Documento ICDAS

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
AREA DE ODONTOLOGIA SOCIOPREVENTIVA
CURSO ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y SOCIAL I
UNIDAD DE PREVENCION
PROFESOR: Dr. Luis Arturo de León Saldaña (Odontopediatra)
Ciclo 2009
SISTEMA INTERNACIONAL DE VALORACION Y DETECCION
DE CARIES DENTAL (ICDAS, siglas en inglés)
Introducción
Actualmente el diagnóstico de caries dental se diferencia
sustancialmente del tradicional basado en el explorador y el índice CPO. La
concepción antigua reflejaba el proceso histórico en el que la caries dental se
refería a un punto final, la cavidad y la pérdida dental y no a todo un proceso de
enfermedad, como se considera en la actualidad. A continuación se presenta
una nueva propuesta de diagnóstico de la caries dental, los criterios ICDAS,
cuyo sustento teórico refleja el entendimiento actual de la patología; se
describen los antecedentes históricos del desarrollo de ICDAS, sus principales
características y, se exponen estrategias de integración al proceso diagnóstico
actual en pro de una mayor conservación de la estructura dentaria y con base
en la evidencia científica.
Entendimiento actual de la patología Caries Dental
El término caries dental se refiere a una patología en los tejidos dentales
duros, que abarca progresivamente desde la pérdida inicial de minerales – a
nivel iónico – pasando por las primeras manifestaciones clínicas y finalmente,
hasta la pérdida de tejido dental. Hoy es claro que el inicio del proceso de
caries dental es inevitable a nivel de los cristales de hidroxiapatita; sin
embargo, la progresión de una lesión microscópica a una lesión clínicamente
detectable y, la progresión de una lesión temprana (lesión de mancha blanca)
no es definitiva, ya que en sus estadíos tempranos el proceso puede ser
detenido y una lesión de caries puede convertirse en inactiva.
Para que se presenten lesiones de caries, no existen dudas respecto a
la necesidad de un disturbio en el equilibrio entre la placa y la sustancia dental
en la superficie y la sub-superficie. Por esto se puede decir que la caries es una
enfermedad local que resulta de actividad bacteriana local. (Kidd & Fejerskov, 2004).
El esmalte de los dientes permanentes es una estructura principalmente
inorgánica y micro-porosa. Ante la luz, el esmalte se presenta como
translúcido. La primera manifestación clínica (visible) de caries dental aparece
como una pérdida de esa translucidez y se conoce con el nombre de ‘lesión de
mancha blanca’ .
Esta situación puede presentarse ya después de dos a cuatro semanas
en aquel sitio en donde exista constante contacto entre placa bacteriana y
esmalte. (Holmen 1988)
Primero solo será visible si se seca por unos segundos la estructura
(retirando la saliva que camufla la presencia de lesión) y luego será evidente
aún bajo condiciones de humedad. Si el desbalance permanece en una lesión
de mancha blanca, además de la opacidad blancuzca, se puede percibir
tactilmente una rugosidad, resultado de mayor desmineralización con erosión
de prismas. (EKSTRAND et al., 2001)
Respecto a la dentina, los cambios que suceden en esta estructura
durante la progresión de la caries representan reacciones pulpo-dentinales a
los estímulos cariogénicos progresivos. A diferencia del esmalte, que no tiene
capacidad de respuesta por ser inerte, la dentina tiene como reacciones de
defensa a la caries dental, ya desde que la lesión está histológicamente solo en
esmalte, la esclerosis tubular (deposición de mineral dentro de los túbulos
dentinales). La dentina inicia su desmineralización cuando la lesión cruza la
unión amelo-dentinal. Si la lesión continúa progresando, el esmalte se va a
romper (cavidad) y rápidamente los micro-organismos van a avanzar hasta
alcanzar la dentina. Cuando haya exposición directa de la dentina a la biomasa
bacteriana en la cavidad es cuando realmente ocurre invasión tubular
superficial.
Si en las lesiones presentes se interrumpe el desequilibrio entre placa
bacteriana y estructura dental, se cambia el micro-ambiente local y como
resultado se detiene su progreso. (Bjørndal 2002)
En el contexto del entendimiento actual de la patología caries dental se
introducen entonces cuatro aspectos importantes para su correcto
diagnóstico:
1. Existen diferentes grados de severidad dentro del proceso de caries dental
y estos deben ser discriminados porque al comprometer las estructuras
dentales, esmalte y dentina en diferentes grados, cada tipo de lesión
requiere de la toma de decisión de tratamiento individual específica
2. Además de la severidad de la lesión (profundidad histológica),
independiente de si es no cavitacional o cavitacional, se debe valorar si está
activa (progresando) o detenida, para incorporar estrategias preventivas
que ayuden a cambiar el microambiente de las lesiones en progresión y así
mismo, en aquellas detenidas no hacer sobre-tratamiento
3. Los signos clínicos, después de un adecuado examen visual de las
superficies dentales, sirven para detectar y valorar las lesiones de caries de
manera suficientemente precisa; la evaluación de las superficies
interproximales requiere además de radiografías coronales
4. El tratamiento actual de la caries deja de ser sinónimo de operatoria; en
cada caso se tomará una decisión de tratamiento acorde al diagnóstico
específico y al riesgo individual de caries. (Fejerskov 1997)
Este último punto muestra entonces que mientras la lesión sea nocavitacional y esté progresando, no requerirá de otro tratamiento adicional a los
que contribuyen a que se inactive la lesión y se disminuyan los factores de
riesgo locales: remoción de placa bacteriana, flúor tópico de uso profesional,
sellantes, etc. (Thylstrup 1994)
Si la lesión es cavitacional, requerirá para el restablecimiento de las
funciones orales y biomecánicas, de una restauración y si se valoró como
activa, además necesitará de alguna medida preventiva. Si la lesión se
encuentra entre las dos anteriores y se observa como microcavidad o sombra
subyacente de dentina, se recomienda intensificar el diagnóstico con la ayuda
de otros métodos, como el radiográfico, para decidir, en conjunto con la
valoración de actividad de la lesión, el riesgo individual de caries y la
posibilidad de control del paciente, si se realiza prevención u operatoria. Este
análisis muestra la importancia de un diagnóstico correcto de caries y la
necesidad de criterios que incluyan estos conceptos. (Pitts 2004b)
ICDAS- Historia y Objetivo
En las últimas décadas se ha desarrollado un número importante de
criterios de medición para identificar la presencia de caries dental. Sin
embargo, en la medida en que el entendimiento del proceso de caries se ha
expandido, los sistemas de criterios clínicos existentes se han desactualizado
por evaluar un solo estadío del proceso: “lesiones cavitacionales”.
El desarrollo del Sistema Internacional de Detección y Valoración de
Caries (ICDAS) surgió a raíz de los debates propuestos en las reuniones de
Consenso sobre diagnóstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida
del Instituto de Investigación Dental y Craneofacial de Estados Unidos
(NIDCR), que se llevó a cabo en Bethesda (Maryland), Estados Unidos en el
2001, y en el Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clínicos de Caries
(ICW-CCT), llevado a cabo en Loch Lomond (Glasgow), Escocia en el 2002.
Estas reuniones sirvieron de plataforma para desarrollar un sistema cuyo eje
principal es la evidencia científica en relación a la etiología y patogenia de la
caries dental. (Pitts 2004)
El Comité de ICDAS desarrolló una visión para definir criterios de
detección y valoración clínica que reflejan el entendimiento actual del proceso
de caries, que pueden ser adoptados en varios escenarios (vigilancia
epidemiológica, investigación clínica, práctica privada y educación), y proveen
los fundamentos para la incorporación de herramientas diagnósticas novedosas
y válidas. Se han llevado a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor
(Michigan), Estados Unidos en el 2002, Indianápolis (Indiana), Estados Unidos
en el 2003, Bornholm, Dinamarca en el 2004, Baltimore (Maryland), Estados
Unidos en el 2005 y Dundee, Escocia en el 2006. (Pitts 2004a)
La sigla ICDAS corresponde en inglés a “International Caries Detection
and Asessment System”, su desarrollo tiene como meta final proveer
flexibilidad a los clínicos e investigadores para escoger el estadío del proceso
de caries o severidad (no cavitacional o cavitacional) que deseen medir así
como otras características que se acomoden a las necesidades de su
investigación o práctica.
Descripción de los criterios ICDAS
El diagnóstico de caries dental para la toma de una decisión de
tratamiento correcta es un proceso que involucra al menos tres pasos: - la
detección de la lesión de caries dental; - la valoración de su severidad y
finalmente; - la valoración de la actividad. En caso de que la lesión se
encuentre activa, se requiere algún tipo de manejo de caries dental, asociado
con la severidad (profundidad histológica) de la lesión. En términos generales
el punto de corte diagnóstico de severidad para una decisión de tratamiento
operatorio es, en poblaciones/individuos de riesgo alto, cuando la lesión
involucra la unión amelo-dentinal y, en poblaciones/individuos de riesgo bajo,
cuando involucra estructura más allá del tercio externo en dentina. El uso
adecuado de estos criterios diagnósticos visuales permite determinar la
severidad de una lesión de caries; se recomienda combinar con análisis de
radiografías coronales.
Para lesiones de caries coronal primaria, la clasificación de severidad
del sistema ICDAS es:
Cavidad extensa, dentina claramente visible
6
Cavidad detectable exponiendo dentina
5
Sombra subyacente de dentina
4
Pérdida de integridad superficial
3
Opacidad blanca en superficie húmeda
2W
Opacidad blanca con secado de aire
1W
Decoloración café más allá de la fisura / amplia en la superficie lisa
2B
Decoloración café confinada a la fisura / angosta en superficie
1B
Sin cambios visuales / pigmentación generalizada
0
Para realizar un examen visual con el sistema ICDAS se sugiere:
1. Valorar las superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana), con
buena iluminación y jugando con el aire de la jeringa triple, siempre
basando el examen en la observación de signos de caries dental:
-
En sitios de posible aparición de lesiones o zonas naturales de
retención de placa: - en oclusal, en la entrada de las fosas y
fisuras; - en superficie lisa, en el tercio cervical; y, - en
interproximal, del punto de contacto hacia gingival; también puede
encontrarse en una zona retentiva de placa no natural, como
cerca a brackets, en malposiciones dentales, etc.
-
Compromiso de estructura dental tipo: - mancha blanca/café; microcavidad; -sombra subyacente de dentina; - cavidad
detectable o extensa opaca/brillante reblandecida/dura.
2. Valorar cada superficie dental:
- Primero se observa si hay cavidad – exposición de dentina, en cuyo
caso será extensa cuando las paredes de la misma involucran dentina
además de esmalte y, detectable, cuando solo cubren esmalte
(profundidad histológica cubre más de 1/2 de la dentina).
- Si hay sombra subyacente, se notará un color gris azuloso que se
transluce de la dentina, diferente a pigmentación por amalgama
(profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2 de dentina).
- Si se presenta pérdida de integridad superficial, esta se diferencia de
una cavidad porque el piso está en esmalte y no hay socavado de
estructura y, se debe diferenciar de una fosa/fisura cuya anatomía
termina en forma de microcavidad pero sin ruptura de estructura ni
presencia de los otros signos de caries (profundidad histológica puede
cubrir hasta 1/2 de dentina).
- Si existe una lesión de mancha blanca, se diferencia de una
hipomineralización (defecto estructural del desarrollo del esmalte) por su
localización en zona retentiva de placa, por su opacidad (si está activa) y
porque se hace más evidente al secar y disminuye su tamaño al aplicar
agua. Si se observa sobre la superficie húmeda sin necesidad de secar,
será de mayor severidad (histológicamente puede tener una profundidad
hasta 1/3 en dentina) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5
segundos será una lesión inicial de mancha blanca que corresponde a la
primera manifestación visible de caries que el ojo humano es capaz de
detectar (profundidad histológica cubre la 1/2 del esmalte). Estas dos
lesiones pueden ser de color café, por pigmentos extrínsecos y
consideradas entonces como lesiones más crónicas.
3. Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada
superficie dental, considerando que el examinador debe:
- Registrar lo que ve y NO asociar la observación con
consideraciones de tratamiento
- En caso de duda: - para efectos epidemiológicos, asignar el
código menos severo; - para efectos clínicos, evaluar
individualmente en conjunto con riesgo de caries y diagnóstico
integral
4. Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO, 11.5)
suavemente a lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar
información en la apreciación visual de cualquier cambio de contorno,
cavitación o uso de sellante. (Ismail 2004)
5. Se deben examinar de manera sistemática, primero la superficie oclusal,
seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y radicular de cada diente.
6. Para efectos de diagnóstico de caries, los cálculos no se remueven y se
registra “sano”. (Ismail 2006)
NOTA: VER FOTOGRAFIAS EN PAGINA 8 DE ESTE DOCUMENTO
Código Descripción
Clasificación
histológica
0
Sin cambios visuales
No desmineralización
1
Decoloración café confinada / ≤ 1 mm en Desmineralización
superficie lisa / opacidad blanca con secado de limitada a ½ externa
aire a la fisura
de esmalte
2
Decoloración café más allá de la fisura / > 1 mm Entre la mitad interna
en la superficie lisa / Opacidad blanca sin de esmalte y 1/3
secado de aire
externo de dentina
3
Pérdida de integridad superficial (microcavidad) Desmineralización
1/3 ½ de dentina
Sombra subyacente de dentina
Desmineralización
1/3 ½ de dentina
Cavidad detectable exponiendo dentina
Desmineralización
1/3 interno
Cavidad extensa, dentina claramente visible
Desmineralización
1/3 interno
4
5
6
en
en
en
en
POR QUÉ EL SECADO CON AIRE AYUDA?
El esmalte desmineralizado es más poroso que el esmalte sano y esta es la
clave para entender algunos de los cambios visuales. Una lesión de mancha
blanca que es obvia en una superficie dental húmeda es más porosa y
profunda que una que solamente es visible después de secar con aire por un
tiempo. Esto es debido a las diferencias en los índices de refracción del
esmalte (1.62), el agua (1.33) y el aire (1.0). (EKSTRAND et al., 2001)
Los poros en la estructura desmineralizada se llenan de un medio acuoso y
la diferencia en el índice de refracción entre este esmalte y el sano, da como
resultado que la lesión se vea blanca. Si el odontólogo seca el diente, el agua
va a ser reemplazada por aire. La diferencia en el índice de refracción entre
aire y esmalte es mayor que aquella entre agua y esmalte, lo cual significa que
una lesión se hace más obvia después de secar con aire y así una lesión
menos porosa puede ser detectada. (EKSTRAND et al., 2001)
En que se ha usado hasta ahora?
Los criterios ICDAS están siendo aplicados en variados ámbitos de la
Odontología incluyendo un número importante de facultades a nivel mundial,
centros de investigación clínica y epidemiológica y a nivel gubernamental. Por
ejemplo, en Estados Unidos, el Centro de Investigación de Inequidades en
Salud Oral de la Universidad de Michigan viene conduciendo estudios
prospectivos liderados en población afro-americana para evaluar determinantes
biológicos, comportamentales y sociales asociados a la presencia de
gradientes de caries dental en esta población utilizando criterios ICDAS. La
Universidad de Indianapolis ha conducido estudios epidemiológicos con
criterios ICDAS en Islandia y en México. La Universidad de Dundee está
buscando su incorporación al sistema escocés y dentro de los criterios del
índice CPO de la OMS. La Universidad de Copenhaguen en Dinamarca en
conjunto con la Unidad de Investigación en Caries UNICA-B de la Universidad
El Bosque en Colombia, vienen utilizando los criterios ICDAS para valorar
progresión de caries en un proyecto de tres programas preventivos en
pacientes bajo tratamiento de ortodoncia fija y en otro estudio para valorar
signos de actividad en lesiones de caries; además en ambas universidades se
aplican en el desarrollo de jornadas académicas dirigidas a estudiantes de pregrado, postgrado y docentes para que se familiaricen con este novedoso
sistema de detección de caries dental. Así mismo, se encuentran en ejecución
múltiples estudios de investigación en donde se buscan establecer las mejores
estrategias de tratamiento de caries dental para población infantil en Bogotá
utilizando los criterios ICDAS, y se han incorporado elementos del sistema para
la elaboración de guías de práctica clínica para el manejo de la patología, que
se espera sean aplicadas por la red pública de odontólogos de la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá. Finalmente, los miembros del comité de ICDAS
han estado publicando una serie de artículos relacionados y han venido
realizando cursos clínicos de calibración para usarlo en sus diferentes
aplicaciones. Hacia el futuro ICDAS está gestionando ser incorporado en el
índice CPO de la OMS.
Recomendaciones para entrenamiento de calibradores.
La utilización del sistema requiere de un programa de entrenamiento que
consiste en medio día de discusión sobre los códigos de ICDAS y el protocolo
de examen, un examen teórico, por lo menos dos días de entrenamiento con
examen directo sobre dientes extraídos y pacientes con discusión de casos y
examen clínico individual de alrededor de diez pacientes que presenten un
número balanceado de lesiones en todo el rango de códigos, el cual se repite
sistemáticamente y se realiza comparación estadística de resultados contra un
“examinador que actúe como patrón de oro, alguien calibrado por el comité
ICDAS con un Kappa > 0.75”. El odontólogo se considerará calibrado para
realizar diagnóstico con criterios ICDAS cuando las concordancia interexaminador e intra-examinador alcancen un nivel de concordancia aceptable
(Kappa > 0.60), reportándose los valores en un informe final. (Ismail 2007)
Referencias
• Bjørndal L. Dentin caries: Progression and clinical management. Oper
Dent 2002; 27: 211-217.
• Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Occlusal Caries: Pathology,
diagnosis and logical management. Dent Update 2001; 28: 380-387.
• Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for
understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 512.
• Holmen L, Mejàre I, Malmgren B, Thylstrup A. The effect of regular
professional plaque removal on dental caries in vivo. A polarized light
and scanning electron microscope study. Caries Res 1988; 22: 250-256.
• Ismail A. Visual and Visuo-tactile Detection of Dental Caries. J Dent Res
2004; 83(Spec Iss C):C56-C66.
• Ismail AI, Tellez M, Sohn W, Sen A. Reliability of the International Caries
Detection and Assessment System ICDAS. Aceptado en Community
Dent Oral Epidemiol en Agosto de 2006.
• Ismail Al, Tellez, Sohn W, Sen A. The International Caries Detection and
Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental
caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 170-178
• Kidd EAM, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology
of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms.
J Dent Res 2004; 83(Spec Iss C): 35-38.
• Pitts NB, Stamm JW. International consensus workshop on caries clinical
trials (ICW-CCT) – Final consensus statements: Agreeing where the
evidence leads. J Dent Res 2004; 83(Spec Iss C): 35-38.
• Pitts NB. Modern concepts of caries measurements. J Dent Res 2004a;
83(Spec Iss C): 35-38.
• Pitts NB. Are we ready to move from operative to nonoperative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries
Res 2004b; 38(3): 294-304.
• Thylstrup A, Bruun C, Holmen L. In vivo caries models – Mechanisms for
caries initiation and its arrestment. Adv Dent Res 1994; 8(2): 144-157.