12: How are providers expected to verify responses for vaccine
eligibility?
Answer:
Providers are not expected to do anything more than ask the
patient what the child’s eligibility status is and then record the
response. The parent can complete the Patient Eligibility
Screening Form.
Question 13: Why must providers complete a Provider Profile describing
patients by eligibility category?
Answer:
C
This information allows the Texas Department of State Health
Services to determine how the cost of vaccine will be divided
among state and federal funds. Each year, you may find your
profile information has changed. The Provider Profile must be
updated annually, in accordance with Federal requirements.
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