SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS
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SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS
Diagnóstico Morfológico de los síndromes linfoproliferativos posttransplante Empar Mayordomo-Aranda Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia • Índice: ▫ Definición ▫ Etiopatogenia VEB ▫ Subtipos morfológicos ▫ Casos clínicos ▫ Conclusiones • Definición: ▫ Son proliferaciones linfoides en pacientes transplantados ▫ Desde procesos linfoproliferativos policlonales benignos a linfoproliferativos monoclonales malignos ▫ Asociadas a la inmunosupresión de los pacientes transplantados. ▫ Involucrado el Virus Epstein-Barr (EBV) 90% • Características biológicas: ▫ Son” inocuas”-------- muy agresivos ▫ Posttransplante en órgano sólido: receptor ▫ Posttransplante en mo: donante ▫ Momento aparición: ▫ Tempranas <1a. ▫ Tardías >1a. ▫ TPH< T. órgano sólido ▫ % variable entre las series ▫ Heterogéneas: predominio B • Características biológicas: ▫ Factores predisponentes: ▫ Edad: niños > adultos ▫ Tipo de transplante ▫ TPH-TSCU-T. Renal ▫ T.cardiaco y hepático ▫ T.Bipulmonar+cardiaco, intestinal, miembros. ▫ Tipo y dosis quimioterapia ▫ Estatus serológico EBV pretransplante ETIOPATOGENIA: VEB SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS ASOCIADOS AL VIRUS DE EPSTEIN-BARR José Luis Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona ETIOPATOGENIA: VEB Heslop H E Blood 2009;114:4002-4008 VEB y Sdr. linfoproliferativos Tipo I linfocitos circulantes infectados sanos y linfoma de Burkitt Tipo II Linfoma de Hodgkin y carcinoma nasofaringeo Tipo III: líneas celulares linfoblastoides y sdr. Linfoproliferativo posttrasplante SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS ASOCIADOS AL VIRUS DE EPSTEIN-BARR José Luis Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Barcelona EBVassociated lymphoproliferative disorders: classification and treatment. The Oncologist 2008 • Subtipos morfológicos: CATEGORÍA Lesiones tempranas SUBTIPO Hiperplasia plasmococítica Similar a Mononucleosis Infecciosa SLPT polimórfico SLPT monomórfico Linfoma de células B - LDCG B - Linfoma de Burkitt - Linfoma de células plasmáticas Linfoma de células T/NK SLPT tipo Linfoma Hodgkin HIPERPLASIA PLASMOCÍTICA SLPT POLIMÓRFICO SLPT MONOMÓRFICO • Subtipos morfológicos: Pérdida arquitectura Early lesions Polimórf. SLPT Monomórf. SLPT LH tipo SLPT NO Histopatología Linfocitos pequeños, cél. Plasmáticas+/- inmunoblastos+/hiperplasia folículos Inmunofenotipo/ Hibridación in situ Policlonal Cél.B Frecuente VEB+ IgH/TCR Policlonal o muy pequeña población monoclonal célB Restricción de cadenas ligeras de las Ig. Monoclonal cél B, no RS-like CD20+, CD30+, clonalidad T CD15Frecuente VEB+ Otras alt. genéticas No SÍ o masas extranodales Inmunoblastos, células plasmáticas y linfocitos de tamaño pequeño e intermedio BCL6 Mutaciones somáticas SÍ o masas extranodales Criterios de las entidades definidas en la OMS. Depende del tipo de neoplasia. VEB más variable Clonalidad B y/o T (excepto las forma NK) Presentes (RAS, p53) SÍ Criterios LH Similar a LH clásico. VEB+ IgH no es fácil de demostrar No conocidas • Subtipos morfológicos: ▫ Lesiones tempranas: ▫ Hiperplasia de células plasmáticas ▫ Sd.linfoproliferativo tipo mononucleosis ▫ Hiperplasia del tejido linfoide manteniendo la arquitectura de origen distinta a otros tipos de hiperplasia ▫ Clínica: ▫ Gente más joven ▫ Tejido nodal y adenoideo ▫ Resolución vs progresión • Subtipos morfológicos: ▫ Lesiones tempranas: ▫ Genética: ▫ Policlonales ▫ Alguna población oligoclonal ▫ No mutaciones RAS, p53 ▫ Tratamiento: ▫ Disminuir Inmunosupresión ▫ Tto antiviral CD20 CD20 CD3 CD3 Estudio de clonalidad: policlonal EBV LMP1 Dco: Hiperplasia reactiva tipo mononucleosis infecciosa con presencia del VEB encuadrable dentro de las lesiones linfoproliferativas tempranas posttransplante. Nota: ruego control. • Subtipos morfológicos: ▫ Lesiones polimorfas: ▫ Lesiones morfológicamente heterogéneas ▫ Células plasmáticas ▫ Inmunoblastos ▫ Linfocitos pequeños, sin criterios de linfoma ▫ Alteran morfología ganglionar/adenoidea ▫ Aparecen en tejido extraganglionar ▫ Ig superficie politípicas / monoclonales • Subtipos morfológicos: ▫ Lesiones polimorfas: ▫ Genética ▫ Mutaciones somáticas, BCL6 ▫ Tratamiento ▫ Reducir Inmunosupresión +/- CD20 CD3 CD79a Kappa Lambda Hibridación in situ Kappa Lambda Ki67 EBER • Subtipos morfológicos: ▫ Lesiones monomorfas: ▫ Son fundamentalmente de linaje B: ▫ Linfoma B difuso + frecuente ▫ Linfoma plasmablástico ▫ Linfoma de hodgkin ▫ Linfoma T o NK – no EBV, + agresivos ▫ Localización extranodal (no piel) ▫ Involucrado el Virus Epstein-Barr (EBV) • Subtipos morfológicos: ▫ Lesiones monomorfas: ▫ Genética: ▫ Reordenamiento IgH ▫ Mutaciones Ras, p53 ▫ Tratamiento: ▫ Rituximab ▫ QT ▫ pocos remiten con disminución inmunosupresión. • Subtipos morfológicos: ▫ Linfoma tipo Hodgkin clásico: ▫ Menos frecuente ▫ Relacionado Tx. Renal ▫ Alteración arquitectura ▫ Células tipo Reed-Stemberg + CD30+, CD15+ ▫ VEB positivo ▫ Tratamiento: ▫ QT • Subtipos morfológicos: ▫ Linfoma tipo Hodgkin -like: ▫ Células tipo Reed-Stemberg + CD30+, CD15▫ CD20+, CD45+ ▫ VEB positivo RS y linfocitos ▫ Subclasificarlo SLPT : ▫ monomorfo ▫ polimorfo • Casos clínicos: ▫ Caso 1 ▫ Mujer 56años ▫ Transplante renal 1998 ▫ Mayo 2010: cefaleas mal controladas con analgesia, confusión ▫ RM: LOE subcortical parietal --- sugestiva de infección fúngica, sin poder descartar malignidad ---biopsia CD20 CD30 CD3 EBV LMP1 CD79a Kappa CD138 Lambda Ki67 FISH IgH: negativa Dco: proliferación polimorfa posttransplante EBV positiva Evolución paciente: • TTO: reducción inmunosupresión 2 meses • Meningitis por Lysteria monocitógenes • TTO: Metrotrexate + ARA-C buena respuesta 1r ciclo • En la actualidad: recaída occipital con captación de contraste en anillo ---- propuesto ARA-C • Casos clínicos: ▫ Caso 2 ▫ Varón de 20años ▫ Transplantado hepático por hepatitis fulminante no filiada enero 2011 ▫ Retransplantado marzo 2011 rechazo injerto ▫ Infección Tripanosoma cruzi+CMV mayo 2011 ▫ Enero 2012 neumonía basal bilateral + masa renal T1bN0M0--- Qx CD20 CD3 CD30 MUM1 Kappa Ki67 Lambda EBV LMP1 Estudio de clonalidad: monoclonal Dco: síndrome linfoproliferativo monomorfo postransplante, tipo LBDCG con inmunofenotipo postgerminal activado, EBV positivo. Evolución paciente: • SLPT tipo LBDCG con EBV estadio IVa • TTO: – Rituximab 8dosis/ semanales – sin respuesta TTO – R-CHOP 2 ciclos --- x neutropenia + infección (CMV + Pneumocystis Jeroveci+ TBC) • Desde Noviembre 2012 libre de enfermedad – Dieta pobre sal +/-furosemida demanda – TTO inmunosupresor – Controles por: • Unidad hepática • Oncología • Conclusiones (I): • El SLPT es una complicación poco frecuente pero muy agresiva • Su variabilidad clínica y morfológica dificulta el diagnóstico y el tratamiento. • Su diagnóstico se fundamenta en la presencia de un cuadro clínico-patológico compatible asociado a la demostración del EBV en la muestra tisular. • En el diagnóstico la clonalidad juega un papel importante. • Conclusiones (II): • Importante: • Distinguir hiperplasias reactivas – lesiones tempranas en pacientes transplantados EBV • lesiones tempranas en pacientes transplantados EBV - SLPT polimorfos • SLPT monomorfos • Evolución |distintos a no transplantados • Tratamiento Gracias por su atención