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Transcripción

Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del
paludismo en el embarazo
Gamble C, Ekwaru JP, ter Kuile FO
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
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El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................3
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7
RESULTADOS.............................................................................................................................................................7
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................11
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................13
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................13
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................13
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................14
TABLAS......................................................................................................................................................................16
Characteristics of included studies.....................................................................................................................16
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22
Table 01 Detailed search strategies....................................................................................................................22
Table 02 Methodological quality*........................................................................................................................22
CARÁTULA................................................................................................................................................................23
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................25
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................26
01 Mosquiteros tratados con insecticida versus ningún mosquitero...................................................................26
01 Anemia grave..........................................................................................................................................26
02 Cualquier anemia...................................................................................................................................27
03 Hemoglobina (g/L)..................................................................................................................................28
04 Bajo peso al nacer..................................................................................................................................29
05 Peso al nacer (kg)...................................................................................................................................30
06 Paludismo clínico durante el embarazo..................................................................................................30
07 Parasitemia periférica.............................................................................................................................31
08 Densidad de parásitos............................................................................................................................32
09 Parasitemia placentaria..........................................................................................................................32
10 Aborto y nacimiento de mortinatos.........................................................................................................33
Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo en el embarazo
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
i
Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del
paludismo en el embarazo
Esta revisión debería citarse como:
Gamble C, Ekwaru JP, ter Kuile FO. Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo en el embarazo
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 08 de febrero de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 08 de febrero de 2006
RESUMEN
Antecedentes
El paludismo en el embarazo está asociado con consecuencias adversas para la madre y el feto. Se recomienda ampliamente la
protección con mosquiteros tratados con insecticida (MTI) durante el embarazo, pero las pruebas de su beneficio han sido
inconsistentes.
Objetivos
Comparar el impacto de los MTI con ningún mosquitero o con mosquiteros sin tratar sobre la prevención del paludismo en el
embarazo.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas
(Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register) (enero de 2006), CENTRAL (La Cochrane Library 2005, Número
4), MEDLINE (desde 1966 hasta enero de 2006), EMBASE (desde 1974 hasta enero de 2006), LILACS (desde 1982 hasta enero
de 2006) y en las listas de referencias. También se estableció contacto con investigadores en el campo.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios individuales y grupales de MTI en mujeres embarazadas.
Recopilación y análisis de datos
Tres autores evaluaron la calidad metodológica de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente. Los datos se
combinaron mediante el método de la varianza inversa genérica.
Resultados principales
Se identificaron 6 ensayos controlados aleatorios y 5 de ellos cumplieron los criterios de inclusión: 4 ensayos de África subsahariana
compararon MTI con ningún mosquitero y un ensayo de Asia comparó MTI con mosquiteros sin tratar. Dos ensayos asignaron
al azar mujeres individuales y 3 ensayos asignaron al azar comunidades. En África, los MTI comparados con ningún mosquitero
redujeron el paludismo placentario en todos los embarazos (riesgo relativo [RR] 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,63
a 0,98). También redujeron el bajo peso al nacer (RR 0,77; IC del 95%: 0,61 a 0,98) y el nacimiento de mortinatos/abortos en el
primer al cuarto embarazo (RR 0,67; IC del 95%: 0,47 a 0,97), pero no fue así en las mujeres con más de cuatro embarazos
anteriores. En el caso de la anemia y el paludismo clínico los resultados tendieron a favorecer a los MTI, pero los efectos no
fueron significativos. En Tailandia, un ensayo que asignó al azar a las mujeres a MTI o a mosquiteros sin tratar mostró una
reducción significativa en la anemia y el nacimiento de mortinatos/abortos en todos los embarazos, pero no fue así para el
paludismo clínico o el bajo peso al nacer.
Página 1
Conclusiones de los autores
Los MTI tienen una repercusión beneficiosa sobre el resultado del embarazo en las regiones de África donde el paludismo es
endémico cuando lo utilizan las comunidades o las mujeres individuales. No se necesitan ensayos adicionales de MTI en el
embarazo en África subsahariana. Se necesita una evaluación adicional de la repercusión potencial de los MTI en áreas con
transmisión menos intensa y con Plasmodium vivax en Asia y América Latina.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
En las zonas endémicas, el paludismo en el embarazo es un importante problema de salud pública. Contribuye a la anemia grave
en la madre y el bajo peso al nacer en los recién nacidos, que se asocia con una salud infantil deficiente y una mortalidad infantil
temprana. Asimismo, el feto y la mujer embarazada pueden morir a causa del paludismo durante el embarazo. Se recomienda
ampliamente la protección con mosquiteros tratados con insecticida (MTI) durante el embarazo, pero las pruebas de su beneficio
han sido inconsistentes. Esta revisión encontró 5 ensayos de MTI en mujeres embarazadas. Los cuatro ensayos en África
subsahariana compararon MTI con ningún mosquitero y mostraron un beneficio de los MTI en cuanto a menos infecciones por
paludismo, menos recién nacidos con bajo peso al nacer y menos recién nacidos muertos antes del parto. Los efectos sobre la
anemia grave en las madres no fueron concluyentes. El único ensayo de Asia comparó a los MTI con mosquiteros sin tratar y
mostró un efecto beneficioso sobre la anemia en las mujeres y menos recién nacidos murieron antes del parto, pero no tuvo
repercusiones sobre otras medidas de resultado. Se ha demostrado que los MTI son beneficiosos y deben estar incluidos en las
estrategias para tratar de reducir los efectos adversos del paludismo en las mujeres embarazadas en las zonas endémicas del
mundo.
✦
ANTECEDENTES
Aproximadamente 50 millones de mujeres embarazadas están
expuestas al paludismo cada año. Las mujeres son más
susceptibles al paludismo cuando quedan embarazadas, lo que
pone a la madre y al feto en riesgo de sufrir consecuencias
adversas (Brabin 1983; Lindsay 2000; Steketee 2001). En las
zonas de transmisión baja e inestable del paludismo, como
muchas regiones en Asia y América, las mujeres no adquieren
una inmunidad antipalúdica apreciable y son susceptibles a
episodios de paludismo agudo y a veces grave, así como a
muerte fetal y materna (Nosten 2004). En áreas con transmisión
estable de paludismo, como la mayor parte de África
subsahariana, la infección con Plasmodium falciparum durante
el embarazo se caracteriza predominantemente por parasitemia
de bajo grado, a veces subclínica, persistente o recurrente. Con
frecuencia no provoca síntomas agudos pero provoca anemia
materna (Guyatt 2001a) y contribuye al bajo peso al nacer
(Brabin 1983; Steketee 2001), por lo que puede contribuir a la
mortalidad infantil temprana (Guyatt 2001b; van Geertruyden
2004). Debido a que la mayoría de estas infecciones permanecen
asintomáticas, y por lo tanto no se detectan ni se tratan, la
prevención del paludismo en el embarazo se considera
especialmente importante en estos contextos.
La Organización Mundial de la Salud recomienda un enfoque
de tres aspectos para el control del paludismo en el embarazo,
que incluye el uso de mosquiteros tratados con insecticida (MTI)
y fármacos antipalúdicos, ya sea mediante el tratamiento
preventivo intermitente (TPI) o el tratamiento de casos
(tratamiento) (WHO 2000). Otra revisión Cochrane llegó a la
conclusión de que la prevención del paludismo en el embarazo
mediante quimioprofilaxis o TPI se asocia con reducciones en
el paludismo placentario, el bajo peso al nacer, la anemia
materna y la mortalidad perinatal grave en los dos primeros
embarazos (Garner 2002). En las zonas de transmisión estable
de paludismo en África subsahariana, los MTI son sumamente
eficaces para reducir la mortalidad y morbilidad en los niños
debidas al paludismo (Lengeler 2004). Aunque se han
promovido los MTI como una herramienta sumamente
importante en la lucha contra el paludismo en el embarazo, las
pruebas disponibles acerca de su efecto durante el mismo
parecen ser inconsistentes. En esta revisión se resumen las
pruebas disponibles hasta la fecha de los ensayos controlados
aleatorios sobre la repercusión de los MTI en la salud de las
mujeres embarazadas y el resultado del nacimiento. En esta
revisión no se trata el debate actual sobre los mecanismos de
entrega de los MTI.
OBJETIVOS
Comparar los MTI con ningún mosquitero o mosquiteros sin
tratar para la prevención del paludismo en el embarazo.
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CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Ensayos controlados aleatorios individuales y grupales.
Tipos de participantes
Mujeres embarazadas que residen en áreas de paludismo
endémico.
Tipos de intervención
Intervención
Mosquiteros tratados con insecticida.
Control
Ningún mosquitero o mosquiteros sin tratar.
Las mujeres en ambos brazos del ensayo deben recibir también
quimioprofilaxis para el paludismo o TPI.
Tipos de medidas de resultado
Medida de resultado primaria
• Anemia durante el embarazo
- Anemia materna grave (hemoglobina < 70g/L o < 80 g/L, o
hematocrito < 21% o < 25%).
- Cualquier anemia (hemoglobina < 10 g/dL o < 11 g/dL, o
hematocrito < 30%).
- Media de la hemoglobina o del hematocrito.
• Medidas de peso al nacer
- Bajo peso al nacer (< 2500 g).
- Media del peso al nacer.
Medidas de resultado secundarias
• Paludismo clínico durante el embarazo (parasitémico y
febril o antecedentes de fiebre).
• Parasitemia periférica (presencia de parásitos del
paludismo, determinada mediante un pinchazo en el dedo).
• Densidad de parásitos (media geométrica).
• Parasitemia placentaria.
• Parto prematuro (<37 semanas de gestación).
• Aborto o nacimiento de mortinatos.
• Muerte neonatal (muerte en el transcurso de los primeros
28 días después del nacimiento).
• Muerte infantil.
• Muerte materna.
• Enfermedad que necesitó hospitalización.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se intentó identificar todos los ensayos relevantes,
independientemente del idioma o del estado de la publicación
(publicado, no publicado, en proceso de impresión y en curso).
Bases de datos
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos
mediante los términos y la estrategia de búsqueda descritos en
Tabla 01.
• Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo
Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane
Infectious Diseases Group Specialized Register) (enero
de 2006).
• Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials,
CENTRAL) publicado en La Cochrane Library (Número
4, 2005).
• MEDLINE (1966 hasta enero 2006).
• EMBASE (1974 hasta enero 2006).
• LILACS (1982 hasta enero 2006).
Investigadores
Se estableció contacto con investigadores que trabajan en este
campo para obtener ensayos no publicados y en curso. Se logró
identificar dos tesis doctorales cuyos trabajos sólo se habían
publicado parcialmente (Shulman 2001; Njagi 2002).
Listas de referencias
También se verificaron las listas de referencias de todos los
estudios identificados mediante los métodos anteriores.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los ensayos
Paul Ekwaru (PE) analizó los resultados de la búsqueda
bibliográfica para identificar ensayos potencialmente
pertinentes. Se recuperaron los artículos completos y Carrol
Gamble (CG) y PE los evaluaron de forma independiente para
su inclusión en la revisión, mediante un formulario de
elegibilidad basado en los criterios de inclusión. Se planificó
resolver los desacuerdos mediante discusión o mediante contacto
con un mediador (Aika Omari [AO]). Aunque no hubo
desacuerdos, AO ayudó a aclarar algunas definiciones y
terminologías clínicas.
Calidad metodológica de los ensayos
CG, PE, y Feiko ter Kuile (FK) evaluaron de forma
independiente la calidad metodológica y evaluaron la
descripción de los métodos utilizados para generar la secuencia
de asignación y el ocultamiento de la asignación como
adecuado, inadecuado o incierto, según Juni 2001. Para analizar
el cegamiento se registró si las participantes, los investigadores
o los evaluadores de resultado tenían conocimiento de la
asignación a los grupos de tratamiento y, cuando se proporcionó,
se registró la descripción del cegamiento (abierto, único o doble)
en los estudios. Se consideró adecuado si todas las participantes
asignadas al azar se incluyeron en el análisis (se incluyó en el
análisis el 90% o más de las participantes asignadas al azar),
incierto (no informado) o inadecuado (se incluyó en el análisis
menos del 90% de las participantes asignadas al azar).
Extracción de datos
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CG y PE extrajeron de forma independiente los datos con
respecto a las características de los ensayos y las participantes,
así como las medidas de resultado informadas. Se planificó
resolver cualquier discrepancia en los datos extraídos mediante
referencia al artículo original y mediante discusión; no hubo
desacuerdos.
De ser posible, se extrajeron los datos para permitir un análisis
del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Si el
número de mujeres asignadas al azar y los números analizados
para cada medida de resultado no eran consistentes, se calculó
el porcentaje de pérdidas durante el seguimiento y se registró
esta información.
Para los resultados dicotómicos se registró el número de
participantes que experimentaron el evento en cada grupo. Para
los resultados continuos se extrajeron las medias (aritmética y
geométrica) y una medida de varianza (desviación estándar,
error estándar o intervalo de confianza) para cada grupo.
En los ensayos donde la asignación al azar se realizó mediante
grupos, se registró si el análisis tomó en cuenta el efecto del
agrupamiento y, de estar disponibles, se extrajeron los resultados
que se ajustaron para el mismo. Lo anterior significa que los
datos extraídos fueron medidas de resultado comparativas
(riesgos relativos [RR], odds-ratios [OR], proporciones de
riesgo) con intervalos de confianza (IC) del 95%. También se
registró el método utilizado para ajustar por agrupamiento y si
el análisis se ajustó para covariables adicionales.
Ingreso y análisis de los datos
CG introdujo los datos en Review Manager 4.2. Se anticiparon
cuatro tipos de diseño de los estudios:
(1) Asignación aleatoria grupal: se asignaron al azar pueblos y
se intentó que los mosquiteros fueran para toda la comunidad.
(2) Asignación aleatoria grupal: se asignaron al azar pueblos o
consultorios prenatales, pero sólo las mujeres embarazadas
fueron asignadas a mosquiteros o a ningún mosquitero.
(3) Asignación aleatoria individual: las mujeres embarazadas
fueron asignadas al azar a mosquiteros o a ningún mosquitero.
(4) Asignación aleatoria individual: como (3) pero las mujeres
embarazadas son un subgrupo de todos los que se asignaron al
azar.
Se espera que exista un efecto masivo relacionado con la
eliminación de los mosquitos que transmiten el paludismo en
toda el área, junto con una intervención para toda la comunidad
(Hawley 2003), como en (1). Es necesario que los estudios que
asignaron al azar comunidades (pueblos o consultorios
prenatales) tomen en cuenta la agrupación en el análisis. Cuando
se ignora el agrupamiento se obtienen intervalos de confianza
demasiado estrechos, valores de p pequeños y es probable que
se obtengan conclusiones equivocadas (Kerry 1998). Se tomó
la decisión a priori de no combinar los ensayos con diferentes
grupos de comparación (ningún mosquitero o mosquiteros sin
tratar).
Todos los ensayos aleatorios grupales informaron medidas de
resultado comparativas con intervalos de confianza del 95%
ajustados para el agrupamiento, a menos que se mencionara lo
contrario. La medida de resultado seleccionada varió entre los
ensayos aleatorios grupales. No tiene sentido combinar las
proporciones de riesgo con los odds-ratios o los riesgos
relativos. En los ensayos donde la asignación al azar es
individual es posible convertir los odds-ratios en riesgos
relativos y viceversa si está disponible la información sobre la
probabilidad del evento en cada grupo (Deeks 2001). Se
consideró utilizar un enfoque similar mediante las tasas de
eventos promedio entre los grupos, pero esta información no
estuvo disponible. Por otra parte, los odds-ratios se aproximan
a los riesgos relativos si el evento es infrecuente (Deeks 2005).
Cuando las tasas de eventos se presentaron como odds-ratios,
se consideró que éstos se aproximaban a los riesgos relativos
si la tasa de eventos fue menor del 10%. Donde fue posible el
metanálisis, los resultados se combinaron mediante el método
de la varianza inversa genérica.
La heterogeneidad entre los ensayos se evaluó mediante el
análisis de los diagramas de bosque (forest plots) y la prueba
de ji cuadrado para heterogeneidad, con un nivel de
significación estadística del 10%, y mediante la estadística de
I2, donde un valor del 50% representa heterogeneidad moderada.
Se planificó realizar análisis de subgrupos para explorar las
siguientes fuentes potenciales de heterogeneidad, aunque en la
mayoría de los casos hubo muy pocos ensayos para poder
realizarlos: inclusión de ensayos donde la asignación al azar
fue individual o grupal (efecto de grupo); mujeres con diferentes
números de gestaciones previas; uso de co-intervenciones como
TPI; y diferencias en la intensidad de la transmisión debidas a
la estación y la ubicación geográfica. En presencia de
heterogeneidad de los efectos del ensayo, y donde todavía era
clínicamente lógico combinar los ensayos, se utilizó el modelo
de efectos aleatorios; en los otros casos se utilizó el modelo de
efectos fijos.
Debido a que el número de partos se consideró como el
modificador potencial más importante del efecto de los MTI
(se anticipó que el efecto más importante de los MTI se
manifestaría en las mujeres con menos embarazos anteriores),
se procuró estratificar los análisis por grupos según el número
de embarazos anteriores (menos de 3 y 3 o más), siempre que
se proporcionaran los detalles. Un ensayo incluyó solamente
mujeres sin embarazos anteriores y otro incluyó solamente
mujeres sin embarazos anteriores o con un solo embarazo
anterior. De los tres ensayos que incluyeron mujeres
independientemente del número de embarazos anteriores, ter
Kuile 2003 informó los detalles de la magnitud del efecto en
dos grupos, uno formado por las mujeres en su primer embarazo
y con hasta tres embarazos anteriores, y otro formado por
mujeres con al menos cuatro embarazos anteriores. Browne
2001 proporcionó subgrupos de ninguno, uno y dos o más
embarazos anteriores para todas las medidas de resultado
continuas (peso al nacer, hemoglobina y densidades de
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parásitos), pero no para las medidas de resultado dicotómicas.
Aunque Browne 2001 informó las proporciones agrupadas
según el número de embarazos anteriores, las estimaciones de
la precisión del efecto ajustadas por agrupamiento sólo
estuvieron disponibles para el efecto general y no para los
grupos según el número de gestaciones anteriores. Shulman
1998 sólo incluyó mujeres en su primer embarazo, y Njagi 2002
incluyó mujeres en su primer o segundo embarazo. Dolan 1993
no proporcionó estimaciones según el número de embarazos
anteriores, excepto para el efecto sobre el peso al nacer.
Para considerar el efecto de los MTI y el TPI solos y en
combinación, se realizó un análisis secundario que excluyó los
ensayos que también utilizaron TPI (no se muestran los análisis).
Se agruparon los datos para las mujeres con dos o más
embarazos anteriores en el ensayo de Browne 2001 con los de
las mujeres con cuatro o más embarazos anteriores en el ensayo
de ter Kuile 2003 para obtener estimaciones resumen. De igual
manera, se agruparon los datos de las mujeres sin embarazos
anteriores y hasta tres embarazos anteriores del ensayo de ter
Kuile 2003 con los datos de las mujeres en su primer o segundo
embarazo del ensayo de Shulman 1998, Browne 2001, y Njagi
2002.
Se planificó considerar el sesgo de publicación mediante un
gráfico en embudo (funnel plot), pero hubo muy pocos ensayos.
La asimetría en el gráfico en embudo (funnel plot) podría ser
resultado del sesgo de publicación, las diferencias en el diseño
(asignación grupal o individual), la calidad metodológica o la
heterogeneidad de los resultados.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Elegibilidad
Se identificaron 7 estudios de MTI en mujeres embarazadas,
de los cuales 6 fueron ensayos controlados aleatorios de MTI
en el embarazo potencialmente elegibles para inclusión (Dolan
1993; D'Alessandro 1996; Shulman 1998; Browne 2001; Njagi
2002; ter Kuile 2003). El otro fue un estudio de
comercialización social (Marchant 2002). We excluded
D'Alessandro 1996, un ensayo controlado aleatorio grupal de
La Gambia que reclutó mujeres en su primer embarazo, por las
razones explicadas en "Características de los estudios
excluidos". Esta exclusión dejó 5 ensayos que cumplieron con
los criterios de inclusión (ver "Características de los estudios
incluidos").
Los informes de los cinco ensayos se publicaron en inglés. Tres
ensayos (todos en África) asignaron al azar comunidades enteras
e informaron las mujeres embarazadas como un subgrupo
(Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), mientras que
los otros dos asignaron mujeres embarazadas de forma
individual (Dolan 1993; Njagi 2002). Los tres ensayos que
asignaron al azar comunidades enteras (aleatorio grupal)
tuvieron en cuenta el efecto del agrupamiento en su análisis, y
los datos facilitados permitieron que el metanálisis tuviera en
cuenta los efectos de diseño.
Ámbito
Los ensayos incluidos se realizaron en Kenya (Shulman 1998;
Njagi 2002; ter Kuile 2003), Ghana del norte (Browne 2001y
tres en campamentos de refugiados para el pueblo Karen, en la
frontera entre Tailandia y Birmania (Dolan 1993). Las tasas de
transmisión del paludismo variaron, según se describe en
"Características de los estudios incluidos".
Participantes y métodos
Los ensayos incluyeron un total de 6759 mujeres embarazadas.
Tres ensayos reclutaron grupos de mujeres con cualquier
número de partos anteriores (Dolan 1993; Browne 2001; ter
Kuile 2003), un ensayo reclutó mujeres que estaban por tener
su primer o segundo hijo (Njagi 2002) y un ensayo reclutó
mujeres que estaban por tener su primer hijo (Shulman 1998).
En los ensayos aleatorios grupales, Browne 2001 incluyó 1 961
mujeres (96 grupos), ter Kuile 2003 incluyó 2 991 mujeres
embarazadas con cualquier número de embarazos anteriores
(79 grupos) y Shulman 1998 incluyó 503 mujeres (56 grupos).
En los ensayos aleatorios individuales, Dolan 1993 incluyó 341
mujeres y Njagi 2002 incluyó 963 mujeres.
Los ensayos distribuyeron los mosquiteros en diferentes
momentos: un año antes del comienzo del estudio secundario
en mujeres embarazadas en Shulman 1998y Browne 2001; al
comienzo del ensayo, enero de 1997, en ter Kuile 2003; y
cuando las mujeres se asignaron al azar en el momento del
reclutamiento en Njagi 2002y Dolan 1993. Como la distribución
de los mosquiteros se completó con mucha antelación al
comienzo de los ensayos en Shulman 1998y Browne 2001, se
incluyeron mujeres en cualquier estadio de su embarazo que
asistieron al consultorio o al hospital de estudio. ter Kuile 2003
incluyó mujeres en cualquier estadio del embarazo pero excluyó
a priori del análisis a aquellas con una fecha esperada de parto
antes del 12 de julio de 1997, para permitir un tiempo suficiente
para que los mosquiteros repercutieran en el crecimiento
intrauterino y la edad gestacional. Njagi 2002 consideró
elegibles a las mujeres cuya edad gestacional se estimaba entre
las 12 y las 24 semanas. Dolan 1993 reclutó a las mujeres
inmediatamente después de que asistieran al consultorio prenatal
e informó que esta visita fue generalmente a finales del primer
trimestre.
Tratamiento clínico de la anemia y el paludismo durante el
seguimiento
La frecuencia de los análisis de sangre para detectar parasitemia
y/o hemoglobina o niveles de hematocrito varió entre los
ensayos.
Dolan 1993 proporcionó control prenatal semanal, durante el
cual se tomaron frotis de sangre para detectar paludismo y se
midieron los niveles de hematocrito de forma quincenal. Las
infecciones por P. falciparum se trataron con quinina oral si no
presentaban complicaciones o con quinina intravenosa si eran
graves. Las infecciones por P. vivax se trataron con cloroquina.
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Las mujeres con niveles de hematocrito por debajo de 30%
recibieron sulfato ferroso y ácido fólico hasta el parto.
En Shulman 1998, se tomó una muestra de sangre en el tercer
trimestre (entre las 28 y las 34 semanas) o en cualquier momento
en que se sospechó que una mujer presentaba una anemia grave.
Todas las mujeres con niveles de hemoglobina menores de 10
g/dL recibieron antianémicos y aquellas con parasitemia fueron
tratadas con sulfadoxina-pirimetamina. A las mujeres con
anemia grave (hemoglobina < 70 g/L) también se les administró
sulfadoxina-pirimetamina.
Browne 2001 informó que las visitas al consultorio siguieron
el mismo patrón que el control prenatal de rutina; no se
proporcionan detalles adicionales.
Njagi 2002 trató a las mujeres con sulfadoxina-pirimetamina
si desarrollaban un episodio de paludismo sintomático durante
el embarazo. Todas las mujeres recibieron atención estándar
durante las visitas de rutina al consultorio prenatal, más hierro
y suplementos de ácido fólico de rutina según las normas del
consultorio prenatal. Las mujeres con niveles de hemoglobina
menores de 80,0 g/L también recibieron dosis de tratamiento
con sulfato ferroso (6 mg/kg/día) y ácido fólico (0,5 mg/día)
hasta el parto.
El ensayo de ter Kuile 2003 se realizó en dos áreas: un área "no
cohorte" (60 pueblos) y un área "cohorte" (los 19 pueblos
restantes) donde se realizó un estudio de nacimiento-cohorte.
En todos los grupos se recogieron los resultados del nacimiento,
pero sólo en el área de cohorte las mujeres se siguieron de forma
mensual durante todo el embarazo, a fin de determinar la
incidencia de paludismo y anemia. Las mujeres con paludismo
clínico fueron tratadas con sulfadoxina-pirimetamina. Las
mujeres con niveles de hemoglobina menores de 80 g/L
recibieron suplementos de sulfato ferroso y aquellas con niveles
menores de 50 g/L se derivaron al hospital. En los pueblos del
área no cohorte estuvo disponible el control prenatal de rutina.
En el momento del ensayo, el TPI con sulfadoxina-pirimetamina
todavía no se había introducido como política para la prevención
del paludismo en el embarazo en ninguna de las áreas de
estudio, con excepción de Njagi 2002. Este ensayo proporcionó
TPI con sulfadoxina-pirimetamina a la mitad de las mujeres
como parte del diseño del estudio y la otra mitad recibió TPI
placebo.
Momento de obtención de los resultados
Cuando se decide si es razonable combinar los datos para
medidas de resultado particulares, también es necesario
considerar el momento de obtención de los resultados. Las
medidas de resultado paludismo y anemia se pueden determinar
mediante análisis de sangre durante el embarazo o mediante
análisis de sangre tomados en el momento del parto. Shulman
1998y Browne 2001 informaron los resultados hemoglobina y
parasitemia a partir de un análisis de sangre realizado durante
el tercer trimestre, mientras que Njagi 2002y ter Kuile 2003
hicieron las determinaciones en el momento del parto. Se
agruparon los resultados de los frotis palúdicos periféricos y la
evaluación hematológica en el tercer trimestre de Shulman
1998y Browne 2001 con las evaluaciones respectivas realizadas
en el momento del nacimiento de Njagi 2002y ter Kuile 2003
y solamente se informaron en el texto. ter Kuile 2003 también
hizo las determinaciones durante el seguimiento e informó las
proporciones de riesgo para tomar en cuenta las participantes
perdidas durante el período de seguimiento y las que se
siguieron durante períodos de tiempo variables. Dolan 1993
tomó frotis de sangre semanales para detectar paludismo, realizó
pruebas de forma quincenal para determinar los niveles de
hematocrito e informó su incidencia durante el seguimiento y
en el momento del parto.
Cálculos del tamaño de la muestra
Las medidas de resultado utilizadas para los cálculos del tamaño
de la muestra variaron entre los ensayos. Shulman 1998 calculó
el poder del estudio para detectar una reducción a la mitad en
la prevalencia de anemia grave, un aumento de la media de la
hemoglobina de 7,5 g/L y una reducción del 30% de la
prevalencia de la anemia placentaria, con un poder del 80% y
confianza del 95%. No se proporcionan los parámetros
completos necesarios para repetir los cálculos del tamaño de la
muestra.
Browne 2001 basó el tamaño de la muestra en una reducción
del 40% de la prevalencia del parásito, que se calculó en un
50% en el grupo de ningún mosquitero. Se utilizó un poder del
90% y una confianza del 95% y se aumentó el tamaño de la
muestra en un 15% para tomar en cuenta el agrupamiento y en
un 10% para las pérdidas durante el seguimiento.
Njagi 2002 calculó el poder del estudio para detectar diferencias
en cuanto a la media de la hemoglobina y el peso al nacer. Los
autores consideraron como una diferencia importante un
aumento de la hemoglobina de 5 g/L (de una media de 100 g/L
con una desviación estándar de 15 g/L) y un aumento del peso
al nacer de 150 g (de una media de 3 000 g con una desviación
estándar de 500 g). Se utilizó un poder del 80% y una confianza
del 95% y se aumentaron los cálculos del tamaño de la muestra
en un 25% para tener en cuenta las pérdidas durante el
seguimiento.
ter Kuile 2003 se diseñó para detectar una reducción del 25%
en la prevalencia de los resultados adversos al nacimiento,
definidos como bajo peso al nacer, nacimiento de prematuros
o partos de recién nacidos pequeños para la edad gestacional
entre mujeres en su primer o segundo embarazo, con un poder
del 80% y una confianza del 95%. Lo anterior permite un efecto
de diseño (agrupamiento) de 1,2 si se supone que los datos se
recogían en un 80% de los partos, en el transcurso de las 96
horas después del nacimiento. No se señala la proporción de
los resultados adversos al nacimiento utilizada en los cálculos
del tamaño de la muestra.
Dolan 1993 tuvo un poder del 90% y una confianza del 95%
para detectar un cambio en la incidencia de paludismo, desde
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un 37% en los grupos con mosquiteros sin tratar, hasta un 15%
en el grupo con mosquiteros tratados.
Intervenciones
Los cuatro ensayos realizados en África compararon los MTI
con ningún mosquitero (Shulman 1998; Browne 2001; Njagi
2002; ter Kuile 2003). El ensayo restante, realizado en
Tailandia, comparó los MTI con mosquiteros sin tratar (Dolan
1993). Todos los ensayos utilizaron un insecticida ampliamente
disponible, la permetrina (500 g/m2), excepto Njagi 2002, que
utilizó ciflutrina.
Dolan 1993 asignó a las mujeres a recibir MTI, mosquiteros
sin tratar o ningún mosquitero. En el brazo "ningún mosquitero",
una gran proporción de las mujeres recibió mosquiteros de otro
donante independiente al ensayo, y los investigadores dividieron
los resultados en este brazo control entre mujeres que utilizaron
los mosquiteros del donante y mujeres que no utilizaron los
mosquiteros del donante. Debido a que este procedimiento
comprometió la validez del brazo control, sólo se presenta la
comparación de MTI versus mosquiteros sin tratar.
El ensayo de Njagi 2002 utilizó un diseño factorial que compara
el efecto de los MTI con TPI más sulfadoxina-pirimetamina.
Las mujeres fueron asignadas a cuatro grupos: mosquiteros más
TPI, TPI solo, MTI solo más TPI placebo o TPI placebo solo
(tratamiento de casos).
Shulman 1998, Browne 2001, y ter Kuile 2003 proporcionaron
múltiples mosquiteros de cama para que los utilizaran todos los
miembros del hogar. Shulman 1998y Njagi 2002 utilizaron
mosquiteros de 190 cm (ancho) por 180 cm (largo) por 150 cm
(altura), mientras que Browne 2001 proporcionó cuatro tamaños
diferentes que variaron de 100 cm a 190 cm de ancho. ter Kuile
2003 no proporcionó el tamaño de los mosquiteros, sólo
mencionó que eran de un tamaño familiar grande
(Phillips-Howard 2003). Dolan 1993 utilizaron mosquiteros de
un tamaño único que fueron relativamente pequeños: 70 cm
(ancho) por 180 cm (largo) por 150 cm (altura). Por lo tanto,
mientras en Dolan 1993y Njagi 2002 las mujeres embarazadas
recibieron mosquiteros como parte del control prenatal, sólo
en Njagi 2002 fueron de un tamaño suficiente para permitir que
más de una persona durmiera debajo de los mismos.
Subgrupos del estudio
Tres ensayos presentaron sus resultados en subgrupos. Browne
2001 utilizó seis subgrupos, cada uno dividido según el número
de embarazos (uno, dos y tres o más) y la estación (húmeda o
seca). Njagi 2002 utilizó subgrupos según el uso de TPI. ter
Kuile 2003 utilizó dos subgrupos según el número de
embarazos, de uno a cuatro, y cinco o más.
CALIDAD METODOLÓGICA
VerTabla 02.
Tres de los ensayos incluidos (Shulman 1998; Browne 2001;
ter Kuile 2003) están vinculados a los ensayos incluidos en otra
revisión Cochrane de MTI que excluyó mujeres embarazadas
(Lengeler 2004). En la evaluación de la calidad metodológica
de los ensayos para esta revisión, la información se obtuvo de
las publicaciones y también de Lengeler 2004 que tenía acceso
a información no publicada adicional.
Generación de la secuencia de asignación
Cuatro ensayos utilizaron tablas de números aleatorios o loterías
abiertas para generar la secuencia de la asignación; los métodos
para los ensayos aleatorios grupales se describen con más detalle
en otro lugar (Binka 1996; Nevill 1996; Phillips-Howard 2003;
Lengeler 2004). Un ensayo no describe el método utilizado
(Dolan 1993).
Ocultamiento de la asignación
Tres ensayos utilizaron métodos adecuados para ocultar la
asignación. Dos no informaron la asignación (Dolan 1993; Njagi
2002).
Cegamiento
Dolan 1993 fue doble ciego en la comparación entre los MTI
y los mosquiteros sin tratar, pero fue abierto para la comparación
con ningún mosquitero (no incluida en esta revisión). El
cegamiento no fue posible en los cuatro ensayos restantes que
compararon MTI con ningún mosquitero, clasificados como
abiertos. Njagi 2002 fue doble ciego para
sulfadoxina-pirimetamina y placebo.
Inclusión en el análisis de todas las participantes asignadas
al azar
En 4 de los 5 ensayos el número de participantes seguidas fue
adecuado (90% o más) para al menos una medida de resultado.
En Browne 2001, los datos del 92% de las 1961 participantes
estuvieron disponibles para el análisis de una de las medidas
de resultado primarias (repercusión hematológica en el tercer
trimestre), pero los datos de las medidas de resultado al
nacimiento y el peso al nacer estuvieron disponibles sólo para
847 mujeres porque la supervisión de los partos cambió de
activa a pasiva después de 6 meses, debido a limitaciones en
los recursos. En Shulman 1998, al 91,8% se le tomó una muestra
de sangre en el tercer trimestre y el 98,8% se siguió al menos
durante 4 semanas después del parto, pero sólo las mujeres que
tuvieron su parto en el hospital (25,8%) contribuyeron a los
resultados de peso al nacer.
RESULTADOS
(1) MTI versus ningún mosquitero
Anemia durante el embarazo
Anemia grave (hemoglobina < 70 ó 80 g/L)
Tres ensayos controlados aleatorios grupales informaron anemia
grave (Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), ver
Análisis 01.01. Debido a que la aparición de la anemia grave
no fue un evento infrecuente, no se pudo combinar el riesgo
relativo en ter Kuile 2003 con los odds-ratios presentados en
Shulman 1998y Browne 2001. No hubo suficientes detalles
Página 7
disponibles para permitir la estratificación según el número de
embarazos anteriores para Browne 2001. El odds-ratio agrupado
de Shulman 1998y Browne 2001 muestra una tendencia no
significativa hacia menos casos de anemia grave en el grupo
con MTI (RR 0,77; IC del 95%: 0,56 a 1,08). Se observaron
tendencias no significativas similares en ter Kuile 2003 para
las mujeres en su primer a cuarto embarazo (medido en el
momento del parto: RR 0,80; IC del 95%: 0,48 a 1,33; y con
el cociente de riesgo de 0,70 (IC del 95%: 0,42 a 1,16), que
reflejó el retraso en el tiempo hasta el primer episodio anémico
grave durante el embarazo. Los intervalos de confianza en todos
los ensayos fueron amplios. La dirección del efecto para las
mujeres en su quinto embarazo o posterior en ter Kuile 2003
favoreció el uso de ningún mosquitero, pero nuevamente el
intervalo de confianza fue amplio.
Cualquier anemia (hemoglobina < 100 o < 110 g/L)
Tres ensayos, dos de ellos aleatorios grupales, informaron
cualquier anemia, ver Análisis 01.02. En general, la estimación
puntual fue en dirección a la protección y este hecho fue
significativo en los datos de incidencia de ter Kuile 2003 para
las mujeres en su primer a tercer embarazo.
La combinación de los odds-ratios según los análisis de sangre
durante el tercer trimestre (Browne 2001) con los realizados al
momento del parto (Njagi 2002 +SP; Njagi 2002 -SP) produjo
un odds-ratio agrupado de 0,91 (IC del 95%: 0,67 a 1,24;
modelo de efectos fijos; no se mostró el análisis). Este valor
cambió a un odds-ratio de 0,83 (IC del 95%: 0,68 a 1,02) cuando
se excluyeron las mujeres asignadas al azar a recibir TPI con
sulfadoxina-pirimetamina (Njagi 2002 +SP).
Hemoglobina (g/L)
Cuatro ensayos, de los cuales tres fueron aleatorios grupales
(Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), informaron los
niveles de hemoglobina en la última etapa del embarazo o en
el momento del parto.
Shulman 1998y Browne 2001 informaron los resultados según
un análisis de sangre realizado durante el tercer trimestre,
mientras que Njagi 2002 and ter Kuile 2003 informaron los
resultados en el momento del parto, ver Análisis 01.03. Hay un
grado importante de incertidumbre en los cálculos, en los que
no se observa una consistencia obvia de la dirección.
Para el resultado hemoglobina en el momento del parto, el
ensayo aleatorio grupal ter Kuile 2003 incluyó mujeres en su
primer a cuarto embarazo, mientras que el ensayo aleatorio
individual Njagi 2002 incluyó mujeres en su primer o segundo
embarazo. La exclusión de Njagi 2002 +SP de este metanálisis,
para permitir una comparación de los MTI solos, produjo una
diferencia de medias de 4,06 (IC del 95%: 0,52 a 7,59; no se
mostró el análisis).
La combinación de los resultados para las mujeres en su primer
o segundo embarazo (ter Kuile 2003 incluyó mujeres en su
primer a cuarto embarazo) en el tercer trimestre, considerados
junto con los resultados en el momento del parto, produjo una
diferencia de medias agrupada de 0,64 (IC del 95%: -1,50 a
2,78; modelo de efectos fijos; no se mostró el análisis). Cuando
se excluyeron las mujeres asignadas a recibir TPI con
sulfadoxina-pirimetamina (Njagi 2002 +SP) la diferencia
cambió a 1,17 (IC del 95%: -1,14 a 3,47; no se mostró el
análisis).
Medidas de peso al nacer
Bajo peso al nacer
Dos ensayos aleatorios grupales (Browne 2001; ter Kuile 2003)
y un ensayo aleatorio individual (Njagi 2002) informaron bajo
peso al nacer, ver Análisis 01.04. Browne 2001 presentó los
resultados como odds-ratios ajustados por agrupamiento para
todos los embarazos anteriores (OR 0,87; IC del 95%: 0,63 a
1,20; no se mostró el análisis). Como el bajo peso al nacer en
Browne 2001 es un evento frecuente y los resultados se refieren
a todos los embarazos anteriores, no se consideró que los
odds-ratios se aproximaran lo suficiente a los riesgos relativos
para permitir un metanálisis con ter Kuile 2003.
As Njagi 2002 asignó al azar individuos, los resultados se
pudieron expresar como riesgos relativos para el agrupamiento
con ter Kuile 2003. El resultado agrupado para las mujeres en
su primer o segundo embarazo (ter Kuile 2003 también incluyó
mujeres en su tercer y cuarto embarazo) muestra un efecto
estadísticamente significativo de los MTI (RR 0,77; IC del 95%:
0,61 a 0,98). La exclusión del brazo del ensayo que usó TPI
(Njagi 2002 +SP) del metanálisis, para permitir la comparación
de los MTI solos, produjo un riesgo relativo de 0,71 (IC del
95%: 0,54 a 0,92; no se mostró el análisis).
No hubo beneficios evidentes de los MTI para las mujeres en
su quinto embarazo o posterior, o donde ambos grupos
recibieron sulfadoxina-pirimetamina. Los intervalos de
confianza amplios incluyen efectos potencialmente importantes
desde el punto de vista clínico que estos resultados no pudieron
descartar.
Peso al nacer (kg)
Cuatro ensayos, de los cuales tres fueron aleatorios grupales
(Shulman 1998; Browne 2001; ter Kuile 2003), informaron los
pesos al nacer, ver Análisis 01.05. Aunque las direcciones de
las estimaciones puntuales individuales varían, los intervalos
de confianza individuales se superponen. El resultado agrupado
general fue estadísticamente significativo y favorece a los MTI
(diferencia de medias 0,06 kg; IC del 95%: 0,02 a 0,09). La
exclusión del brazo del ensayo que usó TPI (Njagi 2002 +SP)
del metanálisis de las mujeres en su primer o segundo embarazo,
para permitir la comparación de los MTI solos, produjo una
diferencia de medias de 0,07 kg (IC del 95%: 0,03 a 0,10; no
se mostró el análisis).
Paludismo clínico durante el embarazo
Dos ensayos, ambos aleatorios grupales, informaron datos sobre
los episodios de paludismo clínico, ver Análisis 01.06.
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Shulman 1998 informó un odds-ratio de 0,85 (IC del 95%: 0,47
a 1,54) para las mujeres en su primer embarazo. El paludismo
fue autodiagnosticado y diagnosticado por el personal de salud.
ter Kuile 2003 informó una proporción de riesgo de 0,72 (IC
del 95%: 0,19 a 2,75), que se basó en análisis de sangre
mensuales durante el seguimiento de mujeres con paludismo
clínico en su primer a cuarto embarazo, definido como cualquier
parasitemia con fiebre. No hubo suficientes episodios de
paludismo clínico para permitir un cálculo de el cociente de
riesgo en mujeres en su quinto embarazo o posterior.
Parasitemia periférica (presencia de parásitos, determinada
por un pinchazo en el dedo)
Cuatro ensayos, tres aleatorios grupales (Shulman 1998; Browne
2001; ter Kuile 2003), informaron parasitemia periférica, ver
Análisis 01.07. Dos ensayos basaron sus resultados en un
análisis de sangre en el tercer trimestre, ya sea para las mujeres
en su primer embarazo solamente (Shulman 1998) o para todos
los embarazos (Browne 2001). ter Kuile 2003 informó las
proporciones de riesgo divididas según el número de embarazos
(uno a cuatro, y cinco o más), basadas en los análisis de sangre
mensuales durante todo el seguimiento y los riesgos relativos
en el momento del parto. Njagi 2002 asignó al azar de forma
individual a mujeres en su primer o segundo embarazo y los
resultados se basaron en un análisis de sangre en el momento
del parto. Todos los resultados agrupados apoyan el uso de
MTI; el riesgo relativo en el momento del parto y el cociente
de riesgo alcanzaron significación estadística.
Con la exclusión de los resultados para ter Kuile 2003 con cinco
embarazos o más en el momento del parto, para permitir la
comparación de los resultados en las mujeres con menos
embarazos, el riesgo relativo cambió a 0,76 (IC del 95%: 0,66
a 0,85; no se mostró el análisis). Con la exclusión adicional de
los brazos del ensayo que utilizó TPI (Njagi 2002 +SP), para
permitir la comparación de los MTI solos en estas mujeres, el
riesgo relativo cambió a 0,74 (IC del 95%: 0,65 a 0,85; no se
mostró el análisis).
Densidad de parásitos (media geométrica)
Browne 2001 (aleatorio grupal) y Njagi 2002 informaron los
detalles de la densidad de parásitos, ver Análisis 01.08. Una
razón de la media geométrica considera cuántas veces más
grande o más pequeña es la media geométrica de la densidad
de parásitos en el grupo de MTI, comparada con el grupo de
ningún mosquitero. Lo anterior significa que el valor de ninguna
diferencia entre los grupos es 1. El resultado agrupado para las
mujeres en su primer o segundo embarazo favoreció el uso de
los MTI, aunque el resultado no fue estadísticamente
significativo (razón de la media geométrica 0,82; IC del 95%:
0,66 a 1,02). Para las mujeres en su tercer embarazo o posterior,
la dirección del resultado favoreció a ningún mosquitero, pero
los intervalos de confianza fueron amplios (diferencia de medias
geométrica 1,28; IC del 95%: 0,90 a 1,82). Al excluir el brazo
del ensayo que utilizó MTI más TPI (Njagi 2002 +SP) del
metanálisis de las mujeres en su primer o segundo embarazo,
para permitir una comparación de los MTI solos, la razón de la
media geométrica cambió a 0,92 (IC del 95%: 0,71 a 1,20; no
se mostró el análisis). ter Kuile 2003 informó que las densidades
de parásitos maternas y placentarias fueron idénticas en las
mujeres con parasitemia de los pueblos con MTI y los pueblos
control, pero no se aportaron detalles suficientes para incluirlo
en este análisis.
Parasitemia placentaria
Dos ensayos aleatorios grupales (Shulman 1998; ter Kuile 2003y
un ensayo aleatorio individual (Njagi 2002) informaron
parasitemia placentaria, ver Análisis 01.09.
Shulman 1998 informó los resultados basados en las mujeres
en su primer embarazo que tuvieron su parto en el hospital. El
frotis placentario estuvo disponible para 120 mujeres (9/71 MTI
y 3/52 ningún mosquitero) y la histología de la placenta para
128 mujeres (54/75 MTI y 41/53 ningún mosquitero), pero los
resultados no se ajustaron por agrupamiento debido al número
pequeño de mujeres.
El análisis 01.09 muestra el riesgo relativo agrupado según los
resultados del frotis placentario para Shulman 1998. Aunque
la prueba de ji cuadrado para la heterogeneidad y el valor de I2
son de significación dudosa, hubo pruebas visuales de
heterogeneidad, por lo que se utilizó el modelo de efectos
aleatorios, lo que produjo un riesgo relativo combinado de 0,82
(IC del 95%: 0,61 a 1,11) para el primer o segundo embarazo.
La exclusión del brazo del ensayo que utilizó MTI más TPI
(Njagi 2002 +SP), para permitir la comparación de los MTI
solos, produjo un riesgo relativo de 0,76 (IC del 95%: 0,54 a
1,07; no se mostró el análisis) para las mujeres en su primer o
segundo embarazo y 0,74 (IC del 95%: 0,59 a 0,92) para el
antecedente de parto en general.
El uso de los datos histológicos de Shulman 1998 en lugar de
los resultados del frotis placentario, produjo un riesgo relativo
combinado de 0,82 (IC del 95%: 0,68 a 1,00; no se mostró el
análisis) durante el primer o el segundo embarazo, con un riesgo
relativo agrupado general de 0,81 (IC del 95%: 0,69 a 0,95; no
se mostró el análisis). La exclusión del brazo del ensayo que
utilizó MTI más TPI (Njagi 2002 +SP), para permitir la
comparación de los MTI solos, produjo un riesgo relativo de
0,79 (IC del 95%: 0,65 a 0,97; no se mostró el análisis) para
las mujeres en su primer o segundo embarazo y 0,79 (IC del
95%: 0,67 a 0,93) para el antecedente de parto en general.
Los resultados de ter Kuile 2003 favorecieron el uso de los MTI
en las mujeres en su quinto embarazo o posterior, pero no fueron
estadísticamente significativos.
Parto prematuro (<37 semanas de gestación)
ter Kuile 2003 comparó los partos prematuros en las mujeres
que vivían en pueblos que recibieron MTI y pueblos control
que no recibieron mosquiteros. No hubo diferencias
estadísticamente significativas para las mujeres en su primer a
cuarto embarazo (RR 0,66; IC del 95%: 0,34 a 1,29; no se
mostró el análisis) o las mujeres en su quinto embarazo o
Página 9
posterior (RR 1,02; IC del 95%: 0,33 a 3,15; no se mostró el
análisis).
Aborto o nacimiento de mortinatos
Cuatro ensayos, tres de ellos aleatorios grupales (Shulman 1998;
Browne 2001; ter Kuile 2003), informaron la frecuencia de
abortos o nacimiento de mortinatos, ver Análisis 01.10. Cada
ensayo informó sobre esta medida de resultado de manera
ligeramente diferente: Shulman 1998 informó un odds-ratio
para el nacimiento de mortinatos en mujeres con seguimiento
en su primer embarazo (45/1 000 (grupo de MTI), en
comparación con 70/1 000 (ningún mosquitero); ter Kuile 2003
informó un riesgo relativo para abortos y nacimiento de
mortinatos según el número de embarazos (uno a cuatro, y cinco
o más); Browne 2001 informó 15 nacimientos de mortinatos y
18 abortos y no lo proporcionó separado por grupos de
intervención o número de gestaciones; y Njagi 2002 informó
los abortos y los nacimientos de mortinatos en mujeres en su
primer o segundo embarazo en el grupo de MTI más
sulfadoxina-pirimetamina
(8/205),
el
grupo
de
sulfadoxina-pirimetamina (11/191), el grupo de los MTI solos
(12/206) y el grupo sin intervención (17/1880).
Como el evento es infrecuente (< 10%), el odds-ratio informado
por Shulman 1998 se aproximará al riesgo relativo, por lo que
se combinó con los riesgos relativos informados por Njagi
2002y ter Kuile 2003. Para las mujeres en su primer o segundo
embarazo (ter Kuile 2003 incluye mujeres en su tercer a cuarto
embarazo) hay una disminución estadísticamente significativa
en el riesgo de nacimiento de mortinatos y aborto (RR 0,67; IC
del 95%: 0,47 a 0,97). La exclusión del brazo del ensayo que
utilizó MTI y TPI (Njagi 2002 +SP) de este metanálisis, para
permitir la comparación de los MTI solos, produjo un riesgo
relativo de 0,67 (IC del 95%: 0,45 a 1,00; no se mostró el
análisis). No hubo pruebas de disminución en las mujeres con
cuatro o más embarazos anteriores.
Muerte neonatal (muerte en los primeros 28 días después del
nacimiento)
Shulman 1998 observó 14 muertes neonatales, de las cuales 4
ocurrieron después de los 7 días de vida, e informó que estaban
divididas por igual entre los grupos de MTI y ningún
mosquitero.
Muerte infantil (muerte en el transcurso del año a partir del
nacimiento)
No se informó esta medida de resultado.
Muerte materna
Njagi 2002 informó 4 muertes maternas, 2 en el grupo de MTI
más sulfadoxina-pirimetamina, 1 en el grupo de
sulfadoxina-pirimetamina y 1 en el grupo placebo. Shulman
1998 informó 4 muertes pero no los grupos en que ocurrieron
las mismas; las muertes se debieron a anemia y paludismo
graves, eclampsia, cáncer de mama y un accidente en la
carretera.
Enfermedad que necesitó hospitalización
No se informó esta medida de resultado.
(2) MTI versus mosquiteros sin tratar
Un ensayo controlado aleatorio individual comparó MTI con
mosquiteros sin tratar (Dolan 1993).
Cualquier anemia durante el embarazo
Los MTI se asociaron con una reducción de la anemia
(hematocrito < 30%) en todos los campamentos de refugiados
(sitios de estudio) y en mujeres en cualquier estado de gravidez.
Después de ajustar según el número de embarazos y los
campamentos de refugiados, el riesgo relativo fue de 0,63 (IC
del 95%: 0,42 a 0,93; no se mostró el análisis) para los MTI
comparados con los mosquiteros sin tratar, lo que proporcionó
un resultado estadísticamente significativo que favoreció a los
MTI.
Medidas de peso al nacer
Bajo peso al nacer
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las
mujeres que utilizaron MTI (15/94), comparadas con las mujeres
que utilizaron mosquiteros sin tratar (13/85) (RR 1,04; IC del
95%: 0,52 a 2,07; no se mostró el análisis).
Peso al nacer
Dolan 1993 no informó diferencias estadísticamente
significativas para el peso al nacer. Aunque el informe del
ensayo presenta las medias y las desviaciones estándar para las
mujeres en su primer embarazo (MTI 2493 g [544 g] versus
mosquiteros sin tratar 2676 g [464 g]) y las mujeres con uno o
más embarazos anteriores (MTI 2940 g [436 g] versus
mosquiteros sin tratar 2945 g [473 g]), no se proporcionó el
número de participantes, lo que significa que no se pudo calcular
un intervalo de confianza del 95% para la diferencia en las
medias.
Parasitemia palúdica periférica
Los riesgos relativos de la incidencia de P. falciparum por 1000
personas-semanas fueron de 0,39 (IC del 95%: 0,37 a 0,82)
para el campamento Shoklo y de 1,1 (IC del 95%: 0,57 a 2,12)
para los campamentos Bono y Maesalit; no se mostraron los
análisis. Los resultados presentados se ajustan según el número
de embarazos anteriores.
Parto prematuro
Dolan 1993 informó que 13/80 mujeres (16%) en el grupo de
MTI y 13/73 mujeres (18%) en el grupo de mosquiteros sin
tratar tuvieron partos prematuros (RR 0,92; IC del 95%: 0,45
a 1,88; no se mostró el análisis).
Aborto o nacimiento de mortinatos
Se informaron 2/102 (2%) nacimientos de mortinatos o abortos
en el grupo de MTI y 10/97 (10%) en el grupo de mosquiteros
sin tratar. El riesgo relativo muestra un efecto protector de los
MTI sobre los mosquiteros sin tratar (RR 0,21; IC del 95%:
0,05 a 0,92; no se mostró el análisis).
Muerte infantil
Página 10
Dolan 1993 informó 11/50 muertes (18%) en el grupo de MTI
y 10/64 (16%) en el grupo de mosquiteros sin tratar (RR 1,33;
IC del 95%: 0,61 a 2,93; no se mostró el análisis).
Muerte materna
Hubo 2 muertes en los grupos de mosquiteros sin tratar. Una
mujer murió debido a paludismo grave y otra debido a
eclampsia, ambas después de ausentarse del consultorio prenatal
durante al menos una semana.
Enfermedad que necesitó hospitalización
Cinco mujeres fueron hospitalizadas; 3 fueron derivadas al
hospital en el momento del parto debido a presentación anormal
del feto (2 del grupo de MTI, 1 del grupo de mosquiteros sin
tratar) y 2 fueron tratadas por hemorragia posparto (ambas en
el grupo de MTI).
DISCUSIÓN
A pesar de que existen más de 80 estudios de MTI (revisados
en Lengeler 2004), sólo 6 fueron ensayos controlados aleatorios
que abordaron el efecto del paludismo en el embarazo; la mitad
de estos ensayos se realizó en Kenya. Los seis ensayos utilizaron
un insecticida de amplia disponibilidad, la permetrina (500
g/m2), excepto un ensayo que utilizó ciflutrina (Njagi 2002).
El primer ensayo controlado aleatorio grupal en África
subsahariana se realizó en La Gambia a comienzos de los años
noventa (D'Alessandro 1996), pero se excluyó de esta revisión
por las razones descritas en "Características de los estudios
excluidos".
Aunque se pretendía presentar los resultados del metanálisis
subagrupados por mujeres en su primer o segundo embarazo y
mujeres en su tercer embarazo o posterior, no fue posible.
Browne 2001 presentó los resultados detallados sólo por número
de embarazos para las medidas de resultado continuas y ter
Kuile 2003 presentó los resultados por número de embarazos
anteriores (ninguno a tres, y cuatro o más). Los resultados se
pudieron estratificar al combinar las mujeres con ningún a tres
embarazos anteriores de ter Kuile 2003 con las mujeres en su
primer o segundo embarazo en los otros ensayos, y al combinar
a las mujeres en su tercer embarazo o posterior en el ensayo de
Ghana (Browne 2001) con las mujeres en su quinto embarazo
o posterior en el ensayo de Kenya occidental (ter Kuile 2003).
A pesar de estas limitaciones, cuando se combinaron los
resultados de los cuatro ensayos en África, los MTI se asociaron
con reducciones significativas de parasitemia palúdica periférica
y placentaria, bajo peso al nacer y pérdida fetal. Este efecto
sólo fue evidente en los subgrupos de mujeres con pocos
embarazos anteriores; no hubo pruebas de un efecto beneficioso
estadísticamente significativo en las mujeres con al menos dos
o más embarazos anteriores.
Infección por paludismo:Los MTI redujeron la frecuencia de
paludismo placentario y parasitemia periférica en el momento
del parto. Las densidades de parásitos periféricos entre las
mujeres infectadas fueron inferiores en aquellas en su primer
o segundo embarazo, pero lo anterior no se observó en mujeres
con al menos dos embarazos anteriores. No hubo una reducción
significativa de la aparición de episodios de paludismo clínico,
ya sea autoinformados o microscópicamente confirmados.
Peso al nacer y parto prematuro: Los MTI se asociaron con
una media de aumento de 50 gramos (IC del 95%: 20 a 90
gramos) en el peso al nacer en las mujeres con pocos embarazos
anteriores y una reducción del 23% del bajo peso al nacer. No
hubo pruebas de un efecto beneficioso sobre el bajo peso al
nacer en las mujeres con al menos dos embarazos anteriores o
en las mujeres protegidas con TPI con
sulfadoxina-pirimetamina. No se observó una disminución
significativa en el número de recién nacidos de partos
prematuros en el único ensayo que evaluó este resultado.
Aborto o nacimiento de mortinatos: El riesgo de nacimiento
de mortinatos y aborto disminuyó cuando las mujeres en su
primer o segundo embarazo utilizaron el MTI, pero,
nuevamente, esta disminución no se observó en mujeres con al
menos dos embarazos anteriores.
Anemia: La metodología utilizada para determinar y analizar
la repercusión sobre la hemoglobina y la anemia varió
considerablemente entre los ensayos, lo que limitó la posibilidad
de combinar los resultados. La repercusión general de los MTI
en los niveles de hemoglobina o anemia no fue concluyente.
Los dos ensayos en Kenya occidental apoyan en cierta medida
que los MTI proporcionan efectos beneficiosos sobre la media
de los niveles de hemoglobina en el momento del parto, en
mujeres con pocos embarazos anteriores. Sin embargo, no se
observaron efectos beneficiosos significativos sobre la anemia
grave en los otros dos ensayos de África que evaluaron la
hemoglobina en el tercer trimestre, aunque el cálculo del efecto
favoreció a los MTI.
Los resultados de esta revisión son consistentes con un estudio
no aleatorio del efecto de MTI socialmente comercializados,
realizado en una zona con transmisión de paludismo intensa y
perenne en el sur de Tanzania (Marchant 2002) y con el ensayo
controlado aleatorio excluido de D'Alessandro 1996 realizado
en La Gambia, la cual presenta una transmisión de paludismo
baja y sumamente estacional. Este hecho apoya las
recomendaciones actuales de la Organización Mundial de la
Salud de proporcionar MTI a las mujeres embarazadas en todas
las regiones con transmisión de paludismo estable en toda África
subsahariana, independientemente del grado de intensidad de
transmisión del paludismo.
Efecto masivo versus protección de barrera individual:Los
MTI se pueden implementar como una medida de control en
las comunidades, donde se distribuyen a toda la población, o
como protección personal, donde el objetivo específico es que
las mujeres embarazadas utilicen mosquiteros. Cuatro de los
cinco ensayos incluidos fueron aleatorios grupales y utilizaron
pueblos como unidad de asignación al azar. El otro ensayo
evaluó el efecto de los MTI cuando se distribuyeron como parte
del control prenatal, por lo que asignó al azar a mujeres
Página 11
individuales. El efecto de los MTI en los ensayos aleatorios
grupales refleja los efectos combinados de la protección
personal (protección de barrera individual) y la reducción de
la transmisión del paludismo en toda el área (efecto comunitario
o masivo). Es posible que el efecto destructivo masivo sobre
las poblaciones de mosquitos haya dado lugar a efectos del
tratamiento más potentes que brindan un mayor apoyo a los
MTI en los tres ensayos aleatorios grupales que el que se
observaría en ensayos aleatorios individuales, ya que es posible
que las mujeres en los pueblos asignados al azar a recibir MTI
se hayan beneficiado de la reducción del vector del paludismo
en toda el área. El ensayo de KEMRI/CDC de MTI realizado
en Kenya occidental indicó que el efecto sobre la comunidad
puede ser considerable (Hawley 2003). Consideraciones
similares se aplican al Dolan 1993 ensayo de la frontera entre
Tailandia y Birmania. Aunque este ensayo asignó al azar a
mujeres individuales en lugar de comunidades, todas las mujeres
vivían en los mismos campamentos de refugiados densamente
poblados y no se puede excluir un efecto masivo debido a los
mosquiteros tratados.
Se debe ser cauteloso al extrapolar los resultados de los ensayos
aleatorios grupales para predecir la repercusión en los programas
que distribuyen MTI a mujeres embarazadas de forma individual
como parte del control prenatal, o viceversa, si no toman en
cuenta el efecto de la cobertura. Los tres ensayos aleatorios
comunitarios y los dos ensayos aleatorios individuales también
difirieron en la duración de la protección durante el embarazo.
Los ensayos aleatorios comunitarios distribuyeron MTI a todos
los miembros de una comunidad, independientemente de si eran
mujeres embarazadas, mientras que los ensayos aleatorios
individuales incluyeron mujeres que estaban, como promedio,
en su segundo trimestre de embarazo. La mayoría de las mujeres
incluidas en los ensayos aleatorios comunitarios quedó
embarazada después de que se distribuyó la intervención y por
lo tanto, estuvo protegida en todo el embarazo, a diferencia de
las mujeres de los ensayos aleatorios individuales que estuvieron
protegidas sólo desde el segundo trimestre en adelante. El riesgo
de parasitemia palúdica periférica es mayor en las 20 primeras
semanas de gestación y las tasas de infección por paludismo en
el momento del parto se aproximan a los niveles en el período
postnatal (Brabin 1983). El ensayo más recientemente incluido
de Kenya occidental, Njagi 2002es informativo en este sentido.
Éste es el único ensayo que comparó los efectos de los MTI
con ningún mosquitero mediante la asignación al azar sencilla
donde los individuos se asignaron a través de los consultorios
prenatales en un área con baja cobertura de MTI (poco o ningún
efecto masivo). Este ensayo se realizó en un área de Kenya
occidental contigua a la ubicación de ter Kuile 2003.
Compartieron niveles similares de transmisión de paludismo,
estado socioeconómico y de instrucción y grupo étnico de la
población. También se realizaron en el mismo período de
tiempo. Las estimaciones del efecto en los dos ensayos fueron
notablemente similares, lo que indica que los MTI pueden
funcionar igualmente bien, ya sea cuando se proporcionan a las
mujeres como parte del control prenatal en el segundo trimestre
o cuando se proporcionan a toda la comunidad.
La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de TPI
así como MTI para la prevención del paludismo en el embarazo
en áreas de África donde el paludismo es endémico
(WHO/AFRO 2004). Njagi 2002 es también el único ensayo
que evaluó simultáneamente el efecto de los MTI y el TPI con
sulfadoxina-pirimetamina mediante un diseño factorial que
permite la comparación de los efectos de cada intervención
única y el uso combinado de los MTI y el TPI. Los resultados
indican que los beneficios clínicos adicionales de los enfoques
combinados sobre el peso al nacer y la anemia materna son
pequeños, si es que existen. Los MTI no proporcionaron
beneficios adicionales a las mujeres que también recibieron el
régimen de dos dosis de TPI con sulfadoxina-pirimetamina. Es
probable que el beneficio de los MTI en este grupo esté limitado
a los efectos sobre los recién nacidos del uso continuado del
mosquitero para ellos y la madre. Es necesario realizar estudios
adicionales para evaluar el coste-efectividad de los programas
que utilizan intervenciones únicas, comparados con los que
utilizan enfoques múltiples para el control del paludismo.
Cuatro de los cinco ensayos se realizaron en áreas de África
donde el paludismo es endémico. El único ensayo realizado en
Asia comparó los MTI con mosquiteros sin tratar en la frontera
entre Tailandia y Birmania. Hubo una reducción
estadísticamente significativa de la anemia y la pérdida fetal,
pero no hubo pruebas de un efecto beneficioso sobre el peso al
nacer o la edad gestacional. Es necesario realizar estudios
adicionales de eficacia antes de que se puedan recomendar los
MTI para la prevención del paludismo en el embarazo en Asia
y América Latina.
Cuando se consideran los resultados de los metanálisis se deben
tomar en cuenta varias limitaciones:
• Para los resultados del nacimiento (hemoglobina,
paludismo y peso al nacer), los resultados del ensayo
aleatorio grupal Shulman 1998 se basaron en mujeres que
tuvieron su parto en el hospital (75 utilizaron MTI y 55
no utilizaron mosquiteros). Como el número de
participantes fue escaso, los resultados no se ajustaron
para el agrupamiento y es posible que las mujeres que
tuvieron su parto en el hospital fueran diferentes de las
que tuvieron su parto en la casa, lo que significa que es
poco probable que sean representativas de todas las
asignadas al azar.
• En Shulman 1998 se visitó a todas las mujeres en su casa
al menos 4 semanas (rango de 4 semanas a 9 meses)
después de la fecha probable de parto para evaluar el
resultado del nacimiento en cuanto a nacimiento de
mortinatos, muertes neonatales y muertes maternas. Este
rango significa que puede haber habido variabilidad en la
fiabilidad de los datos obtenidos.
• Para los resultados del nacimiento, los resultados de
Browne 2001 se basan en 847/1961 (43%) participantes
Página 12
en el estudio debido a la supervisión pasiva de los
resultados del nacimiento.
• Njagi 2002y Dolan 1993 asignaron a las mujeres de forma
individual, mientras que los otros ensayos fueron aleatorios
grupales y pueden presentar un efecto de grupo.
• ter Kuile 2003 presentó los resultados para las mujeres
con ninguno a tres embarazos anteriores y aquellas con
cuatro o más embarazos anteriores. Los resultados para
el primer grupo se combinaron con subgrupos que
consideraron a las mujeres en su primer o segundo
embarazo, mientras que Browne 2001 no presentó
resultados agrupados por número de gestaciones para las
medidas de resultado dicotómicas. Lo anterior significa
que no siempre se pudo presentar la estratificación por
número de gestaciones, como se deseaba.
• La detección y el tratamiento de la anemia y la parasitemia
durante el seguimiento varió entre los ensayos y es
probable que hayan repercutido en las medidas de
resultado asociadas. Si la intensidad de la detección y el
tratamiento de los niveles de hemoglobina y parasitemia
es mayor en el ensayo clínico que en la práctica clínica
de rutina, esta situación podría reducir potencialmente el
efecto de los MTI sobre estos resultados. Dolan 1993
realizó análisis de sangre semanales y ter Kuile 2003
realizó pruebas mensuales, las cuales rara vez serían parte
de la atención de rutina en los consultorios prenatales.
Shulman 1998y Njagi 2002 realizaron pruebas y trataron
a las mujeres sólo si se sospechaba que estaban anémicas
o tenían paludismo, mientras que los procedimientos en
Browne 2001 están poco claros.
Implicaciones para la investigación
No es necesario realizar ensayos adicionales de MTI en el
embarazo en África subsahariana; en su lugar, los esfuerzos de
investigación se deben centrar en mejorar la cobertura a las
mujeres embarazadas. Es necesario realizar investigaciones
adicionales de los beneficios de combinar TPI con MTI, en un
enfoque de múltiples aspectos para prevenir el paludismo en
las mujeres embarazadas. También se necesitan investigaciones
adicionales antes de que esta recomendación se pueda extender
a Asia y América Latina.
AGRADECIMIENTOS
Paul Ekwaru desarrolló el protocolo para esta revisión durante
el Fellowship Programme de noviembre de 2001 y trabajó en
la revisión durante el Fellowship Programme de julio de 2003.
El Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas organiza el
Fellowship Programme, que es financiado por el Department
for International Development (DFID) del Reino Unido a través
del Effective Health Care Research Programme Consortium en
la Liverpool School of Tropical Medicine. Feiko ter Kuile
agradece el apoyo de la Organización Mundial de la Salud y
de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Aika Omari proporcionó apoyo con definiciones clínicas. Paul
Garner ayudó a organizar la revisión, contribuyó al desarrollo
del protocolo, ayudó a escribir la primera versión de la revisión
y editó la revisión final.
Este documento es el resultado de un proyecto que financió el
DFID para beneficio de los países en vías de desarrollo. Las
opiniones expresadas no son necesariamente las del DFID.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Implicaciones para la práctica
El uso de los MTI reduce la parasitemia periférica y placentaria,
aumenta las concentraciones de hemoglobina materna, aumenta
la media del peso al nacer y reduce el riesgo de abortos y
nacimientos de mortinatos en mujeres en su primer a cuarto
embarazo. Los efectos fueron evidentes en los ensayos aleatorios
(grupales) comunitarios en los que las mujeres se beneficiaron
de la protección durante todo el embarazo y de la eliminación
de los vectores del paludismo en toda el área (efecto
comunitario), así como en los estudios de protección individual
donde los MTI se distribuyeron a las mujeres de forma
individual como parte del control prenatal en la segunda mitad
del embarazo. Los MTI deben ser una parte integral de las
estrategias para prevenir el paludismo en las mujeres
embarazadas que viven en las áreas de África donde el
paludismo es endémico.
Feiko ter Kuile fue el autor de dos de los ensayos incluidos.
Carrol Gamble y Paul Ekwaru: ninguno conocido.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• Department for International Development (DfID) UK
Recursos internos
• Makerere University UGANDA
• University of Liverpool UK
• Liverpool School of Tropical Medicine UK
✦
Página 13
Shulman C. Malaria and anaemia in pregnancy: importance, detection and
prevention [PhD thesis]. Amsterdam: University of Amsterdam, 2001.
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
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and Hygiene 2003;68 Suppl 4:23-9.
Browne 2001 G1, dry {published data only}
Unknown. Browne 2001 results for women in first pregnancy during the
dry season.
Phillips-Howard PA, ter Kuile FO, Nahlen BL, Alaii JA, Gimnig JE,
Kolczak MS, et al. The efficacy of permethrin-treated bed nets on child
mortality and morbidity in western Kenya II. Study design and methods.
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Browne 2001 G1, wet {published data only}
Unknown. Browne 2001 results for women in first pregnancy during the
wet season.
*ter Kuile FO, Terlouw DJ, Phillips-Howard PA, Hawley WA, Friedman
JF, Kariuki SK, et al. Reduction of malaria during pregnancy by
permethrin-treated bed nets in an area of intense perennial malaria
Browne 2001 G2, dry {published data only}
Unknown. Browne 2001 results for women in second pregnancy during
the dry season.
Browne 2001 G2, wet {published data only}
Unknown. Browne 2001 results for women in second pregnancy during
the wet season.
Browne 2001 G3+, dry {published data only}
Unknown. Browne 2001 results for women in third or greater pregnancy
during the dry season.
Browne 2001 G3+, wet {published data only}
Unknown. Browne 2001 results for in third or greater pregnancy during
the wet season.
Dolan 1993 {published data only}
Dolan G, ter Kuile FO, Jacoutot V, White NJ, Luxemburger C, Malankirii
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Njagi 2002 +SP {published and unpublished data}
Unknown. Njagi 2002 results for ITNs nets plus sulfadoxine-pyrimethamine
versus sulfadoxine-pyrimethamine ersus (3) sulfadoxine-pyrimethamine.
Njagi 2002 -SP {published and unpublished data}
Unknown. Njagi 2002 results for ITNs versus placebo.
Shulman 1998 {published data only}
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Unknown. ter Kuile 2003 results for women in their first to third pregnancy.
ter kuile 2003 G5+ {published data only}
Unknown. ter Kuile 2003 results for women in their fourth or greater
pregnancy.
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión
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WHO/AFRO 2004
World Health Organization - Regional Office for Africa. A strategic
framework for malaria prevention and control during pregnancy in the
African region. Brazzaville: World Health Organization, 2004.
* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
Página 15
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Browne 2001
Methods
Cluster randomized controlled trial: 96 clusters, 48 per group
Generation of allocation sequence and allocation concealment: determined by "open
ballot of community leaders"
Blinding: open
Inclusion of randomized participants in analysis: 1806/1961 (92%) had blood taken in
the third trimester for malaria and haemoglobin outcomes; 847/1961 (43%) had
pregnancy outcomes reported
Participants
1961 pregnant women (1033 intervention and 928 control) of any parity who had
attended the study clinic at least once
Interventions
(1) ITNs
Insecticide: permethrin (500 g/square metre)
Size: rectangular; 4 sizes ranging between 190 cm and 100 cm in width and by 180
cm in length and 150 cm in height
(2) No nets
Outcomes
(1) Malaria infection
(2) Antenatal parasitaemia (by parity and season)
(3) Antenatal anaemia
(4) Low birthweight
(5) Mean and standard deviation of birthweight
(6) Haemoglobin
(7) Placental parasitaemia
(8) Stillbirth
Notes
Location: living compounds in Kassena-Nankana district, Ghana
Date: June 1994 to April 1995
Malaria transmission: hyperendemic and perennial with peaks in the rainy season
Trial assessed the impact of ITN use on malaria and anaemia in pregnancy as a
supplementary study in a major cluster randomized trial of bed nets supported by
WHO/TDR
Active surveillance was used to track all deliveries of the recruited women, but this had
to be abandoned in favour of passive surveillance after 6 months because of resource
constraints
Allocation concealment
A
Study
Browne 2001 G1, dry
Methods
Browne 2001 results for women in first pregnancy during the dry season
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
A
Study
Browne 2001 G1, wet
Methods
Browne 2001 results for women in first pregnancy during the wet season
Participants
Página 16
Interventions
Outcomes
Notes
A
Study
Browne 2001 G2, dry
Methods
Browne 2001 results for women in second pregnancy during the dry season
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
A
Study
Browne 2001 G2, wet
Methods
Browne 2001 results for women in second pregnancy during the wet season
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
A
Study
Browne 2001 G3+, dry
Methods
Browne 2001 results for women in third or greater pregnancy during the dry season
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
A
Study
Browne 2001 G3+, wet
Methods
Browne 2001 results for in third or greater pregnancy during the wet season
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
A
Página 17
Study
Dolan 1993
Methods
Individual randomized controlled trial
Generation of allocation sequence and allocation concealment: states "randomized",
but the methods not described
Blinding: ITNs versus untreated nets comparison double blind (participants, antenatal
clinic staff, and supervising physician)
Inclusion of randomized participants in analysis: of 223 enrolled into ITN and untreated
groups 203 (91%) completed
Participants
Pregnant women of all parity
341 women enrolled; 34 were excluded from the analysis because they either delivered
within 2 weeks of enrolment or were lost to follow up
Interventions
(1) ITNs
Insecticide: permethrin (500 g/square metre
Size (cm): 70 wide by 180 long by 150 high
Material: nylon, mesh size 196, denier 70
(2) Untreated nets
(3) No study nets, but some women in this group had their own family-size untreated
nets supplied by the Consortium of Christian Relief Organizations and Interaid
Additional interventions: women with uncomplicated Plasmodium falciparum were
treated with quinine sulphate (30 mg salt/kg/d in 3 divided doses for 7 d), and
Plasmodium vivax infections with chloroquine (25 mg/kg base over 3 d); severe cases
of P. falciparum were treated with intravenous quinine in a local hospital
Outcomes
(1) Malaria infection during pregnancy
(2) Antenatal parasitaemia
(3) Illness warranting hospitalization
(5) Premature delivery
(6) Stillbirth
(7) Infant mortality
(8) Low birthweight
(9) Birthweight
Notes
Location: 3 camps (Shoklo, Bonoklo, and Maesalit) for displaced people of the Karen
ethnic minority, Thailand
Date: recruitment between October 1990 and September 1992
Malaria transmission: mesoendemic with estimated attack rates of 1.0/year in the under
10 years age group and 0.8/year in older children and adults
In the published results the 'no study nets group' was split into those who had no nets
and those who had received nets from the charity: we felt the validity of the no study
nets control group was compromised and decided to use data only on the treated versus
untreated nets comparison
B
Página 18
Study
Njagi 2002
Methods
Individual randomized controlled trial
Generation of allocation sequence: enrolled women randomized into the 4 arms in
blocks of 12 using computer-generated random numbers; randomization numbers were
prepared before the trial started and kept at each recruitment centre until the end of
the trial
Allocation concealment: method not described
Blinding: open for ITNs versus no nets comparison; double blind for
sulfadoxine-pyrimethamine versus sulfadoxine-pyrimethamine placebo comparison
Inclusion of randomized participants in analysis: 963 women were recruited, out of
which 752 (78%) were followed up to completion
Participants
Women in their first or second pregnancy
Interventions
(1) ITNs plus sulfadoxine-pyrimethamine
(2) ITNs
(3) Sulfadoxine-pyrimethamine
(4) Placebo
Net size (cm): 190 wide by 180 long by 150 high
Net material: polyester
Outcomes
(2) Maternal death
(4) Spontaneous miscarriage
(5) Maternal anaemia
(6) Haemoglobin
(7) Stillbirth
(8) Birthweight
Notes
Location: Bondo District Nyanza province, Kenya
Date: July 1997 to September 1999
Malaria transmission: perennial with 2 peaks coinciding with the rainy seasons with 90
to 400 infective bites per person annually
B
Study
Njagi 2002 +SP
Methods
Njagi 2002 results for ITNs nets plus sulfadoxine-pyrimethamine
versus no nets plus sulfadoxine-pyrimethamine
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
B
Study
Njagi 2002 -SP
Methods
Njagi 2002 results for ITNs plus placebo versus placebo
Participants
Interventions
Outcomes
Página 19
Notes
B
Study
Shulman 1998
Methods
Cluster randomized controlled trial: 56 clusters (28:28) each of approximately 1000
individuals
Generation of allocation sequence and allocation concealment: determined by "open
ballot "; information received via personal communication from Christian Lengeler
Blinding: open
Inclusion of randomized participants in analysis: of 503 recruited 462 (91.8%) had third
trimester blood sample, 130 (25.8%) delivered in hospital, and 497 (98.8%) followed
up at least 4 weeks after delivery
Participants
503 women pregnant for the first time with singleton pregnancies or history of previous
pregnancy that did not go beyond 12 weeks
Interventions
(1) ITNs
Insecticide: permethrin (500 g/square metre)
Size (cm): 190 wide by 180 long by 150 high
Material: green
(2) No nets
Additional interventions: all women with haemoglobin < 10 g/dL were given haematins
and those with a positive slide for malaria were treated with sulfadoxine-pyrimethamine;
all women with severe anaemia also given sulfadoxine-pyrimethamine irrespective of
the results of their malaria smear, based on the assumption that those with negative
smear would be likely to have placental parasitaemia
Sufficient nets provided for all members of randomized households
Outcomes
(4) Haemoglobin
(5) Placental parasitaemia
(6) Stillbirth
(7) Birthweight
(8) Perinatal mortality
(9) Neonatal mortality
Notes
Location: resident in rural populations Kilifi District, Kenya
Date: September 1994 to November 1995
Malaria transmission: endemic and perennial with peaks in the 2 rainy seasons with
individuals on average receiving 10 infective bites per person per year (ranging from
1 every 2 years to nearly 60 per person per year)
The trial recruited pregnant women who came from a rural population that had already
been randomized to receiving or not receiving nets treated with permethrin (500 g/square
metre) as part of a trial assessing the effect of ITNs on childhood mortality and severe
malaria in children; randomization and distribution of nets had been finished by August
1993, and this study was conducted between September 1994 and November 1995
B
Página 20
Study
ter Kuile 2003
Methods
Cluster randomized controlled trial 79 villages: 60 villages described as 'non cohort'
with delivery data only, and 19 villages described as 'cohort' with outcomes collected
prior to delivery and at delivery
Generation of allocation sequence and allocation concealment: "open lottery"
Blinding: open
Inclusion of randomized participants in analysis: birth outcomes for 2754/2991 (92%);
minimum of 764/780 (98%) included in analysis of outcomes assessing the impact of
nets during pregnancy
Participants
2991 pregnant women of all parity
Interventions
(1) ITNs
Insecticide: permethrin; pretreated at distribution and re-treated biannually to maintain
a target dose of 500 mg/square metre
Size: not provided
Note: multiple nets provided to large households according to bed space measurements
and baseline demographic data, providing an intervention ITN coverage ratio of 1.5
persons per ITN
(2) No nets
Outcomes
(3) Spontaneous miscarriage
(4) Maternal anaemia
(5) Haemoglobin
(6) Premature delivery
(7) Stillbirth
(8) Birthweight
Notes
Location: Rarieda Division (Asebo), Siaya district, Kenya
Malarial transmission: intense perennial transmission with 60 to 300 infected bites per
person annually with peaks in the 3 rainy seasons
Conducted within the context of a large community-based randomized controlled trial
designed to assess the impact of ITNs on mortality in children less than 5 years of age.
The mortality in children trial consisted of two main sites, Asebo and Gem, but the study
on the impact of ITNs in pregnancy was conducted in Asebo area only (200 square
km). The trial involved randomizing villages to the intervention group, in which all
households received ITNs during the fourth quarter of 1996 or control group which
received ITNs in April 1999 after the trial was completed
A
Study
ter Kuile 2003 G1-4
Methods
ter Kuile 2003 results for women in their first to fourth pregnancy
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
A
Study
ter kuile 2003 G5+
Methods
ter Kuile 2003 results for women in their fifth or greater pregnancy
Página 21
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
A
Notas:
Allocation concealment: A = adequate, B = unclear, see 'Methods of the review' for details; ITN: insecticide-treated net; WHO/TDR: World Health
Organization/United Nations Development Programme (UNDP)/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
D'Alessandro 1996
(1) Cluster randomized trial that did not adjust for clustering in the analysis
(2) Substantial proportions of missing data: of the 651 women in their first pregnancy recruited,
only 358 (55%) had blood samples collected at 32 weeks gestation that were used in the
analysis; 537 (82%) were available for the pregnancy outcomes but only 380 (58%) were
available for birthweight with 289 (44%) available with placenta biopsy; 319 (49%) had
information on survival
TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Detailed search strategies
Search set CIDG SR^
CENTRAL
MEDLINE^^
EMBASE^^
LILACS^^
1
malaria
malaria
malaria
malaria
malaria
2
pregnan*
pregnan*
pregnan*
pregnan*
pregnan*
3
woman
woman
woman
woman
woman
4
women
women
women
women
women
5
3 or 4
3 or 4
3 or 4
3 or 4
3 or 4
6
1 and 2 and 5 1 and 2 and 5 1 and 2 and 5 1 and 2 and 5 1 and 2 and 5
7
net*
net*
net*
net*
net*
8
ITN*
ITN*
ITN*
ITN*
6 and 7
9
ITM*
ITM*
ITM*
ITM*
-
10
7 or 8 or 9
7 or 8 or 9
7 or 8 or 9
7 or 8 or 9
-
11
6 and 10
6 and 10
6 and 10
6 and 10
-
Table 02 Methodological quality*
Trial
Sequence** Concealment** Blinding
Dolan 1993 Method not
described
Not described
Double blind (participants,
antenatal clinic staff, and
supervising physician) for
ITNs versus untreated nets
comparison
Página 22
Inclusion**
Adequate
Table 02 Methodological quality*
Shulman
1998
Adequate
Adequate
Open
Adequate for number with a third
trimester blood sample
Inadequate for number women who
delivered in hospital
Adequate for number followed up at
least 4 weeks after delivery
Adequate for number with a third
trimester blood sample
Inadequate for number women who
delivered in hospital
Adequate for number followed up at
least 4 weeks after delivery
Browne
2001
Adequate
Adequate
Open
Adequate for number with blood taken
in third trimester for malaria and
haemoglobin
Inadequate for number with pregnancy
outcomes reported
Njagi 2002
Adequate
Not described
Open for ITNs versus no nets Inadequate for number evaluated at
comparison
delivery
Double blind for
sulfadoxine-pyrimethamine
(SP) versus SP placebo
comparison
Open for ITNs versus no nets
comparison
Double blind for
sulfadoxine-pyrimethamine
(SP) versus SP placebo
comparison
ter Kuile
2003
Adequate
Adequate
Open
Adequate number for birth outcomes
and analysis of outcomes assessing the
impact of nets during pregnancy
CARÁTULA
Titulo
Mosquiteros tratados con insecticida para la prevención del paludismo
en el embarazo
Autor(es)
Contribución de los autores
Carrol Gamble evaluó los ensayos potencialmente pertinentes para su inclusión
en la revisión, evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos, extrajo
los datos de forma independiente, introdujo los datos en Review Manager,
realizó el análisis de los datos y participó en la redacción de la revisión. John
Paul Ekwaru desarrolló el protocolo, analizó los resultados de la búsqueda
bibliográfica para los ensayos potencialmente relevantes, evaluó los ensayos
potencialmente pertinentes para su inclusión en la revisión, extrajo los datos
de forma independiente y participó en la redacción de la revisión. Feiko ter Kuile
revisó el protocolo y participó en la redacción del manuscrito.
Página 23
Número de protocolo publicado
inicialmente
2002/3
Número de revisión publicada
inicialmente
2006/2
Fecha de la modificación más
reciente"
08 febrero 2006
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
08 febrero 2006
Cambios más recientes
2006, número 2 (primera versión de la revisión): Feiko ter Kuile se unió al
equipo de revisión; reestructuró el orden de las medidas de resultado;
excluyó los ensayos controlados cuasialeatorios para ajustarse a los
cambios en las normas del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas
(Cochrane Infectious Diseases Group).
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
Dirección de contacto
Dr Carrol Gamble
Lecturer in Medical Statistics
Centre for Medical Statistics and Health Evaluation
University of Liverpool
Shelley's Cottage
Brownlow Street
Liverpool
L69 3GS
UK
Télefono: + 44 151 794 4059
E-mail: [email protected]
Número de la Cochrane Library
CD003755
Grupo editorial
Cochrane Infectious Diseases Group
Código del grupo editorial
HM-INFECTN
Página 24
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Mosquiteros tratados con insecticida versus ningún mosquitero
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Anemia grave
Diversos (efectos fijos) IC
del 95%
Subtotales
únicamente
02 Cualquier anemia
Diversos (efectos aleatorios) Subtotales
IC del 95%
únicamente
03 Hemoglobina (g/L)
Diferencia de medias
(efectos aleatorios) IC del
95%
Subtotales
únicamente
04 Bajo peso al nacer
4
del 95%
0.80 [0.64, 1.00]
05 Peso al nacer (kg)
10
Diferencia media (efectos
fijos) IC del 95%
0.06 [0.02, 0.09]
06 Paludismo clínico durante el
embarazo
del 95%
Totales no
seleccionados
07 Parasitemia periférica
del 95%
Subtotales
únicamente
08 Densidad de parásitos
8
Razón de la media
0.93 [0.77, 1.11]
geométrica (efectos fijos) IC
del 95%
09 Parasitemia placentaria
5
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
0.79 [0.63, 0.98]
10 Aborto y nacimiento de
mortinatos
5
Riesgo Relativo (efectos
fijos) IC del 95%
0.68 [0.48, 0.98]
Página 25
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Mosquiteros tratados con insecticida versus ningún mosquitero
01.01 Anemia grave
Página 26
01.02 Cualquier anemia
Página 27
01.03 Hemoglobina (g/L)
Página 28
01.04 Bajo peso al nacer
Página 29
01.05 Peso al nacer (kg)
01.06 Paludismo clínico durante el embarazo
Página 30
01.07 Parasitemia periférica
Página 31
01.08 Densidad de parásitos
01.09 Parasitemia placentaria
Página 32
01.10 Aborto y nacimiento de mortinatos
Página 33

Mosquiteros tratados con insecticida para la - Skills

Transcripción

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