Reporte de Accidente Automovilístico

Reporte de Accidente Automovilístico
Todos los accidentes deben reportarse inmediatamente por fax al 877-312-8842, o por correo electrónico
a [email protected].
INFORMACION DE CONTACTO DEL NEGOCIO
Nombre del Asegurado:
Número de Poliza:
Nombre del Contacto:
Título:
Dirección:
Ciudad:
Número de Teléfono:
Número de Fax:
Estado:
Código:
Correo Electrónico:
INFORMACION ACERCA DEL ACCIDENTE
Fecha del Accidente:
Hora del Accidente:
AM
PM
Condición Climática:
Lugar del Accidente:
Descripción del Accidente:
Agencia Policiaca Notificada:
Nombre del Oficial:
Número de Caso:
Fecha y Hora de Aviso:
VEHICULO DEL ASEGURADO
Número de Vehículo:
Año/Marca/Modelo:
VIN #:
Nombre del dueño y dirección:
Nombre del chofer y dirección:
Teléfono:
Número de teléfono de trabajo:
Describir los daños:
Donde está localizado el vehículo?:
PROPIEDAD DAÑADA
Propiedad (Año, Marca, Modelo):
Asegurador:
Nombre y Dirección del Dueño:
Teléfono:
Número de teléfono de trabajo:
Nombre del Chofer y Dirección:
Teléfono:
Número de teléfono de trabajo:
Describir los daños:
Donde está localizado el vehículo?:
HERIDAS CORPORALES
Nombre:
Heridas:
Nombre:
Heridas:
TESTIGOS/PASAJEROS
Nombre y Dirección:
Teléfono:
Nombre y Dirección:
Teléfono:
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