Capítulo I. Dolor. Concepto. Fisiopatología

Capítulo I. Dolor. Concepto. Fisiopatología

Capítulo I. Dolor. Concepto. Fisiopatología
Marta Zamora Pasadas
CONCEPTO
Nunca ha sido fácil dar una definición correcta y completa
del dolor. Lo que si está claro es que la connotación de dolor
siempre ha sido negativa. El dolor se ha percibido a lo largo de
los siglos como sufrimiento, como llanto… Más adelante veremos cómo no es lo mismo dolor que sufrimiento, aunque se perciba igual.
El dolor afecta a un 20% de la población en España, es
decir, lo sufren 10 millones de españoles y supone un 64% de las
urgencias hospitalarias.
Vistas estas cifras no cabe duda de la importancia de la
valoración y el tratamiento del dolor; lo que prima es conocer
una definición de dolor.
Lo primero que he hecho ha sido buscar el significado en
la Real Academia de la Lengua, y nos encontramos lo siguiente:
Dolor: (Del lat. dolor, -ōris).
1. m. Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo
por causa interior o exterior.
2. m. Sentimiento de pena y congoja.
En la bibliografía consultada, aparece la definición de dolor realizada por Melzack y Casey (1968) y nos encontramos que
el dolor es una experiencia perceptiva tridimensional con una
vertiente sensorial (discriminativa), una vertiente afectiva (motivacional) y una vertiente cognititva (evaluativa).
La IASP (International Association for the Study of Pain),
define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño.
Dolor (IASP): experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada a un
daño tisular, real o
potencial, o descrita
en términos de dicho
daño.
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Atención integral al dolor
Otras definiciones que aparecen en la guía ¿Control del
dolor con opioides? son las siguientes:
1. Experiencia somato-psíquica (sensitiva y emocional)
subjetiva, desagradable y diferente para cada persona
como respuesta a diversos estímulos de origen exógeno,
endógeno o mixto.
2. Dolor es lo que la persona que lo sufre dice experimentar y existe siempre que la persona así lo refiera.
3. Dolor es el responsable del cambio de la vida de experiencia agradable en circunstancia penosa.
4. Experiencia capaz de desplazar todos los demás aspectos de la vida humana.
5. El dolor lo sufren las personas, no las terminaciones
nerviosas.
Una vez vistas las definiciones más aceptadas del dolor,
es preciso hacer una diferenciación entre dolor y sufrimiento, ya
que al principio de este capítulo lo hemos relacionado.
El dolor es la percepción e interpretación humana del impulso nociceptivo en los niveles más elevados del cerebro. El
sufrimiento, en cambio, es la respuesta afectiva negativa al dolor
u otra emoción relacionada con miedo, ansiedad, aislamiento o
depresión.
El sufrimiento es una experiencia psicológica: puede haber dolor sin sufrimiento y sufrimiento sin dolor.
El dolor responde al tratamiento analgésico y el sufrimiento no.
Dimensiones del
dolor:
- Física
- Psicoemocional
- Social
- Espiritual y cultural
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FISIOPATOLOGÍA
Podemos distinguir cuatro dimensiones del dolor:
1. Física: nociceptiva.
2. Psicoemocional: afectiva.
3. Social: familiar, económica y legal.
4. Espiritual y cultural.
El dolor es una experiencia compleja en cuya percepción
influyen factores no físicos, como pueden ser rasgos personales
(personalidad, cultura…), ansiedad y miedos, depresión, indignación e incluso religión.
El ser humano dispone de dos sistemas propios que transmiten y modulan los impulsos dolorosos: Uno nociceptivo (prodolor) y otro antinociceptivo endorfinérgico (anti-dolor).
La vía antinociceptiva endorfinérgica se encuentra en el sistema nervioso central a nivel de la corteza, el hipotálamo, el mesencéfalo, la protuberancia, el bulbo y el asta posterior medular.
Dolor. Concepto. Fisiopatología
Los receptores opioides son: mu, kappa y delta.
También existen receptores periféricos para opioides.
Estos receptores se activan mediante ligandos endógenos (endorfinas) o exógenos (morfina, fentanilo, buprenorfina, metadona, oxicodona, tramadol, codeína)
El dolor se produce cuando existe un desequilibrio
funcional entre ambas vías nerviosas. Cuando llegan a
distintas áreas corticales del SNC un número de estímulos
suficientes a través de un sistema aferente normalmente
inactivo, produciéndose no sólo una respuesta refleja ni
solamente una sensación desagradable, sino una respuesta
emocional, con varios componentes:
- Componente sensorial-discriminativo: características sensoriales del dolor como la localización,
calidad, intensidad, tiempo y espacio.
- Componente cognitivo-evaluativo: analiza el dolor y lo interpreta en función a lo que se está sintiendo y a
lo que puede ocurrir.
- Componente afectivo-emocional: la sensación dolorosa se
acompaña de ansiedad, depresión, temor…Está relacionada
con la personalidad del individuo y sus experiencias previas.
Los nociceptores son un grupo de receptores sensoriales
que son capaces de diferenciar estímulos inocuos y nocivos. Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos al SNC.
El umbral de dolor de estos receptores varía dependiendo
de dónde se encuentren; así nos encontramos tres tipos de nociceptores:
- Cutáneos, con un alto umbral de estimulación. Se activan
ante estímulos intensos y no tienen actividad sin estímulo
nocivo.
- Músculo-articulares.
- Viscerales, que los hay de dos tipos, unos que sólo responden a estímulos nocivos intensos y otros que son inespecíficos y pueden responder tanto a estímulos nocivos
como a inocuos.
El estímulo doloroso libera sustancias que estimulan las
fibras sensoriales periféricas. Estas sustancias son:
- Iones: H+ y K+
- Aminas: serotonina, histamina y noradrenalina.
- Citocinas.
- Prostaglandinas y leucotrienos.
- Cininas.
- Péptidos
Existen 3 tipos de
nociceptores:
- Cutáneos
- Múculo-articulares
- Viscerales
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Atención integral al dolor
SUSTANCIA
Potasio
Serotonina
Bradicinina
Histamina
Prostaglandina
Leucotrienos
Sustancia P
Existen cuatro tipos
de receptores distintos según la sustancia
que los activa.
FUENTE
Células dañadas
Plaquetas
Plasma
Mastocitos
Células dañadas
Células dañadas
Nervios primarios aferentes
Estas sustancias pueden activar directamente al nociceptor
o bien, modificar su sensibilidad frente a otros agentes.
Podemos distinguir cuatro tipos de receptores según la
sustancia que los activa y el efecto que producen:
1. Receptores tipo I: Si la sustancia estimuladora es el H+,
serotonina, glutamato y gaba-A, el efecto que produce es
el de excitación. Si la sustancia que los estimula es GabaB, opioides, adenosina, gamma2adrenérgico y somatostatina, el efecto que produce es de inhibición presináptica.
2. Receptores tipo II: Las sustancias que los estimulan es
bradicina, histamina, eicosanoides, PGE2 y serotonina, el
efecto es de excitación/sensibilización.
3. Receptores tipo III y tipo IV: Las sustancias que los estimulan son el factor decrecimiento y NFG y el efecto sería
modificación en la expresión genética.
En la producción de las sensaciones dolorosas se suceden
una serie de procesos que se resumen así:
• Activación y Sensibilización Periférica: Se trata de la
transformación de un estímulo nociceptivo en un impulso
eléctrico. Este proceso es conocido como transducción,
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Dolor. Concepto. Fisiopatología
en el que diferentes clases de estímulos potencialmente
lesivos tales como mecánicos (ej. Incisión quirúrgica),
térmicos (ej. quemaduras) o químicos (ej. agentes
tóxicos), inducen la producción de neurotransmisores,
que estimulan a los receptores nociceptivos periféricos
sirviendo para iniciar la transmisión nociceptiva.
• Transmisión: Una vez estimulada la fibra nerviosa se
inicia un impulso nervioso denominado potencial de
acción que se conduce hasta la segunda neurona en el
asta posterior de la médula espinal. Las fibras nerviosas
encargadas de la transmisión de estos impulsos son de
dos tipos, unas mielinizadas de mayor calibre y mayor
velocidad de conducción (Aδ) que transmiten el dolor
agudo y bien localizado, y otro tipo de fibras amielínicas
de pequeño diámetro y menor velocidad de conducción
(fibras C) que conducen el dolor de tipo sordo difuso.
Fuente: Berry P, Covington E, Dahl J, Katz J, Miaskowski
C. Pain: Current Understanding of Assessment, Management
and Treatments. Monografía. American Pain Society;
Figura 1. Esquema simplificado de un nervio espinal y los
diferentes tipos de fibras contenidas en el mismo. (DC: columnas
dorsales; STT: tracto espinotalámico).
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Atención integral al dolor
En la raíz dorsal se produce liberación de la sustancia
P y esas fibras hacen sinapsis con fibras ascendentes del as
espinotalámico (segunda neurona) que se dirigen al sistema
nervioso central (SNC).
Esta es la vía espinotalámica, en la que las fibras nerviosas
del ganglio de la raíz dorsal entran a la médula espinal a través de
la raíz dorsal y envían ramas que hacen sinapsis intramedulares
de varios tipos (tracto de Lissauer, lámina I, lámina II, zona
marginal, sustancia gelatinosa, núcleo proprius, lámina IV,
lámina V, lámina VI) que finalmente envían fibras nerviosas a
través de la línea central espinal, ascienden por la médula hasta
la protuberancia y luego al tálamo.
La otra vía principal de la transmisión del dolor es la vía
trigeminal que conduce estímulos nocivos de la cara por
fibras provenientes de neuronas en el ganglio trigeminal,
y de los núcleos VII, IX y X. De allí las fibras entran al
tronco encefálico, descienden hasta la médula, cruzan la
línea media y ascienden al tálamo contralateral. El dolor
trigeminal puede deberse a estimulación anómala del nervio
trigeminal o al trayecto del nervio.
El área del tálamo que recibe estímulos sensoriales de
estas dos vías envía fibras a la corteza cerebral que tratan
la información sensorial y localizan el origen del dolor,
produciéndose un estímulo doloroso localizado.
• Modulación: Se produce en el asta dorsal de la médula,
los sistemas participantes son las proyecciones de
fibras periféricas y las fibras descendentes de centros
superiores. La transmisión de los impulsos depende
de la acción de los neurotransmisores entre los que
destacan: glutamato y aspartato (excitadores del
SNC), ácido gamma-aminobutírico (inhibidor del
SNC), sustancia P (excitador lento), péptidos opioides
endógenos, serotonina, noradrenalina... Gracias a la
modulación del dolor se puede explicar la diferencia en
la percepción del dolor, que no siempre se correlaciona
directamente con la severidad del daño ocasionado. Se
conocen tres mecanismos endógenos que intervienen
en la modulación de la percepción del dolor: Inhibición
segmentaria, el sistema opiáceo endógeno y el sistema
nervioso inhibitorio descendente.
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Dolor. Concepto. Fisiopatología
La teoría de la inhibición segmentaria plantea que puede
inhibirse o bloquearse la transmisión de información en las
sinapsis entre las fibras nerviosas del dolor (fibras C y Aδ) y las
neuronas del asta posterior de la médula espinal.
El sistema opiáceo endógeno se explica por la producción
en el sistema nervioso de tres tipos de compuestos: endorfinas,
encefalinas y dinorfinas. Existen receptores para estas sustancias
en las neuronas de la sustancia gris periacueductal y en la médula
ventral. El efecto producido por la interacción de estas sustancias
con los receptores descritos es la disminución o inhibición del
dolor.
El sistema nervioso inhibitorio descendente se compone
de fibras nerviosas descendentes originadas en la médula
transversal y en la sustancia gris periacueductal que pueden
regular el ascenso de estímulos dolorosos al cerebro.
• Integración: Es el reconocimiento por parte de los
centros superiores; en la formación reticular bulbar
y mesencefálica, las reacciones emocionales y
comportamentales; en el tálamo, los componentes
sensoriales y afectivos que se proyectan a las áreas
corticales, así como el vegetativo y el reflejo visceral
y, por último, en el córtex, el componente sensorial, el
afectivo y el cognitivo.
Las proyecciones originadas en el tálamo a diferentes
áreas del SNC determinan el tipo de sensación y experiencia
que el paciente percibe. De este modo, la corteza sensitiva
(lóbulo parietal) determina características del dolor tales como
localización, intensidad y cualidades; el sistema límbico es
responsable de las emociones negativas asociadas con el dolor
(ansiedad, miedo, enfado); la corteza motora (lóbulo frontal)
es responsable de los comportamientos asociados con el dolor
(expresión facial, movimientos corporales). Figura 2.
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Atención integral al dolor
Fuente: Berry P, Covington E, Dahl J, Katz J, Miaskowski
C. Pain: Current Understanding of Assessment, Management
and Treatments. Monografía. American Pain Society;
Figura 2. Múltiples vías de transmisión nociceptiva
desde la médula espinal a las estructuras centrales. Hay cuatro
vías principales, la A: espinoreticular; B: espinotalámica; C:
espinomesencefálica; y D: tracto espinotalámico.
Y para concluir el capítulo vamos a revisar los términos y
definiciones relacionados con el dolor propuestos por el Subcomité de Taxonomía de la IASP:
- Alodinia: Dolor provocado por un estímulo, que en condiciones normales no lo produce.
- Analgesia: Ausencia de dolor ante un estímulo normalmente doloroso.
- Anestesia dolorosa: Percepción de dolor en un área anestésica o insensible.
- Artralgia: Dolor referido a una articulación.
- Causalgia: Síndrome caracterizado por dolor quemante, alodinia e hiperpatía, secundario a una lesión nerviosa
traumática.
- Dermatoma: Segmento sensorial cutáneo correspondiente a una metámera nerviosa.
- Disestesia: Sensación desagradable, espontánea o evocada.
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Dolor. Concepto. Fisiopatología
- Dolor por desaferentación: Secundario a la pérdida de
estimulación sensorial del SNC desde el sistema nervioso
periférico.
- Dolor central: Asociado a lesiones de SNC.
- Dolor fisiológico: Existe una relación entre estímulo y
respuesta.
- Dolor patológico: Respuestas anormales a la estimulación dolorosa.
- Estímulo doloroso: Estímulo que produce daño en un tejido normal.
- Hiperalgesia: Respuesta exagerada a un estímulo doloroso.
- Hiperestesia: Sensibilidad aumentada al estímulo sensorial.
- Hiperpatía: Síndrome doloroso caracterizado por respuesta aumentada ante un estímulo, especialmente repetitivo.
- Hipoalgesia: Sensibilidad disminuida al estímulo nociceptivo.
- Hipoestesia: Sensibilidad disminuida a la estimulación
sensorial.
- Neuralgia: Dolor en la zona de distribución de uno o
varios nervios.
- Neuritis: Inflamación de uno o varios nervios.
- Neuropatía: Alteración patológica de un nervio (mononeuropatía, neropatía múltiple o polineuropatía)
- Nociceptor: Receptor sensible a un estímulo nociceptivo
o a un estímulo que se volverá nociceptivo si persiste.
- Parestesia: Sensación anormal tipo calambre u hormigueo espontánea o evocada.
- Radiculalgia: Dolor que sigue el trayecto de una raíz nerviosa.
- Radiculitis: Inflamación de una o más raíces nerviosas.
- Punto Trigger o gatillo: Área muy localizada de hipersensibilidad.
- Umbral: Nivel a partir del cual se reconocen como dolor
el 50% de los estímulos.
- Umbral doloroso: La mínima sensación dolorosa que
una persona puede reconocer.
Es importante conocer
el significado de estos
términos relacionados
con el dolor.
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