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Transcripción

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BOLETÍN ELEC TRÓNICO SEMANAL DE GINECOTOCOLOGÍA
Pescando en Internet
RICARDO TOPOLANSKI
Viernes 25
MARZO 2016
DIRECCIONES
Secretaría SGU.
Hospital «Pereira Rossell».
Br. Artigas 1550. Piso 2. CP 11.600.
Montevideo, Uruguay. [email protected]
SECRETARÍA SOGIU
18 de Julio 714. CP 60.000.
Paysandú, Uruguay
Fax: (598 72) 25335
[email protected]
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• http://www.sguruguay.org
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RICARDO TOPOLANSKI
[email protected]
Las opiniones vertidas en Pescando en internet son exclusiva responsabilidad del autor y creador de este Boletín Electrónico, Dr. Ricardo Topolanski, salvo expresión de lo contrario. La selección de temas publicados no tiene ningún vínculo de interés con empresas o auspiciantes. Es una publicación apoyada y distribuida a través del padrón de socios
de la SGU y de la SOGIU, pero no es ni representa la opinión
oficial de ninguna de las dos sociedades.
Calle principal de Melo
Vista parcial de la ciudad de Melo desde el
Barrio Soñora.
La ciudad de Melo se encuentra situada en
la zona central del departamento de Cerro
Largo, sobre las márgenes del arroyo Conventos, afluente del río Tacuarí; y en el cruce de las rutas nacionales 7, 8 y 26. Dista 390
Nota editorial
Resumen
Artículo
ENVÍAN Y DIFUNDEN:
Sociedad Ginecotocológica del Uruguay
Sociedad de Ginecotocología del Interior del Uruguay
Sindicato Médico del Uruguay
CONTENTS
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RESÚMENES DE ARTÍCULOS ESCRITOS POR
LOS AUTORES
2 Discriminación injusta en la aneuploidía prenatal al usar el ADN libre de las células
3 Inducción del parto antes de las 40
semanas asociada con una menor
tasa de parto por cesárea en mujeres con una diabetes mellitus gestacional
3
ARTÍCULO CIENTÍFICO PERIODÍSTICO
3 Tras la cura de la epidemia de cesáreas
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km de Montevideo y 60 km de la frontera con Brasil. Antes de la fundación de la Guardia de Melo, los territorios eran poblados por tribus indígenas originarias, siendo la más importante la de los llamados arachanes, que
ocupaban las tierras del noreste y este, desde la Cuchilla de Haedo hasta la Laguna Merín. (Más bien el “lago”.)
El 27 de junio de 1795 el Virrey del Río de la Plata, Pedro de Melo de Portugal y Villena, solicita la fundación de
una población a orillas del río Tacuarí. El funcionario de la corona española Agustín de la Rosa, interpretando la
hidrografía local, establece la villa a orillas del arroyo de Los Conventos. Dos años más tarde, en 1797, se instala
la primera parroquia de Nuestra Señora del Pilar y San Rafael, hoy catedral, sede del Obispado de Melo y Treinta y Tres. Dada su cercanía con las fronteras de las colonias portuguesas en Brasil, la “Villa de Melo” —como se
llamó originalmente— fue invadida por los lusitanos en 1801, en 1811 y en 1816. En ese período la villa es tomada por los portugueses, siendo en 1811 cuando el general portugués Diego de Souza, Gobernador de Río Grande, dispone la toma y ocupación de la Villa que pasa a depender del gobierno de Portugal. El 2 de abril de 1816
se crea el departamento de Cerro Largo, como jurisdicción política y territorial, siendo en 1824 cuando la población de la Villa de Melo, acepta y respeta la Constitución Imperial de Portugal, Brasil y Algarve. El 20 de noviembre de 1827, ingresa en Cerro Largo el ejército nacional de las Provincias Unidas del Río de la Plata al mando del General Juan Antonio Lavalleja, desalojando a los brasileros de la Villa. Finalmente, con la independencia definitiva del Estado uruguayo, Melo fue oficialmente declarada capital del departamento. El 25 de julio
de 1830, la población de la “Villa de Melo” jura solemnemente su adhesión a la Constitución Nacional del joven Estado Oriental del Uruguay. Los últimos años del siglo XIX favorecen su desarrollo. Al cumplirse el centenario de su fundación, en 1895, se le otorga el rango de ciudad, asumiendo el rol de Capital del departamento
o Jurisdicción Política de Cerro Largo.
ARTÍCULO CIENTÍFICO RESUMIDO
7 Cáncer de Mama
RESÚMENES DE ARTÍCULOS ESCRITOS POR LOS AUTORES
Discriminación injusta en la aneuploidía prenatal al usar el ADN libre de las células
Artículo escrito por los Dres. Vasilija Rolfes y Dagmar Schmitz, del Instituto de Historia, Teoría y Etica de la Medicina, University Hospital Universitario RWTH, Wendlingweg 2, 52074 Aquisgran, Alemania.
(Los destacados y subrayados son personales)
Pescando en Internet | Montevideo, 2016
RESUMEN. El estudio prenatal, (no invasivo) (EPNI) sobre la base de las células libres de ADN de origen placentario, cambió el aspecto de los cuidados prenatales y se considera superior hasta ahora, a cualquier otro empleado hasta el momento en los procedimientos de rastreo – por lo menos en una población de alto riesgo. Este estudio se ha extendido mundialmente en forma comercial, aunque sólo en unos pocos países su costo es cubierto por las compañías de seguros (médicos). Tales barreras financieras en los estudios prenatales pueden conducir a restricciones significativas en el promedio de las oportunidades de las embarazadas y, de las parejas, lo
cual a un nivel subjetivo podría ser definido como una discriminación injusta y, al nivel individual, disminuyendo la autonomía reproductiva. Teniendo en cuenta que la capacitación de la autonomía reproductiva, es la principal justificación ética para el ofrecimiento del examen genético prenatal, estas barreras no son sólo un tema
de la justicia en los cuidados de la salud, sino que potencialmente, con contrarios al propósito primario de este procedimiento de examen.
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Inducción del parto antes de las 40 semanas asociada con una menor tasa de parto por
cesárea en mujeres con una diabetes mellitus gestacional
36 reunión anual: Society for Maternal-Fetal Medicine, 2016; 214(3):364.e1-364.e8. Nir Melamed, MD , Joel G.
Ray, MD, Michael Geary, MD y col.
PRESENTACIÓN: en las mujeres con una diabetes mellitus gestacional, no queda claro si una inducción de rutina a <40 semanas de gestación es beneficiosa para la madres y para el recién nacido.
OBJETIVO: el propósito de este estudio fue comparar los resultados en mujeres con una diabetes mellitus cuyos
partos fueron inducidos a 38 o 39 semanas, con aquellas cuyo embarazo fue conducido en forma expectante.
DISEÑO DEL ESTUDIO: se incluyó a todas las mujeres en Ontario, Canadá, con un diagnóstico de “diabetes mellitus” gestacional que tuvieron un parto monofetal a ≥ 38+0 semanas de gestación, entre abril de 2012 y marzo de 2014. Los datos se obtuvieron del Registro de Mejores Resultados en la red de Ontario, Canadá (Better
Outcomes Registry and Network, Ontario), que es un amplio registro provincial. Las mujeres que tuvieron una
inducción del parto a las 38+0 a 38+6 semanas de gestación (n=1188) se compararon con aquellas que permanecieron sin tener el parto hasta las 39+0 semanas; n=5229. En forma separada, aquellas mujeres a las que se
les efectuó una inducción del parto a las 39+0 a 39+6 semanas (n=1036) fueron comparadas con mujeres que siguieron sin tener el parto hasta las 40+0 semanas (39-expectantes; n=2162). Las OR e IC95% se ajustaron para
la edad materna, la paridad, el tratamiento con insulina y el IMC pre-grávido.
RESULTADOS: de 281.480 mujeres que dieron a luz durante el periodo de estudio, 14.600 (5.2%) presentaron
una diabetes mellitus, y de éstas, 8.392 (57.5%) presentaron todos los criterios de inclusión. Comparadas con el
grupo expectante, estas mujeres tuvieron menores cifras de parto por cesárea (OR ajustadas, 0.73; IC95%, 0.520.90), OR más elevadas para pase a la unidad de cuidados intensivos neonatales (OR ajustada, 1.36; IC, 1.09-1.69
sin diferencias con otros resultados materno-recién nacidos. En comparación con el grupo de 39 expectantes,
estas mujeres tuvieron del mismo modo menores cifras de parto por cesárea (OR aj., 0.73; iC95%, 0.58-093), pero sin diferencias en la unidad neonatal de cuidados intensivos (ORaj. 0.83; IC95%,0.61-1.11).
CONCLUSIÓN: en mujeres con una diabetes mellitus gestacional, la inducción rutinaria del parto a 38-39 semanas se relacionó con un menor riesgo de parto por cesárea, en comparación con la conducción expectante,
aunque puede aumentar el riesgo de admisión neonatal a cuidados intensivos, cuando se efectúa a <39 semanas de gestación.
ARTÍCULO CIENTÍFICO PERIODÍSTICO
Tras la cura de la epidemia de cesáreas
PAULA BARQUET, 24 ene 2016.
La tasa de nacimientos por cesárea sigue creciendo en Uruguay y el gobierno se propone poner a raya esta práctica. La comodidad de los ginecólogos y la extensión de un estado de opinión favorable a las cesáreas aparecen
entre los factores que inciden y que quieren combatir.
Cuando Jorge Burgos asumió la jefatura del departamento de ginecología de la Asociación Española, en
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2010, las “salas de nacer” —esos lugares pensados para que la embarazada haga el trabajo de parto— eran poco comunes en Uruguay. También era excepcional, y sigue siéndolo, ofrecer la analgesia peridural gratis a todas
las parturientas. Ambas cosas se introdujeron aquel año en la Asociación Española, en parte con el objetivo de
mejorar la tasa de partos vaginales.
“Feto afuera, madre contenta, ginecólogo tranquilo”, escribió entonces Burgos, que hoy lleva casi 50 años
como ginecólogo obstetra, y colgó la frase en una de las paredes de la sala de nacer. Con esas palabras pretendía desalentar la práctica cómoda de la cesárea entre sus subordinados, pero resultó un desacierto. “Yo la ponía
como una ironía para los ginecólogos, pero las mujeres la entendieron mal, y la tuve que sacar”, cuenta el especialista. A su vez, la institución había decidido pagar a sus ginecólogos lo mismo por parto que por cesárea, pese a que esta última es considerada una cirugía mayor, con el fin de desestimular que la práctica se hiciera por
motivos económicos. Lo cierto es que aun con sala de nacer, analgesia gratuita y estimulación a los profesionales, estas cirugías siguieron subiendo y hoy la Asociación Española está entre las instituciones con mayor índice
de cesáreas: es la forma en la que se resuelve el 60% de los nacimientos.
Las cesáreas vienen en aumento en todo Uruguay. Crecen prácticamente a razón de dos puntos porcentuales cada año. De acuerdo a las últimas cifras difundidas, correspondientes a 2014, son el 44,2% de los
nacimientos: bastante lejos del 15% que recomienda la OMS. El tema es de preocupación hace años, a nivel internacional y nacional, y cada tanto las cifras provocan informes periodísticos y discusiones en congresos. Este
enero la que disparó el debate fue la sub-secretaria de Salud, Cristina Lustemberg, que adelantó que uno de los
objetivos para 2020 es disminuir 10% la tasa de cesáreas. Lustemberg dijo a El Observador que para lograrlo se
realizarán auditorías y se pondrá “especial atención a los técnicos que presenten un nivel de indicación de cesárea superior al 40%”. No explicó más, y se fue de licencia.
Según supo El País, el anuncio aparece en un documento sobre los objetivos quinquenales del ministerio, y
del cual el asunto de las cesáreas ocupa un capítulo entero. La polémica que todavía está en fase de borrador la proporcionó luego la presidenta de ASSE, Susana Muñiz, que consultada por Canal 4 opinó que el asunto responde a “la mercantilización de la medicina”. Mencionó que en ASSE la cesárea se paga como acto médico y el parto no, sin aclarar que justo allí es donde hay menos cesáreas, y sin contemplar tampoco que muchas
instituciones privadas —no solo la Asociación Española— igualaron los honorarios de ambas prácticas. “Obviamente nadie dice yo quiero cobrar por acto quirúrgico, y por lo tanto se invocan otras razones”, adujo Muñiz.
Agregó que se registran más cesáreas en las fiestas que en los días previos a las mismas. “Nosotros sabemos que
el trabajo de parto se puede desencadenar en cualquier momento, que eso es complicado para la planificación
de la vida de los ginecólogos, es cierto, pero ellos decidieron ser ginecólogos…”.
Por supuesto, los señalados no se quedaron callados. Acusaron a Muñiz de estar “mal informada” y emitieron un comunicado con distintas cifras que apoyan su postura: el de las cesáreas no es un asunto que se explique desde lo económico. Dos ejemplos reveladores: en el Pereira Rossell, donde como bien dijo Muñiz la cesárea se paga y el parto no, la tasa de cesáreas viene subiendo pero sigue siendo de las más bajas: 29,5%. Por el
contrario, en los seguros privados se paga mejor el parto y es donde más cesáreas hay. El Sanatorio Americano
es el primero en esa tabla, con una tasa de 72,6%.
En la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay (SGU) aprovecharon para decir que tienen varias propuestas
para hacerle al MSP en cuanto les den una reunión. Por ahora, dijo el secretario de la sociedad, Gerardo Vitureira, son solo ideas en fase de discusión. Para ellos, como para otros interesados en este asunto, el primer paso es
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que se entienda que la “epidemia de cesáreas innecesarias”, como se le ha denominado, es un problema “multifactorial”. Y que se instale el debate.
Los factores
El fenómeno tiene varias causas, y la primera es el dolor: el trabajo de parto duele de una forma indescriptible y cuando se extiende durante muchas horas casi invariablemente deriva en un pedido de súplica: ¡cesárea! Hace 30 años los ginecólogos tenían por regla esperar la dilatación completa por no más de 30 horas. Hoy
es impensable, entre otras cosas porque se sabe que aumenta el riesgo de sufrimiento fetal. La ginecóloga Mariana Boutmy explicó que actualmente el tiempo depende de varias cosas, pero que por lo general se considera
que un trabajo de parto que progresa puede llevar hasta 10 o 12 horas (un centímetro de dilatación por hora).
Cuando eso se da sin un “acompañamiento efectivo” —de una partera, la pareja o quien sea—, o cuando la
dilatación es aun más lenta, un factor que incide es la posibilidad de ofrecerle la analgesia peridural a la parturienta. Boutmy asegura que entonces “la conducta cambia totalmente” y, a su entender, es más probable que se desencadene el parto. Con la misma justificación es que la SGU y la Sociedad de Anestesiología tienen en carpeta plantearle al MSP que la analgesia gratuita sea universal en el sistema de salud. Hoy es
así solo en la Asociación Española y en el Pereira Rossell. En la SGU entienden que es un signo de “inequidad”.
En esto de la analgesia los ginecólogos tienen opiniones encontradas. Francisco Cóppola, profesor grado
cuatro y referente en el tema para el Sindicato Médico, escribió en el portal El Telescopio que generalizar la
analgesia aumenta el riesgo de tener que usar fórceps, y que no hay evidencia científica de que la medida disminuya las cesáreas. Un segundo factor que incide, según varios consultados, es el “estado de opinión
favorable” a resolver el nacimiento mediante una incisión. Burgos, de la Española, aseguró que las mujeres en esa institución “siguen pidiendo cesárea” a pesar de tener a su alcance la analgesia. “Muchas traen historias de partos horribles. Incide también eso de que nazcan rosaditos y lindos”, algo que difícilmente ocurra al
pasar por el canal de parto. Boutmy contó que una escena repetida en los consultorios es la mujer de 40 años
que va por su primer hijo y probablemente el único que vaya a tener, y que plantea: “No quiero correr ni un solo riesgo, operame de entrada”. “El deber del médico es explicarle todos los riesgos de esa cirugía, pero en definitiva esa paciente termina decidiendo lo que quiere. Vos tenés la posibilidad de decirle creo que no deberías
ir a cesárea y derivarla a otro. Pero actualmente es tan común, que si te plantean eso explicás todos los riesgos
y ponés: indicación de cesárea por voluntad de la paciente”.
La SGU maneja que un 15% de las cesáreas en países similares a Uruguay son porque las mujeres las piden sin
que haya una razón médica. En un artículo publicado en la Revista Médica del Uruguay en 2015, Cóppola admite que hay más cesáreas a solicitud, “originado esto en el falso concepto de que la cesárea es más segura que el
parto”, pero advierte que la evidencia de países con tasas altas arroja que aún es un aporte “marginal”. Como
sea, a los ginecólogos consultados no les queda claro si las auditorías del MSP apuntarán a reducir ese porcentaje. En principio les parecería extraño que se hablara de “autonomía de la mujer” y “empoderamiento” para
ciertas decisiones —como la interrupción del embarazo—, y se desalentara para otras.
En lo que todos coinciden es en la necesidad de informar mejor sobre las implicancias de la cesárea y derribar los falsos mitos. Los niños que nacen por cesárea tienen un riesgo incrementado estadísticamente significativo de dificultad respiratoria. Y para la madre que pasó por cesárea aumenta el riesgo de sufrir infecciones graves, entre otras cosas. La epidemia de cesáreas también puede explicarse por cierto afán de comodidad y pracPescando en Internet | Montevideo, 2016
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ticidad de parte de los ginecólogos. Lo dijo Muñiz al señalar la alta tasa de cirugías previo a las fiestas. El gerente general de una de las principales instituciones privadas del país, en confianza, acusó la misma sospecha:
“Estoy convencido de que el ginecólogo hace las cesáreas para trabajar menos”, dijo. Sin embargo, aclaró que,
a su juicio, se hace de común acuerdo con la usuaria. “El médico no quiere ir el 24 de diciembre y la madre tampoco”, ilustró. Es que la cesárea tiene una ventaja que nadie discute: es programable. Además, es más rápida
que el parto porque, salvo que se complique, en media hora se resuelve. Eso, teniendo en cuenta el multi-empleo médico, seguramente incida.
El perfil etario es otro factor. “Las mujeres uruguayas, al igual que las de todo el mundo y por elección, comienzan a tener hijos después de los 30 años”, dice el comunicado de la SGU, y “en su mayoría son tratados como embarazos de riesgo”. Está demostrado que después de los 35 las embarazadas tienen más chance de sufrir patologías que podrían determinar una cesárea, como diabetes gestacional o hipertensión. Ese fue un argumento esgrimido estos días para explicar que los seguros, donde muchas son embarazadas “añosas”, tengan
menos partos vaginales que el Pereira, donde la situación se da a la inversa. Sin embargo, la coordinadora del
Programa de Salud y Género de ASSE, Mónica Gorgoroso, aseguró que la afirmación no coincide con las cifras
que ellos manejan. “En la distribución de mujeres que tienen partos y cesáreas nosotros no vemos diferencias
vinculables a la edad, al nivel de instrucción ni a la cantidad de partos. Lo hemos estudiado porque podría ser
una hipótesis. El porcentaje de partos y cesáreas es idéntico en mujeres adolescentes y jóvenes que en adultas”,
afirmó. Para ASSE, la explicación de su baja tasa de cesáreas va por otros lados (ver recuadro).
Boutmy, que trabaja en varias instituciones, entre ellas el Pereira Rossell, comentó que a su juicio algo que
incide y mucho en la maternidad más grande del país es la posibilidad de coordinar una cesárea “en cinco minutos”, algo que no ocurre en ninguna otra institución. “En el Pereira tenés el anestesista, el ginecólogo y los
ayudantes adentro. Decís cesárea y el block quirúrgico está a 20 metros. En otros lugares te lleva por lo menos
40 o 50 minutos coordinarla”, contó. Este “detalle” permite que los profesionales corran el riesgo de esperar
un trabajo de parto en pacientes cuyas probabilidades de cesárea están aumentadas —por cesáreas previas o
posibles sufrimientos fetales, entre oras cosas—, porque saben que es viable hacer una cirugía de emergencia.
Vinculado a eso aparece otro factor: el miedo a las demandas judiciales y a las malas experiencias. Entre colegas comentan que después de un parto con malos resultados es altamente probable que sigan cinco o 10 cesáreas. Lo sienten como algo natural.
En sus casi 50 años de trabajo, Burgos ha visto crecer la costumbre de resolver por cesárea situaciones que
antes eran partos vaginales, o al menos se les daba la chance. Si bien no despotrica en contra de eso porque ha
permitido salvar vidas, sostiene que los ginecólogos “de ahora” han perdido idoneidad para atender partos, y
por eso cree que es fundamental potenciar la participación de la partera. A su entender, esta figura aporta la
dosis de paciencia y acompañamiento de la que suelen carecer ellos. Actualmente es obligatorio para las instituciones contar con parteras, pero aún están muy sujetas a la palabra de los ginecólogos.
Campaña de “marketing del parto”
La Sociedad Gineco-tocológica quiere promover una campaña de “marketing del parto” para bajar el índice de
cesáreas. Entre las medidas que tienen “en carpeta”, dicen, está introducir la analgesia peridural gratuita de acceso universal, generar protocolos específicos vinculados a la práctica de la cesárea, y reafirmar la importancia
de que los ginecólogos informen y asesoren debidamente a las pacientes que piden la cirugía. La cesárea tiePescando en Internet | Montevideo, 2016
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ne, además de más riesgos para la salud de la mujer y su hijo, mayores costos directos e indirectos asociados para las instituciones.
Un tema del que ASSE puede enorgullecerse
El médico de familia Daniel Márquez, adjunto a la presidencia de ASSE, está contento: le enorgullece hablar de
un tema en el que el prestador de salud estatal sale bien parado. Recibe a El País junto a la ginecóloga Mónica
Gorgoroso, coordinadora del programa de salud y género de ASSE, y extiende una planilla con cifras. Allí se ve
en 2013, 2014 y 2015 ASSE mantuvo a raya el porcentaje de nacimientos por cesárea, logrando un promedio de 32,1% en todo el país.
Márquez y Gorgoroso sostienen que los factores principales que explican esta diferencia con el sector privado son dos. En primer lugar, la alianza con la Universidad de la República. “Hemos concluido que en los servicios
de ASSE donde están la Facultad de Medicina y la Escuela de Parteras presentes, tenemos menor índice de cesáreas”, dice Márquez. “La presencia de la Universidad implica que se analizan causas, se reflexiona sobre los casos. No digo que en otros servicios no se haga, pero acá es parte de la dinámica”, agrega Gorgoroso. El segundo factor es una “lógica institucional” de darle a la partera un “rol fundamental” en el proceso de preparación
del nacimiento y en el parto mismo. En ASSE tienen dos maternidades con trayectoria en el parto humanizado,
que significa poner a la usuaria en el centro de la atención y adecuarse a sus necesidades. Son la de Young —un
centro público-privado que ostenta la tasa más baja de cesáreas del país: 20%— y la de Rocha. También mencionan como ejemplares al hospital de Paysandú y al Pereira Rossell. Las cuatro son referentes en cada una de
sus regiones (oeste, este, norte y sur, respectivamente). Gorgoroso admite que la realidad de los servicios es heterogénea en ASSE y que incide mucho, por ejemplo, el acceso a traslados rápidos. El organismo realizó una reducción de sus maternidades entre 2013 y 2015, pasando de 42 a 30, por entender que la multiplicación de centros atenta contra la destreza de los médicos. “Hoy tenemos un número razonable”, concluye Gorgoroso.
ARTÍCULO CIENTÍFICO RESUMIDO
Cáncer de Mama
Clínica e Investigación en Ginecología y Obstetricia: 2016; 43(1):1-48 E. Martínez Gómez,, A. Cano Cuetos, C. Medina Garrido, C. Canseco Martín, F. Arnanz Velasco, N. Garrido Sánchez, Á. Zapico Goñi.
Introducción. El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente de la mujer en los países occidentales y la primera causa de muerte por cáncer en la mujer. Aunque España representa una de las tasas más bajas de la Unión
Europea respecto a incidencia y mortalidad, es el tumor maligno más frecuente de la población femenina, con
tasa de incidencia entre 40 y 70 por 100.000, siendo la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres. La
incidencia, además, continúa creciendo. El factor de riesgo más importante para desarrollar un cáncer de mama
es el sexo (mujer) y la edad. Es un cáncer asociado a edades medias y adultas de la vida aunque un porcentaje
no despreciable (7%) se da en mujeres por debajo de 40 años. Este porcentaje disminuye cuando la edad es inferior a 35 años, en torno a un 4%.
Las campañas de prevención precoz han aumentado el número de diagnósticos precoces, sobre todo en las
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mujeres de edad media. Sin embargo el diagnóstico en la mujer joven se realiza, en un alto número de casos,
por la presencia de signos clínicos. Los tratamientos han ido evolucionando hasta el momento actual y, junto
con nuevas líneas de tratamiento adyuvante, la cirugía oncológica y plástica han permitido una mejora tanto en
la supervivencia como en la calidad de vida de dichas pacientes. En las pacientes jóvenes tradicionalmente se ha
indicado un tratamiento más agresivo en aras de intentar aumentar la supervivencia, considerada peor en este
grupo de pacientes, y en muchos casos se han realizado con este objetivo cirugías más radicales. El objetivo es
estudiar a las pacientes de edad joven, de 35 años o menos, de nuestra área hospitalaria, valorar la epidemiología, estilo de vida, posibles factores de riesgo asociados, características tumorales y tratamientos empleados en
nuestro centro, así como su supervivencia.
Resumen. El cáncer de mama en mujeres jóvenes representa un grupo singular por su edad, diagnóstico, comportamiento tumoral, deseo genésico y pronóstico. Hemos realizado un estudio descriptivo retrospectivo entre
1995 y 2012 de 1.392 mujeres diagnosticadas en nuestro centro de cáncer de mama. Se seleccionó a 56 (4,02%)
mujeres cuya edad al diagnóstico era <35 años. Se estudiaron diferentes variables como datos epidemiológicos,
métodos diagnósticos, abordaje quirúrgico, resultados histológicos y tasa de supervivencia. Se realizo análisis
estadístico con programa informático SPSS 15.0. La edad media fue de 31,83 + 2,92 (24-35) años. Existían antecedentes familiares de cáncer de mama en 11 (19,62%) pacientes. Una paciente había presentado previamente
un cáncer de ovario (1,78%). Eran nulíparas 24 (42,85%) y 5 (8,92%) tuvieron una gestación tras el diagnósticotratamiento del cáncer de mama. Los hallazgos clínicos fueron la presencia de nódulos en 49 (87,5%). La ecografía mamaria fue indicada como 1.er método diagnóstico por imagen en 35 (62,5%) casos. El tratamiento neo adyuvante fue de elección en 6 (10,70%). El tratamiento quirúrgico fue indicado inicialmente en 49 (87,5%). La cirugía conservadora pudo realizarse en 23 (41,07%). El tipo histólógico más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante en 41 (73,2%). Respecto al seguimiento, 31 (55,35%) pacientes continúan vivas y en remisión completa.
El tratamiento del cáncer de mama en pacientes jóvenes debe individualizarse. Siempre que sea posible se recomendará la realización de cirugía conservadora (valorando la quimioterapia neo adyuvante para disminuir el
tamaño tumoral) así como la cirugía oncoplástica, ya que pueden contribuir a mejorar la calidad de vida sin empeorar la supervivencia de dichas pacientes. Se ofertó el tratamiento con análogos de GnRH en 5 casos (8,92%).
Discusión
El cáncer de mama tiene una incidencia cada vez mayor en la población femenina y representa una cifra creciente en personas jóvenes. Aunque nuestro trabajo presenta ciertas limitaciones por ser un estudio retrospectivo con un número de casos (n) reducido, hemos analizado nuestros datos y los hemos comparado con la bibliografía. Los resultados obtenidos han sido acordes a lo publicado en la literatura. Los hábitos tóxicos (en nuestra
área fueron fumadoras y bebedoras sociales) se asociaban en un elevado porcentaje a cáncer de mama. El factor protector del ejercicio físico pensamos, como lo expuesto en la literatura, que favorece en el control y evolución posterior del cáncer aunque al ser pacientes jóvenes parece que la influencia es menor que en las mujeres post menopáusicas.
Los programas de diagnóstico precoz del cáncer de mama se encuentran dirigidos a un grupo de edad más
avanzada. Las pacientes jóvenes suelen consultar con tumores de tamaño mayor e incluso afectación axilar o
metastásica. Es excepcional el diagnóstico en pacientes jóvenes asintomáticas. La ecografía ha sido, en muchos
casos, la primera herramienta diagnóstica en el manejo de estas pacientes. Opinamos que siempre que sea poPescando en Internet | Montevideo, 2016
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sible debe asociarse a una biopsia para confirmación histológica preoperatoriamente. Esto permite, además de
una seguridad diagnóstica, mejorar los tiempos quirúrgicos y optar por otras posibilidades, como son la cirugía
oncoplástica y en, algunos casos, la quimioterapia neo adyuvante con la intención de disminuir el tamaño y poder realizar posteriormente una cirugía conservadora.
En casos de axila clínica negativa, la realización del biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es en el momento actual, de elección. En este trabajo la mayoría correspondían a pacientes intervenidas con LA o con BSGC seguidas de linfadenectomía, por estar realizándose en ese momento la validación de la técnica en nuestro
centro. La realización de BSGC disminuye la morbilidad y la tasa de linfedemas respecto de la linfadenectomía.
La cirugía conservadora, seguida de radioterapia en los casos en que sea posible, debe ser considerada de elección. No hay evidencia que mejore la supervivencia de la cirugía radical. En nuestro estudio las cifras de cirugía
conservadora son bajas por ser estudio retrospectivo, pero la tendencia actual en la indicación ha cambiado y
se ha incrementado la cirugía conservadora, teniendo especial importancia en dichas pacientes la existencia de
márgenes libres para evitar recidivas.
La cirugía oncoplástica, tanto la simetrización como los colgajos o reconstrucción inmediata con prótesis,
mejora la imagen corporal de la paciente, disminuye la necesidad de apoyo psicológico posterior y mejora la
calidad de vida. En el momento actual, si es preciso realizar una mastectomía se indica un tratamiento oncoplástico de 1.ª línea. En los casos en que no está indicada la reconstrucción inmediata se intentará una cirugía
reconstructiva en diferido tras terminar los tratamientos adyuvantes y conseguir una remisión de la enfermedad
al menos de 12-24 meses, como lo publicado en la literatura.
El avance del tratamiento adyuvante o coadyuvante en las pacientes jóvenes (a expensas de quimioterapia y
la utilización de anticuerpos monoclonales tipo transtuzumab) han mejorado la supervivencia global. En nuestro trabajo los primeros años no se pudieron estudiar todos los tipos cerb2, pero en los últimos años se analizan de manera protocolizada, procediéndose a la administración de anticuerpos monoclonales durante un año
cuando está indicado. La hormonoterapia en pacientes con RH (receptores hormonales) positivos se indicó durante 5 años. En la actualidad se plantea mantener hasta 10 años en N+ (ganglios positivos), según se recoge
ya en la bibliografía. La población de mujeres jóvenes en este periodo de edad se asocia en muchos casos a deseos genésicos no cumplidos. Debemos, siempre que las condiciones de la paciente lo permitan, valorar y ofertar técnicas de preservación de la fertilidad previas al inicio del tratamiento quimioterápico. En nuestro trabajo, dado que la mayoría son mujeres sin pareja estable en ese momento, se describe la preservación de ovocitos
como la técnica más demandada. La utilidad del tratamiento con análogos en pacientes menores de 35 años y
durante un periodo de mantenimiento de entre 2 y 5 años, aún con controversias, está descrito en la literatura y protocolizado en algunas guías clínicas. En nuestra experiencia debe pautarse siempre que la paciente no
presente contraindicaciones.
Respecto a la gestación tras el cáncer, aunque nos sumamos a las recomendaciones de esperar al menos 24
meses de finalizado el tratamiento, consideramos que no empeora el pronóstico y mejora la sensación psicológica de curación de la paciente.
La mortalidad asociada a este tipo de cáncer no es despreciable. Tradicionalmente en pacientes jóvenes, se
ha identificado con un peor pronóstico. En nuestra serie, aunque el número de casos es bajo para extrapolar
conclusiones, podemos ver que la mortalidad ha sido elevada. La aparición de recidivas o metástasis en nuestras
pacientes, como lo descrito en la literatura, fue mayoritariamente en los 3 primeros años.
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La asociación de tumores con comportamiento más agresivos (triples negativas, luminal B) parece alta también en nuestros resultados. En nuestra experiencia, siguiendo la línea expresada en la literatura, la aparición
de metástasis viscerales (hepáticas) o cerebrales ensombrece el pronóstico y disminuye la supervivencia. La bilateralidad descrita hasta en algunas series del 20% no fue encontrada en este trabajo. Solo hemos encontrado 2 casos: uno presentó un cáncer de mama contra-lateral a los 8 años del diagnóstico del 1.er cáncer y el otro
era una paciente con mutación BRCA. El estudio genético debe ofertarse en pacientes jóvenes. Los criterios de
cirugía profiláctica contra-lateral o anexectomía bilateral, en casos de mutación BRCA, deben ser valorados y
explicados a la paciente. Concluimos que aunque el cáncer de mama en las pacientes menores de 35 años no es
frecuente tampoco es excepcional.
Este grupo de pacientes merece una consideración no sólo por su edad sino porque presenta una complejidad añadida debido a su posible asociación con alteraciones genéticas, por la necesidad de intentar conservar
la fertilidad, por la sintomatología relacionada con la alteración de la imagen corporal (que se produce en toda mujer intervenida mediante una mastectomía, pero que afecta más negativamente en el grupo de menor
edad), además de por la mortalidad asociada. Consideramos que unas recomendaciones de vida saludable (limitar hábitos tóxicos, conservar un peso adecuado y realizar ejercicio físico) así como un diagnóstico precoz y
la realización de cirugía conservadora (valorando el empleo de quimioterapia neo-adyuvante o de técnicas onco-plásticas, siempre que sean posibles) pueden contribuir a mejorar la calidad de vida de dichas pacientes sin
empeorar la supervivencia.
----------------------------------HealthDay News: las mastectomías preventivas, son el triple entre las mujeres de los EEUU con cáncer en
una de las mamas. Las pacientes optan cada vez más por extirpar la mama sana, a pesar de lo limitado de los
beneficios. (Robert Preidt, 11 de marzo de 2016). Investigadores comunican que el número de las pacientes estadounidenses que eligen extirparse una mama sana se ha triplicado en la pasada década, incluso si esta agresiva medida no ofrece beneficios de supervivencia para las mujeres que tienen un cáncer en una de las mamas.
“Nuestro análisis destaca el mantenido y brusco aumento de la popularidad (de remoción de la mama sana),
contribuyendo de este modo a la mayor evidencia de que esta cirugía más extensiva no ofrece los beneficios de
una supervivencia significativa a las mujeres con un primer diagnóstico de cáncer de mama” se dice en un estudio del importante autor Dr. Mehar Golshan, quien es jefe de oncología quirúrgica en el Women’s Hospital en
Boston. “Las pacientes y quienes las tratan deberían tener en cuenta los beneficios que se esperan junto con los
riesgos de [remoción de la mama sana], incluyendo el prolongado periodo de recuperación, el aumentado riesgo de las complicaciones quirúrgicas, el costo, la posible necesidad de una cirugía repetida y los efectos de la
propia imagen”, agregó en una publicación de noticias hospitalarias.
Los investigadores analizaron los datos de cerca de unas 500.000 mujere que fueron diagnosticadas con cáncer de estadios 1, 2 y 3 en una mama y que fueron seguidas por más de ocho años. De estas pacientes, cerca del
60% en general tenían una cirugía conservadora de la mama, 1/3 tenía extirpada la mama enferma y el 7% tenía también extirpada su mama sana. Las tasas de remoción de la mama sana – lla mada mastectomía contralateral profiláctica – aumentaron desde un 3.9% en el año 2002 a un 12.7% en el 2012. Pero, encontraron en el
estudio que las mujeres que tenían extirpada la mama no afectada, no tenían unas tasas de supervivencia significativamente más elevada. El estudio se publicó en Annals of Surgery. Los investigadores observaron que los
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tratamientos más agaresivos podrían mejorar los números de supervivencia para aquellas pacientes con un alto
riesgo de cáncer de mama, incluso aquellas con mutaciones genéticas BRCA ½, una fuerte historia familiar de
cáncer de mama u ovárico y de aquellas que sufrieron lo que se llamó campo de radiación protectora, durante
la niñez. Pero sólo a aquellas a las que se les habían extirpado su mama sana tenían algunos de los factores de
riesgo, de acuerdo a lo que reveló el estudio.
Los investigadores expresaron que es importante comprender por qué las mujeres que están en bajo riesgo
quieren un tratamiento más agresivo. Estas mujeres “continúan comunicando un deseo de prolongar la vida, como uno de los más importantes factores que las lleva a tomar esta decisión quirúrgica”, expresó Golshan, que
es también médico director de programas internacionales de oncología en el Dana-Farber/Bigham y Women’s
Cancer Center, en Boston. “Comprender por qué eligen las mujeres llegar [a la remoción de la mama sana] podría crear una oportunidad para los proveedores de salud, a fin de aconsejar óptimamente acerca de las opciones quirúrgicas, agregar ansiedades, discutir preferencias individuales y asegurar tranquilidad de espíritu, relacionadas con las elecciones quirúrgicas de las pacientes”, dijo. (Fuente: Noticiero del Birgham and Women’s
Hospital,11 de marzo de 2016. ) HealthDay.
R.T.
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