informe SEA 2003 - Sociedad Española de Arteriosclerosis

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Libro SEA para pdf 28/7/03 10:51 Página 1
SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE ARTERIOSCLEROSIS (SEA)
Las enfermedades
cardiovasculares y sus
factores de riesgo en
España: hechos y cifras
INFORME SEA 2003
Fernando Villar Álvarez
José Ramón Banegas Banegas
Juan de Mata Donado Campos
Fernando Rodríguez Artalejo
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden
reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico,
incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de
información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor.
© 2003 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 84-8473-170-7
Depósito Legal: M-18435-2003
Este trabajo se ha financiado mediante una ayuda educativa
de la FUNDACIÓN ASTRAZENECA. La empresa financiadora no ha
tenido contribución alguna en la recogida, análisis, interpretación
y presentación de los datos y resultados de este informe.
Índice
PRÓLOGO
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PREFACIO
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RESUMEN EJECUTIVO Y CONCLUSIONES
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INTRODUCCIÓN Y OBJETVOS
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CAPÍTULO 1. Mortalidad y morbilidad cardiovascular
Mortalidad cardiovascular. Primera causa de muerte
Principales enfermedades cardiovasculares
Diferencias en la mortalidad cardiovascular según el sexo
Diferencias en la mortalidad cardiovascular según la edad
Diferencias geográficas en la mortalidad cardiovascular:
comparación entre las Comunidades Autónomas
Comparación internacional
Tendencia temporal
Fiabilidad de las estadísticas de mortalidad cardiovascular
Morbilidad cardiovascular
Morbilidad hospitalaria
Registros y otros estudios poblacionales
Bibliografía
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CAPÍTULO 2. Factores de riesgo cardiovascular
Concepto y clasificación
Dislipemias. Colesterol sérico y otros lípidos
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37
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Hipertensión arterial
Tabaco
Dieta
Sobrepeso y obesidad
Actividad física
Alcohol
Diabetes mellitus
Otros factores de riesgo cardiovascular
Conocimiento y actitudes ante factores de riesgo
Carga de mortalidad cardiovascular atribuible a varios
factores de riesgo
Factores de riesgo en prevención secundaria
Riesgo cardiovascular, calidad de vida y uso de servicios sanitarios
Bibliografía
CAPÍTULO 3. Costes de las enfermedades cardiovasculares
Consumo de medicamentos
Consumo de hipolipemiantes
Consumo de antihipertensivos
Utilización de servicios
Bibliografía
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Prólogo
Las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los principales problemas
de salud de la población española, y podemos anticipar que su impacto sanitario crecerá en los próximos años como consecuencia del envejecimiento de la población y la
consolidación de la transición epidemiológica que lleva aparejada un importante predominio de las enfermedades crónicas sobre las agudas. Por ello he de hacer explícito
mi reconocimiento a la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) por la iniciativa
de elaborar un Informe que compila abundante información científica, y la convierte
en conocimiento útil para el control de las enfermedades cardiovasculares. Asimismo
transmito a los autores del Informe mi felicitación por el excelente trabajo realizado.
El informe SEA 2003 es consecuencia de la importante calidad y cantidad de la
investigación producida en nuestro país sobre la magnitud de las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, así como su grado de control. También refleja
el trabajo de diversos organismos públicos, entre los que se encuentra el propio Ministerio
de Sanidad y Consumo, a través de la gestión de múltiples sistemas de información sanitaria, cuyos datos se han incluido en el Informe. Desde otra perspectiva, el Informe
es también valioso porque contribuye a identificar algunas deficiencias en la información disponible, en particular la relativa ausencia de estudios a nivel nacional y la escasez de series temporales que sirvan para monitorizar el progreso a lo largo del tiempo en el control de este problema de salud. Estas deficiencias se reducirán a través del
esfuerzo de todos, facilitado por los crecientes fondos de investigación que nuestro
Departamento está poniendo a disposición de los investigadores españoles, y por nuestro compromiso para mantener y mejorar los actuales sistemas de información sanitaria. Estoy segura de que en pocos años será posible elaborar un nuevo Informe de
la SEA aún más completo e informativo que el actual, que ilustre los avances en el control de las enfermedades cardiovasculares en España.
Es de destacar que el Informe ha priorizado la perspectiva poblacional para el
análisis de las enfermedades cardiovasculares, porque es el abordaje que de forma más
clara pone de manifiesto las necesidades de salud. También quiero reseñar la utilidad
de las numerosas estimaciones de fracciones de mortalidad cardiovascular atribuible a
los distintos factores de riesgo presentadas a lo largo del Informe, porque son un instrumento útil para la priorización de intervenciones sanitarias. Sin embargo, las intervenciones que finalmente se pongan en marcha deberán estar además respaldadas
7
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Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras
por su propia eficacia, eficiencia, factibilidad y el necesario consenso de los integrantes del Sistema de Nacional de Salud. Pero, en cualquier caso, la información de este
Informe será de gran utilidad para orientar las estrategias nacionales de prevención y
control de las enfermedades cardiovasculares, que en este momento está elaborando el
Ministerio de Sanidad y Consumo. De esta forma se ilustra la utilidad del conocimiento
como motor de la acción sanitaria, y la voluntad de nuestro Departamento de avanzar
en la senda de las políticas públicas orientadas por las mejores evidencias científicas
disponibles. Recordemos que el Ministerio de Sanidad y Consumo contempla entre sus
líneas de actuación la elaboración y puesta en marcha de Planes Integrales de Salud,
de manera conjunta entre el Estado y las Comunidades Autónomas. Dichos Planes
Integrales de Salud consisten en el establecimiento de estándares y modelos de atención sobre la prevención, detección precoz, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
de grupos de enfermedades. Y todo ello a fin de que el tratamiento y la atención del
Sistema Nacional de Salud se ofrezca con la mayor eficacia y equidad para toda la población española. Todos los ciudadanos deben poder obtener la máxima calidad y el
tratamiento y atención que necesiten.
El Informe SEA 2003 muestra también la relevante función que desempeñan las
Sociedades Científicas como proveedoras de información científica de calidad. También
ilustra el papel de la información como elemento de cohesión del Sistema Nacional de
Salud. Cuando se comparte esta información con todas las partes interesadas se puede debatir juntos sobre las mejores soluciones a los problemas comunes, y unir esfuerzos para resolverlos, aprendiendo de aquellos que han puesto en marcha las mejores soluciones para cada problema. Esta información también facilita la obligada
explicación a los más afectados, y la población general, de los determinantes de las intervenciones sanitarias y la distribución esperada de sus beneficios.
Por último, quiero señalar que este Informe presenta principalmente datos agregados o estadísticas. Sin embargo, no debemos olvidar que detrás de cada dato poblacional existen personas que sufren porque están enfermas, o individuos que con mayor probabilidad enfermarán en el futuro por su particular exposición a los llamados
factores de riesgo cardiovascular. La lectura de este informe contribuye a fundamentar este conocimiento y por nuestra parte renovamos nuestro compromiso de trabajar para mantener y mejorar la salud de cada uno de los ciudadanos españoles.
Ana Mª Pastor Julián
Ministra de Sanidad y Consumo
Prefacio
Apreciado lector, en sus manos tiene un documento importante. Permítame que
inicie el prefacio con esta llamada de atención. La cantidad de material científico en
forma de publicaciones, recomendaciones, consensos, actualizaciones e informes sobre
las enfermedades cardiovasculares que llega a nuestro poder es tan abrumadora, que
resulta difícil desbrozar, separar aquello realmente útil de lo que es simplemente complementario o anecdótico. El informe sobre la situación de “las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España” es una herramienta de gran valor para
los profesionales dedicados a la prevención de la arteriosclerosis y sus consecuencias
clínicas, tanto para aquellos que enfocamos nuestra actividad profesional desde la práctica clínica como también para los que lo abordan desde la investigación básica o la
planificación sanitaria. En este documento se refleja con gran precisión la situación de
las enfermedades vasculares en nuestro país así como la de aquellos factores de riesgo que aceleran el proceso. El trabajo fue encargado por la Sociedad Española de
Arteriosclerosis a profesores del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública
de la Universidad Autónoma de Madrid. Durante un dilatado período de tiempo un
equipo de profesionales altamente cualificados en el ámbito epidemiológico ha recopilado la información existente en nuestro país referida a estos procesos. Se ha partido de datos contenidos en publicaciones científicamente refrendadas. La documentación existente en nuestro país es abundante, quizá dispersa pero existente. El mérito
de este informe ha sido el seleccionar los datos más relevantes, contrastarlos y relacionarlos para ofrecer una imagen unitaria de esta información. No existen en el mundo demasiados documentos parecidos a éste y como los propios autores indican sus
antecedentes deben buscarse en el Biostatistical Facts Sheets de la American Heart
Association, la Heart Disease and Stroke in Canada o la European Cardiovascular
Disease Statistics. Este hecho resalta aún más la importancia del informe. La fotografía realizada a la realidad española es clara y definida. Estamos inmersos en la epidemia más importante del mundo occidental. Dos de cada cinco españoles fallecen de enfermedades relacionadas con la arteriosclerosis, y un número muy elevado está incubando
el proceso afecto de los factores de riesgo asociados al mismo. Mención especial merecen aquellos totalmente evitables como es el caso del tabaquismo, pero también los
que son susceptibles de ser modificados mediante cambios en el estilo de vida. Mensajes
tan sencillos de formular pero tan difíciles de aplicar como las advertencias contra el
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tabaquismo, la adopción de hábitos alimentarios saludables y el incremento de la actividad física deben presidir la actuación clínica en este ámbito. La Sociedad Española
de Arteriosclerosis agradece a todos lo investigadores que con su trabajo han hecho
posible que los datos epidemiológicos recogidos en el informe existieran, pretende que
este documento siente la referencia de la situación de esta epidemia en nuestro país y
se compromete a actualizarlo periódicamente. Además solicita de los profesionales involucrados en la lucha contra la arteriosclerosis que divulguen el contenido del mismo
por lo que arbitrará el acceso a los datos del mismo a través de la web de la sociedad
(www.searteriosclerosis.org). Nuestro objetivo es el servir a todos los estamentos medicosanitarios para facilitar la lucha contra estas enfermedades.
Luis Masana
Presidente de la Sociedad Española de Arteriosclerosis
Resumen ejecutivo
y conclusiones
Este informe resume, principalmente en forma de figuras y tablas, la principal información existente sobre la magnitud e impacto de las enfermedades cardiovasculares en España y sus factores de riesgo, así como sobre su grado de control. Para ello se
ha utilizado, de forma prioritaria, información con base poblacional para el conjunto
de España publicada en revistas científicas con sistemas de evaluación por pares y
datos procedentes de organismos oficiales.
Se pretende que este informe sea un documento de referencia y consulta sobre los
hechos y cifras concernientes a la salud cardiovascular en España. Además, los datos
de este informe deben impulsar y orientar políticas para reducir el impacto de las enfermedades cardiovasculares en nuestro país. También permiten sugerir nuevas hipótesis y preguntas de investigación que podrán ser respondidas por otros científicos,
en muchos casos a partir de las mismas fuentes de datos utilizadas por los autores del
informe. Por último, la realización de nuevas versiones de este informe en años posteriores permitirá monitorizar el progreso realizado por la sociedad española en el control de las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo.
A partir de la información presentada en este informe se pueden alcanzar las siguientes conclusiones:
1. En la actualidad se producen en España cerca de 132.000 muertes y más de 5
millones de estancias hospitalarias por enfermedades cardiovasculares al año. Por
ello, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte y hospitalización en la población española.
2. En los próximos años se prevé un aumento en el número de hospitalizaciones por
estas enfermedades, como consecuencia del desarrollo tecnológico que permitirá
ofrecer a los pacientes nuevos instrumentos diagnósticos y terapéuticos, de la mayor supervivencia de los pacientes con estos problemas de salud y, en menor medida, del envejecimiento de la población española.
3. Hay importantes diferencias geográficas en la mortalidad cardiovascular en España,
presentándose los valores más altos en Canarias, y las regiones peninsulares del
sur y levante. Asumiendo que una parte importante de las mismas se deben a
factores ambientales, estas diferencias geográficas sugieren un importante potencial de prevención de las enfermedades cardiovasculares en España, que incluso
puede alcanzar el 50%.
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4. Aproximadamente la mitad de la población española presenta valores de colesterol en sangre elevados (más de 200 mg/dL). Sin embargo, la mayoría de los sujetos desconoce este hecho, e incluso la mayoría de los que tienen alto riesgo cardiovascular no recibe tratamiento hipolipemiante.
5. El porcentaje de población con hipertensión arterial es aproximadamente el 40%.
Este porcentaje aumenta con la edad, y alcanza el 68% en las personas de 60 y
más años. Aunque el grado de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial ha mejorado en las últimas décadas, en la actualidad sólo el 16%
de la población hipertensa española tienen controlada su presión arterial de forma óptima. Esto es especialmente importante, porque el bajo grado de control
de la hipertensión arterial puede contribuir a explicar la relativamente alta mortalidad por enfermedad cerebrovascular (ictus) en España dentro del contexto de
Europa occidental. De hecho, la hipertensión arterial puede dar cuenta del 40%
de las muertes por ictus. El bajo control de la hipertensión arterial se debe, en
parte, a la escasa importancia dada todavía por algunos médicos a la presión sistólica, a la falta de utilización simultánea de varios fármacos antihipertensivos,
y al escaso cumplimiento terapéutico, que no supera el 50%.
6. El 36% de los españoles fuma, y el consumo de tabaco es especialmente elevado
en los profesionales sanitarios, en particular entre las mujeres y profesionales de
enfermería. Aunque en los últimos años el consumo desciende muy lentamente
en los varones, aumenta entre las mujeres jóvenes. Los jóvenes españoles tienen
una de las prevalencias de tabaquismo más altas de Europa. El tabaco produce
aproximadamente 52.000 muertes al año en España (16% de todas las defunciones). El tabaco es la primera causa de enfermedad, discapacidad y muerte prematuras y evitables en la población española.
7. La dieta española se ajusta todavía, en general, al patrón de dieta mediterránea
considerada saludable. Sin embargo, hay una ingesta excesiva de grasas saturadas (procedentes principalmente de la carne y los derivados lácteos) y una ingesta
deficiente de hidratos de carbono (presentes, sobre todo, en los cereales). Estos
mismos problemas dietéticos están presentes en los niños españoles, y si no se corrigen pueden tener efecto sobre su salud cardiovascular a corto plazo (modificación de factores de riesgo, como la dislipemia o la resistencia a la insulina) y
a largo plazo (morbimortalidad elevada en la edad adulta).
8. España, al igual que otros países desarrollados, está experimentando una epidemia de obesidad, tanto en adultos, como en niños. Entre los niños de 6-7 años
el porcentaje con sobrepeso varía entre 29-35% y el de obesidad lo hace entre 816%, según las provincias de residencia. En el conjunto de la población española de 2 a 24 años el porcentaje el porcentaje de sobrepeso es 21,4% y el de
obesidad es 5,8%. Ya que el sobrepeso y la obesidad en los niños se mantiene frecuentemente en la edad adulta, es urgente adoptar medidas para controlar el exceso de peso en los niños y el previsible aumento de la obesidad en la población
RESUMEN EJECUTIVO Y CONCLUSIONES
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10.
11.
12.
general. Ya en la actualidad aproximadamente 28.000 muertes cada año (8,5%
de todas las defunciones) son atribuibles a la obesidad en España.
El 46% de la población de 16 y más años declara no realizar actividad física alguna durante el tiempo libre. Además, sólo el 16% es suficientemente activo en
el tiempo libre como para obtener un beneficio para su salud. El sedentarismo es
mayor en las mujeres que en los varones. El porcentaje de adultos en España que
dedican más de 5 horas a actividades físicas cada semana es, tras Portugal, el más
bajo de la Unión Europea. Además los jóvenes españoles (11-15 años) están entre los menos activos fuera de las horas de clase entre los jóvenes europeos. Estos
datos son de extraordinaria importancia, porque la actividad física regular de intensidad moderada es, probablemente, junto a la abstinencia del tabaco, la medida más beneficiosa para la promoción de la salud y en particular para el control de la epidemia de obesidad, que además conduce a la elevación de otros
factores de riesgo cardiovascular, como la dislipemia, la hipertensión arterial y
la diabetes.
El 63% de la población española de 16 y más años consume alcohol de forma
habitual, y el 17% declara consumir más de 2-3 bebidas alcohólicas al día (consumo excesivo). La proporción de bebedores excesivos es mayor en las regiones
donde el consumo moderado es mayor. Algunas estimaciones calculan que 12.000
muertes cada año (3,5% de todas las defunciones) están relacionadas con el alcohol. Aunque hay numerosos estudios observacionales que sugieren que el consumo moderado de alcohol se asocia a menor riesgo cardiovascular, y se conocen algunos mecanismos biológicos por el que este efecto pudiera tener lugar, no
hay ensayos clínicos que lo demuestren. Además, la relación beneficio-daño del
consumo de alcohol varía según la edad de las personas, el riesgo cardiovascular
y el patrón de consumo. Por todo ello, y porque hay otras formas eficaces para
la prevención cardiovascular, el consumo de alcohol, incluso en cantidades moderadas, no debe considerase un instrumento para la prevención cardiovascular
en el conjunto de la población general.
En España el porcentaje de población con diabetes se estima en un 6% para los
grupos de edad 30-65 años, y del 10% para 30-89 años. Además, la frecuencia
de diabetes está aumentando. Una parte muy importante de las personas diabéticas (aproximadamente la mitad de ellas) desconoce que lo son. Identificar esta población es muy importante, porque el control adecuado de la glucemia y los
factores de riesgo cardiovascular asociados reduce sustancialmente las complicaciones de la enfermedad.
Hay importantes diferencias sociales en la mortalidad cardiovascular en España,
que es mayor en las clases sociales más bajas. Estas diferencias han aumentado
en las dos últimas décadas. Asimismo, la obesidad, el sedentarismo en tiempo de
ocio, el consumo excesivo de alcohol y la ingesta energética son mayores en los
sujetos con menor nivel educativo. También el abandono del tabaco es menor en
13
14
las personas con nivel educativo más bajo. Por último, la medición de la presión
arterial y del colesterol en sangre es menos frecuente en los sujetos con menor nivel de estudios. Por razones éticas, y por la gran magnitud de las diferencias sociales en la mortalidad cardiovascular, se deben reducir las desigualdades en los
factores de riesgo cardiovascular, para reducir sustancialmente la carga de esta
enfermedad en la población española.
13. La presencia de algunos factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión
arterial, el exceso de peso, y el consumo de tabaco entre los jóvenes, se asocia a
peor salud subjetiva y calidad de vida en la población española. Además, el consumo de tabaco y el exceso de peso se asocian a mayor uso de servicios sanitarios en España. Ello sugiere que el control de dichos factores puede tener beneficios a corto plazo (calidad de vida y uso de servicios) y no sólo a largo plazo
(mortalidad).
14. El control de los factores de riesgo cardiovascular en sujetos con enfermedad cardiovascular previa es deficiente y claramente mejorable, tanto en el ámbito hospitalario, como de Atención Primaria de salud. Además, el progreso realizado en
los últimos años en el control de dichos factores en pacientes hospitalizados ha
sido muy pequeño o incluso ha empeorado para algunos factores, excepto para
la dislipemia que ha mejorado sustancialmente.
15. La atención a las enfermedades cardiovasculares fue responsable en 1993 (últimos datos disponibles) del 15% de los costes sanitarios totales; además, estas enfermedades dan cuenta del 14% de la productividad pérdida por mortalidad prematura en España. En cuanto al consumo de medicamentos, el de hipolipemiantes
representó 27 millones de euros en 1987 y 427 millones de euros en el 2000. El
consumo de antihipertensivos alcanzó en 1995 (últimos datos publicados) 634
millones de euros. Sin embargo, la relación entre la utilización de estos recursos
sanitarios y el beneficio obtenido para la salud de la población española, ha sido insuficientemente estudiado en el campo de la salud cardiovascular (y en otras
áreas de la medicina).
Introducción y objetivos
Este informe resume, principalmente en forma de figuras y tablas, la principal información existente sobre la magnitud e impacto de las enfermedades cardiovasculares en España y sus factores de riesgo, así como sobre su grado de control. Para ello se ha utilizado, de forma prioritaria, información con base poblacional
para el conjunto de España publicada en revistas científicas con sistemas de evaluación por pares y datos procedentes de organismos oficiales.
Se pretende que este informe sea un documento de referencia y consulta sobre los hechos y cifras concernientes a la salud cardiovascular en España. Además,
los datos de este informe deben impulsar y orientar políticas para reducir el impacto de las enfermedades cardiovasculares en nuestro país. También permiten sugerir nuevas hipótesis y preguntas de investigación que podrán ser respondidas por
otros científicos, en muchos casos a partir de las mismas fuentes de datos utilizadas por los autores del informe. Por último, la realización de nuevas versiones de
este informe en años posteriores permitirá monitorizar el progreso realizado por
la sociedad española en el control de las enfermedades cardiovasculares y sus
factores de riesgo.
Este trabajo tiene como antecedentes directos y fuente de inspiración a las
Biostatistical Facts Sheets, elaboradas por la American Heart Association, y a la
publicación Heart Disease and Stroke in Canada, promovido por Health Canada,
Statistics Canada, y la Heart and Stroke Foundation, en América del Norte, y a las
European Cardiovascular Disease Statistics, financiadas por la British Heart
Foundation, en Europa. Además, este informe complementa y amplía la información de otras publicaciones en nuestro país, como el Estudio de los Recursos,
Necesidades y Organización para la Atención al Paciente Cardiológico (año 1999),
y el documento Cardiopatía isquémica en España. Análisis de la situación 2001,
promovidos ambos por el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Sociedad Española
de Cardiología.
Este trabajo tiene algunas limitaciones, derivadas de la selección que se ha
realizado de las fuentes de información utilizadas, así como de la calidad de los datos de las mismas. Por ello animamos a los lectores a que nos informen sobre estudios y otras fuentes de información que no hayamos considerado y que puedan
ser relevantes, y de cualquier otro aspecto que pueda mejorar futuras ediciones
15
16
del documento. Por otro lado, hemos entendido que éste no es el lugar adecuado
para discutir las limitaciones en las fuentes de información cardiovascular existentes en España, sino para mostrar lo mejor de ellas.
Finalmente, este informe se estructura en tres grandes capítulos que corresponden a sus tres objetivos específicos:
1. Describir el impacto de las enfermedades cardiovasculares en términos de mortalidad y morbilidad en España.
2. Describir la frecuencia y grado de control de los principales factores de riesgo cardiovascular en la población española.
3. Valorar los costes económicos atribuibles a estas enfermedades en España.
Mortalidad y morbilidad
1 cardiovascular
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR. PRIMERA CAUSA DE MUERTE
Las enfermedades del sistema circulatorio constituyen la primera causa de muerte en el conjunto de la población española. En 1999, último año para el que hay datos
publicados, causaron 131.774 muertes [361 muertes cada día] (59.982 en varones y
71.792 en mujeres), lo que supone el 36% de todas las defunciones (31% en varones
y 41% en mujeres) (Figuras 1.1 y 1.2), con una tasa bruta de mortalidad de 333 por
100.00 habitantes (309 en varones y 355 en mujeres) (INE, 2002).
Principales enfermedades cardiovasculares
Los dos principales componentes de las enfermedades del sistema circulatorio son
la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular o ictus, que en
conjunto producen algo más del 60% de la mortalidad cardiovascular total (Figura 1.3).
Actualmente, en España la enfermedad isquémica del corazón es la que ocasiona un mayor número de muertes cardiovasculares (31% en total, un 39% en va-
Enfermedad del
sistema circulatorio
36%
Enfermedad del
sistema digestivo
5%
Causas externas
4%
Resto 18%
12%
Enfermedad del
sistema respiratorio
Tumores 25%
Figura 1.1. Mortalidad proporcional por todas las causas en ambos sexos. España, 1999.
17
18
Enfermedad del
sistema digestivo
5%
Causas externas
Resto
6%
14%
Varones
Enfermedad del
31%
Enfermedad del
sistema digestivo
5%
Enfermedad del
40%
Tumores
30%
14%
Enfermedad del
Causas externas
3%
Resto
21%
Tumores
20%
11%
Enfermedad del
Mujeres
Figura 1.2. Mortalidad proporcional por todas las causas en varones y mujeres. España, 1999.
Resto de enfermedades
cardiovasculares
24%
16%
Insuficiencia
cardíaca
Enfermedad
isquémica del corazón
31%
29%
Enfermedad
cerebrovascular
Figura 1.3. Mortalidad proporcional por las distintas enfermedades del sistema circulatorio
en ambos sexos. España, 1999.
MORTALIDAD Y MORBILIDAD CARDIOVASCULAR
Enfermedad isquémica
del corazón
38%
Enfermedad
cerebrovascular
27%
Varones
23%
cardiovasculares
Enfermedad isquémica
del corazón
24%
12%
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad
cerebrovascular
32%
Mujeres
25%
cardiovasculares
19%
Insuficiencia cardíaca
Figura 1.4. Mortalidad proporcional por las distintas enfermedades del sistema circulatorio
en varones y mujeres. España, 1999.
rones y 24% en mujeres) (Figura 1.4). Este fenómeno se empezó a dar en el año
1996, y se debe al mayor descenso relativo de la mortalidad cerebrovascular respecto a la coronaria, invirtiéndose el llamado patrón mediterráneo en el que predominaba la enfermedad cerebrovascular. Cabe destacar que en los varones empieza a predominar la enfermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovascular casi
diez años antes, en 1987. En las mujeres la diferencia de la enfermedad cerebrovascular sobre la coronariopatía se va acortando, aunque todavía predomina con
mucho la primera. De toda la enfermedad isquémica del corazón, la rúbrica infarto agudo de miocardio es la más frecuente con un 63% (67% en los varones y 58%
en las mujeres).
El segundo lugar lo ocupa la enfermedad cerebrovascular, que representa cerca
de la tercera parte (29%) de la mortalidad cardiovascular global. Este porcentaje es
mayor en las mujeres (32%) que en los varones (27%) (Figura 1.4). De toda la enfermedad cerebrovascular, el 19% es hemorrágica, el 16% es oclusiva y el 65% se cataloga como otra enfermedad cerebrovascular y la mal definida. Una mejor caracterización de los ictus requeriría un mejor diagnóstico por técnicas de imagen cerebral
en los pacientes atendidos en los hospitales o la realización de mayor número de necropsias.
19
20
La insuficiencia cardíaca ocasiona el 16% de la mortalidad cardiovascular total
(12% en varones y 19% en mujeres). La llamada enfermedad hipertensiva (hipertensión esencial, enfermedad cardíaca hipertensiva y enfermedad renal hipertensiva) ocasiona el 4% de la mortalidad cardiovascular total (3% en varones y 5% en mujeres).
Sin embargo, la mortalidad registrada por insuficiencia cardíaca puede infraestimar el
verdadero impacto demográfico de esta causa de muerte, al ser la vía final común de
muchas enfermedades que afectan al corazón. Por ejemplo, cuando la insuficiencia cardíaca es el resultado de una cardiopatía isquémica o una enfermedad hipertensiva, el
proceso de elaboración de las estadísticas de mortalidad prioriza la adscripción de la
causa de muerte a estas dos enfermedades en lugar de a la insuficiencia cardíaca.
En 1999 las enfermedades cardiovasculares ocasionaron en España 215.457 años
potenciales de vida perdidos (160.222 en varones y 55.235 en mujeres) (INE, 2002).
Diferencias en la mortalidad cardiovascular según el sexo
En España mueren más mujeres que varones por enfermedades cardiovasculares,
de las 131.774 muertes cardiovasculares que se produjeron en 1999, el 55% (71.792
defunciones) se dieron en mujeres y el 45% (59.982 defunciones) en varones.
En las mujeres el peso que tienen las enfermedades del aparato circulatorio en la
mortalidad proporcional por todas las causas es mucho más importante que en los varones, ya que en las mujeres ocasionan cerca de la mitad de las muertes (41%) mientras que en los varones sólo representa un tercio de ellas (31%).
A pesar de que la tasa bruta (para todas las edades) de mortalidad cardiovascular es mayor en las mujeres (355 por 100.000) que en los varones (309 por 100.000),
las tasas específicas por grupo de edad son mayores en los varones, excepto a partir de
los 84 años de edad.
Del mismo modo, la mortalidad ajustada por edad por las enfermedades cardiovasculares es más alta en los varones que en las mujeres (las tasas de mortalidad ajustadas son un 40% mayores en los varones que en las mujeres en España) y esto se da en
el conjunto de España y en todas sus CCAA. Las tasas por cardiopatía isquémica son
en torno al doble en varones que en mujeres en todas las CCAA. Sin embargo, la enfermedad cerebrovascular es sólo un 10% más frecuente en varones que en mujeres para
el conjunto de España. En la enfermedad cerebrovascular se observan dos CCAA en las
que la tasa ajustada en varones es menor que en mujeres, éstas son Extremadura y Galicia.
Esta situación paradójica que acabamos de describir en la que las tasas de mortalidad específicas de edad son mayores en los varones, pero la mortalidad proporcional, las tasas brutas de mortalidad y el número absoluto de muertes son superiores en las mujeres, es el resultado de dos hechos bien conocidos. Primero, el mayor
riesgo cardiovascular de los varones, reflejado en las tasas específicas de edad. De hecho, el riesgo coronario de los varones es similar al de las mujeres que son 10 años mayores que aquéllos. Segundo, la enfermedad cardiovascular es mucho más frecuente en
las edades avanzadas de la vida, donde el número de mujeres es muy superior al de va-
Tasas por 100.000 habitantes
10.000
1.000
100
10
1
1999
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 +
42 107 333 1.106 5.244
12
2
1
4
Figura 1.5. Tasa específica por edad de la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio en ambos sexos. España, 1999.
rones. Ello explica que las mujeres, a pesar de tener menos riesgo cardiovascular que
los varones, tienen mayor mortalidad proporcional, bruta, y número de muertes por
esta causa (Rodríguez Artalejo et al, 2001). Razones similares explican porqué la mortalidad proporcional por ictus es mayor en las mujeres que en los varones. Las mujeres tienen menor riesgo coronario que los varones y, por tanto, mayor probabilidad de
llegar a edades avanzadas en las que la mortalidad por ictus es más frecuente.
Diferencias en la mortalidad cardiovascular según la edad
La tasa de mortalidad cardiovascular aumenta enormemente a medida que se
incrementa la edad, siendo superior a mil por 100.000 habitantes en las personas
mayores de 70 años (cuando la tasa bruta para todas las edades es de 333 por 100.000
habitantes en 1999) (Figura 1.5). De esta forma, las tasas específicas de mortalidad cardiovascular por grupo de edad sólo son la primera causa de muerte a partir de la década de los 70 años de edad, situándose en segunda posición, detrás de los tumores,
en personas más jóvenes (Tabla 1.1). Sin embargo, para el conjunto de las edades las
enfermedades del sistema circulatorio ocupan el primer lugar como causa de muerte,
ya que los ancianos son los que tienen tasas de mortalidad más elevadas.
A pesar de ser la primera causa de muerte (responsable del 36% de las defunciones), las enfermedades del sistema circulatorio sólo son la tercera causa en
cuanto a años potenciales de vida perdidos (APVP) con el 17% (18% en varones
y 15% en mujeres). La primera causa de APVP son los tumores (33%) seguidos por
las causas externas de traumatismos y envenenamientos (26%). Todo ello motivado
21
22
Grupo de edad (años)
1ª causa de muerte
2 ª causa de muerte
1-39
Causas externas
Tumores
40-69
Tumores
Enfermedades sistema
circulatorio
70 y más
Enfermedades sistema
circulatorio
Tumores
Tabla 1.1. Mortalidad proporcional según grupo de edad. España, 1999.
porque las causas externas de traumatismos y envenenamientos son la primera causa
de muerte hasta los 39 años, los tumores desde los 40 hasta los 69 años, y las enfermedades del aparato circulatorio a partir de los 70 años de edad. Los APVP son un indicador interesante del impacto demográfico de una enfermedad, porque ilustran su
importancia como causa de mortalidad prematura y en algunos casos, como el de las
cardiovasculares, este impacto es, en gran medida, sanitariamente evitable.
Diferencias geográficas en la mortalidad cardiovascular:
comparación entre las Comunidades Autónomas
Se constatan diferencias importantes en las tasas de mortalidad cardiovascular estandarizadas por edad entre las distintas Comunidades Autónomas (CC.AA.) (Villar
et al, 1998). Se observan unas CC.AA. que destacan por presentar unas tasas elevadas
de mortalidad cardiovascular: Andalucía, Murcia, Canarias, Comunidad Valenciana y
Baleares. Las CC.AA. que presentan una menor mortalidad cardiovascular son: Madrid,
Castilla y León, Navarra y Rioja (Figuras 1.6 a 1.8). Cabe reseñar la situación de Canarias
que tiene la tasa más alta de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón y, sin
embargo, su tasa por enfermedad cerebrovascular es relativamente baja. Por otro lado, la distribución geográfica de la mortalidad por insuficiencia cardíaca es muy similar a la descrita para la cardiopatía isquémica (Rodríguez Artalejo, 2000a).
Las diferencias de tasas correspondientes a las Comunidades con mayor y menor
mortalidad, asumiendo una dependencia fundamental de factores exógenos modificables, proporcionarían una estimación del potencial de prevención alcanzable, que
como se observa en las figuras 1.6 a 1.8 puede alcanzar el 40-50%. Sin embargo, no
se conocen con exactitud las razones del patrón geográfico de la mortalidad cardiovascular en España, que, como se ha descrito, muestra un gradiente decreciente desde
los territorios insulares, el sur y levante hasta el centro y norte de España. La mayor
mortalidad cardiovascular en las zonas más “mediterráneas” ha sido denominada la
paradoja española de la mortalidad cardiovascular. Se manifiesta desde hace al menos
30 años y no se debe a factores metodológicos relacionados con la calidad de las es-
Tasas por 100.000
< 164
164 - 174
175 - 200
> 200
Figura 1.6. Mapa de la tasa de mortalidad ajustada por edad de las enfermedades del sistema circulatorio en ambos sexos en las Comunidades Autónomas. España, 1999.
Tasas por 100.000
< 50
50-59
60-69
> 69
Figura 1.7. Mapa de la tasa de mortalidad ajustada por edad de la enfermedad isquémica
del corazón en ambos sexos en las Comunidades Autónomas. España, 1999.
tadísticas de mortalidad. Este mismo patrón geográfico es compartido con otras muchas enfermedades crónicas, por lo que los factores determinantes pueden ser comunes (Rodríguez Artalejo, 2000b). Por otro lado, datos del estudio IBERICA ilustran
que este patrón de mortalidad coincide, a grandes rasgos, con el de la incidencia de en-
23
24
Tasas por 100.000
< 45
45-49
50-59
> 59
Figura 1.8. Mapa de la tasa de mortalidad ajustada por edad de la enfermedad cerebrovascular en ambos sexos en las Comunidades Autónomas. España, 1999.
fermedad coronaria (Marrugat et al, 2000). Es posible que entre los factores determinantes se encuentren el nivel socieconómico, la actividad física, y factores dietéticos,
como el consumo de frutas, pescado y vino (Rodríguez Artalejo et al, 1996 y 1997a),
así como factores que actúan desde la temprana infancia (Guallar-Castillón et al, 1999;
Rodríguez Artalejo et al, 2002).
En todas las CC.AA. la mortalidad ajustada por edad por las enfermedades cardiovasculares es más frecuente en los varones que en las mujeres (las tasas de mortalidad ajustadas son un 40% mayores en los varones que en las mujeres en España).
Comparación internacional
Comparando las tasas de mortalidad ajustadas por edad de España con las de
otros países occidentales se observa que para el total de las enfermedades del sistema
circulatorio y para la enfermedad isquémica del corazón, España tiene unas tasas relativamente más bajas; en cuanto a la mortalidad por enfermedad cerebrovascular ocupa una posición intermedia-baja (WHO, 1996; Sans et al, 1997) (Figuras 1.9 a 1.11).
España parece presentar un patrón de muerte coronaria semejante al de otros países
mediterráneos, claramente inferior al de los países del centro y norte de Europa y
Norteamérica, y una posición media-baja en el contexto de la mortalidad cerebrovascular occidental, al igual que otros países mediterráneos. Las razones de la baja mortalidad coronaria de España no se conocen bien, pero tradicionalmente se ha considerado que su dieta (Keys, 1980) y, más recientemente, otros hábitos de vida, como
la actividad física (Masiá et al, 1998), pueden contribuir a ello.
Rusia
Bulgaria
Finlandia
Alemania
Portugal
Reino Unido
EE.UU.
Holanda
Italia
Canadá
España
Francia
Japón
1.052
633
476
267
846
567
443
417
278
303
411
245
389
245
358
Varones
350
235
307
185
289
201
240
140
233
154
Mujeres
205
0
200
Tasa por 100.000
400
600
800
1.000
1.200
Figura 1.9. Tasa de mortalidad ajustada por edad de las enfermedades del sistema circulatorio en varones y mujeres en distintos países. Año 1995.
Rusia
Irlanda
Finlandia
Bulgaria
Reino Unido
Alemania
EE.UU.
Canadá
Holanda
Italia
Portugal
España
Francia
Japón
272
149
304
141
296
176
259
122
217
108
116
95
71
Varones
164
Mujeres
103
103
47
34
50
27
0
213
186
128
60
53
550
319
81
100
Tasa por 100.000
200
300
400
500
600
Figura 1.10. Tasa de mortalidad ajustada por edad de la enfermedad isquémica del corazón
en varones y mujeres en distintos países. Año 1995.
Tendencia temporal
Las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio
han disminuido en España desde 1975 (Figura 1.12). En el período 1985-1995 descendieron un 26%, con un descenso medio anual del 2,4% (2,3% en varones y 2,5% en
mujeres) (Villar et al, 2000). La mayor parte del descenso de la mortalidad cardiovas-
25
Rusia
Bulgaria
Portugal
Finlandia
Italia
Alemania
Japón
España
Reino Unido
Holanda
Francia
Estados Unidos
Canadá
83
77
71
65
168
102
198
213
91
91
80
78
71
68
58
55
39
51
45
51
42
50
340
257
268
97
Varones
65
0
100
Mujeres
Tasa por 100.000
150
200
250
300
350
Figura 1.11. Tasa de mortalidad ajustada por edad de la enfermedad cerebrovascular en varones y mujeres en distintos países. Año 1995.
500
Enf. sistema circulatorio
Enf. cerebrovascular
Enf. isquémica corazón
400
300
200
0
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
100
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
Tasa por 100.000
26
Año
Figura 1.12. Tendencia de la tasa de mortalidad ajustada por edad de las enfermedades del
sistema circulatorio, enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular en ambos sexos. España, 1975-1999.
cular total se debe a una disminución media anual del 3,2% en la mortalidad cerebrovascular. También se ha producido en estos mismos años una discreta disminución de
la mortalidad isquémica del corazón del 0,6% anual (0,8% en varones y 0,2% en mu-
Enfermedades del -2,4
Enfermedad
isquémica del -0,6
corazón
Enfermedad
cerebro-vascular -3,2
-4
-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
Cambio medio anual (%)
Figura 1.13. Cambio medio anual de la tasa de mortalidad ajustada por edad de las enfermedades del sistema circulatorio, enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular en ambos sexos. España, 1985-1995.
jeres) (Figura 1.13). Esta tendencia descendente se ha producido en todas las Comunidades
Autónomas españolas.
Por tanto, el riesgo de morir por las enfermedades del sistema circulatorio está disminuyendo en España desde mediados de los años setenta, sobre todo debido al descenso de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, y debido fundamentalmente al envejecimiento de la población, el número de muertes por
coronariopatía ha aumentado (Figura 1.14). Por ello, el impacto demográfico, sanitario y social de estas enfermedades aumentará a lo largo de las próximas décadas.
Fiabilidad de las estadísticas de mortalidad cardiovascular
Los índices de exactitud de las causas de muerte obtenidos en España muestran
una buena fiabilidad de las estadísticas de mortalidad por comparación con la información de la historia clínica de los pacientes, siendo de los más altos los correspondientes a las enfermedades del aparato circulatorio, cuya exactitud se sitúa por encima del 80% (tasa de detección del 88% y tasa de confirmación del 81%) (García
Benavides, 1986). La enfermedad isquémica del corazón tiene una exactitud superior
al 80% (Pérez et al, 1998). Por tanto, la calidad de las estadísticas de mortalidad en
España es comparable con la de los países occidentales desarrollados. No obstante, hay
que tener en cuenta que la fiabilidad disminuye en los grupos de mayor edad y cuanto más se desagrega la causa de muerte.
27
25.000
Varones
Mujeres
20.000
10.000
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
15.000
1975
1976
Número de defunciones
28
Año
Figura 1.14. Tendencia del número de defunciones por enfermedad isquémica del corazón
según sexo. España, 1975-1999.
MORBILIDAD CARDIOVASCULAR
Las principales fuentes son la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria y los registros
y otros estudios de base poblacional.
Morbilidad hospitalaria
La tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del aparato circulatorio fue de 1.364 por 100.000 habitantes (1.554 en los varones y 1.182 en las mujeres) en el año 1999 en España (INE, 2002 b), causando algo más de cinco millones de
estancias hospitalarias. La tasa de morbilidad hospitalaria de la enfermedad isquémica del corazón fue de 350 por 100.000 habitantes (491 en los varones y 215 en las
mujeres), siendo mucho más frecuente la rúbrica de otras formas de la enfermedad isquémica cardíaca (240 por 100.000 habitantes) que el infarto agudo de miocardio
(110 por 100.000 habitantes), a diferencia de lo que ocurre con la mortalidad (Figura
1.15). Dicha rúbrica corresponde mayoritariamente a la angina de pecho. Respecto a
la enfermedad cerebrovascular la tasa de morbilidad fue de 256 por 100.000 habitantes (277 en los varones y 235 en las mujeres). Por tanto, se observa que la morbilidad por enfermedad isquémica del corazón es casi el doble que la cerebrovascular
en los varones, mientras que en las mujeres la morbilidad cerebrovascular es ligeramente superior a la isquémica (Figura 1.16). Por otro lado, la causa principal de hospitalización por enfermedades del sistema circulatorio en ambos sexos corresponde
Otras enfermedades
isquémicas del corazón
37%
Infarto agudo
de miocardio
63%
Mortalidad
Infarto agudo
de miocardio
32%
Otras enfermedades
isquémicas del corazón
68%
Morbilidad
Figura 1.15. Mortalidad y morbilidad hospitalaria proporcional de la enfermedad isquémica del
corazón en ambos sexos. España, 1999.
cardiovasculares
50%
Enfermedad
isquémica
32%
Varones
Enfermedad
cerebrovascular
18%
Enfermedad
isquémica
18%
Mujeres
Enfermedad
cerebrovascular
cardiovasculares
62%
20%
Figura 1.16. Morbilidad hospitalaria proporcional de las distintas enfermedades del aparato
circulatorio en varones y mujeres. España, 1999.
29
1.600
Enf. aparato circulatorio
Enf. cerebrovascular
Enf. isquémica corazón
1.400
1.200
Tasa por 100.000
1.000
800
600
400
1999
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1989
1990
1991
1992
1987
1988
1983
1984
1985
1986
200
1977
1978
1979
1980
1981
1982
30
Año
Figura 1.17. Tendencia de la tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del aparato circulatorio, enfermedad isquémica del corazón y enfermedad cerebrovascular en ambos sexos. España, 1977-1999.
al resto de enfermedades cardiovasculares, que en muchos de los casos cursan con insuficiencia cardíaca. Este síndrome es la primera causa de hospitalización (no sólo por
enfermedad cardiovascular) en los mayores de 65 años (Rodríguez Artalejo, 1997b).
Ello ilustra el enorme impacto asistencial hospitalario de las enfermedades cardiovasculares en España.
Tendencia temporal
La tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del
aparato circulatorio, en los últimos años, ha sido de un constante aumento, tanto
en varones, como en mujeres (Figura 1.17). Este aumento se acelera en la década de
los 90. En estos años la enfermedad isquémica del corazón ha aumentado más que
la cerebrovascular. Dentro de la enfermedad isquémica del corazón, el infarto agudo de miocardio ha crecido menos que las otras formas de la enfermedad isquémica cardíaca, por ello, desde el año 1982 el infarto agudo de miocardio ha dejado de
ser la causa más frecuente de morbilidad hospitalaria por isquemia cardíaca. El aumento de las hospitalizaciones es consecuencia probablemente de varios factores.
Primero, el desarrollo de nuevos instrumentos diagnósticos y terapéuticos. Segundo,
la mejora de la supervivencia, en particular del infarto agudo de miocardio, que permite nuevas hospitalizaciones y se debe, en parte, a los avances terapéuticos de los
últimos años (Gil et al, 1999). Por último, y en mucha menor medida, al envejeci-
miento poblacional (Casado Marín, 2001). Es previsible que todos estos factores se
mantengan o aumenten en los próximos años, por lo que muy probablemente se
acompañarán de una mayor carga asistencial hospitalaria por enfermedades cardiovasculares.
Fiabilidad de las estadísticas de morbilidad hospitalaria
La Encuesta de Morbilidad Hospitalaria proporciona información poblacional
sobre la morbilidad hospitalaria con representatividad para el conjunto de España, con
periodicidad anual desde 1977. Aunque sólo informa sobre los casos de enfermedad
hospitalizados. Por tanto, excluye los casos silentes y los que fallecen antes de llegar al
hospital, por lo que probablemente infraestima la incidencia de la enfermedad. Por otro
lado, en los últimos años no distingue la primera hospitalización de las hospitalizaciones recurrentes de un paciente en el mismo año.
La fiabilidad de los datos aportados por la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria
es alta (Regidor, 1992), pero al referirse sólo a la morbilidad diagnosticada hospitalariamente, las tendencias se ven influidas por distintos factores. Por ello, esta tendencia
general al aumento podría deberse, tanto a una mayor frecuencia de la enfermedad, como a variaciones en la accesibilidad o en la utilización de los servicios hospitalarios, sin
que se pueda individualizar totalmente el efecto de cada uno de ellos. Sin embargo, es
una buena medida del impacto o carga hospitalaria de los problemas de salud.
Registros y otros estudios poblacionales
En España, se pueden obtener datos sobre la incidencia de la cardiopatía isquémica del proyecto MONICA-Cataluña, del REGICOR (REgistre GIroni de
CORonariopaties) y más recientemente del estudio IBÉRICA (Identificación, Búsqueda
Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda). A partir de estos datos se observa que la incidencia del infarto agudo de miocardio, al igual que ocurre con la mortalidad, es más baja que en otros países desarrollados.
El proyecto MONICA es un estudio multicéntrico internacional en el que se
monitoriza la tendencia en la morbimortalidad cardiovascular, y de sus factores de riesgo, durante el período 1985-1995. En España, se recogen datos para este estudio en
población de 35-64 años de algunas zonas de la provincia de Barcelona (MONICACataluña). La tasa anual, ajustada por edad, de episodios coronarios en varones de 35
a 64 años fue en el estudio MONICA-Cataluña de 210 por 100.000, cifra muy inferior a la media de todo el proyecto MONICA que fue de 434 por 100.000 en el período 1985-94. En las mujeres la tasa fue de 35 por 100.000, que es la más baja de todo el MONICA (media de 103 por 100.000) (Tabla 1.2) (Tunstall-Pedoe et al, 1999).
Igualmente la letalidad a los 28 días fue en el MONICA-Cataluña inferior a la media
del MONICA en varones y en mujeres. En los varones fue del 37% en el MONICACataluña frente al 49% de media en todo el MONICA, y del 46% en las mujeres (media del 54%). La incidencia de eventos coronarios en este período experimentó un cre-
31
32
Varones
Mujeres
MONICA-Cataluña (1985-1995)
210
35
REGICOR (1990-1992)
183
25
MONICA (1985-1995)
434
103
Tabla 1.2. Tasa anual de episodios coronarios, ajustada por edad por 100.000 habitantes de
35-64 años, de los estudios MONICA y REGICOR. Fuente: Proyecto OMS MONICA, REGICOR.
cimiento anual del 1,8% en los varones y del 2% en las mujeres en el MONICACataluña, cuando en el conjunto del MONICA se produjo un descenso del 2,1% en
varones y del 1,4% en las mujeres.
El REGICOR (REgistre GIroni de CORonariopaties), creado en 1987, cubre a la
población de 25 a 74 años de seis comarcas de la provincia de Gerona, registra los
infartos de miocardio hospitalarios y, a escala poblacional, las muertes súbitas de origen cardíaco. En el período 1990-92 la tasa de ataque (primeros casos y recurrentes)
anual, ajustada por edad, de episodios coronarios en varones de 35 a 64 años, para
que sean comparables con el MONICA-Cataluña, es de 183 por 100.000; en las mujeres la tasa es de 25 por 100.000 (Tabla 1.2) (Pérez et al, 1998). Sin embargo, en el
estudio REGICOR la tasa de ataque de episodios coronarios se ha mantenido estable
en los últimos años.
El estudio IBERICA (Investigación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia
Coronaria Aguda) iniciado en el año 1997, es un registro poblacional de episodios de
infarto agudo de miocardio en los residentes de 25 a 74 años de edad en distintas
áreas de ocho Comunidades Autónomas. En 1997 obtuvo una letalidad a los 28 días
de los pacientes que ingresaron en un hospital por un infarto agudo de miocardio del
16,2% (Fiol et al, 2001).
La tabla 1.3., tomada de una reciente revisión de Marrugat et al (2002), resume
los datos básicos de la frecuencia y consecuencias de algunas de las principales formas
de cardiopatía isquémica en España, a partir de algunos de los principales estudios poblacionales aparecidos en revistas con revisión por pares y tamaño muestral adecuado. La tabla muestra, entre otras cosas, que la letalidad del infarto agudo de miocardio (IAM) aumenta con la edad, y que es mayor en el ámbito poblacional que en los
pacientes hospitalarios. De hecho, la gran mayoría de las defunciones por IAM se producen entre los pacientes que no llegan al hospital. El pronóstico vital de la angina inestable es mejor que el del IAM, pero se acompaña de frecuentes rehospitalizaciones (datos de los estudios PEPA y RESCATE). La extrapolación nacional de los datos de la tabla
estima que en el año 2000 se produjeron en España 68.500 casos de IAM, de los que
Población
Varones
25-74 años
≥ 75 años
Mujeres
25-74 años
≥ 75 años
12.913.308
13.294.888
1.151.305
1.927.540
IAM
Incidencia IAM
194/100.000 1.500/100.000
38/100.000 830/100.000
Letalidad poblacional
por IAM 28 días
38,8%
74,4%
45,7%
76,0%
Proporción de
hospitalizados
77,8%
43,7%
76,8%
38,2%
14,0%
18,0%
47,0%
58,0%
20,0%
24,0%
41,0%
52,0%
Angina inestable
Letalidad a los 3 meses
3,0%
Reingresos a los 6 meses 19,0%
7,4%
21,1%
3,0%
20,0%
7,4%
22,0%
—
7,6%
—
Letalidad por IAM
28 días
1 año
Prevalencia de angina*
7,4%
*Población de 45 a 74 años.
IAM: Infarto agudo de miocardio.
Tabla 1.3. Estimación en España de la incidencia y letalidad poblacional del infarto agudo de
miocardio, proporción de casos hospitalizados y su mortalidad, número de casos de angina inestable atendidos en el hospital, su letalidad a los tres meses y proporción de reingresos a los
seis meses. Fuente: Marrugat et al, 2002.
dos tercios habrán ingresado en hospitales (el resto habrá fallecido antes de llegar al hospital). El estudio PANES es el único que informa de la prevalencia de angina de pecho
en el conjunto de España, a partir de datos del cuestionario de Rose completado por entrevista. En población de 25-74 años, la prevalencia de angina de pecho es 7,5%, con
un pequeño predominio femenino de los casos. La extrapolación nacional de estos datos conduce a más de 900.000 pacientes con angina de pecho en España, cifra que, sin
embargo, está supraestimada por la baja especificidad del cuestionario.
Por último, en el único estudio de base poblacional sobre prevalencia de insuficiencia cardíaca en España que conocemos, y que se realizó en 1995 en Asturias, el
porcentaje de sujetos de más de 40 años con este síndrome fue del 5%. La prevalencia
de insuficiencia cardíaca aumentaba con la edad y alcanzó el 18% en los mayores de
80 años (Cortina et al, 2001).
33
34
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35
Factores de riesgo
2 cardiovascular
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Un factor de riesgo (FR) cardiovascular es una característica biológica o una conducta que aumenta la probabilidad de padecer o morir de enfermedad cardiovascular
(ECV) en aquellos individuos que la presentan (Kannel et al, 1961; Rodríguez-Artalejo
et al, 2001).
Recientemente se ha elaborado una clasificación de los principales factores de riesgo cardiovascular, en la que se distinguen los factores de riesgo causales, condicionales, predisponentes, y el grado de desarrollo y de extensión de la placa de ateroma
como un factor de riesgo más (Tabla 2.1) (Grundy, 1999a; Grundy, 1999b; RodríguezArtalejo et al, 2001). Entre los FR causales incluye la hipertensión, el tabaquismo, la
hipercolesterolemia y la hiperglucemia. Aunque no se conocen totalmente los mecanismos por los que estos factores promueven la aterosclerosis, hay suficiente evidencia
de que juegan un papel causal independiente. Éstos son básicamente los factores de
riesgo mayores, es decir, aquéllos que se asocian de forma más fuerte a la enfermedad
cardiovascular y que además son muy frecuentes en la población. Por ello, dan cuenta de una parte muy importante de los casos de ECV en la población española, y las
estrategias más eficaces de prevención son las dirigidas a lograr el control de estos FR.
Los factores de riesgo condicionales son aquéllos que se asocian a un mayor riesgo de ECV, pero para los que no hay una evidencia definitiva de su papel causal, por
dos razones: 1. su potencial aterogénico puede ser pequeño en comparación con el de
los factores de riesgo mayor; y 2. su frecuencia en la población puede que no sea suficientemente grande para medir su efecto independiente en estudios prospectivos. Entre
estos factores se incluyen el aumento de las concentraciones séricas de triglicéridos, homocisteína, factores de la coagulación (fibrinógeno y el inhibidor-1 del activador del
plasminógeno) y lipoproteína (a).
Los factores de riesgo predisponentes son factores distales en la cadena causal de
la enfermedad cardiovascular, como la obesidad, el sedentarismo, o el sexo masculino,
que ejercen su acción a través de factores de riesgo intermedios, causales o condicionales.
Por último, la placa de ateroma es el sustrato patogénico de muchos casos de ECV,
y puede ser un mejor indicador del riesgo de ECV que la edad. Hasta ahora, la edad se
37
38
Factores de riesgo causales (mayores independientes)
• Tabaco
• Presión arterial elevada
• Colesterol sérico total y colesterol-LDL elevados
• Colesterol-HDL bajo
• Diabetes mellitus
• Edad avanzada
Factores de riesgo predisponentes
• Obesidad*
• Obesidad abdominal
• Inactividad física*
• Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
• Características étnicas
• Factores psicosociales
Factores de riesgo condicionales
• Triglicéridos séricos elevados
• Pequeñas partículas LDL
• Homocisteína sérica elevada
• Lipoproteína (a) sérica elevada
• Factores protrombóticos (v.g., fibrinógeno)
• Marcadores de la inflamación (proteína C-reactiva)
*Estos factores son también denominados factores de riesgo mayores por la Asociación
Americana del Corazón.
LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad.
Tabla 2.1. Principales factores de riesgo cardiovascular. Fuente: Grundy 1999b.
ha considerado el factor de riesgo más fuerte. Sin embargo, este factor no explica las
variaciones en el riesgo entre los que tienen la misma edad y no está vinculado causalmente al riesgo de ECV. La mayor parte del riesgo asociado a la edad se explica por
el desarrollo y extensión de la placa de ateroma (tenemos la edad de nuestras arterias).
La utilización de este factor en la clínica debe esperar a disponer de técnicas de diagnóstico por imagen que pongan de manifiesto su extensión y estabilidad.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Un buen resumen del conocimiento establecido sobre los factores de riesgo cardiovascular se realizó en la 27ª Conferencia de Bethesda en 1995 (Tabla 2.2) (Pearson
et al, 1996). Esta Conferencia clasificó a los FR en cuatro categorías según la posibilidad de modificar el factor de riesgo y las evidencias de que su modificación reduce el
riesgo cardiovascular. Además, proporciona información para cada FR sobre la naturaleza de la evidencia (observacional o experimental) de su asociación con la ECV, sobre la utilidad de su medición en la clínica, y sobre si la modificación del factor se
puede conseguir con cambios en los hábitos de vida o con tratamiento farmacológico.
La tabla refleja el progreso del conocimiento científico de los factores de riesgo.
El progreso se produce “de izquierda a derecha” de la tabla, y a continuación de “abajo a arriba”. Primero se obtienen evidencias de que un factor de riesgo es tal, es decir,
se asocia al riesgo de enfermar, de forma etiológica o no. A continuación se establece
la utilidad de medirlo en la clínica. Para que sea útil, el factor de riesgo ha de reunir
tres características: 1. el FR predice de forma independiente el riesgo cardiovascular;
2. su medida mejora la predicción realiza por los FR bien establecidos; 3. hay una prueba válida, precisa, sencilla, aceptable y de precio razonable para su determinación. Por
último, en el progreso del conocimiento se establece si el factor es modificable, y si su
modificación conduce a la reducción del riesgo cardiovascular (la evidencia más importante de que el factor de riesgo es causal). Además, el establecimiento de la causalidad se beneficia de otras evidencias distintas a las epidemiológicas, como el conocimiento de los mecanismos del efecto de dicho factores de riesgo mediante estudios en
el laboratorio.
Tiene interés medir la gran mayoría de los factores de riesgo de la tabla 2.2 (con
la excepción de algunos de los factores de la categoría III). Además, todos los que
son medibles son útiles para la prevención aun cuando no sean modificables o su
modificación no haya demostrado que reduce el riesgo cardiovascular. Ello es así
porque todos esos FR predicen, de forma independiente, el riesgo cardiovascular de cada paciente, por lo que sirven para orientar el consejo sanitario, y alertan de la importancia de intervenir de forma más intensa sobre los FR modificables. Quizás el mejor ejemplo de factores de riesgo no modificables útiles en la prevención son los factores
de la categoría IV, como la edad, el sexo masculino, el bajo nivel socioeconómico, y los
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular de aparición precoz, de gran influencia sobre el riesgo cardiovascular.
La tabla 2.2 no informa sobre la frecuencia de cada FR en la población (aunque
sea la americana), sobre si los factores deben considerarse de forma categórica o cuantitativa en la intervención (Grundy, 1999a), sobre la magnitud de la reducción del riesgo asociada a la modificación del FR, y sobre la eficiencia de la intervención. Todo ello
es relevante en la clínica, y especialmente en salud pública, para priorizar las intervenciones sobre los FR (Rodríguez-Artalejo et al, 1999).
Estudios más recientes (Downs et al, 1998; Bloomfield et al, 1999), posteriores a
la 27ª Conferencia de Bethesda, permiten afirmar que la intervención sobre los trigli-
39
40
Asociación con ECV
Epidemiológica
Asociación con ECV
Ensayos clínicos
Medición clínica
Útil?
Categoría I (factores de riesgo para los que se ha demostrado
que la intervención reduce el riesgo de ECV)
Tabaco
Colesterol LDL
Dieta rica en grasa/colesterol
Hipertensión
Hipertrofia ventrículo izqdo.
Factores trombogénicos
+++
+++
+++
+++
+++
+++
(fibrinógeno)
++
+++
++
+++
+
+++
(aspirina, warfarina)
Categoría II (factores de riesgo para los que es probable
que la intervención reduzca el riesgo de ECV)
Diabetes mellitus
+++
+
Inactividad física
+++
++
Colesterol HDL
+++
+
Triglicéridos; LDL pequeñas
++
++
Obesidad
+++
—
Posmenopausia (mujeres)
+++
—
+++
+++
++
+++
++
+
(fibrinógeno)
+++
++
+++
+++
+++
+++
Categoría III (factores de riesgo asociados a un riesgo elevado de ECV,
y si se modifican puede reducirse el riesgo)
Factores psicosociales
++
+
+++
Lipoproteína (a)
+
—
+
Homocisteína
++
—
+
Estrés oxidativo
+
—
—
No consumo de alcohol
+++
—
++
Categoría IV (factores de riesgo asociados a un riesgo elevado de ECV,
pero que no pueden ser modificados)
Edad
+++
—
+++
Género masculino
+++
—
+++
Nivel socioeconómico bajo
+++
—
+++
Familiar con ECV prematura
+++
—
+++
…/…
Tabla 2.2. Factores de riesgo cardiovascular. La evidencia que apoya su asociación
con la enfermedad, la utilidad de medirlo en la clínica y la respuesta a la intervención.
Fuente: Pearson et al, 1996.
Respuesta a tratamiento
no farmacológico
Respuesta a tratamiento
farmacológico
Categoría I (factores de riesgo para los que se ha demostrado
que la intervención reduce el riesgo de ECV)
Tabaco
Colesterol LDL
Dieta rica en grasa/colesterol
Hipertensión
Hipertrofia ventrículo izqdo.
Factores trombogénicos
+++
++
++
+
—
+
++
+++
—
+++
++
+++
(aspirina, warfarina)
Categoría II (factores de riesgo para los que es probable
que la intervención reduzca el riesgo de ECV)
Diabetes mellitus
++
Inactividad física
++
Colesterol HDL
++
Triglicéridos; LDL pequeñas
++
Obesidad
++
Posmenopausia (mujeres)
—
+++
—
+
+++
+
+++
Categoría III (factores de riesgo asociados a un riesgo elevado de ECV,
y si se modifican puede reducirse el riesgo)
Factores psicosociales
+
—
Lipoproteína (a)
—
+
Homocisteína
++
++
Estrés oxidativo
+
++
No consumo de alcohol
++
—
Categoría IV (factores de riesgo asociados a un riesgo elevado de ECV,
pero que no pueden ser modificados)
Edad
—
—
Género masculino
—
—
Nivel socioeconómico bajo
—
—
Familiar con ECV prematura
—
—
ECV: enfermedad cardiovascular. HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteína de
baja densidad; + = débil, evidencia algo consistente; ++ = moderadamente fuerte, evidencia bastante consistente; +++ = muy fuerte, evidencia consistente; — = evidencia pobre o
inexistente.
Tabla 2.2. Continuación
41
42
céridos y el colesterol-HDL reduce el riesgo cardiovascular, y probablemente ha llegado el momento de pasarlos a la categoría I de la tabla. También se podría considerar a una dieta baja en grasas monoinsaturadas como un FR cardiovascular (categoría
I-II) (Kris-Etherton, 1999). Además, se han obtenido evidencias experimentales para
cuestionar la presencia de la terapia hormonal sustitutiva (THS) en la categoría II, y
quizás debería pasar a la III. En concreto, el ensayo HERS, de prevención secundaria,
no logró demostrar una reducción de los eventos cardiovasculares en mujeres con enfermedad coronaria previa tratadas con estrógenos y progesterona durante 4 años.
Incluso, durante el primer año de tratamiento, la mortalidad fue mayor entre las mujeres con THS (Hulley et al, 1998; Grady et al, 2002). Asimismo, en mujeres postmenopáusicas libres de enfermedad cardiovascular, resultados recientes muestran que el
tratamiento con estrógenos y progesterona produce un aumento del riesgo de cáncer
de mama y enfermedades cardiovasculares y que, en conjunto los riesgos para la salud
derivados de este tratamiento superan a sus beneficios (Writing Group for the Women’s
Health Initiative Investigators, 2002).
Según se deriva de la tabla 2.2, los factores de riesgo sobre los que la intervención
ha de ser prioritaria son los de las categorías I y II, porque son para los que hay mejores evidencias de que su reducción mejora el riesgo cardiovascular. Entre estos FR están la dislipemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo, y la obesidad, algunos de
los llamados FR mayores. En el actual estado del conocimiento sólo se logrará un
impacto importante sobre la ECV en la población actuando sobre estos FR.
La clasificación de los FR de Grundy ya comentada es de tipo mecanicista, y
la considera útil cuando se pretenden utilizar los FR para predecir el riesgo o como
objeto de intervención. En gran medida los FR causales de la clasificación de Grundy
(tabla 2.1) coinciden con la categoría I de la tabla 2.2 y los factores de riesgo mayor.
Otra clasificación o modelo alternativo es el que proporciona una visión secuencial de la cadena causal de la enfermedad cardiovascular. Algunos autores (Labarthe,
1998) han propuesto un modelo en el que un conjunto de factores psicosociales, como
la renta, el nivel educativo, el tipo de ocupación, el apoyo social, el estrés, etc., influyen sobre la aparición de hábitos de vida, como el consumo de tabaco, la actividad
física, y la dieta. A su vez, estos factores condicionan el desarrollo de factores biológicos, como la obesidad, dislipemia e hipertensión arterial, que se asocian a la ateromatosis y posteriormente a la ECV clínicamente manifiesta.
Por último, se puede considerar una visión longitudinal, a lo largo de la vida
(Barker, 1995), de la enfermedad cardiovascular, su sustrato ateromatoso, y sus factores de riesgo. Según esta visión, la ECV se condiciona genéticamente en el momento de
la concepción, y se expresa por interacciones con FR del medio ambiente que actúan
desde etapas tan tempranas de la vida, como la perinatal y la primera infancia. La malnutrición en estos períodos conduce a retrasos en el crecimiento intrauterino y en la
primera infancia, y es posible que “programe” alteraciones metabólico-fisiológicas pa-
ra aprovechar mejor los nutrientes escasos, que aumentan la susceptibilidad a la enfermedad en la edad adulta. Esta programación se manifestaría en un aumento del riesgo cardiovascular al vivir posteriormente en condiciones de mayor afluencia, y aumentar el crecimiento al final de la infancia y en la edad adulta (Kuh et al, 1997). Sin
embargo, el mantenimiento de las condiciones adversas de vida, en especial la privación material, desde la infancia hasta la edad adulta también puede acompañarse de la
adquisición de hábitos de vida no favorables para la salud en la adolescencia (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, dieta inadecuada, sedentarismo, etc.) que conduzca a la ECV en la vida adulta (Guallar-Castillón et al, 1999). Por último, es bien
conocido que la ateromatosis es un proceso que se origina en la infancia y progresa a
lo largo de la vida (Strong et al, 1999), y que el grado de desarrollo y extensión de la
ateromatosis en la infancia y juventud se asocia a la presencia de FR cardiovascular en
dichas edades (Berenson et al, 1998).
La existencia de FR condicionales, y el modelo causal secuencial de la ECV, muestran la presencia de agrupaciones o concentraciones (clusters) de FR, como sedentarismo, obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, y resistencia a la insulina (llamado
“síndrome metabólico”). Los FR interaccionan, y el efecto de la exposición simultánea a varios FR es mayor del que se espera bajo la acción independiente de cada uno
de ellos. Cuando un sujeto presenta simultáneamente dos FR que interaccionan, la
intervención sobre uno de ellos producirá la mayoría de los beneficios derivados de
la intervención sobre los dos.
DISLIPEMIAS. COLESTEROL SÉRICO Y OTROS LÍPIDOS
La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo modificables
de la enfermedad cardiovascular. El estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial demostró la existencia de una relación continua y gradual (sin umbral para el comienzo
de esa relación) entre la colesterolemia y la mortalidad total y por cardiopatía isquémica (Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group, 1982; Stamler et al
1986) (Figuras 2.1 y 2.2). La reducción de la colesterolemia produce una disminución de la incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad cardiovascular en general, tanto en prevención primaria, como en prevención secundaria (Plaza
et al, 2000).
Un estudio nacional, utilizando técnicas de química seca, encontró que un 18%
(18,6% en los varones y el 17,6% en las mujeres) de la población española de 35 a 64
años tenía una colesterolemia igual o superior a 250 mg/dL, y un 57,8% (56,7% en
los varones y el 58,6% en las mujeres) igual o superior a 200 mg/dL en España en 1990
(Figura 2.3) (Banegas et al, 1993). La cifra media de colesterol total obtenida en este
estudio fue 211 mg/dL (210 mg/dL en los varones y 212 mg/dL en las mujeres).
El estudio Dieta y Riesgo de Enfermedad Cardiovascular en España (DRECE)
obtuvo unos valores medios para la población española de 5 a 59 años de edad de
43
4
Riesgo relativo
Bajo
Alto
Moderado
3
2
1
0
6,1
5,2
3,8
7,5
Colesterol (mmol/L)
Figura 2.1. Relación entre colesterol en sangre y riesgo relativo (RR) de mortalidad. Fuente:
Multiple Risk factor Intervention Trial (MRFIT).
18
Tasas de mortalidad coronaria
ajustada por edad, por 1.000
varones en 6 años
44
16
14
12
10
8
6
4
2
0
140
160
180
200
240
260
280
300
Colesterol sérico total (mg/dL)
Figura 2.2. Concentración de colesterol total sérico y mortalidad a 6 años por enfermedad
coronaria en varones de 35-57 años. Fuente: Estudio MRFIT.
191 mg/dL para el colesterol total (CT) (192,8 mg/dL en los varones y 190,1 mg/dL
en las mujeres), para el cHDL 55,1 mg/dL (51,5 mg/dL en los varones y 58,6 mg/dL
en las mujeres), para el cLDL 115,6 mg/dL (117,5 mg/dL en los varones y 113,9
mg/dL en las mujeres) y para los triglicéridos 104,6 mg/dL (122,2 mg/dL en los varones y 87,9 mg/dL en las mujeres) a principios de los años 90 (Figura 2.4) (GómezGerique et al, 1999). Para todos esos parámetros lipídicos se aprecian diferencias por
25
Porcentaje
20
15
10
42%
5
40%
18%
0
100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 350 375 400 425 450 mg/dL
Figura 2.3. Porcentaje de población con distintos niveles de colesterolemia en la población de España de edad media, por sexo y edad, en 1990. Fuente: Banegas et al, 1993.
200
Total
Mujeres
mg/dL
150
Varones
100
50
0
CT
cHDL
cLDL
TGL
Apo-A1
Apo-B
Figura 2.4. Valores medios de los parámetros lipídicos (mg/dL de plasma). Población de
España de 5-59 años, por sexo. CT: colesterol total. HDL: colesterol-HDL. LDL: colesterolLDL. TGL: triglicéridos. Apo-AI: apolipoproteínas AI. Apo-B: apolipoproteínas B. Fuente: Estudio
DRECE I.
sexo, edad y región geográfica (Figuras 2.5 a 2.10). Salvo para el colesterol-HDL,
los valores son superiores en los varones. A partir de la adolescencia los valores suelen aumentar con la edad, en ambos sexos, en el rango de edad estudiado. Las re-
45
240
220
Mujeres
Varones
mg/dL
200
180
160
140
5-12
13-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Edad (años)
Figura 2.5. Valores medios de colesterol total. Población de España de 5-59 años,
por sexo y edad. Fuente: Estudio DRECE I.
160
Mujeres
Varones
140
120
mg/dL
46
100
80
60
5-12
13-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Edad (años)
Figura 2.6. Valores medios de triglicéridos. Población de España de 5-59 años, por sexo
y edad. Fuente: Estudio DRECE I.
giones con mayores valores de colesterol total y c-LDL son Andalucía y Levante, pero la región con mayor razón CT/HDL es Canarias. Las regiones con perfil de riesgo lipídico más favorable son Castilla-León y Nordeste. Este cuadro geográfico es
razonablemente similar para los triglicéridos, y es compatible con la distribución ge-
65
Mujeres
Varones
mg/dL
60
55
50
45
5-12
13-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Edad (años)
Figura 2.7. Valores medios de colesterol HDL. Población de España de 5-59 años,
150
Mujeres
Varones
mg/dL
130
110
90
70
5-12
13-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Edad (años)
Figura 2.8. Valores medios de colesterol LDL. Población de España de 5-59 años,
47
48
54
Andalucía
121
55
Levante
56
Norte
30
188
112
58
Castilla-León
189
113
57
Nordeste
191
116
56
Centro-Sur
192
117
54
Noroeste
194
117
52
Canarias
195
118
188
110
80
Colesterol Total
186
130
c-LDL
180
230 mg/dL
c-HDL
Figura 2.9. Distribución de colesterol total por zonas geográficas. Población de España de
5-59 años. Fuente: Estudio DRECE I.
110,8
Canarias
107,5
Levante
Andalucía
101,7
Nordeste
96,8
Norte
96,1
Centro-Sur
94,1
Castilla-León
93,7
Noroeste
91,9
0
50
100
mg/dL
Figura 2.10. Distribución de triglicéridos por zonas geográficas. Población de España de
5-59 años. Fuente: Estudio DRECE I.
Varones
Mujeres
Valores medios (mg/dL)
• Colesterol total
• Triglicéridos
• cHDL
• cLDL
• Apo A1
• Apo B
219,3
154,9
47,6
139,9
139,3
122,4
223,3
115,5
57,7
141,9
154,6
115,6
Prevalencias (%)
• CT > 200 mg/dL
• Triglicéridos > 150 mg/dL
• cHDL < 35 mg/dL
• Tratados con hipolipemiantes
68,8
39,5
11,9
9,8
70,1
19,0
3,4
9,6
Tabla 2.3. Distribución de parámetros lipídicos en personas de 35-64 años en España, 1996.
Fuente: Estudio DRECE II.
ográfica de la mortalidad cardiovascular en España (Villar et al, 1998). Por último,
el estudio DRECE presenta también los valores de apolipoproteínas apo-AI y apoB (Figura 2.4).
Diferencias metodológicas aparte, la prevalencia de hipercolesterolemia (CT >
250 mg/dL) encontrada en este estudio en el subgrupo de población adulta de edades
medias fue similar a la hallada en el otro estudio nacional, es decir de aproximadamente 18-20% (Gómez-Gerique et al, 1999; Banegas et al, 1993).
El estudio DRECE II, en el seguimiento a 5 años del DRECE I, obtuvo unos valores medios para la población española de 35 a 64 años de edad de 221 mg/dL para el colesterol total (219 mg/dL en los varones y 223 mg/dL en las mujeres), para el
cHDL 53 mg/dL (48 mg/dL en los varones y 58 mg/dL en las mujeres), para el cLDL
141 mg/dL (140 mg/dL en los varones y 142 mg/dL en las mujeres) y para los triglicéridos 135 mg/dL (155 mg/dL en los varones y 116 mg/dL en las mujeres) a mediados de los años 90 (Tabla 2.3) (Gutiérrez Fuentes et al, 2000). La prevalencia de
hipercolesterolemia (CT >200 mg/dL) fue 69,5%. Estos valores suponen un claro incremento respecto a las cifras de comienzos de los años 90, para el mismo grupo
de edades medias.
Respecto a la prevalencia de hipercolesterolemia en los diversos estudios nacionales, regionales y locales de España (Iriarte et al, 1991; Muñiz, 1991; Tormo et al,
1992; Aranda et al, 1993; Banegas et al, 1993; Plans et al, 1993; Rodríguez Pérez et
49
50
Población
(año del estudio) Muestra
Edad
Canarias (1989)
419
30-64
España (1990)
2.021
35-64
54,0
Galicia (1991)
1.273
40-69
314
> 16
3.789
25-64
España (1992-1994) 4.787
5-60
Murcia (1992)
2.281
18-65
42,8
880
30-64
Andalucía (1993)
1.032
≥ 18
Castilla-La Mancha
(1998)
1.330
Canarias (1997)
Cataluña (1991)
País Vasco (1991)
> 200 mg/dL
> 250 mg/dL
% varones % mujeres % varones % mujeres
26,0
23,0
18,0
8,5
19 (ambos sexos)
22,0
26,0
58,0
17,0
17,0
46,0
56,0
14,0
18,0
20,0
36,1
12,5
9,5
52,0
51,0
26,0
23,0
46,8
42,1
35-64
17,8
17,5
1.365
18-75
32,0
29,1
Gerona (1998)
1.670
25-74
68,0
67,0
La Rioja (1998)
447
16-77
61,1
52,6
17,0
15,2
España (1998)
1.079
35-64
68,8
70,1
Cataluña (1993)
Colesterol total > 218
25% (ambos sexos)
Fuente: Varios estudios.
Tabla 2.4. Prevalencia de hipercolesterolemia en diversas regiones de España.
al, 1993; Masiá et al, 1998; Gómez-Gerique et al, 1999; García Closas et al, 1999;
Segura et al, 1999; Gutiérrez Fuentes et al, 2000; Mosquera et al, 2000) podemos
decir que el porcentaje de adultos con cifras superiores a 200 mg/dL es de alrededor
del 50%, y que el porcentaje de adultos con cifras superiores a 250 mg/dL es de alrededor del 20% (Tabla 2.4). En población laboral, la prevalencia de colesterol sérico
>200 mg/dL se ha estimado en un 69% en un estudio realizado en Granada (Martínez
González et al, 1995).
En niños, en una extensa revisión internacional de estudios de 26 países, se observó un pico del colesterol total a los 2-3 años de edad, un descenso entre los 3 y
7 años, otro incremento entre los 7 y 9 años, y después un aplanamiento hasta la
edad de 16 años, siendo los valores bastante coincidentes entre niños y niñas (Brotons
et al, 1998). Después de los 16 años se observa una tendencia ascendente. Los valores de colesterol-HDL no difieren sustancialmente entre niños y niñas. En España
el estudio RICARDIN también aportó datos de colesterol en niños y adolescentes entre 6 y 18 años usando un sistema uniforme de química seca (Grupo Cooperativo
Español, 1995; Brotons et al, 1998). Otro estudio pionero de interés fue el de Plaza
et al (Plaza et al, 1991).
En cuanto al nivel del conocimiento del factor de riesgo, el 6,7% de adultos españoles declaraban estar diagnosticados de colesterol elevado en 1987 y el 8,2% en
1997 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999; Cortina et al, 2000). Por otra parte,
en el estudio DRECE II, el 9,7% de las personas de 35-64 años estaban tratados con
hipolipemiantes (el 18,9% de las personas con riesgo cardiovascular y el 1,3% de los
sujetos sin riesgo, en terminología de los autores) (Gutiérrez Fuentes et al, 2000).
Epidemiológicamente, la asociación entre la hipercolesterolemia y otros factores
de riesgo cardiovascular es frecuente. De esta forma, se observa un gradiente ascendente en las cifras medias de presión arterial con el aumento de las cifras de colesterol sérico (Banegas et al, 1993). En un estudio realizado en Atención Primaria se observó que un 31% de los pacientes de 35 a 65 años que acuden a la consulta del médico
de familia tienen dos factores de riesgo cardiovascular y un 6% tres factores de riesgo cardiovascular, considerando la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo (Maiques et al, 1995). Considerando los mismos factores, en un estudio poblacional en Murcia el 8,5% de los varones y el 1% de las mujeres de 18-65 años
presentaban los tres factores simultáneamente (Tormo et al, 1992). En población anciana también es frecuente la asociación de varios factores de riesgo (Gil et al, 1997).
También tiene un gran interés, por el especial riesgo cardiovascular que conlleva, la
dislipemia en los diabéticos (González et al, 1998).
En el contexto internacional, el proyecto MONICA muestra que entre el 1% y el
15% de varones y mujeres de 35-64 años de edad tienen niveles de colesterolemia superiores a 300 mg/dL (Figuras 2.11 y 2.12) (Kuulasmaa et al, 2000). España (MONICA-Cataluña) presenta una de las cifras más bajas entre los diversos centros. Sin
embargo, las prevalencias y los valores promedio en el conjunto de España son similares a los observados en otros países europeos y en los Estados Unidos, aunque la
incidencia y la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón son más bajas en
España. Esta paradoja podría deberse a un mejor perfil lipídico (menor índice de
CT/HDL), quizás por la influencia de la dieta mediterránea, o a otros factores protectores no bien conocidos. Estos datos epidemiológicos se han de tener en consideración a la hora de establecer pautas de abordaje y tratamiento de la hipercolesterolemia, ya que podría ser que el colesterol sérico de las personas residentes en el área
mediterránea tuviera menos importancia como factor de riesgo de la cardiopatía isquémica que en otros países del Norte de Europa (ERICA Research Group, 1991), aunque hay evidencias en estudios prospectivos en población laboral española de que el
colesterol también es un factor de riesgo en nuestro medio (Tomás Abadal et al, 2001).
51
52
Rusia-Novosibirsk (control)
Rusia-Moscú (control)
Polonia-Tarnobrzeg
España-Cataluña
Polonia-Varsovia
Alemania-Este
Francia-Tolouse
Francia-Lille
Finlandia-Turku/Loimaa
Suecia-Gothenburg
Italia-Friuli
Francia-Estrasburgo
Dinamarca-Glostrup
Reino Unido-Glasgow
Reino Unido-Belfast
Italia-Brianza
Alemania-Augsburg (rural)
Bélgica-Ghent
Lituania-Kaunas
Finlandia-Karelia N.
Finlandia-Kuopio
Alemania-Bremen
Bélgica-Charleroi
Suiza-Vaud
Islandia
Alemania-Augsburg (urbano)
Suecia Norte
R. Checa
Yugoslavia-Novi Sad
Suiza-Ticino
0
3
6
9
12
15
%
Figura 2.11. Porcentaje de varones de 35-64 años con colesterol en sangre > 300 mg/dL,
en diversos países. Fuente: Proyecto MONICA.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Diversos estudios prospectivos, entre ellos el estudio Framingham, han mostrado
un ascenso del riesgo de mortalidad total y cardiovascular al ir aumentando los niveles de presión arterial (diastólica y sistólica), siendo esta relación continua y gradual
(Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group, 1982; Stamler et al, 1989;
MacMahon et al, 1990) (Figuras 2.13 a 2.15). Por lo tanto, y de forma similar a lo que
ocurre con la colesterolemia, no sólo la hipertensión arterial (HTA), sino también los
niveles inferiores de presión arterial, se asocian a un aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular. La HTA puede ser tratada de forma efectiva, disminuyendo
así la ocurrencia de las enfermedades cardiovasculares, especialmente la enfermedad
cerebrovascular (Collins et al, 1994).
Existe una gran variación de las presiones arteriales medias sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y, por tanto, de la presión del pulso (PP = PAS - PAD) entre diversas
53
Polonia-Tarnobrzeg
España-Cataluña
Francia-Tolouse
Suecia-Gothenburg
Italia-Friuli
Polonia-Varsovia
Alemania-Este
Francia-Lille
Francia-Estrasburgo
Dinamarca-Glostrup
Italia-Brianza
Finlandia-Kuopio
Bélgica-Ghent
Islandia
Reino Unido-Glasgow
Reino Unido-Belfast
Alemania-Bremen
Suiza-Vaud
Yugoslavia-Novi Sad
Bélgica-Charleroi
Suiza-Ticino
Suecia Norte
R. Checa
Lituania-Kaunas
0
3
6
%
9
12
15
Figura 2.12. Porcentaje de mujeres de 35-64 años con colesterol en sangre > 300 mg/dL,
en diversos países. Fuente: Proyecto MONICA.
Riesgo relativo
5
4
3
2
1
75
80
85
90
95
100 105 110 115 120
Presión arterial diastólica (mmHg)
Figura 2.13. Relación entre presión arterial diastólica y riesgo relativo (RR) de mortalidad.
Fuente: Estudio MRFIT.
Riesgo relativo de EC
4,00
2,00
1,00
0,50
0,25
76
84
91
98
105
PAD basal (mmHg)
Figura 2.14. Enfermedad coronaria (EC) y nivel usual de presión arterial diastólica (PAD).
Los cuadrados representan riesgos de enfermedad en cada categoría relativos al riesgo en la
población de estudio completa. Los tamaños de los cuadrados son proporcionales al número de eventos en cada categoría de PAD. Fuente: MacMahon et al, 1990.
4,00
Riesgo relativo de ECV
54
2,00
1,00
0,50
0,25
76
84
91
98
105
PAD basal (mmHg)
Figura 2.15. Enfermedad cerebrovascular (ECV) y nivel usual de presión arterial diastólica
(PAD). Los cuadrados representan riesgos de enfermedad en cada categoría relativos al riesgo en la población de estudio completa. Los tamaños de los cuadrados son proporcionales
al número de eventos en cada categoría de PAD. Fuente: MacMahon et al, 1990.
comunidades de España, que va de 126-140 mmHg de PAS y de 78-86 mmHg de PAD
y de 45-57 mmHg de PP en edades medias; en ancianos la PP oscila de 57-70 mmHg
(Banegas et al, 2001a). Las cifras de PAS en ancianos suelen ser 12-15 mmHg más altas que en sujetos de edades medias, pero las cifras de PAD suelen ser similares. Por
ello, la PP y la prevalencia de PP elevada son mayores en ancianos, y los sitúa en promedio en España, a diferencia de aquellos de edad media (PP = 49 mmHg), en nivel
de claro riesgo cardiovascular (PP = 64 mmHg).
Los estudios epidemiológicos realizados en población adulta de diversas regiones
de España en los años 80 y 90 obtienen una prevalencia de HTA (cifras ≥ 160 y/o 95
mmHg de PAS o PAD, respectivamente) que oscila entre el 20 y el 30%; estas cifras
ascienden al 30-50% cuando el punto de corte es ≥ 140/90 mmHg, criterio de HTA del
US Joint National Committee (JNC) y de la World Health Organization/International
Society of Hypertension (WHO/ISH) (Joint National Committee-VI, 1997; World Health
Organization/International Society of Hypertension, 1999) (Tabla 2.5) (Banegas et al,
2002a), sobre todo cuando se incluyen las personas con presión normal pero tratados
con antihipertensivos (Pardell et al, 1987, 1999; Plans et al, 1992; Banegas et al, 1993,
1998; Ruilope et al, 1995; Balaguer et al, 1996; Tormo et al, 1997; Puras et al, 1998;
Masiá et al, 1998; Compañ et al, 1998; Segura et al, 1999; Fernández et al, 1999;
Mosquera et al, 2000). Es difícil comparar los diversos estudios realizados en España,
debido no solo a los distintos grupos de edad, tipo de población y composición por edad
de las poblaciones de estudio, sino sobre todo por los diferentes criterios de definición
y control de HTA utilizados. Algunas de las discrepancias en los resultados de esos estudios parecen claramente achacables a las diferencias metodológicas, lo que no impide que podamos tener una visión global del problema.
En el único estudio representativo de la población española de 35 a 64 años (Banegas
y cols, 1993), la prevalencia de HTA (PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg, o en tratamiento farmacológico) fue 45 % (Figura 2.16) (Banegas et al, 1998). Por encima de
160/95 mmHg (o en tratamiento) hubo un 30% de individuos. Como en otros estudios, estas cifras aumentan con la edad, y son mayores en los varones que en las mujeres
más jóvenes. En la figura 2.17 se muestra la distribución de la población española de edades medias en las categorías de presión arterial internacionalmente aceptadas. Se aprecia
que tienen HTA estadio 1 (140-159/90-99 mmHg) el 28,3% de los sujetos. El estadio 1
es, pues, la forma más frecuente de HTA en España, como en otros sitios. Así, están en
estadio 1 el 66% de todos los hipertensos españoles de 35-64 años. Además, el 17% tienen presión normal-alta (130-139/85-89 mmHg), el 17% tienen presión normal (120129/80-84 mmHg), y solo el 23% tienen presión óptima (< 120/80 mmHg).
Por otra parte, en el estudio nacional DRECE II (Gutiérrez Fuentes et al, 2000),
el 44,4% de los sujetos de 35-64 años tenían HTA (presión ≥ 140/90 mmHg) en 1996,
y el 25,9% con los criterios PAS ≥ 160/95 mmHg.
En población anciana, en el estudio Epicardian (Gabriel et al, 1996), son hipertensos el 45% de los sujetos siguiendo el criterio de valores de presión ≥ 160/95 mmHg,
55
56
Autor (año)
Población
Nº (edad)
Dorta et al (1979)
Pardell et al (1983)
Aranda et al (1984)
Abellán et al(1984)
G.G.E.C.V. (1) (1984)
G.C.P.H.N. (2) (1984)
C.A.H.C. (3) (1985)
G. Gibralfaro (1986)
Miranda et al (1987)
Jabary et al (1987)
Armario et al (1988)
G. Alcazaba (1988)
Rozadilla et al (1988)
Cía et al (1989)
Iriarte et al (1991)
Plans et al (1992)
Tenerife
Hospitalet
Málaga
Murcia
Galicia
Navarra
Cataluña
Málaga
Sevilla
Valladolid
Hospitalet
Almería
Lérida
Aragón
País Vasco
Cataluña
1.728 (15-74)
621 (20-89)
7.500 ( 6-80)
1.000 (20-80)
2.100 (≥ 20)
9.821 (≥ 20)
1.500 (18-95)
1.533 (≥ 18)
2.883 (≥ 20)
2.269 (≥ 17)
801 (≥ 20)
600 (≥ 18)
875 (20-69)
1.764 (≥ 18)
3.789 (25-64)
704 (≥ 14)
Banegas et al (1993)
España
2.021 (35-64)
Compañ y et al (1994)
Gutiérrez Fuentes et al (1998)
Valencia
España
1.674 (> 14)
1.079 (35-64)
Masiá et al (1998)
Segura et al (1998)
Mosquera et al (1998)
Gerona
Toledo
Logroño
1.748 (25-74)
1.330 (35-64)
447 (16-77)
Tormo et al (1998)
Murcia
3.103 (18-65)
Puras et al (1998)
Albacete
1.322 (> 18)
Navarro Rodríguez et al (2000)
Banegas et al (2002)
Canarias
España
1.365 (18-75)
4.010 (≥ 60)
Prevalencia
(%) (HTA)
19 (160/95)
17 (160/95)
23 (160/95)
24 (160/95)
25 (160/95)
30 (160/95)
25 (160/95)
25 (160/95)
28 (160/95)
20 (160/95)
20 (160/95)
22 (160/95)
29 (160/95)
22 (160/95)
24 (160/95)
20 (160/95)
28 (140/90)
19,5 (160/95)(4)
34,2 (140/90)(4)
31,7 (140/90)
44,44 (140/90)
25,9 (160/95)
39 (140/90)
44 (140/90)
43,6 (140/90)
21,6 (180/95)
30 (140/90)
13,2 (160/95)
32,7 (140/90)
23 (160/95)
18,3 (160/95)
68,3 (140/90)
(1) Grupo Gallego de Estudios Cardiovasculares.
(2) Grupo Cooperativo Programa Hipertensión Navarra.
(3) Consejo Asesor de la HTA de Cataluña.
(4) Porcentajes que no incluyen a las personas con cifras inferiores, pero en tratamiento
farmacológico (en torno a un 10%).
Tabla 2.5. Prevalencia de hipertensión arterial en distintos estudios españoles. Fuente: Varios
estudios.
100
Prevalencia (%)
80
60
40
20
0
Total
35-44 45-54 55-64 35-64
35-44 45-54 55-64 35-64
Hombres
Mujeres
Figura 2.16. Prevalencia de hipertensión arterial en España por sexo y edad, en individuos
de edad media. HTA: hipertensión arterial (presión arterial ≥140/90 mmHg o en tratamiento farmacológico antihipertensivo). Fuente: Banegas et al, 1998.
40
Porcentajes
30
20
10
0
Óptima
Normal
Normal-Alta Estadio 1
Normotensos o controlados
Estadio 2
Estadio 3
Hipertensos
Figura 2.17. Distribución porcentual de los niveles de presión arterial en la población de
España de edad media. Para la definición de las categorías de presión arterial ver el texto.
Fuente: Banegas et al, 1998.
57
58
POBLACIÓN
HIPERTENSOS
68,3%
CONOCIDOS
65%
TRATADOS
85,1%
CONTROLADOS
29,5%
NO HIPERTENSOS
31,7%
NO CONOCIDOS
35%
NO TRATADOS
14,9%
NO CONTROLADOS
70,5%
Figura 2.18. Prevalencia de hipertensión (%), y niveles de conocimiento, tratamiento y
control (%) de los hipertensos en la población de España de 60 y más años de edad.
Fuente: Banegas et al, 2002b.
y el 68% si el punto de corte es 140/90 mmHg. En el estudio ECEHA, estudio de 6.200
fichas de pacientes mayores de 65 años recogidas por 150 médicos en todo el territorio nacional (61% población de centros de día y 39% residencias de ancianos) a mediados de los años 90, la prevalencia de HTA (≥ 140/90 mmHg) fue 70,9%, prácticamente idéntica según el centro de procedencia (Guillén et al, 1996). Finalmente, según
un estudio representativo del conjunto de la población de España de 60 y más años de
edad, la prevalencia de HTA con el criterio actual es aproximadamente 68% (Figura
2.18) (Banegas et al, 2002b). Existe también una enorme prevalencia de HTA sistólica aislada, la forma más frecuente de HTA en los ancianos.
En niños, en una revisión internacional de 129 estudios de todos los continentes
se observó que la PAS aumentaba uniformemente en niños y adolescentes de 6-12 años
y en niñas de 6-9 años, a una velocidad de 1,4 mmHg por año (Brotons et al, 1989).
En los niños la pendiente aumentaba abruptamente a 3,2 mmHg por año entre 12-15
años, cayendo a cero a la edad de 18 años. Para las niñas, el máximo aumento fue de
2,1 mmHg por año, de 9-13 años, y revirtió a los 16 años, alcanzando -3,4 mmHg por
año entre 17-18 años. La PAD4 y la PAD5 dieron unas pendientes mucho menores
de cambio que la PAS en todos los grupos de edad, y la PAD5 fue consistentemente inferior a la PAD4 en 5 mmHg. En España, el estudio RICARDIN de 1995 en niños y
adolescentes de siete Comunidades Autónomas, la tendencia observada para los valores medios de PAS, PAD4 y PAD5 fue parecida a la observada en el estudio internacional (Grupo Cooperativo Español, 1995).
100
Porcentajes
80
60
40
20
0
HTA conocida
Total
44,5
35-44 45-54 55-64 35-64
39,7 34,5 43,1 39,8
35-44 45-54 55-64 35-64
34,9 44,4 53,1 47,7
Conocida y tratada
71,9
55,2
61,5
77,8
69,1
79,3
66,7
75,5
73,4
Tratada y controlada
15,5
6,3
20,8
12,7
13,6
39,1
22,9
9,4
16,5
Hombres
Mujeres
Figura 2.19. Conocimiento, tratamiento y control de los hipertensos en la población de
España de edad media, por sexo y edad. Fuente: Banegas et al, 1998.
Como sería de esperar de la frecuente asociación de la HTA con otros factores de
riesgo cardiovascular (Luque, 1991), también en España es significativamente mayor
la prevalencia de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus y obesidad en los hipertensos que en los no hipertensos. Más del 70% de los hipertensos presentan otros factores de riesgo cardiovascular (Pardell et al, 1987; Aranda et al, 1993;
Banegas et al, 1993; Segura et al, 1999; Mosquera et al, 2000). Ello multiplica el
riesgo cardiovascular global de esos hipertensos.
En España, mientras que a comienzos de los años 80 las proporciones de hipertensos detectados, tratados y controlados en algunas regiones estaban en torno al 50,
25 y 7% respectivamente, en los años sucesivos se alcanzaron cifras de alrededor del
60, 50 y 20% respectivamente, en algunas zonas (Tresserras et al, 1990). En estos años
solían manejarse cifras superiores a 160 mmHg o 95 mmHg para la definición de HTA.
La figura 2.19 presenta para el conjunto de la población de España de edades medias, y con el criterio de 140/90 mmHg, el nivel de conocimiento, tratamiento y control a comienzos de los años 90 (Banegas et al, 1998). Esas cifras parecen superadas
en algunos estudios más recientes, aunque con un rango muy amplio y estando referidas a zonas concretas y no siempre en población general (Banegas et al, 2002c). El
progreso ha sido especialmente notable en algunos lugares (Sans et al, 2001), pero es
obvio que hay todavía mucho trecho para la mejora.
59
60
1980
Porcentaje por años
1990
1998
40
40
40
16
10
2
40
50
72
36
13
5
40
60
78
47
16
10
20
50
50
25
28
7
20
65
77
50
35
18
20
70
80
56
40
22
140/90 mmHg
•
•
•
•
•
•
Prevalencia
Conocimiento
Tratamiento en HT conocidos
Tratamiento total
Control en HT tratados
Control total
160/95 mmHg
•
•
•
•
•
•
Prevalencia
Conocimiento
Tratamiento en HT conocidos
Tratamiento total
Control en HT tratados
Control total
Tabla 2.6. Situación epidemiológica de la hipertensión arterial en adultos en España,
1980-1998. Fuente: Banegas et al, 2002c.
El progreso en el control ha sido de aproximadamente un 1% anual en los estudios en población hipertensa atendida en Atención Primaria y tratada con fármacos en
España entre 1994 (13%) y 1997 (16,3%) (Coca, 1995, 1998). Diferencias metodológicas aparte, estas cifras son razonablemente consistentes con las del estudio nacional en población general de edades medias (Banegas et al, 1998). Aunque no disponemos todavía de datos publicados muy recientes en población general para el conjunto
de España, es de esperar que el control total haya mejorado también en unos puntos
porcentuales (Banegas et al, 2002b).
En la tabla 2.6 se presenta una panorámica de la situación epidemiológica de
la HTA en la población adulta (18 y más años de edad) de España en los últimos
20 años, para dar una idea de las cifras actuales y su evolución (Banegas et al, 2002c).
Globalmente, los porcentajes actuales de prevalencia, diagnóstico, tratamiento y control son: 40/60/50/10 (para el criterio de 140/90 mmHg) o 20/70/60/20 (para 160/95
mmHg), respectivamente. Aunque todas estas cifras deben ser tomadas con la debida cautela por la diversidad de metodologías y lugares de estudio, y por manejar a
veces valores estimativos, evidencian un moderado, pero real progreso respecto al
pasado reciente.
En ancianos, en el estudio Epicardian se obtuvo que el 65% de los hipertensos conocían que lo eran y el 58% estaban tratados, y sólo el 24% de los tratados y el 13%
de todos los hipertensos estaban controlados óptimamente (Gabriel et al, 1996). En el
estudio ECEHA, la proporción de hipertensos ancianos conocidos, tratados y controlados fue 58,5, 47,9, y 8,9% respectivamente, a mediados de los años 90 (Guillén
et al, 1996). Datos más recientes para el conjunto de España hablan de que sólo están controlados el 29% de los hipertensos de 60 y más años tratados con fármacos antihipertensivos; esto equivale a que sólo el 16% de todos los hipertensos ancianos tienen cifras <140/90 mmHg, es decir están controlados óptimamente (Figura 2.18)
(Banegas et al, 2002b).
Dada la importante mejoría habida en la proporción de hipertensos conocidos y
tratados, el incumplimiento tiene que haber influido bastante en el bajo control en el
conjunto de hipertensos. La tasa de cumplimiento terapéutico de los hipertensos tratados farmacológicamente en España no suele superar el 50% (Gil et al, 1994; RocaCusachs et al, 1996; Puigventós et al, 1997). La proporción de cumplimiento terapéutico baja al 20% cuando se intenta modificar la actividad física, o al 10% si debe
cambiarse la dieta para controlar el peso, moderar la ingesta de alcohol o disminuir
el consumo de sal.
Además, no hay que olvidar la escasa importancia dada todavía por muchos médicos a la presión sistólica en comparación a la diastólica y la dificultad de controlar
la sistólica con los fármacos actualmente disponibles (Black et al, 1999). De hecho, el
componente sistólico de la presión arterial sólo estaba controlado en el 19% de los hipertensos atendidos y tratados con fármacos en España en 1997 frente a un 40% de
control de la presión diastólica, lo que obedece a la mayor prevalencia de HTA y de
HTA sistólica aislada en una población progresivamente envejecida y a la menor distensibilidad arterial con la edad (Coca, 1995, 1998). Un cuadro similar se ve en población general española de edades medias (Banegas et al, 2002d). Además, la mayoría de hipertensos están tratados en monoterapia, que consigue un escaso control de la
HTA (especialmente de la presión sistólica), a pesar de lo cual los médicos españoles
sólo adoptan cambios terapéuticos en el 13% de los hipertensos insuficientemente controlados (Coca, 1998).
Se estima que en la población de España de edades medias el 42% de las muertes por enfermedades coronarias, el 46,4% de las muertes por enfermedades cerebrovasculares y el 25,5% de las muertes totales están relacionadas con la HTA (cifras ≥ 140/90 mmHg), y recaen, desde el punto de vista poblacional, sobre todo en
los estadios 1 y 2 de la clasificación del Joint National Committee VI (Figura 2.20)
(Banegas et al, 1999). En términos absolutos ello supone unas 4.000 muertes cardiovasculares y unas 14.000 muertes totales al año relacionadas con la HTA. Sin embargo, precisamente porque la relación de la presión arterial con la ECV es gradual
y sin umbral, una parte importante de las muertes por ECV se producen entre personas con la presión arterial no muy elevada. Así, también en los niveles de presión
61
62
Enfermedad
cardiovascular
Estadio 3
12%
Normal
6%
Estadio 2
29%
Normal-alta
11%
Estadio 1
42%
Todas las causas
Estadio 2
28%
Estadio 3
17%
Normal
9% Normal-Alta
11%
Estadio 1
35%
Figura 2.20. Proporción de muertes cardiovasculares y totales relacionadas con la presión
arterial en individuos de España de edades medias. Fuente: Banegas et al, 1999.
arterial normal-alta recae una proporción significativa de muertes, el 11% de las
muertes cardiovasculares y de las totales atribuibles a la presión arterial, lo que supone unas 500 muertes cardiovasculares y unas 1.900 muertes totales anuales. Por
ello, el problema clínico de la HTA se amplía al problema de salud pública de la presión arterial.
Por último, la HTA supone un elevado coste sanitario en España (1.202 millones
de euros en 1994) (Pardell et al, 1996).
En el contexto internacional, el proyecto MONICA muestra que entre el 2% y el
21% de varones y entre el 2% y el 17% de mujeres de 35-64 años de edad tienen niveles de presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg (Figuras 2.21 y 2.22) (Kuulasmaa et al,
2000). España (MONICA-Cataluña) presenta una de las cifras más bajas entre los
diversos centros. Además, España se sitúa, en cuanto a prevalencia, tratamiento y control de la HTA ajustados por edad (25, 13 y 6% respectivamente), en una posición
intermedia entre los centros MONICA y otros países desarrollados (Banegas et al,
1998). Ello se corresponde razonablemente con nuestra intermedia mortalidad cerebrovascular en Europa Occidental.
≥ 160 mmHg
120 - < 160 mmHg
España-Cataluña
Dinamarca-Glostrup
Islandia
Francia-Tolouse
Polonia-Varsovia
Italia-Brianza
Yugoslavia-Novi Sad
Suecia Norte
Reino Unido-Belfast
Suecia-Gothenburg
Polonia-Tarnobrzeg
Alemania-Bremen
R. Checa
Reino Unido- Glasgow
Suiza-Ticinos
Francia-Trabourg
Bélgica-Ghent
Lituania-Kaunas
Italia-Friuli
Francia-Lille
Finlandia-Kuopio
Bélgica-Charleroi
Alemania.Augsburg (urbano)
Suiza-Vaud
Alemania-Este
Finlandia-Turku/Looimaa
0
20
%
40
60
80
Figura 2.21. Niveles de presión arterial sistólica (en mmHg, % de sujetos) en varones de
35-64 años de diversos países. Fuente: Proyecto MONICA.
TABACO
El consumo de tabaco es la principal causa aislada de morbilidad y mortalidad
prematuras prevenibles en los países desarrollados (US Department of Health and
Human Services, 1989). La relación entre el consumo de tabaco y las principales enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas, entre otras) está ampliamente demostrada (US Department of Health
and Human Services, 1982, 1983, 1984, 1990). Además, el hábito de fumar puede ser
63
64
120 - < 160 mmHg
≥ 160 mmHg
Bélgica-Charleroi
Bélgica-Ghent
R. Checa
Dinamarca-Glostrup
Finlandia-Kuopio
Francia-Lille
Finlandia-Turku/Looimaa
Francia-Trabourg
Alemania.Augsburg (urbano)
Francia-Tolouse
Alemania-Este
Alemania-Bremen
Italia-Friuli
Italia-Brianza
Islandia
Lituania-Kaunas
Polonia-Varsovia
Polonia-Tarnobrzeg
Suecia-Gothenburg
España-Cataluña
Suecia Norte
Suiza-Vaud
Suiza-Ticinos
Reino Unido-Belfast
Yugoslavia-Novi Sad
0
20
%
40
60
80
Figura 2.22. Niveles de presión arterial sistólica (en mmHg, % de sujetos) en mujeres de
35-64 años de diversos países. Fuente: Proyecto MONICA.
prevenido primariamente y alterado voluntariamente, sobre todo con ayuda de programas de promoción de la salud. Existen también evidencias sobre la reducción del
riesgo de muerte por dichas enfermedades tras la cesación del hábito de fumar (US
Department of Health and Human Services, 1990).
En las tablas 2.7 y 2.8 se muestran los riesgos relativos para fumadores actuales
para una selección de categorías de enfermedad causalmente relacionadas con el tabaquismo en los estudios de la American Cancer Society Cancer Prevention Studies I
y II (CPS I y CPS II) (US Department of Health and Human Services, 1989). Estas comparaciones muestran incrementos sustanciales del riesgo de muerte debido al taba-
Causa de la muerte
CPS-I
CPS-II
1. Enfermedad coronaria, edad ≥ 35
1,83
1,94
2. Enfermedad coronaria, edad 35-64
2,25
2,81
3. Lesiones cerebrovasculares, edad ≥ 35
1,37
2,24
4. Lesiones cerebrovasculares, edad 35-64
1,79
3,67
5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
8,81
9,65
6. Cáncer de labio, boca y faringe
6,33
27,48
7. Cáncer de esófago
3,62
7,60
8. Cáncer de páncreas
2,34
2,14
9. Cáncer de laringe
10,00
10,48
10. Cáncer de pulmón
11,35
22,36
Tabla 2.7. Riesgos relativos (RR) para fumadores actuales de cigarrillos de enfermedades
causalmente relacionadas con el consumo de cigarrillos, en varones de 35 y más años de edad.
Estudios CPS I (1959-65) y CPS II (1982-86). Fuente: American Cancer Society Cancer Prevention
Studies I y II.
Causa de la muerte
CPS-I
CPS-II
1. Enfermedad coronaria, edad ≥ 35
1,40
1,78
2. Enfermedad coronaria, edad 35-64
1,81
3,00
3. Lesiones cerebrovasculares, edad ≥ 35
1,19
1,84
4. Lesiones cerebrovasculares, edad 35-64
1,92
4,80
5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
5,89
10,47
6. Cáncer de labio, boca y faringe
1,96
5,59
7. Cáncer de esófago
1,94
10,25
8. Cáncer de páncreas
1,39
2,33
9. Cáncer de laringe
3,81
17,78
10. Cáncer de pulmón
2,69
11,94
Tabla 2.8. Riesgos relativos (RR) para fumadoras actuales de cigarrillos de categorías mayores de enfermedad causalmente relacionadas con el consumo de cigarrillos, en mujeres de
35 y más años de edad. Estudios CPS I (1959-65) y CPS II (1982-86). Fuente: American Cancer
Society Cancer Prevention Studies I y II.
65
1
Riesgo relativo
66
0,5
0
No fuma
Actual
<2
2a4
5a9
10 a 14
14 y +
Mortalidad general
0,49
1
0,76
0,73
0,70
0,47
0,49
M. cardiovascular
0,29
1
0,63
0,53
0,67
0,27
0,46
M. cáncer (con pulmón) M. cáncer (sin pulmón)
0,54
1
0,42
0,66
0,75
0,56
0,51
0,85
1
0,44
0,71
1,03
0,85
0,81
Figura 2.23. Riesgos relativos de mortalidad por tiempo desde el abandono del tabaco.
Fuente: US Department of Health and Human Services 1990.
quismo para la mayoría de las categorías de enfermedad listadas entre los años 19591965 (CPS I) y 1982-1986 (CPS II).
Además, los riesgos de muerte de los exfumadores son inferiores a los de los fumadores actuales, y casi se igualan al riesgo del nunca fumador al cabo de unos 10-15
años de abandono (Figura 2.23) (US Department of Health and Human Services, 1990).
La exposición involuntaria al humo del tabaco, el tabaquismo pasivo, también
está provocando un grave problema de salud pública. Esta exposición supone un
riesgo considerable para la población no fumadora. La población adulta expuesta
tiene un riesgo aumentado de padecer cáncer de pulmón, enfermedades respiratorias
y cardiovasculares (US Department of Health and Human Services, 1989; California
Environmental Protection Agency, 1997).
El tabaquismo es un factor de riesgo muy prevalente en España. Según la Encuesta
Nacional de Salud de 1997 la prevalencia del consumo de cigarrillos fue del 36% (Figura
2.24), cifra que es algo inferior al 38% que se obtuvo en 1987 (Ministerio de Sanidad
y Consumo, 1989, 1999).
El patrón de consumo de tabaco varía notablemente por edad, sexo y tiempo
calendario (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989, 1999). La prevalencia más alta
Año 1987
38%
Fumador actual
12%
Exfumador
50%
Nunca fumador
36%
Fumador actual
Año 1997
15%
Exfumador
49%
Nunca fumador
Figura 2.24. Porcentaje de población de 16 y más años de España según el consumo de
tabaco en 1987 y 1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 1987, 1997.
se da en el grupo de 25-44 años, seguido del grupo de 16-24 años (Figura 2.25). No
obstante, es en este último grupo donde se ha dado un mayor descenso entre 1987 y
1997. Por otra parte, los fumadores jóvenes españoles presentan peor salud subjetiva
(Guallar et al, 2001). Por sexos, se aprecia una mayor prevalencia del hábito tabáquico en varones que en mujeres, pero mientras que en los varones se ha reducido considerablemente el porcentaje de fumadores (55% en 1987 y 45% en 1997), en las mujeres ha aumentado, pasando del 23% en 1987 al 27% en 1997 (Figuras 2.26 y 2.27).
Por ello, la distancia entre ambos sexos se ha acortado (la razón varón / mujer fue
2,4 en 1987 y 1,7 en 1997). El ascenso en la prevalencia de tabaquismo es especialmente llamativo en las mujeres jóvenes, de tal forma que en el grupo de edad de 16-24
años fuman algo más mujeres que varones en España (Ministerio de Sanidad y Consumo,
1999). Además, es especialmente interesante que en algunos sitios, como en Cataluña,
aunque, en general, la proporción de abandono del hábito tabáquico (exfumadores/
fumadores actuales más exfumadores) ha crecido en ambos sexos en las últimas dos
décadas, disminuyó en las mujeres de 15-24 años (Jané et al, 2002).
Por otra parte, el número de cigarrillos consumidos por los adultos españoles está
disminuyendo desde mediados de los años 80, a expensas de la fuerte reducción del ta-
67
100
Porcentajes
80
Edad (años)
60
16-24
25-44
45-64
> 64
40
20
0
1987
1997
Fumador
1987
1997
Exfumador
1987
1997
No fumador
Figura 2.25. Porcentaje de población de 16 y más años de España según el consumo de
tabaco, por edad en 1987 y 1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 1987, 1997.
70
60
Prevalencia (%)
68
50
40
30
20
10
0
1987
1993
1995
1997
Fumadores
Exfumadores
No fumadores
55
48
47,2
44,8
19
21
22,4
22,5
26
30
30,3
32,6
Figura 2.26. Prevalencia del consumo de tabaco en varones de 16 y más años en
España, 1987-1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 1987, 1997.
70
Prevalencia (%)
60
50
40
30
20
10
0
1987
1993
1995
1997
Fumadoras
Exfumadoras
No fumadoras
23
25
27,2
27,2
6
7
7,1
7,9
70
68
65,6
64,8
Figura 2.27. Prevalencia del consumo de tabaco en mujeres de 16 y más años en
España, 1987-1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 1987, 1997.
baco negro acompañado de un fuerte incremento del tabaco rubio (Figura 2.28) (Tabacalera,
1991-1997). Si bien para interpretar correctamente estos datos habría que considerar el
consumo de tabaco de contrabando, no contabilizado en estas estadísticas.
En cuanto a las variaciones geográficas del consumo de tabaco en España, existe una apreciable diferencia de la prevalencia de tabaquismo por Comunidad Autónoma
(Figura 2.29) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995). Cantabria y Murcia son las
dos comunidades con mayor prevalencia de fumadores, y Castilla-La Mancha, Baleares
y Aragón las comunidades con menor prevalencia.
Aunque se están produciendo avances en la cesación del hábito tabáquico en
España, el porcentaje de población que ha dejado de fumar es mayor en los niveles educativos más altos (Figura 2.30) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995 y 1999). Las
desigualdades sociales en el abandono del consumo de tabaco están aumentando en
nuestro país (Fernández et al, 2001): en los varones españoles la cesación del hábito es
mayor en los niveles educativos superiores. Del mismo modo, la tasa de cesación ha
aumentado principalmente en las mujeres de mayor nivel socioeconómico (Regidor
et al, 2001).
Por lo que respecta a los estudiantes (de 14-18 años) españoles, la proporción
de los mismos que son fumadores diarios pasó del 20,6% en 1994 al 22,3% en 1996
(Ministerio del Interior, 1997). La edad media de inicio en el consumo de tabaco pasó de 13,8 años en 1994 a 13,3 en 1996.
69
3.000
2.500
Nº de cigarrillos (miles)
70
2.000
1.500
Total cigarrillos
Cigarrillos negros
Cigarrillos rubios
1.000
500
0
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
1997
Año calendario
Figura 2.28. Número medio de cigarrillos consumidos por habitante adulto y año, según
el tipo de cigarrillo. España, 1960-1997. Fuente: Tabacalera.
Cantabria
Murcia
País Vasco
Navarra
Madrid
Extremadura
Comunidad Valenciana
Canarias
Andalucía
La Rioja
Galicia
Cataluña
Castilla y León
Asturias
Baleares
Aragón
Castilla-La Mancha
0
5
10
15
20
%
25
30
35
40
45
Figura 2.29. Porcentaje de fumadores de 16 y más años en España, por Comunidad
Autónoma, en 1993. Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 1993.
Tasa ajustada por edad por 100
8
Total
Sin estudios
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
6
4
2
0
1993
1997
Figura 2.30. Población de España de 16 y más años que ha dejado de fumar en los últimos dos años, según nivel de estudios. Tasa ajustada por edad (x100). Fuente: Encuesta
Nacional de Salud.
En cuanto al personal sanitario, en 1987 el 49,2% de los médicos españoles fumaba (Sánchez et al, 1988). Diversos estudios posteriores cifran la prevalencia en el
personal sanitario en un 38-42%. El estudio más actual disponible informa de que en
1998 aproximadamente el 34,7% de los médicos y un 38,9% del personal sanitario
fumaban (Robledo et al, 1999). El consumo es superior en el personal de enfermería
que en los médicos, y en las mujeres sanitarias que en los varones.
Las estimaciones realizadas en España señalan que el tabaco fue responsable en
1998 de unas 56.000 muertes en adultos (16% de todas las muertes) (Figura 2.31)
(Banegas et al, 2001b). El 92,5% de las muertes atribuibles ocurren en varones y el
7,5% en mujeres. La cuarta parte de las muertes atribuibles son muertes prematuras
ocurridas antes de los 65 años. Dos tercios son muertes por cuatro causas: cáncer de
pulmón (26,5%), EPOC (20,9%), cardiopatía isquémica (12,8%) y enfermedad cerebrovascular (9,2%) (Figura 2.32), predominando la primera en el varón y la segunda
en la mujer. La mortalidad atribuible al tabaquismo en adultos (≥ 35 años) de España
y sus Comunidades aumentó, en paralelo con el incremento de la prevalencia del
consumo de tabaco en esa población, de 37.000 muertes en 1978 a las 56.000 muertes de 1998 (Figura 2.31) (González et al, 1997; Banegas et al, 2001b; Salleras et al,
2001; Santos et al, 2001; Bello et al, 2001; Criado et al, 2002).
A los gastos sanitarios ocasionados por las estancias hospitalarias (1.502 millones de euros en 1993) hay que añadir los gastos de la asistencia extrahospitalaria, el
gasto farmacéutico, los gastos sociales por pensiones e invalideces, el absentismo la-
71
60.000
50.000
40.000
Muertes
72
30.000
20.000
10.000
0
Total
1978
1992
1998
37.259
46.226
55.613
Varones
Mujeres
35.978
43.187
51.431
1.281
3.039
4.182
Figura 2.31. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en la población adulta de España,
por sexo en 1978, 1992 y 1998. Fuente: Banegas et al, 2001b.
Resto 39%
21%
EPOC
Total de muertes: 55.613
13%
Cardiopatía isquémica
27%
Cáncer de pulmón
Figura 2.32. Muertes atribuibles al consumo de tabaco en la población adulta de España,
por causa de muerte en 1998. Fuente: Banegas et al, 2001b.
boral, y los accidentes y lesiones que sufre más frecuentemente la población fumadora (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999).
En el contexto internacional, en la mayoría de países de Europa la prevalencia
del consumo de tabaco es mayor en varones que en mujeres de edades medias (Figuras
2.33 y 2.34) (Kuulasmaa et al, 2000). La prevalencia en varones es generalmente ma-
Suecia Norte
Francia-Strabourg
Islandia
Francia-Tolouse
Suecia-Gothenburg
Alemania-Este
Suiza-Vaud
Italia-Friuli
Reino Unido-Belfast
Finlandia-Kuopio
Francia-Lille
Italia-Brianza
Lituania-Kaunas
Suiza-Ticinos
R. Checa
España-Cataluña
Bélgica-Ghent
Dinamarca-Glostrup
Alemania-Bremen
Bélgica-Charleroi
Yugoslavia-Novi Sad
Polonia-Varsovia
Polonia-Tarnobrzeg
0
12
24
%
36
48
60
Figura 2.33. Prevalencia de consumo de tabaco en varones de 35-64 años, en varios países. Fuente: Proyecto MONICA.
yor en los países de sur, centro y este de Europa que en los países del norte y el oeste; en
mujeres la situación ocurre al revés (World Health Organization, 1999; Kuulasmaa et
al, 2000). España (MONICA-Cataluña) ocupa una posición media-alta en varones y
media-baja en mujeres. En las dos últimas décadas la prevalencia de tabaquismo ha
caído en los varones de muchos países del norte, sur y oeste de Europa y, en menor proporción, en las mujeres de algunos, pero no todos esos países (World Health Organization,
1999). Como se ha comentado, en las mujeres españolas está aumentando.
Por otra parte, en países de la Unión Europea, en 1995 el 24% de las muertes
en varones ≥ 35 años y el 6% de las muertes en mujeres ≥ 35 años fueron atribuibles
al tabaquismo (Peto et al, 1994). En España, estas cifras suponen el 28% de todas las
muertes producidas en varones y el 2,5% en mujeres de esa edad.
Finalmente, se presenta el porcentaje de jóvenes de 15 años de edad que fuman al
menos una vez por semana en la población de Europa (Figuras 2.35 y 2.36) (World
Health Organization, 1997). Los jóvenes españoles presentan unas cifras medias en
varones y muy altas en mujeres. Las diferencias por sexo encontradas en adultos, no
se encuentran en los jóvenes; incluso en algunas poblaciones las muchachas fuman más
73
74
Lituania-Kaunas
Alemania-Este
Finlandia-Kuopio
Francia-Estraborgo
España-Cataluña
Francia-Lille
Polonia-Tarnobrzeg
Francia-Tolouse
Italia-Friuli
Italia-Brianza
R. Checa
Suiza-Vaud
Reino Unido-Belfast
Suiza-Ticinos
Bélgica-Ghent
Suecia-Gothenburg
Bélgica-Charleroi
Alemania-Bremen
Yugoslavia-Novi Sad
Islandia
Polonia-Varsovia
Dinamarca-Glostrup
0
12
24
%
36
48
60
Figura 2.34. Prevalencia de consumo de tabaco en mujeres de 35-64 años, en varios países. Fuente: Proyecto MONICA.
que los muchachos. En esta población juvenil, la prevalencia del hábito tabáquico está generalmente aumentando.
DIETA
La relación entre componentes específicos de la dieta y las enfermedades cardiovasculares está bien establecida, fundamentalmente en relación con la aterosclerosis y la hipertensión arterial y, por tanto, con la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad
cerebrovascular, respectivamente. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la reducción de la ingesta de ácidos grasos saturados (de 12 a 16 átomos de carbono), y en menor medida del colesterol de la dieta, produce una reducción de los niveles de colesterolemia, y que esta disminución (especialmente de los niveles de colesterol de las LDL) reduce
el riesgo de padecer enfermedad isquémica del corazón (US Department of Health and
Human Services, 1988). Aunque no todas las grasas tienen el mismo efecto sobre la colesterolemia. Hay grasas que producen una elevación en la colesterolemia y, por tanto, tienen un efecto aterogénico (grasas saturadas), y otras que disminuyen o no modifican la
75
Israel
Dinamarca
Suecia
Lituania
R. Checa
R. Unido-Gales
Eslovaquia
Rusia-S. Pestesburgo
España
Noruega
R. Unido-Escocia
Alemania-N. Westfalen
Estonia
R. Unido-Irlanda N.
Polonia
Francia-Nancy y Toulouse
Bélgica-Valones
Hungría
Austria
Finlandia
Bélgica-Flamencos
Latvia
0
5
10
15
%
20
25
30
35
Figura 2.35. Prevalencia de consumo de tabaco en varones de 15 años en varios países
de Europa, 1993/94. Fuente: World Health Organization, 1997.
colesterolemia (grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas). En España son varios los
trabajos realizados sobre la relación entre la ingesta de ácidos grasos mono y poliinsaturados y las lipoproteínas plasmáticas (Carmena et al, 1989; Mata et al, 1992; Pérez-Jiménez
et al, 1994; Mata et al, 1997).
Un ejemplo ilustrativo de la relación dieta-enfermedad cardiovascular lo constituye el Estudio de Siete Países, en el que se encontró una fuerte correlación (r = 0,73)
entre la ingesta dietética de grasa saturada, como porcentaje de las calorías totales, y
las tasas de incidencia de enfermedad coronaria utilizando los datos de 16 poblaciones del estudio de siete países (Keys, 1980) (Figura 2.37).
Entre los diversos estudios sobre la dieta existentes en España hay que mencionar
al “Estudio Nacional de Nutrición y Alimentación (ENNA)” a partir de la Encuesta
de Presupuestos Familiares realizada por el INE; las hojas de balance alimentario; el
“Consumo Alimentario en España” elaborado por el Ministerio de Agricultura, Pesca
y Alimentación; y las encuestas nutricionales individuales en diversas regiones de España
(García Herrera et al, 1990; Briones et al, 1991; Violan et al, 1991; Moreno-Sueskun
et al, 1993; Aranceta et al, 1994; Varela et al, 1995; Rodríguez Artalejo et al, 1996a y
1996b; Serra Majem et al, 1996 y 1999; Secretaría General de Alimentación 2000;
Aranceta et al, 2001).
Lituania
Eslovaquia
Estonia
Israel
Rusia-S. Pestesburgo
R. Checa
Polonia
Latvia
Bélgica-Flamencos
Suecia
Hungría
Noruega
Bélgica-Valones
Dinamarca
R. Unido-Irlanda N.
Francia-Nancy y Toulouse
R. Unido-Escocia
Finlandia
R. Unido-Gales
España
Alemania-N. Westfalen
Austria
0
5
10
15
%
20
25
30
35
Figura 2.36. Prevalencia de consumo de tabaco en mujeres de 15 años en varios países
de Europa, 1993/94. Fuente: World Health Organization, 1997.
Incidencia a los 10 años de enfermedad
coronaria por 10.000 hombres
76
3.000
2.000
1.000
0
0
5
10
15
20
% de calorías de la dieta de grasas saturadas
Figura 2.37. Incidencia de enfermedad coronaria en relación con el porcentaje de calorías
de la dieta procedentes de la grasa saturada. Fuente: Estudio de Siete Países.
4
32
53
1964
12
1981
13
43
40
4
1991
14
41
42
3
%
Proteínas
Hidratos de carbono
Lípidos
Alcohol
Figura 2.38. Evolución del perfil calórico (% de energía) en España, 1964-1991. Fuente:
Estudio Nacional de Nutrición y Alimentación, 1991.
Según el conjunto de fuentes de datos ya citadas, la dieta española todavía se ajusta, en general, al patrón de dieta mediterránea, que puede considerarse saludable, pero ha
experimentado algunos cambios asociados al desarrollo económico que hacen que tienda
a separarse en algunos aspectos de este patrón dietético recomendable. En efecto, España
tenía en 1964-65 un patrón muy próximo al recomendado, que se ha ido modificando, de
forma que en 1990-91 se registró un aumento del porcentaje de energía aportado por las
grasas (del 32% en 1964-65 al 42% en 1990-91), por mayor consumo de carne, huevos,
leche y derivados lácteos, fundamentalmente en detrimento de los hidratos de carbono (del
53% de las calorías totales en 1964-65 a solo el 42% en 1990-91), por menor consumo
de cereales y legumbres (Figura 2.38). Ello hace que la alimentación de los españoles adquiriese un patrón mediterráneo evolucionado hacia un modelo anglosajón. Sin embargo,
la calidad de la grasa consumida es razonablemente buena, porque aunque hay un exceso de grasas saturadas (el 12% de todas las calorías ingeridas), hay un predominio de las
grasas monoinsaturadas, que casi alcanzan el 20% de las calorías totales de la dieta (Figura
2.39). Por otro lado, la dieta de los españoles sigue incluyendo una abundante cantidad
de frutas y verduras (a menudo por encima de los 400 g al día recomendados por alguna
sociedad científica, como la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria), y de pescado.
Además, existen diferencias sociales en la ingesta dietética, disminuyendo la ingesta energética conforme aumenta el nivel de estudios (Figura 2.40) (Varela et al, 1995).
Los últimos datos disponibles, que son los del panel de consumo alimentario de
1999 (Secretaría General de Alimentación, 2000), y las encuestas nutricionales individuales realizadas en diversas Comunidades Autónomas reflejan la situación actual
77
78
9
1964
1981
11
1991
12
4
17
6
19
7
0
19
20
AGS
AGP
40
AGM
Figura 2.39. Evolución de la ingesta de lípidos (% de energía) en España, 1964-1991.
Fuente: Estudio Nacional de Nutrición y Alimentación,1991.
Tercer grado
2.328
Segundo grado
2.361
2.624
Primer grado
2.905
Sin estudios
2.634
Total
0
600
1.200
Kcal
1.800
2.400
3.000
Figura 2.40. Consumo medio de energía (en kcal), según nivel de estudios, en España,
1991. Fuente: Estudio Nacional de Nutrición y Alimentación, 1991.
de la alimentación en España (Figura 2.41) (Secretaría General de Alimentación, 2000;
Aranceta et al, 2001). En la figura 2.42 se presenta la evolución del consumo alimentario en España en los años 90. Ello se ha traducido en una disminución progresiva en
la ingesta energética y una caída paulatina del aporte de energía a partir de las grasas
a lo largo de los años 90, hasta situarse en torno al 37% en la actualidad. Las princi-
Consumo de alimentos gramos/día
Varios (36)
Huevos (35)
Azúcar (29)
Aceites (55)
Leguminosas (20)
Pescados (76)
Lácteos (375)
Bebidas no alcohólicas
(97)
Bebidas alcohólicas
(113)
Verduras (318)
Carnes (187)
Cereales (239)
Frutas (300)
Figura 2.41. Consumo de alimentos (g/día) en España. Fuente: Estudio Nacional de Nutrición
y Alimentación, 1991.
6
5
Derivados lácteos
3
Hortalizas frescas
2
1
Carnes
s
ite
a
sc
fre
m
Fr
ut
a
gu
ta
s
Pa
ta
-4
Le
-3
Ac
e
br
es
he
do
s
Le
c
-2
ca
-1
Pa
n
0
Pe
s
Diferencia % 1993-1999
4
Figura 2.42. Evolución del consumo alimentario en España, 1993-1999. Fuente: Ministerio
de Agricultura, Pesca y Alimentación, 2000.
79
80
Noruega
Italia
Irlanda
Suecia
España (Cataluña)
Portugal
Francia
Reino Unido
Hungría
Alemania (oeste)
Bélgica
Lituania
0
9
18
27
36
45
Porcentajes
Figura 2.43. Porcentaje de energía total procedente de la grasa, en varones adultos de diversos países de Europa a principios de los años 90. Fuente: British Heart Foundation, 2000.
Noruega
Portugal
Italia
Irlanda
Suecia
Hungría
España (Cataluña)
Reino Unido
Alemania (oeste)
Francia
Bélgica
Lituania
0
9
18
27
Porcentajes
36
45
Figura 2.44. Porcentaje de energía total procedente de la grasa, en mujeres adultas de diversos países de Europa a principios de los años 90. Fuente: British Heart Foundation, 2000.
pales fuentes de lípidos en la dieta media de la población adulta española son las grasas visibles que contribuyen con un 49% al aporte graso total, las carnes (25%) y a
mayor distancia la leche y los derivados lácteos (14%). Las grasas saturadas proceden,
sobre todo, de las carnes, que aportan el 30% y de los lácteos, con un 27%. El perfil
2,5
Bajo
Moderado
Alto
Riesgo relativo
2
1,5
1
0,5
0
20
30
25
35
IMC (kg/m2)
Figura 2.45. Relación entre índice de masa corporal (IMC) y riesgo relativo (RR) de mortalidad. Fuente: Nurses´ Health Study.
alimentario actual expresa elevados consumos para el grupo de las carnes, pescados
y lácteos, y consumos mejorables para los cereales, patatas y legumbres. El consumo
de frutas y verduras expresa una tendencia hacia un mayor consumo de productos elaborados y procesados en detrimento de las frutas y verduras frescas, que en conjunto
es mejorable (Secretaría General de Alimentación, 2000).
En cuanto a la dieta de los niños españoles, reproduce las principales características de la dieta de los adultos (Gorgojo et al, 1999; Rodríguez Artalejo et al, 2002).
Por último, en el contexto internacional, España, en general como otros países
del sur de Europa, presenta una mayor ingesta de frutas y verduras y menor de grasa
que países del norte y oeste de Europa (Figuras 2.43 y 2.44) (British Heart Foundation,
2000). Sin embargo, en los países del sur, centro y este de Europa, donde la ingesta
de grasa ha sido históricamente baja, las ingestas están actualmente aumentando, y
la de frutas y vegetales está descendiendo o estáestabilizada.
SOBREPESO Y OBESIDAD
Se ha descrito un incremento continuo y gradual del riesgo relativo de mortalidad conforme aumenta el índice de masa corporal (IMC: peso en kg/talla2 en metros)
(Manson et al, 1995) (Figura 2.45). Este incremento del riesgo es más acentuado cuando el IMC es ≥ 30 kg/m2 (obesidad).
Además, se ha observado una asociación del IMC y la obesidad con la hipertensión arterial, la dislipemia, la hiperglucemia y el sedentarismo (US Department of Health
81
14
1987
1997
12
Porcentaje
82
10
8
6
4
2
0
Varones
Mujeres
Figura 2.46. Porcentaje de población de 20 y más años con un índice de masa corporal
(IMC) > 30 kg/m2, según sexo. España, 1987 y 1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud,
1987, 1997.
and Human Services, 1988, World Health Organization, 2000). Más específicamente,
algunos factores de riesgo cardiovascular tienden a agruparse o formar un cluster debido a que están metabólicamente ligados: de este modo es típico el cluster de obesidad, diabetes, hipertensión y dislipemia, que constituye el llamado síndrome metabólico o síndrome de resistencia a la insulina, que puede llegar a ser muy frecuente en
edades medias y avanzadas de la vida (Ford et al, 2002).
Según la Encuesta Nacional de Salud de 1997, la prevalencia de obesidad (IMC
≥ 30 kg/m2, calculado con peso y talla autodeclarados) en la población ≥ 20 años de
España es 12,9% (Figura 2.46) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989, 1999;
Gutiérrez-Fisac et al, 2000). En población de 25-64 años la prevalencia fue 12,2% en
1995/97. Globalmente, la prevalencia de obesidad es algo mayor en mujeres que en varones. Sin embargo, la frecuencia de obesidad es mayor en varones jóvenes que en mujeres jóvenes, pero a partir de los 45 años se hace más frecuente en las mujeres que en
los varones. En ambos sexos, la prevalencia de obesidad aumenta con la edad (19,2%
en el grupo de 45-64 años y 21,2% en el grupo de 65-74 años) hasta los 74 años (Figura
2.47). Además, existe una gradación social en la prevalencia de obesidad, de forma que
las cifras son más bajas conforme aumenta el nivel de estudios (Gutiérrez-Fisac et al,
2002a) (Figura 2.48). Examinando los datos en 1987 y 1997, aunque los valores
probablemente subestimen la verdadera prevalencia al ser datos autodeclarados, indican la tendencia actual del aumento de la obesidad en España, como en otros países desarrollados, en ambos sexos y todas las edades (Gutiérrez-Fisac et al, 2000). Las
razones del aumento de las obesidad no se conocen con precisión, aunque parece que
28
Porcentaje IMC > 30
24
20
16
1987 Varones
1997 Varones
1987 Mujeres
1997 Mujeres
12
8
4
0
20-24
25-34
35-44
45-54
55-54
65 y +
Edad en años
Figura 2.47. Población con índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2, según edad y se-
Tasas por 100 ajustadas por edad
xo. España, 1987 y 1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 1987, 1997.
1987 Varones
1997 Varones
1987 Mujeres
1997 Mujeres
20
16
12
8
4
0
Sin estudios
Primer grado Segundo grado Tercer grado
Figura 2.48. Población con índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2, según sexo y
nivel de estudios. España, 1987 y 1997. Los valores dados son prevalencias ajustadas
por edad (x100) (población estándar, 1987). Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 1987,
1997.
83
84
Extremadura
Andalucía
Galicia
Ceuta y Melilla
Canarias
Murcia
Castilla-La Mancha
Baleares
Aragón
Navarra
Cantabria
Asturias
Cataluña
Castilla y León
Madrid
País Vasco
La Rioja
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Prevalencia ajustada por edad por 100
Figura 2.49. Población con índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2, según Comunidad
Autónoma. España, 1993. Prevalencias ajustadas por edad (x 100). Fuente: Encuesta Nacional
de Salud, 1995.
los factores dependientes del gasto energético son tan o más importantes que los derivados del ingreso. Dicho aumento de la obesidad se ha acompañado de importantes
cambios ya descritos más arriba en el patrón alimentario, aunque la ingesta calórica
total y de grasas parece estar estabilizada en los últimos años. Diversos indicadores indirectos muestran la tendencia sedentaria de la población, a pesar de que un mayor
porcentaje de la población declara realizar ejercicio físico en tiempo libre. Es posible
que en la sociedad actual esté aumentando el “stock de tiempo libre” y sólo una parte de él se dedique a la actividad física, mientras que una mayor parte se dedique a ocio
sedentario (Gutiérrez-Fisac et al, 2002b; Rodríguez Artalejo et al, 2002b).
Asimismo, existe una considerable variación de la prevalencia de obesidad entre
las diversas Comunidades Autónomas de España (Figura 2.49) (Ministerio de Sanidad
y Consumo, 1995). La prevalencia autorreportada de obesidad ajustada por edad oscila entre el 4,7% de La Rioja, que, junto a País Vasco, Madrid, Castilla y León y
Cataluña, pueden ser consideradas comunidades de baja prevalencia, y el 14,6% de
Extremadura, que, junto a Andalucía, Galicia, Ceuta y Melilla, Canarias y Murcia, son
comunidades de mayor prevalencia.
Con datos de peso y talla medidos, el estudio SEEDO, realizado en muestras representativas de población general de cuatro Comunidades Autónomas de España, reportó una prevalencia de obesidad del 13,4% (11,5% en los varones y 15,2% en las
mujeres) en sujetos de 25-60 años a mediados de los años 90 (Figura 2.50) (Aranceta
et al, 1998). Concretamente, en Cataluña la prevalencia de obesidad ajustada por edad
Comunidad Valenciana (sureste)
Comunidad de Madrid (centro)
País Vasco (norte)
Cataluña (nordeste)
Prevalencia (%) ajustada para la edad
20
15
10
5
0
Ambos sexos
Hombres
Mujeres
Figura 2.50. Prevalencia de obesidad en varias regiones de España, en sujetos de 25-60
años. Fuente: Estudio SEEDO´97.
fue del 11,4%, en Madrid fue del 11,8%, en el País Vasco fue del 14,2%, y en Valencia
fue del 16,6%. En la población de 35-60 años la prevalencia fue del 17,7%.
También con datos medidos, en un estudio de factores de riesgo realizado en el
conjunto de España (Figura 2.51) (Banegas et al, 1993), el 23,7% de los españoles de
35-64 años eran obesos a principios de los 90, siendo mayor la prevalencia en las
mujeres (27,4%) que en los varones (18,3%). El patrón por edad y sexo es el mismo
ya descrito para datos autodeclarados (Figura 2.52). La mayor prevalencia de este estudio respecto al estudio SEEDO puede obedecer, entre otras causas, a que las
Comunidades del SEEDO figuran entre las de menor prevalencia de obesidad en España
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995). Finalmente, en población general de España
de 60 y más años, la prevalencia de obesidad a partir de peso y talla medidos fue del
36% en 2001 (Banegas et al, 2002b).
Entre los niños españoles la frecuencia de obesidad es muy alta. Utilizando puntos
de corte internacionales (Cole et al, 2000), en el estudio de 4 Provincias en niños de 6-7
años el porcentaje con sobrepeso varía entre 29-35% y el de obesidad lo hace entre 816%, según las provincias de residencia (Rodríguez Artalejo et al, 2002a). En el estudio
enKid en el conjunto de la población española de 2 a 24 años el porcentaje de sobrepeso
es del 21,4% y el de obesidad es 5,8% (Serra Majem et al, 2001). Ya que el sobrepeso y
la obesidad en los niños está aumentando en España (Ríos et al, 1999; Moreno et al, 2000),
85
86
50
Porcentaje
40
30
20
10
0
31%
15
20
25
45%
24%
30
35
40
45
50
IMC (kg/m2)
Figura 2.51. Distribución del índice de masa corporal (IMC, kg/m2). Población de España
de edades medias, 1990. Fuente: Estudio de factores de riesgo cardiovascular en la población
española de 35-64 años, 1990.
Prevalencia por 100 en cada grupo
40
Edad (años)
35-64 (total)
35-44
45-54
55-64
32
24
16
8
0
Ambos sexos
Varones
Mujeres
Figura 2.52. Población con índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2, según sexo y
edad. Población de España de edad media, 1990. Fuente: Estudio de factores de riesgo cardiovascular en la población española de 35-64 años, 1990.
Obesidad (IMC > 30)
Sobrepeso (IMC = 25-30)
Media UE
Francia
Italia
Suecia
Irlanda
Dinamarca
Luxemburgo
Bélgica
Portugal
Holanda
Austria
Finlandia
España
Grecia
Alemania
Reino Unido
0
10
20
Prevalencia (%)
30
40
Figura 2.53. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos mayores de 15 años en países de la Unión Europea, 1997. Fuente: Institute of European Food Studies, 1999.
y se mantiene frecuentemente en la edad adulta, es urgente adoptar medidas para controlar el exceso de peso en los niños y el previsible aumento de la obesidad en la población general. Ya en la actualidad, aproximadamente 28.000 muertes cada año (8,5% de
todas las defunciones) son atribuibles a la obesidad en España (Banegas, 2002e).
En el contexto internacional, con datos autorreportados, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en España están en una posición medio-alta entre los países de la
Unión Europea (Figura 2.53) (Institute of European Food Studies, 1999). Por otro
lado, datos de peso y talla medidos en sujetos de 35-64 años del Proyecto MONICA
de la OMS, sitúan a España (prevalencia de obesidad de 16% en varones y 25% en
mujeres) en un lugar intermedio a mediados de los años 90 (Kuulasmaa et al, 2000).
En todos los países con datos disponibles, incluida España, la tendencia es al ascenso
de la prevalencia de obesidad.
ACTIVIDAD FÍSICA
La relación entre actividad física y salud/enfermedad es clara. En los estudios que
examinan el nivel de actividad física necesario para obtener beneficio cardiovascular,
se evidencia un gradiente continuo de beneficio a lo largo de un amplio rango de niveles de actividad (Figura 2.54) (Pate et al, 1995).
87
10
8
Riesgo relativo
88
6
4
2
0
1
3
5
8
Nivel de actividad física
Figura 2.54. Relación entre nivel de actividad física o capacidad de ejercicio y mortalidad
por enfermedad cardiovascular. Fuente: Pate et al, 1995.
En España, en 1997, el 46% de la población de 16 y más años declaraba no realizar actividad física alguna durante el tiempo libre, y el 32% en la actividad laboral principal (Figura 2.55) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989, 1999). Además,
el 15,6% puede ser suficientemente activo para beneficio de su salud en el tiempo libre.
Dentro de la población existen ciertos patrones de variación de las prevalencias
de inactividad física. Así, las mujeres españolas son más inactivas que los varones: mientras que el 21% de los varones realiza una actividad física regular o intensa durante el
tiempo libre, entre las mujeres, sólo un 11% realiza actividad física con esta intensidad. Igualmente, el grado de sedentarismo es muy superior en las mujeres (52%) que
en los varones (39%).
La cantidad total de tiempo dedicada a la actividad física declina con la edad.
Al revés de lo que ocurre en el trabajo, la frecuencia de sedentarismo durante el tiempo libre es mayor al aumentar la edad (Figuras 2.56 y 2.57). De esta forma sólo un
32% de las personas de 16 a 24 años son inactivos, frente al 55 % de las personas de
65 y más años de edad.
Entre 1987 y 1997 ha disminuido el sedentarismo en el tiempo de ocio (Figura
2.57). Además, la población suficientemente activa en el tiempo libre va aumentando
poco a poco en España en los últimos años en ambos sexos.
Las personas con los niveles más bajos de educación, ocupación e ingreso suelen
ser más inactivas que el resto. Por nivel de estudios, disminuye el sedentarismo en tiempo libre al ascender el nivel de estudios, al revés de lo que ocurre en el trabajo, en
Trabajo
Inactivo 32%
5% Intenso
49% Moderado
14% Regular
45% Inactivo
Moderado 39%
Tiempo libre
9% Regular
7% Intenso
Figura 2.55. Grado (%) de actividad física en el trabajo y en tiempo libre. España, 1997.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 1997.
60
Prevalencia
50
1987
1997
40
30
20
10
0
16-24
25-44
45-64
Grupos de edad
Figura 2.56. Inactividad física en el trabajo, según edad. Prevalencia por 100. España,
1987 y 1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud 1987, 1997.
89
100
1987
1997
80
Prevalencia
60
40
20
0
16-24
25-44
45-64
65 y +
Grupos de edad
Figura 2.57. Inactividad física en el tiempo libre, según edad. Prevalencia por 100. España,
70
60
50
Prevalencia
90
40
30
20
10
0
Trabajo
Tiempo libre
Sin estudios
14
62,5
Primer grado Segundo grado
18
57
32
40
Tercer grado
54
32
Figura 2.58. Inactividad física en el trabajo y tiempo libre, según nivel de estudios. Prevalencia
por 100. España, 1987 y 1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 1987, 1997.
que las clases más favorecidas son las menos activas (Figura 2.58). Además, la cantidad de actividad física realizada en el tiempo libre declina a medida que disminuye el
tamaño del municipio. Finalmente, los individuos de las regiones del sur suelen ser más
inactivos que los de las regiones del norte.
Portugal
Bélgica
Grecia
Italia
España
Francia
Media UE
Alemania
Reino Unido
Dinamarca
Luxemburgo
Holanda
Austria
Irlanda
Suecia
Finlandia
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Figura 2.59. Porcentaje de adultos mayores de 15 años que no realizan actividad física en
una semana típica, en países de la Unión Europea, 1997. Fuente: Institute of European Food
Studies, 1999.
En la población de 6-15 años se observa la misma tendencia en el tiempo de
ocio que en la población adulta, disminuyendo los sedentarios y aumentando las categorías más activas (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999). También en estas edades las diferencias por sexo son muy grandes, en la categoría más activa (37% en varones y 19% en mujeres).
En el contexto internacional, la prevalencia de inactividad física en los países de
la Unión Europea es alta, con un promedio de 32% de adultos sin realizar actividad
física en el tiempo de ocio en una semana típica (Figura 2.59) (Institute of European
Food Studies, 1999). Casi la mitad de esa población europea pasó 2-6 horas diarias
sentados en el trabajo y un quinto de la población pasó 6 o más horas sentados en el
trabajo. Por otra parte, los niveles y tipos de actividad física varían a través de los diversos países. En general, los países del sur de la Unión Europea tienen mayores niveles de inactividad física que los del norte y oeste. España, con un 37% de sujetos que
no realizan actividad física, ocupa una posición ligeramente más sedentaria que la media europea, pero el porcentaje de adultos que gastan más de 5 horas en varias actividades físicas es, tras Portugal, la más baja de la Unión Europea (12% en España frente al 21% de media en esos países europeos). En un estudio de la OMS-Europa, los
jóvenes españoles (11-15 años) eran de los menos activos fuera de las horas de escuela, y las diferencias de actividad entre los dos sexos eran las más altas de Europa
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999). Estos datos son de extraordinaria impor-
91
92
tancia porque la actividad física regular de intensidad moderada es probablemente,
junto a la abstinencia del tabaco, la medida más beneficiosa para la promoción de la
salud y en particular para el control de la epidemia de obesidad, que además conduce
a la elevación de otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia, la hipertensión arterial y la diabetes (World Health Organization, 2000).
Finalmente, se ha estimado que en los países de economía de mercado establecida, se pierden el 5% de los años de vida ajustados por incapacidad por inactividad física (Murray et al, 1996). Estas cifras serían del 1,4% en los países de la Unión Europea
(National Institute of Public Health, Stockholm, 1997).
ALCOHOL
En distintos estudios se ha observado que un consumo elevado de bebidas alcohólicas se asocia a presión arterial más alta. Asimismo, el consumo de alcohol se asocia a una mayor tasa de mortalidad cardiovascular en bebedores excesivos (Shaper,
1990). Sin embargo, el consumo moderado parece asociarse a menor riesgo cardiovascular total (Thun et al, 1997). No obstante, aunque el consumo de cantidades
moderadas de alcohol está epidemiológicamente asociado con un menor riesgo de
enfermedad coronaria e ictus isquémico en comparación con la abstinencia total, y se
conocen algunos mecanismos biológicos por los que este efecto pudiera tener lugar, no
se dispone de ensayos clínicos que muestren el beneficio de una política preventiva.
Además la relación beneficio-daño del consumo de alcohol varía según la edad de las
personas, el riesgo cardiovascular y el patrón de consumo. Por todo ello y porque
hay otras formas eficaces para la prevención cardiovascular, el consumo de alcohol, incluso en cantidades moderadas, no debe considerase un instrumento para la prevención cardiovascular en el conjunto de la población general.
En las figuras 2.60 a 2.62 se observa que las condiciones aumentadas claramente por el consumo de alcohol son la mortalidad total, la cirrosis hepática, el alcoholismo, los cánceres relacionados con el alcohol, el cáncer de mama en las mujeres, las
lesiones y otras causas externas (Thun et al, 1997). El incremento del riesgo es más claro para las personas menores de 60 años (Klatsky et al, 1992).
Según la Encuesta Nacional de Salud de 1997, el 63% de la población de 16 y
más años declara consumir habitualmente alguna cantidad de alcohol (Figura 2.63)
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999). Un 56% consume alcohol de forma excepcional o moderada, mientras que un 7% lo hace de forma alta o excesiva. Las personas de 25 a 64 años son las que consumen alcohol de forma alta y excesiva con mayor frecuencia (Figura 2.64). Por lo que respecta al sexo, se observan grandes diferencias
en los patrones de consumo. Mientras que un 4,7% de los varones consume alcohol
de forma excesiva, apenas existen mujeres en estas categorías de consumo. La tendencia en la prevalencia del consumo excesivo de alcohol desde 1987 hasta 1997 es
claramente descendente en los varones, entre los que se ha pasado de un 7,4% de con-
Todas las causas
Todas las enfermedades cardiovasculares
Condiciones aumentadas por el alcohol
1.200
800
dí
dí
s/
da
bi
s/
Consumo de alcohol
Be
da
bi
a
a
dí
da
bi
≥6
a
4-5
s/
s/
da
bi
Be
da
bi
Be
3
Be
2
a
1
Be
Nada Menos de
1/día
/d
0
dí
400
ía
Muertes por 100.000
1.600
Figura 2.60. Mortalidad por todas las causas, enfermedades cardiovasculares y condiciones
aumentadas por el alcohol, según el consumo de alcohol, en varones adultos y ancianos. Las
condiciones aumentadas por el alcohol son la cirrosis y el alcoholismo, los cánceres relacionados con el alcohol, las lesiones y otras causas externas. Fuente: Thun et al, 1997.
sumidores excesivos en 1987 a un 4,7% en 1997 (Regidor et al, 1999). Entre las mujeres, dada la baja frecuencia de este tipo de consumo, la tendencia es menos clara.
Existen importantes diferencias en la prevalencia del consumo de alcohol en
las Comunidades Autónomas. Las que tuvieron mayor prevalencia de bebedores
excesivos en 1993 fueron Galicia (6,3%), Castilla-La Mancha (4,5%) y Extremadura
(4,4%), y las que menos fueron Asturias (0,5%), Murcia (0,8%) y La Rioja (1%)
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995). Un dato interesante es que las CC.AA.
con mayor consumo de alcohol dentro del rango moderado (hasta 2-3 bebidas al
día) son las que presentan mayor prevalencia de bebedores excesivos (Rodríguez
Artalejo et al, 1999a). Prácticamente en todas las Comunidades se ha producido
un aumento en el porcentaje de población abstemia, sobre todo en Madrid, CastillaLa Mancha y Baleares, y paralelamente una disminución en el porcentaje de bebedores excesivos, siendo este descenso muy marcado en La Rioja, País Vasco,
Cantabria y Extremadura (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989,1995). En
las CC.AA. donde el descenso en el consumo moderado ha sido mayor, también la
disminución de la prevalencia de bebedores excesivos fue más importante (Rodríguez
Artalejo et al, 1999b).
93
94
Todas las causas
Todas las enfermedades cardiovasculares
Condiciones aumentadas por el alcohol
1.200
800
400
a
bi
da
s/
dí
a
dí
da
bi
Consumo de alcohol
Be
s/
dí
da
s/
s/
da
bi
≥6
4-5
a
a
dí
ía
/d
Be
da
bi
Be
3
2
Be
Nada Menos de 1
1/día
bi
0
Be
Muertes por 100.000
1.600
Figura 2.61. Mortalidad por todas las causas, enfermedades cardiovasculares y condiciones
aumentadas por el alcohol, según el consumo de alcohol, en mujeres adultas y ancianas. Las
condiciones aumentadas por el alcohol son la cirrosis y el alcoholismo, los cánceres relacionados con el alcohol, el cáncer de mama, las lesiones y otras causas externas. Fuente: Thun
et al, 1997.
2,5
Riesgo relativo
2
0
<1
1-2
3-5
6+
1,5
1
0,5
0
< 50
50-59
60+
Muerte cardiovascular
< 50
50-59
60+
Muerte no cardiovascular
Edad (años)
Figura 2.62. Mortalidad cardiovascular y no cardiovascular, según el consumo de alcohol
(bebidas/día) y la edad. Fuente: Klatsky et al, 1992.
Excepcional
11%
No bebedor
31%
Año 1987
4% Excesivo
48%
Moderado
Alto 6%
Excepcional 4%
37%
No bebedor
Año 1997
52%
Moderado
3% Excesivo
4% Alto
Figura 2.63. Porcentaje de consumidores de alcohol, según cantidad consumida. España,
1987 y 1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud 1989,1999.
6
4,8
Tasas por 100
4,2
4
3,5
3,4
3,3
2
1987
1997
1,5
1,2
45-64
65 y +
1
0
16-24
25-44
Figura 2.64. Bebedores excesivos por edad. España, 1987 y 1997. Fuente: Encuesta Nacional
de Salud 1989,1999.
95
Libro SEA pag 96
12:02
Página 96
Tasa ajustada por 100 *
6
5,7
* Población estándar 1987
4,2
4,1
4,1
4
3,6
2,8
2,2
2
1987
1,4
1997
0
Sin estudios
Primer grado
Segundo grado
Tercer grado
Figura 2.65. Bebedores excesivos según nivel de estudios. Prevalencia ajustada por edad
(x100). España, 1987 y 1997. Fuente: Encuesta Nacional de Salud 1989,1999.
15
10
Litros
5
1997
1998
1996
1994
1995
1993
1991
1992
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1981
1982
0
1980
96
30/7/03
Año
Figura 2.66. Consumo de alcohol absoluto por persona y año. España, 1980-1998. Fuente:
World Drink Trends, 1999.
Litros por persona y año
12
8
4
Luxemburgo
Eslovenia
Portugal
Francia
Alemania
R. Checa
Dinamarca
Austria
Hungría
Media UE
España
Suiza
Eslovaquia
Irlanda
Bélgica
Grecia
Rumania
Italia
Holanda
Bulgaria
Media Europa
Reino Unido
Belarus
Finlandia
Letonia
Polonia
Rusia
Suecia
Noruega
Islandia
Macedonia
Moldavia
Kirgistán
Ucrania
Israel
Turquía
0
Figura 2.67. Consumo de alcohol en diversos países, 1997. Fuente: World Health Organization,
1997.
Además existe un gradiente social en el consumo de alcohol (Figura 2.65). La prevalencia de bebedores excesivos disminuye al aumentar el nivel de estudios.
En cuanto a la evolución temporal del consumo de alcohol per cápita y año, éste presenta en España una tendencia descendente en la última década (Figura 2.66)
(Produktschap voor Gedistilleerde Dranken, World Drink Trends, 1999).
Por otra parte, el alcohol es la sustancia psicoactiva más consumida por la población escolar (14-18 años) española (Ministerio del Interior, 1997). El 81,7% ha consumido alcohol en los últimos doce meses, el 66% en el último mes, el 46% exclusivamente durante los fines de semana y el 19% durante los fines de semana y días
laborables.
Por lo que respecta al impacto sociosanitario del alcohol, se estima que en España
en 1997 ocurrieron 12.032 muertes atribuibles al consumo de alcohol, el 3,5% de
todas las defunciones (Robledo et al, 2001). Por último, los costes sanitarios y sociales anuales ocasionados en España en 1998 por el consumo excesivo de alcohol ascienden a 3.833 millones de euros (Portella et al, 1998).
En el contexto internacional, España figura con un consumo de alcohol muy próximo a la media del consumo en la Unión Europea (Figura 2.67) (World Health
Organization, 1997). En España, como en otros países del sur de Europa, el consumo descendió entre 1986 y 1996.
97
Incidencia ajustada por edad por 10.000
98
250
200
Diabéticos
No diabéticos
150
100
50
0
Varones
Mujeres
Total
Varones
Mujeres
Infarto de miocardio
Figura 2.68. Incidencia cardiovascular anual ajustada por edad por 10.000 en pacientes diabéticos y no diabéticos. Fuente: Estudio Framingham.
DIABETES MELLITUS
Como mostró el estudio Framingham, la presencia de diabetes mellitus se asocia
a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (Figura 2.68) (Kannel
et al, 1979). De hecho, las complicaciones de la ateromatosis son la principal causa de
morbimortalidad en los diabéticos. El riesgo relativo de enfermedad cardiovascular
es mayor en la mujer diabética que en el varón.
Diversos estudios realizados en España estiman en aproximadamente un 6% la
prevalencia global (conocida e ignorada) de diabetes mellitus en población general de
30-65 años de algunas regiones de España en los años 80 y comienzos de los 90, usando técnicas de cuestionario y test de tolerancia oral de glucosa. Cuando el rango de
edad de la población de estudio es 38-89 años, la prevalencia de diabetes alcanza el
10%. Aproximadamente 9 de cada 10 casos de diabetes son de tipo 2 (Goday et al,
1994; Goday, 2002).
Con técnicas bioquímicas, el estudio Al Andalus reportó una prevalencia de diabetes del 6,5% a finales de los años 80, que ascendía al 14% en mayores de 60 años
(Aranda y cols, 1993). Uno de los estudios más recientes disponibles en población
general cifró en un 6,7% la prevalencia de diabetes en Albacete a finales de los años
90 con los criterios de la OMS, y en un 9,8% con los criterios recientes de la American
Diabetes Association (Rodríguez-Panos et al, 2000). En Aragón (con criterios OMS)
se reportó una prevalencia de diabetes del 6,1% (Tamayo-Marco et al, 1997), y el
Edad
Prevalencia Prevalencia Criterios
(años) Muestra
DM2
TAG
diagnósticos
Autor, año
Área
Franch et al, 1992
León
> 18
572
5,6%
10,3%
1985
Bayo et al, 1993
Lejona
(Vizcaya)
> 30
862
6,4%
10,4%
1985
Vila et al, 1994
Cerdaña
>6
(Cataluña)
692
5,5%
No
1985
Muñiz et al, 1995
Galicia
40-69
1.275
7,5%
No
1985
Tamayo et al, 1997 Aragón
10-74
995
6,1%
7,2%
1985
Castell et al, 1999
Cataluña 30-89
3.839
10,3%
11,9%
1985
Botas et al, 2001
Asturias
30-75
1.034
9,9%
13,2%
1985
De Pablos et al,
2001
Guía
> 30
(Canarias)
691
18,7%
15,9%
17,1%
1985
1997
DM2: Diabetes mellitus tipo 2. TAG: Tolerancia alterada a la glucosa.
Tabla 2.9. Prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 e intolerancia a la glucosa en España.
Fuente: Goday, 2002.
Grupo de Estudio Español de Resistencia a la Insulina cifró la prevalencia de diabetes tipo 2 en un 9,1% (Lorenzo et al, 2001). En población laboral, el estudio Manresa
(Tomás et al, 2001) obtuvo una prevalencia de diabetes de 4,9%. En el municipio de
Nuestra Señora de la Guía en Gran Canaria se observó una prevalencia de diabetes
tipo 2 del 16%, la más alta hasta ahora registrada en Europa (De Pablos Velasco et al,
2001). La tabla 2.9, tomada de una reciente revisión de estudios locales de base poblacional realizada por Goday (2002), presenta los resultados de éste y otros estudios
locales. En ella se aprecia también que la prevalencia de tolerancia alterada a la glucosa, un factor de riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular, suele ser algo mayor que la de diabetes.
En el estudio nacional DRECE II, el 8,3% de los sujetos españoles de 35-64 años
tenían criterios bioquímicos de diabetes mellitus en 1996 (Gutiérrez Fuentes et al, 2000).
Esta frecuencia aumenta con la edad.
Por otra parte, la prevalencia de diabetes conocida en España, según diversos
estudios (con técnicas de cuestionario, test de tolerancia oral de glucosa y consumo de
fármacos), era de alrededor del 3% en los años 80 y del 4% al principio de los años
90 (Hart et al, 1997; González et al, 1998). Por su parte, la Encuesta Nacional de Salud
99
6
Porcentajes
100
4
2
0
1987
Año
1997
Varones
3
4,1
Mujeres
4,6
5,8
Total
3,8
5
Figura 2.69. Tendencia en la prevalencia de diabetes diagnosticada en España, por sexo,
de España reportó una prevalencia de diabetes diagnosticada en adultos de 3,8% en
1987 y 5% en 1997 (Figura 2.69) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989, 1999).
Finalmente, en un reciente estudio nacional en la población de 60 y más años en España,
la prevalencia de diabetes conocida declarada (en su mayoría diabetes tipo 2) fue 17%
en 2001 (Banegas et al, 2002b). Una parte muy importante de los sujetos diabéticos
(aproximadamente la mitad) desconoce que lo son. Identificar esta población es muy
importante, porque el control adecuado de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular asociados reduce sustancialmente las complicaciones de la enfermedad
(Beckman et al, 2002).
Por lo tanto, las cifras de prevalencia varían mucho con la técnica de medida, la
edad, los criterios diagnósticos, el tipo de población, el año de estudio y otros factores.
En cuanto a la incidencia de diabetes tipo 2, las mejores estimaciones en nuestro
medio proceden del seguimiento a 10 años de una cohorte en el municipio de Lejona
(Vizcaya), obteniendo 8 casos nuevos/1.000 habitantes y año (Vázquez et al, 2000).
En cuanto al impacto sociosanitario de la diabetes, el coste total de la diabetes en
España en 1994 se cifró en unos 541 millones de euros (Hart et al, 1997). El 58% de
ese coste se atribuye a las hospitalizaciones por esta enfermedad.
Además, la diabetes, con cerca de 10.000 defunciones al año, supone la sexta causa de muerte en España (el 2,6% de todas las defunciones) (Instituto Nacional de
Estadística, 2002). Canarias es la región de España que presenta una mayor mortali-
dad por diabetes, y Madrid fue la comunidad con menor mortalidad (Regidor et al,
1999). Pero la mortalidad subestima la magnitud del problema sanitario que la diabetes supone, en primer lugar, porque el sistema de certificación de la causa de muerte prioriza a las enfermedades cardiovasculares frente a la diabetes, cuando aquellas
son, en buena medida, complicaciones de ésta. Por otro lado, varias de las complicaciones graves de la diabetes (e.j., ceguera por retinopatía) no son mortales.
Aunque la mortalidad por diabetes en España, como en otros países desarrollados está disminuyendo (entre 1980 y 1998, el riesgo de mortalidad por diabetes
descendió un 15%) (Regidor et al, 2002), la prevalencia de la enfermedad, como
ya se describió, está aumentando y se puede denominar epidemia de diabetes. Sin conocer claramente los determinantes de estas tendencias, la reducción de la mortalidad podría obedecer a la mejora de la atención médica a la enfermedad, y el incremento de la prevalencia al paralelo aumento de la prevalencia de obesidad en la
población.
Entre los países de la Unión Europea, los de mayor mortalidad por diabetes son
Portugal e Italia (Organización Mundial de la Salud, 1997), y aquellos con menor mortalidad son Grecia y Francia. España figura con una cifra similar a la media europea.
Finalmente, la diabetes está aumentando en casi todos los países de Europa (World
Health Organization, 1999).
OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Otro factor de riesgo cardiovascular importante es la hipertrofia ventricular izquierda. En población general hipertensa de España se ha estimado en un 64% la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada con ecocardiografía (Dalfo
et al, 1995).
Los niveles de homocisteína en suero están asociados también al riesgo cardiovascular. En un estudio en ancianos en España, los niveles séricos de homocisteína fueron 12,4 µmol/L en varones y 12,2 µmol/L en mujeres (Ortega et al, 2002). Los sujetos con menores ingestas de ácido fólico mostraron mayores niveles de homocisteína
que aquellos con ingestas más adecuadas.
Otro factor de riesgo cardiovascular al que se concede creciente importancia es el
fibrinógeno. En el estudio REGICOR en sujetos de 25-74 años, el nivel de fibrinógeno medio fue 2,9 g/L en varones y 3,1 g/L en mujeres, y fue más alto en fumadores
(Masiá et al, 1998).
Por último, otro factor de riesgo cardiovascular que opera de forma distal en la
cadena de producción de la enfermedad es el nivel socioeconómico, medido por el tipo de ocupación, el nivel educativo y otros indicadores. Ya se ha visto en las secciones
anteriores que esta variable se asociaba a numerosos factores de riesgo cardiovascular.
Además hay evidencias de que la medición de la tensión arterial y del colesterol en sangre es, a igual riesgo cardiovascular y frecuencia de visita al médico, menos frecuente
101
4
3,5
Profesionales, directivos
Trabajadores manuales
Agricultores
3
Riesgo relativo
102
2,5
2
1,5
1
0,5
0
30-39
40-49
50-59
60-69
Edad (años)
Figura 2.70. Relación entre las enfermedades del corazón y la ocupación. Fuente: Regidor
et al, 1996.
en los sujetos con menor nivel de estudios (Basaldua Artiñano, 2000). Todo ello y la
acción de otros mecanismos no bien elucidados, se traduce en importantes diferencias sociales en la mortalidad cardiovascular en nuestro país. Regidor et al (1995 y
1996) han mostrado que la mortalidad por enfermedades del corazón es mayor en
los sujetos con ocupaciones manuales y los agricultores que en los profesionles y directivos (Figura 2.70), y que las diferencias socieconómicas en la mortalidad cardiovascular han aumentado en las dos últimas décadas.
CONOCIMIENTO Y ACTITUDES ANTE FACTORES DE RIESGO
Según una encuesta nacional sobre estilos de vida en adultos españoles, el 73,5% de
los encuestados declara conocer que se han dictado normas y se han llevado a cabo acciones para disminuir el consumo de tabaco. En el caso de que las respuestas a las preguntas sobre las medidas adoptadas sean espontáneas, el porcentaje de conocimientos varía entre un 17,4% en el caso de la obligatoriedad de figurar los contenidos de nicotina y
alquitrán en los paquetes de tabaco y un 47,8% que conocen que los paquetes deben advertir de que el fumar es perjudicial para la salud. En el caso de que las respuestas sean espontáneas más sugeridas (ya que los conocimientos “sugeridos” se contestaron tras los
“espontáneos”), los porcentajes aumentaron al 54,6% en el caso del contenido en nico-
34,8
Declararla sustancia nociva
73,5
47,8
Advertir sobre perjuicios
17,4
Mostrar contenido nicotina y alquitrán
81
54,6
29,1
Prohibir venta a menores de 16 años
76,2
27,4
No fumar en transportes colectivos
81,1
24,4
Limitar consumo en instituciones públicas
72,7
24,3
Limitar publicidad
62,5
34,8
No fumar en hospitales y escuelas
0
20
40
88,5
% 60
Espontáneo+sugerido
80
100
Espontáneo
Figura 2.71. Conocimientos de normas y acciones para reducir el consumo de tabaco. Población
adulta de España. Fuente: Estudio de los estilos de vida en la población adulta española.
tina y alquitrán y al 88,5% referido al conocimiento de la prohibición de fumar en los centros sanitarios y docentes (Figura 2.71) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1992).
Aproximadamente la mitad de los fumadores declararon hacer el intento de dejar de fumar por voluntad propia (Figura 2.72) (Ministerio de Sanidad y Consumo,
1992). El peso del consejo médico es proporcionalmente mucho más pequeño (salvo
en los ancianos), pero no despreciable.
En el caso de los exfumadores, también la propia voluntad es el motivo principal
que les llevó a dejar de fumar (Figura 2.73) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1992).
En este grupo una mayor proporción abandonó por consejo médico y en menor proporción por riesgo para la salud.
En relación con el consumo de alcohol, el 68,5% de los encuestados en ese mismo
estudio creen que deberían llevarse a cabo medidas que reduzcan el consumo de alcohol,
siendo más favorables las mujeres y las clases socioeconómicamente más altas, no existiendo grandes diferencias por edad o hábitat. En términos porcentuales, los exbebedores
y no bebedores están más a favor de medidas para reducir el consumo (Figura 2.74)
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1992). Los exbebedores están más a favor de medidas prohibitivas, también a favor de aumentar los precios y de limitar la publicidad.
Para los bebedores la medida más popular sería limitar la edad de acceso al consumo. Los
abstemios son los que aparecen más partidarios de aumentar el precio de las bebidas.
103
Consejo médico
Sentía molestias
Riesgo salud
Propia voluntad
57,8
60
53,1
49,2
50
% (Base: fumadores)
40
33
30
20
34,6
37,9
28,2
23,7
20,1
17,7
22,2
17,8
13,4
12,1
23,3
16,7
10
0
16-25
26-45
46-65
> 65
Grupos de edad
Figura 2.72. Motivos para intentar dejar de fumar según edad. Población adulta en España.
Fuente: Estudio de los estilos de vida de la población adulta española.
55
44
33
Porcentajes
104
22
11
0
Propia voluntad
Riesgo salud
Sentía molestias
Consejo médico
Disminución rendimiento
Por la familia
Otros
Fumadores
Exfumadores
52
24
20,1
15,3
4,8
0,8
0,7
41,2
21,1
18,3
24,2
5,9
1
1
Figura 2.73. Motivos para dejar de fumar en fumadores y exfumadores. Población adulta en
España. Fuente: Estudio de los estilos de vida de la población adulta española.
No bebedores
Exbebedores
39
Aumentar el precio
49
Bebedores
59
62
Prohibir la publicidad
72
72
86
86
86
Campañas de información
Prohibir venta a menores
de 16 años
89
90
91
Fomentar bebidas no
alcohólicas
67
75
44
Limitar establecimientos
82
60
60
77
79
80
Advertir sobre riesgos
0
20
40
60
Porcentajes
80
100
Figura 2.74. Grado de acuerdo con las medidas a adoptar para reducir el consumo de alcohol. Población adulta en España. Fuente: Estudio de los estilos de vida de la población adulta española.
El motivo principal para dejar de beber que declararon los exbebedores fue el consejo médico (Figura 2.75) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1992), que concuerda
con las características de los que abandonan el hábito, ya que son mayores de edad,
por lo que tendrán patología asociada, y son los que más cantidad de alcohol consumían, que, por tanto, habitan en núcleos pequeños, ya que es allí donde hay mayor
consumo. El resto de los motivos para dejar de beber no revelan una especial causa de
abandono. Las mujeres están más preocupadas que los varones por los efectos del alcohol y abandonaron por consejo médico en menor proporción que los varones.
CARGA DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR ATRIBUIBLE
A VARIOS FACTORES DE RIESGO
En las figuras 2.76 y 2.77 se presenta la contribución relativa de los principales
factores de riesgo cardiovascular a la mortalidad de la población adulta de España, que
en conjunto explican entre el 40-60 por ciento de la mortalidad cardiovascular (Banegas
et al, 2002c). En los varones, al consumo de tabaco, sedentarismo e hipertensión arterial se le pueden atribuir aproximadamente la mitad de las muertes coronarias ocu-
105
60
% (Base: exbebedores)
106
50
40
30
20
10
0
Varones
58,6
9,6
10,1
Consejo médico
Preocupación efectos
Nada en especial
Mujeres
43
14,9
18,4
Figura 2.75. Principales motivos para dejar de beber, según sexo. Población adulta de España.
Fuente: Estudio de los estilos de vida de la población adulta española.
25
20
19,6
18,9
14,8
15
Enfermedad coronaria
10
3,8
5
2,7
0,8
0
o
n
mo
lemia Obesidad
ntaris ipertensió
stero
e
Sede
l
H
o
c
r
Hipe
21,5
c
Taba
25
20
etes
Diab
Enfermedad cerebrovascular
15
10
7
5
5,8
4,3
2,4
0,2
0
Hiper
n
tensió
lemia
stero
le
o
c
r
Hipe
o
mo
Tabac
ntaris
Sede
tes
Diabe
idad
Obes
Figura 2.76. Riesgos poblacionales (%) de mortalidad cardiovascular atribuibles a varios factores de riesgo en varones de España de más de 25 años. Fuente: Banegas et al, 2002c.
25
20,1
20
20
Enfermedad coronaria
15
10,2
10
5,7
3,6
5
1,7
0
mo
ntaris
Sede
tes
ión
mia besidad
rtens
terole
O
s
le
Hipe
o
rc
Hipe
o
Tabac
Diabe
30
24,8
25
20
15
Enfermedad cerebrovascular
10
6,2
5
1,9
1,5
idad
Diabe
0
ión
rtens
Hipe
mia
terole
oles
iperc
Obes
tes
0,1
o
Tabac
H
Figura 2.77. Riesgos poblacionales (%) de mortalidad cardiovascular atribuibles a varios factores de riesgo en mujeres españolas de más de 25 años. Fuente: Banegas et al, 2002c.
rridas en los años 90s. En las mujeres, son el sedentarismo, la hipertensión y la hipercolesterolemia los tres factores que provocan una mayor carga de muerte coronaria.
Por lo que se refiere a la enfermedad cerebrovascular, tanto en varones como en mujeres, la hipertensión arterial es el factor con mayor impacto potencial, seguido de la
hipercolesterolemia. El impacto de la hipercolesterolemia sería mayor del reportado si
se hubieran considerado cifras > 200 mg/dL en vez de cifras > 250 mg/dL. La obesidad
también tendría un mayor impacto si considerásemos el incremento ocurrido en los últimos años y que el sobrepeso también está asociado a riesgo cardiovascular.
FACTORES DE RIESGO EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
En el estudio IBERICA, los pacientes con infarto agudo de miocardio presentaban, en el momento del ingreso hospitalario, una prevalencia de hipertensión de 46%,
de tabaquismo de 43%, de dislipemia de 39% y de diabetes de 18%; el 32% tenían
dos o más factores de riesgo, y sólo el 18% no presentaban estos factores de riesgo
(Figura 2.78) (Fiol et al, 2001).
107
108
50
46,1
43,4
38,6
Prevalencias (%)
40
30
20
18,1
17,6
Sin factores de
riesgo
Diabetes
10
0
HTA
Tabaquismo
Dislipemia
Figura 2.78. Antecedentes de factores de riesgo en pacientes con infarto agudo de miocardio. Fuente: Estudio IBERICA, 1997.
Por otra parte, a los seis meses del alta tras infarto agudo de miocardio, se ha
reportado que se producen modificaciones de los principales factores de riesgo, según
muestran los datos del estudio PREVESE en España (Tabla 2.10) (Velasco et al, 1997).
En general, se produjo una mejoría en el perfil de riesgo cardiovascular, aunque no hubo modificaciones favorables en las concentraciones de colesterol total. Cuatro años
después de este estudio, el estudio PREVESE II encontró una disminución significativa del tabaquismo (46,1 frente a 35,4%), y destacó la alta prevalencia de hipertensión
arterial (47,5%), sobrepeso (46,3%) y obesidad (31%). En cuanto a la terapéutica al
alta se observó un incremento significativo de la prescripción de estatinas (del 4,5% al
29,4%) (Velasco et al, 2002).
Las encuestas EUROASPIRE I y II realizadas en 1995/96 y 1999/2000 respectivamente, en nueve países europeos, entre ellos España, en pacientes hospitalizados por cardiopatía isquémica muestran cambios mínimos en la prevalencia de tabaquismo (19,4%
frente a 20,8%) y de hipertensión arterial (55,4% frente a 53,9%). Sin embargo, la prevalencia de obesidad se incrementó sustancialmente del 25,3% al 32,8% al igual que la
prevalencia reportada de diabetes mellitus (18% frente a 21,9%), mientras la prevalencia
de hipercolesterolemia descendió de forma apreciable del 86,2% al 58,8%. Este descenso de la hipercolesterolemia probablemente se deba más al incremento en el uso de fármacos hipolipemiante especialmente las estatinas, cuya utilización se incrementó del 18,5%
al 57,7% que una mejora de la dieta (EUROASPIRE I and II Group, 2001).
La situación del control de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente del
control de la dislipemia, en en el ámbito de la Atención Primaria de salud, es claramente
mejorable (Tobías et al, 1996; Roser et al, 1997, Grupo de Investigación del estudio
Factores de riesgo
Basal
6 meses
Colesterol total (mg/dL)
215,7
218,5
Colesterol HDL (mg/dL)
39,7
43,1
Colesterol LDL (mg/dL)
145,5
141,2
Triglicéridos (mg/dL)
163,7
148,5
PA sistólica (mmHg)
125,0
131,2
PA diastólica (mmHg)
73,9
76,2
Fumadores (%)
46,0
9,5
IMC > 30 (%)
15,4
13,3
Sedentarismo (%)
73,2
61,4
Tabla 2.10. Modificación de factores de riesgo a los seis meses del alta por infarto agudo de
miocardio. Fuente: Estudio PREVESE.
ELIPSE, 2001). En concreto en el estudio ELIPSE, la mayoría de los pacientes (75-80%)
no consiguió concentraciones lipémicas aceptables. En el 25% de los sujetos nunca existió un objetivo terapéutico definido, al desconocerse los valores de cHDL y, por tanto,
los del cLDL. Además, no se utilizaron dosis adecuadas de los fármacos. Por otro lado,
según se deriva de los datos del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción
de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria,
el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (prevención secundaria más
prevención primaria) en este mismo ámbito es bastante limitado (Subías et al, 2000), y
sobre todo ha mejorado muy poco en los últimos años (Antón García et al, 2001).
Por último, en el estudio RESCATE el perfil del primer infarto de miocardio difiere según el sexo (Marrugat et al, 1998). La edad media de presentación era mayor
en las mujeres (68 frente a 60 años). La prevalencia de consumo de tabaco, hipertensión y diabetes fue 11, 64 y 53% respectivamente, en mujeres, y 58, 42 y 23% respectivamente, en varones. Globalmente, la mayor mortalidad a los 28 días observada
en las mujeres se relacionó con la menor intensidad en los métodos diagnósticos y terapéuticos en las mujeres.
RIESGO CARDIOVASCULAR, CALIDAD DE VIDA
Y USO DE SERVICIOS SANITARIOS
Un reciente estudio prospectivo realizado en hospitales públicos y centros de
Atención Primaria en Cataluña ha mostrado que existe un potencial importante a ganar en la prevención secundaria del infarto de miocardio, tanto en lo que respecta al
109
110
tratamiento profiláctico (sobre todo en el tratamiento con hipolipemiantes, betabloqueantes, IECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II), como al control
de los factores de riesgo. Además, la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes a los dos años de sufrir un infarto de miocardio al final del seguimiento es razonablemente buena, siendo mejor para los pacientes que no reingresan durante el período de estudio (Grupo de Investigación del estudio PREMISE, 2002).
Algunos estudios han puesto de manifiesto una relación entre la hipertensión arterial y la calidad de vida. Así, los pacientes hipertensos atendidos en atención primaria en
España tuvieron peor calidad de vida que los normotensos (Roca-Cusachs et al, 2001).
En un estudio en población adulta de España, los pacientes obesos que eran mujeres presentaron peor calidad de vida, en especial en edades superiores a 50 años, bajo nivel educativo, y presencia de patología psiquiátrica o artrosis (Barajas et al, 1998).
Otro estudio encontró resultados similares en población general adulta de España (Guallar
et al, 2002). Las mujeres obesas también hicieron mayor uso de los servicios sanitarios.
Otros estudios han encontrado que en la población general adulta de España, los
fumadores jóvenes tenían peor salud subjetiva (Guallar et al, 2001a). Además, los fumadores y exfumadores, comparados con los nunca fumadores, utilizaban más los servicios sanitarios (Rodríguez Artalejo et al, 2000).
Por último, la prevalencia de salud subjetiva subóptima fue menor en los sujetos
españoles con mayores consumos de alcohol total (Guallar et al, 2001b).
Los datos anteriores sugieren que la intervención sobre algunos factores de riesgo cardiovascular puede tener beneficios a corto plazo (calidad de vida y uso de servicios sanitarios) y no sólo a largo plazo (mortalidad).
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3 cardiovasculares
Los estudios de costes económicos o socioeconómicos de la enfermedad consisten en
una estimación cuantificada y valorada en unidades monetarias de un conjunto de efectos de una enfermedad. Los efectos que se estudian son los siguientes (Gisbert et al, 1998):
• Efectos directos sobre la salud: muertes prematuras, años potenciales de vida perdidos y reducción de la calidad de vida.
• Efectos sobre la utilización de recursos para la provisión de bienes y servicios sanitarios y sociales destinados a prevenir y tratar la enfermedad o paliar sus efectos.
• Efectos indirectos sobre la capacidad productiva.
• Efectos derivados sobre el consumo de bienes y servicios sanitarios y no sanitarios.
• Pago de subsidios de enfermedad y pensiones de viudedad.
• Efectos intangibles sobre el bienestar de personas distintas al propio enfermo.
Desde un punto de vista operativo, estos efectos producen los siguientes costes:
• Costes directos. Incluyen la utilización de recursos sanitarios para el diagnóstico y
tratamiento, los gastos no sanitarios ocasionados por la enfermedad y los de investigación, formación y administración.
• Costes indirectos. Incluyen el producto perdido debido a la mortalidad prematura y a la pérdida o reducción de capacidad productiva de los individuos debida a
la enfermedad.
• Costes intangibles o psicosociales. Incluyen un conjunto de efectos de deterioro de
la calidad de vida de los enfermos y de las personas próximas a ellos, como dolor,
incapacidad, pérdida de autoestima, conductas antisociales, etc.
Se distinguen dos enfoques en la estimación del coste de la enfermedad:
• El enfoque de la prevalencia. Incluye los costes de prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, la atención a crónicos, el producto perdido debido a la incapacidad temporal y permanente y a la mortalidad. Este enfoque se califica de contable y macroeconómico o sectorial.
• El enfoque de la incidencia intenta contabilizar todos los efectos a lo largo del tiempo que genera la incidencia (casos nuevos) de un caso de la enfermedad. Requiere
un análisis detallado de la enfermedad y puede calificarse de microeconómico y epidemiológico.
121
122
En ambos casos se parte de un período de referencia, en general, un año determinado.
En relación con las enfermedades cardiovasculares, se han encontrado varias publicaciones sobre costes que no se comentarán por dos razones: 1. son estudios muy
locales, realizados en un centro de salud y con escaso tamaño muestral (entre 25 y 100
personas), son estudios realizados en una Comunidad Autónoma o son estudios referidos a un determinado grupo, por ejemplo diabéticos; y 2. son publicaciones que presentan datos pocos recientes (Gisbert et al, 1998) que aunque tiene información relevante, las cifras más actualizadas son de 1993. Sin embargo, es relevante destacar
que ya en 1993 la atención a las enfermedades cardiovasculares fue responsable del
15% de los costes sanitarios totales; además, estas enfermedades dieron cuenta del
14% de la productividad perdida por mortalidad prematura en España.
Así pues, si se considera la publicación de datos referidos a los últimos años solamente se ha encontrado información a escala nacional sobre costes directos referidos
al consumo de medicamentos y a la utilización de servicios hospitalarios.
CONSUMO DE MEDICAMENTOS
Los subgrupos terapéuticos de mayor consumo en el Sistema Nacional de Salud
en los años 1997 y 2000 se presentan en la tabla 3.1 (Información Terapéutica, 1998
y 2001). Destaca sobre todo el aumento del consumo y en el número de envases de los
hipotensores de acción sobre el sistema renina-angiotensina y de los hipolipemientes/antiateromatosos.
Consumo de hipolipemiantes
El consumo total de hipolipemiantes en España (Siles et al, 2001) ascendió durante el período 1987-2000 a 2.339 millones de euros y 2.580 millones de Dosis Diarias
Definidas (DDD). El consumo de cada año superó al anterior, oscilando entre 27,07
millones de euros en 1987 a 429,06 millones de euros en el 2000; y desde 63,6 a 420,9
millones de DDD. El Coste Tratamiento Día se incrementó de 43 céntimos a 1,02 euros. El subgrupo de mayor consumo fue el de las estatinas con el 73,4% del consumo
total en importe y el 54,8% en números de Dosis Diarias Definidas, y con tendencia
a aumentar. En relación con el tipo consumido, destaca el incremento espectacular del
consumo de estatinas que han pasado de cero en 1990 a más de 350 millones de DDD
en el 2000 (Figura 3.1).
Consumo de antihipertensivos
El coste de los medicamentos antihipertensivos a través del Sistema Nacional de
Salud en el período 1985-1995 (Prieto et al, 1998), se ha incrementado ocho veces siendo de 634,07 millones de euros en 1995, muy por encima del crecimiento experimentado por el consumo y también por encima del crecimiento del coste farmacéutico to-
135,80
100,03
131,19
134,34
Vasodilatadores periféricos y cerebrales
Nitritos y análogos
Antiagregantes
Hipotensores y diuréticos asociados
a no betabloqueantes
54,74
429,06
Hipolipemiantes-antiateromatosos
Betabloqueantes
454,12
36,67
Betabloqueantes
Hipotensores de acción sobre el sistema
renina-angiotensina
73,67
Hipotensores y diuréticos asociados
a no betabloqueantes
5.746,00
7.081,00
8.489,00
6.027,00
11.234,00
16.037,00
23.136,00
3.905,00
4.287,00
6.097,00
5.713,00
13.701,00
9.316,00
16.733,00
Envases
(miles)
9,53
18,97
15,45
16,59
12,09
26,76
19,63
9,39
17,18
14,79
16,05
12,83
23,18
19,08
Precio medio/
envase (euros)
0,75
1,84
1,80
1,37
1,86
5,87
6,21
0,72
1,45
1,78
1,81
3,47
10,43
6,30
% del
total
COSTE DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Terapéutica del Sistema Nacional de Salud.
Tabla 3.1. Subgrupos terapéuticos de mayor consumo en el Sistema Nacional de Salud. España 1997 y 2000. Fuente: Información
2000
90,20
Vasodilatadores periféricos y cerebrales
Antiagregantes
175,88
Hipolipemiantes-antiateromatosos
91,72
216,01
Hipotensores de acción sobre el sistema
renina-angiotensina
1997
Nitritos y análogos
319,27
Nombre del subgrupo
Año
Consumo
(millones de euros)
123
400
350
300
Millones de DDD
124
250
Estatinas
Fibratos
200
150
100
50
0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Año
Figura 3.1. Tendencia del consumo de hipolipemiantes según los subgrupos de la clasificación ATC. España, 1997-2000.
tal, que aumentó 3,4 veces entre 1985 y 1995. El consumo de medicamentos se incrementó desde 34,74 DHD (dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día) en 1985
a 103,55 DHD en 1995. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) y los bloqueantes de los canales de calcio (BCC) explican el 89% del incremento
total (Figura 3.2). El uso de diuréticos tiazídicos y de bloqueadores beta experimentó
un pequeño incremento, pero su contribución relativa al consumo total descendió desde el 72 al 32% (Figura 3.2). Los alcaloides de la rauwolfia y los antiadrenérgicos centrales prácticamente desaparecen del mercado con una contribución del 0,4% en 1995.
Viendo estos datos nos podríamos preguntar si el uso que se hace en España de los
recursos farmacéuticos disponibles para controlar la hipertensión es el más eficiente,
siendo la respuesta negativa. Numerosos estudios han demostrado que aún partiendo
de una misma efectividad clínica, los diuréticos son más eficientes. La conclusión,
por tanto, es que el patrón de uso de antihipertensivos en España no parecía ajustarse totalmente al conjunto de la evidencia científica en esa época. Sin embargo, evidencias posteriores sugieren que los nuevos antihipertensivos, como los bloqueantes
selectivos de la angiotensina II, pueden ser más eficaces en la prevención de enfermedades cardiovasculares, en particular ictus, que otros antihipertensivos clásicos, como
los betabloqueantes (Dahlöf et al, 2002).
DDD/1.000 habitantes/día
40
IECA
Bloqueadores beta
BCC
Diuréticos
30
20
10
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Año
Figura 3.2. Evolución del consumo de los distintos antihipertensivos. España, 1985-1995.
DDD: dosis diarias definidas; IECA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina;
BCC: bloqueadores de los canales de calcio.
UTILIZACIÓN DE SERVICIOS
El Registro de actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología del año 2000 (Hernández et
al, 2001), indica que se realizaron 88.339 estudios diagnósticos, de los cuales 73.392
fueron coronariografías, con un incremento del 12,5% respecto a 1999. La tasa de coronariografía fue de 1.825 por millón de habitantes. En la tabla 3.2 se indica la tasa
de coronariografías y de intervenciones coronarias percutáneas (ACTP) por millón
de habitantes y por Comunidad Autónoma. En ambos casos las cifras más altas corresponden a Cantabria. En la figura 3.3 se presenta una comparación de tasas de
coronariografías en diversos países europeos en 1996 en la que destaca Alemania. Se
efectuaron 26.993 procedimientos de intervencionismo coronario (ACTP), con un
incremento del 17% respecto a 1999 y una tasa de 671 intervenciones por millón de
habitantes. En la figura 3.4 se presenta una comparación, con datos de 1996, de España
con diversos países europeos, donde vuelve a destacar la tasa de Alemania con 1.548
intervenciones por millón de habitantes. El stent intracoronario fue el dispositivo
más empleado en el 77,2% de los procedimientos, con 29.504 unidades utilizadas, con
un incremento del 30,5% (Figuras 3.5 y 3.6). Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
125
126
Comunidad Autónoma
Coronariografías
Angioplastias (ACTP)
Andalucía
1.189
479
Aragón
1.722
769
Asturias
1.544
506
Baleares
2.196
940
Canarias
2.240
845
Cantabria
3.084
1.252
Castilla y León
1.344
612
Castilla-La Mancha
1.225
456
Cataluña
1.746
539
Comunidad de Madrid
2.991
1.042
1.746
531
Extremadura
1.109
328
Galicia
1.908
706
Murcia
1.966
1.088
Navarra
2.684
860
País Vasco
2.181
984
Media nacional
1.825
671
Tabla 3.2. Coronariografías y angioplastias (ACTP) por millón de habitantes. España 2000.
Fuente: Hernández JM et al, 2001.
fueron utilizados en 4.700 procedimientos (17%). Se efectuaron 3.128 procedimientos de angioplastia en el infarto agudo de miocardio, lo que supone un 33,5% más respecto a 1999 y el 11,6% del total de los procedimientos intervensionistas (Figura 3.7).
En el intervensionismo valvular hubo un descenso del 6,5% en el número de valvuloplastia a expensas de la valvuloplastia mitral y el intervensionismo cardíaco aumentó
un 20,5%.
En relación con lo ocurrido en el territorio INSALUD (Insalud, 2000), según datos
del conjunto mínimo básico de datos (CMDB) al alta hospitalaria, en la tabla 3.3 se in-
Coronariografías por millón de habitantes
6.000
5.557
5.000
4.000
3.149
3.000
2.941
2.000
1.769 1.741
1.569
1.357 1.309
1.000
0
Alemania
Francia
Holanda
Media europea
Grecia
Italia
Portugal
España
Figura 3.3. Coronariografías por millón de habitantes en distintos países europeos. Año 1996.
Nº ACTP por millón de habitantes
1.800
1.548
1.600
1.400
1.090
1.200
927
1.000
599
600
416
400
380
342
233
200
0
Alemania
Francia
Holanda
Media europea
Grecia
España
Italia
Portugal
Figura 3.4. Intervenciones coronarias percutáneas (ACTP) por millón de habitantes en distintos países europeos. Año 1996.
127
100
90
77,3
80
% stents/total ACTP
128
71,9
70
61,5
60
47,3
50
40
30
27,6
27,6
1995
1996
20
10
0
1997
1998
1999
2000
Años
Figura 3.5. Porcentajes de stents coronarios en relación al total de intervenciones coronarias percutáneas (ACTP). España, 1995-2000.
100.000
10.000
7.104
11.417
14.497
3.418
17.783
22.580
Procedimientos (nº)
Centros (nº)
1.000
100
53
66
69
70
80
87
1995
1996
1997
1998
1999
2000
10
1
Años
Figura 3.6. Evolución del stent coronario. España, 1995-2000.
3.500
3.128
3.000
Nº de casos
2.500
2.343
2.000
1.745
1.500
1.360
968
1.000
667
500
344
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Años
Figura 3.7. Evolución de las angioplastias en el infarto agudo de miocardio. España, 19942000.
dican las altas, estancias y costes por servicios hospitalarios correspondientes al año 2000.
El Servicio de Cardiología presenta el mayor número de altas, 60.996, y el mayor coste
total, 135.932.024 euros; sin embargo, es el que presenta la estancia media más baja, 7,41
días. En la tabla 3.4, utilizando la misma fuente de información, se indican las altas, estancias y costes en las consultas externas hospitalarias. El Servicio de Cardiología es el que
presenta el mayor número de primeras consultas, 245.149, y el mayor coste total, 41.109.260
euros. El mayor coste por consulta corresponde al Servicio de Cirugía Cardíaca, 91,26 euros. Por último, en la tabla 3.5 se indican las altas, estancias y costes de los procesos cardiovasculares según la descripción de Grupos de Diagnósticos Relacionados. El mayor número de altas, 11.891, y el mayor coste total, 23.407.447 euros, corresponden al
procedimiento de insuficiencia cardíaca y shock. La mayor estancia, 27,36 días, corresponde a los procedimientos cardiovasculares mayores con cirugía mayor.
Sin embargo, la relación entre la utilización de estos recursos sanitarios y el beneficio obtenido para la salud de la población española ha sido insuficientemente estudiado en el campo de la salud cardiovascular (y en otras áreas de la medicina) (GarcíaAltés, 2001).
129
60.996
Cardiología
83.746
724.687
105.076
451.949
167.662
Estancias
8,65
13,76
7,41
11,09
1.600,70
1.945,48
1.393,02
1.799,95
3.263,90
9.950,11
2.228,54
4.063,93
377,18
723,18
300,77
366,32
Coste
estancia
(euros)
273.339.188,62
75.989.022,64
135.932.024,41
61.418.141,57
Coste total
(euros)
294.444
604.884
21.766
501.217
81.901
Consultas
sucesivas
(2)
2,05
3,94
2,04
1,87
índice
(2)/(1)
73,40
91,26
75,31
60,49
Coste 1ª
consulta
(euros)
44,33
54,76
45,19
36,29
164,46
306,97
167,69
128,40
Coste
Coste
consultas
proceso
sucesivas (euros) (euros)
Tabla 3.4. Número de consultas y costes en las consultas externas hospitalarias. Fuente: Memoria INSALUD 2000.
Total consulta
5.525
245.149
Consulta cardiología
Consulta cirugía cardíaca
43.770
Consulta angiología
y cirugía vascular
Descripción servicio
Consultas
primeras
(1)
48.425.135,08
1.696.010,05
41.109.260,40
5.619.864,63
Coste
total consultas
(euros)
Tabla 3.3. Altas, estancias y costes por servicios hospitalarios. UCH: Unidad Clínica de Hospitalización. Fuente: Memoria INSALUD 2000.
Total
7.637
15.113
Angiología y cirugía vascular
Cirugía cardíaca
Altas
Servicio
Coste UCH
Coste alta
(millones de (millones de
euros)
euros)
130
Estancias
medias
413
1.344
373
706
6.010
2.758
753
2.917
2.423
4.784
2.472
5.898
11.891
3.975
8.372
5.464
706
904
272
642
1.135
465
438
Altas
8.920
22.162
8.204
11.154
28.085
18.683
2.456
6.036
29.575
46.106
24.469
26.786
108.086
18.632
57.441
28.284
8.303
8.416
4.023
17.563
20.147
10.060
8.854
Estancias
21,60
16,49
21,99
15,80
4,67
6,77
3,26
2,07
12,21
9,64
9,90
4,54
9,09
4,69
6,86
5,18
11,76
9,31
14,79
27,36
17,75
21,63
20,21
Estancias
medias
1.792,66
1.967,04
1.956,12
2.147,49
1.370,12
1.559,35
1.679,90
1.551,56
1.560,69
1.685,09
1.712,76
1.634,72
1.332,82
1.624,32
1.560,24
1.722,23
1.849,30
2.285,87
1.481,53
1.681,10
1.654,58
1.997,55
2.163,38
…/…
Coste de la UCH
(euros)
Tabla 3.5. Altas, estancias y costes de los procesos cardiovasculares. Clasificación por GRD.
CC: cateterismo cardíaco; IAM: infarto agudo de miocardio. Fuente: Memoria INSALUD 2000.
Procedimientos sobre válvulas cardíacas con cateterismo cardíaco
Procedimientos sobre válvulas cardíacas sin cateterismo cardíaco
Bypass coronario con cateterismo cardíaco
Bypass coronario sin cateterismo cardíaco
Procedimientos cardiovasculares percutáneos
Implant.marcapasos cardíaco permanente sin IAM, fallo cardíaco o shock
Revision de marcapasos cardíaco sustitución de generador
Ligadura y stripping de venas
Trast. circulatorios con IAM y compl.cardiovasculares alta con vida
Trast. circulatorios con IAM sin compl.cardiovasculares alta con vida
Trast. circulatorios, excepto IAM, con cateterismo y diag. complejo
Trast. circulatorios, excepto IAM, con cateterismo sin diag. complejo
Insuficiencia cardíaca y shock
Arritmias cardíacas y trastornos de conducción sin CC
Angina de pecho
Dolor torácico
Otros procedimientos vasculares con CC
Otros procedimientos vasculares sin CC
Implantación o revisión de marcapasos cardíaco con cc mayor
Procedimientos cardiovasculares mayores con cc mayor
Otros procedimientos vasculares con CC mayor
Revascularización extremidad inferior con CC
Revascularización extremidad inferior sin CC
Descripción GRD
131
17.951,25
12.166,52
11.949,92
9.338,65
2.180,04
5.630,12
3.394,89
1.214,80
4.206,75
3.075,32
2.184,62
995,70
1.968,50
1.244,65
1.369,00
902,02
4.299,22
3.430,68
10.341,10
15.091,31
8.302,08
6.775,23
4.378,86
CC: cateterismo cardíaco; IAM: infarto agudo de miocardio. Fuente: Memoria INSALUD 2000.
Tabla 3.5. Continuación.
Procedimientos sobre válvulas cardíacas con cateterismo cardíaco
Procedimientos sobre válvulas cardíacas sin cateterismo cardíaco
Bypass coronario con cateterismo cardíaco
Bypass coronario sin cateterismo cardíaco
Procedimientos cardiovasculares percutáneos
Implant. marcapasos cardíaco permanente sin IAM, fallo cardíaco o shock
Revisión de marcapasos cardíaco sustitución de generador
Ligadura y stripping de venas
Trast. circulatorios con IAM y compl.cardiovasculares alta con vida
Trast. circulatorios con IAM sin compl.cardiovasculares alta con vida
Trast. circulatorios, excepto IAM, con cateterismo y diag. complejo
Trast. circulatorios, excepto IAM, con cateterismo sin diag. complejo
Insuficiencia cardíaca y shock
Arritmias cardíacas y trastornos de conducción sin cc
Angina de pecho
Dolor torácico
Otros procedimientos vasculares con CC
Otros procedimientos vasculares sin CC
Implantación o revisión de marcapasos cardíaco con CC mayor
Procedimientos cardiovasculares mayores con CC mayor
Otros procedimientos vasculares con CC mayor
Revascularización extremidad inferior con CC
Revascularización extremidad inferior sin CC
831,15
737,83
543,31
591,10
466,51
831,12
1.040,86
587,07
344,65
319,10
220,70
219,24
216,56
265,54
199,53
174,26
365,56
368,50
699,17
551,65
467,71
313,17
216,62
Coste del proceso
Coste de la
(euros)
estancia (euros)
7.413.864,70
16.351.799,59
4.457.318,72
6.593.087,40
13.102.044,60
15.527.880,47
2.556.349,36
3.543.580,27
10.192.956,26
14.712.334,10
5.400.381,65
5.872.623,94
23.407.447,23
4.947.492,15
11.461.275,41
4.928.648,28
3.035.249,64
3.101.330,83
2.812.779,36
9.688.624,04
9.422.858,26
3.150.482,12
1.917.940,59
Coste total
(euros)
132
Descripción GRD
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informe SEA 2003 - Sociedad Española de Arteriosclerosis

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