Libro_resumen_congre.. - Sociedad Médica de Santiago
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XXX CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA Un enfoque cardiometabólico 23, 24 y 25 de octubre 2008 Hotel de la Bahía – Coquimbo Presidente del Congreso: Dr. Pedro Paulo Marín Larraín Secretaria Ejecutiva: Dra. Sylvia Echávarri Vesperinas Organizado por SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTERNA 1 XXX CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA Un Enfoque Cardometabólico Índice General PROGRAMA CIENTÍFICO y CONFERENCIAS IMPRESAS: Jueves 23 de Octubre 2008 Simposio Sindrome Metabólico ¿TODAVÍA EXISTE EL SINDROME METABÓLICO? Simposio Sindrome Metabólico SINDROME METABÓLICO ¿”EN LUGAR DE” O “ADEMÁS DE” SCORE DE FRAMINGHAM? CEFALEA ¿CUÁNDO Y CÓMO ESTUDIAR? VISION DEL INTERNISTA BLOQUEO DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN INSUFICIENCIA RENAL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO PERSPECTIVAS EN SEPSIS SEVERA 2008 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE HIPONATREMIA Simposio Utiidad De La Microalbuminuria En No Diabéticos. MANEJO DE LA ALBUMINA A NIVEL RENAL Simposio Utiidad De La Microalbuminuria En No Diabéticos. IMPORTANCIA DE LA MICROALBUMINURIA EN HIPERTENSIÓN Simposio Utiidad De La Microalbuminuria En No Diabéticos. MICROALBUMINURIA EN OTRAS CONDICIONES Simposio “Actualizacion En El Tratamiento Medico Quirúrgico De La Obesidad Simposio Actualizacion En El Tratamiento Médico Y Quirúrgico De La Obesidad. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL DE LA OBESIDAD Y NUEVAS DROGAS Simposio Actualizacion En El Tratamiento Médico Y Quirúrgico De La Obesidad. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD, PRESENTE Y FUTURO ESTADO ACTUAL DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL CONCEPTOS ACTUALES EN PREVENCIÓN VIH ESTRATEGIAS PARA MANTENERSE AL DÍA MEDICINA EN LA ESPAÑA DE LAS TRES CULTURAS: UN EJEMPLO DE TOLERANCIA Viernes 24 de Octubre 2008 MANEJO ACTUAL DE LA DIABETES: ROL DE LAS NUEVAS DROGAS VALORACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS INSUFICIENCIA CARDÍACA: EVIDENCIAS Y CONTROVERSIAS ARTROSIS: EVIDENCIAS Y CONTROVERSIAS DIARREA INTRAHOSPITALARIA RESCATE INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES INESTABLES CHAGAS: ¿PORQUÉ Y A QUIEN TRATAR? VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN PATOLOGÍA MÉDIA AGUDA CONFERENCIA SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO “FORMACIÓN INTERNISTA Y ALGUNOS COMENTARIOS DE NEFROLOGÍA” EPOC: MANEJO ACTUAL SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRASPLANTE HEPÁTICO FALLA RENAL AGUDA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO RGE. TOS CRÓNICA Y ASMA CUIDADOS TRANSICIONALES EN GERIATRÍA DEL DISLIPIDEMIA: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS ACTUALIZACIÓN EN MANEJO DEL CIRRÓTICO DELIRUM: DIAGNÓSTICO Y MANEJO Sábado 25 de Octubre 2008 Simposio Riesgo Cardiovascular En Vih. RIESGO CARDIOVASCULAR EN VIH Simposio Riesgo Cardiovascular En Vih. MANEJO DEL PACIENTE VIH EN TERAPIA ANTIRETROVIRAL CON RIESGO CARDIOVASCULAR ELEVADO Simposio Riesgo Cardiovascular En Vih. RIESGO CARDIOVASCULAR EN VIH EN LATINOAMÉRICA IMPACTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CLÁSICOS EN EL DAÑO VASCULAR. PAPEL DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL DR. RODOLFO LAHSEN DRA. PAOLA VARLETA DR. GABRIEL RADA DRA. MIRIAM ALVO DR. FRANCISCO RADRIGAN DR. RODRIGO CORNEJO DR. JORGE VEGA DR. LEOPOLDO ARDILES DR. CARLOS ZUÑIGA DR. JORGE VEGA DRA. MÓNICA MANRIQUE DR. MANUEL MORENO DR. FERNANDO CARRASCO DR. RAÚL GUTIÉRREZ DR. CARLOS BELTRAN DR. GABRIEL RADA DRES. FRANCISCO JOSÉ TARAZONA Y HOMERO GAC DR. JAIME DÍAZ C. DR. LEOCADIO RODRÍGUEZ M. DR. MARCELO LLANCAQUEO DR. FRANCISCO RADRIGAN DRA. ANA MARÍA MADRID DR. RODRIGO CORNEJO DR. WERNER APT DR. MATÍAS FLORENZANO DR. MORDO ALVO GATEÑO DR. MATÍAS FLORENZANO DR. DANNY OKSENBERG DR. JAIME DUCLOS DRA. ANA MARÍA MADRID DR. JUAN ANTONIO AVELLANA DRA. FILOMENA PIGNATARO DR. GUSTAVO BRESKY DR. JUAN ANTONIO AVELLANA DR. MAX BRITO DR. CARLOS BELTRÁN DR. RAÚL GUTIÉRREZ DR. LEOCADIO RODRÍGUEZ M. 2 TRABAJOS LIBRES DEL TL 1 AL TL 24 POSTER DEL P1 AL P INDICE DE AUTORES DE TRABAJOS LIBRES Y POSTERS AGRADECIMIENTOS Como ya es tradicional, la publicación de este libro ha sido posible gracias a la entusiasta colaboración de Laboratorios Saval S.A., que ha estado permanentemente apoyando el esfuerzo docente y de difusión de la Sociedad Médica de Santiago 3 PATROCINADORES Ministerio de Salud Pública Academia de Medicina del Instituto de Chile Colegio Médico de Chile AG. Pontificia Universidad Católica de Chile Universidad Austral de Chile Universidad de Concepción Universidad de Chile Universidad de La Frontera Universidad de Valparaíso COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Pedro Paulo Marín Larraín Dra. Sylvia Echavarri Vesperinas Dr. Héctor Ugalde Prieto COMITÉ EJECUTIVO Dr. Fernando Arab Nessrallah – Ovalle Dr. Carlos Aravena León – Santiago Dr. Gustavo Bresky Ruiz – Coquimbo Dr. Patricio Cerón Ravest – La Serena Dra. Mónica Lolas Chahuán – La Serena Dr. Jorge Pinto Marín – Coquimbo Dr. Héctor Ugalde Prieto – Santiago Comité Científico Dr. Andrés Valdivieso Davila Dr. Carlos Aravena Dr. Carlos Beltran Buendía Dr. Carlos Fuentealba Perez Dr. Carlos Perez Cortes Dr. Claudio Liberman Guendelman Dr. Claudio Puebla Arredondo Dr. Diego Mezzano Abedrapo Dr. Emilio Roessler Dr. Felix Muñoz Canto Dr. Fernando Descalzi Dr. Fernando Munizaga Castillo Dr. Guillermo Acuña Leiva Dr. Guillermo Conte Lanza Dr. Gustavo Bresky Dr. Hector Gatica Rossi Dr. Hector Ugalde Prieto Dr. Hernán Chamorro Balart Dr. Ivan Solis Opazo Dr. Jaime Duclos Hertzer Dr. Jorge Vega Dr. Jose Castro Ormazabal Dr. Leandro Biagini Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri Dr. Miguel Gutierrez Torres Dr. Miguel Oyonarte Dr. Nelson Wohllk Gonzalez Dr. Nestor Soto Isla Dra. Adriana Ducos Sanchez Dra. Diana Mihovilovic Dra. Gloria Lopez Stewart Dra. Luz Maria Letelier Dra. Maria Eugenia Pinto Dra. Sylvia Echavarri Vesperinas Invitados Extranjeros: Dr. Juan Antonio Avellana Zaragoza Jefe Depto. Geriatría Master en Envejecimiento y Salud Hospital de la Ribera, Alzira (Valencia), España Dr. Max Brito, MD. FACP 4 Assistant Professor of Medicine Director, Fellowship Training Program Section of Infectious Diseases, Immunology and International Medicine University of Illinois at Chicago (UIC), USA Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Especialidad Clínica en Enfermedades Infecciosas y Tropicales Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto de Enfermedades Infecciosas Tropicales “AvH” Lima, Perú Dr. Kyriakos Markides, Ph.D. Director, Division of Sociomedical Sciences Dept. of Preventive Medicine and Community Health University of Texas Medical Branch Galveston, PhD en Sociología y Economía Profesor del Depto. de Medicina Interna, Universidad de Texas, USA Dra. Filomena Pignataro Presidente, Sociedad de Medicina Interna del Uruguay Profesor Agregado Clínica Médica, Internista y Neumóloga Hospital de Clínicas Universidad de la República, Uruguay Dr. Leocadio Rodríguez Mañas Doctor en Medicina Investigador en factores de riesgo cardiovascular Universidad Autónoma de Madrid, España Dr. Álvaro J. Ruiz Morales, MD, MSc, FACP Profesor de Medicina Interna y Epidemiología, Universidad Javeriana, Bogotá Colombia MSc. en Epidemiología Clínica, Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, USA Dr. Francisco José Tarazona Doctor en Medicina, Geriatra Historia de la Medicina Hospital de la Ribera, Alzira (Valencia), España Invitado Nacional Dr. Mordo Alvo Gateño Profesor De Medicina Universidad De Chile Invitado Cultural Dr. Francisco José Tarazona y Dr. Homero Gac 5 AUSPICIADORES ABBOTT ASTRAZENECA BAYER CHILE S.A. BRISTOL MYERS SQUIBB LABORATORIOS ANDROMACO S.A. LABORATORIOS SAVAL S.A. MERCK S.A. MERCK, SHARP & DOHME NOVARTIS PFIZER SCHERING PLOUGH COMPAÑÍA LTDA. DIVISIÓN ESSEX UP TO DATE EL COMITÉ ORGANIZADOR DEL XXX CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA, AGRADECE A SUS AUSPICIADORES Y COLABORADORES QUE HAN CONTRIBUIDO VALIOSA Y EFECTIVAMENTE A LA REALIZACIÓN DE ESTE CONGRESO. 6 DIRECTORIO DE LA SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO 2007-2009 MESA DIRECTIVA PRESIDENTE PAST PRESIDENTE VICE PRESIDENTE SECRETARIO TESORERO REPRESENTANTES DE HOSPITALES BARROS LUCO TRUDEAU DEL SALVADOR SAN BORJA ARRIARÁN SAN JUAN DIOS DR. SÓTERO DEL RÍO UNIVERSIDAD CATÓLICA UNIVERSIDAD DE CHILE MILITAR REPRESENTANTES DE SOCIEDADES FILIALES CARDIOLOGÍA ENDOCRINOLOGÍA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS GASTROENTEROLOGÍA HEMATOLOGÍA INFECTOLOGÍA NEFROLOGÍA REUMATOLOGÍA REGIONES - VALPARAÍSO-VIÑA DR. PEDRO PAULO MARÍN LARRAÍN DR. FÉLIX MUÑOZ CANTO DR. HÉCTOR UGALDE PRIETO DR. CARLOS ARAVENA LEÓN DR. HOMERO GAC ESPINOLA DR. CARLOS BELTRAN BUENDÍA DRA. MARIA ISABEL JIRON VARGAS DR. IVAN SOLIS OPAZO DRA. LORENA VILLALÓN FERRUZOLA DR. CARLOS ARAVENA LEÓN DR. HOMERO GAC ESPÍNOLA DR. CLAUDIO LIBERMAN GUENDELMAN DR. FERNANDO LOPEZ GALLARDO DR. POLENTZI URIARTE GARCÍA DE CORTÁZAR DR. NELSON WOHLLK GONZÁLEZ DR. FERNANDO DESCALZI MUÑOZ DR. FERNANDO FLUXÁ DR. PABLO BERTÍN CORTES-MONROY DR. JAIME LABARCA LABARCA DRA. MIRIAM ALVO ABODOVSKY DR. PEDRO MIRANDA CABEZAS DRA. TERESA VEAS NANJARÍ REPRESENTANTES POR INVITACIÓN AMERICAN COLLEGE REVISTA MÉDICA CHILE REPRESENTANTE DE BECADOS DRA. MARIA EUGENIA PINTO CLAUDE DR. HUMBERTO REYES BUDELOVSKY DR. RAIMUNDO GAZITUA PEPPER PRESIDENTES DE SOCIEDADES FILIALES ALERGIA E INMUNOLOGÍA BIOLOGÍA Y MEDICINA NUCLEAR CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGIA ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS GASTROENTEROLOGÍA HEMATOLOGÍA HIPERTENSIÓN INFECTOLOGIA INMUNOLOGÍA MEDICINA INTENSIVA NEFROLOGÍA NUTRICION NEUROLOGÍA,PSIQUIATRÍA Y NEUROCIRUGÍA PARASITOLOGÍA REUMATOLOGIA TRASPLANTES DRA. MARIA ANTONIETA GUZMAN DR. JUAN CARLOS QUINTANA FRESNO DR. ALFONSO OLMOS COELHO DRA. HILDA ROJAS PIZARRO DR. HERNÁN GARCÍA BRUCE DR. RAUL CORRALES VIERSBACH DR. ZOLTAN BERGER DR. ALEJANDRO MAJLIS LUQUER DR. HERNÁN BORJA REBOLLEDO DR. LUIS BAVESTRELLO FERNANDEZ DR. FLAVIO SALAZAR ONFRAY DR. SEBASTIÁN UGARTE UBIERGO DR. ALEJANDRO COTERA DR. FERNANDO CARRASCO NARANJO DR. RENATO VERDUGO L. DR. WERNER APT BARUCH DR. PEDRO MIRANDA CABEZAS DRA. MIREYA ORTIZ MEJÍAS PRESIDENTES DE SOCIEDADES REGIONALES AFILIADAS Y CAPÍTULOS CAPITULO CONCEPCIÓN-TALCAHUANO CAPITULO DE MEDICINA INTERNA VALPARAÍSO-VIÑA DEL MAR CAPITULO SOCIEDAD MEDICA ANTOFAGASTA CORPORACIÓN SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE CONCEPCIÓN SOCIEDAD MEDICA COQUIMBO-LA SERENA SOCIEDAD MEDICA DE AISEN SOCIEDAD MEDICA DE ATACAMA SOCIEDAD MEDICA DE CAUTIN SOCIEDAD MEDICA DE LA VI REGIÓN SOCIEDAD MEDICA DE LLANQUIHUE SOCIEDAD MEDICA DE MAGALLANES DR. ALVARO LLANCAQUEO VALERI DR. JORGE VEGA STIEB DR. CARLOS TORO BARRIENTOS DRA. ROXANA MATURANA DR. GUSTAVO BRESKY RUIZ DRA. CARMEN TORO DR. ROBERTO FIGUEROA SANCHEZ DR. KAREN BAUER VERDUGO DRA. LUCIA ALAMOS LARA DR. ANDRES MAIRA ESCALA DR. CHRISTOS VARNAVA 7 SOCIEDAD MEDICA DE VALDIVIA SOCIEDAD MEDICA DEL CENTRO SOCIEDAD MEDICA DEL NORTE DR. ALFONSO SÁNCHEZ HERNÁNDEZ DR. LUIS JAIME GAETE DR. CARLOS TORO BARRIENTOS 8 XXX CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA Un enfoque cardiometabólico Estimados colegas: Les doy la más cordial bienvenida a este XXX Congreso Chileno de Medicina Interna. En esta ocasión contamos con el incomparable escenario de la hermosa IV región, que nos acoge con tanto cariño y entusiasmo. El congreso se enfocará en el abanico de las enfermedades cardiometabólicas, que ya sea aislado o asociadas, influyen prioritariamente en la morbimortalidad actual del adulto, para esto contaremos con destacados expertos nacionales y extranjeros. Reflexionaremos también sobre el rol y la definición del médico internista, en permanente vigencia en la medicina de hoy. Continuaremos con talleres de pequeños grupos para desarrollar destrezas y habilidades específicas, los que han sido permanentemente solicitados y apreciados por nuestros congresales. Debo destacar y agradecer también el enorme interés de la comunidad médica en participar en este congreso, al presentarse más de doscientos trabajos y casos clínicos, cifra record en este tipo de eventos, lo que ha requerido de un esfuerzo adicional del comité científico para calificarlos y seleccionarlos. Finalmente y no por eso menos importante deseamos que este evento sea una instancia de intercambio de experiencias, reencuentro y camaradería entre los asistentes. Agradecimientos: Reciban mis más sinceros agradecimientos los integrantes del comité ejecutivo y del comité científico del congreso, que desinteresadamente han colaborado para hacer posible este evento. No puedo dejar de agradecer en forma especial a Joan Murdoch y su equipo por su gran capacidad, experiencia y místa de trabajo. También mis agradecimientos a la industria farmacéutica que colabora con la Sociedad Médica de Satniago Espero entonces que disfruten de este congreso en todas sus facetas y los animo a que participen activamente de él. Dra. Sylvia Echávarri Vesperinas Secretaria Ejecutiva XXX Congreso Chileno de Medicina 9 PROGRAMA CIENTÍFICO XXX CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA Un enfoque cardiometabólico 23 al 25 de octubre 2008 - Coquimbo 08:45 09:00 09:00 10:30 10:30 11:00 11:00 11:30 11:30 12:00 12:00 12:30 JUEVES 23 OCTUBRE 2008 Inauguración Preside: Dr, Pedro Paulo Marín, Presidente y Dra. Sylvia Echávarri, Secretaria Ejecutiva Salón Plenario – Bahía 2 - plenario Simposio SINDROME METABÓLICO Modera: Dr. Roberto Lahsen Introducción: ¿Todavía existe el Síndrome Metabólico? Dr. Rodolfo Lahsen SOP y NASH: “Equivalentes metabólicos?” Dr. Carlos Grant B. Síndrome Metabólico: ¿”en lugar de” o “además de” score de Framingham? Dra. Paola Varleta Cambios de estilo de vida… ¿Y luego qué? Dra. Ada Cuevas ¿En quién (no) intervenir?. Estrategias a nivel poblacional. Dr. Alvaro Ruiz Preguntas y Discusión CAFÉ Salón Bahía 1 Preside: Dr. Jorge Pinto PEPTIDO NATRIURÉTICO (BNP) E INSUFICIENCIA CARDÍACA: PUESTA AL DÍA. Dr. Jorge Jalil BLOQUEO DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN INSUFICIENCIA RENAL Dra. Miriam Alvo DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE HIPONATREMIA Dr. Jorge Vega Salón Bahía 2 Preside: Dr. Carlos Aravena 11:00 11:30 11:30 12:00 12:00 12:30 CEFALEA ¿CUÁNDO Y CÓMO ESTUDIAR?. VISIÓN DEL INTERNISTA Dr. Gabriel Rada DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO Dr. Francisco Radrigan ARTRITIS REUMATOIDEA: AVANCES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Héctor Gatica Salón Bahía 3 Preside: Dr. Héctor Ugalde 11:00 11:30 11:30 12:00 12:00 12:30 HIPOTERMIA EN INTENSIVO Dr. Patricio Mellado PERSPECTIVAS EN SEPSIS SEVERA 2008 Dr. Rodrigo Cornejo HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. DIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL. Dr. Danny Oksenberg Salón Bahía 1 Presentación de Comunicaciones Orales TL01 al TL04 Preside: Dr. Jorge Jalil 12:30 12:45 12:45 13:00 13:00 13:15 13:15 13:30 TL01 REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA: CONOCIMIENTO TEORICO, DESEMPEÑO PRACTICO Y EFECTIVIDAD DE LAS MANIOBRAS. Hasbun, P; Rojas, L; Aizman, A; Utili, F., Andresen M. Departamento Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. TL02 EFECTO DE LA CONTAMINACION ATMOSFERICA SOBRE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. Estudio en la ciudad de Santiago. Oscar Román A, Mª José Prieto C, Pedro Mancilla F, Pedro Astudillo O, Claudio Acuña S, Iris Delgado B. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud y Servicio cardiovascular. Hospital San Borja Arriarán TL03 TERAPIA DE REPERFUSION EN INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. COMPARACION ENTRE ANGIOPLASTIA Y TROMBOLISIS, EVOLUCION HOSPITALARIA Y A 5 AÑOS. Ugalde Héctor; Ramírez Alfredo. Centro Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile. TL 04 NACIMIENTO ANOMALO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS EN CHILE. Ugalde Héctor, Ramírez Alfredo, Farías Eric, Silva Ana Maria. Centro Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile Salón Bahía 2 Presentación de Comunicaciones Orales TL05 al TL08 Preside: Dr. Gabriel Rada 12:30 12:45 12:45 13:00 TL05 ANÁLISIS DE REACTIVIDAD VASCULAR EN RATAS OBESAS SOMETIDAS A HIPOXIA CRÓNICA INTERMITENTE Jeraldo C.*; Catalán S. *; Lagos J. *; Álvarez M. *; Mieres G. *; Moraga F.**; Bresky G.** Laboratorio De Fisiología. Departamento De Ciencias Biomédicas. Facultad De Medicina. Universidad Católica Del Norte * Estudiantes De Medicina. ** Docentes Facultad De Medicina. Facultad De Medicina. Universidad Católica Del Norte. TL06 FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL VIH/ SIDA EN CHILE EN LA ERA DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL Beltrán C, Gallardo D, Arancibia JM, Cortés C, Wolff M, Ramos N, Montes L, Hermosilla E, Varas C por el grupo SIDA Chile 10 13:00 13:15 13:15 13:30 TL07 LA MODULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE LAS ISOFORMAS POST-TRANSCRIPCIONALES Y TRADUCCIONALES DEL RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDE POR LPS Y SU ASOCIACIÓN CON CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD A CORTICOIDES. Molina, M.L.1 ; Gatica, H 2 and Goecke, I.A.1, 2 1. Programa Disciplinario de Fisiología y Biofísica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2. Servicio de Reumatología, Dpto. Medicina, Hospital Clínico, Universidad de Chile. TL08 CALIDAD Y CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO EN 95 PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SALA COMÚN DE UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO. Daniela Contreras, Verónica Bustamante, Gonzalo Eymin Salón Bahía 3 Presentación de Comunicaciones Orales de Becados B 01 al B 04 Preside: Dra. Adriana Ducos 12:30 12:45 12:45 13:00 13:00 13:15 13:15 13:30 13:30 14:30 P01 P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 B 01 DISEÑO DE ESCALA ECOGRAFICA PREDICTORA DE MALIGNIDAD EN NODULOS TIROIDEOS: REPORTE PRELIMINAR. Domínguez JM1,2, Baudrand R1,2, Arteaga E1,2, Mosso L1,2, Campusano C1,2, Cavada G5, Cruz F3, Torres J4, Solar A4, Arias T2, Pizarro A2, Gómez M2 y Fardella C1,2. Departamentos de Endocrinología1, Centro de Tiroides2, Radiología3 y Anatomía Patológica4, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Estadístico Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes5. B 02 UTILIDAD CLINICA DEL SCORE DE ROCKALL EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. C. Pavez O.1; R. Araya J.2; J. Rodríguez V.3 1.Becaria Medicina Interna. Universidad de Valparaíso. Hospital Militar. 2. Gastroenterólogo. Servicio Gastroenterología Hospital Militar 3. Interna Medicina Universidad de los Andes B 03 IMPORTANCIA EN LA DETERMINACION DEL INDICE TOBILLO-BRAZO EN PACIENTES DE RIESGO CARDIOVASCULAR SIN ENFERMEDAD ATEROTROMBOTICA CONOCIDA Soto G, Cruces K, Lopez I, Cruces A. Hospital Regional de Concepción B 04 DESCRIPCION DE UTILIZACION DE ANTISECRETORES EN ATENCIÓN TERCIARIA¿SOBREUSO?.Soto G, Cruces K, Lopez I , Briceño J, Kawaguchi F, Zuloaga G, Ortiz P y Cruces A. Servicio de Medicina Interna. .Sección Gastroenterología Hospital Regional de Concepción. Concepción – Chile VISITA A POSTERS - entrepiso Comisión Revisora: P1 al P6 DR. GUSTAVO ROLL P7 al P12 DR. HÉCTOR GATICA P13 AL P18 DRA. LUZ MARIA LETELIER P19 AL P24 DR. PATRICIO CERON P25 AL P30 DR. FERNANDO MUNIZAGA P31 AL P36 DR. FERNANDO ARAB P37 AL P42 DR. IVAN SOLIS P43 AL P48 DRA. MONICA LOLAS P49 AL P54 DRA. ADRIANA DUCOS P55 AL P60 DR. CARLOS ARAVENA SINDROME DE CHURG STRAUSS ENMASCARADO POR SOSPECHA DE ASPERGILLOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA. Rey Paula (1), Jarpa Elena (2), Dodds Francisco (2), Leiva Víctor (3) Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar.1 Becada de Medicina Interna Universidad de Valparaiso. 2 Servicio Medicina Interna. 3 Interno medicina Universidad de Valparaiso CARACTERIZACION MICROBIOLOGICA DE CULTIVOS DE LÍQUIDO SINOVIAL EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ARTRITIS SEPTICA DEL SERVICIO DE MEDICINA HBLT. Neumann F.1, Orellana Y.1, Sobarzo R.1, Arellano J.1, Pezoa D.2 1 Internos de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. 2 MédicoCirujano, Hospital Barros Luco Trudeau CASO CLINICO: PARAPARESIA PROGRESIVA COMO MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) Farías P., Badilla A., Andrusco A. Servicio de Medicina Servicio de Reumatología Hospital Militar de Santiago. Facultad de Medicina Universidad de Los Andes MORTALIDAD DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN POBLACIÓN CONTROLADA EN CABL PERIODO 2002-2008. Dr. Carlos Aguilera, Dra. Daisy Pezoa, Ints. Juan Pezoa, Javier Arellano, Tiare Quiroz, Yessenia Orellana, Matías González, Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario) ARTRITIS POST-BYPASS GÁSTRICO: PRESENTACIÓN DE 2 CASOS. Sabugo F, Wurmann P, Cruz J, Soto L, Cuchacovich M Sección de Reumatología. Departamento de Medicina Interna. Hospital Clínico Universidad de Chile. RITUXIMAB EN ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO (ESA) REFRACTARIA. Wurmann P, Sabugo F, Cruz J, Soto L, Cuchacovich M Sección de Reumatología. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. UVEITIS: MIRADA DESDE LA MEDICINA INTERNA Ardiles A, Quiroz M, Mihovilovic MA, Villalón L, Galarza MS, Bravo M, Valenzuela P* Policlínico Integral de Medicina Interna. Servicio de Medicina HSJD-CDT. *Becado Medicina Interna Fac Med Campus Occidente. Universidad de Chile. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) EN EL ANCIANO, REPORTE DE UN CASO Cortés Álvaro, Jarpa Elena, Dodds Francisco, Villarroel Daniela, Rey Paula. Hospital Naval A. Nef Viña del Mar. 11 P09 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 P21 P22 P23 P24 P25 P26 P27 P28 COMPROMISO GASTROINTESTINAL POR FIBROSIS QUISTICA EN PACIENTES ADULTOS Soto G, Cruces K , Kawaguchi F, Lopez I , Ortiz P, Cruces A. Hospital Clínico Regional de Concepción Facultad de Medicina Universidad de Concepción– Chile CARACTERISTICAS CLINICO – EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO. Soto G, Cruces K, Lopez I, Cruces A. Hospital Clínico Regional de Concepción. Concepción – Chile EVALUACIÓN PSIQUIATRICA EN CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO. Miranda JP, Morales A, Galleguillos T, Contreras J, Valera JM, Oksenberg D, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J, Silva J. Hospital Clínico Universidad de Chile. DESCRIPCIÓN DE ELEMENTOS CON BAJA PROBABILIDAD DE DESARROLLO DE NECROSIS PANCREATICA EN ETAPA INICIAL DE PANCREATITIS AGUDA Soto G, Cruces K, Lopez I , Briceño J, Kawaguchi F, Zuloaga G, Ortiz P y Cruces A. Servicio de Medicina Interna. Sección Gastroenterología Hospital Regional de Concepción. Concepción – Chile INCIDENCIA Y FACTORES PRONÓSTICOS DE TROMBOSIS PORTAL EN CIRROSIS HEPÁTICA Miranda JP, Morales A, Naranjo J, Contreras J, Naranjo B, Retamales B, Valera JM, Oksenberg D, Rojas J, Díaz JC, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL HOSPITAL MILITAR SANTIAGO C. Pavez O.1; J. Rodríguez V.2; M Valdebenito2;R. Araya J.3; 1) Becaria Medicina Interna. Universidad de Valparaíso. Hospital Militar. 2) Interno Medicina Universidad de los Andes 3) Gastroenterólogo. Servicio Gastroenterología Hospital Militar. RUPTURA ESPONTANEA DE METASTASIS HEPATICA DE CANCER ANAL ESPINOCELULAR Y HEMOPERITONEO MASIVO. TRATAMIENTO QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR. REPORTE DE CASO. Méndez L, Sabah S, Miguieles R, Gomez F, Damm G. Departamento de Medicina, Servicio de Gastroenterología, Departamento de Cirugía. Servicio de Radiología. Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile. Universidad de Valparaíso. ABSCESO HEPÁTICO: SERIE DE CASOS Y COMPARACIÓN CON LA LITERATURA. Andrés Fantuzzi S, Nicolás Albertz A, Antonia Valenzuela V, Nivia Estuardo A, Ariel Castro L. Hospital Clínico Universidad de Chile, sección Medicina Interna. ASPECTO ENDOSCÓPICO Y MICROSCÓPICO DE LESIONES GÁSTRICAS. DESCRIPCIÓN DE UNA COHORTE Y CORRELACIÓN ENTRE HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Y HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS. Verdugo M, Testart N, Romero C, Pizarro P, Marchese A. CIRROSIS HEPÁTICAS EN PACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE), COMPARACIÓN POR GÉNERO. Miranda JP, Morales A, Contreras J, Valera JM, Oksenberg D, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. QUILOASCITIS: MANIFESTACION POCO FRECUENTE DE LA CIRROSIS Ferrer F(1), De la Fuente P(1), Perez D(1), Morales L(1), Cherit H(2), Munita JM(1,2), Rodríguez M(1,2) Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo (1). Servicio de Medicina Hospital Padre Hurtado (2). PSEUDO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CRÓNICA MEDIADA POR ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR DE ACETILCOLINA GANGLIONAR, SIN MIASTENIA GRAVIS SISTÉMICA. Fuentes G, De Solminihac I, Eymin G, Grassi B, Monrroy H Hospital Clínico Universidad Católica. TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DE LOCALIZACIÓN ESOFÁGICA Alvarez M. Pison C. León J. Poblete M. Instituto de Medicina – Universidad Austral de Chile Unidad de Gastroenterología – Hospital Clínico Regional Valdivia Unidad de Anatomía patológica – Hospital Clínico Regional Valdivia MICROCALCULO IMPACTADO EN CONDUCTO CISTICO NO EVIDENCIADO POR IMAGENES, CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE. Glasinovic E.(1,2), Sanhueza E.(1), Wiedmaier G(1,3), Fuentes JP(1,2).Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1), Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2), Servicio Cirugía Hospital Padre Hurtado (3). ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA NO ALCOHÓLICA EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL CABL 2006-2007 Dra. Daisy Pezoa, Ints. Juan Pezoa, Yessenia Orellana, Javier Arellano, Dr. Carlos Aguilera, Ints. Matías González, Tiare Quiroz, Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario) TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL MASIVA: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO. Drs Trejo P., Ramírez P., Riverón A., Badilla L. Hospital DIPRECA, Unidad Paciente Crítico y Servicio de Angiografía TUNGIASIS. CASO CLINICO Vergara C1, Barthel E2, Labarca E3, Neira P4, Espinoza R5 1. Becado de Medicina Interna. Dirección de Post Grado y Post Título. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valparaíso. 2. Servicio de Medicina, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. 3. Servicio de Cirugía. Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. 4. Cátedra de Parasitología. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valparaíso. 5. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. DESCRIPCIÓN DE LOS MARCADORES DE FRAGILIDAD EN ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE URGENCIA DEL HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU Dra. Daisy Pezoa, Dr. Carlos Aguilera, Int: Javier Arellano, Juan Pezoa, Yessenia Orellana, Tiare Quiroz, Matías González, Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario) DETERIORO COGNITIVO SUBAGUDO, NO HIPOGLICÉMICO, EN EL ADULTO MAYOR DIABÉTICO CONTROLADO EN BASE A METAS METABÓLICAS MUY ESTRICTAS: DISCUSIÓN A RAÍZ DE UN CASO. Sanhueza L, Iruretagoyena M, Aizman A, Muñoz P Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile MODIFICACION DE LA SITUACION FUNCIONAL DE PACIENTES GERIATRICOS CON PATOLOGIA 12 P29 P30 P31 P32 P33 P34 P35 P36 P37 P38 P39 P40 P41 P42 P43 P44 P45 P46 P47 P48 P49 P50 AGUDA HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA Naranjo F., Farías P., Parra C., Troncoso F., Aldunate J. Unidad de Geriatría, Servicio de Medicina Hospital Militar de Santiago CARACTERISTICAS CLINICAS Y MICROBIOLOGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL HOSPITAL DE TALCA EN EL PERIODO 1998-2008.MARIN P, Chacón C, Mercadal E., Pacheco C , Osorio C, Carrasco G. Servicio Medicina –Cardiología Hospital de Talca – Escuela Medicina Universidad Católica del Maule. VALOR PRONÓSTICO DEL SCORE TIMI INDEX EN PACIENTES CON Y SIN DIABETES MELLITUS, AFECTOS DE UN SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST) EN UN CENTRO DE COMPLEJIDAD INTERMEDIA. Dr. Szabo, A. (*), Int. Jeraldo, G. (**), Colaborador: Villarroel, L. Estadístico, P.U.C. Unidad Coronaria, Hospital de La Serena, *Médico Internista, Cardiólogo. Hospital La Serena. **Interna Universidad Católica del Norte LINFOMA CARDIACO PRIMARIO. A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO. Bailey, M; Núñez, A; Ávila, G; *Arratia, A.*; Astaburuaga, D; Dr. Sarango, B.Complejo Asistencial Barros Luco. Universidad de Santiago de Chile. ANÁLISIS DE LOS CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO Y SU CORRELACIÓN CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO, EXPERIENCIA EN 95 CASOS EN EL HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU. 1Quiroz T, 1Araya E, 2De la Fuente P, 3Sarango B, 1Internas USACH, 2Interna Universidad del Desarrollo, 3 Residente Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT) SÍNDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO AL CONSUMO DE COCAÍNA: CASO CLÍNICO: Núñez A, Bailey M, Astaburuaga D, Arratia A, Ávila G, Dr. Sarango B, Unidad de Cuidados Cardiológicos, Complejo Asistencial Barros Luco, Universidad de Santiago de Chile, Santiago, Chile. CARACTERÍSTICAS DE 49 PACIENTES HOSPITALIZADOS POR PATOLOGÍA NO TROMBOEMBÓLICA CON SOSPECHA DE TEP DURANTE SU EVOLUCIÓN Boncompte M Eymin G ANÁLISIS DE LOS FACTORES DETERMINANTES DE LA ADHESIÓN A CONTROL MÉDICO EN PACIÉNTES CARDIOLÓGICOS DEL CABL. Zitko, P.; Corvalán, I.; Fiabane, A.; Yovaniniz, P.; Hott, S. PERICARDITIS PURULENTA SECUNDARIA A ABSCESO RETROFARINGEO. Mora T(2). , Osorio F(1). , Zapata M(1).Álvarez A(2), Saavedra S(2). (1)Unidad de Paciente Crítico (UPC) Hospital Padre Hurtado (2) Facultad de Medicina Clinica Alemana-Universidad del Desarrollo GLICEMIA DE INGRESO EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO COMO FACTOR PRONÓSTICO DE MORTALIDAD HOSPITALARIA Godoy C¹, Puebla C¹, Vega J¹, Yánez M². ¹Servicio de Medicina ²Servicio Cardiología. Hospital Naval de Viña del Mar. EL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO COMO PREDICTOR DE ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA EN PACIENTES CON SÌNDROME METABÒLICO. Patricio Henríquez Huerta (a), Lenka Franulic Castillo (b), Carolina Lara Flores(c), Isabel Mora Melanchton(a,d), (a) Centro Médico Macul, Red Clínica Universidad de Chile(b) Becada de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad Católica(c) Consultorio Nº 1, Los Andes, Región de Aconcagua(d) Consultorio Aníbal Ariztía, Comuna de Las Condes, Santiago REHABILTACIÓN RESPIRATORIA INTEGRAL, UN MODELO APLICADO A PACIENTES RESPIRATORIOS CRÍTICOS CRÓNICOS. Céspedes J; Vera R; de Barbieri G; Parada L; Daccarret C; Silva M; Díaz C; Aravena M; Olivares O; Avilés P. Clínica Los Coihues, Santiago. SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO POR POLICONDRITIS RECIDIVANTE Cornejo JP, Espinoza P, Cisternas S, Cortés A. FUNCION PULMONAR EN PACIENTES OBESOS CON Y SIN HIPOVENTILACION DIURNA. Maquilón C., Antolini M., Contreras J.E, Moreno A. y Lira P. Instituto Nacional del Tórax y Hospital del Salvador. PROGRAMA DOMICILIARIO ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA EN ADULTOS. Maquilón C., Antolini M., Cabrera O., Lira P., Muñoz J., Canales K., Olave C., Zulic C., Muñoz C., Cabezas C., Ecchio R. y Peñaloza G. Ministerio de Salud. Unidad Salud Respiratoria. ¿EXISTE CORRELACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE NEUMONÍA ENTRE RESIDENTES Y RADIÓLOGOS? Sanguineti A, Eugenin D, Veas N, Pavez C, Grünholz D, Ojeda M. Facultad de Medicina Universidad de los Andes y Valparaíso Servicio de Medicina. Departamento de calidad Hospital Militar de Santiago. HIPOGLICEMIA COMO SÍNDROME PARANEOPLÁSICO EN NEUROFIBROSARCOMA PULMONAR Patricia Pérez, Francisco Pacheco, Daniela Palavecino, Lorena Muñoz, Claudio Gallardo, Ana Bascur. Hospital Barros Luco Trudeau ASPERGILLOMA PULMONAR, REPORTE DE UN CASO Dra Paula Rey, Dra Daniela Jensen, Dr Alvaro Cortés, Dra María Soledad Ramirez. Hospital Naval A. Nef Viña del Mar EXPERIENCIA DE UN EQUIPO INTRAHOSPITALARIO MÓVIL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Bonati P, Palma MA. INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN UN CONSULTORIO DE ATENCION PRIMARIA: ANALISIS DE AGENTES ETIOLOGICOS Y SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS. Burdiles A., Diaz S. REGISTRO DE 593 PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL REGIONAL DE TALCA EN LOS PERIODOS 2006, A 2008 Carrera A; Marin P; Pacheco C; Mercadal E; Sepúlveda J(*); Troncoso M(*). Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Talca. Escuela de medicina, Universidad Católica del Maule.* Enfermera universitaria SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL E INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS NUEVOS EN 54 PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Cabrera F Eymin G UNA CAUSA RARA DE DOLOR DORSAL. REPORTE DE UN CASO DE ELASTOFIBROMA DORSI. Drs. Daniela Jensen, Soledad Ramírez, Paula Rey, Álvaro Cortes, Mario Santamarina, Alfredo Rioseco, Eduardo 13 P51 P52 P53 P54 P55 P56 P57 P58 P59 P60 Labarca, Liliana Rivera, Jorge Vega. EXPERIENCIA EN MANEJO DE SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ (SGB) CON PLASMAFÉRESIS (PF) EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE (HSO). Carmen de la Cerda1, Nicolás Zamarín1, Aníbal Donoso1, Alejandra Born2, Giovani Enciso2, Verónica Fuentes2, Gloria Marín2, Enrique Reynolds2, Ximena Rocca2, Claudia Campos4, Mónica Garrido4, Olfa Gaete4, Clara Loaiza 4, Sandra Muñoz4, Jimena Pérez4, Fernanda Villalobos4, Lily Silva4, María L. Montero4, Pilar Lora3. TERAPIA LARVAL: UNA ALTERNATIVA DE BAJO COSTO PARA TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Y OTRAS LESIONES. Soares, FPS. Santa Casa de Misericordia de São Paulo- SP- Brasil ¿HAN OCURRIDO CAMBIOS BIODEMOGRÁFICOS EN LA ÚLTIMA DÉCADA, EN LOS PACIENTES FALLECIDOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA? Vergara C, Vega J. Servicio de Medicina Interna, Hospital Naval A. Nef. Viña del Mar. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA Kosche F(1), Puebla C(2) (1)Interno Escuela Medicina, Universidad de Valparaíso (2)Servicio de Medicina, Hospital Naval Viña del Mar. Universidad de Valparaíso. PATOLOGIAS GINECO-OBSTETRICAS EN UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO. Orellana Y.1, Arellano J.1, Muñoz E.2, Couve C.1, Farias A.1, Pezoa D.2. 1 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile; 3 Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia Hospital San José DETECCION DE ERRORES EN MEDICACIÓN MEDIANTE UN MÉTODO OBSERVACIONAL EN UN SERVICIO DE NEUROLOGÍA-NEUROCIRUGÍA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO. Castro A. ANALISIS DEL USO DE RANITIDINA EN PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL DE COQUIMBO. Zambra P.3; Franco G.2, Bresky G.11Departamento de Ciencias Biomédicas, 2Alumna Medicina, 3Interna Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte. CARACTERIZACIÓN DE UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON REINGRESOS FRECUENTES A UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Contador C.(1), Echeverría P.(1), Puebla C.(2) (1) Interna Escuela Medicina, Universidad de Valparaíso; (2) Servicio de Medicina Hospital Naval, Viña del Mar. Universidad de Valparaíso. CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTES SIDA. CARACTERISTICAS DE 28 PACIENTES. Muñoz E.1, Orellana Y.2, Arellano J.2, Bahamondes L.3.1 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur. 2 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. 3 Infectóloga, Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova ACIDOSIS LACTICA SECUNDARIA A LINEZOLID Díaz C1, Domínguez MI2, Ulloa C1, Rabagliatti R2, Ocqueteau M3, Jalil R1.Departamento Nefrología1, Infectología2 y Hematología3 Pontificia Universidad Católica de Chile Salón Bahía 2 13:30 14:30 Simposio: UTILIDAD DE LA MICROALBUMINURIA EN NO DIABÉTICOS Modera: Dr. Jorge Vega Manejo de la albúmina a nivel renal. Dr. Leopoldo Ardiles Importancia de la microalbuminuria en hipertensión. Dr. Carlos Zúñiga Microalbuminuria en otras condiciones. Dr. Jorge Vega Salón Bahía 2 15:00 16:30 Simposio: ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD. Modera: Dra. Mónica Manrique Tratamiento farmacológico actual de la obesidad y nuevas drogas. Dr. Manuel Moreno Tratamiento quirúrgico de oa obesidad, presente y futuro. Dr. Fernando Carrasco Salón Bahia 3 Preside: Dr. Carlos Beltrán 15:00 15:30 15:30 16:00 16:00 16:30 16:30 17:00 FORMAS DE PRESENTACIÓN ACTUAL DEL VIH/SIDA Dr. David Gallardo ESTADO ACTUAL DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL Dr. Raúl Gutiérrez CONCEPTOS ACTUALES EN PREVENCIÓN VIH Dr. Carlos Beltrán CAFÉ Salón Bahía 1 Preside: Dra. Sylvia Echávarri 17:00 18:00 ESTRATEGIAS PARA MANTENERSE AL DÍA. Dr. Gabriel Rada Salón Sol (entrepiso) 17:00 18:00 TALLER PARO CARDIORRESPIRATORIO. Dr. Carlos Deck Salón Arena (entrepiso) 17:00 18:00 TALLER ELECTROCARDIOGRAFÍA Dr. Marcelo Llancaqueo 17:00 18:00 TALLER BUSQUEDA MBE (medicina basada en la evidencia) Dra. Luz María Letelier 18:30 19:30 Conferencia Cultural “MEDICINA DE LA ESPAÑA DE LAS TRES CULTURAS: UN EJEMPLO DE TOLERANCIA” Dr. Francisco José Tarazona y Dr. Homero Gac Salón Valle (entrepiso) Salón Bahía 2 – plenario Preside: Dr. Pedro Paulo Marín VIERNES 24 DE OCTUBRE Salón Bahía 2 – plenario 14 Preside: Dr. Homero Gac 08:30 09:10 09:10 09:50 09:50 10:30 10:30 11:00 MANEJO ACTUAL DE LA DIABETES: ROLD DE LAS NUEVAS DROGAS Dr. Jaime Díaz C. NOVEDADES EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN Dr. Jorge Jalil M. VALORACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS Dr. Leocadio Rodríguez Mañas CAFÉ Salón Bahía 1 Preside: Dr. Gustavo Bresky 11:00 11:30 11:30 12:00 12:00 12:30 INSUFICIENCIA CARDÍACA: EVIDENCIAS Y CONTRVESIAS Dr. Marcelo Llancaqueo DIARREA INTRAHOSPITALARIA Dra. Ana María Madrid CONTROVERSIAS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Dr. Andrés Aizman Salón Bahía 2 Preside: Dra. Mónica Lolas 11:00 11:30 11:30 12:00 12:00 12:30 ARTROSIS: EVIDENCIAS Y CONTROVERSIAS. Dr. Francisco Radrigan FIBROMIALGIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Héctor Gatica CHAGAS: ¿PORQUÉ Y A QUIÉN TRATAR? Dr. Werner Apt Salón Bahía 3 Preside: Fernando Arab 11:00 11:30 11:30 12:00 12:00 12:30 ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL AVE Dr. Patricio Mellado RESCATE INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES INESTABLES Dr. Rodrigo Cornejo VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN PATOLOGÍA MÉDICA AGUDA Dr. Matías Florenzano Salón Bahía 1 Presentación de Comunicaciones Orales TL09 al TL12 Preside: Dr. Marcelo Llancaqueo 12:30 12:45 12:45 13:00 13:00 13:15 13:15 13:30 TL09 PROFILAXIS ANTICOAGULANTE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Laso P., Dr. Aizman A. Eckholt S., Hospital Clínico Universidad Católica de Chile (HCUC), Facultad de Medicina, Universidad Católica de Chile. TL10 SISTEMA COMPUTACIONAL DE APOYO AL DIAGNÓSTICO MÉDICO Sandoval M, San Martín S, Garuti C*, Heiremans F* TL11 ENDOCARDITIS INFECCIOSA: EXPERIENCIA EN 506 PACIENTES DEL ESTUDIO COOPERATIVO NACIONAL ECNEI Y SOBREVIDA A 10 AÑOS (1998-2008) Drs. Miguel Oyonarte, Rodrigo Montagna, Sandra Braun, Pamela Rojo, J.L.Jara. Grupo Estudios Multicéntricos SCHC y CCV. TL12 CARDIOPATIA CHAGASICA CRONICA UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA COMO INDICADOR DE MARCAPASOS. Apt W.1, Arribada A.2, Zulantay I.1, Ramos D.3, Guzmán C.3, Galleguillos C.3, Díaz C.3, Contreras N. 3, Fuenzalida P. 3, Aldunate, F. 1, Robles, C 3. 1Laboratorio Parasitología Básico-Clínico. Programa de Biología Celular y Molecular. ICBM. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 2Servicio de Cardiología. Clínica INDISA. 3Ayudantes Alumnos de Parasitología. Carrera de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Salón Bahía 2 Presentación de Comunicaciones Orales TL13 al TL16 Preside: Dr. Patricio Cerón 12:30 12:45 12:45 13:00 13:00 13:15 13:15 13:30 TL13 INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE POR FÁRMACOS: ETIOLOGÌA, TERAPIA Y FACTORES PRONÓSTICOS. Miranda JP, Morales A, Contreras J, Valera JM, Madrid AM, Oksenberg D, Poniachik J, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. TL14 DIÁLISIS CON ALBUMINA MARS: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE. Miranda JP, Morales A Contreras J, , Poniachik J, Oksenberg D, Valera JM, Madrid AM, Pacheco A, Torres R, Segovia E, Sanhueza ME, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. TL15 ANALISIS DE ENCUESTA DE CONDUCTA ALIMENTICIA Y HABITOS SALUDABLES EN POBLACIÓN ADULTA CHILENA Bresky G. 1, Cortés E. 1, Murga S. 1, López F. 2, Kronberg U. 2, Avendaño R., Castillo M., Pinto E. 2 1Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte. 2Unidad de Coloproctología. Clínica Las Condes. TL16 ANÁLISIS DE NIVELES DE TRANSAMINASA PIRÚVICA (GPT) EN POBLACIÓN ADULTA ASINTOMÁTICA SOMETIDA A EXAMEN PREVENTIVO DE SALUD. Silva N.1; Zambra P.1; Bresky G.2, Garcet J.3, González C.3, Lancelotti D.2. 1Interna 6º año, Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte. Docente Facultad de Medicina, Universidad Católica Del Norte 3 Hospital de El Salvador, Servicio Médico CODELCO Salón Bahía 3 Presentación de Comunicaciones Orales TL17 al TL20 Preside: Dr. Héctor Gatica 12:30 12:45 TL17 FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIALISIS CRÓNICA. Álvarez, M. Cárcamo, L. Hinostroza, G. Zárate, C. Mezzano, S. Unidad de 15 12:45 13:00 13:00 13:15 13:15 13:30 13:30 14:30 P61 P62 P63 P64 P65 P66 P67 P68 P69 P70 P71 P72 P73 Nefrología y Escuela de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia. TL18 IMPACTO DEL DELIRIUM EN LA MORTALIDAD DE ADULTOS MAYORES AL AÑO DE SEGUIMIENTO Carrasco M, González M, Grassi B, Andrade M, Martinez G, Juri F, Villaroel L. Departamento de Medicina Interna, Programa de Geriatría, Departamento de Psiquiatría. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. TL19 INDICE PREDICTOR DE DELIRIUM EN ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS. Carrasco M, González M, Grassi B, Andrade M, Martínez G, Yuri F, Villarroel L, Calderón J, Marín PP. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. TL20 LISTERIA MONOCYTOGENES: INFORME DE UN AUMENTO DE CASOS EN EMBARAZADAS Noriega L., Ibáñez S., Gonzalez P., Yamamoto M., Astudillo J., Gonzalez M., Riveros R., Lira F., Marcotti A., Pérez J., Thompson L., Daza M., Espinosa M., Pinochet C. y Vial P. Clínica Alemana de Santiago VISITA A POSTERS - entrepiso Comisión Revisora: P61 AL P66 DR. RAUL GUTIERREZ P67 AL P72 DR. HÉCTOR UGALDE P73 AL P78 DRA. MONICA LOLAS P79 AL P84 DR. JAIME DIAZ C. P85 AL P90 DR. FELIX MUÑOZ P91 AL P96 DR. MARCELO LLANCAQUEO P97 AL P102 DR. CARLOS ARAVENA P103 AL P108 DR. JAIME DUCLOS P109 AL P114 DR. IVAN SOLIS P115 AL P12O DR. HOMERO GAC RELACIÓN CON LA MORTALIDAD ENTRE TIEMPO DE INICIO DE ANTIBIÓTICOS Y CURB65 EN PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Grunholz D, Veas N, Pavez C, Eugenin D, Sanguinetti A, Ojeda M. Facultad de Medicina Universidad de los Andes y Valparaíso Servicio de Medicina Interna y Departamento de Calidad Hospital Militar de Santiago COMPARACIÓN ENTRE TASAS DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO ASOCIADAS A CATÉTER DE HEMODIÁLISIS (CHD) Y CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC) EN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA (2004-2007). Wurgaft A, Pefaur J, Roncagliolo ME, Hospital Barros Luco, Santiago SEPSIS GRAVE, CIPROFLOXACINO Y BIOPSIA PROSTATICA: TRES CASOS CLASICOS. Hadad P., Alarcón JM. BURSITIS TUBERCULOSA, UNA PRESENTACION POCO FRECUENTE EN UNA PATOLOGIA VIGENTE Dr. Walter Evans Morales Servicio Medicina Interna y Clínica Dialvida .Dr. Claudio Ramírez A. Servicio Traumatología del Hospital Regional de Copiapó HIPERTENSION PULMONAR ASOCIADA A INFECCION POR VIH A PROPOSITO DE UN CASO CLÍNICO. Vargas C., Assef V. Subdepartamento de medicina interna. Hospital Regional Valdivia. Instituto de medicina. Universidad Austral de Chile. DESARROLLO DE MASA TUMORAL CALCICA EXTRAOSEA EN PACIENTE VIH EN HEMODIALISIS. P. Riquelme Sánchez, G. Sirandoni Riquelme, Chain, P. Roa Oyarzun. Unidad de Hemodiálisis, Unidad de Medicina Nuclear. Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco. BACTERIEMIA RECURRENTE POR GRAM NEGATIVOS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE MALIGNIDAD HEPÁTICA: REPORTE DE UN CASO Castro C., Carmona C., Santamarina M., Puebla C. Servicio de Medicina Hospital Naval Almirante Nef. Universidad de Valparaíso. TOXOPLASMOSIS CEREBRAL UNA REALIDAD EN PACIENTES VIH, HOSPITAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PROF. DR. LUCIO CORDOVA Arellano J.1, Orellana Y.1, Muñoz E.2, Pezoa D.2; 1 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 2 Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia Complejo Hospitalario Barros Luco MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES VIH DEL HOSPITAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PROF. DR. LUCIO CÓRDOVA. Orellana Y.1, Arellano J.1, Muñoz E.2, Pezoa D.3; 1 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 3 MédicoCirujano, Servicio de Urgencia Complejo Hospitalario Barros Luco ADENOSINDESAMINASA ELEVADA EN LCR DE PACIENTES VIH/SIDA CON PATOLOGÍA DEL SNC. Muñoz E.1, Arellano J.2, Orellana Y.2, Bahamondes L.3; 1 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 2 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 3 Infectóloga, Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova ESPONDILODISCITIS POR CANDIDA PARAPSILOSIS De la Fuente P(1), Ferrer F(1), Perez D(1), Saavedra S(1,2), Alvarez A(1,2), Cherit H(2), Munita JM(1,2) Facultad de Medicina Clínica AlemanaUniversidad del Desarrollo (1). Servicio de Medicina Hospital Padre Hurtado (2). CARACTERÍSTICAS BASALES DEL PERFIL LIPÍDICO (PL) DE PACIENTES VIVIENDO CON VIH QUE INICIAN TERAPIA ANTIRETROVIRAL (TAR) EN CHILE. Gallardo D., Beltrán C., Arancibia JM., Wolff M., Morales O., Cortés C., Yanine D., Chacón M., Daube E. Cohorte Chilena de SIDA. CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN TEJIDO TIROIDEO ECTÓPICO: REPORTE DE 3 CASOS CLÍNICOS Novik V., Castro C., Oyaneder R., Díaz M., Reyes P., Báez S., Lobos A., Vásquez W. Servicio de 16 P74 P75 P76 P77 P78 P79 P80 P21 P82 P83 P84 P85 P86 P87 P88 P89 P90 P91 P92 P93 P94 P95 Medicina, Departamento de Endocrinología. Servicio de Cirugía, H.G. Fricke. V. del Mar. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. PARALISIS PERIODICA TIROTOXICA EN HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU: REPORTE DE 7 CASOS Dra. Palma C.; Hernández E; Giaveno L.; Pierret T.; Mamani J. Departamento de Endocrinología Hospital Barros Luco Trudeau. Universidad de Chile. FEOCROMOCITOMA COMO INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Dra Paula Rey, Dra Francisca Brusco, Dr Alvaro Cortés, Dra Daniela Jensen, Dra Maria Soledad Ramírez Hospital Naval A. Nef Viña del Mar SINDROME DE CUSHING SECUNDARIO A CARCINOIDE VESICULAR: REPORTE DE UN CASO. Farías P., Grünholz D., Jiménez A., Rentería C., Sanguinetti A., Carrasco K., Andrusco A. Servicio de Medicina Hospital Militar de Santiago, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. ASCITIS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE HIPOTIROIDISMO Celis C (1,2), Coronel D (1,3), Gómez M (1,2), Nuñez S (1,3) Nina L (1,2), Quijada L (1,2). Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Interno de Medicina, Universidad del Desarrollo (3). LOCURA MIXEDEMATOSA TRAS RADIOYODO Fuentes Rojas P., Brusco F., Araya P., Duclos J. Servicio de Medicina, Hospital Naval Almirante Nef. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. OSTEOMALACIA HIPOFOSFATEMICA INDUCIDA POR TUMOR. CASO CLINICO Goens C1, Rebolledo F1, Ríos R1, Jofré J2, Soto N1. 1Servicio de Medicina Hospital Clínico San Borja Arriarán/Facultad de Medicina Universidad de Chile. 2Medicina Nuclear Hosp. Militar. MIXEDEMA PRETIBIAL GRAVE. C Munizaga(c), Dr, F Munizaga(a,b), Dra. S Hidalgo(a) Unidad de Endocrinología Hospital San Borja-Arriarán(a). Universidad de Chile. Campus Central(b). Facultad de Medicina Universidad Católica del Norte(c) NODULO INTRATIROIDEO BENIGNO ¿ES SOLO DE ETIOLOGIA TIROIDEA? Dr Munizaga F (a), al Munizaga C (c) Dra Lioi X (a), Dr Rossi R (b), Dra Franco C, Dr Etchart M. Hospital San Borja-Arriarán. Universidad de Chile, Campus Central(a), Clínica Alemana (b). Facultad de Medicina. Universidad Católica del Norte (c) FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: ¿SE LOGRAN CUMPLIR LOS OBJETIVOS? Int. Armijo G., Balmaceda C., Muñoz A. Universidad Mayor. PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES MÈDICOS HOSPITALIZADOS Eckholt S., Dr. Aizman A., Laso P., Hospital Clínico Universidad Católica de Chile (HCUC), Facultad de Medicina, Universidad Católica de Chile. SINDROME METABOLICO EN DIABETES MELLITUS TIPO 1 COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO (CABL) Dra. Sanhueza L., Quiroga Cecilia, Muñoz Carlos, Quiroz Tiare, Sanhueza M. ¿CÓMO SE COMPORTAN EN CONTROLES EN EL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV) DE ATENCIÓN PRIMARIA (APS), LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR PIE DIABÉTICO EN UN HOSPITAL DE SANTIAGO? Fabiola Rios Heldt; Susan Castillo Perez INFLUENCIA DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA EN LOS PARÁMETROS CARDIO METABÓLICOS DE HIPERTENSOS CHILENOS. García B., Hormazábal M., Silva R., Rojas T. Universidad Mayor. IMPORTANCIA DE LA OBESIDAD EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN UN PROGRAMA DE HTA Soto G, Cruces K, Ibieta G, Lopez I, Cruces A Universidad de Concepción. FACTORES RELACIONADOS CON ELDESARROLLO DE MICROALBUMINURIAEN UNACOHORTE DE PACIENTES CON HTA ESENCIAL Soto G, Cruces K, Ibieta G, Lopez I, Cruces A Universidad de Concepción. CARACTERISTICAS DE PRESION ARTERIAL EN POBLACION ADULTA DISLIPIDEMICA Soto G, Cruces K, Lopez I, Cruces A. Hospital Regional de Concepción SUBUTILIZACIÓN DEL MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA) Y DE LA EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL NOCTURNA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. López Carlos, Serrano Pablo, Rey Carlos, Lorca Eduardo. Servicio de Cardiología y Nefrología, Hospital del Salvador; Departamento Medicina-Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. SINDROME NEFRÓTICO ASOCIADO A POLINEUROPATIA PERIFERICA DESMIELINIZANTE. Gómez M (1,2), Celis C (1,2), Villalón I (1,3), Villalon C (1,3) Rojas V (1,2), Labarca C (1,2). Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Internos de Medicina Universidad del Desarrollo (3). RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE DIÁLISIS PERITONEAL EN UNA POBLACIÓN CON SELECCIÓN NEGATIVA. Silva S., Santelices M., Diaz P., Vera C., Campos C., J. Pefaur. Hospital Barros Luco Trudeau REGISTRO DE MICROALBUMINURIA (MA) Y USO DE ENALAPRIL EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL PROGRAMA CARDIOVASCULAR (CV) DE 2 CONSULTORIOS DEL ÁREA SUR DE SANTIAGO. Acebedo B(1), Villarroel L (1), Wurgaft A(2), 1Departamento de Salud Pública, Universidad Católica de Chile y 2 Hospital Barros Luco, Santiago. IMPACTO DE LA DISPONIBILIDAD DE ANGIOPLASTÍA PRIMARIA LAS 24 HORAS EN LA ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN CORONARIA EN EL HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE. Mondaca S, Sanhueza C, Santander D, Chacón R. SINDROME DE STOKE ADAMS COMO PRESENTACIÓN DE MARCAPASO DISFUNCIONANTE EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DEL NODO Russeth Meza(1),Álvaro Escobar(1), Marcela Caro(1),Byron Sarango(2),Carlos Romero(2),Patricio Yovaniniz(2).(1)Internos de Medicina Universidad de Santiago de Chile. (2)Médicos Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC) Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT) 17 P96 P97 P98 P99 P100 P101 P102 P103 P104 P105 P106 P107 P108 P109 P110 P111 P112 P113 P114 P115 P116 P117 ANÁLISIS DE 118 INTERCONSULTAS A NEFROLOGÍA PROVENIENTES DE CONSULTORIOS DEL ÁREA SUR DE SANTIAGO. Wurgaft A, Pefaur J, Vargas V, Mejías ME, Hospital Barros Luco, Santiago ÍNDICE PROTEÍNA/CREATININA EN MUESTRA DE ORINA AISLADA COMO MÉTODO DE SCREENING PARA LA DETECCIÓN DE PROTEINURIA. Fuentes Rojas P.; Puebla C., Briceño I., Duclos J. Servicio de Medicina, Hospital Naval Almirante Nef. Universidad de Valparaíso. INSUFICIENCIA RENAL OBSTRUCTIVA CAUSADA POR DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) MIGRADO A VEJIGA. Carrasco C*, Castillo A, Gatica A, Soler S, Osses E. UPC, Servicios Medicina, Urología e Imagenología. Hospital La Serena. (*) Alumna Medicina UCN. PACIENTE QUE DESARROLLO INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, SECUNDARIA A TROMBOEMBOLISMO MULTIPLE, CON RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL A LOS 6 MESES DE HEMODIÁLISIS.P. Riquelme Sánchez, G. Sirandoni Riquelme, P. Roa Oyarzun, C. Muñoz. Unidad de Hemodiálisis Crónica, Unidad de Medicina Nuclear. Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco. INCIDENCIA DE CÁNCER EN TRASPLANTADOS RENALES C. Pison; S. Calderón; K. Mendoza; V. Jerez; L. Ardiles Unidades de Nefrología y de Hematología, Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile, Hospital Clínico Regional Valdivia. SIROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL. TERAPIA DE CONVERSIÓN EN CÁNCER Y ENFERMEDAD DEL HUÉSPED DISTINTA A RECHAZO CRÓNICO. Videla C. Nefrología. Hosp. Fricke Viña del Mar. V Región. EXPERIENCIA CON TACROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL. DOS AÑOS DE SEGUIMIENTO POST CONVERSIÓN DESDE CICLOSPORINA NEORAL® Videla C. Nefrología. Hosp. Fricke Viña del Mar, V Región CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE GLOMERULONEFRITIS PAUCI-IMMUNE. Jorge Münzenmayer, Eduardo Barra. Facultad Medicina Universidad Concepción, Chile DENSIDAD MINERAL ÓSEA DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. Pardo A., Faúndes V., Rojas P., Inostroza J., Loncón P., Camousseigt J., Carrasco F., Sanhueza E., Alvo M, Pacheco A. ERRORES EN LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS CON ELIMINACIÓN RENAL EN UN HOSPITAL CLÍNICO. Rojas L., Elgueta K., Saavedra S., Aizman A., Eymin G., Berkovits A., Sujima E. Departamento de Medicina Interna Hospital Clínico Universidad Católica. OPORTUNIDAD DE INGRESO A LA LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL: TIEMPOS A ACTIVACIÓN EN LISTA DE ESPERA. Wurgaft A, Arellano J, Neumann F, Pefaur J, Zitko P. Hospital Barros Luco, Santiago CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES EN DIALISIS CRÓNICA: COMPARACIÓN ENTRE HEMO Y PERITONEODIÁLISIS. C. Zúñiga1, M. Ortiz 2, A. Castillo3, L. Ardiles4, H. Müller 1,5,M. Espinoza2, J. Münzenmayer 5,6, W. Neilson 6 1. Facultad De Medicina Universidad Católica De La Ssma. Concepción. 2. Facultad De Medicina Universidad Católica De Chile. 3. Unidad De Diálisis Clinidial 4. Facultad De Medicina Universidad Austral. 5. Facultad De Medicina Universidad De Concepción 6. Unidad De Diálisis Saludial MORBIMORTALIDAD EN INFECCIONES ALEJADAS RELACIONADAS A ACCESOS VASCULARES EN PACIENTES EN HEMODIALISIS. Álvarez M, Ramírez J, Yañez N, Zúñiga J, Aros C, Mezzano S.Unidad de Nefrología y Escuela de Medicina. Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile ENCUESTA SOBRE EL ESTADO Y MANEJO DE LA DIABETES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA (HDC) DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE (SSMO) Arteaga P (relator), Araneda C, Pérez C, Bascur G, Clavero F, Berrios C, Arroyo M, Pavlov S, Bustos M, Zavala C, Gonzalez F, Lorca E. ANALISIS DEL PACIENTE DERIVADO (IC) A NEFROLOGÍA, DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA (APS) DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE (SSMO), AÑOS 2005-6. Godoy A, Yevenes S, Moya F, Sánchez F, Lorca E. Departamento de Medicina-Oriente, Facultad de Medicina, U. de Chile, Hospital del Salvador, Santiago. EOSINOFILIA EN EL HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO. REVISIÓN DE CASOS Y ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO. González M, Ravest C, Rojas C, Winter J, Grünholz D. Facultad de Medicina Universidad de los Andes y Universidad de Valparaíso, Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar de Santiago LINFOMA PRIMARIO ESPINAL, UNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA .Campos C.1, Orellana Y.2, Arellano J.2, Neumann F.2, Campos M.3, Osorio G.4. 1 Becario Medicina Interna, Universidad de Chile, Sede Sur.;2 Internos de Medicina, Universidad de Santiago de Chile.; 3 Kinesiologa, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso.; 4 Jefe de Servicio de Medicina, Hematólogo, Hospital Barros Luco Trudeau. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO COMO FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN DE MIELOMA MÚLTIPLE: REPORTE DE UN CASO. Ernst D, Sanhueza L, Eugenin C, Barahona F Escuela de medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina Universidad de Chile. POLICITEMIA FAMILIAR EN CORRAL. REPORTE DE CASOS. Araneda A, Pilleux L, Calderón S, Folatre I, Cea G, Martínez P. Unidad de Hematología, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. REPORTE DE LAS DIVERSAS PRESENTACIONES CLINICAS DE LOS LINFOMAS EN LA X REGIÓN SUR. Navarro F, Guzmán D, López C, Bórquez E. Hospital Base de Puerto Montt. Estudiantes de Medicina. USS. Guzmán D, López C, Bórquez E. ANEMIA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO. López M, Pilleux L, Calderón S, Aguilar G, Assef V, León A. Unidad de Hematología, Instituto de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile y Servicio Medicina Hospital Base Valdivia (HBV). FASCITIS EOSINOFÍLICA Latorre,P (1,3), Izquierdo V (1,3), Gallardo C (1,3), Labarca C (1,2), Celis C (1,2), Gómez M. (1,2) Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina 18 P118 P119 P120 14:30 15:30 Hospital Padre Hurtado (2). Internos de Medicina Universidad del Desarrollo (3). POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA EN MUJER JOVEN POR GAMAPATÍA MONOCLONAL: SÍNDROME POEMS Cornejo JP, Diez de Medina D, Cisternas C, Delgado J. SOLICITUDES DE EXÁMENES DE ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS A LABORATORIO HOSPITAL BARROS LUCO (HBL), ENERO A MAYO 2008. Wurgaft A, Díaz P, Hidalgo MS, Briones J, Campos C, Pefaur J PRURITO SISTEMICO COMO FORMA DE PRESENTACION DE SINDROME DE CREST Martínez G., Jarpa E., Vallejo R., Rey P. Servicio de Medicina, H. Naval A. Nef. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. Simposio Merck, Sharp & Dohme - El Tratamiento del paciente Diabético y Dislipidemico "Un Enfoque Integral y Nuevas Alternativas Terapéuticas" Expositores: Dr. Verner Codoceo y Dr. Attilio Rigotti Salón Bahía 2 Presiden: Dr. Pedro Paulo Marín Larraín y Dr. Héctor Ugalde Prieto 15:30 16:15 16:16 17:00 17:00 17:30 Conferencia “Sociedad Médica de Santiago” FORMACIÓN DEL INTERNISTA Y ALGUNS COMENTARIOS DE NEFROLOGÍA Dr. Mordo Alvo Gateño ASAMBLEA DE SOCIOS SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO Entrega de Premios: Premio Sociedad Médica de Santiago Premio Academia de Medicina del Instituto de Chile Premio de Salud Pública “Dr. Ramón Corbalán Melgarejo” Premio Dra. Emilia Bitran de Ducach – Hematología Pediátrica Premio al mejor Trabajo del Congreso Premio al mejor Trabajo presentado por Becados Premio al mejor Poster presentado al Congreso CAFÉ Salón Bahía 1 Preside: Dr. Félix Muñoz 17:30 18:00 18:00 18:30 18:30 19:00 19:00 19:30 EPOC: MANEJO ACTUAL Dr. Matías Florenzano SAOS. ¿EN QUIEN SOSPECHAR Y CÓMO ESTUDIAR? Dr. Fernando Descalzi DISLIPIDEMIA: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Dra. Filomena Pignataro ¿CÓMO DEJAR DE FUMAR? Dr. Fernando Descalzi Salón Bahía 2 Preside: Dr. Patricio Cerón 17:30 18:00 18:00 18:30 18:30 19:00 19:00 19:30 SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRASPLANTE HEPÁTICO Dr. Danny Oksenberg RGE. TOS CRÓNICA Y ASMA. Dra. Ana María Madrid ACTUALIZACIÓN EN MANEJO DEL CIRRÓTICO Dr. Gustavo Bresky RADIOLOGIA PARA EL INTERNISTA Dr. Fernando Araos 17:30 18:00 18:00 18:30 18:30 19:00 19:00 19:30 CUIDADOS TRANSICIONALES EN GERIATRÍA Dr. Juan Antonio Avellana FALLA RENAL AGUDA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Dr.Jaime Duclos ETE: PROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS. Dr. Andrés Aizman DELIRIUM: DIAGNÓSTICO Y MANEJO Dr. Juan Antonio Avellana CENA DE CLAUSURA Salón Bahía 3 Preside: Dra. Miriam Alvo SÁBADO 25 DE OCTUBRE Salón Bahía 2 09:00 10:15 Simposio: RIESGO CARDIOVASCULAR EN VIH Moderador: Dr. Carlos Beltrán Riesgo Cardiovascular en VIH Dr. Max Brito Manejo del Paciente VIH en terapia antirretroviral con riesgo cardiovascular elevado Dr. Carlos Beltrán Riesgo Cardiovascular en VIH en Latinoamérica Dr. Raúl Gutiérrez Salón Bahía 2 Preside: Dr. Pedro Paulo Marín 10:15 11:00 11:00 11:30 11:30 12:00 12:00 13:30 13:30 IMPACTO DE LOS FACTORESS DE RIESGO CARDIOVASCULAR CLÁSICOS EN EL DAÑO VASCULAR. PAPEL DE LA DISFUNCIÓNENDOTELIAL Dr. Leocadio Rodríguez Mañas EPIDEMIOLOGIA DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN LATINA EN COMPARACIÓN CON LOS NO LATINOS Dr. Kyriakos S. Markides, Ph.D. CAFÉ Mesa Redonda: ¿QUÉ SIGNIFICA SER MÉDICO INTRNISTA?. DIFERENCIAS CON MEDICINA FAMILIAR Y SUBESPECIALISTAS. Moderador: Dr.Pedro Paulo Marín Integrantes: Dr. Carlos Grant del Río, Luz María Letelier, Homero Gac, Eliana Valdés Clausura 19 SIMPOSIO SÍNDROME METABOLICO INTRODUCCIÓN: ¿TODAVÍA EXISTE EL SÍNDROME METABOLICO? Dr. Rodolfo Lahsen M. Médico Internista – Diabetólogo Hospital Clínico U. de Chile / Clínica Las Condes. Introducción: Existen pocos temas en Medicina que generen tanto interés y a la vez controversia como el Síndrome Metabólico (SM). Una declaración conjunta de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) publicada en 2005 advertía acerca de los aspectos inquietantes en torno al SM: ambigüedad de criterios incluidos, racionalidad de puntos de corte mal definida, cuestionable inclusión de la diabetes en la definición, rol poco claro de la insulinorresistencia como factor unificador, ausencia de una base para incluir o excluir otros factores de riesgo cardiovascular, incremento del riesgo cardiovascular dado por los componentes individuales y no por el “síndrome”, ausencia de un tratamiento distinto al específico para cada factor e incertidumbre de su significado clínico (1). Sin embargo, y basándose solamente en métodos matemáticos, otros autores han establecido que los distintos componentes del SM están ligados entre sí y con un factor único subyacente (2). Estudios epidemiológicos muestran una elevada prevalencia del SM. En EEUU, está presente en más del 25% de los hombres y más del 35% de las mujeres de origen mexicano (3). En nuestro país, la prevalencia del SM por criterios ATP III es de 23% según la Encuesta Nacional de Salud (4). Empleando los mismos criterios, un estudio de la Asociación de Diabéticos de Chile muestra una prevalencia de SM de 20.3%, y de 24.6% si se emplean los criterios IDF. El médico clínico enfrenta con frecuencia a pacientes que presentan algún grado de obesidad abdominal, acantosis nigricans, hipertensión arterial, insulinorresistencia, disglicemia, dislipidemia aterogénica, esteatosis hepática y Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP). Distintos grupos están trabajando arduamente en una nueva definición del SM que pretende ser universal, pero mientras no se disponga de ella no debe perderse de vista que el objetivo de diagnosticar el SM no es estigmatizar al paciente sino más bien contar con una “excusa” para la intervención, con el fin de aminorar el impacto de la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular en estos individuos. Por esta razón, en lo personal considero que se debe tener un “umbral bajo” para diagnosticar y tratar el SM con la implementación y mantención de un estilo de vida saludable y eventualmente el uso de fármacos. En el simposio se discutirán aspectos relevantes y controversiales del SM: En primer término, el Dr. Carlos Grant abordará al SOP y a la Esteatosis y Esteatohepatitis como entidades íntimamente relacionadas con el SM. A continuación, la Dra. Paola Varleta analizará al SM y al Score de Framingham como predictores de eventos cardiovasculares, indicando la utilidad de ambos. Posteriormente, la Dra. Ada Cuevas abordará el uso de fármacos cuando los cambios en el estilo de vida son insuficientes en el manejo de los pacientes con SM. Finalmente, el Dr. Alvaro Ruiz (Colombia) expondrá las estrategias a nivel poblacional, y más allá de responder en quiénes intervenir planterará si se justifica identificar poblaciones en quienes no intervenir. REFERENCIAS: (1) Kahn R, et al. The metabolic syndrome: Time for a critical appraisal. Diabetes Care 2005; 28: 2289. (2) Pladevall M, et al. A single factor underlies the metabolic syndrome. Diabetes Care 2006; 29: 113. (3) Ford ES, et al. Prevelence of the metabolic síndrome among US adults: Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287: 356. (4) http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/folletoENS.pdf. 20 SINDROME METABÓLICO ¿"EN LUGAR DE" O "ADEMÁS DE" SCORE DE FRAMINGHAM? Dra Paola Varleta La definición de Síndrome Metabólico (SM) se ha caracterizado durante años por su heterogenicidad e imprecisión. En 1987, Reaven describió un cuadro clínico que incorporaba varios factores de riesgo cardiovascular y lo denominó Síndrome X, sugiriendo como causa principal la resistencia insulínica.(1) En 1994 Pouliot et al enfatizan la importancia de la obesidad central como posible causa del síndrome metabólico (2). En 1998, la Organización Mundial de la Salud define SM como primer requisito la resistencia insulínica,y/o un trastorno glucídico.(3) Fue el tercer reporte del National Cholesterol Education Program (NCEP)-ATP-III (Adult treatment panel) (4), el que le entrega al clínico una definición práctica, que no requiere de medición de insulinemia, ni test de tolerancia a la glucosa. Se requiere de la presencia de al menos 3 de 5 factores de riesgo cardiometabólico. En suma es una definición operacional que utiliza variables con cortes dicotómicos. Debido a su mayor aplicabilidad clínica, la mayoría de los estudios sobre el impacto cardiovascular se basan en esta definición. Finalmente, la International Diabetes Federation, ha establecido una nueva definición de síndrome metabólico. La diferencias de esta definición con la anterior son: el requisito primordial: la obesidad central, y delimitación de cortes de obesidad abdominal distintos según grupos étnicos. Algunos críticos de esta definición, apuntan a que se sobrestima la prevalencia de síndrome metabólico a nivel poblacional por considerar límites de corte muy bajos de cintura abdominal, y que no se correlacionarían con población de alto riesgo cardiovascular. El impacto real del síndrome metabólico en enfermedad cardiovascular ha sido motivo de discrepancia, puesto que se requiere de estudios de cohortes más numerosas y plazos más prolongados de seguimiento. Sin embargo, existen estudios que apoyan esta asociación. Lakka y col (6) analizaron en población masculina sin enfermedad cardiovascular ni diabetes, la prevalencia de SM según el ATP III y la OMS: ésta osciló en un 8,8 a 14,3%. El seguimiento a 11 años demostró un incremento en la mortalidad por enfermedad coronaria de 2.9 y de 2.6 veces, según el criterio del SM (ATP III o OMS). Isomaa y col determinaron que la población portadora de este síndrome tenía 2 veces mayor probabilidad de morir, y 3 veces más probabilidad de presentar un infarto miocárdico o accidente vascular encefálico (7) En un subanálisis del San Antonio Heart Study (8) se examinó la relación entre SM ( definición del NCEP-ATP III ), diabetes y sexo, y la habilidad para predecir mortalidad cardiovascular y coronaria. Se siguió un grupo de 4996 pacientes de ambos sexos entre 25 a 64 años de edad durante 15 años Se objetivaron 254 muertes de causa cardiovascular y 121 de causa coronaria. Se detectó un riesgo relativo similar de mortalidad cardiovascular y coronaria en ambos sexos cuando uno de los trastornos de dismetabolía estaban presentes; sin embargo cuando se encontraban reunidos tanto el síndrome metabólico con diabetes, las mujeres presentaban 7,5 veces mayor riesgo de mortalidad de causa cardiovascular, y 15 veces mayor riesgo de morir por enfermedad coronaria. ( Tabla 2) Tabla 2: Relación de riesgo relativo para mortalidad cardiovascular y coronaria por proporción de Cox (con un 95% reintervalos de confianza) Mortalidad CV Mujeres (n: 2837) Hombres (n :2159) P Diabetes, no; SM, no 1.00 1.00 Diabetes, no; SM, sí 2.04 (1.16, 3.58) 1.53 (0.97, 2.40) 0.434 Diabetes, sí; SM, no 4.10 (1.95, 8.65) 2.34 (1.30, 4.20) 0.242 Diabetes, sí; SM, sí 7.54 (4.79, 11.9) 3.31 (2.18, 5.01) 0.007 Mortalidad coronaria Diabetes, no; SM, no 1.00 1.00 Diabetes, no; SM, sí 3.85 (1.58, 9.35) 1.74 (0.89, 3.38) 0.160 Diabetes, sí; SM, no 4.93 (1.33, 18.3) 3.50 (1.62, 7.56) 0.657 Diabetes, sí; SM, sí 14.8 (6.88, 31.8) 4.10 (2.26, 7.46) 0.008 El Bruneck Study, realizado en una población al noreste de Italia, demostró que aquellos pacientes con SM definido por el criterio de la OMS tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollo o progresión de arterioesclerosis carotídea a 5 años. Hubo una detección de nuevas placas de un 51 % a 35% ( p:0,002) entre el grupo portador del SM y el control. También se detectó mayor incidencia de enfermedad coronaria, con un riesgo relativo ajustado de 2,3. (18) Es interesante considerar la asociación de SM con enfermedad coronaria angiográfíca. Un subanálisis del estudio WISE, detectó la importancia de la presencia de SM en la mujer, independiente de su índice de masa corporal. Así, las mujeres con SM por ATP III independiente de su peso tenían mayor enfermedad coronaria angiográfica significativa. Así el RR en mujeres con SM con peso normal, sobrepeso u obesidad fue de 3.1, 2.6 y 1.9 .. (20). Podemos concluir, que la literatura apoya el concepto que el SM tiene importancia como factor de riesgo cardiovascular, con mayor impacto en el sexo femenino, evidenciado tanto por angiografía coronaria como por incidencia de eventos cardiovasculares. A pesar de todo lo anterior, todavía existe discrepancia en la utilidad de considerar dentro de los ecuaciones de riesgo los factores del SM por sí solos o como un bloque, o si incrementan el valor de predicción de enfermedad cardiovascular. Sundstrom et al, (11) siguiendo una cohorte de 2322 hombres por un máximo de 32.7 años, detectó que el SM definido por NCEP ATP- III adiciona información pronóstica a los modelos de evaluación de riesgo con factores tradicionales en mortalidad cardiovascular, en varones de edad media de 50 años, no así en población mayor de 70 años. No obstante lo anterior, el último reporte de actualización y consenso del National Heart, Lung, and Blood Institute y de la American Heart Association ( NHLBI / AHA) (12), solicitó un análisis de la población de Framingham para analizar este concepto. En Framingham, el síndrome metabólico por si sólo predice un 25% de las enfermedades cardiovasculares. En la ausencia de diabetes, el sindrome metabólico generalmente no eleva el riesgo cardiovascular sobre un 20%, en la población masculina, lo cual sería un riesgo cardiovascular intermedio. Los investigadores de Framingham examinaron entonces si el síndrome metabólico aportaba un aumento en la predicción al valor ya conferido con los factores de riesgo tradicionales considerados en el algoritmo de Framingham, a través del método estadístico C, basado en el área bajo la 21 curva ROC. Cuando los factores de riesgo usuales y los factores del síndrome metabólico, eran combinados, ya fuese como variables continuas o categóricas, la confiabilidad de predicción aumentó sólo marginalmente. Los resultados de este análisis indicaron que no existía ventaja en adicionar en la evaluación de riesgo cardiovascular los criterios de definición del SM (NCEP ATP-III) a los factores de riesgo ya tradicionales de la ecuación de Framingham. Un estudio de Wannamethee, realizado en población masculina británica con seguimiento a 20 años, objetivó que aquellos hombres con SM de base tenían un 26% de mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria vs población sin SM (definición ATP III). Pero al analizar dicha población con el score de riesgo de Framingham, el score fue superior como predictor de enfermedad coronaria. Las áreas bajo la curva ROC para el score y el número de factores metabólicos fue de 0,68 vs 0,59 para predicción de riesgo CV y enfermedad coronaria. En cambio, el SM fue superior en predicción de diabetes mellitus tipo 2. En conclusión, el SM no aporta mayor predicción de riesgo CV sobre los factores de riesgo tradicionales, incorporados en el score de riesgo de Framingham. Sin embargo, cuando el paciente no presenta dichos factores y puede considerarse de bajo riesgo, el detectar presencia de los factores cardiometabólicos puede permitir no subvalorar el riesgo e insistir en cambios de estilo de vida e incluso farmacoterapia. Esto último tiene más validez en población femenina, en quienes el SM tiene mayor potencia predictora de riesgo CV, y generalmente el score de Framingham tiende a ser más bajo. La literatura nos ha demostrado que puede ser una herramienta clínica muy simple, que permite predecir enfermedad cardiovascular, y en especial diabetes mellitus. Referencias 1) Reaven G M. Banting Lecture1988: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1595-1607. 2) Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol.1994; 73:460-468. 3) Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med.1998; 15:539-553. 4) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection , Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285:2486-2497. 5) Alberti G, Zimmet P,Shaw J et al. The Metabolic Syndrome-a new worldwide definition. The Lancet: 366: 10591062. 6) Lakka HM, Laaksonen DE., Lakka T A et al. The Metabolic Syndrome and Total and Cardiovascular Disease Mortality in Middle aged Men. JAMA 2002; 288 :2709-2716. 7) Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001;24(4):683-689. 8) Hunt K, Williams K, Hazuda H et al. The Metabolic Syndrome and the Impact of Diabetes on Cardiovascular Mortality in Women and Men. Circulation 2005. Vol 111(14): 187. Abstract 9) Bonora E, Kiechl S, Willeit J et al. Carotid Atherosclerosis and Coronary Heart Disease in the Metabolic Syndrome. Prospective data from the Bruneck Study. Diabetes Care 2003; 26(4): 1251 – 1257 10) Kip K, Marroquin O, Kelley D et al. Clinical Importante of Obesity Versus the Metabolic Síndrome in Cardiovascular Risk in Women: A Report From the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. Circulation 2004 109: 706 – 713. 11) Sundstrom J, Riserus U, Byberg L et al. The metabolic Syndrome Predicts Cardiovascular Mortality in the LongTerm Independently of Established Cardiovascular Disease Risk Factors. Circulation 2005. Vol 111 (14): 224. Abstract 12) Grundy S, Brewer B, Cleeman J et al.. Definition of Metabolic Syndrome. Report of the NHLBI / AHA Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation.2004;109:433-438 13) Wannamethee G, Shaper G, Lennon L et al. Metabolic syndrome versus Framingham Risk Score for the Prediction of Coronary Heart Disease, Stroke, and Type 2 Diabetes Mellitus.Arch Intern Med 2005; 165: 2644 2650. 22 CEFALEA: ¿CUÁNDO Y CÓMO ESTUDIAR A LOS PACIENTES? UNA VISIÓN PARA EL INTERNISTA Dr. Gabriel Rada Departamento Medicina Interna, Pontificia Universidad Catolica - La cefalea es un problema frecuente y variado. El enfoque diagnóstico es absolutamente diferente dependiendo de las características del paciente, la forma de presentación y el escenario clínico en que nos encontremos. En distintos estudios observacionales, sobre un 90% de la población refiere haber tenido un episodio de cefalea alguna vez, y sobre un 40% declara haber padecido episodios en forma regular. Si bien se trata simplemente de un sólo síntoma, las enfermedades que lo producen en forma secundaria o las variantes primarias que se han postulado son innumerables. Por otra parte el conocimiento actual acerca de la etiología, fisiopatología, diagnóstico y terapéutica, se encuentra todavía en proceso de constante desarrollo. Considerando la importancia del problema, y el largo camino que le corresponde a la medicina por clarificar sus distintos aspectos, no es raro que existan múltiples revistas dedicadas sólo a este síntoma, y que revistas de neurología o medicina interna incorporen esta condición con frecuencia en sus artículos originales y de revisión. Es prácticamente imposible abarcar en una hora un problema de tamaña magnitud. A modo de ejemplo, sólo en MEDLINE se han publicado más de 1200 artículos sobre cefalea en el último año, de los que más de 500 tienen relación con diagnóstico. Los objetivos de la presentación son: Discutir las ventajas y desventajas el enfrentamiento basado en un diagnóstico diferencial acotado. Conocer los síntomas y signos de mayor rendimiento para el enfrentamiento. Reflexionar acerca de las razones para realizar exámenes de imagen, y cuáles son las limitaciones de ellos. Diagnóstico diferencial, ¿más es mejor? La lista de diagnósticos posibles en un paciente con cefalea es interminable. Entre diferentes diagnósticos, o subtipos, la Internacional Headache Society reconoce más de 200 categorías diferentes.1 Frente a la complejidad de este problema, muchos prefieren actuar de manera pragmática, identificando ciertas “banderas rojas” u otros elementos clínicos que sugieren diagnósticos con un manejo específico, ya sea por su gravedad o respuesta terapéutica. A continuación revisaremos algunos pasos que nos permiten realizar este proceso: Paso Nº 1: Identificar signos neurológicos focales: Existe bastante consenso en que los pacientes con signos focales al momento de la evaluación requieren de un manejo específico, que la gran mayoría de las veces requiere la realización de un estudio de imágenes. Si bien ocasionalmente ciertos signos focales pueden corresponder al aura de una migraña, muy rara vez podremos estar suficientemente seguros de esto y deberemos descartar otras condiciones de mayor gravedad. Paso Nº 2: Determinar el inicio del cuadro: Pacientes que tienen cefalea de inicio ictal, que llega a su máxima intensidad en minutos (“thunderclap”), tienen una alta probabilidad de tener una hemorragia subaracnoídea. Requieren evaluación de urgencia, y considerar en la mayoría de los casos la tomografía axial computada (TAC) y la punción lumbar. Paso Nº 3: Descartar cefalea secundaria: La cefalea puede ser secundaria a muchísimas patologías y por otra parte, una cefalea primaria puede simular múltiples enfermedades sistémicas. Una anamnesis y examen físico adecuados nos permitirán identificar aquellos síntomas que no corresponden a cuadros primarios, sino a condiciones que en forma secundaria producen cefalea, y que requieren un manejo diferente dependiendo de la causa. Uno de los signos más importantes es la presencia de fiebre. Por un lado sugiere fuertemente una causa secundaria, y por otro obliga a considerar infecciones del sistema nervioso central. Toda vez que un paciente no cumpla ninguno de los puntos anteriores, nos encontraremos con una alta probabilidad frente a una cefalea primaria. ¿Cómo diferenciar los principales síndromes? Los principales síndromes a considerar son fundamentalmente dos; Migraña y cefalea tipo tensional. Algunos autores incluyen la cefalea cluster dentro de la aproximación diagnóstica, sin embargo debido a su baja frecuencia y fácil diferenciación clínica, nos centraremos en los 2 principales. Existen elementos clínicos aislados, o combinación de éstos que nos permiten predecir con mayor fuerza que tipo de síndrome es más probable. A modo de ejemplo, un paciente que tiene una cefalea incapacitante, unilateral, pulsátil, de duración entre 4-72 horas y asociada a nauseas tiene una altísima posibilidad de tener una migraña (LR o Likelihood ratio= 24). A partir de de ciertos elementos (por ej. Prevalencia) podemos estimar cuál es la probabilidad pre test que tiene el paciente. Al combinarlo con el LR nos entregará una probabilidad post test con la cuál determinar conductas diagnósticas y terapéuticas. Se han desarrollado diferentes scores o instrumentos para apoyar el diagnóstico de migraña. Dos de los de mayor utilidad son el “brief headache screen”, adaptado por la American Academy of Neurology (AAN) y el POUNDing. En pacientes con cefalea crónica, sin cambios importantes en sus características y con cuadros muy probables de migraña o cefalea tipo tensional, rara vez existen razones para descartar otras patologías. ¿Cuándo hacer imágenes? 1 The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9-160. 23 Considerando la diversidad de posibles diagnósticos y situaciones clínicas diferentes, esta decisión será la mayoría de las veces dependiente del juicio clínico. Mencionaremos algunos elementos adicionales a considerar, además de los 3 puntos que se mencionaron anteriormente. Es importante destacar que no existe evidencia de alta calidad para poder responder a esta pregunta. Por ejemplo, la principal conclusión de las recomendaciones de la AAN es que la evidencia es insuficiente como para hacer recomendaciones en la mayoría de las situaciones. Las recomendaciones de expertos, que muchas veces difieren, se basan en sus propias experiencias o en estudios observacionales. Un concepto sumamente extendido en el enfrentamiento inicial del paciente con cefalea, es el de detectar “banderas rojas”, es decir antecedentes o síntomas cuya presencia aumenta la probabilidad de patología grave, y por tanto los pacientes que los presentan requieren ser evaluados con imágenes en la gran mayoría de los casos. Algunos antecedentes se consideran banderas rojas por la alta incidencia de patología intracraneana que llevan aparejados (cáncer, inmunodepresión o VIH). Existe bastante consenso en la necesidad de realizar imágenes en estos casos. De los elementos anamnésticos se consideran principalmente la edad de inicio de la cefalea (después de los 40-50 años) y los cambios en intensidad, frecuencia, características o respuesta a tratamiento. En este grupo la posibilidad de patología intracraneana es baja. Un estudio de 373 pacientes referidos por alguna de las razones anteriores, mostró que sólo en 4 casos se detectó alguna patología intracraneana, y sólo en 1 de los 4 motivó una conducta específica.2 Otros estudios han mostrado resultados similares, sin embargo la mayoría de los médicos siguen realizando imágenes a pacientes con estas características. Otra de las controversias se refiere a las ventajas y desventajas del TAC en comparación con la RM. Existe claridad en que en otras condiciones (por ej. Cefalea con examen neurológico alterado) la RM podría tener mejor sensibilidad, en especial para lesiones en el territorio posterior. En el caso de la cefalea primaria, si consideramos la baja prevalencia de lesiones intracraneanas importantes, y los costos de la RM, pareciera bastante claro que no constituye una alternativa razonable. 1 The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9-160. Dumas MD; Pexman JH; Kreeft JH. Computed tomography evaluation of patients with chronic headache. CMAJ 1994;151(10):1447-52. 1 2 Dumas MD; Pexman JH; Kreeft JH. Computed tomography evaluation of patients with chronic headache. CMAJ 1994;151(10):1447-52. 24 BLOQUEO DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA Dra. Miriam Alvo El número de pacientes con enfermedad renal crónica terminal está permanentemente en aumento, esto representa una gran carga para los pacientes y para la sociedad. Por ello, la prevención de la progresión de la enfermedad renal es un gran desafío. Es conocido que en la mayor parte de los pacientes, la enfermedad renal es progresiva a pesar de que no exista actividad de la enfermedad de base. Ya en 1942 Ellis sugirió que la hipertensión arterial es un factor común de deterioro de la función renal, independiente del insulto inicial. Posteriormente, se han encontrado otros factores de progresión siendo los principales la hipertensión intraglomerular, la proteinuria y alteraciones metabólicas como la dislipidemia y otros que contribuyen a la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y fibrosis intersticial. El tratamiento de estos factores no solo es importante para evitar el deterioro funcional del riñón, sino también el daño cardiovascular elevadísimo que existe en los pacientes con enfermedad renal desde etapas muy precoces. Para prevenir la progresión del daño renal, debe tratarse en primer lugar la enfermedad basal si es que esto es posible. Aliviar la obstrucción de la vía urinaria, suspender abuso de analgésicos etc. En el caso de diabetes, el estricto control metabólico puede revertir la hiperfiltración y retardar la progresión. La cura de la diabetes con trasplante de páncreas puede incluso revertir lesiones renales estructurales. En muchos pacientes no existen factores específicos tratables o a pesar del tratamiento queda enfermedad renal secuelar, en estos casos deben utilizarse las estrategias dirigidas a contrarrestar los factores de riesgo de progresión. La mayoría de las medidas que han demostrado ser útiles están dirigidas a la optimización de las cifras de presión arterial sistémica, a disminuir las cifras de presión intraglomerular y a disminuir la proteinuria. En estos factores, los bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona han probado ser de gran utilidad y es el motivo de la siguiente revisión. Bloqueadors de la Enzima Convertidora (ACEI) y de los Receptores AT1 de Angiotesina (ARAII) Estudios en animales en la década del 80 demostraron que los ACEI son más efectivos que otros agentes antihipertensivos en la prevención del daño renal progresivo. Esto sería secundario a la inhibición de la AII de origen local (síntesis intrarenal) más que a los niveles sistémicos. Entre las acciones de la AII que contribuyen a la progresión de la insuficiencia renal se encuentran: - Aumento de la presión arterial sistémica - Aumento de la presión intraglomerular, por su acción vasocontictora preferencial de la arteriola eferente, lo que sumado a los efectos como inductor de factores de crecimiento estimula la hipertrofia glomerular y la síntesis de colágeno y matriz mesangial. - Aumento de factor de transformación beta , inhibidor del activador del plasminógeno y citoquinas proinflamatorias. A través de su acción hemodinámica y de la interferencia con estos mediadores, los ACEI e inhibidores de ARA II ejercen un efecto antiproteinúrico. La proteinuria daña los podocitos, las células tubulares y el mesangio, constituyendo un grave factor de progresión de la enfermedad renal - Aumento de aldosterona que como se ha demostrado en los últimos años también constituye un importante factor de progresión. Los estudios clínicos también han demostrado la utilidad de los ACEI y ARA II en la prevención de la progresión de enfermedad renal, especialmente en las nefropatías proteinúricas. En el estudio utilizando Benzalapril se obtuvo un 25% de disminución de proteinuria y una reducción de riesgo de progresión a enfermedad renal crónica terminal de 71% en pacientes con clearance mayor de 45 ml/min y de 46% con clearance menor de 45 ml/min. El estudio REIN muestra un beneficio del uso de ramipril especialmente en pacientes con proteinuria mayor a 3 g/l. Existen varios otros estudios incluidos metanálisis que demuestran el beneficio de ACEI y ARAII en la conservación de la función renal en pacientes con nefropatías proteinuricas. Aunque pueden existir algunas diferencias entre ambas clases de fármacos estas no parecen ser significativas. Existe sin embargo, un mayor numero de estudios con ARA II en nefropatía diabética tipo II. Es importante tener en cuenta que existe evidencia que el uso de bloqueadores ARA II disminuye simultáneamente el riesgo carodiovascular en estos pacientes. Una pregunta adicional ha sido si el doble bloqueo ACEI mas ARA II es más efectivo que la monoterapia. Existen varios estudios, aunque pequeños, que han demostrado que el empleo simultáneo de estos fármacos es más potente que el efecto aislado. El trabajos mas grande es el COOPERATE efectuado en 263 pacientes japoneses en que muestra que trandolapil 3 mg. más losartan 100 mg. es más efectivo que cada uno de ellos por separado en reducción de proteinuria y progresión de disfunción renal. El nivel de función renal hasta el cual es conveniente utilizar bloqueadores del eje renina angiotenisna aldosterona debe ser contrarrestado con el riesgo de efectos adversos, especialmente hiperkalemia y deterioro significativo de la función renal. Sin embargo, en pacientes bien seleccionados y seguidos acuciosamente se ha demostrado beneficio del uso de estos agentes incluso en etapas muy avanzadas (creatinina hasta 5 mg./ dl). Antagonistas de la aldosterona En la última década después de la publicación del estudio RALES y EPHESUS que muestran clara mejoría de la sobrevida en insuficiencia cardíaca avanzada y post infrato al miocardio, se ha comenzado la investigación del rol del aldoesterona en progresión de la enfermedad renal. Hoy se sabe que aldosterona tiene múltiples efectos genómicos y no genómicos que incluyen aumento de expresión de factores profibróticos como osteopontina, interleukina 6 ,TGF beta ,aumento de las especies de estress oxidativo, todas ellas relacionadas con fibrosis miocárdica, en musculatura lisa y riñón. 25 Se ha demostrado la existencia de receptores para mineralocorticoides en podocitos y mesangio, también se ha demostrado experimentalmente que la inhibición de acción de aldosterona previene la glomeruloesclerosis y disminuye la proteinuria en distintos modelos. Varios estudios clínicos en nefrotaptía diabética y no diabética muestran un efecto antiproteinúrico de antangonistas de aldosterona que se suma al efecto de ACEI o ARAII, siendo más potente como antiproteinúrico la mezcla espirnolactona ACEI o ARA II. Este efecto es especialmente importante cuando existe escape de aldosterona lo que se observa en el 40% de los pacientes. No existe evidencia actual que la triple terapia tenga algún beneficio. Bloqueadores de la renina: Recientemente se ha incorporado ALISKIREN en la indumentaria clínica, este fármaco es un inhibidor del receptor de renina y su uso en nefropatía diabética proteinurica en pacientes que además recibían losartán mostró una potenciación del efecto antiproneirurico en un 20%. Este efecto, es semejante al adicionar ARA II a la terapia con ACEI. En conclusión el bloqueo del eje renina angiotensina aldosterona en distintos niveles representa una estrategia de extremada utilidad en el tratamiento de la enfermedad renal progresiva, constituyendo además una herramienta para disminuir la elevada morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes. 26 DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO Dr. Francisco Radrigán Araya Hospital Dr. Sótero del Río P. Universidad Católica de Chile El dolor es definido de acuerdo con la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como: ”Una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño". Esta definición implica una serie de conceptos: -Es una sensación. -Experiencia individual. -Evoca una emoción. -Es desagradable. De este punto de vista podemos decir que el dolor es lo que el paciente dice que es... y no lo que el médico piensa que debe ser o espera que sea. Para efectos de análisis el dolor se clasifica según su origen, evolución o mecanismo en: Origen Evolución Oncológico Agudo No Oncológico Crónico Mecanismo Somático Neuropático Psicogénico Dolor agudo es aquel dolor que dura lo que debe durar (horas a días). El dolor crónico es aquel que dura más allá que lo que razonablemente debe durar o, aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente (cuatro a seis semanas). El dolor agudo y el crónico presentan características diferentes que hacen necesaria destacar su diferencia, pero básicamente los podemos diferenciar en que el dolor agudo es un síntoma y el dolor crónico es una enfermedad en si mismo: DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO Es un Síntoma Es una enfermedad en si mismo Estímulo nocivo activa inmediatamente Puede persistir después de terminada la lesión sistemas nociceptivos. causal. Presencia de o posible presencia de una Duración prolongada (más de un mes). lesión. Sin función protectora. Autolimitado. Numerosos síntomas psicológicos asociados. Función protectora. Alteraciones del comportamiento y de las relaciones sociales. Pocos síntomas psicológico asociados. La evolución del dolor crónico es compleja. Los mecanismos neurofisiológicos involucrados están afectados por influencias psicológicas y psicosociales. Además se debe evaluar aquellos factores que atentan contra la recuperación normal del cuadro. Se debe considerar siempre que el dolor crónico no controlado es autodestructivo por si mismo y afecta la calidad de vida. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO Mecanismos Neurofisiológicos: 1.- Periféricos: Un estímulo nociceptivo repetido induce una sensibilización de los receptores => responden mal a estímulos más pequeños (alodinia). La liberación de sustancias algogénicas en el sitio lesionado inducen cambios en el microambiente del receptor lo que activa o aumenta las sensibilidad de los nociceptores. 2.- Procesamiento Periférico a Central: En la Médula Espinal el estímulo repetitivo genera activación de neuronas intercalares que crean circuitos reverberantes de dolor. Se altera la modulación inhibitoria a nivel de la médula espinal. 3.- Sistema Nervioso Central: El dolor puede ser modulado a nivel de la Médula Espinal (Por ejemplo: Gate control), en la Formación Reticular o por efectos modulatorios de la Corteza Cerebral, dado por factores cognitivos o afectivos. Mecanismos Psicológicos: La presencia de depresión empeora la percepción del dolor. Por otro lado los pacientes con dolor crónico se deprimen con más frecuencia, lo que se traduce en un círculo vicioso. Los pacientes deprimidos distorsionan e interpretan ilógicamente las experiencias vitales, lo que complica aun más la posibilidad de manejo y tratamiento. Mecanismos Psicofisiológicos: Debido al dolor se produce una mayor hiperactividad muscular. Aparecen contracturas musculares, cefalea tensional y fatiga. El estrés emocional inducido por el dolor eleva la norepinefrina y aumenta la actividad del Sistema Nervioso Simpático, lo que amplifica la nocicepción. BARRERAS CONTRA LA RECUPERACIÓN 27 La recuperación se afecta por la presencia de cuadros mórbidos previos (por ejemplo diabetes, insuficiencia cardíaca, etc). El dolor crónico induce al paciente a mantenerse en reposo, lo que rápidamente genera desacondicionamineto físico, que retarda la recuperación de cualquier cuadro. Pacientes con trastornos psiquiátricos previos están más propensos a desarrollar un cuadro de dolor crónico. Comienzan a aparecer síntomas psicosomáticos, lo que lleva a que los pacientes pierdan su autocontrol, busquen apoyo externo y se hagan más dependientes. Los pacientes más sintomáticos comienzan a percibir falta de eficacia en la atención médica entorpeciendo la relación médico-paciente, dificultando más la mejoría. Por otra parte el paciente siente que su entorno no lo comprende, se altera la comunicación con familiares y amigos, aumentando la ansiedad. A medida que pasa el tiempo estas situaciones se hacen más complejas y difíciles de tratar. Estas barreras son mayores en personas de mayor edad, con mayor inseguridad laboral y social y con bajo nivel educacional. EVALUACION DEL DOLOR Dado que es una experiencia subjetiva multidimensional no es posible realizar una medición directa del dolor. Por esto se aconseja cuantificar varias dimensiones de él. Al utilizar varios métodos de medida se obtienen resultados más fiables. Sin embargo en la práctica clínica habitual es muy infrecuente que se mida la intensidad del dolor (en españa sólo 10% de los médicos lo hace), motivado por varias razones: -Consumo de tiempo. -Dar pie a que el paciente comience a quejarse. -Falta de entrenamiento. -Gatillar respuestas emocionales en el paciente. Sistemas de Medición: 1.- Intensidad: se evalúa por medio de escalas numéricas o visual análoga. 2.- Distribución y extensión del dolor: se evalúa por medio de mapas corporales. 3.- Conducta dolorosa: se evalúa las alteraciones que presenta la conducta normal del paciente producto del dolor, tanto a nivel laboral como en actividades de la vida diaria. Se puede llevar a cabo una observación conductual, en la cual personal entrenado, con una pauta preestablecida evalúa al paciente en distintas actividades. Puede ser útil para detectar simuladores. 4.- Cualidad del dolor: se evalúa por medio de cuestionarios que categorizan según tipo de dolor. Se aconseja realizar una evaluación que incluya al menos una medición de intensidad, mapa del dolor y algunas preguntas sobre el impacto del dolor en la conducta. EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR MUSCULO-ESQUELETICO Es un problema de salud muy frecuente. Afecta a un porcentaje importante de la población (11-40%). Factores de riesgo para su presencia son: - sexo femenino - mayor edad - menor educación - menor nivel socioeconómico Es de las principales causas de consulta médica en atención primaria. Es la tercera causa de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad en el mundo. En EEUU es el problema más costoso en salud por los gastos médicos directos, pérdida de ingresos y productividad, licencias médicas y pensiones. En un estudio en México (Cardiel et al) del total de pacientes con dolor crónico sólo 78% recibía tratamiento y pese a que mantenían una importante magnitud del dolor el 75% de los médicos estaba satisfecho con su tratamiento. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO El problema del dolor crónico es multifactorial. Por esto mismo el enfoque no debe centrarse sólo en el manejo de los síntomas, sino que en un apoyo más integral. En el caso que no sea posible eliminar la enfermedad se debe elaborar un programa para el control del dolor. El objetivo es el de ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en los aspectos psicológico y social. Antes de iniciar el tratamiento del dolor se debe verificar que la enfermedad de base que provoque el ingreso esté correctamente manejada. Tratamiento no farmacológico: El tratamiento debe incluir en primer lugar los tratamientos no farmacológicos. La educación debe involucrar al paciente y a la familia y logra disminuir el dolor en alrededor de 20%. El apoyo psicológico, que incluye psicoterapia, relajación, biofeedback permite al paciente enfrentar mejor su enfermedad y el dolor que ella provoca, lo que influye en su percepción e interpretación. La fisioterapia ayuda a reducir el estrés y mejora la relajación muscular. Los ejercicios ayudan a reducir las contracturaas y aumenta el umbral del dolor y la acción de las endorfinas. Tratamiento farmacológico: 28 Para el manejo del dolor crónico se ha elaborado la Escala Analgésica de la OMS. Es una guía muy útil para el enfoque del manejo del paciente. Se debe recordar siempre que como guía no es una norma absoluta y que se puede adaptar a cada paciente en particular. Los analgésicos deben usarse en dosis plena antes de pasar a la etapa siguiente, nunca SOS. Coanalgésicos son antidepresivos o antiepilépticos, que modifican la transmisión del impulso nervioso, por lo que son útiles, especialmente en el tratamiento del dolor neuropático. Opioides Potentes ± analgésicos ± Analgésicos No Opioides Opioides Débiles ± analgésicos ± coanalgésicos ± co-analgésicos Se debe individualizar y simplificar el tratamiento, usar analgesia escalonada, usar preferentemente la vía oral, con una administración fija y regular y prevenir los efectos secundarios. 29 PERSPECTIVAS EN SEPSIS SEVERA Dr. Rodrigo Cornejo Unidad de Paciente Crítico Hospital Clínico Universidad de Chile En 1991 se realizó la Conferencia de Consenso entre el American College of Critical Care Medicine (ACCM) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM). En esta conferencia se propusieron nuevas definiciones sobre la sepsis y los procesos relacionados. Se introdujo el término Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), definido en base a las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por causas infecciosas y no infecciosas. Se definió la sepsis como un SIRS causado por una infección, tras la cual podían generarse estadios progresivos de un mismo proceso (sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple-SDOM). Con ello se reconoció el rol fundamental de la inflamación sistémica en la sepsis, aceptando que las manifestaciones clínicas no estaban causadas solamente por factores relacionados con los gérmenes. Si bien se critica la escasa especificidad de estas definiciones, en un nuevo Consenso realizado en Diciembre del 2001, se concluyó que los conceptos de sepsis, sepsis severa y shock séptico siguen siendo útiles a clínicos e investigadores. Sin embargo, estas definiciones no permiten precisar la etapa o pronóstico de la respuesta del huésped a la infección. Se incorporó una lista expandida de signos y síntomas de sepsis que podía reflejar mejor la interpretación de la respuesta clínica a la infección. Además se propuso un esquema de clasificación semejante al TNM empleado para las enfermedades oncológicas, llamado PIRO, cuyas iniciales significan: condiciones Predisponentes, naturaleza y extensión de la Infección, la magnitud y naturaleza de la Respuesta del huésped y el grado de disfunción Orgánica concomitante. Los factores que parecen determinar el efecto de la sepsis en el huésped son: la severidad de la respuesta inflamatoria inicial, dada fundamentalmente por la presencia de shock o disfunción multiorgánica dentro de las primeras 24 horas posteriores a la injuria inicial; la persistencia del SIRS más allá del segundo día, lo que se asocia con mayor tasa de complicaciones, y la capacidad de adaptación del huésped. Las edades extremas y la presencia de enfermedades coexistentes disminuyen la capacidad de adaptación y predicen un peor pronóstico para cualquier injuria independientemente de su severidad. A esto se agrega el factor genético que puede predisponer a ciertos individuos a desarrollar una respuesta inflamatoria más severa ante cualquier injuria. Varios polimorfismos genéticos han sido relacionados con los desenlaces de la sepsis. Por ejemplo polimorfismos del Toll-like receptor 4 (TLR4) son asociados con una disminución de la activación celular y menor reactividad bronquial luego de la exposición a lipopolisacaridos. Por otro lado, los pacientes sépticos que tienen un cambio aminoacídico en la posición 532 del receptor de interleuquina 1 asociada a kinasa producen mayor activación del factor nuclear NF kappa-B, tienen más tiempo en ventilación mecánica, mayores requerimientos de drogas vasoactivas y mayor mortalidad. El conocimiento actual de la fisiopatología de la disfunción orgánica asociada a la sepsis, pone de manifiesto la multiplicidad de poblaciones celulares y vías de señalización celular implicadas en esta compleja condición. Hay un reconocimiento creciente de las interacciones existentes entre las distintas células y de los órganos afectados durante la sepsis. El intrincado “cross-talk” dado por las variaciones en el tiempo de los mediadores, hormonas, metabolitos, señalización neuronal, las alteraciones en el suministro de oxígeno y su utilización, y por las modificaciones en los fenotipos celulares, resalta la adaptación y coordinación de los procesos, más que un caos des-regulado como fuera percibida antes la sepsis. Citoquinas pro y anti-inflamatorias, óxido nítrico y especies reactivas de oxígeno y, las denominadas “heat shock proteins”, son importantes mediadores de la activación celular en la sepsis. La respuesta inmune y celular es otro aspecto importante. La activación temprana de monocitos/macrófagos, linfocitos y neutrófilos es seguida por down-regulation de su actividad, lo que conduce a un estado de inmunoparalisis e incremento en el riesgo de sobreinfección. El balance entre respuesta pro y anti-inflamatoria es afectada localmente por células circundantes que difieren entre los compartimentos. Monocitos circulantes, macrófagos titulares residentes y macrófagos que han migrado a los sitios de inflamación despliegan propiedades distintivas en términos de señales celulares y fagocitosis. Se produciría una especie de “compartimentalización” de las poblaciones celulares durante la sepsis y una reprogramación de los leucocitos más que una inmunosupresión o anergia. Muchos de los procesos patológicos que anteriormente se consideraron perjudiciales, son vistos ahora como potencialmente protectores. Una aproximación más global a estos complejos procesos permitirá una mejor apreciación de la efectividad o del daño de tratamientos, tanto presente como futuro, así como el desarrollo de estrategias no sólo mejor dirigidas, sino también más oportunas, que puedan mejorar los resultados de esta condición todavía altamente letal. A continuación se muestra un esquema de la fisiopatología de la disfunción orgánica relacionada con la sepsis adaptado de Abraham & Singer, Crit Care Med 2007; 35:2408–2416. 30 En este concepto moderno, la microcirculación puede ser considerada el motor de la sepsis, donde el stress tisular regional es causado por una disfunción de la microcirculación y depresión mitocondrial donde, a pesar de la corrección de las variables de entrega de oxígeno globales, persisten la hipoxia regional y el déficit en la extracción de oxígeno. Esta alteración de la microcirculación denominada Síndrome de Disfunción Microcirculatoria y Mitocondrial (SDMM) puede no ser detectada. De manera ideal entonces, las estrategias de reanimación posteriores al desarrollo de este síndrome deben incluir el reclutamiento de las unidades microcirculatorias hipóxicas no perfundidas por el desarrollo de shunt y la reanimación de la mitocondria. La combinación de agentes es necesaria para el éxito del rescate de la microcirculación. La mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico, que oscila entre 30 y 80%, ha variado muy poco desde los años 70, a pesar de los notables progresos en fisiopatalogía, antibióticoterapia, manejo del foco infeccioso y las medidas de soporte vital. A comienzos de este siglo, 5 grandes estudios renovaron las esperanzas en la mejoría de la sobrevida de esta compleja patología: la reanimación precoz guiada por metas (Rivers et al), el control estricto de la glicemia (Van den Berghe et al), el uso de proteina C recombinante humana (Bernard et al), las bajas dosis de esteroides en casos de insuficiencia suprarrenal relativa o funcional (Annane et al), y la ventilación mecánica protectora (ARDSnet). Al poco tiempo se realizó la campaña “sobreviviendo la sepsis” en la que se incorporaron estas recomendaciones. Lamentablemente, al intentar reproducir los resultados obtenidos en estos estudios, no sólo no fueron consistentes, sino que además han motivado fuertes cuestionamientos de distinto tipo, asociándose en algunos casos, inclusive con un mayor riesgo. Sin embargo, siguen manteniéndose las recomendaciones generales del manejo de los pacientes con SRIS-Sepsis: diagnóstico rápido de la infección, ya sea bacteriológico o clínico; comienzo precoz de los antibióticos más adecuados (el retardo o la mala elección inicial de éstos incrementa la mortalidad); drenaje urgente del foco; reanimación precoz y agresiva, no sólo persiguiendo los objetivos fisiológicos clásicos de la resucitación, sino incluyendo objetivos de perfusión, global y regional; terapias de sostén de las disfunciones orgánicas que se presenten (ventilación mecánica protectora, terapias dialíticas, etc), y un oportuno y balanceado soporte nutricional. En relación con el manejo hemodinámico se sugiere incorporar predictores dinámicos de respuesta a fluidos y utilizar algún algoritmo para el shock séptico que ponga énfasis en la perfusión tisular. Todo ello depende en gran medida de mantener una educación continua en esta patología que permita “estar alertas”, reconocerla precozmente e iniciar lo antes posible las medidas sugeridas arriba. 31 HIPONATREMIA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO UTILIZANDO UN CASO CLINICO Dr. Jorge Vega Stieb. Servicios de Medicina Interna y Nefrología. Hospital Naval Almirante Nef y Gustavo Fricke de Viña del Mar. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. La hiponatremia es el trastorno electrolítico mas frecuentemente encontrado en la práctica clínica. La idea de las líneas que siguen es hacer una exposición acerca del diagnóstico diferencial y del tratamiento de la hiponatremia utilizando un caso clínico real, vivido hace algunos años por el suscrito. Creo que la enseñanza basada en problemas es una de las formas más útiles en medicina. Un día Domingo a las 09 AM ingresé a la residencia del Servicio de Medicina y me encontré con un hombre de 75 años, soporoso, sin movimientos espontáneos en su cama y cuyo examen físico no era relevante salvo hipotonía y ausencia de reflejos tendinosos en sus extremidades inferiores. El ciclo vital era normal. Había ingresado al Servicio de Urgencia el viernes a las 23.30 horas, somnoliento, traído por sus familiares por presentar compromiso de conciencia progresivo durante el día. Habría estado con vómitos los dos días previos, no se había alimentado bien y solo habría tomado agua. Era hipertenso crónico. Los exámenes tomados en la medianoche del viernes eran los siguientes: hemograma: normal, VHS 20 mm/h, glicemia: 90 mg/dl, uricemia: 3.8 mg/dl, uremia: 20 mg/dl, creatinina: 0.7 mg/dl, Na+ 116, Cl- 75, K+ 3.6, HCO3- 29 mEq/L, calcio: 8.1 mg/dl, fósforo: 2 mg/dl, lactacidemia : 6 mg/L, cetonemia (-), sedimento de orina : normal, proteinuria (-), ECG : normal, salvo signos de HVI, protrombina y TTPK: normales, proteinemia 6.2 g/dL y albúminemia 4.1 g/dL. El tratamiento recibido desde la medianoche del viernes a la mañana del domingo fue: solución fisiológica 2000 ml + KCl 3 gramos, solución glucosada 5% 500 ml y ranitidina e.v. El domingo AM fue trasladado al Servicio de Medicina. En la historia clínica no había evoluciones médicas después del ingreso y no se consignó la diuresis. Las enfermeras registraron que el paciente permaneció soporoso y que no se alimentó. Le solicité nuevos exámenes de laboratorio que fueron los siguientes: Na+ 108, Cl- 70, K 3.6, HCO3 18 mEq/L, uremia: 17 mg/dl, uricemia: 2.7 mg/dl, creatinina: 0.6 mg/dl, glicemia: 112 mg/dl, electrolitos urinarios: Na+ 167 mEq/L y K+ 40 mEq/L. Las preguntas que me hice fueron ¿Por qué tendrá hiponatremia? ¿Será esa la causa responsable del compromiso de conciencia? Recordemos que la hiponatremia se produce cuando hay una desproporción entre el contenido de sodio y el de agua, en que existe mas agua que sodio. El sodio corporal total puede estar aumentado, normal o disminuido. De tal modo que puede existir hiponatremia si hay un déficit de sodio +++ y déficit de agua ++, un exceso de sodio ++ y exceso de agua +++ o un sodio normal con exceso de agua +++. La hiponatremia siempre ocurre cuando hay un defecto en la excreción renal de agua. La excepción es cuando se sobrepasa su capacidad renal de excreción (Ej: crisis de ingesta de agua en un corto período en un paciente psicótico). La excreción de agua por el riñón depende de 2 factores: la generación de agua libre por la reabsorción de NaCl en el asa de Henle (porción gruesa) como en el túbulo distal y la mantención de los túbulos colectores impermeables al agua. Los antecedentes previos al desarrollo de hiponatremia son muy importantes en el diagnóstico diferencial. Este paciente presentó vómitos los 2 días previos al ingreso, no se habría alimentado (no habría ingerido sal) y solo habría bebido agua. Era además hipertenso ¿recibiría diuréticos? Las hiponatremias hipovolémicas (con VEC disminuido) pueden originarse en pérdidas de sal por el riñón o por vías extrarenales. Las pérdidas extrarenales pueden originarse en vómitos, diarrea, drenajes, fístulas, quemaduras, obstrucción intestinal, pancreatitis, músculos traumatizados, sangrado digestivo y en actividades físicas intensas. Las pérdidas renales pueden ser originadas por el uso de diuréticos, hipoaldosteronismo, diuresis osmótica, CSW (cerebral salt wasting) y nefropatías perdedoras de sal. La hipovolemia estimula a los baroreceptores y estos estimulan la secreción de ADH. La ADH hace permeables a los túbulos colectores al agua (aquaporinas) y esta se reabsorbe. Esta secreción de ADH es “apropiada” pues intenta restaurar la volemia. En este paciente ¿Qué tenemos en contra para plantear una hiponatremia hipovolémica? 1. La hiponatremia no se corrigió con el aporte de 2 litros de suero fisiológico, sino que empeoró (cayó de 116 a 108). 2. La uremia, uricemia y creatinina del ingreso fueron bajas (frente a una hipovolemia deberían estar elevadas). 3. El bicarbonato no estaba elevado sino algo descendido (en la hipovolemia uno esperaría que subiera por la excreción de protones por hiperaldosteronismo secundario). 4. El Na + urinario no estaba bajo sino elevado, después de la administración de 2 L de suero fisiológico. Por ello la posibilidad de una hiponatremia hipovolémica (VEC disminuido) puede descartarse en este paciente. Otra posibilidad es que este paciente tuviera una hiponatremia hipervolémica (con VEC expandido). Las causas que la originan son: la cirrosis hepática, la insuficiencia cardíaca, el síndrome nefrótico, la insuficiencia renal aguda y la insuficiencia renal crónica. Los exámenes de laboratorio disponibles, el examen físico y la ausencia de edema permiten descartar fácilmente a estas etiologías como explicación de la hiponatremia en este paciente. ¿Qué otra alternativa nos queda? Que tenga una hiponatremia por exceso de agua con un VEC aparentemente normal. Las causas de hiponatremias euvolémicas (VEC clínicamente normal) son: el dolor persistente o crónico, el hipotiroidismo severo (mixedema), la deficiencia de glucocorticoides (hipopituitarismo), drogas y el síndrome de secreción inapropiada de ADH (SSIADH). Este último es la causa más frecuente de hiponatremia euvolémica, en que existe una secreción de ADH no motivada por los estímulos usuales: la hiperosmolalidad y la hipovolemia. Al haber ADH elevada, el agua ingerida es retenida, originando hiponatremia y expansión de los líquidos corporales. No hay edema (los receptores de volumen incrementan la excreción de sodio y el péptido auricular natriurético también interviene). Los criterios diagnósticos de SSIADH son: natremia < 135 mEq/L, osmolalidad sérica baja (< 280 mOsmol/L), sodio urinario elevado (> 18 mEq/L), osmolalidad urinaria > 100 mOsmol/L, función renal, adrenal y tiroidea normal y ausencia de deshidratación y edema periférico. El SSIADH puede originarse por: aumento en la secreción hipotalámica de ADH, secreción ectópica (no hipotalámica) de ADH, potenciación del efecto renal de ADH y administración exógena de ADH u oxitocina. Producen un aumento en la secreción hipotalámica de ADH: 32 1. trastornos neurológicos y psiquiátricos (infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, herpes zoster, tuberculosis, HIV; Vasculares: trombosis, hemorragias sub-aracnoídea o subdural, arteritis temporal; Neoplasias: primarias o metastásicas; Psicosis :esquizofrenia; Otras: Guillain-Barre, porfiria aguda intermitente, neuropatía autonómica, post operatorio de cirugía trans-esfenoidal). 2. drogas (ciclofosfamida, carbamazepina, vincristina, vinblastina, haloperidol, tioridazina, fluoxetina, amitriptilina, sertralina, inhibidores de MAO, tricíclicos, bromocriptina etc.) 3. enfermedades pulmonares (neumonías bacterianas, virales y micóticas; tuberculosis, insuficiencia respiratoria aguda con ventilación a presión positiva, asma bronquial, atelectasias, neumotórax, empiema pleural). 4. post-operatorio. 5. náuseas severas y /o dolor persistente o crónico. 6. cáncer (cáncer broncogénico -particularmente el de células pequeñas, mesotelioma, timoma, duodenal, pancreático, vía urinaria, próstata, nasofaríngeo, leucemias, uterino). 7. idiopático. En este paciente fue necesario descartar todas estas etiologías y tratar su hiponatremia aguda severa y sintomática, ya que estaba expuesto a desarrollar edema cerebral y complicarse de un enclavamiento con muerte a corto plazo. Los principios generales que deben respetarse en la terapia de una hiponatremia son: 1. Se aporta Na+ a los depletados de volumen (suero fisiológico). 2. Se restringe el agua a los normovolémicos. 3. Se restringe el agua y sodio a los edematosos. 4. Se trata con sodio hipertónico (3%) a los pacientes con hiponatremias agudas sintomáticas con natremias bajo 110-115 meq/L, para evitar el daño neurológico o la muerte. La velocidad de corrección es un hecho de suma importancia. La corrección muy rápida puede producir lesiones cerebrales desmielinizantes, especialmente en la protuberancia (mielinolisis pontina). Ella puede originar paraparesia, cuadriparesia, disartria, disfagia, convulsiones, estado vegetativo persistente y coma. Estas lesiones se detectan con el scanner o RNM tardíamente (hasta 4 semanas de aparecido los síntomas). La rápida elevación de la natremia produce un encogimiento de los axones con pérdida de la adherencia a sus vainas de mielina. Tienen mayor riesgo los pacientes con hiponatremias crónicas severas que los sujetos con hiponatremias agudas (1-3 días). Se han considerado como factores de riesgo de un síndrome de desmielinización a la corrección > 12 meq/L en primeras 24 horas, sobrecorrección > 140 meq/L en primeros 2 días, existencia de episodios hipóxicos previos a la terapia y el hipercatabolismo o desnutrición (quemaduras, alcoholismo crónico). Se ha recomendado, basado en experiencias clínicas y experimentales, subir la natremia en no mas de 10 mEq/L en las primeras 24 horas y no mas de 18 mEq/L en las primeras 48 horas (estos valores no son la meta sino los límites superiores). En aquellos pacientes con convulsiones o signos neurológicos graves, se puede subir 2 a 4 mEq/L en las primeras 2 a 4 horas (1 a 2 mEq / hora). ¿Cómo hacerlo? Administrar solución salina al 3% (hay que prepararla con matraces de agua destilada estéril y ampollas de cloruro de sodio). Dos ml de la solución aportan 1 mEq de NaCl. Ejemplo: Si el paciente pesa 60 kilos su agua corporal total es 60 x 0.6 = 36 litros. Si se desea subir la natremia en 8 mEq en 24 horas (de 108 a 116 mEq/L), 8 x 36 = 288 mEq. Estos están en 576 ml de solución salina al 3%. Si uno quiere aportarlos en 24 horas debe infundir 24 ml/hora (576/24) de solución salina al 3% (usar una vía central por su hipertonicidad). Lo ideal es tratar al paciente en una unidad de cuidados intermedios o intensivos (vigilancia médica continua) y controlar la natremia cada 2 o 3 horas, para evitar ascensos bruscos. Si estos ocurren, se reduce el volumen de infusión o se aportan soluciones hipotónicas. ¿Qué ocurrió con el paciente? El enfermo fue normalizando paulatinamente la natremia en los días siguientes recuperando un estado de conciencia normal. La investigación exhaustiva de la etiología no permitió encontrar la causa del trastorno. Se concluyó que se trataba de un SIADH idiopático. Egresó del hospital con indicaciones de restricción de agua y peso diario. Se controló en el policlínico semanalmente durante un mes con determinación de electrolitos, persistiendo una hiponatremia leve pero > 130 mEq/L. Después de ello se perdió de los controles. Tres meses después reingresó al Servicio de Urgencia con una paraplejia súbita. Fue intervenido encontrándose una metástasis vertebral con invasión medular. La biopsia reveló un carcinoma prostático anaplásico. El paciente falleció en el postoperatorio. Si bien el SSIADH suele ser un problema agudo, este puede ser persistente o recurrente (pacientes con cánceres no curables). En ellos, además de la restricción acuosa pueden utilizarse drogas que antagonizan la acción de la ADH a nivel renal (carbonato de litio, desmeclociclina). En los últimos años se han desarrollado antagonistas específicos de los receptores de la ADH (conivaptan, lixivaptan, satavaptan y tolvaptan), los que se han empleado con éxito en el tratamiento de hiponatremias originadas en SSIADH, insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis hepática. Es muy probable que estas drogas lleguen pronto a nuestro medio y constituyan el tratamiento de elección de las hiponatremias. 33 MANEJO DE LA ALBÚMINA A NIVEL RENAL Gisselle Carvajal, Leopoldo Ardiles. Unidad de Nefrología, Instituto de Medicina Universidad Austral de Chile Valdivia La albúmina es la más abundante proteína plasmática y tiene su origen en la síntesis hepática; es una molécula aniónica, flexible, con forma de corazón, y que tiene un peso molecular de alrededor de 65 kDa. Aunque no esencial para la vida, cumple funciones importantes tales como la mantención de la presión oncótica y el volumen sanguíneo, tamponamiento ácido-base, antioxidante y de transporte de diferentes sustancias como ácidos grasos, bilirrubina, iones (Ca y Mg), drogas, hormonas y vitaminas. Los estudios acerca del manejo de la albúmina a nivel renal son de gran interés debido a que la aparición de esta proteína en cantidades anormales en la orina es un importante factor relacionado con la progresión de enfermedad renal, así como un factor de riesgo cardiovascular independiente y, aunque existe una clara correlación epidemiológica, no se dispone de una exacta explicación fisiopatológica. En los albores del siglo XX se estableció el origen glomerular de la presencia de proteína en la orina y el paradigma convencional de la filtración glomerular ha indicado que la permeabilidad a la albúmina es baja. La explicación de este fenómeno se atribuyó a que los sitios aniónicos de la barrera de filtración glomerular repelían moléculas cargadas negativamente (selectividad por carga) considerando a la albúmina como portadora de una carga neta negativa . Sin embargo esta explicación podría ser muy simplista teniendo en cuenta que la albúmina humana tiene una forma compleja que permite expresar tanto cargas positivas como negativas en su superficie. Por otra parte se sabe que el poro de la pared capilar tiene un diámetro de 36 Å, mientras que la albúmina en su diámetro menor mide aproximadamente 60 Å, por lo que se ha postulado una restricción al paso de albúmina a través de la barrera de filtración ( selectividad por tamaño) y se ha asumido que en estados patológicos el aumento en la filtración de albúmina se debería a un cambio en el tamaño y distribución de los poros en la pared capilar. Sin embargo múltiples estudios realizados en distintos tipos de glomerulopatías no han logrado demostrar un aumento en el tamaño de los poros. Recientemente se ha puesto en controversia la cantidad de albúmina presente en el ultrafiltrado glomerular. Los datos existentes han sido extrapolados de estudios de micropunción o inmunoensayo de las concentraciones en el fluido tubular de ratas y perros, lo que llevado a nivel humano equivale a una carga filtrada de albúmina que se extiende de 180 mg a 9 g/día. Los estudios que se realizan incluyendo no sólo albúmina intacta sino también los fragmentos de la proteína y los perfiles en sangre venosa renal sugieren una mayor filtración de albúmina a nivel glomerular. Es por ello que la detección de sólo mínimas cantidades de albúmina en la orina normal sugiere la presencia de mecanismos altamente eficientes de reabsorción tubular. En el túbulo proximal, la albúmina filtrada se puede reabsorber por medio de 2 procesos: 1. Endocitosis: es un proceso dependiente de clatrina y mediada por el receptor megalina asociado a su ligando extracelular cubulina en que se forma un complejo endocítico el que, una vez internalizado, transfiere la albúmina a los lisosomas donde es degradada. Los aminoácidos resultantes son liberados a los capilares peritubulares y la megalina es reciclada vía endosomas. Animales deficientes en el complejo megalina/cubulina y aquellos que portan una cubulina mutada presentan grados variables de proteinuria. El fenómeno de endocitosis requiere la presencia de otras proteínas de membrana entre las que vale la pena mencionar el intercambiador Na+-H+ en su isoforma 3 (NHE3), el canal de Cloro 5 (ClC-5) y la bomba vacuolar hidrógeno ATPasa (V-H-ATPasa). 2. Recuperación transcitótica de albúmina intacta: Recientes estudios con albúmina marcada en ratas han demostrado su presencia intacta en el efluente venoso renal postulando una vía transcelular eficiente que transporta albúmina a una razón de 1.8 mg/min/riñón de rata. Esto equivale a 400-500 g de albúmina /día en humanos. Esta vía fue demostrada elegantemente en estudios de tiempo real con dos fotones in vivo, observando que la filtración glomerular de albúmina puede ser 50 veces mayor a lo descrito previamente. La albúmina es internalizada en grandes vesículas intracelulares que sufren transcitosis para llevar la albúmina intacta al espacio vascular peritubular. Este mecanismo de recuperación de albúmina podría estar alterado en animales nefróticos rompiendo el paradigma fisiológico aceptado hasta ahora; sin embargo hasta el momento no se ha descrito una enfermedad humana con proteinuria en rangos nefróticos sin daño ultraestructural del glomérulo y actualmente es un tema en discusión. 34 Modificado de Russo et al, AJKD, 2002 y M Gekle, Kidney International, 2007 Hasta ahora se ha considerado que la presencia de albúmina en la orina se debería a un desbalance entre la filtración glomerular y la reabsorción tubular. Estudios recientes desarrollados por LM Russo postulan que el riñón normal filtra niveles nefróticos de albúmina, cuya filtración diaria excedería la albúmina plasmática total, lo que le sugiere un rol fundamental de la reabsorción tubular en prevenir la albuminuria como el principal mecanismo alterado en los estados nefróticos. Esta teoría tiene algunos detractores por lo que se requieren nuevos estudios para confirmar estos hallazgos. La albuminuria es un factor independiente para la progresión de la enfermedad renal. Se postula que el exceso de albúmina a nivel tubular induciría inflamación, transición epitelio-mesenquimal y fibrosis. Se ha demostrado que la exposición de células tubulares proximales a altas concentraciones de albúmina induciría la expresión de mediadores proinflamatorios y profibróticos. Muchos autores consideran que la presencia de microalbuminuria refleja disfunción endotelial, relacionando disfunción renal con riesgo cardiovascular, como un factor independiente. Parece ser entonces que la excreción urinaria de albúmina refleja una vasculatura con una mayor o menor susceptibilidad a la enfermedad y daño orgánico. Aunque se acepta que el objetivo del tratamiento en pacientes con glomerulopatías y enfermedad vascular es reducir la albuminuria, existe información limitada respecto de si la albuminuria debida a reducción de la recaptación tubular conlleva las mismas implicancias pronósticas y debiera ser también un objetivo terapéutico. Si futuros estudios confirman que es la excesiva reabsorción tubular de albúmina la determinante clave en el riesgo cardiovascular y renal, podría pensarse que es necesario diseñar estrategias que reduzcan la reabsorción tubular proteica; sin embargo lograr una selectividad tal que no se bloquee la reabsorción de hormonas y vitaminas podría ser un objetivo muy difícil. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bibliografía recomendada Mechanisms of albumin uptake by proximal tubular cells. Brunskill N. American Journal of Kidney Diseases 2001, 37(suppl 2): S17-S20. Renal Handling of albumin: A critical review of basic concepts and perspective. Russo L., Bakris G., Comper W. American Journal of Kidney Diseases 2002, 39:899-919. Microalbuminuria and risk for cardiovascular disease: Analysis of potential mechanisms. Stehouwer C, Smulders Y. J Am Soc Nephrol 2006, 17:2106-2111. Renal Albumin absorption in physiology and pathology. Birn H., Christensen E. Kidney Int 2006, 69:440-449. Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease. De Zeeuw D., Parving H., Henning R. J Am Soc Nephrol 2006, 17:2100-2105 Renal albumin handling: A look at the dark side of the filter. Gekle M. Kidney Int 2007, 71:479-481. The normal kidneys filters nephrotic levels of albumin retrieved by proximal tubule cells: Retrieval is disrupted in nephrotic states. Russo L., Sandoval R., et al. Kidney Int 2007, 71:504-513. Albumin transport and processing by the proximal tubule: physiology and pathophysiology. Pollock C., Poronnik P. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16:359-364. 35 IMPORTANCIA DE LA MICROALBUMINURIA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dr. Carlos Zúñiga San Martín. Médico Nefrólogo Facultad de Medicina. Universidad Católica de la Ssma. Concepción. Clínica Sanatorio Alemán de Concepción Microalbuminuria y riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos. La evidencia de múltiples estudios epidemiológicos señala la microalbuminuria como un importante predictor de morbi mortalidad cardiovascular en la población general y en pacientes diabéticos o hipertensos, independiente de los tradicionales factores de riesgo. La presencia de microalbuminuria se ha postulado considerar como un factor de riesgo similar a la condición de hipercolesterolemia, enfermedad renal crónica o diabetes mellitus. Por ello se ha propuesto la medición de microalbuminuria como una recomendación que permitiría establecer una estratificación del riesgo cardiovascular no sólo en personas con diabetes sino también en el manejo de la hipertensión arterial. Estudios prospectivos han reportado que el cuociente albúmina/creatinina en orina aislada tiene valor pronóstico para predecir morbimortalidad en individuos normo e hipertensos. Un estudio realizado por Wachtell et al. valida la correlación microalbuminuria y enfermedad cardiovascular en pacientes con hipertensión y evidencia electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda. La hipertrofia ventricular izquierda es un predictor independiente de pronóstico adverso y esta relacionado a la excreción de albúmina. Esta asociación sugiere un daño cardíaco en paralelo al aumento de la albuminuria como evidencia del daño vascular generalizado. Agrawal B y cols. realizaron un extenso estudio transversal de 11.343 pacientes hipertensos no diabéticos con y sin microalbuminuria. Aquellos con microalbuminuria tuvieron una prevalencia significativamente mayor de cardiopatía coronaria (31% vs 22%); Hipertrofia ventricular izquierda (24% vs 14%); Accidente Vascular encefálico (6% vs 4%), (p<.001). Un estudio prospectivo de Jensen JS y cols, estudió a 2.085 pacientes hipertensos no diabéticos seguidos durante 10 años. El riesgo relativo de enfermedad cardíaca isquémica en pacientes con microalbuminuria fue 2.3 (95% CI=1,3 – 3,9), independiente de la edad, género, nivel de colesterol total, colesterol HDL, índice de masa corporal, grado de tabaquismo y nivel de presión arterial. ¿ Es necesaria una nueva definición de Microalbuminuria ? Un aspecto que requiere considerarse en la discusión es el valor de la albuminuria en población no diabética que se asocia a mayor riesgo cardiovascular. Ello porque la definición de microalbuminuria (30 a 300mg/24 hrs.) se obtuvo de estudios que han establecido este valor como un marcador de riesgo de nefropatía en individuos diabéticos. Sin embargo cuando se evaluó en población diabética y no diabética el valor pronóstico que tenía la microalbuminuria para una potencial enfermedad cardiovascular, el valor umbral asociado a un mayor riesgo resultó más bajo que el valor de 30 mg /24 hrs independiente de la población estudiada. En el estudio de Klausen et al. se evaluó sujetos hipertensos con una albuminuria con recolección nocturna > 5 ug/min y se observó un riesgo aumentado de morbimortalidad por enfermedad coronaria. El riesgo de enfermedad coronaria y mortalidad aumentó significativamente 70 % y 50%, respectivamente, cuando la albuminuria estuvo entre 5 y 10 ug/min, y alcanzó un 100% para ambas cuando la albuminuria fue > 10 ug/min. En estos estudios, el incremento del riesgo fue independiente de los factores que son conocidos de influir el riesgo como edad, nivel de presión arterial, tabaquismo, índice masa corporal, diabetes o hipercolesterolemia. También se ha observado que los pacientes hipertensos con albuminuria inicial en el rango normal alto de 15 a 29 mg/24 hrs., tienen un alto riesgo de progresar hacia microalbuminuria. La comprobada relación entre albuminuria y riesgo cardiovascular en la literatura especializada requiere precisar por tanto el valor de la albuminuria a partir del cual se incrementa el riesgo y consecuentemente establecer cuando se justifica la intervención. Definir el nivel de albuminuria que puede progresar a microalbuminuria, también permitiría adecuar la terapia y prevenir su desarrollo. Si la albuminuria no es disminuida por una determinada terapia antihipertensiva, se debería considerar realizar cambios que controlen mejor la presión arterial y otros modificables factores de riesgo. Tratamiento Antihipertensivo - Microalbuminuria y protección Cardiovascular Un importante aspecto a discutir es por qué una alteración microvascular de la interfase sangre-orina dentro del glomérulo renal se constituye en un instrumento para predecir eventos macrovasculares como infarto del miocardio o accidentes vasculoencefálicos. Del mismo modo es válido preguntarse si la microalbuminuria es reflejo de una enfermedad vascular primaria que ha comprometido los riñones, cerebro, corazón y el resto de la circulación o bien es marcador biológico de la cuantía de la disfunción vascular generalizada. Un aporte a estas interrogantes son los resultados del estudio de Ibsen et al. los cuales sugieren que la reducción del cuociente albuminuria/creatininuria se asocia con una disminución de eventos cardiovasculares. Este estudio evaluó el valor predictivo de la microalbuminuria para eventos cardiovasculares en más de 8000 pacientes con hipertensión arterial e hipertrofia ventricular izquierda durante 4,8 años de tratamiento antihipertensivo. Los resultados establecieron que el valor basal del cuociente albúmina/creatinina en orina fue predictor de eventos cardiovasculares y que la variación de la albuminuria durante el estudio estuvo estrechamente relacionada al riesgo de muerte cardiovascular, infarto al miocardio o AVE no fatal, de tal forma que la disminución de la albuminuria se asoció simultáneamente con una disminución del riesgo. Parece razonable con estas evidencias evaluar si la eficacia de los tratamientos antihipertensivos en prevenir la morbilidad cardiovascular depende del nivel basal de albuminuria. El estudio de Boersma et al. aporta valiosa información sobre este aspecto al concluir que la eficacia del tratamiento antihipertensivo parece ser dependiente del nivel de albuminuria antes de iniciar el tratamiento. En su estudio evaluó una cohorte de 1185 personas con hipertensión arterial sin tratamiento antihipertensivo al inicio del estudio. Posterior al screening basal que incluyó medición de albuminuria, 765 de ellos iniciaron terapia antihipertensiva. Durante los siete años de seguimiento, ocurrieron 122 eventos cardiovasculares. El análisis de este estudio mostró que el riesgo de un evento cardiovascular fue más alto en pacientes con albuminuria basal ≥ 15 mg/24 h que en aquellos con albuminuria más baja. Los resultados de este estudio también corroboraron lo señalado en otras 36 publicaciones sobre el efecto protector de la terapia antihipertensiva en pacientes con elevada albuminuria, donde se obtienen mejores resultados con tratamientos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, como los inhibidores de enzima covertidora de angiotensina o los bloqueadores del receptor II de angiotensina. Ellos reducen la presión arterial y albuminuria más que otros medicamentos antihipertensivos, a través de su efecto combinado de disminuir la presión sistémica y la presión hidrostática del capilar glomerular. Bibliografía 1. Gerstein, HC, Mann, JF, Yi, Q, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286:421. 2. Wachtell, K, Ibsen, H, Olsen, MH, et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. Ann Intern Med 2003; 139:901-906 3. Agrawal B, Berger A, Wolf K, Luft FC. Microalbuminuria screening by reagent strip predicts cardiovascular risk in hypertension. J Hyperten 1996; 14:223–228. 4. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial hypertension, microalbuminuria, and risk of ischemic heart disease. Hypertension.2000;35:898-903. 5. Klausen, K, Borch-Johnsen, K, Feldt-Rasmussen, B, et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes. Circulation 2004; 110:32. 6. Klausen KP, Scharling H, Jensen G, Jensen JS. New definition of microalbuminuria in hypertensive subjects: Association with incident coronary heart disease and death. Hypertension. 2005;46:33–37. 7. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: a LIFE study. Hypertension. 2005;45:198 – 202. 8. Boersma C, Postma MJ, Visser ST, Atthobari J, de Jong PE, de Jong-van den Berg LT, et al. Baseline albuminuria predicts the efficacy of blood pressure-lowering drugs in preventing cardiovascular events. Br J Clin Pharmacol. 2008;65:723-732. 9. Asselbergs F W, Diercks GF, Hillege HL, Van Boven AJ, Janssen WM, Voors AA, et al.Effects of Fosinopril and Pravastatin on Cardiovascular Events in Subjects With Microalbuminuria. Circulation.2004;110:2809-2816 37 MICROALBUMINURIA EN SITUACIONES DIFERENTES A LA DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dr. Jorge Vega Stieb Servicios de Medicina Interna y Nefrología. Hospital Naval Almirante Nef y Gustavo Fricke de Viña del Mar. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. Se ha estudiado el significado de la microalbuminuria en diversas situaciones clínicas, además de la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Hay comunicaciones referentes a su presencia en sujetos con resistencia a la insulina, enfermedad coronaria, ateroesclerosis periférica, cáncer e incluso en sujetos aparentemente sanos. En la presente exposición se entregará información acerca de la relación entre microalbuminuria y enfermedad coronaria (infarto agudo al miocardio), MA en sujetos aparentemente sanos y MA y cáncer. Microalbuminuria e infarto agudo al miocardio La diabetes mellitus está presente en alrededor del 30% de los sujetos hospitalizados por un episodio coronario agudo. Estos tienen respecto a los sujetos sin diabetes una mayor morbilidad durante la fase aguda del infarto (IAM) y también una mayor mortalidad en el período post infarto. Esto sucede aún en la era de la trombolisis y la angioplastia coronaria primaria transluminal. La presencia de microalbuminuria en sujetos diabéticos es un factor predictor de mortalidad cardiovascular ampliamente demostrado. También se ha encontrado que la eliminación urinaria de albúmina está aumentada en sujetos durante un infarto agudo al miocardio y que está asociada independientemente a la mortalidad cardiovascular. G. Berton y colaboradores efectuaron un estudio prospectivo con un seguimiento de 3 años para conocer si la presencia de microalbuminuria durante un infarto agudo al miocardio tenía un efecto aditivo sobre el pronóstico en pacientes con diabetes mellitus. Para ello eligieron a 121 sujetos diabéticos consecutivos ingresados a una unidad de cuidado intensivo con un IAM y los parearon por sexo y edad con 121 sujetos no diabéticos admitidos por un IAM en la misma unidad. Escogieron como grupo control a 61 diabéticos sin un IAM controlados ambulatoriamente en el policlínico de diabetes. A todos los pacientes hospitalizados les cuantificaron la albuminuria en una recolección de orina 24 horas los días 1, 3 y 7 de la hospitalización. A los controles ambulatorios les determinaron la albuminuria con la misma frecuencia. Los resultados los expresaron en ug de albúmina/ mg de creatinina (ACR: albumin creatinine ratio). Se consideró que existía microalbuminuria cuando ACR fue 30 o mas ug/ml. Todos los pacientes fueron seguidos hasta cumplidos los 3 años de su ingreso a la unidad de cuidado intensivo. Los autores encontraron que los diabéticos con IAM tenían una mayor prevalencia de microalbuminuria que los diabéticos sin IAM durante el primer (62% vs. 28%, p<0.0001) y tercer día (41% vs. 20%, p< 0.004) de la admisión. Las diferencias no fueron significativas al día 7. La albuminuria fue significativamente mayor en los sujetos diabéticos con IAM en los días 1, 3 y 7 respecto a los diabéticos sin IAM. En los sujetos no diabéticos con IAM se encontró una mayor prevalencia de microalbuminuria durante el primer día (46% vs. 28%) respecto a los diabéticos sin IAM y la albuminuria fue significativamente superior en los días 1 (92 ug/mg vs. 27 ug/mg) y 3 (37 ug/mg vs. 20 ug/mg). Durante primera semana de la admisión por IAM la albuminuria fue consistentemente más alta en los sujetos que fallecieron dentro de los 3 años de seguimiento que en los que sobrevivieron, tanto en los diabéticos como en los no diabéticos. Al estratificar a los pacientes diabéticos y a los no diabéticos en cuatro cuartiles según su albuminuria, se observó que la mortalidad a los 3 años tuvo un aumento progresivo a medida que aumentó la albuminuria. Esto ocurrió tanto en diabéticos como en no diabéticos. La mortalidad en no diabéticos con IAM varió entre 0% en el cuartil con menor albuminuria y 70% en el cuartil con mayor albuminuria. En los diabéticos con IAM esta varió entre 22.6% en el cuartil con menor albuminuria y 73.3% en cuartil con mayor albuminuria. La mortalidad a los 3 años aumentó dramáticamente en los pacientes con albuminuria > 30 ug/mg al tercer día del IAM (68% en diabéticos y 74% en no diabéticos), en cambio en los pacientes con albuminurias menores a esta cifra fue significativamente inferior (33.8% en diabéticos y 11.6% en no diabéticos). Concluyeron que la microalbuminuria ocurría frecuentemente en los pacientes durante los primeros días de un IAM y que su determinación podía utilizarse para identificar a los pacientes que tenían un mayor riesgo de muerte en los 3 años siguientes. Referencias Abbud Z, Shindler D, Wilson A, Kostis J. Effect of diabetes on short- and long-term mortality rates of patients with acute myocardial infarction: a state-wide study. Myocardial Infarction Data Acquisition System Study Group. Am Heart J 1995; 130: 51-58. Karlson B, Herlitz J, Hjalmarson A. Prognosis of acute myocardial infarction in diabetic and non-diabetic patients. Diabet Med 1993; 10:449-454. Berton G, Cordiano R, Palmieri R, De Toni R, Guarnieri G, Palatini P. Albumin excretion in diabetic patients in the setting of acute myocardial infarction: association with 3-year mortality. Diabetologia 2004; 47: 1511.1518. Berton G, Citro T, Palmieri P, Petucco S, De Toni R, Palatini P. Albumin excretion rate increases during acute myocardial infarction and strongly predicts early mortality. Circulation 1997; 96:3338-3345. Berton G, Cordiano R, Palmieri R, Cucchini F, De Toni R, Palatini P. Microalbuminuria during acute myocardial infarction: a strong predictor for one-year mortality. Eur Heart J 2001; 22: 1466-1475. Albuminuria de bajo grado e incidencia de eventos cardiovasculares en individuos sin hipertensión arterial ni diabetes mellitus. La microalbuminuria (MA) definida como la excreción urinaria de albúmina entre 30 y 300 mg /gramo de creatinina urinaria, es un factor de riesgo conocido de morbilidad y mortalidad cardiovascular en individuos con factores de riesgo como hipertensión arterial y diabetes mellitus. Por ello se ha recomendado determinar la albuminuria en el “screening” de estos pacientes. No es claro si esto debe hacerse en la población general o en individuos con bajo riesgo cardiovascular. Existen investigadores que han postulado que la MA puede ser un marcador de riesgo en personas aparentemente sanas debido a que refleja un daño vascular en el riñón y en el endotelio vascular. 38 Arnlov J y cols. efectuaron un estudio en 1.568 sujetos adultos participantes en el estudio de Framingham, sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes mellitus ni nefropatías. A todos ellos se les tomó una muestra de orina y se midió la albuminuria, expresándola en mg de albúmina/ gramo de creatinina urinaria. Con los resultados separaron a los sujetos en dos grupos, los que tenían albuminuria bajo la mediana y los que tenían valores superiores a ella. La mediana fue 3.9 mg/gramo en hombres y 7.5 mg/gramo en las mujeres. Los siguieron en promedio durante 6 años y registraron los eventos cardiovasculares y las muertes ocurridas en el período de seguimiento. Los eventos cardiovasculares registrados fueron: infarto al miocardio*, angina de pecho, insuficiencia coronaria, muerte por enfermedad coronaria*, accidentes cerebro-vasculares*, crisis isquémicas transitorias, insuficiencia cardiaca congestiva* y claudicación intermitente. A los eventos señalados con * los llamaron eventos cardiovasculares duros. Resultados: Durante el seguimiento 49 participantes fallecieron y 54 tuvieron un primer evento cardiovascular, 29 de ellos un evento duro. En los pacientes con albuminuria sobre la mediana se observó la mayor cantidad de muertes (67.3%), de eventos cardiovasculares (74%) y de eventos cardiovasculares duros (79.3%). Los sujetos con albuminuria sobre la mediana tuvieron un riesgo 3 veces superior de desarrollar eventos cardiovasculares respecto a los con albuminurias bajo la mediana. Concluyeron que los sujetos sin diabetes e hipertensión arterial, con niveles de albuminuria aún bajo los aceptados para definir MA tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Propusieron reducir el límite de 30 mg de albúmina /gramo de creatinina urinaria, aceptado actualmente como normal, dado el aumento del riesgo cardiovascular en los sujetos con albuminurias menores a esta cifra. Referencias Arnlov J, Evans J, Meigs J, Wang T, Fox C, Levy D et al. Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham heart study. Circulation 2005; 112:969-975. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care 2004; 27 (suppl) 1):S5-S10. Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J. et al. The seven report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572. 2003 European Society of Hypertension-European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-1053. Microalbuminuria y Cáncer. La microalbuminuria ha sido observada en sujetos con distintos tipos de cánceres. Hay comunicaciones en pacientes con cáncer pulmonar, renal, vesical, mamario, colorectal y linfomas no Hodgkin. Se ha sugerido que la microalbuminuria es un marcador inespecífico de malignidad que refleja la respuesta microvascular a productos producidos por las células tumorales. La magnitud de la microalbuminuria se ha relacionado con una mayor masa tumoral y también con enfermedad metastásica. También ella se ha correlacionado con la sobrevida, encontrándose una relación inversa entre la magnitud de la microalbuminuria y el tiempo de sobrevida. En pacientes con linfoma no Hodgkin se ha encontrado una alta frecuencia de microalbuminuria. Ella se ha correlacionado fuertemente con los niveles de proteína C reactiva, IL-6 y TNF alpha. Las concentraciones más elevadas se han observado en sujetos con etapas avanzadas de la enfermedad y con la presencia de síntomas B. Un estudio prospectivo siguió a 5.425 sujetos no diabéticos y sin macroalbuminuria durante un promedio de 10.3 años. A todos se les recolectó la primera orina de la mañana durante 3 días seguidos, se les midió la albuminuria (expresada en mg de albúmina por gramo de creatinina urinaria), la que se promedió en las 3 muestras. A los pacientes se los separó en 5 quintiles de acuerdo la magnitud de su microalbuminuria. El primer quintil tuvo los valores más bajos de albuminuria y el quinto los más altos. De estos pacientes 590 (10.9%) sufrieron un cáncer durante el seguimiento. Se observó que los pacientes de los 3 últimos quintiles tuvieron un mayor riesgo de cáncer. Al eliminar del análisis los cánceres renales y vesicales, por la eventualidad de que la albuminuria proviniera de ellos, se observó que la relación entre microalbuminuria y cáncer se mantuvo. Observaron que el riesgo relativo de desarrollar un cáncer vesical o renal durante el seguimiento era 1.41 entre el primer y quinto quintil de albuminuria. Al separar los cánceres según su origen se observó que la albuminuria se relacionó significativamente a los cánceres pulmonar, vesical y renal, en cambio esto no ocurrió con los cánceres colorectales, prostático y mamario. Se ha planteado que los cánceres producirían citoquinas que alterarían la permeabilidad vascular y glomerular, incrementando la filtración glomerular de proteínas. En pacientes con linfoma la microalbuminuria se ha correlacionado con la eliminación urinaria de IgG sugiriendo un daño en la barrera de filtración glomerular por tamaño de las moléculas. También se ha planteado que estas sustancias podrían alterar la reabsorción tubular proximal de la albúmina filtrada al inhibir la endocitosis mediada normalmente por las proteínas cubilina y megalina. Otros autores han planteado que la presencia de una inflamación persistente en los pacientes con cáncer a través de citoquinas pro-inflamatorias alteraría la permeabilidad vascular y glomerular, induciendo la microalbuminuria. Esto se ha demostrado en las enfermedades inflamatorias intestinales, en las cuales el TNF alpha aumenta la permeabilidad vascular a la albúmina por daño en la membrana basal glomerular. Referencias Jorgensen L, Heuch I, Jenssen T, Jacobsen B. Association of albuminuria and cancer incidence. J Am Soc Nephrol 2208; 19: 992-998. Pedersen L, Milman N. Microalbuminuria in patients with lung cancer. Eur J Cancer 1998; 34:76-80. Vaglio A, Buzio L, Cravedi P, Pavone L, Garini G, Buzio C. Prognostic significance of albuminuria in patients with renal cancer. J urol 2003; 170:1135-1137. Sawyer N, Wadsworth J, Wijnen M, Gabriel R. Prevalence, concentration and prognostic importance of proteinuria in patients with malignancies. BMJ (Clin Res Ed) 1988; 296: 1295-1298. 39 Pedersen L, Terslev L, Sorensen P, Stockolm K. Urinary albumin excretion and transcapillary escape rate of albumin in malignancies. Med Oncol 2000; 17:117-122. 40 SIMPOSIO “ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO MEDICO-QUIRURGICO DE LA OBESIDAD” Dra. Mónica Manrique E. Presidenta Grupo de Estudios de la Obesidad Sociedad Médica de Santiago INTRODUCCION La Obesidad se define como una patología crónica, heterogénea, multifactorial que se caracteriza por un incremento de la grasa corporal a un nivel que significa un riesgo para la salud. Se asocia a la aparición de factores de riesgo cardiovascular como la diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión arterial y también a otras enfermedades como el hígado graso, sindrome de ovario poliquístico, apnea del sueño, patología osteoarticular, algunos tipos de cáncer etc. En la etiología de la Obesidad participan factores genéticos, endocrinos, metabólicos, ambientales y psicológicos. La evaluación médica del paciente obeso se realiza con una anamnesis general y alimentaria, examen físico, exámenes de laboratorio, en base a lo anterior se realiza el diagnóstico de la obesidad y de las patologías asociadas, para luego planificar su tratamiento. Los exámenes de laboratorio necesario para evaluar al paciente son hemograma, perfil lipídico, perfil bioquímico, perfil tiroideo, insulinemia, test de HOMA (glic. X ins. / 405), test de esfuerzo, composición corporal, test psicológicos (ansiedad, depresión). El tratamiento de la obesidad tiene un enfoque multidisciplinario en el que participan el médico nutriólogo, cirujanos, nutricionistas, kinesiólogos y psicólogos y se basa en 5 pilares fundamentales como la dietoterapia, el tratamiento conductual, la actividad física, la farmacoterapia, los procedimientos y cirugía. 41 FARMACOTERAPIA ACTUAL Y EN DESARROLLO DE LA OBESIDAD Dr. Manuel Moreno El empleo de fármacos en obesidad está indicado como parte de un manejo integral cuando fracasa el tratamiento con dieta, ejercicio y manejo conductual en sujetos con IMC > 30 o con IMC > 27 que presente comorbilidades (diabetes tipo 2, Hipertensión arterial, dislipidemia, apnea obstructiva, etc.) La obesidad es una patología crónica, por lo tanto en la elección del fármaco se debe tener en cuenta que haya demostrado ser eficaz y seguro en el largo plazo, y que tenga un efecto favorable sobre el peso y las enfermedades asociadas. Debe además tener un costo razonable y con un perfil de efectos adversos mínimo. Los fármacos que se utilizan en el tratamiento de la obesidad los podemos clasificar en: A. Inhibidores del apetito y/o estimulantes de la saciedad: *Inhibidores de la recantación de serotonina y noradrenalina: sibutramina *inhibidores de los receptores CB1 del sistema endocanabinoide: rimonabant B. Inhibidor de la absorción de grasas: orlistat Sibutramina: Esta droga ha demostrado ser eficaz y segura para el manejo de pacientes obesos en el largo plazo a través de varios estudios clínicos. Entre estos destacan el estudio STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance), con seguimiento hasta 2 años, y que mostró pérdida de peso de 10.2 kg versus 4.7 kg en los con placebo. Una revisión de la Cochrane que incluyó 5 estudios mostró que sibutramina al año de tratamiento tiene una pérdida de peso de 4.3 kg superior a placebo. Otros estudios han mostrado efectos positivos en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria por atracones y en pacientes con diabetes tipo 2 comparados con manejo estándar y placebo. La dosis habitual es de 10 - 15 mg/día, como toma única en la mañana. Los pacientes presentan un efecto de saciedad aumentado y un pequeño efecto termogénico, por su acción adrenérgica. Los efectos adversos más frecuentes son sequedad bucal, estitiquez, cefalea, insomnio, taquicardia y aumento de la presión arterial. Está contraindicada en pacientes con hipertensión arterial descompensada, enfermedad coronaria, arritmia, accidente vascular encefálico, insuficiencia cardiaca, en los que estén en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa, y con antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina. El uso de sibutramina requiere una monitorización frecuente de su tolerancia en cuanto a efectividad y seguridad controlando presión arterial, pulso, y otras manifestaciones adversas. Orlistat: Inhibidor de la lipasa pancreática que bloquea la digestión y la absorción de alrededor de un 30% de la grasa de la dieta. Se han publicado numerosos estudios clínicos mostrando su eficacia y seguridad en pacientes obesos. El efecto de máxima excreción de grasa fecal se logra con la dosis 120 mg tres veces al día, con cada comida, en pacientes adultos. Los estudios clínicos han mostrado una disminución de peso entre 5% y 10% vs. 2% a 6% en el grupo placebo. Una revisión de la Cochrane que evaluó 11estudios con orlistat mostró una perdida de peso 2.7 kg superior a placebo. Además de la reducción de peso, se ha demostrado que asociado a cambios en el estilo de vida, previene en un 37% la aparición de diabetes y favorece mejor control glicémico en pacientes diabéticos, además de mejoría en el perfil lipídico y en la presión arterial. Orlistat se encuentra ya aprobado por la FDA para uso en niños y adolescentes, con precaución. Los efectos adversos se relacionan con su mecanismo de acción intestinal (deposiciones blandas y oleosas, meteorismo). En menos del 5% de los casos se puede observar esteatorrea, diarrea, urgencia e incontinencia fecal, lo cual habitualmente se asocia a una ingesta excesiva de grasas. Por su mecanismo de acción podría provocar malabsorción de vitaminas liposolubles, siendo recomendable con el uso prolongado, la suplementación oral de vitaminas A, D y E. Está contraindicado su uso en síndromes de malabsorción, colestasia y trastornos digestivos agudos. Rimonabant: Actúa como antagonista del sistema endocanabinoide, sobre los receptores CB1 tanto centrales como periféricos. Este sistema fisiológico se relaciona con las sensaciones placenteras, a través de la vía mesolímbica dopaminérgica. Los receptores CB1 se encuentran en el cerebro en las áreas relacionadas con la alimentación, en las células del tejido adiposo y en el tubo digestivo. Debido al efecto sobre los receptores CB1 periféricos se ha observado un aumento de los niveles de adiponectina. La dosis diaria de Rimonabant es de 20 mg. con toma única matinal. Los estudios clínicos a un año han mostrado una baja de peso promedio de 8,5% comparado con 3,5% en el grupo placebo, observándose además mejoría en los niveles lipídicos, glicemia, insulinemia, y en el perímetro abdominal. Su uso debe ser cautelosos por el riesgo de cuadros depresivos y suicidio por lo cual está contraindicado en pacientes con antecedentes de depresión o que estén recibiendo tratamiento psiquiátrico por trastornos del ánimo. Otros efectos adversos reportados han sido náusea, mareo, vómitos y diarrea. Rimonabant se encuentra aún en proceso de aprobación por la FDA, pero ya presenta aprobación para su uso en numerosos países europeos y latinoamericanos, incluyendo Chile. Fármacos en desarrollo Topiramato: Antiepiléptico que modula los canales de calcio y sodio además de bloquear los receptores de glutamato. Ha demostrado ser eficaz en cuanto a la reducción del peso con una pérdida de peso del 7.3% en un año. Efecto benéfico sobre las comorbilidades asociadas a la obesidad y en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Los efectos adversos reportados son parestesias, somnolencia, dificultad en la concentración, memoria y en la atención. Análogos del GLP-1 (Exenatide): El GLP-1 es una proteína secretada por las células L del ileon terminal en respuesta a la ingesta alimentaria. Su principal acción es por un efecto incretina, pero presenta además un efecto sacietógeno central. Se estudió el efecto en pacientes diabéticos con fracaso de tratamiento a dosis máximas de sulfonilureas, observándose mejor control metabólico y disminución de peso. Leptina: Hormona secretada por los adipocitos, induce saciedad. Ha sido especialmente eficaz en aquellos raros casos de mutación del gen involucrado en su síntesis. Sin embargo, la eficacia en sujetos obesos que no presentan esta mutación ha sido muy pobre. Axokina: TNF citoquina. Promueve baja de peso significativa, con 1 inyección al día. Cetilistat: Inhibidor de la lipasa gastrointestinal Taranabant: Es un agonista inverso de los receptores CB1 del sistema endocanbinoide. Se encuentra en etapas avanzadas de los estudios clínicos que demuestren su seguridad y eficacia para el manejo a largo plazo de pacientes obesos. 42 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD SEVERA Y MÓRBIDA Dr. Fernando Carrasco Naranjo Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Asociación Chilena de Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo Los tratamientos que incluyen las medidas más conservadores como modificación de la dieta, ejercicio y terapia farmacológica, deben considerarse inicialmente como el enfrentamiento de elección en obesidad. Sin embargo, en pacientes con obesidad severa y mórbida, el éxito en lograr una pérdida significativa de peso y mantenida en el largo plazo sólo se observa en alrededor de 5% de los pacientes (1), por lo que se considera a la cirugía bariátrica como el método más efectivo para lograr ese objetivo. Dos meta-análisis han documentado la eficacia de distintos tipos de cirugía bariátrica, no sólo sobre la reducción del peso, sino también en la mejoría en los indicadores de riesgo asociados (2,3). La indicación de cirugía para tratar a pacientes obesos se ha definido en consensos internacionales y nacionales (4-6). Así, se consideran elegibles para este procedimiento a pacientes con IMC igual o mayor de 40 kg/m 2, o con IMC igual o mayor de 35 kg/m2 asociado a condiciones médicas relevantes como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, cardiopatía coronaria, artropatía de grandes articulaciones, o apnea obstructiva del sueño, entre otras condiciones. Existen varias modalidades de cirugía bariátrica, entre las que sólo restringen la capacidad gástrica y otras que se combinan con un procedimiento de malabsorción. Las técnicas más ampliamente difundidas y aplicadas en la actualidad son la gastroplastía con bypass gastro-yeyunal en Y de Roux abierto o laparóscopico (BPG), la banda gástrica ajustable laparoscópica, y de más reciente introducción, la gastrectomía vertical en manga (GVM) (7-9). Las técnicas que solo restringen la capacidad gástrica, como la gastroplastía con banda vertical y el banding gástrico han mostrado reducciones de peso menos significativas que el bypass gástrico (3,10), mayor frecuencia de reoperaciones y conversiones a técnicas más complejas como el bypass gástrico y mayor recuperación del peso perdido a largo plazo, aunque aún se consideran atractivas por su menor complejidad técnica y su baja morbilidad postoperatoria. El bypass gástrico es la técnica más recomendada en la actualidad (2,3,9), siendo también la de mayor uso en Chile (11-13). Este tipo de procedimiento ha mostrado inducir y mantener una pérdida satisfactoria de peso (8,10,14) y en estudios realizados en Chile se han reportado altas tasas de éxito (11-13). La técnica consiste en la fabricación de un reservorio gástrico proximal (aproximadamente 20-40 mL. de volumen) totalmente separado del resto del estómago, que se une a un segmento proximal de yeyuno de 150 a 200 cm. de largo a través de un estoma de 1 cm. de diámetro. La Banda Gástrica Ajustable es un procedimiento quirúrgico menos invasivo, realizado generalmente por vía laparoscópica, en que una banda de silicona se instala alrededor de la parte superior del estómago dividiéndose éste en dos partes. La porción superior queda con una capacidad de hasta 40 ml. Ambas porciones de estómago quedan conectadas por medio de orificio, cuyo diámetro puede ajustarse rellenando la banda con solución fisiológica inyectada a través de un reservorio ubicado bajo la piel. La gastrectomía vertical en manga (Sleeve Gastrectomy en la literatura anglosajona), ha experimentado un uso creciente a nivel mundial en los últimos 5 años. Esta técnica ha sido usada en distintos contextos en obesidad mórbida y en superobesos (15), como una primera cirugía en pacientes con alto riesgo quirúrgico antes de un bypass gástrico o de otras técnicas más complejas, y más recientemente como técnica única considerándose un alternativa a otras cirugías clásicamente restrictivas, tales como la banda gástrica ajustable. La técnica consiste en la sección vertical del estómago, paralelo a la curvatura menor con resección de gran parte del cuerpo y fondo gástrico, dejando un remanente tubular con una capacidad que fluctúa entre 60 y 150 mL., y manteniendo el píloro y parte del antro gástrico. Si bien se han observado buenos resultados de reducción de peso en el corto plazo (16-18), y mejoría de las comorbilidades asociadas a la obesidad, se desconocen aún los resultados y posibles complicaciones a largo plazo, tales como recuperación del peso perdido (19) o deficiencias nutricionales. Entre los aspectos controversiales de la cirugía batriátrica están la mortalidad y las complicaciones perioperatorias. La mortalidad observada en pacientes sometidos a estas operaciones es menor al 1% (2,7), reportándose un 0,1% en técnicas restrictivas y 0,5% en bypass gástrico. En una serie nacional de 400 pacientes sometidos a BPG con gastrectomía, la mortalidad postoperatoria fue de 0,5% (12). Las complicaciones perioperatorias después del BPG incluyen tromboembolismo pulmonar, fugas anastomóticas, infección de herida operatoria, sangramiento, daño esplénico accidental, hernias incisionales e internas, y obstrucción intestinal. En el estudio SOS (10), hubo una frecuencia de 13% de complicaciones postoperatorias, y en la serie nacional previamente citada (12), se observaron complicaciones postoperatorias precoces no fatales en 4,8% de los pacientes, principalmente debido a fuga anastomótica (2,5%). La anemia (10%) y la hernia incisional (10,2%) fueron las complicaciones tardías mas frecuentes en esta serie. En procedimientos restrictivos puede aparecer nausea y vómitos en más de 50% de los pacientes, por ingesta excesiva o demasiado rápida, y a veces por estenosis. En la GVM, además de las potenciales complicaciones de las técnicas restrictivas, se agregan complicaciones propias tales como el sangramiento y la filtración a lo largo de la línea de corchetes (20) . En la mayor serie recientemente publicada en 216 obesos mórbidos sometidos a GVM se observaron complicaciones en 6,3% de los pacientes (filtración en 1,4% y reoperaciones en 2,8%), sin conversiones a BPG ni mortalidad (21). Independiente de la técnica seleccionada todo paciente que va a ser sometido a una cirugía bariátrica debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario, que incluya cirujanos digestivos con entrenamiento y experiencia en cirugía bariátrica, médico con formación y experiencia en asistencia nutricional, nutricionista, psicólogo, psiquiatra y kinesiólogo, y debe ser intervenido en un centro acreditado para dichos procedimientos. Además de la evaluación descrita para todo paciente obeso, el estudio preoperatorio debe incluir exámenes de laboratorio y evaluación de especialistas destinados a reducir el riesgo quirúrgico y/o anestésico, y de esta forma reducir la mortalidad y las complicaciones postoperatorias. Los centros que realizan estas técnicas quirúrgicas deben contar con el equipamiento apropiado, especialistas interconsultores, protocolos perioperatorios estandarizados, y además debieran realizar seguimiento y reporte de resultados a largo plazo. 1. Referencias. Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL et al. Bariatric Surgery. Med Clin North Am 2000; 84 (2): 477-489). 43 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-1737. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005; 142: 54759. WHO. Obesity. Preventing and management the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva: WHO, 1997. NIH Conference: Gastrintestinal surgery for severe obesity. Concensus Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991; 115: 956-961. Carrasco F, Klaassen J, Papapietro K et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente obeso. Año 2004. Rev Méd Chile 2005; 133: 699-706. Crookes PF. Surgical treatment of morbid obesity. Annu Rev Med 2006; 57: 243–64. Shah M, Simha V, Garg A. Long-Term Impact of Bariatric Surgery on Body Weight, Comorbidities, and Nutritional Status. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4223–4231. DeMaria EJ. Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-83. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. N Engl J Med 2004; 351 (26): 2683- 2693. Guzmán S, Boza C. Reflexiones sobre la cirugía de la obesidad mórbida. Rev Chil Cirugía 2001; 53: 129-134. Csendes A, Burdiles P, Papapietro K et al. Results of Gastric Bypass Plus Resection of the Distal Excluded Gastric Segment in Patients With Morbid Obesity. J Gastrointest Surg 2005; 9: 121–131. Awad W, Garay A, Martínez C et al. Experiencia de 10 años con el bypass gástrico. Rev Chilena Cir 2007; 59 (6): 443-447. Deitel M. Overview of operations for morbid obesity. World J Surg 1998; 22: 913-918. Baltasar A, Serra C, Perez N et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg 2005; 15 (8): 1124-1128. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A et al. Obes Surg 2005; 15 (7): 1024-1029. Han SM, Kim WW, Oh JH. Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy (LSG) at 1 Year in Morbidly Obese Korean Patients. Obes Surg 2005; 15: 1469-1475. Braghetto I, Korn O, Valladares H et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: surgical technique, indications and clinical results. Obes Surg 2007; 17 (11): 1442-50. Langer FB, Bohdjalian A, Felberbauer FX et al. Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity? Obes Surg 2006; 16 (2): 166-171. Melissas J, Koukouraki S, Askoxylakis J et al. Sleeve Gastrectomy – A Restrictive Procedure? Obes Surg 2007; 17: 57-62. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two-year results. Surg Endosc 2007; 21 (10): 1810-1816. 44 TRATAMIENTO ACTUAL DE LA INFECCION POR VIH/SIDA Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia Los tratamientos disponibles para la infección por VIH y SIDA, ofrecen una expectativa de sobrevida saludable de hasta 40 años. Sin embargo, la cantidad de personas que se infectan cada día es mayor que la de quienes inician tratamiento; en muchos países de nuestra región, en vez de buscar a la gente para llevarla a los tratamientos, se espera a que ellos mismos acudan. En la próxima década, no hay perspectivas de lograr una vacuna efectiva. Al mismo tiempo, los últimos datos muestran, por primera vez, cierta estabilidad en las cifras globales del VIH, con 33 millones de casos, que pese a representar un número alto, la cantidad de nuevas infecciones ya no crece al ritmo de las últimas dos décadas. Hay un aumento significativo en la cantidad de personas que reciben tratamiento anti-retroviral (TARV), y un crecimiento importante en la cantidad de mujeres infectadas que, durante el embarazo, acceden a tratamientos que, además de proteger su salud, previenen la transmisión vertical. En todo el mundo, el 33 por ciento de las embarazadas tiene acceso a estos programas. Sin embargo, ese mismo dato significa también que siete de cada diez embarazadas no reciben tratamiento. Y, en adultos, la cantidad de pacientes que se infecta cada día es mayor que la cantidad que inicia tratamiento. Los tratamientos son cada vez mejores, y se han desarrollado incluso medicamentos efectivos para pacientes que ya han desarrollado resistencia a distintas drogas. Actualmente, hay un cambio importante en los lineamientos terapéuticos. Hasta hace un tiempo, entendíamos la evolución de la enfermedad como si luego de la infección, ocurría un ciclo asintomático de aproximadamente una década, seguido luego por la aparición de la inmunodeficiencia, o SIDA. Entonces, el tratamiento era para disminuir o evitar la inmunodeficiencia, y comprendía a todo aquel en quien la cantidad de linfocitos CD4 estuviese por debajo de los 350 por mililitro de sangre. Ahora sabemos que ese período asintomático es en realidad un estado de inflamación crónica, durante el cual el virus daña los riñones, el corazón, el hígado, sin importar que los linfocitos estén por encima de ese límite, hay que considerar el inicio de tratamiento ante cualquier indicio de riesgo cardiovascular o enfermedad que pueda ser empeorada por el virus. Las guías actuales de referencia son las del Departamento de Salud de los EE.UU. (DHHS), la de la Sociedad Clínica de SIDA de Europa (EACS), la de la OMS, la de la Sociedad Internacional del SIDA y US-Panel, las de GESIDA de España y regionalmente las de Brasil, Argentina, Colombia y Chile. Los diferentes esquemas terapéuticos van desde regímenes recomendados como preferidos y, alternativos. En pacientes vírgenes a tratamiento los esquemas sugieren el uso de un “backbone” de agentes nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NITR) además de un agente no nucleósido, también inhibidor de la transcriptasa reversa (NNITR). De éstos últimos, el Efavirenz es el agente más recomendado, asociado a una asociación de Tenofovir + Emtricitabina o Abacavir + Lamivudina. Alternativamente, se considera Zidovudina + Lamivudina (una asociación largamente preferida en las recomendaciones publicadas anteriormente al 2008). Un concepto adicional con clara evidencia científica es el uso de agentes Inhibidores de Proteasa (IPs), potenciados (con una dosis baja de Ritonavir) junto a un esquema de dos NITR. Esta indicación se relacionaba a estados de inmunodeficiencia marcada (ejm. CD4<100 céls/mL) y con entidades (infecciones o neoplasias oportunistas) definitorias de SIDA de por medio. En la actualidad, hay una clara tendencia a recomendar el uso de este nuevo esquema con el objetivo de lograr una recuperación inmunológica rápida y sostenida y, de la misma forma, controlar la replicación viral por debajo de niveles detectables, manteniendo así, al virus, bajo la acción de drogas potentes y con alta barrera genética (gran estrategia para prevenir emergencia de cepas resistentes), ayudando así, a preservar el uso de otros agentes para situaciones futuras. Dentro de estos agentes IPs se encuentran el Atazanavir/ritonavir; Fosamprenavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir y Darunavir/ritonavir. En aquellos pacientes que son experimentados para esquemas previos y que fallan de forma inmunológica o virológica, los IPs (potenciados con ritonavir) son también una alternativa importante. De la misma forma, los nuevos agentes inhibidores de Integrasa, como el Raltegravir; o aquellos inhibidores de las quimioquinas (que actúan como co-receptores del VIH cuando sus glicoproteínas se fijan al receptor celular CD4) como el Maraviroc (inhibidor de CCR5). Los tratamientos disponibles no dejan de tener efectos secundarios. En las personas bajo tratamiento, la cantidad de virus se minimiza, lo cual hace menos probable que trasmitan la infección; así, el acceso generalizado a los tratamientos tiene también un importante efecto preventivo. Los nuevos esquemas disponibles van de la mano con la monitorización del perfil genotípico del virus y su adecuada elección orienta hacia regímenes, en algunos casos, individualizados. Cada vez, es más importante considerar las interacciones con otras drogas y los efectos colaterales de la TARV que incluyen, problemas metabólicos (dislipidemia, resistencia a la insulina y problemas óseos), lipodistrofia y riesgo cardiovascular (aún en estudio). 45 CONCEPTOS ACTUALES EN PREVENCIÓN EN VIH Dr. Carlos Beltrán Buendía Al año 2008, a pesar de la existir terapias altamente efectivas contra el VIH, alrededor de 33 millones de personas en el mundo están infectadas, 7.000 adquieren diariamente el VIH y más de 35 millones han fallecido desde el inicio de la pandemia. Pese a la elevada eficacia de las medidas de prevención de la transmisión vertical del VIH, 420.000 niños adquirieron el virus en 2007, más de 90% desde la madre in útero, al nacer o por la lactancia. Esta situación es crítica en África donde más del 60% de los casos de infección en adultos es en mujeres, 20 a 40% de los embarazos es en mujeres VIH+ que lo transmiten a 1/3 de sus hijos. Las particularidades socioculturales de la epidemia en cada región, país e incluso en cada comunidad, la globalización y el diferente grado de compromiso de los gobiernos dificultan la aplicación exitosa de medidas eficaces de prevención de la adquisición del VIH. El desarrollo de programas eficaces de control del VIH requiere abordar las distintas modalidades de transmisión. Aunque inicialmente la epidemia se concentró en homosexuales, y en algunos países como Chile sigue siendo la población mayoritariamente afectada, el 80% de los casos en el mundo es por transmisión heterosexual. En ciertos países de Europa del este y Asia, la adquisición intravenosa es un mecanismo relevante de transmisión. La transmisión vertical (TV) del VIH se produce durante el embarazo y el parto, 35% y 65% de los casos respectivamente con suspensión de lactancia materna. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14% hasta 29%. En total el riesgo de TV es de 13 a 48% dependiendo de diversos factores, entre los cuales los más importantes son la Carga viral VIH materna, la duración del parto con membranas rotas y la lactancia. Ciertas infecciones de transmisión sexual y niveles bajos de CD4 maternos también aumentan el riesgo de TV. La utilización de antiretrovirales (ARV) durante el último trimestre del embarazo y el parto, junto con cesárea y suspensión de la lactancia materna han demostrado reducciones de la tasa de TV a menos del 1% en países desarrollados. En países africanos, donde más se requiere reducir las elevadas tasas de TV, la principal limitación ha sido el acceso insuficiente a las medidas de prevención que no supera el 10% de la población objetivo. Sin embargo, se han desarrollado e implementado en forma exitosa programas piloto con intervenciones preventivas modificadas que incluyen administración abreviada de ARV y mantención de lactancia materna con uso de ARV. La transmisión sexual del VIH depende del número de parejas sexuales, el tipo de relación sexual y factores relacionados tanto con la infectividad del sujeto VIH+ como con la susceptibilidad del sujeto no infectado. El riesgo de transmisión es máximo en coitos anales receptivos (0,8%), entre 0,1 y 0,2% en coito vaginal receptivo, menor de 0,1% en coito vaginal insertito y muy bajo o nulo en sexo oral. Entre los determinantes de infectividad, el nivel de Carga viral (CV) nuevamente es el más relevante con mayores riesgos de transmisión en personas con enfermedad VIH e inmunosupresión avanzada o bien cursando infección aguda por VIH, situaciones ambas caracterizadas por altos niveles de virus circulante. El riesgo de transmisión sexual en parejas serodiscordantes que no usan medidas de prevención es de 3,6 a 4,8% por año con tasas anuales que van desde cerca de 0% hasta tasas de 25% según la CV sea indetectable o < 50.000 copias/ ml en el caso índice. En general existe correlación entre los niveles de CV circulante y la cantidad de virus en semen y secreciones vaginales, sin embargo con ciertas infecciones de transmisión sexual (ITS) la presencia de VIH en secreciones vaginales puede aumentar hasta 8 veces. La eficacia de los ARV en lograr CV indetectable es superior al 75% lo que reduce el riesgo de transmisión en parejas discordantes. Esto ha sido demostrado en distintos estudios, entre ellos varios diseñados para promover la concepción natural en estas parejas. Recientemente se ha propuesto que parejas discordantes con caso índice en terapia con CV indetectable no requerirían uso de condón, sin embargo no existen estudios prospectivos que respalden el abandono de las medidas tradicionales de prevención y esta posición no es compartida actualmente por la comunidad científica. Además las personas ya infectadas por VIH y con la infección controlada pueden reinfectarse con VIH resistente a ARV (superinfección) o adquirir otras ITS que compliquen su evolución. Otros factores determinantes de infectividad son el subtipo viral y su tropismo R5 o X4, ciertos factores seminales favorecedores de infección (SEVI) como la fosfatasa ácida prostática, la no circuncisión, la presencia de ITS, especialmente ulcerativas y/o la presencia de sangre en la relación sexual, y cervicopatía uterina no infecciosa. La susceptibilidad a la adquisición del VIH es variable entre individuos y depende de factores genéticos relacionados a HLA y proteínas protectoras como TRIM y APOBEC, de la concentración en la submucosa genital de quimoquinas y células susceptibles como linfocitos CD4, macrófagos y células dendríticas, como también de su expresión de correceptores. De ellos el más importante es el correceptor CCR5 y personas con la deleción congénita Δ32 se han mostrado resistentes parcial o totalmente a la infección por VIH según la tengan en forma hetero u homocigótica. Condiciones locales como vaginosis bacteriana aumentan la presencia de células inmunes en la submucosa vaginal y la susceptibilidad a adquirir VIH. La prevención de la transmisión sexual del VIH se ha basado en evitar la exposición al VIH mediante la abstinencia sexual o la pareja sexual única o bien con el uso sistemático de condón masculino (ABC) y está fuertemente influenciada por factores éticos y socioculturales. La adhesión completa a la abstinencia o la pareja única (mutua) es 100% eficaz y el uso del condón tiene una eficacia promedio de 87%, sin embargo estudios poblacionales demuestran eficacia parcial tanto de las medidas tendientes a retrasar el inicio sexual en adolescentes o reducir el número de parejas sexuales como del uso de condón, cuya eficacia real va desde el 60% o menos hasta el 96%. Lo anterior explica la persistente diseminación de la pandemia y la búsqueda de nuevas medidas de prevención. Recientemente hemos asistido a un renovado interés por la circuncisión como factor de prevención de la adquisición sexual, con la publicación de 3 importantes estudios randomizados que demostraron una reducción mayor del 60% en el riesgo de adquisición heterosexual del VIH por parte de hombres circuncidados, sin embargo el efecto protector es menor para la transmisión hombre – mujer y al parecer nulo en relaciones homosexuales. Aún cuando la circuncisión podría evitar más de 5 millones de casos en 20 años en África, el acceso generalizado a este procedimiento, en condiciones sanitariamente adecuadas, plantea enormes dificultades operativas. Por otra parte, tanto el condón como la circuncisión con su efectividad demostrada requieren la voluntariedad del hombre en las parejas heterosexuales por lo que existe creciente interés en métodos de prevención que puedan ser controlados por la mujer tales como condones femeninos, diafragmas y microbicidas o combinaciones de ellos. Distintos estudios han fracasado en prevenir la transmisión, sin embargo continúan realizándose estudios con condones femeninos y microbicidas en la búsqueda de métodos efectivos de prevención de uso femenino. Finalmente, el efecto de la infección por virus herpes 2 46 (VHS) en el aumento de la CV VIH en sangre y fluidos genitales con el consiguiente aumento en la infectividad dio origen a un estudio randomizado de gran alcance en personas hetero y homosexuales sin que se lograra demostrar que la supresión de VHS redujera el riego de adquisición de VIH. Los reiterados fracasos en el desarrollo de una vacuna efectiva contra la adquisición del VIH y el pesimismo científico actual al respecto, en contraposición a la elevada eficacia de las terapias en la infección por VIH una vez producida y la disponibilidad actual de 25 ARV de diferentes familias, han derivado en la utilización de ARV para prevenir la infección VIH. En primer término se utilizaron ARV como profilaxis post exposiciones sanguíneas laborales, con una efectividad superior al 80%, o dentro de las 72 horas posteriores a una exposición sexual no consentida, pero luego se ha planteado su uso como profilaxis pre exposición (prEP) lo que debe ser evaluado en el contexto de la mantención de la adherencia a las medidas tradicionales de prevención y el riesgo de aumento de la resistencia primaria del VIH. 47 ESTRATEGIAS PARA MANTENERSE AL DÍA Gabriel Rada Unidad de Medicina Basada en Evidencia Departamento Medicina Interna, PUC Hospital Dr. Sótero del Río Los principales conceptos desarrollados en esta presentación, así como el vínculo a los sitios mencionados (y algunos otros) se encuentran disponibles en una página web de apoyo a la presentación: http://www.umbeuc.cl/presentaciones/LaSerena2008.htm Como nunca en el pasado, esta época se ha caracterizado por el aumento en la cantidad de información y posibilidades para accederla. El campo de la medicina no es ajeno a esta sociedad de la información, lo cual se ha hecho manifiesto con claridad especialmente en la última década. A modo de ejemplo, sólo MEDLINE cuenta con más de 18.000.000 de artículos, con más de 700.000 nuevas incorporaciones cada año. Por otra parte, se ha alcanzado un consenso claro acerca del rol preponderante que juegan los estudios clínicos randomizados, y el número de estos ha aumentado. Sólo en esta base de datos se han publicado más de 10.000 en el último año. En respuesta a esto, ha quedado patente que es imposible realizar una práctica adecuada de la medicina sin una constante actualización. Se estima que mientras más años pasen luego de completado el proceso de formación, la calidad de la atención se va deteriorando, muy probablemente por la dificultad en mantenerse al día. 3 Por otra parte, algunas de las estrategias más frecuentes de actualización, como cursos de formación continua, cursos en línea o asistencia a congresos, han probado ser poco eficientes.4 Durante la presentación se discutirán 5 consejos que en la experiencia del presentador son cardinales para lograr este objetivo. Algunos se basan en conceptos de educación y otros en el aprovechamiento de las nuevas tecnologías. 1- 2- Responda a preguntas clínicas específicas: Existe absoluta claridad que el aprendizaje requiere de una activación previa, es decir, de algún elemento motivador que despierte nuestros sentidos, de manera que al enfrentarnos al nuevo conocimiento, los asimilemos de mejor manera. También se sabe que el compromiso emocional con el tópico aprendido, aumenta la posibilidad de retenerlo, especialmente en el largo plazo. Por último, la aplicación de los conocimientos en la práctica, no sólo logra retenerlos, sino que integrarlos a un nivel cognoscitivo mayor. Este ciclo activación-adquisición-aplicación (“las 3 A”) se cumple a la perfección en la dinámica de la relación médico paciente, aunque sin duda, puede darse en una multiplicidad de situaciones. Un paciente motiva una duda clínica (activación), mediante una búsqueda obtenemos la información más relevante (adquisición) y finalmente aplicamos lo aprendido en el mismo paciente o en situaciones similares (aplicación). Algunos sitios ofrecen un servicio que replica en cierta medida este proceso, mediante preguntas en relación a un caso clínico. Si bien constituyen una excelente herramienta, debe destacarse que el ciclo de las 3 A se realiza en un orden levemente distinto (activación-aplicaciónadquisición) lo que lo hace menos eficiente que la situación clínica real. La gran mayoría de las preguntas que nos hacemos como médicos tienen que ver con la toma de decisiones clínicas (terapéuticas y diagnósticas, principalmente). Desde el punto de la Medicina Basada en Evidencia (MBE), se ha recogido este punto, reconocido por prácticamente todas las disciplinas del saber, y constituye una herramienta de gran utilidad en el proceso. Se propone enfrentar cualquier proceso de toma de decisión, estructurando la duda en forma de una pregunta clínica estructurada. Este proceso es el paso inicial para la puesta en práctica de la Medicina Basada en Evidencia y se enlaza con el punto a continuación (búsqueda). Lectura complementaria: Si desea profundizar en este aspecto (¿Cómo formular preguntas clínicas?), el sitio web de nuestra Unidad de Medicina Basada en Evidencia cuenta con un tutorial en línea que explica este y otros aspectos de la toma de decisiones clínicas (http://www.umbeuc.cl/manualonline/index.html). En un artículo publicado en la Revista Médica de Chile, se desarrollan con mayor profundidad los conceptos. Realice una búsqueda eficiente de la literatura: Ante la proliferación de información, tanto en revistas médicas como en otras fuentes, cada vez más se requiere de habilidades específicas para buscar eficientemente la literatura. Por una parte, el uso de fuentes tradicionales como las bases de datos (por ej. MEDLINE) puede tomar muchísimo tiempo si no se sabe utilizar adecuadamente, y por otro lado, la información que ahí encontremos puede no constituir el total de la evidencia disponible, entregándonos una visión parcial. Para evitar estas desventajas, se han creado sitios denominados Metabuscadores, que permiten obtener información en forma rápida, y que además realizan búsquedas en un subgrupo de sitios relevantes desde el punto de vista de la MBE. Una de las grandes ventajas de los metabuscadores es que nos permiten acceder a dos tipos de recursos, llamados recursos de síntesis y sinopsis. Uno de los recursos de síntesis de mayor importancia lo constituyen las revisiones sistemáticas (revisión de un tema clínico específico utilizando métodos explícitos para identificar, seleccionar y evaluar críticamente los estudios relevantes. Puede utilizar o no métodos estadísticos, como metaanálisis). Una buena revisión sistemática, nos permite tener acceso al total de la información disponible (publicada y no publicada) sobre una pregunta clínica, lo cual es prácticamente imposible por otros métodos. Las sinopsis corresponden a artículos o series de artículos analizados críticamente, y resumidos en un formato estructurado. Permiten ahorrar una gran cantidad de tiempo, en comparación con una búsqueda y análisis crítico de la investigación original. 3 Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship between clinical experience and quality of health care. Ann Intern Med. 2005;142(4):260-73. 4 Bloom BS. Effects of continuing medical education on improving physician clinical care and patient health: a review of systematic reviews. Int J Technol Assess Health Care. 2005 ;21(3):380-5. 48 3- 4- 5- Lectura complementaria: En el sitio web de nuestra unidad, se encuentra disponible un Tutorial de Búsqueda, con conceptos teórico-prácticos que le permitirán realizar este proceso en forma eficiente y acceder a recursos filtrados, como las síntesis y sinopsis. http://www.umbeuc.cl/manualbusqueda Suscríbase a sistemas de ALERTA: Revisar las revistas de la especialidad de interés, es una de las formas más tradicionales de mantenerse al día. Dado que la lectura de la revista completa es difícil, algunos intentan hojear la tabla de contenidos y seleccionar algunos artículos. Si ya era sumamente difícil de lograr, con el aumento en el número de revistas, cantidad de artículos y complejidad de estos, en la actualidad sería prácticamente imposible revisar todos los artículos relevantes. Para solucionar este problema se han creado los llamados sistemas de ALERTA. Un grupo de personas revisa las distintas revistas, seleccionando aquellos artículos de mayor interés, los cuales son subidos a una página web y/o distribuidos por correo electrónico. Las características más importantes a tener en cuenta a la hora de seleccionar uno (empiece con uno o dos como máximo) son la cobertura (lista de revistas que son revisadas) y los criterios empleados (generalmente calidad metodológica y/o relevancia clínica). Existen múltiples alternativas. En la página web de la presentación podrá encontrar el vínculo a los principales. Nuestra Unidad produce el “ALERTA UMBE” desde hace 5 años. Actualmente se distribuye mensualmente y cubre más de 65 revistas, constituyéndose en el mayor alerta en español disponible. http://www.umbeuc.cl/alertas.php Personalice y automatice la información que recibe: Una alternativa a la distribución de información por mail, son los sistemas de alimentación automática (por ej. RSS). Desde un mismo sitio o programa usted puede tener acceso rápido a toda la información seleccionada, la cual será enviada automáticamente cada vez que el proveedor de la información la actualice. Estos sistemas están compuestos básicamente por 2 elementos: el sistema personalizado (agregador), y los sitios que lo alimentan. Por ejemplo: Usted puede crear su sistema personalizado en iGoogle y suscribirse a una revista de su especialidad. Cada vez que la tabla de contenidos de la revista se actualice, será enviada a su sistema personalizado. En la página web de la presentación podrá encontrar el vínculo a los principales. Actualmente, algunos proveedores de correo electrónico proveen este servicio, por lo que si ya tiene una cuenta le será más fácil partir por éste. Haga uso de nuevas tecnologías: Aparte de la cantidad y complejidad de la información, una de las principales limitaciones para mantenerse actualizado, es la falta de tiempo. Hoy en día existen múltiples recursos tecnológicos que pueden maximizar la utilización del tiempo, especialmente tiempos de espera o de desplazamiento. Dependiendo de sus necesidades, se puede hacer uso de audio, video, descargas en PDA, teléfono móvil, etc. En el sitio web de apoyo se han seleccionado los mejores recursos relacionados con salud. 49 Conferencia Cultural MEDICINA EN ESPAÑA MEDIEVAL; UN EJEMPLO DE TOLERANCIA. Dr. Francisco José Tarazona S. Geriatra y Doctor en Medicina Hospital de la Ribera, Alzira, Valéncia Dr. Homero Gac Espínola Geriatra, Programa Geriatría, Pontificia Universidad Católica de Chile Durante casi 800 años la península ibérica, tuvo la presencia de musulmanes y judíos en los territorios que en 1492 los reyes católicos constituyen como el reino que hoy día entendemos como España. La tradición de los reyes visigodos establecida en el VIII concilio de Toledo obligaba a la elección de un rey entre sus pares y no por línea de sucesión. Los hijos del fallecido rey Vitiza, molestos por la elección de Rodrigo duque de la Bética en desmedro de ellos y ayudados por el Conde Julián de Ceuta quien estaba molesto por la relación entre Rodrigo y su hija, llamaron a los musulmanes del norte de África para recuperar el trono. Así Táriq desembarca en Gibraltar el 28 de abril de 711 para derrotar a Rodrigo y sus tropas en la batalla de Guadalete debido a la traición de los hijos de Vitiza. Pero los musulmanes no volvieron a sus tierras y fascinados por un lugar donde la nieve de Granada se encontraba tan cerca del mar decidieron quedarse y conquistar la península completa. Tras la toma de Toledo, capital visigoda, el 11 de noviembre de 711 la invasión del Islam no tardó en llegar hasta el norte, quedando sólo el territorio asturiano, un parte de la actual Cantabria y otra del País Vasco, libre de su influencia. Así se inició tras la primera victoria cristiana en Covadonga a manos del rey Pelayo, un proceso de reconquista que llegaría hasta el siglo XV y donde las tres culturas convivieron en un ejemplo de tolerancia. Durante este largo período hubo una importante integración entre musulmanes y cristianos y asimismo con los judíos sefardíes que se mantuvieron amparados en la tolerancia primero del Islam y luego de reyes cristianos como Alfonso X el Sabio. Es probable que siempre haya existido una diferenciación religiosa clara, sin embargo era gente que entendía la convivencia de una manera muy distinta de la de un francés, un genovés o un ciudadano del Sacro Imperio. Ellos requerían la ayuda de médicos judíos, de músicos árabes o de agricultores cristianos y las costumbres iban dejando su marca innegable en la vida diaria y la historia posterior de España. La presencia de aceite de oliva data de la necesidad musulmana de contar con algo que reemplazara la cocina con grasa animal de los cristianos, la gran cantidad de pastelería castellana y andaluza deriva de usos culinarios judíos y árabes así como el desarrollo de la matemática de los sabios del califato de Córdoba que requerían materializar una contabilidad útil para las necesidades del estado musulmán. Hasta hoy y como una manifestación única existe la iglesia católica mozárabe en Toledo, la de aquellos que eran cristianos aunque sus ropas y costumbres fueran las de árabes instalados por 300 años en su tierra, con una liturgia y modos propios de marcado sentimiento oriental. Algunos judíos se transformaron en hábiles tesoreros como es el caso de Simón Ha Levi quien fue hombre de confianza de Pedro I de Castilla, siendo autorizada en su época la construcción de una gran sinagoga en la aljama toledana. De las lecturas de obras como el cantar de Mio Cid se intuye la situación de respeto incluso entre enemigos y cómo se podía trabajar en conjunto en empresas militares y civiles. Son los judíos quienes guardan los supuestos bienes del Cid antes de su exilio al salir de Burgos, es un árabe Abengalbón quien lo recibe en jardines donde la comida llega transportada por el agua. Esa es la integración de la España que para el resto de Europa es la frontera extraña y exótica entre la cristiandad y el resto del mundo. De allí que el avance de ciencias como la medicina, en lo que posteriormente sería la corona de Castilla, tuvo momentos de prolífico desarrollo y asimismo fue un ejemplo de integración cultural. En Al-Andalus se fundaron hospitales que alcanzaron mayor fama incluso que los originales de Damasco desarrollándose ramas de la medicina como la oftalmología con tratados como los del cordobés Al-Gafiqí y su “Guía del Oculista” de seis volúmenes siendo considerado hoy día el inventor de los lentes. Los términos retina y catarata derivan de su obra. Al-Khatif realizó en el siglo XI un tratado de ginecología y atención del parto. Abul-Qasim Khakaf ibn al Abbas al Zahravi, más conocido como Albucasis (Córdoba 936-1013) realizó una enciclopedia de medicina traducida hasta el Renacimiento para su estudio en las principales universidades europeas, utilizó por primera vez suturas de seda, diseñó instrumental quirúrgico y describió varias técnicas de amputación, extracción de dientes y manejo de muñones, también fue el primero en describir los cálculos vesicales y hacer litotomías. Ibn Sur o Abenzoar, médico sevillano del siglo X describió la sarna y su contagio por contacto cutáneo, también el manejo de heridas de cuello, traqueostomías y la alimentación directa al esófago en heridas bucales. Probablemente los dos más grandes de este período son el musulmán Averroés (1126-1198) natural de Córdoba, hijo de una familia de abogados, llegó a ser cadí y realizó una serie de estudios teológicos y filosóficos en torno a la religión. Estudió medicina en su ciudad natal y en sus aportes destacan el reconocimiento de la inmunidad tras haber soportado una infección por viruela y la explicación de la función de la retina. La otra gran figura es Maimónides (1135-1204) médico cordobés de origen judío quien escribió un compendio de medicina donde describe regímenes y tratamientos para hemorroides, asma y enfermedades virales como el sarampión o la varicela. Debido a un movimiento fundamentalista almorávide decidió emigrar a medio oriente llegando a ser médico de Saladino. Un momento de especial tolerancia tricultural lo constituye la formación de la escuela de traductores de Toledo, fundada por el rey Alfonso X el Sabio, autor de las Cantigas de Santa María las que eran interpretadas por su orquesta de músicos de las tres religiones. Podemos observarlo jugando ajedrez contra un musulmán y observando a un sabio judío escribiendo en un scriptorium. Yehuda ben Moshé o el segoviano Domingo Gundisalvo destacan traduciendo del hebreo o el árabe los textos científicos de Al-Andalus. La gran cantidad de textos del converso Juan Hispalense ayudaron a la reproducción de textos en latín por parte de traductores venidos de toda Europa. Hermann de Dalmacia y Hermann el alemán, los ingleses Abelardo de Bath, Daniel 50 de Morlay y el italiano Gerardo de Cremona fueron algunos de los traductores que trabajaron con el toledano Andrés el Judío en la elaboración de traducciones de libros científicos. Médicos cristianos como Johannes Paulinus o Juan de España tradujeron en el siglo XIV, del árabe al latín, el texto que posteriormente sería puesto en verso por Juan de Milán y se transformaría en el código de salud de Salerno, base de dicha escuela médica. Destaca también Juan Álvarez Cabanillas médico residente en Pamplona que elaboró uno de los primeros recetarios médico-farmacológicos de inicios del siglo XV. Así pese a guerras y diferencias estos grupos humanos que habitaron el Reino de Castilla han dado un ejemplo histórico de tolerancia que debiera ser motivo de estudio para nuestros tiempos. EL VALENCIANO ARNAU DE VILANOVA; SU MÁXIMO EXPONENTE EN LA CORONA DE ARAGÓN La segunda mitad de la alta Edad Media es uno de los periodos más convulsos en la historia de la Península Ibérica, contextualizado desde una perspectiva sociocultural. Durante este tiempo se superponen las guerras entre los distintos reyes árabes y cristianos, y entre las distintas facciones de estas dos etnias. Aparecen castas y grupos, más o menos integrados o marginados, como los mozárabes, los almogávares o los mudéjares. Desde el año 711 hasta 1492, se va producir una convivencia, no siempre fácil ni tolerante, entre estas tres comunidades judía, árabe y cristiana. Ejemplos de convivencia pacífica son el reinado de Alfonso VI o la corte cultural de Alfonso X el Sabio, en Castilla o los fueros del Reino de Valencia, otorgados por Jaime I, dentro de la Corona de Aragón. Fueros que recogen tribunales de procedencia árabe al derecho consuetudinario foral (el Tribunal de las Aguas) o figuras de rango oficial como el mustasaf (encargado de los pesos y medidas y de evitar el fraude en el comercio de las mercaderías). El contexto científico occidental en esta época es oscuro, de hecho, sólo dos ramas científicas podrán presumir de haber desarrollado sus conocimientos: la óptica, y la astronomía, ésta última junto a su componente arcano, la astrología, en el mundo árabe. Contrasta con el avance oriental, especialmente en China e India, donde se desarrolla la brújula (s. IX), la pólvora (s. IX), el sistema decimal (s. XIV) o la imprenta (S. X), la cual no llegará a Europa hasta algunos siglos después gracias a Guttemberg, por poner unos ejemplos. Respecto a la medicina, la situación es idéntica. La medicina china ya describe la circulación de la sangre en el siglo II a. C, inicia la inmunología mediante la técnica de la variolización por vía nasal para la prevención de la viruela a en el siglo XI, al tiempo que desarrollan herramientas curativas privativas como la acupuntura, la tonina (masaje energético) y la fitoterapia, todo ello basado en una teoría de cinco elementos: fuego tierra, metal, agua y madera, distinta de la teoría humoral helénica. La medicina en la España de las tres culturas sigue, casi como un dogma, los conceptos establecidos por la medicina clásica, especialmente los textos de Galeno e Hipócrates, conversados gracias a las traducciones del árabe al latín es el único avance importante. Este fenómeno se ha denominado galenismo arabizado. Destaca, frente al inmovilismo europeo, el esplendor de la medicina árabe en los siglos X y XI. Surgen figuras científicas de la talla de Ali Abbás, Razés y Avicena (Ibn Sina). La España islámica aporta a la historia médica a Albucasis (mitad del siglo X) y, más avanzado el periodo medieval, sobre el siglo XII, Avenzoar, Averrores y el judío Maimónides. Centrándonos en la Corona de Aragón, será la Universidad de Montpellier, cuyo período de esplendor coincide con su pertenencia a dicho reino, la que se convierta en uno de los focos del saber médico europeo por excelencia. De ello se encargará en un primer momento, Bernard de Gordon, autor del tratado Lilium medicinae y con psterioridad el valenciano Arnau de Vilanova, al que vamos a dedicar la segunda parte de la exposición. Arnau de Vilanova nace en Cervera del Maestre (Castellón) sobre 1239-40, aun en pleno período de conformación del reino cristiano de Valencia y muere en Génova el 6 de septiembre de 1311. Aprende valenciano y árabe en las calles de la que un siglo después será una de las metrópolis más importantes del mediterráneo. Será en la Escuela de los Frailes Predicadores de la ciudad del Turia donde inicie sus estudios, añadiendo la lengua latina a sus conocimientos. Posteriormente, siendo ya médico, aprenderá la lengua hebrea en el Studium linguorum de los dominicos de Barcelona. Previamente, hacia 1260, se ha dirigido a Montpellier a estudiar medicina. En 1281, es elegido médico real de Pedro III el Grande de Aragón. En la corte tendrá contacto con el médico judío Samuel Abenmesané, produciéndose una simbiosis fructífera para ambos. La vocación docente de Arnau de Vilanova hace que, poco después de su llegada a Barcelona, inicie su producción científica traduciendo algunos textos como el Liber de rigore et iectigatione et tremore et spasmo de Galeno o el Liber de viribus cordis de Avicena. Entre 1289 y 1291, vuelve a Montpellier para iniciar su magisterio en una cátedra de la Escuela de Medicina. Arnau de Vilanova contribuye al prestigio de una Escuela que se encuentra entre las mejores de Europa. Fruto de su actividad académica es su compendio de conocimientos teóricos, Introductionum medicinalium speculum. La eficacia de labor renovadora de los planes de estudio de la Escuela de Medicina de Montpellier influirá en el Papa Clemente V, a la hora de redactar la bula Ad pascendum oves, de 1309, en la que establece los requisitos para la obtención del grado de bachiller en Medicina. Santi desglosa la producción médica de Arnau de Vilanova en tres fases 5: una primera dedicada a la traducción de los textos árabes, que desarrolla durante su etapa de médico de la Casa Real de Pedro III el Grande, una segunda dirigida a los tratados teóricos de carácter escolástico, desarrollada durante su etapa docente en Montpellier y una última etapa dedicada a los textos clínicos, en la que predomina claramente la especialidad y la prospectiva operativa. Al médico valenciano también se le atribuye cierto componente alquímico, por la curación del Papa Bonifacio VIII con un sello de oro forjado bajo el influjo de la constelación de Leo. Arnau poseía varios ejemplares del sello como demuestra el inventario de sus bienes y, según Giralt, la forma de utilizarlos también se encuentra en sus textos. Así, en Speculum medicinae y en De parte operativa explica las propiedades de los sellos, confeccionados en una determinada posición astronómica, sobre la litiasis renal. También en los Aphorismi extravagantes recomienda la utilización de un sello astrológico sobre los pies para curar la podagra. Por último, en la introducción del Antidotarium, explica los poderes de las gemas y las propiedades que adquieren cuando se esculpe en ellas imágenes como el Serpentario, eficaz antídoto contra el veneno. 5 Francesco Santi. Op. cit. p. 85. 51 Giralt concluye: “hemos visto aplicaciones de la astrología en la medicina arnaldiana que no se salen de las habituales en el galenismo medieval, pero además Arnau fue un pionero de los sellos zodiacales en la medicina escolástica y quedó como referente en ese recurso para los autores posteriores”. También es destacable su papel exegético. Publica De adventu Antichristi [Tratado sobre el tiempo de la venida del Anticristro y el fin del mundo] y, alrededor de 1306, termina en Marsella la composición de su obra doctrinal más importante, la Expositio super Apocalypsi,. Según Santi los escritos del erudito valenciano muestran el desarrollo de su pensamiento místico que podemos dividir en tres grandes etapas. Los primeros textos corresponden al período en el que Arnau de Vilanova se dedica a la exégesis bíblica, indicando los signos e indicios de la llegada del Anticristo. La segunda etapa se dedica a la redacción de opúsculos de carácter polémico y antiescolástico, período que comprende de 1301 a 1305, y, finalmente, se dedica a realizar ensayos de orientación cristiana, empleando en algunos de ellos la lengua valenciana. Las tesis religiosas de Arnau de Vilanova arraigaron con fuerza en varias comunidades espirituales del Mediterráneo occidental e influyeron en el pensamiento de personajes tan destacados como San Vicente Ferrer, Gerolamo Savonarola, Miguel Servet, Lutero, Jan Hus entre otros. Como resumen de la vida y obra de Arnau de Vilanova, diremos que será justo calificarlo como el prototipo de hombre de frontera debido a su fuerte vinculación al arabismo pero también al escolasticismo. L. García Ballester centra el protagonismo de Arnau en cuatro puntos: su labor universitaria de comentarista de los tratados de Galeno; su aportación a la empresa de transmisión en la que fue fundamental su conocimiento directo de las fuentes árabes; su intervención en las ordenaciones que regularon los estudios médicos en Montepellier desde 1309 y su conformismo ante la obra morfológica de Galeno. No en vano es uno de los médicos más famosos del panorama europeo tanto por sus conocimientos teóricos como por sus aplicaciones prácticas. Fue médico de 3 papas y de otros tantos reyes. Su fama prosigue después de muerto como atestigua la cantidad de copias manuscritas realizadas de sus obras y, tras la aparición de la imprenta, fue el autor más editado hasta el año 1500 pues se imprimió seis veces sus Opera omnia. 52 MANEJO ACTUAL DE LA DIABETES: ROL DE LAS NUEVAS DROGAS Dr. Jaime Diaz C. Diabetólogo. Hospital San Juan de Dios C. Endocrinológico. Clínica Santa María. La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad multifactorial, que a la luz de los conocimientos actuales, debe considerarse una enfermedad Cardio-Metabólica, por su repercusión cardiovascular. Su manejo actual, debe ser por lo tanto, integral, multidisciplinario, y personalizado, considerando factores de riesgo cardiovascular. El enfoque terapéutico radicará en razón de sus bases patogénicas. Al respecto, la falta de secreción de insulina por la célula ß, o su resistencia de acción, constituyen las bases fisiopatológicas, que se expresan en su historia natural en mayor o menor medida desde el estado prediabético al diabético propiamente tal. En la condición de Pre diabetes ya se hace necesario tomar medidas terapéuticas, tanto no farmacológicas como farmacológicas: la ADA recomienda para casos definidos, a saber edad < 60 años, IMC > 35 Kg /m², familiares 1° grado de diabetes, y condiciones de riesgo cardiovascular, el uso de Metformina 850 mg/dia. Las medidas no farmacológicas son la piedra angular del tratamiento de la DM: 1) El Plan Nutricional se realiza contemplando las condiciones del individuo, su IMC, actividad física, ocupacional y condiciones de morbilidad. La gran mayoría de nuestros diabéticos presenta Hipertensión Arterial, Dislipidemia, Sobrepeso u Obesidad, asociados a otros, en una constelación conocida como Síndrome Metabólico (SM). Se contemplará restricción de Hidratos de carbono 50-60% V. calórico, aportes de Fibra 25 g /día. Proteínas ,20% V. calórico, y Lípidos 30% V. calórico, aportes < 200 mg de colesterol y 15% o más de ácidos grasos monosaturados .Restricción de sal 2-3-g. 2) El ejercicio debe ser diseñado y programado para cada individuo. componente importante del estilo de vida saludable .Se indican ejercicios aeróbicos y anaeróbicos 3 veces/sem, desde 15 a 30 min, no intensos ni prolongados 3) Plan Educativo Debe estar a cargo del Equipo Multidisciplinario, coordinado por Enfermera o Nutricionista .Su objetivo, lograr buen control de la DM evitar complicaciones aplicando técnicas pro activas como el empoderamiento al paciente, enseñando automonitoreo y autocontrol Cumplidas estas medidas, se consideran METAS ( Guías Clínicas MINSAL) Glicemia ayunas 90 -130 mg/dL Glicemia post prandial < 180 mg/dL Hemoglobina glicosilada < 7% (<6,5%) LDL colesterol < 100 mg/dL (< 70 mg /dL) Triglicéridos < 150 mg/dL HDL colesterol > 40 h. > 50 m. Para un seguimiento farmacológico racional nos podemos basar en el algoritmo ADA/ EASD (FIG1). En él primera elección es METFORMINA, incluso junto con medidas no farmacológicas en dosis 500 – 850 o 1000 mg , distribuidos en especial en relación a comidas, hasta 2550 mg/dia . Existen alternativas de acción prolongada que permitiría una sola dosis diaria, recomendable en la noche. En una segunda etapa, según meta HbA1c <7%, las opciones son variadas, desde Sulfonilureas, Glitazonas o Insulina, cuyas dosis y farmacodinamia discutiremos. No figuran en este algoritmo pero son una buena opción terapéutica las Glinidas: repaglinida, nateglinida, con buen efecto sobre glicemias p prandiales. También los inhibidoresα glucosidasa tienen un lugar, según condiciones del paciente. Para la elección de la droga es necesario conocer los mecanismos de acción (Fig 2). Se hace hincapié en la insulinización temprana. Hay etapas intermedias de intensificación de insulina o asociación a hipoglicemiantes, finalizando con una propuesta de Insulina + Metformina o + Glitazonas. El uso de insulinas ya sea convencionales o análogos, tanto de acción rápida como de acción intermedia o pre mezclas, ha sido reportado de gran efectividad, y en algunos casos de mal control metabólico, baja de peso o presencia de complicaciones constituyen el recurso terapéutico de elección. Se necesita control por automonitoreo diario, glicemias en ayunas y post prandiales, con las que se puede elaborar un perfil del control metabólico con el que mediante educación permite hacer ajustes integrando al paciente, aplicando métodos como anotaciones, o monitores de glicemia que por programas computacionales grafican el control. NUEVAS DROGAS. NUEVOS ENFOQUES TERAPÉUTICOS Hay que reconocer que en los últimos años ha habido interesantes avances en el desarrollo de nuevas propuestas terapéuticas para el tratamiento de la DM2 1. AMILINA, hormona polipeptídica neuroendocrina co-secretada a nivel pancreático con la insulina en respuesta al estímulo de nutrientes. En DM1 y DM2 es deficitaria. Posee receptores a nivel cerebral, modulando las concentraciones post prandiales de glucagón optimizando la utilización de nutrientes, y disminuyendo el apetito. Pramlintide, es el análogo sintético de amylina con propiedades biológicas similares, desarrollado para uso clínico en diabetes, con buena respuesta para corregir glicemias post-prandiales hiperglucagonemia y HbA1c. 2.INCRETINAS Llamadas anteriormente Hormonas Gastrointestinales, consituyen una familia de polipéptidos liberados posterior a ingesta de alimentos, actúan mejorando la secreción de insulina de manera glucosa-dependiente e inhibiendo la de glucagón .Las dos más importantes identificadas son Glucagón Like Peptide 1 : GLP-1, y el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa: GLP-2. El GLP-1 es producido en el intestino por las células L . Hace algún tiempo ha sido demostrado, ejerce una acción relevante en humanos, en el campo de la diabetes, regulando la homeostasis glicémica, inhibiendo glucagón, vaciamiento gastrointestinal y apetito, por lo que también sería útil en la reducción de peso .Estudios experimentales identifican a nivel de páncreas una proteína G , que estimula el crecimiento y proliferación célular ß, lo cual 53 confiere un interesante rol de estas hormonas , tanto en el efectivo tratamiento de la Diabetes como en la preservación de y restauración de masa celular ß frente a la agresión de la apoptosis . Existe, sin embargo, y es de destacar, una limitante importante en su uso, y es la rápida degradación inducida por una enzima, Dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV). Esta enzima existe tanto en plasma como en células endoteliales de diferentes órganos como riñón, hígado e intestino, y degrada rápidamente a GLP-1 reduciendo su vida media a pocos minutos siguientes a su administración endovenosa. Se requeriría, entonces, la administración intravenosa continua para alcanzar concentraciones útiles en la clínica, lo que evidentemente no resulta práctico .Ha sido necesario explorar diversas alternativas terapéuticas para conseguir un efecto mantenido de GLP-1, como: Estimulación de GLP-1 intestinal. Inhibición de la actividad de DPP-IV, impidiendo la degradación de GLP-1. El desarrollo de análogos de GLP-1 de acción prolongada, ha sido efectivo, constituyendo una alternativa al manejo actual de la DM2. Dentro de estos destaca exendin-4 (Exenatide®), obtenido de glándulas salivales de Gila Mosnter, cuyo producto es de secuencia aminoácídica muy similar a GLP-1 .Es inyectable , y existen numeroso estudios que validan su acción ,tanto individual como asociada a sulfonilureas o metformina o glitazonas . Existe para su aprobación una forma de exenatide, de una semana de duración. Otros análogos han utilizado unión a albúmina modificada, o acetilación ácida para prolongar el efecto de GLP-1 como es el caso de Liraglutide, con características DPP IV resistente al igual que CJC-1131 molécula en fase experimental. 3.- INHIBIDORES de DPP-IV, su potente acción in vivo, y varios estudios en desarrollo intentan demostrar las acciones que permitan una mejor estabilidad y acción GLP-1 nativo, con un mejor resultado unidos a Metformina , que acción individual . Dos de ellos Sitagliptina y Vildagliptina, de administración oral, son ya una realidad como recurso terapéutico. 4.- BLOQUEADORES del SISTEMA ENDOCANABINOIDE. Es un sistema fisiológico ampliamente difundido en el organismo con receptores CB1 y CB2 específicos, cuya estimulación aumenta la lipogénesis e inhibe la producción de adiponectina. El bloqueo de este sistema provocaría lipólisis, corrección de adiponectina , y otros factores de riesgo lo que confiere protección del punto de vista cardiovascular En efecto los diseños experimentales originalmente fueron dirigidos al manejo de la Obesidad. Sin embargo por sus importantes resultados en el campo metabólico, especialmente de la diabetes, obesidad y lípidos es que debemos considerarla en esta presentación como una nueva alternativa terapéutica para Diabetes. Rimonabant es el primer bloqueador específico del receptor CB1 demostrado por estudios clínicos en los estudios RIO Norteamérica y RIO Lipids donde se vio pérdida de peso y mejoría de factores de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular, en pacientes con sobrepeso y obesidad. Es de uso oral, y el inconveniente que se ha visto es la inducción a la depresión en individuos con predisposición genética a ella. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. REFERENCIAS: Ministerio de Salud. Guías Clínicas Clinicas MINSAL XX,1ªed.Santiago de Chile .2006 Chacra A, Davidson J, Díaz J, Litwak L. An algorithm of treatment diabetes type 2 in Latin America.Diabetes Obesity and Metabolism 2004; 00-1-13. Massi-Benedetti M, Orsini M Treatment Diabetes type 2 diabetes with combined therapy what are the pros and cons? Diabetes Care 2008 Suppl 2 : S131-5. Gaede P, VedelP,Larsen N et al. Mulifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in patients with type 2 diabetes.NEnglJMed 2003 383-93. Unger J Current Strategies for evaluation, monitoring and treating type 2 diabetes Am J Med 2008 121 Suppl 6 S3-8. Richter B ,Bandeira –Echtler E : Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors for type 2 diabetes mellitus .Cochrane Database Syst Rev.2008 16 (2) CD006739. Salvatore T Carbonara O. Adapting the GLP-1 signaling system to the treatment of type 2 diabetes. Curr Diabetes Rev 2007; 3 (1) Nathan D Buse J Davidson M Heine R Holman R. Management of hyperglicaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. ADA/EASD. Diabetologia 2006 ;49:1711-1721 54 FIGURA 1 ALGORITMO ADA - EASD MODIFICADO DIAGNOSTICO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS NUTRICION EJERCICIOS + METFORMINA NO HbA1c >7% SI + INSULINA INTENSIFICAR INSULINA SULFONILUREAS GLITAZONAS GLITAZONAS INSULINA BASAL SULFONIL UREAS INSULINOTERAPIA BASAL -INTENSIFICADA INSULINOTERAPIA + METFORMINA O + GLITAZONAS Figura 2 . Mecanismo de acción de Hipoglicemiantes Orales Biguanidas Disminuyen la producción hepática de glucosa y rebajan la cantidad de insulina circulante por estímulo unión Insulina -Receptor. Sulfonilureas Estimulan la producción de insulina por el páncreas y se les atribuye efecto periférico en la utilización de insulina Meglitinidas Meglitinidas estimula la producción de la insulina en el páncreas, restauran el pick precoz de insulina, disminuido en DM. Tiazolidinedionas Tiazolidinediones sensibiliza a nivel muscular receptores para mejor utilización de insulina por estimulo de sistema PPARγ. Inhibidores de glucosidasa Alfa- Los inhibidores α-glucosidase bloquean las enzimas que digieren almidones, disminuyendo la absorción intestinal de H de carbono Inhibidores de la DPPIV Los inhibidores de DPP-IV incrementan la vida media de GLP1 bloqueando la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV), obteniendo disminución de la glicemia, además de proteger a la célula ß. 55 VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS Dr. Leocadio Rodríguez Mañas, Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid (España) Coordinador de la Red Temática de Investigación Cooperativa sobre Envejecimiento y Fragilidad-RETICEF, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, España La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte y la segunda de discapacidad en los ancianos. Más aún, es en este grupo de población donde la incidencia de las principales manifestaciones de la enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca) es mayor: cerca de 2/3 de toda la enfermedad cardiovascular se produce en mayores de 65 años y casi 1 de cada 2 en mayores de 75. Al igual que en la población adulta no anciana, el abordaje de la enfermedad cardiovascular contempla la detección y tratamiento de los denominados Factores de Riesgo Cardiovascular-FRCV, habiéndose demostrado sobradamente que las estrategias preventivas son igual de eficaces, si no más, en la población anciana que en los adultos. Como ocurre habitualmente en Medicina Geriátrica cuando intentamos abordar este tipo de cuestiones, nos encontramos con que no hay datos o que éstos no son concluyentes. Y aún peor: que los abordajes contrastados y ampliamente recomendados para población adulta no son aplicables, por inútiles, en población anciana. Este hecho sería irrelevante si estuviéramos tratando de enfermedades poco prevalentes, poco incidentes y con escaso impacto sobre cantidad y calidad de vida en la población considerada. Pero para el caso que nos ocupa, la situación es la contraria al estar hablando de la primera causa de mortalidad y la segunda de discapacidad en una población en los que se encuentran a más del 50% de los pacientes con FRCV. El concepto de Riesgo Cardiovascular Global surge del análisis de los datos del estudio de Framingham, al observar que personas con varios Factores de Riesgo en grado leve tenían un riesgo cardiovascular igual o superior a aquellas personas con un solo factor de riesgo en grado grave. De esta observación surge la recomendación de hacer una valoración del riesgo cardiovascular global a todos los sujetos con factores de riesgo y enfocar el tratamiento en función del riesgo cardiovascular global. Siguiendo esta recomendación comienzan a confeccionarse tablas de riesgo para valorar el riesgo global. Pero se enfrentan a diferentes problemas. Uno de los primeros que queda puesto de manifiesto es que el riesgo varía en función de las poblaciones estudiadas. Así, el riesgo calculado a partir de las ecuaciones de Framingham sobreestima el riesgo en poblaciones europeas, razón por la que se confecciona el SCORE, que sigue sobre-estimando el riesgo en poblaciones mediterráneas. Otro problema es que el riesgo es diferente en sexos (se confeccionan tablas para hombres y mujeres) o especialmente elevado en alguno de los factores de riesgo, como por ejemplo la Diabetes Mellitus, para la que también se confecciona tablas derivadas del riesgo calculado a partir del estudio UKPDS en diabéticos tipo 2. Sin ser exhaustivo, ya que los problemas de estas tablas son abundantes, el grupo de población en el que plantean más problemas e interrogantes es el de los adultos mayores. El uso de las tablas de riesgo en este grupo de población es muy poco discriminativo, está orientado a cardiopatía isquémica ignorando la importancia que en esta población tiene el ictus, no valora criterios funcionales, se centra en expectativa de vida con márgenes temporales muy cortos o muy largos, no considera otras enfermedades relevantes en la población anciana donde los FRCV son también factores de riesgo (por ejemplo, la demencia). Además, en un contexto en el que existen instrumentos validados de evaluación para resultados (“outcomes”) relevantes para la población anciana (deterioro funcional, hospitalización, desarrollo de fragilidad, etc.) y de fácil aplicación en clínica, con capacidad para ser aplicados a toda la población (escalas de Actividades Básicas, Instrumentales y Avanzadas de la Vida Diaria, velocidad de la marcha), la valoración del RCV global en población anciana mediante los instrumentos hoy disponibles es de más que dudosa utilidad. Más aún cuando existe una tendencia progresiva a tratar de manera individualizada cada uno de los FRCV. Financiado por Instituto de Salud Carlos III, PI0790306 y Red Temática de Investigación Cooperativa Envejecimiento y Fragilidad-RETICEF (RD06/0013) 56 INSUFICIENCIA CARDIACA Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un problema de salud pública de magnitud creciente, con un importante gasto de recursos económicos. Su alta prevalencia se debe a que la evolución a largo plazo de diferentes tipos de cardiopatías pueden llevar a la insuficiencia cardiaca. Ésta, a pesar de los últimos avances terapéuticos, tiene aún una mortalidad y morbilidad muy elevadas, sobre todo si es secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda. Si bien la mayoría de los ensayos clínicos que validan la terapia actual de la Insuficiencia Cardiaca han incluido a pacientes con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (disfunción sistólica), no es menos cierto que en la practica clínica hay entre un 30% a 50% de los pacientes que sufren IC tienen una FEVI conservada, preservada o no disminuida, como se observa en estudios poblacionales y en registros hospitalarios. De hecho recientemente, a nivel nacional, han sido publicado los resultados del grupo ICARO, estudio del registro de pacientes ingresados por IC a hospitales chilenos, que muestra que algo mas del 40% de los pacientes tienen función sistólica preservada. Insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica preservada El término inicialmente utilizado para catalogar a los pacientes que sufrían insuficiencia cardíaca y tenían una contractilidad normal o casi normal fue el de «insuficiencia cardíaca diastólica». Sin embargo, en los últimos años ha habido controversia sobre esta nomenclatura, y la mayoría de los autores prefirió usar «insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada o preservada». Aunque en la práctica clínica habitual probablemente ambas denominaciones identifican a los mismos pacientes, desde el punto de vista conceptual y fisiopatológico pueden no significar lo mismo. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca diastólica exige la presencia de un síndrome clínico de IC junto a la demostración objetiva de una alteración diastólica aislada o predominante, mientras que cuando hablamos de insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada nos estamos refiriendo a pacientes que tienen el síndrome clínico de ICC y una FEVI normal o casi normal, sin exigir la demostración de una alteración diastólica. Puesto que el estudio de la función diastólica mediante técnicas no invasivas (ecocardiograma Doppler, ventriculografía isotópica) tiene aún en la actualidad numerosas limitaciones, y que existe una gran variabilidad en los parámetros habitualmente utilizados para su cuantificación (en relación con la edad, la situación de precarga y poscarga cardiaca, frecuencia cardiaca, etc.), parece más razonable utilizar el término «IC con función sistólica conservada», sin exigir una demostración objetiva de alteración diastólica. Métodos Diagnósticos La utilidad diagnóstica de los síntomas y signos clínicos de insuficiencia cardíaca es reducida de forma aislada, y mejora cuando se agrupan tal como ocurre con los criterios de Framingham. Sin embargo, la fiabilidad de estos síntomas y signos para diferenciar la IC sistólica de la diastólica es muy pobre. No hay diferencias en la prevalencia de ninguno de los síntomas, signos o datos radiológicos entre los pacientes con FEVI inferior o superior al 50%. Ni siquiera el hallazgo radiológico de cardiomegalia fue diferente entre unos casos y otros, a pesar de lo que podría esperarse. Por todo ello, en casos de sospecha por criterios clínicos de insuficiencia cardíaca es imprescindible realizar un ecocardiograma Doppler u otro estudio de función ventricular (ventriculografía isotópica) para determinar el valor exacto de la fracción de eyección. El ecocardiograma ofrecerá además información sobre la existencia o no de hipertrofia ventricular izquierda y puede orientar sobre la función diastólica (aunque, como ya se ha comentado, esto no es imprescindible para el diagnóstico de IC con función sistólica conservada). El estudio hemodinámico, que representa el «patrón oro» para el diagnóstico de la IC diastólica, sólo se reserva para casos muy seleccionados, o cuando existan otras indicaciones para su realización. En los últimos años ha cobrado un gran valor para el diagnóstico de la IC la determinación de los péptidos natriuréticos cerebrales (BNP y NT-proBNP) . Las concentraciones de BNP están elevadas en pacientes con disfunción diastólica, aunque algunos estudios han encontrado que los valores de estos péptidos son más altos en pacientes con disfunción sistólica y en aquellos casos con disfunción mixta sistólica y diastólica. Tratamiento de la insuficiencia farmacológico de la insuficiencia cardiaca Sistólica 1. Diuréticos Los diuréticos ayudan a aliviar la congestión pulmonar y sistémica de los pacientes con insuficiencia cardiaca; de hecho, son los fármacos que con mayor rapidez liberan al paciente de los molestos síntomas congestivos, logrando además mejorar inicialmente la capacidad funcional. Los más empleados son los diuréticos del asa (furosemida, torasemida) y los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona). En ausencia de síntomas de congestión pulmonar o sistémica no tiene ningún sentido el empleo de diuréticos en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca. Además, el empleo inadecuado de diuréticos puede activar mecanismos neurohormonales que pueden tener un efecto perjudicial. Terapia de bloqueo o modulación neurohormonal Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y Antagonistas de receptores de Angiotensina II Los IECA son los fármacos más frecuentemente empleados en la práctica clínica para el tratamiento de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, tanto sintomática como asintomática. El beneficio de los IECA ha sido demostrado en grandes ensayos clínicos, en los cuales se ha logrado mejorar la calidad de vida, capacidad funcional, disminución de rehospitalizaciones y mejoría de la supervivencia. Los IECA tienen contraindicaciones y efectos adversos: entre los primeros están el embarazo, la hipersensibilidad, la estenosis bilateral de arteria renal o estenosis en riñón único, la hipotensión sintomática, la hipercalemia (> 5,5 meq/lt) y la insuficiencia renal, en general con creatininas sobre 2,5 a 3,0 mg/dl. Entre los efectos adversos se distinguen dos tipos: los severos, entre los cuales están el angioedema (1%), el sincope, hipotensión sintomática, deterioro de la función renal (15%) y la hiperkalemia (5-15%), esta última es más frecuente con el uso espironolactona u otros diuréticos ahorradores de potasio, y entre los efectos adversos menores, el más frecuente es la tos, de carácter irritativo, no productiva de predominio nocturno y decúbito como sensación de picor laríngeo que se presenta en hasta un 30% de los paciente. La recomendación actual de inicio de la terapia con IECA en el contexto de la IC, es iniciar con dosis bajas y aumento progresivo de las dosis hasta la máxima recomendada, con controles frecuentes y periódicos de creatinina, nitrógeno ureico y potasio plasmático. Por otro lado los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) se han convertido en 57 una excelente alternativa terapéutica, evitando talvez los efectos adversos derivados de la modulación de las bradiquininas de los IECA (tos). Antagonistas de receptores de aldosterona La aldosterona es el segundo efector del eje RAA con efecto miocárdico, vascular y renal como mecanismo relevante en la progresión de la IC. El bloqueo del receptor de la aldosterona con dosis bajas de espironolactona demostró una 30% de reducción en el riesgo de muerte y 35% de reducción de la tasa de hospitalización por IC, con una incidencia de hipercalemia severa del 1%. El riesgo de hiperkalemia aumenta en forma progresiva con creatininas mayores a 1,6 mg/dl y dosis altas de IECA. Las dosis de inicio para espironolactona es 12,5 mg/día y la dosis recomendada es 25 mg/ día. Se debe controlar la función renal y potasio plasmático entre los 7 y 14 días. Bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos Sin duda, uno de los cambios más radicales en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en los últimos años ha sido el empleo de fármacos beta bloqueantes en el manejo de pacientes con disfunción ventricular tanto sintomática como asintomática. Han pasado de ser fármacos contraindicados en este tipo de pacientes, por sus propiedades inótropas negativas, a convertirse en uno de los tratamientos estándar. En la actualidad el uso de los beta bloqueadores constituye una de las piedras angulares junto a los IECA en la terapia se la IC por disfunción sistólica, y tienen indicación en todo el espectro de clase funcional Diversos estudios han mostrado que el empleo de Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol y Nevibolol tiene un efecto favorable en el curso y pronóstico en los pacientes con IC con disfunción sistólica tanto en la disminución de la mortalidad como de la morbilidad. Se debe tener siempre en cuenta que se debe iniciar la introducción del beta bloqueador en la menor dosis posible (12,5 mg de Metoprolol, 1,25 mg de Bisoprolol y 3,125 mg de Carvedilol), y seguir con un aumento gradual de la dosis en forma lenta cada 7 a 14 días, para así tener que evitar su retiro por intolerancia. Se debe evitar su inicio en la descompensación con un paciente con síntomas congestivos. Si esta dosis es tolerada, se puede doblar progresivamente la dosis a intervalos de 1 a 2 semanas como mínimo. 3. Vasodilatadores directos La combinación de Hidralazina-Isosorbide se ha considerado hasta ahora como una alternativa de menor efecto en los pacientes con IC, de hecho, está reservada para aquel grupo de pacientes que no toleran IECA o ARA2, o en los cuales existe contraindicación de su uso por hiperkalemia, insuficiencia renal o deterioro de la misma. Sin embargo, en el último tiempo se ha reconocido que no todos los pacientes con IC tienen una activación neurohormonal completa; es así como hay claras diferencias raciales en la expresión en la activación del eje RAA y actividad simpática. Es así como en la raza negra se ha reconocido que existe una menor activación del eje RAA y por otro lado un mayor grado de disfuncion endotelial, como consecuencia de una menor producción de Oxido Nítrico (NO) asociado a un mayor desbalance en el estrés oxidativo. Es en ese contexto fisiopatologico se realizo un estudio con la combinación Hidralazina –Isosorbide pacientes de raza negra (afro-americanos) con IC CF 3 y 4 en terapia de base con bloqueo de respuesta NH, que evidencio una franca menor mortalidad en la rama Hidralazina-Isosorbide. 4. Fármacos inotrópicos Salvo la Digoxina, todos los fármacos inotropicos ensayados orales o intravenosos aumenta la mortalidad. Entre sus múltiples efectos destaca el efecto inotrópico positivo que ejerce sobre el miocardio enfermo, la mejoría del estado hemodinámico del paciente, el aumento de la diuresis y el efecto cronotropo negativo y depresor de la conducción aurículoventricular. Sin embargo, debemos tener siempre presente a la hora de tratar a un paciente con digoxina que: 1) Está contraindicada en pacientes con IC con función sistólica conservada. 2) Estudios han confirmado que en pacientes en ritmo sinusal la administración de digoxina no produce una reducción significativa de la mortalidad de estos pacientes, pero sí que se reduce el número de hospitalizaciones. 3) En pacientes con IC sistólica y Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida mejoraría la supervivencia. 4) La retirada de este fármaco a un paciente que lo toma de forma crónica afecta negativamente a su sintomatología, por lo que en este caso, salvo aparición de contraindicaciones o efectos secundarios, se debería seguir administrando 5)Entre las contraindicaciones al uso de glucósidos cardíacos se incluyen la bradicardia, el bloqueo auriculoventricular de segundo y de tercer grado, enfermedad del nodo sinusal, síndrome del seno carotídeo, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipopotasemia e hiperpotasemia. 1. 2. 3. Hasta la fecha sólo hay un gran ensayo clínico controlado que evaluó de forma comparativa y aleatorizada la utilidad de un fármaco frente a placebo en pacientes con IC con función sistólica conservada (rama «preservada» del estudio CHARM con candesartán). Este ensayo comparó la eficacia de candesartán frente a placebo en IC y FEVI superior al 40%. La incidencia de muerte de causa cardiovascular o ingreso por IC fue similar entre ambos grupos, con una tendencia a favor del candesartán a expensas de una reducción de los ingresos hospitalarios por IC. La mortalidad cardiovascular fue absolutamente similar. En tanto no haya más datos procedentes de ensayos clínicos adecuados el tratamiento de la IC con función sistólica conservada es puramente sintomático y etiológico. Las guías europeas y norteamericanas sobre el tratamiento de la IC recogen una serie de principios como la importancia del control de la presión arterial y de la frecuencia ventricular, así como la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y el control de la isquemia miocárdica. No es, pues, imprevisible que los posibles fármacos recomendables sean los mismos que se utilizan en la disfunción sistólica, aunque con objetivos fisiopatológicos distintos. Algunos estudios han demostrado un efecto favorable de los bloqueadores betas y los antagonistas del calcio y de la angiotensina sobre los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes con IC y función sistolica conservada. Los diuréticos son importantes para reducir la congestión y mejorar los síntomas, pero hay que usarlos con precaución, utilizando dosis bajas, para evitar la hipotensión y otros síntomas de bajo gasto. BIBLIOGRAFÍA Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. 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Rationale, Implementation and Baseline Characteristics of Patients in the D.I.G Trial: A Large, Simple Trial to Evaluate the Effect of Digitalis on Mortality in Heart Failure. N Engl J Med 1997;336:525 - 33 Paulus WJ., Tschope C., Sanderson JE. Et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiolgy. Eur Heart J; Advance access published April 11, 2007 ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Task Force on practice guideline. Circulation 2005:112;154-235 Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Faliure(update 2005) Eur Heart J Suppl 2005;7:J 15-20 59 ARTROSIS. EVIDENCIAS Y CONTROVERSIAS Dr. Francisco Radrigan Araya Hospital Dr. Sótero del Río P. Universidad Católica de Chile La osteoartritis o artrosis (OA) es una enfermedad de las articulaciones diartrodiales, caracterizada por daño del cartílago articular, compromiso del hueso subcondral y de los elementos de sostén de la articulación. Es la enfermedad articular más frecuente. Su frecuencia aumenta con la edad. Alrededor de los 75 años casi el 100% de las personas presentarán al menos una articulación con artrosis. Pero si consideramos sólo las clínicamente significativas la prevalencia es de alrededor de 40% para rodilla y 20% para cadera. La prevalencia en mujeres casi duplica a la de los hombres. Factores de riesgo: NO MODIFICABLES MODIFICABLES Edad Obesidad Sexo Factores mecánicos Raza Traumatismos Genética Artropatías inflamatorias La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante. Su impacto es mayor a nivel de la rodilla, pero también es importante en manos y cadera. CLÍNICA DE LA OSTEOARTRITIS: Dolor: es multifactorial, mayor en las articulaciones que soportan peso, especialmente al inicio del movimiento. Las causas del dolor son múltiples y pueden involucrar a todas las estructuras articulares y periarticulares. Rigidez: post reposo, dura alrededor de 5’ a 10’. Debilidad muscular: más destacable en cuádriceps y musculatura periarticular. Crujidos articulares. Deformaciones articulares: especialmente en manos => nódulos de Heberden y Bouchard. Derrame articular: implica cierto grado de inflamación articular. DIAGNÓSTICO: Para el diagnóstico bastan la clínica y el examen físico. La radiografía sólo es un elemento de apoyo: -Para medir el daño articular. -Distinguir el compromiso articular entre los tres compartimentos de la rodilla. -Identificar la presencia de condrocalcinosis. -Excluir otros tipos de artropatías. Recordar siempre: sobre los 50 años es casi “normal” encontrar una articulación artrósica en una radiografía. Su presencia no indica que esa sea la causa del dolor => manda la clínica. TRATAMIENTO Antes de iniciar un tratamiento se debe realizar las siguientes preguntas: ¿Los síntomas son causados por la artrosis? ¿Existe otro cuadro concomitante? Por lo tanto, ¿qué artrosis deben ser tratadas? Aquellas que causen dolor y/o las produzcan trastorno funcional. EDUCACIÓN Está recomendada tanto en las guías del ACR como de EULAR, pero sin embargo no existen programas estructurados para su desarrollo. Es altamente valorada en la opinión de expertos (en los primeros lugares de importancia y efectividad), pero sin embargo es muy mal evaluada cuando se busca en la literatura científica. Casi no hay estudios al respecto. La educación no es una mera entrega de información, sino que debe incorporar elementos que ayuden al paciente en el proceso de aceptación, aprendizaje, comprensión y puesta en práctica de una nueva clase de comportamiento. Respecto de la educación saltan varias preguntas: -¿Cómo se lleva a cabo? -¿Quien la realiza? -¿Cuáles son sus beneficios? Se debe incorporar al paciente en la toma de decisiones, lo que mejora la adherencia al tratamiento. - La educación debe incluir las distintas modalidades, tanto individual como colectiva, con programas de autocuidado, agrupaciones de enfermos y medios de comunicación audiovisual disponibles. - Debe ser realizada por todo el equipo de salud involucrado, en forma multidisciplinaria e integrada. Este es un proceso estructurado que consume tiempo y recursos. - Los estudios muestran que los pacientes no se encuentran satisfechos con las visitas a sus médicos, tanto para información como para nuevos tratamientos. La insatisfacción era mayor al ser más corta la visita de seguimiento. La educación estructurada muestra resultados beneficiosos desde el punto de vista de disminución del dolor y discapacidad como del número de consultas. Varios meta-análisis han mostrado efectividad sobre el dolor en pacientes con OA, de diversa magnitud, pero no en la capacidad funcional. Las diferencias entre los estudios se debe a problemas metodológicos de los estudios, por lo cual quedan muchos desafíos en cuanto a cómo optimizar la utilidad de la educación en nuestros pacientes. Es necesario implementar programas elaborados y estructurados para la ayuda del manejo en pacientes con OA, para poder establecer la magnitud de su efecto. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS 60 Protección articular:Las medidas de protección articular ayudan evitar el daño progresivo articular. Dentro de ellos evitar la obesidad es vital. La baja de peso, especialmente si se asocia a ejercicios, ha demostrado efectividad en disminuir el dolor de la OA de rodilla. Fisioterapia: Por sí sola no ha demostrado gran utilidad en el manejo de la OA, pero en opinión de expertos sería útil como acompañante de un programa de ejercicios. Kinesiterapia: Ejercicios físicos programados pueden mejorar los síntomas de la OA en caderas, rodillas y manos. Los mejor demostrados son los que incluyen fortalecimiento de la musculatura de las extremidades inferiores, disminuyendo el dolor al pararse, al caminar y al subir o bajar escalas. Lo más importante de destacar es que los programas de ejercicios deben desarrollarse en forma continua y no por las sesiones típicas de kinesiterapia en forma aguda. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS Analgésicos: el paracetamol es muy efectivo en el manejo del dolor. Su uso debe ser continuo y no según dolor. La dosis recomendada diaria es de hasta 4 g/día, lo que dificulta la adherencia al tratamiento, pero con pocos efectos secundarios. El tramadol es otra alternativa, que se puede agregar al anterior, sin embargo su uso debe ser juicioso en pacientes de edad, ya que puede generar mareos, náuseasa y vómitos. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs): estudios actuales muestran superioridad del los AINEs sobre el paracetamol. Serían todos iguales entre sí, pero con gran variación interindividual. Al usarlos por períodos cortos se debe preferir aquellos de acción corta, más rápidos y menos tóxicos. Se recomienda usarlos por el menor tiempo posible y en dosis plena. Corticoides intraarticulares: se ha demostrado su utilidad al infiltrar rodillas con derrame articular y en rizartrosis. El efecto no es de larga duración y sería mejor al usar triamcinolona. Drogas de acción lenta: a) DROGAS SINTOMATICAS (SYSADOA): se llama así a un grupo de medicamentos que actúan en forma lenta sobre el dolor en la OA. En nuestro país se encuentran la glucosamina, condroitín sulfato, diacerína y, recientemente, los no saponificables de palta y poroto soya. Hasta el día de hoy existe controversia acerca de su real utilidad en el tratamiento de la OA. Existen numerosos estudios que muestran resultados positivos, sin embargo también los hay con resultados negativos. La mayoría de los estudios son con casúisticas pequeñas y con deficiencias metodológicas. Al parecer hay diferencias en los tipos de preparado, la forma de administración, lo que podría intervenir en los resultados. Los estudios con glucosamina sólo muestran efecto positivo en los que se ha usado el preparado de una marca comercial en particular, pero no en el resto. Lo mismo ocurre con los estudios con condroitín sulfato, en que los resultados positivos son principalmente con un preparado suizo. Las evidencias para diacereína y los no saponificables son menos sólidas, pero también apuntan a un efecto positivo. b) DMOAD (DROGAS MODIFICACORAS DE LA ESTRUCTURA ARTICULAR): Varios estudios han intentado demostrar que algunos medicamentos tienen efecto estructural, los que se resumen en la siguiente tabla: Droga T (a–os) N DEA (mm) droga estudio DEA (mm) placebo p Imagen rayos x GS (1) 3 202 0,04 -0,19 0,001 pierna extendida GS (2) 3 212 -0,06 -0,31 0,04 pierna extendida CS (3) 2 300 0,00 -0,14 0,04 vista en flexi—n DOX (4) 2,5 431 -0,30 -0,45 0,02 semiflectada RIS (5) 1 284 -0,07 -0,12 NS semiflectada GS = glucosamina sulfato CS = condrot’n sulfato DOX = doxiciclina RIS = risedronato 1 Pavelka et al. Arch Intern Med 2002, 162 21 13-23 2 Reginster et al. Lancet 2001, 357 251-6 3 Michel et al. Arthitis Rheum 2005, 52 779 -786 4 Brandt et al. Arthitis Rheum 2005, 52 2015-25 5 Spector et al. Arthitis Res Ther 2005, 7 625-633 Sobre estos estudios se han realizado diversas críticas que dificultan la interpretación de los datos. Ambos estudios con GS fueron realizados con una técnica radiológica inadecuada. Tanto en el estudio con DOX y CS la progresión de la OA en el placebo no fue la esperada. Un nuevo estudio con CS, no publicado a la fecha, muestra efecto condroprotector de este medicamento a dos años plazo. Se puede concluir a la fecha que estos efectos tendrían un efecto sintomático y probablemente un efecto modificador de la enfermedad. Casi todos estos estudios han sido llevado a cabo en rodilla, por lo que su extrapolación a otros grupos articulares, especialmente columna y manos, es aventurada. Sin embargo dado que el dolor es multifactorial su uso indiscriminado no debe ser llevado a cabo por ningún motivo. En cuanto a su efecto protector articular se deben tener mejores estudios para evaluar realmente qué población se beneficia con ellos. Para su indicación se aconseja tomar las siguientes consideraciones: - Grado de dolor del paciente. -¿Qué estructuras son las causantes del dolor? -¿Se han corregido otros factores de la OA? 61 -¿Será para uso sintomático o para uso condroprotector? -¿Por cuánto tiempo será indicado? -¿Qué efecto espero obtener? -¿Después de cuánto tiempo será evaluado su efecto? -Relación costo-beneficio del tratamiento. CONCLUSIONES En el tratamiento de la OA se debe considerar primero las medidas no farmacológicas y los analgésicos. Si estos no estan bien implementados es poco probable que se obtenga éxito terapéutico con las otras medidas. El uso de las drogas de acción lenta debe ser juicioso, no indiscriminado. 62 DIARREA INTRAHOSPITALARIA Dra. Ana Maria Madrid S. Gastroenterología Hospital Clínico U. de Chile. La infección nosocomial o intrahospitalaria es una infección que adquiriere un paciente después del ingreso al hospital como reacción a la presencia de un agente infeccioso o de sus toxinas, sin que dicha infección estuviera presente en el momento del ingreso a la institución o en periodo de incubación. Habitualmente, se define en forma arbitraria como aquella infección que aparece más allá de las 72 hrs del ingreso dependiendo del tipo de infección. Para reconocer si la infección fue adquirida en el hospital o en la comunidad es imprescindible conocer el periodo de incubación de la enfermedad específica. Las epidemias de infecciones gastrointestinales en las salas de hospital son un problema de salud pública, las diarreas asociadas al uso de antibióticos prolongan hospitalizaciones, aumentan los costos por medidas de aislamiento entérico, estudio de deposiciones e interrupción de terapia antibiótica determinando un aumento en la morbimortalidad. Las características inherentes a los microorganismos favorecen su papel de causalidad en el proceso infeccioso, por lo tanto es importante conocer aspectos propios del germen como de su patogenicidad, virulencia, invasividad, afinidad por los tejidos, capacidad de supervivencia en el medio ambiente, resistencia a los antibióticos. Los factores de riesgo propio del paciente juegan un papel importante en la presencia de una gastroenteritis intrahospitalaria como son las edades extremas de la vida, recién nacidos y ancianos, el estado nutricional, la baja de peso, patologías asociadas y es estrés influyen significativamente en la inmunidad celular, afectando la respuesta inmune, disminuyendo así la resistencia a la infección. Hospitalizaciones prolongadas también se ha identificado como un factor de riesgo para estas infecciones. En el mundo y en Chile el Clostridium difficile (CD) en el agente identificable más frecuente de infección entérica nosocomial en pacientes adultos, el rotavirus en pediatría. En Estados Unidos afecta entre el 1 y 15% de los pacientes hospitalizados por más de 48hrs. En nuestro país existen solo reportes parciales que señalan una frecuencia variable que va de 1 a 8 casos por 100 egresos. En nuestro hospital según informes aportados por Dr. Alberto Fica, la tasa de casos nuevos por año por 1000 días camas ocupadas para el total del hospital es de 0,9 en 2004, 0,7 en 2005 y 2006 y 0,6 en 2007(con un total de casos nuevos hospital de 71, 68, y 60 respectivamente los años 2005, 2006 y 2007). Las mayores tasas se observaron en los servicios de nefrología, medicina física, geriatría, unidad hemato-oncológica y UTAC, las menores tasas en cirugía, cardiología y pediatría. El CD bacilo Gram positivo, esporulado y anaerobio estricto se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza. En los hospitales su reservorio esta constituido por los pacientes afectados más los portadores y la contaminación de baños, instrumental y mobiliario contribuye a su persistencia. Es el germen por excelencia asociado al uso de antibióticos. La destrucción de la flora entérica normal por antibióticos puede hacer sobrecrecer patógenos y alterar el metabolismo de los hidratos de carbono y ácidos biliares provocando así una diarrea osmótica. Alergias, toxinas y efectos de fármacos pueden también afectar la mucosa y la motilidad intestinal. La capacidad patogénica del CD se debe a la producción de sus dos exotoxinas: A y B, las cuales se adhieren a receptores específicos de las células epiteliales intestinales causando necrosis y desprendimiento de los enterocitos desde su membrana basal hacia el lumen. Citotóxicas del CD se han reportado como las causantes del 20% de las diarreas asociadas a antibióticos y casi de todos los casos de colitis pseudomenbranosa, siendo esta la más severa manifestación de diarrea asociada a antibióticos. En seres humanos ambas toxinas se encuentran implicadas en la producción de diarrea. El principal factor de riesgo para desarrollar diarrea por CD es la exposición a alguna forma de tratamiento con antibióticos. La asociación especifica con algún antimicrobiano va ha depender del tipo de estudio a utilizar ya sea de frecuencia de asociación o de riesgo relativo. En el primer caso se señala a aquellos antibióticos que aparecen con mayor frecuencia en las distintas series de casos. Se señala a los compuestos beta-lactámicos como los asociados con mayor frecuencia a estos casos debido a su mayor prescripción hospitalaria o comunitaria. En esta serie también figuran las quinolonas (ciprofloxacino) y cefalosporinas como los más comúnmente usados, aunque también se reportan las terapias combinadas. En el segundo enfoque se mide el porcentaje de casos asociados a CD en función del uso de un compuesto específico en un hospital determinado, aunque el volumen de consumo sea escaso. Aquí se ha identificado a clindamicina y a cefalosporinas como los antibióticos de mayor riesgo. La terapia de elección para los pacientes afectados de CD es el metronidazol, por su bajo costo, alta efectividad y toxicidad limitada. La terapia con vancomicina oral se debe limitar solo a los sujetos con fracaso a la terapia, ya que su eficacia no es mayor a la del metronidazol, es de mayor costo y potencialmente puede seleccionar cepas de enterococo resistente a vancomicina. Un porcentaje entre el 10 y 25% de los pacientes tratados recaen después de un tratamiento, las causas no son claras, se cree que una menor respuesta inmune en estos pacientes, persistencia de esporas en divertículos colónicos podrían predispones a este fenómeno. Fica y col han demostrado que la insuficiencia real crónica es un factor asociado a un mayor riesgo para presentar diarrea por CD en pacientes hospitalizados y un riesgo aumentado de recurrencia de la enfermedad. La mortalidad asociada a diarrea por CD en reportes de la literatura fluctúa entre 3 y 19%. Los métodos diagnósticos de laboratorio para esta infección incluyen cultivo de deposiciones con aislamiento de la bacteria, toxina de CD en deposiciones y detección de antígeno de CD. Existen algunos trabajos que muestra que el porcentaje de pacientes infectados ha disminuido en la ultima década con un mayor numero de pacientes con estudio positivo para CD, con la salvedad que los estudios actuales incluyen ambas toxinas, anteriormente solo se estudiaba la toxina A. Se espera una disminución de estas patologías en el futuro con mejores estándares de prevención con mejores medidas de control de las infecciones, test de detección rápidos y sensibles, con un uso racional de antibióticos. Referencias. 1.- Riley TV. Nosocomial diarrhea due to clostridium difficile. Curr Opin Infect Dis 2004; 17 : 323-7. 2.- Chaudhry R, Joshy L, Kumar L, and Dhawan B. Changing pattern of clostridium difficile associated diarrhea in a tertiary care hospital : A 5 year retrospective study. Indian J Med Res 2008; april:377-382. 63 3.-Bartlett J. Antibiotic- associated diarrhea. N Engl J Med 2002; 346:334-9. 4.- Gardilcic M, Fica A, Chand M, Llanos C, Luzoro A. Diarrea asociada a clostridium difficile en un hospital de adultos. Estudio descriptivo. Rev Chil Infectol 2000;17:307-12. 5.- Fica A, Luzoro A, Llanos C, Dedilippi CL, Oksenberg D. Chand M, Luppi M. Brote de infecciones intrahospitalario por clostridiuma difficile. Rev Hosp. Clin Univ Chile. 1999;10:328-32. 6.-Herrera P. Cotera A. Fica A. Galdo T, Alvo Miriam. Allta incidencia de diarrea por clostridium difficile en pacientes nefrológicos. Rev Méd Chile 2003; 131:397-403 64 RESCATE INTRAHOSPITALARIO Dr. Rodrigo Cornejo Unidad de Paciente Crítico Hospital Clínico Universidad de Chile El concepto de “Rescate Intrahospitalario” resulta tremendamente provocador y contradictorio, sobretodo para quienes no se desempeñan en el ámbito de los hospitales. ¿Cómo entender que en el lugar diseñado e implementado para brindar atención y cuidado a los pacientes puedan generarse situaciones que los pongan en riesgo? Todavía más complejo es asumir que ese riesgo podría ser reducido con la implementación de equipos de emergencia, abocados a la atención precoz y oportuna de aquellos pacientes que tienen un comportamiento que se escapa de una evolución fisiológica sin todavía estar con una evidente complicación, y que son adicionales/complementarios a los cuidados y manejo brindados por el médico tratante. En los últimos años ha crecido el interés de las organizaciones sanitarias por mejorar la seguridad en la provisión de los cuidados de salud de quienes son atendidos en estas instituciones. Especial énfasis se ha puesto en el concepto de evento adverso (EA), definido como el daño resultante de una intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones basales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles y pueden presentarse durante todos los procesos de la atención (diagnóstico, tratamiento, monitorización, cuidado, traslados, etc). Existen EA graves, como los que generan muerte o discapacidad y EA leves, como aquellos que sólo producen una prolongación de la estadía hospitalaria. Los EA deben diferenciarse de lo que se entiende por error sanitario, que consiste en no realizar una acción tal como se planeó, o bien, utilizar un plan equivocado para alcanzar un objetivo. Aunque no existe un consenso preciso que permita definir “a priori” qué eventos pueden considerarse prevenibles, en general un EA prevenible es aquel atribuible a un error sanitario, o a un manejo inadecuado o tardío. Brennam de la Universidad de Harvard (Harvard Medical Practice Study; NEJM 1991) fue el primero en reportar una incidencia de 3.7% de EA en 30,121 pacientes hospitalizados el año 1984, de los cuales se produjo discapacidad permanente en un 19% y muerte en el 13.6%. El 58% de los EA fueron considerados prevenibles. En otro estudio realizado en New York, el número de EA que involucraron negligencia ascendió a 27,179 con 13,392 muertes asociadas. Los resultados de The Quality in Australian Health Care Study (MJA 1995) no difieren de los obtenidos en USA. De 14,000 admisiones en 28 hospitales, se produjo un 16.6% de eventos adversos (51% considerados prevenibles), 4.9% (116) causaron la muerte de pacientes y 13.7% (318) produjeron discapacidad permanente. Experiencia similar ha sido reportada en Canadá, Francia, Inglaterra, Nueva Zelanda y recientemente en un estudio colombiano publicado en la Revista de Salud Pública de Bogotá. Increíblemente, no existen datos de otros países . Para tener una idea de la magnitud del problema, en USA el año 1997 hubo 33.6 millones de ingresos hospitalarios, si extrapolamos los resultados del estudio de Brennam, el total esperado de muertes por errores médicos habría oscilado entre 44.000 y 98.000. Si consideramos el total de muertes en el mismo año por accidentes de tránsito 43.458, por Cáncer de mama 42.297, y SIDA 16.516, los errores médicos habrían causado más muertes. Con una atención oportuna mediante sistemas de alerta y con la incorporación de un “Medical Emergency Team” (MET) a cargo de intensivistas (médicos y enfermeras) se ha logrado mejorar los desenlaces clínicos relevantes reduciendo los EA prevenibles en los pacientes en riesgo. Muchos cuestionan estos sistemas argumentando que esto involucra mucho trabajo, que es demasiado complejo diagnosticar y tratar a tiempo a todos estos pacientes, que se requiere un conocimiento muy amplio, que es difícil establecer “a priori” qué es prevenible, y que no existen tests validados para diagnosticar “preventability”. Sin embargo, antes de la incorporación de los MET existían evidencias indirectas de cómo se podía influir en estos EA. Por ejemplo, está demostrado como los egresos nocturnos desde la UCI incrementan la mortalidad (Lancet 2000; 355: 1138-1142), que más del 50% de las admisiones de emergencia a la UCI reciben un manejo indecuado pre-ICU (BMJ 1998; 316: 1853-1858) y que la reducción de la relación enfermera-paciente se asocia a un aumento de las complicaciones postquirúrgicas en los pacientes sometidos a esofagectomía (Intensive Care med 2000; 26: 1857-1862). Por otro lado, 2 estudios, uno realizado en Melbourne (MJA 1999; 171: 22-25) y otro en Miami (Chest 1990; 98: 1388-92), mostraron que la gran mayoría de los EA graves eran precedidos por signos de alarma que se anticipaban entre 6 y 8 horas. Todos estos antecedentes hacían suponer que algunas intervenciones podían modificar los desenlaces de los pacientes. Sin embargo, antes de incorporar una nueva estrategia, era necesario precisar la población más expuesta a los EA. Luego de un estudio realizado en 157 hospitales de Victoria (MJA 1997; 166: 460-463), que demostró una incidencia de 5% de EA (62,949 casos), pudo precisarse que estos en su gran mayoría estaban relacionados con cirugías o procedimientos (81%) y en menor grado con la administración de drogas (19%). Considerando estos datos se realizó una evaluación prospectiva de los pacientes quirúrgicos que requerían más de 48 horas de hospitalización y se mantuvo su seguimiento hasta el alta, enfocándose especialmente en los EA más serios (paro cardiorrespiratorio, mortalidad hospitalaria y a 28 días, infarto agudo del miocardio, edema pulmonar agudo, SIRS con bacteremia, reintubación, accidente vascular encefálico, embolía pulmonar y necesidad de hemofiltración). Los resultados más significativos de este estudio fueron que la edad y cirugía no programada eran importantes factores de riesgo de EA. Aquellos pacientes con más de 75 años sin admisión planificada a la UCI tenían un 25.2% de EA y 11.6% de mortalidad. Si lo anterior se producía en el contexto de una cirugía no programada, la mortalidad se incrementaba a 15.8%. La estadía hospitalaria de los pacientes con EA fue significativamente mayor que la de los pacientes sin EA (33.1 versus 21.8 días, respectivamente, p<0.001). Este estudio realizado en Australia fue publicado en MJA en el año 2002 y generó gran revuelo en la prensa, radio y televisión. Muchos pacientes suspendieron sus cirugías y el propio gremio médico desestimó la validez de los resultados. Un segundo periodo de evaluación en la misma población de pacientes quirúrgicos, incorporó a los sistemas de atención MET luego de educar al personal y familiarizarlo con un sistema de alarma con un número telefónico de emergencia dentro del hospital. Cuando los pacientes cumplían ciertos criterios considerados de “inestabilidad fisiológica” (cambio brusco de la frecuencia cardiaca 40 ó >130 x min, presión arterial sistólica 90 mmHg, frecuencia respiratoria 8 ó >30 x min, caída de la saturación arterial de oxígeno 90% a pesar de administración de oxígeno, cambio en el estado de conciencia o disminución del débito urinario 50 mL en 4 hrs) se activaba el sistema llamando al MET. Este equipo estaba compuesto por un médico intensivista, una enfermera de 65 UCI y un carro implementado con los dispositivos y fármacos necesarios para el manejo de pacientes en cualquier lugar del hospital. Al término del estudio, los resultados fueron los siguientes: promedio de tiempo para responder los llamados fue de 4 minutos y el tiempo invertido por llamada de 19 minutos. Las intervenciones realizadas por el MET fueron: administración de fluidos, de drogas IV (furosemida, nitroglicerina, morfina o naloxona, vasopresores), aspiración nasofaríngea/orofaríngea, oxigenoterapia con mascarilla o mediante ventilación mecánica no invasiva transitoria y nebulizaciones con -agonistas. Las transfusiones, intubación orotraqueal, instalación de urgencia de un catéter venoso central y la cardioversión eléctrica fueron procedimientos infrecuentes. La introducción del MET se asoció a un 57,8% de reducción del riesgo relativo de EA, disminuyendo significativamente no sólo cada uno de los EA observados en la primera fase del estudio (control observacional), sino también la mortalidad y la estadía hospitalaria. Una vez atendidos, no todos los pacientes fueron trasladados a la UCI, siendo la evaluación y manejo del MET considerada solo como una interconsulta formal. Desde entonces se ha replicado la experiencia australiana en distintos países desarrollados, tanto en la población adulta como pediátrica. Los sistemas de rápida respuesta, si logran ser implementados con competencia y cuidado pueden salvar vidas, y paralelamente permiten revelar algunas de las debilidades de nuestros hospitales. Cada institución debe analizar su situación y recolectar datos para luego incorporar esta estrategia en su política de intervención. 66 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. PUESTA AL DÍA. Dr. Werner Apt La enfermedad de Chagas (E.Ch) existe por lo menos desde hace 9000 años. No obstante ser una zoonosis antigua, su tratamiento es reciente. Existen una serie de fármacos que actúan sobre el Trypanosoma cruzi tanto “in vitro” como “in vivo” sobre trypomastigotes, epimastigotes y amastigotes de cultivos líquidos, sólidos, cultivos celulares y de infecciones experimentales en animales. Los fármacos eficientes son los que actúan sobre las formas amatigotes que son los elementos de reproducción en la células de los mamíferos. En estos los epimastigotes y tripomastigotes derivan de los amastigotes. En 1970 se inicia la terapia humana actual con nifurtimox (NF) y benznidazol (BZ). Hoy en día existe consenso que la E.Ch. debe ser tratada en todos sus períodos: agudo, inicial, intermedio e indeterminado del período crónico. Sólo se exceptúa de la terapia etiológica los pacientes crónicos con “Core Bovis” e insuficiencia cardiaca terminal. La indicación de aplicar tratamiento específico en el período crónico se basa en la demostración de la existencia de parásitos mediante la reacción de polimerasa en cadena cuando no se les pesquisa por microscopia óptica ni electrónica. En la actualidad se acepta que una terapia precoz es capaz de modificar la evolución natural de la enfermedad. Por este motivo se considera que el tratamiento es una solución a un problema de Salud Pública en el continente americano, donde existen por lo menos 12 millones de personas con esta patología. A continuación se describen las indicaciones y dosis de los fármacos para el tratamiento de la E.Ch. humana en sus diversos períodos: 1.- Casos Agudos: 1.1. Adquiridos (por vectores, transfusiones, vía oral) Paciente con manifestaciones clínicas: Signos de Romaña, chagomas de inoculación, cuadros agudos de menos de 4 meses de evolución en los que se pesquisan parásitos en sangre y/o serología convencional positiva: inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA, inmunotransferencia (IT) con IgM positiva. NF se administra en dosis de 8mg/kg/día por 30-60 días en adultos y 10mg/kg/día por el mismo período en niños. La cantidad diaria se divide en dos a tres dosis, tomadas después de las comidas. BZ se utiliza en dosis de 5mg/kg/día por 60 días en adulto y 5-10mg/kg/día (promedio 7,5) por el mismo período en niños, dividido en dos a tres tomas. Un 70 a 80% de los pacientes curan con este tratamiento. 1.2. Congénitos Los R.N. con infección vertical por Trypanosoma cruzi deben ser tratados desde el momento que se efectúa el diagnóstico. Muchas veces no se diagnóstica el cuadro al nacer mediante pesquisa de parásitos, o por PCR de T.cruzi en sangre del cordón umbilical, sino por persistencia de serología positiva después de los 8 meses, cuando han desaparecido los anticuerpos maternos. Un 100% de los RN curan si la terapia se efectuó dentro del primer año. 1.3. Accidentales E.Ch. accidental se trata con los mismos fármacos que la E.Ch. adquirida, pero sólo durante 15 días. 1.4. Trasplante de órganos Un trasplante con dador o receptor con E.Ch. debe ser tratado siempre con los mismos fármacos y períodos ya señalados. El dador 15 días antes del trasplante y el receptor 15 días después. En trasplantes de médula ósea la terapia se debe mantener por 2 años. 2.- Reactivaciones de una enfermedad de Chagas crónica. Pacientes con E.Ch. crónica que adquieren un SIDA o van a ser sometidos a terapia inmunosupresora, deben recibir NF ó BZ en las mismas dosis ya descritas por 5 ó más meses. En pacientes con SIDA que adquieren una enfermedad de Chagas (primoinfección) se utiliza NF ó BZ en dosis standard hasta que los linfocitos CD4 lleguen a 200 por mm3 o la relación CD4/CD8 son normalice lo que se produce a los 60 o más días. Posteriormente se administran los fármacos cada tercer día, monitorizando la relación acción anti parasitaria versus efectos secundarios. Evaluación y seguimiento de la terapia. El criterio de curación de la enfermedad de Chagas en el período agudo es clínico, serológico y parasitológico. En el período crónico es clínico y parasitológico ya que la serología puede persistir a pesar de no haber parásitos (ni antígenos de T.cruzi). Por este motivo la persistencia de una parasitemia negativa y la desaparición de las alteraciones electrocardiográficas a través del tiempo (> de 12 años) son indicaciones de cura. Comentarios críticos. En la actualidad no existe una terapia efectiva para la mayoría de los pacientes que tienen una enfermedad de Chagas crónica en período indeterminado, 70-80% de los casos y determinado 10 - 20% de los pacientes. En el período agudo un 70-80% de los casos curan y en los RN el 100%. En los pacientes crónicos se ha obtenido un 20% de curación y mejoría de la cardiopatía en el 50% con itraconazol. La mala tolerancia de NF y BZ en los pacientes adultos, 1/3 presenta alteraciones dermatológicas que pueden ser leves hasta un síndrome Steven Johnson y 1/3 alteraciones neurológicas dosis dependientes que aparecen al final de la terapia y que pueden ser bastantes serias (paresias y parálisis) impiden la aplicación de estos fármacos a gran escala. Se necesitan fármacos nuevos de alta eficacia y sin efectos secundarios para tratar especialmente los casos crónicos. 67 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Dr. Matías Florenzano Valdés Instituto Nacional del Tórax, Clínica Las Condes VMNI EN EXACERBACIÓN AGUDA DE EPOC (EAEPOC) Aproximadamente la mitad de los pacientes con EAEPOC requieren algún tipo asistencia ventilatoria, complementaria a la terapia farmacológica1. Un ensayo randomizado, controlado de VMNI en EAPOC, con 236 pacientes en 114 hospitales del Reino Unido2 demostró una reducción en las tasas de intubación endotraqueal desde 27% a 15%. El análisis de los datos de seguimiento mostró que la mejoría del pH y la frecuencia respiratoria en las primeras cuatro horas de VMNI, eran los mejores predictores de éxito de la terapia. La generalización de estos resultados se cuestionó debido a que los pacientes eran manejados en unidades de cuidados intermedios, especializadas en patología respiratoria. Luego, una revisión sistemática basada en varios estudios randomizados controlados, estableció pruebas definitivas que demostraron que cuando la VMNI es capaz de mejorar, en la primera hora, el pH, la hipercapnia y la frecuencia respiratoria, logra disminuir la mortalidad, la necesidad de intubación endotraqueal (por cada cinco pacientes tratados con VMNI, un paciente evita la intubación) y el fracaso de tratamiento en pacientes con EAEPOC, independiente del ambiente (unidad de cuidados intensivos versus servicio de medicina general) 3. La VMNI es costo efectiva al compararla con terapia habitual 4. Es importante aclarar que el grupo de pacientes con EAEPOC que se beneficia de VMNI son aquellos severamente comprometidos, siendo la taquipnea, el uso de musculatura accesoria, los movimientos abdominales paradojales y la acidosis respiratoria (pH<7,35 y PCO2 > 45mm Hg) los mejores indicadores definitorios de esta condición. VMNI EN EDEMA PULMONAR AGUDO (EPA) CARDIOGÉNICO El EPA cardiogénico puede tratarse efectivamente con soporte continuo de presión en vía aérea (CPAP en inglés). Su efecto primordial se ejerce al abrir alvéolos colapsados o inundados, aumentando la capacidad residual funcional y mejorando el intercambio gaseoso. Además se produce una reducción en la postcarga y del estrés miocárdico, comparado con controles tratados con oxígeno suplementario5. A pesar de la racionalidad fisiológica y un respaldo en evidencia científica respecto al beneficio de la VMNI en EPA6, un gran estudio clínico fue publicado recientemente cuestiona su uso7. Se aleatorizaron 1069 pacientes con EPA a recibir terapia estándar con oxìgenoterapia o VMNI (a su vez aleatorizados a BiPAP o CPAP), titulando oxigenación hasta obtener SaO2 > 92%. Encontraron que la VMNI resultaba en mayores reducciones a la hora en disnea, frecuencia cardíaca, acidosis e hipercapnia. No existieron diferencias en mortalidad entre los dos grupos, ni entre ambos tipos de VMNI. Además, no se evidenciaron diferencias en el desarrollo de insuficiencia respiratoria o necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva. VMNI EN PACIENTES SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) El desafío de usar VMNI en pacientes con SDRA debe tener en cuenta su severo compromiso de la mecánica respiratoria y del intercambio gaseoso, lo que significa necesidad de mayores niveles de presión de soporte y presión positiva de fin de espiración. Existen pruebas en estudios fisiológicos de VMNI en pacientes con injuria pulmonar aguda que muestran que la combinación de soporte inspiratorio con presión positiva espiratoria reduce el esfuerzo muscular y el trabajo respiratorio 9. La VMNI ha demostrado reducir la necesidad de intubación, la estadía y mortalidad en UTI en pacientes con IRA hipoxémica post trasplante de órganos sólidos y en otros grupos de pacientes inmunocomprometidos 10,11. En pacientes no inmunosuprimidos, los resultados de los estudios son más controversiales. En centros con alto volumen de pacientes con falla respiratoria aguda y experiencia en VMNI, se ha demostrado que su uso confiere un beneficio sustantivo comparado a la oxigenoterapia12,13 y es una alternativa a la intubación14. Un estudio multicéntrico reciente, desarrollado en equipos de trabajo expertos, mostró que la VMNI evitó la intubación en el 54% de pacientes con SDRA, disminuyendo la incidencia de neumonía asociada al ventilador15. El uso de VMNI en insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica en injuria pulmonar aguda es planteable en situaciones en que se asume que existe un factor predisponente potencialmente reversible (daño pulmonar por drogas), cuando el cuadro clínico parece haber llegado a un punto máximo de gravedad sin necesidad evidente de intubación o en pacientes inmunosuprimidos. Sin embargo, es fundamental seguir hora a hora el alivio del trabajo respiratorio y la mejoría del intercambio gaseoso, y definiendo claros criterios de fracaso para evitar intubaciones de urgencia y mayor morbimortalidad. VMNI EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSTEXTUBACIÓN La decisión de cuándo iniciar VMNI en la insuficiencia respiratoria postextubación es crucial. Dos trabajos llevados a cabo en centros de poca experiencia, han sugerido mayor mortalidad en aquellos pacientes en quienes se intenta un período de VMNI antes de la reintubación16,17. Sin embargo, en los dos trabajos se randomizaban a los pacientes cuando ya mostraban signos de fracaso de la extubación. Cuando el enfrentamiento se define con uso de la VMNI en forma profiláctica en pacientes de alto riesgo, inmediatamente después de la extubación, los resultados son mejores 18,19. Ferrer y colegas evaluaron el uso de VMNI postextubación en una cohorte de pacientes que eran considerados ser alto riesgo de reintubación19. Los pacientes fueron definidos de alto riesgo si eran mayores de 65 años, si tenían falla cardíaca como causa de su falla respiratoria o tenían un puntaje APACHE II mayor a 12 el día de la extubación. Los pacientes con una cantidad excesiva de secreciones fueron excluidos. En total, 162 pacientes fueron randomizados a VMNI por 24 h después de extubación o terapia estándar con oxigenoterapia por una máscara de Venturi. El uso de VMNI redujo significativamente la falla respiratoria de 33 a 16%, y la mortalidad en UTI de 12 a 3%. Casi todo el beneficio en sobrevida se observó en aquellos pacientes con hipercapnia durante la prueba de respiración espontánea. No es fácil definir el grupo de pacientes de alto riesgo de fracaso de extubación. Entre los elementos predictores más relevantes se encuentran la edad avanzada, insuficiencia cardíaca o respiratoria crónicas, duración de la ventilación invasiva, extubación accidental, más de un fracaso de retiro, hipercapnia postextubación y estridor postextubación. Los obesos mórbidos son otro grupo en el que la aplicación de VMNI puede ser efectiva en evitar la falla respiratoria postextubación, sobre todo en aquellos con hipercapnia crónica 20. En suma, la VMNI se ha convertido en una herramienta muy útil en el destete de pacientes de ventilación invasiva, cambiando los criterios clásicos de extubación. Su uso debe ser planificado antes de extubar a un paciente de alto riesgo y no recurrir a ella como una terapia de rescate, improvisada, porque las tasas de fracaso e iatrogenia serán mayores a los esperados. COMENTARIO FINAL 68 Para proponer un uso seguro y eficiente de la VMNI en pacientes con IRA hipoxémica, es fundamental conocer sus indicaciones, contraindicaciones y los parámetros de seguimiento que predicen éxito o fracaso. La monitorización precoz de indicadores de disminución del trabajo respiratorio, la mejoría de la acidosis respiratoria y el control de volúmenes corrientes que se obtienen con las presiones programadas, buscando metas formales, deben instituirse como protocolos terapéuticos en los servicios clínicos donde se utilice VMNI (servicio de urgencia, unidades de cuidado intermedios o intensivos). Aquellos pacientes con compromiso hemodinámico, con puntajes de gravedad elevados (APACHE II o SAPS II), con mala tolerancia a la VMNI e incapaces de corregir la hipoxemia o la hipercapnia a una o dos horas de ventilados, deben considerarse candidatos precoces a intubación y soporte invasivo. Para obtener buenos resultados con el uso de VMNI es imprescindible adquirir experiencia en el uso de los diferentes equipos y accesorios. La programación de un ventilador es más compleja que solamente decidir los niveles de presiones inspiratorias, espiratorias y la FiO2. El tipo de interfase (máscaras), la evaluación de fugas de aire, el uso de diferentes tiempos inspiratorios y de rampas de flujo, el trabajo de adaptación progresiva del paciente, con una muy cercana interacción con el equipo de salud, van a ser los verdaderos determinantes del éxito de la VMNI y de nuestra transformación en centros de alto nivel de cuidados respiratorios. BIBLIOGRAFÍA 1. Soo Hoo GW, Hakimian N, Santiago SM. Hypercapnic respiratory failure in COPD patients: response to therapy. Chest 2000;117:169–177. 2. Plant PK, Owen JL, Elliott MW, et al. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355:1931–1935. 3. Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004104. DOI:10.1002/14651858.CD004104.pub3. 4. Plant PK, Owen JL, Parrott S, et al. Cost effectiveness of ward based noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial. BMJ 2003;326:956. 5. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325:1825–1830. 6. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet. 2006;367:1155-1163 7. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. N Engl J Med 2008;359:142-151. 8. L’Her E, Deye N, Lellouche F, et al. Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Resp Crit Care Med 2005;172:1112–1118. 8. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infi ltrates, fever, and acuterespiratory failure. N Engl J Med 2001; 344:481–487. 10. Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organtransplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283:235–241. 11. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168:1438–1444. 12. Guisset O, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. Intensive Care Med 2003; 29:S124. 13. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429–435. 14. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a fi rst-line intervention for acute respiratory distress síndrome. Crit Care Med 2007;35:18-25. 15. Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positivepressureventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287:3238–3244. 16. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004; 350:2452–2460. 17. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005; 33:2465–2470. 18. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Resp Crit Care Med 2006; 173:164–170. 19. El Solh AA, Aquilina A, Pineda L, et al. Noninvasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in obese patients. Eur Respir J 2006; 28: 588–595. 20. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 589–595. 69 CONFERENCIA SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO “FORMACIÓN DEL INTERNISTA Y ALGUNOS COMENTARIOS DE NEFROLOGIA” Dr. Mordo Alvo Gateño En primer término quiero agradecer al Dr. Pedro Paulo Marín, Presidente de la Sociedad Médica de Santiago y a su distinguido Directorio por el alto honor de haber sido invitado a hablar en este Congreso. Cuando recibí la invitación me puse a pensar: ¿de qué voy a hablar?. Se me ocurrió hacerlo en tres pequeños capítulos: 1) lo que se opina sobre la formación del internista 2) algunos hechos trascendentales de la Medicina y 3) comentarios de Nefrología en que hubiésemos tenido alguna participación. Una mirada somera a la historia de la Sociedad Médica de Santiago destaca en los numerosos editoriales y artículos que salen en defensa de la mantención y crecimiento del número de Internistas en el país. En 1934, la Sociedad Médica se consolida como una Sociedad de Medicina Interna (1). En 1964 se señala la progresiva disminución de los Internistas. Con cierta periodicidad aparecen algunas estadísticas que muestran un creciente número de Internistas laborando casi exclusivamente en las sub-especialidades y cada vez menos disponibles a hacer una labor integral con los pacientes. Esta tónica se mantiene hasta estos días, tal como se puede apreciar en un documento de la Revista Médica de Chile del año 2006, que dice textualmente: “Medicina Interna, Internista, Misión y Visión de la Sociedad Médica de Santiago en que se define” la Medicina Interna como una especialidad médica que se ocupa de la atención integral de la salud del adulto, caracterizada por su forma de actuación clínica humanizada, no quirúrgica, que abarca desde la atención primaria a la terciaria (2). La Medicina Interna nace del mismo concepto unitario del ser humano. ¿Quién atiende por primera vez a un enfermo con fiebre o dolor abdominal? El Internista está preparado para diagnosticar y tratar enfermedades agudas o crónicas que comprometen uno o más órganos o sistemas. Alrededor del 80% de los enfermos pueden ser manejados por el internista en forma ambulatoria. El programa de formación de Medicina Interna debe ser robusto, con períodos rotatorios de práctica ambulatoria, hospitalaria y de las subespecialidades. Para renovar conocimientos es recomendable la educación continua. También se aconseja postular a la re-acreditación. El internista debiera ser evaluado por su capacidad resolutiva y no por el número de pacientes que atiende. Recordamos que la población envejece, apareciendo así varias y complejas patologías asociadas. Recientemente en Nueva York hubo una reunión de representantes médicos de varios Hospitales donde se destacaron al menos dos hechos 1) el promedio de edad de los pacientes hospitalizados es de más de 80 años y 2) el 20% de las camas estaban ocupadas con ventiladores (3). Los cirujanos perciben un rol muy importante del internista en la estratificación del riesgo cardíaco y en el manejo de los medicamentos (4). Existen estudios (5) que comparan los costos hospitalarios y la estadía (en días) que demanda ser atendidos por Internistas (tradicionales), hospitalistas (atención las 24 horas) e Internistas académicos (atención conjunta con los residentes). Este último resultó el más eficiente en alcanzar costos menores especialmente en farmacia, terapia respiratoria y estudio de imágenes. La cultura pública favorece la idea que para cada problema clínico el médico más apropiado es el subespecialista. Influyen en la elección de las sub-especialidades varios factores entre los cuales están los procedimientos y razones económicas. Es interesante evaluar lo que está ocurriendo en algunos países como Canadá en que existen más residentes en cardiología que la suma en inmunología, farmacología, reumatología, enfermedades infecciosas, geriatría y endocrinología (6). Hay situaciones que son francamente mejor manejadas por el sub-especialista: nefropatías crónicas, enfermedades inflamatorias intestinales y cáncer. He pensado que gran parte de estos acontecimientos y el debate el cual han dado lugar se han desarrollado durante el siglo XX, tan rico en avances de la Ciencia, la Medicina y la Tecnología. Detengámonos un momento en algún período de este siglo. Veamos algo que ocurría entre 1950 a 1960. En 1952 Salk descubre la vacuna contra la Poliomelitis. Cuando éramos estudiantes nos tocó ver en Pediatría a numerosos muchachos con parálisis de una o más extremidades. En casos más graves había compromiso de los músculos respiratorios que obligaba a usar un pulmotor. En 1957, Salk dio cuenta de los resultados clínicos de la vacuna y lo hizo en el Congreso Anual de Medicina en Atlantic City. Los resultaos mostraron que la Poliomelitis prácticamente había desaparecido en los países industrializados. Los 5000 médicos que asistían a este acto se pusieron de pie y aplaudieron con un entusiasmo pocas veces visto. Tuve la suerte de estar en la sala ese día y le oí a un colega decir: no son 5000 médicos que aplauden a Salk, “son 5000 padres”. Por último, nos referiremos a algunos comentarios de Nefrología. La hipertensión arterial es causal de alto riesgo cardíaco, cerebral y renal. En el 7° Report del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Evaluación y Tratamiento de la presión arterial elevada del año 2005, se concluye que las personas que se mantienen normotensos hasta los 55 años de edad, tienen un 90% de posibilidades de convertirse en hipertensos en los años venideros. Hasta 1945 el único tratamiento era el régimen sin sal. La cirugía ofreció algo más: la simpatectomía dorso lumbar de Smithwick (8). En Chile, Armas e Illanes la indican para luego publicar su experiencia en la hipertensión maligna (9). El tratamiento farmacológico se inicia en 1950 con Smirk (10) quien demuestra que el tetraetilamonio inhibe los impulsos de los nervios simpáticos y parasimpáticos en forma médica semejante a la simpatectomía. Fue el punto de partida de las drogas hipotensoras: hexametónio, hidrazinoftalazina (11), reserpina, diuréticos orales y tantos otros. Los primeros resultados clínicos parecían demostrar su especial potencia farmacológica en la hipertensión maligna y su dudoso beneficio en las formas menos severas de hipertensión. En 1957 Fries (12) y cols. demostraron que eran beneficiosas en 143 hombres con presión diastólica entre 115 y 119 mm de mercurio. La mitad del grupo fue tratado con hipotensores y la otra mitad con placebos. En estos últimos hubo un categórico aumento de la morbimortalidad en relación a los que recibieron los hipotensores. 70 a) b) En este año del 2008 (13) ha sido publicado la eficacia del tratamiento también en hipertensos de 80 y más años. Un estudio corporativo Chileno-Argentino (14) para evaluar “nifedipino oros” también mostró beneficios. Insuficiencia Renal. Aguda. En 1981 publicamos en la Revista Médica de Chile la experiencia obtenida en el tratamiento de 400 casos de Insuficiencia Renal Aguda (15), 299 de los cuales fueron secundarios a toxemia postaborto, mayoritariamente por Perfringens. B) Crónica. En 1960 Scribner ideó un shunt con plástico insertados en una vena y una arteria lo que permitió repetir las diálisis. Su aplicación en los nefrópatas crónicos cambió dramáticamente sus vidas. Desde 1960 a 1980 estábamos acostumbrados a recibir mujeres con aborto e insuficiencia renal. En una ocasión hospitalizamos a una mujer de 51 años, con Sepsis, infección urinaria, diabetes y gas en el riñón. Acostumbrados al Cl. Perfringens y la producción de gas casi pensamos que era un caso más, pero había claras diferencias: tenía 51 años y era diabética y en los 299 casos anteriores no habíamos observado gas en los riñones. El caso se ajustaba a un centenar de otros casos publicados en la literatura como pielonefritis enfisematosa(16). En el camino de la preparación de esta charla no pude olvidar en ningún momento la enseñanza de un hombre, el Profesor Dr. Rodolfo Armas Cruz, quien fue uno de los que abrió el ancho camino de la Medicina Interna a lo largo del cual nosotros aprendimos a caminar. El Dr. Armas fue un internista del más alto nivel. Su profunda preparación semiológica le permitió incursionar en todas las especialidades alcanzando a ser uno de los más grandes Maestros de la Medicina Interna. Su capacidad docente y gusto por la enseñanza lo llevaron a dictar la mayoría de las clases de Medicina Interna, estableciendo un hilo conductor entre una patología y otra, modelando la plasticidad del enfoque clínico de las diversas enfermedades. En las salas hacía unas visitas inolvidables examinando con extrema minuciosidad para luego discutir los diagnósticos diferenciados con los colegas y alumnos. Cientos de médicos fueron formados por el Dr. Armas. En los últimos años de su vida le oí decir “cuando se muere todos se olvidan de uno”. Algunos meses atrás me tocó atender a una paciente con anemia ferropriva. Su estado reveló un tumor del estómago y una masa mediastínica y numerosos ganglios. Solicité la opinión de un cirujano quien me dijo “de acuerdo con las enseñanzas del Profesor Armas – busquemos la unidad diagnóstica, descartemos un linfoma”. La opinión de un paciente en un país desarrollado sintetiza uno de los aspectos más destacados del Dr. Armas. “si un médico escucha tranquilamente un problema de salud lo califico bien, pero si además me examina cuidadosamente antes de pedirme los exámenes, no lo abandonaré jamás”. Bibliografía: 1.- SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO. Mesa Directiva. Definiciones de Medicina Interna, Internista, Misión y Visión de la Sociedad Médica de Santiago: Document issued by the Governing Board. Rev. méd. Chile: 134(10):1320-1321, 2006. 2.- Alvo M. Pielonefritis Enfisematosa. Rev. méd. Chile, 107:737-739, 1979. 3.- Valdés, Gloria; Kushnir, Emilio; Román Alemany, Oscar; Fasce Henry, Eduardo; Stockins Fernández, Benjamín; Alvo Gateno, Mordo y col. Estudio colaborativo chileno-argentino, para evaluar nifedipina OROS en hipertensos esenciales. Rev. chil. cardiol;16(1):9-15, ene.-mar. 1997. 4.- Pausjenssen L, Ward HA, Card SE. An internist's role in perioperative medicine: a survey of surgeons' opinions. BMC Fam Pract. 9 :4, 2008. 5.- Everett G, Uddin N, Rudloff B. Comparison of hospital costs and length of stay for community internists, hospitalists, and academicians. J Gen Intern Med. 2007 May;22(5):662-7. Epub 2007 Mar 6. 6.- Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98. Epub 2008 Mar 31. 7.- Aram V. Chobanian; George L. Bakris; Henry R. Black; William C. Cushman; Lee A. Green; Joseph L. Izzo Jr; Daniel W. Jones; Barry J. Materson; Suzanne Oparil; Jackson T. Wright Jr; Edward J. Roccella. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA, May 2003; 289: 2560 – 2571 8.- Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mm Hg JAMA. 1967;202:1028-1034. 9.-. Schroeder H.A. The Effect of 1-Hydrazinophthalazine in Hypertension. Circulation. 1952;5:28-37 10.- Smthwick R.H. The surgical physiology of hypertension. Surgical Clinics North America 1949: 29:1699. 11.- Okie. S. An Elusive Balance — Residents' Work Hours and the Continuity of Care. NEJM. 2007: 356:2665-2667. 12. Smirk. F.H. Treatment of arterial hypertension by penta and hexametonium. Br. Heart .J. 1953: 15:241. 13.- Horn. L; Tzanetos. K; Thorpe. K; Straus. S.E. Factors associated with the subspecialty choices of internal medicine residents in Canada. BMC Medical Education 2008, 8:37 14.- Larraín. C. La Sociedad Médica de Santiago y el desarrollo histórico de la medicina interna en Chile. Santiago, Chile. Imprenta Salesianos, 2002. 435 p 15.- Alvo. M; Kuzmanic. A; Faivovich. A; Plubins. L y cols. Insuficiencia renal aguda. Experiencia de 22 años. Rev. méd. Chile: 109(5):420-427, 1981. 16.- Armas. R; Alvo. M; Melfi M y cols. Nuestra experiencia con drogas hipotensoras. Rev. Med. Chile: 84: 250-269, 1956. 71 MANEJO ACTUAL DE PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Dr. Matías Florenzano Valdés Instituto Nacional del Tórax, Clínica Las Condes 1. 2. 3. a. b. - Introducción: la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología prevenible y tratable, caracterizada por limitación al flujo aéreo, no completamente reversible y habitualmente progresiva, con efectos extrapulmonares significativos, producida por una respuesta inflamatoria de los pulmones a partículas o gases nocivos, como el humo de tabaco. A diferencia de la reducción de muertes por enfermedades cardiovasculares, la mortalidad ajustada por edad ha aumentado en casi un 100% entre 1970 y 2002 en Chile y el mundo. Actualmente es la cuarta causa de muerte y se proyecta que siga en aumento. La prevalencia de EPOC en la población general chilena es de alrededor 20%, sin embargo, menos del 10% sabe que tiene la enfermedad porque es aún asintomática o porque considera que es un problema sin importancia 6. Considerada antes una enfermedad de ancianos fumadores, hoy tiene una prevalencia similar en ambos géneros y con un máximo entre los 45 y 64 años de edad. Los pacientes con EPOC mueren de insuficiencia respiratoria, de cáncer pulmonar y de enfermedad cardiovascular. Metas del manejo de pacientes con EPOC7,8: educar, aliviar síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad de vida y estado de salud, prevenir y tratar las complicaciones, prevenir y tratar las exacerbaciones y reducir la mortalidad. Evaluación y caracterización de la EPOC9: Pesquisa: se debe sospechar EPOC y solicitar una espirometría pre y post broncodilatador en toda persona sobre 40 años y alguno de los siguientes antecedentes: Exposición a factores de riesgo: Tabaquismo activo o pasivo, actual o suspendido, polvos o químicos ocupacionales, hHumo de cocina a leña. Historia de disnea progresiva, que empeora con ejercicio. Historia de tos y/o expectoración crónicas. Diagnóstico: el diagnóstico se confirma analizando las mediciones espirométricas de capacidad vital forzada (CVF) y volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1). Si la relación VEF1/CVF postbroncodilatador es menor a 70% y el VEF1 postbroncodilatador es menor al límite inferior del percentil 95 de normalidad (LIN) para una persona de la misma edad y estatura, se establece el diagnóstico de EPOC. Evaluación clínica basal de un paciente con diagnóstico de EPOC: Autoevaluación de severidad de disnea (Modified Medical Research Council) 10. Historia de síntomas específicos. c. Historia de exacerbaciones agudas de EPOC. d. Historia de comorbilidades: cardiopatía isquémica o hipertensiva, cáncer pulmonar, depresión, artrosis, diabetes, reflujo gastroesofágico. e. Registro de terapia farmacológica previa y actual. f. Examen físico g. Evaluación de desarrollo de complicaciones (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca derecha, pérdida de peso, osteoporosis). h. Clasificación de severidad de la EPOC al ingreso basada en el VEF1 postbroncodilatador (leve (I), VEF1 entre LIN y 80%; moderada (II) entre 80 y 50%; avanzada (III) entre 50 y 30% y muy avanzada (IV) bajo 30% o con insuficiencia respiratoria crónica. g. Idealmente complemento de pruebas de función pulmonar (DLCO, Caminata de 6 minutos, Volúmenes pulmonares por pletismografía y para EPOC III y IV gases arteriales en reposo). h. Calificación de la EPOC según puntaje integrado BODE 11: índice de masa corporal, VEF1, distancia caminada en C6M y puntaje de disnea de MMRC). i. Evaluación de diagnóstico diferencial con otras condiciones que produzcan obstrucción al flujo aéreo (asma, bronquiectasias, secuelas de tuberculosis, etc.) o condiciones que causen disnea (enfermedades intersticiales). h. Solicitud de alfa1 antitripsina en EPOC < 45 años, sin hábito tabáquico, antecedentes de agregación familiar de EPOC, compromiso panacinar en TAC de tórax, bronquiectasias, enfermedad hepática o paniculitis. i. Ecocardiograma con medición de presiones de arteria pulmonar para EPOC III y IV. j. Evaluación de todos los fumadores activos para derivación a terapias de cesación de tabaquismo. 4. Terapia según etapas: EPOC I (Leve): broncodilatadores de acción corta en caso de necesidad (salbutamol, bromuro de ipratropio o combinaciones salbutamol/ipratropio, fenoterol/ipratropio). 6 Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:1875 -1881. 7 Global Initiative for Chronic Lung Disease. Acceso en www.goldcopd.org el 30 de Agosto 2008. 8 American Thoracic Society. COPD Guidelines. Acceso en www.thoracic.org/copd el 30 de Agosto 2008. 9 Clinical Assessment Subcomittee of the American College of Physicians. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007;147 :633-8. 10 Bestall JC, Paul EA,Garrod R, et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54: 581-6. 11 Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-12. 72 o o EPOC II (Moderada) y III (Avanzada, sin exacerbaciones a repetición): se agregan uno o más broncodilatadores de acción prolongada (salmeterol, tiotropio). EPOC III (Avanzada, con exacerbaciones a repetición) y IV (Muy Avanzada): agregar corticoide inhalado (beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida) o combinaciones (salmeterol/fluticasona 12, formoterol/budesonida). Para todos, indicación de inmunización anti influenza anual durante la campaña preinvernal (Abril) 13 y antineumococo una vez en la vida. Debe repetirse en pacientes sobre 65 años que hayan recibido la vacuna hace más de 5 años. Planificación Plan de Rehabilitación14: Programa de Actividad Física para pacientes etapas I-II Programa de Rehabilitación Pulmonar en pacientes etapas III-IV Las intervenciones que han demostrado modificar la historia natural, mejorando la supervivencia de pacientes con EPOC son el cese del tabaquismo15, la oxigenoterapia a largo plazo en pacientes hipoxémicos 16, la ventilación mecánica en la insuficiencia respiratoria aguda17, la cirugía reductora de volùmenes pulmonares en pacientes con enfisema de lóbulos superiores y pobre capacidad de ejercicio 18 y posiblemente la combinación de corticoides inhalados y broncodilatadores de acciòn prolongada19. 12 Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356:775-89. 13 Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, et al. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD002733. 14 Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, et al. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: metaanalysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med. 2003;18:213-21. 15 Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, et al; Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality. A randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142: 233-239. 16 Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR, Alpers JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD001744. 17 Brochard, Mancebo M, Wysocky F, et al. Non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 1995; 333: 817-822. 18 National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348: 2059-2073. 19 Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 332-338. 73 TRASPLANTE HEPÁTICO ADULTO a) b) c) d) - Dr. Danny Oksenberg Reisberg Hospital Clínico Universidad de Chile I. INTRODUCCIÓN En 1983 el NIH (National Institutes of Health, USA) declaró que el Trasplante Hepático Ortotópico (THO) era una alternativa terapéutica eficaz para pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas. Desde entonces, se han realizado cerca de 100.000 THO en el mundo, en más de 200 centros distintos. El THO (tanto en hepatopatías crónicas avanzadas como en hepatitis fulminante) tiene por objetivo primordial prolongar la sobrevida de los pacientes afectados, logrando una buena calidad de vida posterior al trasplante. Las tasas promedio de sobrevida actuarial de pacientes a 1 y 5 años son de aproximadamente 85% y 80% respectivamente. Los resultados generales del THO dependen de la causa primaria del daño hepático del receptor y del estado clínico del paciente al momento de la operación. En nuestro medio la experiencia y los resultados del THO han sido semejantes a lo observado en otros países. En Chile cada año fallecen alrededor de 4000 personas por cirrosis hepática y la lista de espera de THO ha ido creciendo, sumando en la actualidad aproximadamente 250 pacientes enlistados. Cada año se realizan en Chile alrededor de 70 THO, con un total de 130 potenciales donantes cadáver en el país. Lamentablemente, aún muchos donantes potenciales no son utilizados por diversos motivos. De allí la necesidad de coordinar los requerimientos del país con las posibilidades reales de THO, teniendo en cuenta su elevado costo. Para ello es indispensable realizar una selección apropiada y jerarquización de pacientes para THO1. El THO debe ser considerado en cualquier paciente con una enfermedad hepática en la cual el trasplante puede extender la expectativa de vida más allá de lo pronosticado por la historia natural de la hapatopatìa subyacente. Desde un punto de vista práctico, el THO se debe plantear en pacientes que tienen una expectativa de vida corta (promedio de menos de un año), lo que habitualmente se sospecha en pacientes con hepatopatía crónica Child-Pugh B o C (mayor o igual a 7 puntos de esta clasificación), o en pacientes con una falla hepática aguda (fulminante) que cumplan los criterios del King`s College de Inglaterra. Los candidatos potenciales para un THO deben ser referidos oportunamente a los Centros de Trasplante para ser adecuadamente evaluados, definir su indicación de trasplante y asegurarse de que no existan contraindicaciones para el mismo y de que el paciente es capaz de tolerar el riesgo de dicho procedimiento. El THO aún se asocia a un significativo riesgo quirúrgico, consume grandes recursos económicos y determina el uso de inmunosupresión de por vida con sus consiguientes complicaciones. II. PASOS PARA REFERIR A UN PACIENTE PARA UN THO Establecer la presencia de una enfermedad hepática avanzada (aguda o crónica) o una enfermedad metabólica congénita, cuyo tratamiento definitivo sea el THO Evaluar la posibilidad que el THO sea capaz de prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de vida del paciente Excluir la presencia de una comorbilidad subyacente severa Discutir con el paciente el lugar y equipo que se hará cargo del trasplante III. INDICACIONES PARA EL THO2 A.- ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS 1.- Cirrosis hepática de origen no colestásico: La indicación está determinada por: - Score Child-Pugh mayor o igual a 7 (Child B o C) -Aparición de complicaciones que en general conllevan un mal pronóstico: Ascitis de difícil manejo o refractaria a tratamiento médico. Encefalopatía hepática crónica y/o recurrente. Peritonitis bacteriana espontánea. Hemorragia digestiva alta de origen portal en pacientes con marcado deterioro de la función hepática (> B-7) o hemorragia recurrente En cirrosis por alcohol debe existir abstinencia de al menos 6 meses y un informe psiquiátrico favorable con respecto al grado de dependencia del alcohol B.- TUMORES Hepatocarcinoma en hígado cirrótico: Se ha validado el uso de los criterios de Mazzaferro3. Tumor único menor de 5 cm. Hasta 3 tumores menores de 3 cm. Sin evidencias de metástasis a distancia y/o invasión vascular. IV. CONTRAINDICACIONES PARA UN THO La edad no constituye una contraindicación formal, pero los pacientes mayores de 70 años tienen resultados inferiores a la población más joven. A.- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS4 (Situaciones que impiden técnicamente la realización del THO o disminuyen de forma muy importante la supervivencia): Enfermedad extrahepática grave o invalidante no reversible con THO Síndrome hepato - pulmonar con pO2 < 50 mmHg al ambiente Hipertensión pulmonar grave con PAP media > 45 mmHg Infección activa grave extrahepática Enfermedad por VIH activa no controlada Trombosis extensa del eje espleno – mesentérico - portal Adicción activa a drogas o alcohol Ausencia de apoyo familiar y social 74 Edema cerebral incontrolable o fallo multiorgánico en falla hepática fulminante B.- CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (Situaciones que por sí solas, no suponen una contraindicación absoluta, pero sí pueden constituirla por la sumatoria de ellas): Insuficiencia renal crónica avanzada Peritonitis bacteriana espontánea o colangitis con < 48 hrs de tratamiento Portador VIH Más de 70 años de edad Enfermedad psiquiátrica grave o retardo mental severo V. - Selección del donante Hay algunas cuestiones específicas del donante hepático que se asocian a una mala función precoz el injerto, como son la esteatosis por encima del 30-60% y su inestabilidad hemodinámica (de forma que requiera dosis elevadas de drogas vasoactivas). La edad límite del donante hepático ha evolucionado con el paso de los años. Hace una década se establecía como edad límite los 50-60 años. Sin embargo, en esta última década, se han realizado trasplantes hepáticos con éxito, con donantes de más de 70 años5. De hecho, la edad media de los donantes aumenta cada año en todo el mundo. A pesar de estos buenos resultados iniciales, en los últimos años se ha comprobado que la supervivencia de los receptores de los injertos hepáticos de estos donantes de mayor edad es inferior. De forma especial, se ha comprobado que la edad del donante es un factor con gran importancia pronóstica en los pacientes trasplantados por cirrosis hepática por virus C, ya que los receptores de un injerto de un donante de mayor edad desarrollan más recidiva de la hepatitis C en el injerto hepático, con una evolución más rápida a la cirrosis6. Los donantes con anticuerpos frente al antígeno del core del virus B (antiHBc-positivos), que suponen hasta el 15% de los donantes hepáticos en nuestro medio, tienen integrado el genoma del virus B en el genoma de sus hepatocitos. Por ello, el tratamiento inmunosupresor puede facilitar la reactivación del virus B en el receptor en un 50% de los casos, aproximadamente. En los últimos años, gracias a los nuevos antivirales, eficaces frente al virus B, se ha comprobado que la supervivencia de los receptores de los injertos procedentes de donantes antiHBc-positivos es comparable a la de los receptores de injertos de donantes antiHBc-negativos. En la última década, se ha comenzado a utilizar como donantes hepáticos a los donantes con hepatitis C. Obviamente, estos injertos se utilizan solamente en receptores con cirrosis hepática por virus C y después de comprobar que el injerto hepático no tiene un daño histológicamente relevante. De esta forma, la supervivencia de los pacientes que reciben estos injertos es comparable a la de los pacientes que reciben injertos de donantes con serología de virus C negativa. La escasez de órganos para trasplante ha llevado en los últimos años al uso de donantes hepáticos que antes no se consideraban válidos. Otra fuente de órganos válidos para trasplante son los donantes a corazón parado, con los que se han conseguido resultados casi comparables a los obtenidos con los donantes convencionales. Una última fuente de donantes hepáticos son los donantes vivos. El trasplante hepático de donante vivo se desarrolló durante los años 90, en relación con el trasplante pediátrico. Posteriormente, en los países de Extremo Oriente, se iniciaron los primeros programas de trasplante hepático de donante vivo en adultos. A partir de estas experiencias positivas, el trasplante de donante vivo a adultos se extendió a Occidente, donde ya se han realizado varios millares. El donante hepático vivo es una persona joven y sana, que se somete a una evaluación exhaustiva en la que se descartan riesgos quirúrgicos y se estudia detalladamente la anatomía hepática. Cuando el receptor es un adulto, al donante se le realiza una hepatectomía derecha. La mortalidad asociada con la donación hepática a adultos es de un 0,3 a un 0,5 %. V. - REFERENCIAS: 1. – Devlin J, O’Grady J. Indications for referral and assessment in adult liver transplantation: a clinical guideline. British Society of Gastroenterology. Gut. 1999 ;45 Suppl 6:VI 1-VI 22. 2.- Documento de consenso de indicaciones de THO. XXVII Congreso de la Asociación Española para el estudio del Hígado. Madrid. 21 a 22 febrero 2002 3.-Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver Transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334:693-9. 4. – Carithers RL. Liver Transplantation. AASLD PRACTICE GUIDELINES Liver Transpl 2000; 6: 122-135 5. Fondevila C, Ghobrial RM. Donor selection and management. En: Busuttill and Klintmalm (Eds.) Transplantation of the liver, second edition. Elsevier, Philadelphia 2005: 515-528. 6. Cuende N, Grande L, Sanjuan F, Cuervas-Mons V. Liver transplant with organs from elderly donors: Spanish experience with more than 300 liver donors over 70 years of age. Transplantation 2002; 73: 1360 75 TOS CRÓNICA Y REFLUJO GASTROESOFAGICO Dra. Ana Maria Madrid S. Gastroenterología Hospital Clínico U. de Chile. El reflujo gastroesofágico ( RGE) es una patología altamente prevalente y de fácil diagnostico cuando el paciente tiene síntomas claros de RGE o existen lesiones esofágicas que indiquen el RGE, pero existe un grupo de pacientes asintomático llamado grupo silente, estos pacientes no saben que tienen RGE y muchas veces estos pacientes se presentan con manifestaciones extraesofágicas, de muy difícil diagnostico. Existen evidencias que el RGE además de provocar cambios y síntomas relacionados con el esófago, puede asociarse a alteraciones respiratorias, afecciones otorrino-laringológicas, causar dolor torácico incluso erosiones dentales. Entre las condiciones respiratorias que pueden asociarse a RGE se encuentran: 1.- neumonía 2.- asma bronquial 3.- tos crónica 4.- fibrosis pulmonar 5.- apnea (en niños). Síndrome de apnea obstructivo del sueño 6.- Bronquitis crónica 7.- Complicaciones de aspiración pulmonar: abscesos pulmonares, bronquiestasis, neumonitis. TOS CRÓNICA Es un problema común reconocido por diversos grupos, sin embargo, el papel patogénico del RGE en la tos crónica ha merecido opiniones a veces discordantes. Por otra parte el RGE se encuentra entre las 3 primeras causas de tos crónica, así de un 10 a 21% de los pacientes que presentan RGE pueden presentarse con tos sin los signos habituales de reflujo. El mecanismo patogénico relacionando la tos, y el RGE seria similar al que produce el asma bronquial pero cuando se ha tratado de objetivar la relación de los episodios de RGE por ejemplo con la endoscopia, para pesquisar lesiones por reflujo, manometría con la evaluación de la peristálsis y de la presión del esfínter esofágico inferior o monitoreo del pH intraesofágico con las crisis de tos, los resultados de estos son controversiales y poco concluyentes. Tampoco esto ha mejorado cuando se estudia el pH a nivel alto y bajo en el esófago. En al actualidad el uso de la impedanciometria multicanal y pH es el único método que permite evaluar todos los tipos de reflujo, las características del material refluido y si los episodios de reflujo son ácidos y no ácidos. El RGE puede inducir tos crónica a través de diferentes mecanismos incluyendo micro-aspiración y por estímulos vagales que se encuentran a nivel del tercio inferior del esófago y menos comúnmente por irritación directa de las vías respiratorias altas por liquido ácido , sin que llegue a aspirase. RECEPTORES Laringeos y traqueobronquiales, diafragma, pleura, esófago receptores de adaptación rápida, fibras- C no melianizantes Nervio vago ipsolateral Glosoraingeo, frenico Aferentes Tronco traqueobronquial PTN NTS Ra y Amb Aferentes Nervio frenito y espiromotor Recurrente laringeo Eferente vagal bronquial SM Musculatura efectora Músculos espiratorios, diafragma, laringe, bronquial SM 76 En esta figura podemos observar los mecanismos de inducción del reflujo y la tos crónica de acuerdo a este modelo ácido y pepsina estimulan en el esófago distal pudiendo activar vías eferentes con proyección a los centros de la tos en el cerebro, estimulando las vías eferentes de la tos. También la genética puede jugar un rol en esta patología y se ha involucrado a un autosoma dominante en cromosoma región 3p22 y p24 . El exacto mecanismo de la tos y el reflujo no esta bien dilucidado. Los criterios de seleccionar de pacientes con tos crónica que debe investigarse RGE son : 1.- Tos crónica ( >8 semanas) 2.- No estar usando fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina 3.- No fumar 4.- Rx de torax normal 5.- No tener asma 6.- No tener descarga posterior 7.- No tener bronquitis eosinofilica Cuando se cumplen estos requisitos se puede usar el siguiente algoritmo de estudio: -dar tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (PPI) o estudiar con impedanciometria y si se demuestra reflujo iniciar terapia con PPI. Si se decide iniciar PPI y no se logra respuesta de debe hacer estudio con Impedanciometria, si hay respuesta satisfactoria suspender la terapia con PPI, si la tos recae se debe considerar tratamiento permanente con PPI o realizar una cirugía antireflujo. Si a pesar de la terapia los síntomas persisten se debe hacer estudio de impedanciometria bajo terapia con PPI, si aun hay reflujo ácido se debe adecuar la terapia. Si no se demuestra reflujo en estas circunstancias lo que se debe hacer es buscar otras causa de tos. En resumen la tos asociada al reflujo es una patología frecuente, causada por microaspiraciones, mecanismos reflejos, el único estudio demostrado de utilidad en estos pacientes es la impedanciometria y el tratamiento se basa en el uso de PPI. REFERENCIAS. 1.- Flook N, Jones R, Vakil N Aprpoach to gstroesophageal reflux disease in primary care . Clinical Review. Can Fam Physician 2008 ;54:7001-5 2.- Galmiche JP, Zerbib F, Bruley Des Varannes. Review article: respiratory manifestations of gastro-oesophageal reflux disease Aliment Pharmacol Ther 2008 ; 27: 449-464 3.- Sifrim D, Castelll D, Dent J, Karilas J. Gastro –oesophageal reflux monitoring : review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux . Gut 2004 ;53: 1024-1031. 77 CUIDADOS TRANSICIONALES O INTERMEDIOS EN GERIATRÍA Dr. Juan Antonio Avellana Zaragoza U. Geriatría. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia). España o o o o o o o o o - INTRODUCCION: ¿QUE SON LOS CUIDADOS INTERMEDIOS? Las primeras citas de este tipo de cuidados son de 1975 y de distintas especialidades: Geriatría (Jones, Gerontologist. 1975; 15: 150-4), Rehabilitación (Moore, Am Arch Rehabil Ther. 1975; 23: 36-8) y Cardiología (Reynell, Br Heart J, 1975; 37: 668). En los años siguientes los cuidados intermedios se entienden como cuidados de larga estancia en residencias o en hospitales y aparecen los conceptos de “camas bloqueadas” o “bloqueadores de camas” (Hall et al, Soc Sci Med. 1982; 16:1985-91). De forma progresiva se identifica la posible necesidad de los cuidados intermedios en numerosos estudios que detectan gran número de pacientes inadecuadamente asignados a camas de agudos (Goddard et al, London: Department of Health, 2000), cambiando dichos conceptos por el de “tratamiento o cuidados inadecuados” (Evans y Tallis, BMJ, 2001), e introduciendo el NHS y la BGS los cuidados intermedios en su plan de salud en el 2001. Al mismo tiempo, en EEUU la necesidad de servicios que contengan los costes de agudos aumenta las unidades de cuidados subagudos entre agudos y la atención primaria o la atención a largo plazo (Bowcutt et al, J Nurs Admin 2000; 30:300-3). Tanto en Europa como EEUU, aparecen inicialmente más por políticas sanitarias que por evidencias científicas, con un doble objetivo: la promoción de la independencia tras el ingreso hospitalario y el evitar estancias de agudos y mejorar la utilización de recursos. En la literatura, además de niveles asistenciales intermedios en Geriatría también hay ensayos clínicos de Unidades de Cuidados Intermedios de Medicina Intensiva, EPOC, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. Hay múltiples definiciones de cuidados intermedios, desde las de organismos oficiales (NHS, BGS) hasta las de las bases de datos más utilizadas en las búsquedas de literatura médica (MESH, CINAHL), pero Andrea Steiner en una revisión al respecto identifica 8 definiciones: 5 centradas en la transición desde el hospital al domicilio y 3 que incluyen evitar el ingreso o la atención pre y post aguda (Steiner. Age Ageing 2001; 30: 33-9). Podemos definir los Cuidados Transicionales en Geriatría como cuidados dispensadas al anciano entre el hospital y el domicilio, cuyos objetivos son mejorar la independencia tras ingreso hospitalario y la utilización de recursos (evitando estancias innecesarias) y dirigidos a la recuperación funcional, los cuidados paliativos y la atención a la convalecencia. ¿QUE TIPO DE CUIDADOS INTERMEDIOS HAN DEMOSTRADO BENEFICIO? Hay múltiples unidades asistenciales de cuidados transicionales. Una revisión sistemática realizada en los países nórdicos, que incluye a varias de ellas, concluye que la evaluación de los programas geriátricos especializados de atención al anciano es complicada pero demuestra ser efectiva, siendo características comunes de los programas más efectivos la selección del paciente, el trabajo interdisciplinar, la valoración geriátrica y el objetivo rehabilitador y que las Unidades de RHB de ancianos frágiles poseen mayor beneficio al mejorar función y calidad de vida y contener costes (Jonsson et al. Dan Med Bull. 2003; 50:439-45). Los resultados obtenidos por los distintos tipos de U. de Cuidados Intermedios son: Unidades de Recuperación Funcional Geriátrica o Unidades de Media Estancia Jonsson et al. Dan Med Bull. 2003; 50:439-45: menos mortalidad al año, menos institucionalización, menor consumo de servicios, menos reingresos, menor coste de atención. López-Arrieta et al. Revisión sistemática, beca PI05/90212 del Fondo Investigaciones Superiores. España. 2007. Pendiente de publicación (4 ensayos clínicos): menos mortalidad a los 6 y 12 meses, mejor función al alta, 6 y 12 meses, menor institucionalización, menor estancia media hospitalaria, mejor calidad de vida, todo ello sin aumentar costes. Unidades de Ortogeriatría: Jonsson et al. Dan Med Bull. 2003 (7 estudios, 2414 pacientes): Menos reingresos y menor coste. López-Arrieta et al, 2007: (9 ensayos clínicos): menor mortalidad, mejor función al alta, 6 y 12 meses, menor institucionalización, menor estancia media hospitalaria, menos complicaciones, al mismo coste. Unidades de Stroke: Jonsson et al. Dan Med Bull. 2003 (6 estudios, 1138 pacientes): beneficio en mortalidad y menos institucionalización, no diferencia en actividades de la vida diaria. El efecto sobre la estancia media difiere entre estudios. Hospital de Día para ancianos versus formas alternativas de atención Forster et al. The Cochrane Library, 2007: La atención médica en hospitales de día para ancianos parece ser más eficaz que no hacer ninguna intervención, pero puede no tener ventajas claras sobre otras formas de servicios médicos integrales para ancianos. Hospitalización a domicilio versus atención hospitalaria estándar Shepperd et al. The Cochrane Library, 2007 Issue 3: Los esquemas de alta temprana para pacientes de cirugía electiva y ancianos, pueden hacer que se reduzca la presión sobre la necesidad de camas en los hospitales de agudos, pero sin demostrar beneficio económico. Unidades Dirigidas por Enfermería Griffiths et al. The Cochrane Library, 2007: Existen pruebas de que los pacientes dados de alta de una UDE están mejor preparados para el alta (mejor función), aunque no se puede precisar si resulta simplemente de una mayor duración de la estancia hospitalaria. No se observaron efectos adversos estadísticamente significativos, pero no puede descartarse la posibilidad de una mayor mortalidad temprana. Se necesitan más estudios. Atención domiciliaria al Accidente Cerebrovascular Agudo (ACV): Early Supported Discharge Trialists. The Cochrane Library, 2007, issue 4: El alta temprana asistida por servicios con recursos adecuados y a pacientes con ACV seleccionados, pueden reducir la dependencia a largo plazo y el ingreso en residencias y otras instituciones, así como la duración del ingreso. No se observó ninguna reacción adversa sobre el estado de ánimo o de salud de los pacientes o los cuidadores. Atención domiciliaria a la Fractura de Cadera 78 o o o o o Varios ensayos clínicos de la RHB domiciliaria de Fr. de cadera y la valoración multidisciplinar postalta, pero no todos, han demostrado mejoría funcional y en la continuidad de los cuidados, así como disminuir la estancia hospitalaria. No hay estudios de mayor nivel. Cuidados Rehabilitadores en Centros residenciales Kane et al.J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1525-33: Ensayo clínico que muestra mismo beneficio en ACV y Fractura de Cadera con mala situación funcional basal. Planificación del alta del hospital al domicilio: Shepperd et al. The Cochrane Library, 2007, issue 4: No se ha objetivado ningún impacto sobre las tasas de reingreso, la duración de la estancia hospitalaria, los resultados sanitarios y el costo. Atención compartida: Equipos Consultores de Especializada a Primaria Smith et al. The Cochrane Library, 2007, issue 4: actualmente no hay pruebas suficientes para demostrar beneficios significativos de la atención compartida para apoyar su introducción generalizada. Seguimiento telefónico postalta Mistiaen et al. The Cochrane Library, 2007, issue 4: no se puede concluir que el ST es una intervención efectiva. 79 DISLIPEMIAS: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Dra. Filomena Pignataro Introducción Las enfermedades circulatorias consecuencia de la Aterosclerosis constituyen la primera causa de muerte en el Uruguay, por encima del cáncer, enfermedades respiratorias y accidentes. Del estudio Framingham surge que el curso evolutivo de la Ateroesclerosis está influenciado por los factores de riesgo dentro de los cuales se identifican como los cuatro mayores: la dislipemia, el tabaquismo, la hipertensión arterial y la diabetes. La corrección de las dislipemias es uno de los componentes de los programas de prevención y tratamiento de la Aterosclerosis. Para alcanzar la prevención y el tratamiento eficaz todos los factores de riesgo deben ser detectados y tratados. El tratamiento a instituir, se define identificando el paciente en base al riesgo y su alteración lipídica. Los objetivos terapéuticos son diferentes en prevención primaria que en prevención secundaria, siendo estos últimos más exigentes y en donde se ha probado su verdadera eficacia. El tratamiento agresivo de la dislipemia tanto en prevención primaria como secundaria es fundamental para reducir la prevalencia de la enfermedad aterosclerótica. Los dos pilares en que se basa el tratamiento de esta patología son el cambio del estilo de vida y el tratamiento farmacológico. Modificación del estilo de vida. El cambio del estilo de vida es la primera línea de tratamiento en todos los pacientes. La modificación del estilo de vida incluye cambios en los hábitos dietéticos, la práctica de ejercicio físico aeróbico regular tratando de mantener el normo peso, el abandono del hábito tabáquico y la moderación del consumo de alcohol. Estas medidas deben mantenerse y reforzarse indefinidamente con independencia de que el paciente reciba o no tratamiento farmacológico hipolipemiante. Como lineamientos en el tratamiento dietético se debe considerar una ingesta de colesterol diaria menor de 200 mg, ingesta de grasas saturadas menor de 7%, no debiendo exceder el total de grasas ingeridas del 25 al 30% del total de calorías. La distribución de calorías diarias se debe realizar de la siguiente manera: 15% de proteínas, 50 a 60% de hidratos de carbono, 10% de grasas poli insaturadas y 20% de mono insaturadas. Esta proporción de grasas poli y mono insaturadas está asociada con disminución del LDL/C. Los ácidos grasos poli insaturados y mono insaturados predominan en los aceites y en las nueces. Los ácidos grasos n3 especialmente de origen marino tienen efectos más amplios que los anteriores, incidiendo en el descenso de la presión arterial, mejorando la función endotelial y actuando como potente antiagregante plaquetario y antiinflamatorio. Por esto se recomienda el consumo promedio de 40 a 60 gr. de pescado diario. Los productos vegetales reducen el LDL/C por la presencia de fibras solubles e insolubles. Los esteroles vegetales agregados a algunos alimentos reducen el colesterol sérico por inhibir la absorción del colesterol de los alimentos. Se debe evitar el consumo de alimentos con ácidos grasos trans que son productos de la hidrogenación industrial de aceites vegetales ya que alteran el perfil lipídico aumentando el LDL/C y disminuyendo el HDL/C siendo más aterogénicos que los ácidos grasos saturados presentes en lácteos y carnes. Se proponen las siguientes recomendaciones nutricionales: Reducir el consumo de grasa animal seleccionando corte de carnes magras Incluir en la dieta pescado Restringir el uso de fiambres y embutidos de alto contenido graso Limitar productos panificados con grasas (bizcochos, galletería) Evitar productos que contengan grasas trans como los Snacks Evitar grasas y margarinas sólidas Usar aceites de soja, arroz, oliva o girasol Seleccionar formas de preparación ahorradoras de grasas, fomentando el agregado de aceites crudos Frituras de consumo esporádico Evitar la compra de comidas rápidas y productos de alto contenido calórico Moderar el agregado de sal de mesa y evitar productos procesados con alto contenido de Na Evitar bebidas azucaradas Limitar el exceso de bebidas con alcohol y café Asegurar el consumo diario de verduras y frutas no menor a 5 porciones diarias (400 gr.) Ejercicio físico Numerosos estudios epidemiológicos y observacionales han mostrado una relación inversa entre actividad física y riesgo cardiovascular. Se ha demostrado doble incidencia en muerte cardiovascular en sedentarios en comparación con individuos de mayor actividad física. Se indica como una medicación. Se debe especificar intensidad, tipo, duración y frecuencia. La intensidad puede calcularse con diferentes métodos. Una de las formas más prácticas es como porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima (FCMx). Si la Ergometría es normal la FCMx será la máxima frecuencia alcanzada en la prueba, si es patológica será la frecuencia en la cual aparecen síntomas o signos anormales. Para lograr entrenamiento, el porcentaje que se debe alcanzar es de 65 a 85% de la FCMx., pero si se alcanza el 50% ya se considera beneficioso. El tipo más utilizado es el ejercicio isotónico (caminar, correr, trotar, andar en bicicleta, nadar) ya que permite usar en forma rítmica y continuada grandes grupos musculares. En individuos no entrenados o añosos es beneficioso caminar lentamente una cuadra cada 2 minutos. En individuos activos se indica una cuadra en un minuto. Se debe completar con ejercicios isométricos ya que mejoran la fuerza muscular, la resistencia a la insulina y el perfil lipídico. La duración del ejercicio varía entre 30 y 60 minutos. Cuanto menor es la intensidad del ejercicio la duración tiene que ser mayor. La frecuencia como mínimo es 3 veces por semana, siendo ideal en forma diaria. La rehabilitación cardiovascular es muy importante en la cardiopatía isquémica. Disminuye la mortalidad luego de un infarto de miocardio en 20 a 25%, la rehospitalización en el primer año en un 62% y 40% en los años subsiguientes. Mejora la capacidad funcional y la sintomatología del paciente. 80 Objetivos terapéuticos Deben ajustarse al nivel de riesgo individual. Es fundamental la estratificación del riesgo cardiovascular global para identificar individuos con mayor riesgo de enfermar. El objetivo de la estratificación es estimar el pronóstico individual del paciente, adecuar a dicho pronóstico el tipo e intensidad del tratamiento a realizar y optimizar las estrategias de prevención. Se calcula la probabilidad de tener un evento cardiovascular en un período de tiempo en base a la integración de los factores de riesgo. Dentro de los métodos cuantitativos, a nivel internacional se ha difundido la tabla de riesgo cardiovascular absoluto de Framingham que es una tabla de morbimortalidad que evalúa eventos cardiovasculares fatales y no fatales a 10 años. Es útil para identificar a gran número de personas en riesgo en la población general. La otra tabla que se usa es la SCORE (Systematic Coronay Risk Evaluation) de origen europeo que permite evaluar riesgo cardiovascular relativo y evalúa el riesgo de mortalidad cardiovascular (solo eventos cardiovasculares fatales). En forma más práctica cuando no se dispone de estas tablas se puede estratificar el riesgo con métodos cualitativos. Riesgo alto cuando la persona tiene 3 o más factores de riesgo, intermedio cuando tiene 2 factores de riesgo y bajo cuando tiene un factor de riesgo o no tiene factores de riesgo. Como objetivo primario del tratamiento se considera el nivel de LDL/C en individuos con triglicéridos (TG) normales, límite o altos. Como objetivo secundario el colesterol no HDL cuando los niveles de TG son mayores de 200mg/dl. El nivel de TG debe considerarse como objetivo primario cuando los niveles son muy altos para evitar una pancreatitis aguda. En categoría de alto riesgo el objetivo terapéutico para LDL/C es menor de 100 mg/dl. En individuos con dos factores de riesgo el objetivo terapéutico es menor de 130 mg/dl. En individuos de bajo riesgo el valor objetivo de LDL/C es de 160 mg/dl. Cuando los TG son mayores de 200 mg debe considerarse como objetivo secundario el colesterol no HDL y establecerse en 30 mg/dl más que el objetivo correspondiente para LDL/C. Siguiendo las pautas recomendadas por el ATP III el tratamiento de las distintas dislipemias debe realizarse según el tipo de la misma y de las categorías de riesgo. Tratamiento para descender el LDL/C. Alto riesgo Se considera de alto riesgo los pacientes con: Enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, vascular periférica, cerebrovascular aterosclerótica). Diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. Insuficiencia renal y/o proteinuria o microalbuminuria. Elevación marcada de un factor de riesgo individual CT > 320 o LDL/C > 240 o PA > 180/110. Antecedentes de familiares cercanos con enfermedad cardiovascular prematura o con alto riesgo cardiovascular. Los fármacos de elección son las estatinas. Si el LDL/C es mayor a 100 mg/dl se inician fármacos en forma simultánea con los cambios de estilo de vida. Si el LDL/C es menor a 100 mg/dl y el paciente presenta muy alto riesgo se debe considerar iniciar fármacos conjuntamente con los cambios del estilo de vida para obtener un LDL/C de 70 mg/dl o menor. Luego de la publicación del ATP III diversos trabajos han demostrado el beneficio de descender en este grupo de pacientes los valores de LDL/C a 70 mg/dl o menos, con dosis elevadas de estatinas o con la combinación de estatinas con ezetimibe. Últimamente se ha discutido la efectividad del ezetimibe en el tratamiento de las dislipemias. El estudio ENHANCE (Effect of Combination Ezetimibe and High dose Simvastatin vs Simvastatin alone on the Atherosclerosis Process in Patiens with Heterozigous Familial Hypercholesterolemia) publicado en Marzo de este año demostró que la combinación simvastatina- ezetimibe no fue mejor que el tratamiento con simvastatina sola para el objetivo primario que era los cambios en el espesor de la intima media de arterias carótidas, a pesar de que con la combinación se lograba una mayor reducción en el LDL/C y en la proteína C reactiva. En Julio 2008, se da a conocer el estudio SEAS (Simvastatin Ezetimibe Aortic Stenosis) que fue diseñado para ver la efectividad de la combinación de simvastatina - ezetimibe en 1800 pacientes con estenosis aórtica asintomáticos sobre mejoría en la estenosis aórtica que se determinaba por necesidad de cirugía valvular, aparición de insuficiencia cardiaca y muerte cardíaca, no demostrando efectividad con respecto al placebo. Sin embargo en estos mismos pacientes la combinación de ambos fármacos fue significativamente más efectiva en reducir el riesgo de eventos isquémicos como infarto de miocardio no fatal, cirugía de bypass y hospitalización por angina inestable. En este mismo estudio se advirtió un aumento del riesgo de cáncer, pero los expertos en meta análisis y epidemiología de cáncer plantean que no son debidos a la combinación antedicha dado que aparecieron al poco tiempo de administrar las drogas, sin ningún tipo dominante de neoplasia y no se vio un incremento de cáncer a lo largo del estudio. Luego de estos dos estudios, para determinar la efectividad del ezetimibe, hay que esperar los resultados del estudio IMPROVE-IT que compara simvastatina 40 mg con la combinación de simvastatina 40 mg más ezetimibe 10 mg en pacientes con síndrome coronario agudo de instalación reciente el cual enrola más de 10.000 pacientes y sus resultados estarían prontos para el año 2012. Mientras tanto considero que el ezetimibe es un buen fármaco para utilizar como alternativa en pacientes con riesgo bajo o moderado cuando hay mala tolerancia a las estatinas y en alto riesgo para reducir las dosis de estos últimos fármacos. Riesgo moderado Iniciar cambios en el estilo de vida durante un mínimo de 3 meses y si no se consiguió el objetivo terapéutico se debe considerar el inicio de fármacos, siempre priorizando las estatinas. Riesgo bajo Iniciar cambios en el estilo de vida durante por lo menos 3 meses y prolongar dicho plazo cuanto menor sea el riesgo. Si no se obtuvo beneficio iniciar fármacos. Si bien se ha demostrado beneficio en el tratamiento farmacológico de niveles poco elevados de LDL/C, el tratamiento de este grupo de pacientes no tendría efectividad cuando se valora el costo beneficio. Tratamiento de la hipertrigliceridemia 81 Depende de la causa y de la severidad. El objetivo primario es alcanzar niveles adecuados de LDL/C en aquellos individuos que tienen TG borderline (150-199 mg/dl) o altos (200-499 mg/dl). En personas con TG altos el objetivo secundario son niveles adecuados de colesterol no HDL. En todos los casos se debe insistir en la dieta, el descenso de peso y la actividad física. En pacientes con TG altos para lograr el objetivo secundario se puede intensificar el tratamiento para descender el LDL/C y si no se logra el objetivo se puede agregar a las estatinas, ácido nicotínico o fibratos. Esta asociación aumenta los efectos secundarios de las estatinas por lo que se debe indicar con mucha precaución y eventualmente disminuir la dosis de estas últimas. Si los niveles de TG son mayores a 500 mg/dl se debe realizar un descenso rápido de los TG para prevenir pancreatitis aguda y en segundo lugar alcanzar el LDL/C objetivo. En este caso se indica dietas pobres en grasas, reducción de peso, aumento de la actividad física y fibratos o ácido nicotínico. Tratamiento de pacientes con HDL bajo El objetivo primario es el LDL/C. Si se asocia con TG altos el objetivo secundario es el colesterol no HDL. Se debe insistir en la dieta y el ejercicio físico. Frente al descenso aislado de HDL/C solo se debe considerar tratamiento farmacológico en individuos de alto riesgo. Bibliografía consultada.1.- Brown BG Taylor AJ. Does ENHANCE diminish confidence in lowering LDL or in ezetimibe? N Engl J Med 2008; 358:1504-1507 2.- Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 360:7–22 3.- Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES, et al. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358:1431-1443. 4.- León AS, Sanchez O. Meta-analysis of the effects of aerobic exercise training on blood lipids. Circulation 2001; 104(suppl II): 414-415. 5.- OMS Technical Report 916. Diet, nutrition and the prevention of chronical disease. Genevra 2003 6.- Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis. Sociedad Uruguaya de Cardiología. 1er Consenso Nacional de Aterosclerosis. Recomendaciones para la Prevención y Tratamiento de la Aterosclerosis. Montevideo. 2004 82 ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO DEL CIRRÓTICO Dr. Gustavo Bresky Ruíz. Facultad de Medicina. Universidad Católica del Norte. Las enfermedades hepáticas constituyen la primera causa de muerte de origen no traumático en la población adulta chilena (45-64 años). El número de estas muertes supera incluso al de los fallecidos por enfermedad coronaria. Es por ello que se hace indispensable tener un enfoque claro, sistematizado y actualizado de los pacientes con cirrosis hepática (CH). Se revisará el manejo del cirrótico dividiéndolos en dos grandes grupos. Por un lado, los individuos con CH compensada y, por otro, los pacientes en los que ha aparecido alguna de las complicaciones y/o descompensaciones. La utilidad de esta división radica en que los objetivos y desafíos del clínico son diferentes en ambas etapas de la enfermedad. Enfrentamiento del paciente con cirrosis hepática compensada. Desde el principio se debe dejar en claro el carácter de enfermedad crónica e irreversible, orientando a la necesidad de mantener controles médicos, de laboratorio e imagenológicos con una periodicidad mínima de 6 meses. Un aspecto en el que habitualmente se incurre en error se refiere a la situación nutricional de los cirróticos. Se olvida o desconoce que entre 65-90% de estos pacientes presentan desnutrición. Si bien esta situación es más frecuente e intensa entre los de etiología alcohólica se aprecia en todos los tipos de CH. Considerar esta realidad es de fundamental importancia ya que se ha demostrado que la variable desnutrición se asocia a una mayor mortalidad en la población cirrótica. Se sabe que los pacientes con CH tienen osteoporosis, déficit de proteínas, vitaminas y minerales (zinc, magnesio). A pesar de todo lo anterior con frecuencia se indican dietas altamente restrictivas. El fundamento a esta actitud se sustentaría en la necesidad de realizar dietas hipoproteicas para evitar la aparición de encefalopatía hepática. Sin embargo, no se ha demostrado que estas dietas sean efectivas en la prevención de episodios de encefalopatía. Entonces se deben recomendar dietas poco restrictivas con ingesta de 35-40 Kcal/Kg/día; 1,2-1,5 g proteínas/Kg/día (idealmente con alta proporción de proteínas lácteas) y suplementos de vitaminas y minerales. Igualmente es importante aprovechar la primera consulta para prohibir el uso alcohol y otros tóxicos. Junto con ello, se hace imprescindible dejar establecida la necesidad de ser cuidadoso con el uso de nuevos fármacos y evitar el uso de sedantes (especialmente de la familia de las benzodiazepinas) ya que por su efecto sobre receptores GABA y la mayor vida media en estos pacientes podrían producir una encefalopatía. Un grupo de fármacos en los que se debe prestar especial cuidado es el de los AINEs. Dichos medicamentos se encuentran contraindicados en el paciente cirrótico debido a que podrían disminuir las concentraciones renales de PGE2. Esta prostaglandina protege al riñón de los pacientes con hipertensión portal (HP) manteniendo un mayor flujo renal. Su depleción, por lo tanto, puede generar falla renal. Finalmente los esfuerzos del clínico deben estar orientados a diagnosticar precozmente complicaciones que se asocien a una mayor probabilidad de muerte de los pacientes. En ese sentido debe buscarse dirigidamente el hepatocarcinoma y manifestaciones de la hipertensión portal. Se ha demostrado que realizar programas de screening de cáncer hepático entre la población cirrótica susceptible de ser tratada logra un impacto positivo en la sobrevida. Esto gracias a permitir el diagnóstico de un mayor % de pacientes tratables con fines curativos (se entiende como paciente potencialmente curable aquel que posea un nódulo hepático < 5 cm o hasta 3 nódulos < 3 cm.). Estos pacientes deben derivarse a centros de referencia donde las alternativas terapéuticas serán cirugía, trasplante y la terapia percutánea, generalmente con radiofrecuencia (esta última puede ser definitiva o puente para el trasplante). Para el tamizaje del cáncer hepático se debe realizar ecotomografía abdominal y determinación de alfafetoproteínas al momento del diagnóstico y luego, en forma reglada, repetirse cada 6 meses. De estas dos medidas la que verdaderamente ha demostrado utilidad en el diagnóstico precoz es la ecotomografía. Para el diagnóstico de varices esofagogástricas se debe realizar una endoscopia digestiva alta al momento del diagnóstico. Con esta medida se diagnostican en esa 1ª exploración varices en el 30-40% de los pacientes compensados y en el 60% de los descompensados. En los pacientes sin varices en la 1ª endoscopía existe una incidencia anual de aparición de VE de 8-10%. Por esto a los que no se les encontraron varices en la 1ª endoscopia se les debe solicitar otra como mínimo cada dos años. Datos Claves en la Cirrosis Compensada 1.- Indicar dietas poco restrictivas (35-40 Kcal/Kg/día + 1,2-1,5 g proteínas/kg/día). 2.- Prohibir el uso de AINEs y de alcohol. Evitar el uso de sedantes. 3.- Realizar ecotomografía abdominal y alfafetoproteinas cada 6 meses. 4.- Realizar endoscopia digestiva al inicio y cada 2 años (si no hay varices). Enfrentamiento del paciente con cirrosis hepática complicada. Siempre se debe tener una mirada atenta del momento adecuado para plantearse la opción del trasplante, pero este tema no será desarrollado por ser motivo de otra conferencia. Una de las principales complicaciones de la CH es la hemorragia digestiva (HD) por varices esofágicas (VE) o gástricas. Si bien los últimos años se ha logrado una baja significativa en la mortalidad del episodio agudo, esta cifra sigue siendo elevada (15-20%). Por ello es imprescindible establecer estrategias preventivas de HD por VE. Las posibles etapas de intervención son: 1) Prevención de la aparición de VE (Profilaxis preprimaria). Estudios realizados con betabloqueadores no selectivos en pacientes con HP sin VE no mostraron beneficios en la prevención de aparición de VE.. Actualmente no se recomienda su uso. 2) Prevención de HD en pacientes con VE que no han sangrado (Profilaxis 1ª). Para esto se han identificado la población de mayor riesgo de sangrar, que es la que realmente se beneficia con la profilaxis. Son predictores de mayor riesgo de sangrar por VE la presencia de: a) VE > 5 Mm. b) VE con signos rojos c) Child-Pugh C. En ellos está establecida la utilidad de realizar profilaxis. Se recomienda usar beta bloqueadores no selectivos como 1ª opción. Sin embargo, en un 25% hay contraindicaciones o son intolerantes a ese tratamiento. La adición de 5-Mononitrato de isosorbide (5-MNI) mejoraría la respuesta y es una alternativa a considerar. No se debe usar el 5-MNI solo por asociarse a falla renal y mayor mortalidad. Además se considera una opción válida en esta etapa la erradicación variceal con ligadura endoscópica. Estudios recientes indicarían que la combinación de ambas 83 opciones sería beneficiosa (aunque esto aún no es una recomendación de comités de expertos). 3) Manejo agudo de HD en CH. Al presentarse HD en un cirrótico se debe asumir que probablemente es por sangrado variceal (70%). Para su manejo inicial se utilizan los clásicos conceptos de resucitación (ABC). Se debe reponer volumen (expansores) y realizar terapia transfusional en forma precoz, pero no ser excesivamente entusiasta (objetivos: PAS +- 100 Mm. de Hg y Hb 7-8 g/dl). Junto con ello se debe iniciar terapia antibiótica con norfloxacino 400 mg/12 h o ceftriaxona 1 g/día, ya que así se reduce el riesgo de resangrar, de peritonitis bacteriana endoscópica (PBE) y de muerte. Cuando exista la opción se deberían indicar precozmente vasoconstrictores esplácnicos para disminuir la presión portal. La primera opción es terlipresina (2mg/4h por 48 hrs y luego seguir 1mg/4 h hasta el 5° día). En Chile otra alternativa valida, pero con eficiencia menos comprobada, es el octreotide -análogo somatostatina- (bolo 50 ug y luego 50 ug/h por 5 días). Junto con todas las medidas expuestas se debe intentar realizar endoscopía en las 1ª 24/hrs. (con paciente intubado si hay compromiso de conciencia). La terapia endoscópica (ligadura de varices) es altamente eficaz en el control de la hemostasia. En los pocos casos en los que fracasa se debe evaluar la posibilidad de terapias derivativas (idealmente TIPS). El Balón de Sengstaken sigue siendo alternativa válida pre endoscopía (si no es posible la endoscopía de urgencia) o como puente a otra terapia en los fracasos endoscópicos. Más del 60% de los pacientes que han sobrevivido al episodio agudo resangran dentro de los 2 años por lo que se debe prevenir la recidiva. 4) Prevención de la recurrencia (profilaxis 2ª). Debe realizarse profilaxis en todos los que han sangrado por VE. Son útiles los betabloqueadores con o sin 5-MNI y la ligadura de VE. La combinación de ambas terapias podría ser la mejor alternativa. Un aspecto muy importante en relación a la profilaxis de HD por VE es su correcta aplicación. Se debe resaltar que los betabloqueadores se deben usar en las dosis necesarias para lograr betabloqueo (FC < 60x’). En relación a la terapia con ligaduras endoscópicas se deben repetir sesiones (c/ 3-4 semanas) las veces necesarias hasta lograr erradicar completamente las VE. Una vez erradicadas las VE el paciente debe someterse a un programa de seguimiento endoscópico c/ 6 meses por 2 años y luego anual de por vida o hasta el trasplante (se debe religar si reaparecen VE). Datos importantes relacionados con HD por VE 1.- Usar Norfloxacino o Ceftriaxona en todo cirrótico durante existencia de HD. 2.- Hay alto riesgo de HD por VE en pacientes con CH más: HD por VE previa; Child C; VE>5Mm. o con signos rojos. 2.- Son útiles las profilaxis con betabloqueadores +- 5-MNI; erradicación con ligadura endoscópica o la combinación de ambas. 3.- Para prevenir HD con ligaduras se deben erradicar las VE y seguir al paciente endoscópicamente de por vida o hasta el trasplante. 4.- Los betabloqueadores deben ser utilizados en las dosis necesarias para lograr real betabloqueo del paciente (FC < 60x’) Otro gran grupo de complicaciones asociadas a la HP son la ascitis, la PBE y Sd. Hepatorrenal (SHR). La ascitis leve a moderada será manejada con restricción de sodio y diuréticos. Los diuréticos a utilizar son: antialdosterónicos y de asa (dosis máxima: espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día). Al usar diuréticos se debe controlar peso diario y monitorizar la función renal. En estos pacientes nunca debe utilizarse la furosemida sola por asociarse a mayor riesgo de encefalopatía y falla renal. Para prevenir daño renal secundario se deben evitar pérdidas diarias > de 0,5 Kg/día cuando no hay edema y > de 1Kg/día con edema. En los pacientes con ascitis tensa es útil la paracentesis evacuadora. En ella se debe intentar extraer todo el líquido ascítico posible de una vez, evitando realizar múltiples pequeñas paracentesis. La extracción > 5 l. se asocia a riesgo de disfunción circulatoria post paracentesis que a su vez incrementa el riesgo de falla renal y muerte. Para prevenir esta grave complicación es mandatorio administrar 7-8 g albúmina humana por litro extraído en toda paracentesis > 5 l. Otra grave complicación asociada a la existencia de ascitis es la PBE. Se ha logrado una importante disminución de la mortalidad de la PBE gracias a la mayor capacidad de Dg. temprano y a la identificación de los pacientes más graves que se benefician de terapias adicionales a la antibiótica (habitualmente cefalosporinas). Por ello es importante realizar paracentesis diagnóstica con conteo de PMN en toda CH con: ascitis reciente, HD, fiebre, encefalopatía hepática (EH), deterioro renal, dolor abdominal, diarrea etc.. La adición a la terapia antibiótica de albúmina 1,5 g/Kg 1 er día y 1 g/kg el 3 er día se asocia a < probabilidad de falla renal y < mortalidad durante la hospitalización y a los 3 meses. Considerando los altos costos de la albúmina es importante destacar que los pacientes que más se benefician con su uso son los que tienen bilirrubina > 4 mg/dl, BUN > 30mg/dl y/o creatinina > 1 mg/dl. Una vez superada la PBE hay un alto porcentaje de recidivas por lo que se debe indicar profilaxis antibiótica de por vida (norfloxacino 400mg/día). El Sd. Hepatorenal es una complicación gravísima de la CH. Este consiste en una falla renal 2° a una HP muy intensa. Se puede precipitar por la existencia de PBE, HD, paracentesis masivas sin uso de albúmina y/o hepatitis alcohólica. Por su alta mortalidad es importante prevenirlo y para ello sería útil usar pentoxifilina (1,2 g/día) en los casos de hepatitis alcohólica y albúmina durante el tratamiento de la PBE y post paracentesis. Se debe sospechar SHR ante una pequeña elevación de creatinina. Sin embargo, el SHR causa solo el 20% de las fallas renales en la CH. Por ello, antes de diagnosticar SHR se requiere evaluar la respuesta a la suspensión de diuréticos, descartar shock, nefrotóxicos, infecciones activas (PBE u otras) y nefropatías parenquimatosas. SHR tipo 1 es, de los dos existentes, el más grave y de instalación más rápida. Hasta hace poco tiempo se asumía que tenía mortalidad del 100% a las pocas semanas. Para su tratamiento no son útiles la diálisis, ni la dopamina. Sin embargo, la utilización de drogas vasoconstrictoras asociadas a albúmina puede permitir mantener vivo al paciente hasta el momento del trasplante que es el tratamiento definitivo (se recomienda usar terlipresina o noradrenalina + albúmina). Otra complicación frecuente de la CH es la encefalopatía hepática (EH). Al diagnosticarla se deben descartar y tratar factores gatillantes (infecciones – PBE, orina, respiratoria-; HD; fármacos; estreñimiento; etc.). Su terapia no ha sufrido grandes modificaciones los últimos años. Pero se ha evaluado con posibles beneficios el uso de probióticos y de 84 suplementos de Zinc –en deficitarios de Zn-. En los casos refractarios el uso de rifampicina puede ser una alternativa válida. En pacientes con insuficiencia hepática grave y EH en espera de trasplante el sistema de soporte hepático con albúmina (MARS) permite mejoras en la EH. La HP se asocia a complicaciones en diferentes sistemas (Pulmonar: Sd. Hepatopulmonar; Cardíaco: Cardiopatía de la HP; Hematológico: Pancitopenia, etc.). Sin embargo, la revisión detallada de ellos escapa a los objetivos de esta revisión. Respecto de Nuevas terapias: Diversos estudios han evaluado esquemas terapéuticos para la CH que son bastante esperanzadores. Sin embargo, se requieren más investigaciones para que puedan ser adoptados como recomendaciones generales fuera de protocolos de investigación. En estas áreas de investigación destacan: A) Uso de antifibróticos para revertir estadios iniciales de la CH. B) Bloqueo de la angiogénesis para profilaxis de aparición de VE. C) Uso de drogas acuaréticas para eliminar agua libre en pacientes con ascitis e hiponatremia severa. Datos importantes relacionados con manejo complicaciones HP. 1.- No usar furosemida sola en el paciente con ascitis por HP. 2.- Monitorizar la pérdida de peso y la función renal durante la terapia diurética. 3.- En paracentesis > 5 l. administrar 7- 8g de albúmina por litro de ascitis extraída. 4.- Agregar albúmina (1,5 g/Kg 1er y 1 g/kg 3 er día) en PBE con Bili >4,creat >1 o BUN >30 5.- Post PBE mantener profilaxis antibiótica de por vida o hasta el trasplante. 6.- En caso de disfunción renal suspender diuréticos. 7.- En SHR tipo 1 usar terlipresina o noradrenalina + albúmina. Bibliografía recomendada: A O’Brien and R Williams. “Nutrition in end-stage liver disease: principles and practice”. Gastroenterology 2008; 134: 17291740. J Bosh et al. “The management of portal hypertension: rational basis, available treatments and future options.” J Hepatology 2008; 48: S68-S92 A Sanyal, J Bosh, A Blei and V Arroyo. “Portal hypertension and its complications”. Gastroenterology 2008; 134: 1715-1728. 85 DELIRIUM: DIAGNOSTICO Y MANEJO Dr. Juan Antonio Avellana Zaragoza. U. Geriatría. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia). España CONCEPTO: El delirium es un síndrome geriátrico frecuente y grave que produce un cuadro mental agudo que afecta a la atención, el nivel de conciencia y a la cognición, y está causado por factores orgánicos. Ha sido denominado con múltiples acepciones, siendo las más utilizadas en la literatura, junto con la de delirium, las de encefalopatía tóxica y encefalopatía metabólica. Últimamente ha aparecido una nueva acepción más descriptiva del cuadro clínico: síndrome confusional agudo. EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia en la comunidad en mayores de 55 años esta entre el 0,4 y el 1,1% (Epidemiological Catchment Area Survey of East Baltimore). En el hospital la prevalencia es mucho mayor, siendo al ingreso (urgencias y primeras 24 horas del ingreso) de un 14-24% y la incidencia durante el ingreso se sitúa entre un 6 y un 56% (Inouye SK. Clin Geriatr Med 1998; 14: 745). Hay múltiples estudios epidemiológicos que demuestran la elevada frecuencia de presentación de éste síndrome en el ingreso hospitalario en ancianos: hospitalizados por cáncer 25%, hospitalizados por SIDA 30-40%, dementes 22-89%, postoperados 10-52%. En pacientes terminales en el periodo cercano a la muerte la prevalencia alcanza el 80% (Massie MJ. Am J Psychiatry 1983; 140: 1084). En residencias la incidencia es de hasta un 80% anual (Rabinowitz T. Current Psychiatry Reports 2002). Pese a la elevada prevalencia e incidencia de delirium, no se diagnostica en la mitad de los casos (32-66%; Inouye SK. J Geriatr Psychiatr Neurol 1998; 11:118), cuando se diagnostica a menudo no se registra en la historia y además tiene un elevado coste personal (puede llevar a la muerte) y en cuidados (estancias, rehabilitación, asistencia domiciliaria y carga del cuidador). ETIOLOGIA: El delirium es una de las formas más “típicas” de presentación atípica de la enfermedad en el mayor. Siempre hay (o se supone) una causa orgánica y si se busca bien se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos. Con mucha frecuencia existen varias causas, simultáneas o encadenadas (multifactorial). El DSM-IV clasifica las causas en: problema médico general, intoxicación por sustancias o abstinencia, de etiología múltiple y causa no especificada. Entre las enfermedades que causan delirium podemos decir que son múltiples (prácticamente cualquiera) y no vamos a citarlas todas, resaltar que cualquier enfermedad neurológica, metabólica, infecciosa o cardiopulmonar puede producirlo. Entre las sustancias que pueden provocarlo citar las drogas (alcohol y otras) y los fármacos (psicotropos, sedantes, hipnóticos, litio, opiáceos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, antiepilépticos, antihistamínicos, anestésicos, AINES, corticoides, etc). No hay que olvidar los fármacos sin receta y otras formas de presentación no oral. Habitualmente el delirium aparece en personas mayores con unos factores predisponentes que abonan el terreno para que cuando aparezcan otros factores precipitantes se desencadene el cuadro clínico. Entre los factores predisponentes se han descrito: la edad avanzada, el ingreso hospitalario, la demencia y otras enfermedades del SNC, múltiples enfermedades severas y la presencia de comorbilidad elevada. Se han asociado como factores precipitantes: alteraciones metabólicas y electrolíticas, medicamentos, infecciones, cirugía reciente, lesiones y traumatismos y estancia en urgencias o UCI. La fisiopatología del delirium es desconocida, en parte debido a la ausencia de un buen modelo experimental. Se han involucrado alteraciones de estructurales cerebrales, varios neurotransmisores y citoquinas ( -interferon e interleucinas 1 y 2). CLINICA: El curso clínico va de horas a semanas o meses. Inicialmente suele haber síntomas prodrómicos (ansiedad, inquietud, irritabilidad, distraibilidad, alteraciones del sueño), luego aparece la fase de delirium franco, con alteraciones de la atención, percepción (ilusiones, alucinaciones, ideación -la aparición de alucinaciones visuales en un anciano obliga a descartar un delirium antes que otros diagnósticos-), cognición (lenguaje, orientación, memoria, etc.), emocionales (ansiedad, depresión, euforia, miedo), ritmo vigilia-sueño y actividad psicomotriz (agitación, hipoactividad). Finalmente hay una fase de resolución que puede durar días, semanas o meses. En alrededor de un 15% de casos el delirium persiste a los 30 días, siendo la duración mayor cuanto más ancianos y en ocasiones puede evolucionar a convulsiones, coma y muerte. Según la actividad psicomotriz se han descrito varios subtipos: hiperactivo (15-25%), hipoactivo (20-25%), mixto hiper e hipoactivo (35-50%), inclasificable o normal (15%). El hipoactivo cursa con enlentecimiento psicomotor, lenguaje lento, inexpresividad facial y letargia, puede atribuirse en ocasiones a depresión y suele pasar más desapercibido para el clínico. El hiperactivo cursa con hiperrreactividad, agitación, agresividad, alucinaciones, delirios. El mixto presenta clínica de ambos o fluctúa de uno a otro. Diagnostico: El diagnóstico es clínico y tiene dos partes: el del síndrome como tal y el de la etiología (detectar la causa, factores predisponentes y desencadenantes). El DSM-IV considera los siguientes criterios diagnósticos: alteración del nivel de conciencia; deterioro cognitivo no explicado por demencia preexistente; aparición de la alteración en un corto periodo de tiempo y tendencia a fluctuar a lo largo del día; y evidencia en la historia, exploración o pruebas diagnósticas de que la alteración tiene causa orgánica. Existen diversos instrumentos diagnósticos entre los que podemos citar: Confusion Assessment Method (Inouye et al. Ann Intern Med 1990; 113 (12): 941-8); Delirium Rating Scale (Trzepack et al. Gen Hosp Psychiatry 1985; 7(2): 101-6); Confusional State Evaluation (Robertsson et al. Br J Psychiatry 1997; 170: 565-70); Delirium Symptom Interview (Albert et al. J Geriatr Psychiatr Neurol 1992; 5 (1): 14-21). En el diagnóstico además de una historia clínica cuidadosa y la exploración física para objetivar la clínica y buscar factores predisponentes y precipitantes, deberemos pedir pruebas complementarias básicas (Hemograma VHS, Examen de orina, Perfil Bioquímico, Gases Arteriales, oximetría, Rx tórax, ECG) y en ocasiones será necesario pedir pruebas adicionales (tóxicos, niveles de fármacos, EEG, TC o RM craneal, examen del LCR, TSH, B12, fólico, Magnesio, VIH, hemocultivos...) para poder realizar el diagnóstico etiológico. Es obligado el diagnóstico diferencial entre delirium, depresión y demencia, ya que la demencia es un frecuente factor de riesgo de delirium y a su vez el delirium es un factor de riesgo de demencia (hasta el 55% desarrollarán una demencia y debería ponerse en duda el diagnóstico de demencia hasta que hayan pasado de 3 a 6 meses del inicio del delirium). El delirium hipoactivo puede simular una depresióny hasta el 42% de los ancianos hospitalizados con sospecha de depresión tienen un delirium. 86 TRATAMIENTO: Lo podemos dividir en: prevención, tratamiento no farmacológico y farmacológico. Lo más importante es la prevención mediante un entorno adecuado, orientación a la realidad y el trabajo multidisciplinar entre los distintos profesionales que atienden al paciente (grado de recomendación I) (Guidelines for the diagnosis and Management of delirium in the Elderly, NHS). Una vez aparece el pronóstico es el mismo aunque hayamos realizado una intervención previa o no (Inouye, N Engl J Med, 1999). Forma parte de la prevención la detección del riesgo mediante los distintos instrumentos publicados o a través de la historia clínica, el estabilizar los factores predisponentes detectados y evitar la aparición de causas precipitantes. Entre las intervenciones no farmacológicas sobre el entorno podemos citar: evitar la privación sensorial (gafas, audífonos, ventana en la habitación, luz nocturna), evitar ruidos, temperatura adecuada, medidas de confort (adecuado control del dolor, movilización precoz, nutrición e hidratación adecuadas, explicar cuidados y pruebas, no interrumpir el sueño, etc). Hay que evitar las medidas de restricción física (solo si riesgo evidente para el paciente no controlable con otras medidas, aumentan el riesgo de fracturas, lesiones y muerte y pueden agravar el delirio y la agitación) (Lofgren et al. Am J Public Health 1989; 79(6):735-738). Si es necesaria la sedación (medidas de sujeción química por riesgo para el paciente, estrés, etc.) los fármacos de elección son los neurolépticos a dosis bajas y crecientes, los más utilizados son haloperidol (entre los típicos) y risperidona (entre los atípicos). 87 MANEJO DEL PACIENTE VIH EN TERAPIA ANTIRETROVIRAL CON RIESGO CARDIOVASCULAR ELEVADO Dr. Carlos Beltrán Buendía La reducción de la mortalidad por VIH/ SIDA como resultado de la terapia antiretroviral (TAR) ha aumentado la importancia relativa de otras patologías entre las causas de muerte de estos pacientes. En estudios recientes menos del 10% de las muertes en pacientes con infección VIH se debieron a progresión a SIDA, predominando la mortalidad por cáncer, enfermedades hepáticas y eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes con recuentos CD4 entre 200 y 350 células/ mm3. Diferentes estudios han demostrado el impacto directo del VIH en los parámetros metabólicos y en los marcadores de inflamación, coagulación y activación endotelial, como asimismo en el grosor de la íntima arterial. El inicio de TAR en general controla los niveles de estos marcadores, sin embargo algunos antiretrovirales (ARV) tienen gran impacto metabólico, pudiendo producir acidosis láctica, disminución de la mineralización ósea, marcadas alteraciones de la distribución grasa corporal con acumulación visceral y subcutánea abdominal, dislipidemia, resistencia a la insulina con intolerancia a la glucosa o diabetes propiamente tal y síndrome metabólico completo. El resultado final en el riesgo de enfermedad cardiovascular de la infección VIH por una parte y la TAR por otra, depende del riesgo cardiovascular basal específico del paciente, el grado e avance de la enfermedad por VIH y el tipo de TAR utilizado. La evaluación del riesgo cardiovascular a 10 años en base a factores pronósticos tradicionales como edad, género, tabaquismo, presión arterial y niveles de colesterol ha demostrado subestimar el riesgo cardiovascular real en pacientes con infección por VIH en TAR. El aumento de los triglicéridos ha demostrado ser un factor independiente de riesgo cardiovascular. La dislipidemia asociada a la infección por VIH se caracteriza por elevación de los triglicéridos y las fracciones de colesterol VLDL y LDL con reducción del colesterol HDL. Se ha postulado la participación de citoquinas activadas en una lipogénesis acelerada y un clearance disminuido de lipoproteínas. La TAR normalmente comprende la coadministración de 2 antagonistas nucleósidos de la transcriptasa reversa (NRTI) y una tercera droga de otra familia, un inhibidor no nucleósido (NNRTI) o un inhibidor de la proteasa (IP). Estas familias, y dentro de cada familia cada droga en particular, tienen diferente impacto en el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico en general. Como familia, los IP se asocian al mayor impacto metabólico induciendo una dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia que puede llegar a ser muy severa, aumento del colesterol total y la fracción LDL y en algunos casos disminución de HDL. En promedio se observa un aumento de 20% en el colesterol y de 40 a 50% en los triglicéridos respecto de los valores pre TAR, sin embargo la frecuencia y magnitud del aumento varía según el IP usado, como se muestra en la Tabla, siendo Ritonavir el que produce los mayores aumentos y Atazanavir el más neutro en cuanto a impacto metabólico. Los NNRTI, en particular Efavirenz que es el más utilizado por su potencia, también producen aumentos significativos de los niveles de colesterol y triglicéridos respecto de los basales (Tabla). Los NRTI se asocian al menor impacto en los niveles lipídicos sin embargo pueden producir acidosis láctica por inhibición de la ADN polimerasa gamma e interferencia con la fosforilación oxidativa. La incidencia de resistencia a insulina en personas infectadas con VIH es cerca del doble que en la población general y los valores de HOMA son 50% más altos que en personas no infectadas de la misma edad e Indice de Masa Corporal. Uno de los principales mecanismos involucrados es la activación de citoquinas inflamatorias pero también contribuyen otros factores como la coinfección con Virus Hepatitis C. La TAR puede agravar la resistencia a insulina directamente por interferencia con la captación periférica de glucosa y aumento de la glucogénesis hepática o indirectamente a través de los cambios que pueden inducir en la composición grasa corporal. Los IP son los ARV con mayor impacto en la resistencia a insulina, aunque difieren entre ellos en su habilidad individual de producirla, sin embargo los NRTI, especialmente los análogos de timidina y de ellos Estavudina, contribuyen de manera importante. El aumento del riesgo cardiovascular y eventos cardiovasculares asociados a la infección por VIH y eventualmente al uso de ARV que favorecen el síndrome metabólico justifica que todas las personas con infección por VIH deban ser evaluadas por antecedentes metabólicos y cardiovasculares familiares, como asimismo se les deban efectuar mediciones de masa corporal, presión arterial y exámenes periódicos de glicemia y lípidos para establecer su riesgo metabólico y cardiovascular. Los pacientes con resistencia a la insulina requieren mediciones adicionales de insulinemia, tolerancia a la glucosa, hemoglobina glicosilada y microalbuminuria. Si pacientes con riesgo cardiovascular aumentado requieren inicio o cambio de TAR, debe siempre considerarse la elección de combinaciones de ARV de perfil metabólico más “amigable”. El esfuerzo debe estar centrado en la prevención con la promoción de estilos de vida saludables que incluyan la actividad física programada, una alimentación balanceada sin excesos de grasas saturadas o hidratos de carbono, la mantención de una masa corporal adecuada y la cesación del tabaco. Las metas de control metabólico deben ser particularmente exigentes en aquellos pacientes con factores de riesgo aumentado. Se ha estimado una reducción de riesgo coronario de 20 a 25% por cada 10 mm de disminución de la presión arterial sistólica, de la misma magnitud por la reducción de 40 mgs/ 100 ml del colesterol total y de un 50% por la cesación del tabaco. Las medidas no farmacológicas siempre constituyen el primer paso en el manejo de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular elevado. En caso que se requiera tratamiento farmacológico adicional a las medidas anteriores para el control adecuado de la resistencia a insulina, la Metformina ha sido ampliamente usada en pacientes infectados por VIH con buenos resultados en términos de glicemia y perfil lipídico en aquellos que tienen una masa grasa aumentada. Otros agentes sensibilizadores a la insulina como las glitazonas pueden ser útiles en pacientes con masa grasa disminuida. El riesgo de acidosis láctica de las biguanidas y de toxicidad hepática de las glitazonas también debe ser considerado. Diferentes estudios han demostrado el beneficio metabólico de sustituir alguno de los ARV que componen la TAR, en particular ciertos IP por Atazanavir o Nevirapina y análogos de timidina por Tenofovir, en pacientes con dislipidemias severas. Las Guías europeas recomiendan esta medida como primera aproximación a diferencia de las Guías norteamericanas que privilegian el uso de hipolipemiantes. El switch de ARV no siempre es posible o completamente exitoso por lo que el uso de estatinas y fibratos es muy frecuente en personas con infección por VIH. El tratamiento farmacológico de las dislipidemias requiere consideraciones especiales en pacientes en TAR por el riesgo de toxicidad e interacciones medicamentosas. Las estatinas son efectivas en reducir el colesterol LDL y, en alguna medida los triglicéridos. Pravastatina, Atorvastatina y Rosuvastatina pueden ser administradas a pacientes en tratamiento con IP pero Lovastatina y 88 Simvastatina están contraindicadas por las interacciones farmacológicas. Con hipertrigliceridemias mayores de 500 mg/ 100 ml rara vez las estatinas son suficientes y se requiere usar Gemfibrozilo o Fenofibrato. El uso de fibratos y estatinas aumenta el riesgo de toxicidad muscular y hepática. Como tratamiento complementario a las estatinas, los ácidos grasos omega 3, Niacina y especialmente Ezetimiba, bloqueador de la absorción intestinal de colesterol, han demostrado utilidad y seguridad en estos pacientes. ARV ∆ Colesterol ∆ Triglicéridos n Ritonavir + 24 - 43 + 46 - 101 57 Lopinavir/ritonavir +26 +59 86 Indinavir +16 -7 26 Nelfinavir + 29 +6 21 Amprenavir + 35 + 90 11 IP + 22 - 25 + 20 - 47 200 IP + 24 - 47 + 100 - 178 272 IP + 20 + 46 7.749 Nevirapina + 27 + 20 417 Efavirenz + 31 + 49 289 NNRTI + 20 + 23 3.493 Zidovudina -4 + 36 16 Estavudina -1 + 67 27 NRTI + 5% + 8% 1.898 89 RIESGO CARDIOVASCULAR Y VIH EN LATINOAMERICA Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y los agentes anti-retrovirales (ARV), utilizados en su tratamiento (terapia antiretroviral o TARV), pueden contribuir a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular de 3 maneras: 1. El VIH puede servir como un marcador para identificar un subgrupo de la población general con factores de riegos cardiovascular tradicionales, no relacionados al VIH o los ARV (por ejm., los pacientes Infectados pueden ser más fumadores); 2. EL VIH o la terapia con agentes ARV pueden afectar el riesgo, interactuando sobre factores de riegos cardiovascular tradicionales (por ejm., ya sea el mismo VIH o la TARV pueden empeorar una dislipidemia subyacente); y 3. El VIH o la terapia ARV pueden afectar los procesos patogénicos que conducen a enfermedad coronaria por un efecto en los factores de riegos cardiovascular tradicionales (por ejm., a través de los efectos inflamatorios o directamente sobre la función endotelial). La evidencia disponible muestra limitaciones metodológicas inherentes en el uso de bases de datos actuales ó preexistentes, sin embargo, algunas consistencias han surgido de las investigaciones publicadas en esta área. Así, los factores de riesgo cardiovascular tradicionales y las frecuencias relativas de enfermedad coronaria estarían aumentadas en pacientes VIH-infectados, aunque las tasas absolutas permanecen bajas en la población general. 1,2 Estudios publicados recientemente reportan el hallazgo de relación entre uso de agentes inhibidores de proteasa (IP, parte de los esquemas de TARV) y aumento de riesgo de enfermedad coronaria e infarto agudo al miocardio (IAM) [RR=1.16; IC95% =1,10 a 1.23.3]. Cuando se comparan dichos agentes (IP) y otros de la familia de los no nucleósidos, inhibidores de la transcripatasa reversa (NNITR), pareciera no existir diferencias en cuanto a frecuencias absolutas de presentación de los desenlaces cardiovasculares [RR: 1.02; IC95% = 0.95 a 1.10], pero los estimados basados en el modelo de regresión de Poisson ajustado por grupo étnico, edad, género, condición de transmisión, tiempo de infección con el VIH, historia familiar, índice de masa corporal (IMC), hábito de fumar, enfermedad cardiovascular y tiempo de evolución, si muestra diferencias significativas para un mayor riesgo con los IP sobre los NNITR [RR:1.11; IC95% = 1.04 a 1.18). Cuando se comparan los eventos cardiovasculares por número de pacientes/año entre sujetos infectados y no infectados por VIH, la probabilidad de sufrir IAM pareciera ser tres veces mayor en los infectados. 1,2,3 En Latinoamérica, como región, se desconoce la prevalencia de condiciones como anormalidades metabólicas y riesgo cardiovascular asociados a infección por VIH y TARV. Existen datos aislados y publicados en algunos países. Recientemente se está llevando a cabo un estudio longitudinal4 para estudiar dichas condiciones en siete países, evaluando pacientes adultos infectados por VIH con historia de TARV de por lo menos seis meses de antigüedad. Los resultados finales estarán disponibles en Marzo del 2009. Los datos iniciales (previos a los seguimientos) evaluaron un total de 4,010 pacientes con edad promedio de 41 10 (SD) años y con un promedio de tiempo bajo TARV de 34.5 30.8 meses. El 20.7% de los pacientes se encontraba recibiendo un agente Inhibidor de Proteasa. El conteo celular CD4 estuvo en 467 275 células/mL y el promedio de carga viral de VIH en 4.12 4.8 copias/mL. La prevalencia de dislipidemia y síndrome metabólico fue de 80.2% y 19.4%, respectivamente. Ambos fueron distribuidos de forma homogénea en todos los países. La prevalencia global de diabetes mellitas tipo 2 fue de 3.3%, un índice más inferior que aquél para la población general en Latinoamérica. El riego cardiovascular global a 10 años, medido por el factor de riesgo Framingham (FRF, basado en el score del mismo nombre), fue de 10.4 24.7, y no fue uniformemente distribuido, con un 10.2% de los pacientes ubicados dentro de la categoría del riesgo más alto. En comparación a las mujeres, fueron los hombres quienes presentaron mayor dislipidemia (81.3% vs 77.3%, p=0.006), además de un FRF más alto (11.2 vs 7.4), sin embargo, una baja prevalencia de síndrome metabólico (18.5% vs 21.8%, p=0.023). En resumen se puede concluir que la dislipidemia y el riesgo cardiovascular se encuentran elevados en esta cohorte de pacientes bajo TARV, considerando la edad promedio, con índices más elevados para hombres que para mujeres. El manejo de estos desórdenes lipídicos, evaluable al final del estudio, nos dará el valor del impacto sobre la necesidad de reducir el riesgo cardiovascular en la población VIH-infectada.4 Referencias 1. Friis-Moller N, Reiss P, Sabin CA, Weber R, Monforte A, El-Sadr W, Thiébaut R, De Wit S, Kirk O, Fontas E, Law MG, Phillips A, Lundgren JD; The DAD Study Group. Class of antiretroviral drugs and the risk of myocardial infarction . N Engl J Med. 2007;356:1723–1735. 2. Gutiérrez JF. Antirretrovirales y Riesgo Cardiovascular. Una visión desde la Farmacoepidemiología. Humax Pharmaceutical. ASMEDAS, Colombia 2008. 3. Triant VA, Lee H, Hadigan C, Grinspoon SK. Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients with human immunodeficiency virus disease. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:2506-2512. 4. Cahn P, Leite O, Rosales A, Cabello R, Alvarez C, Deibis L, Zala C, Suffert T. For the Rapid II Study Group. Metabolic Profile and Cardiovascular Risk Factors in Latin American HIV Patients Receiving HAART . Abstracto a presentarse en el 48th Annual ICAAC/IDSA Meeting. Octubre 2008. 90 IMPACTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CLÁSICOS EN EL DAÑO VASCULAR. PAPEL DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL. Dr. Leocadio Rodríguez Mañas, Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid (España) Coordinador de la Red Temática de Investigación Cooperativa sobre Envejecimiento y Fragilidad-RETICEF, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, España La enfermedad cardiovascular es primera causa de muerte y la segunda de discapacidad en los ancianos. Al igual que en la población adulta no anciana, el abordaje de la enfermedad cardiovascular contempla la detección y tratamiento de los denominados Factores de Riesgo Cardiovascular-FRCV, especialmente de los clásicos. Aunque suele olvidarse, el principal factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular es el propio proceso de envejecimiento (Hayflick L, 2007). A pesar de lo cual, la mayoría de los esfuerzos para dilucidar cómo se genera, desarrolla y agrava dicha enfermedad cardiovascular se han dirigido hasta ahora a los tradicionales factores de riesgo, principalmente la Hipertensión Arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo. Y al considerado como equivalente de riesgo cardiovascular, la diabetes mellitus. Los mecanismos a través de los cuales estos factores conducen al desarrollo de la enfermedad cardiovascular están razonablemente conocidos, si bien hay aún muchas cuestiones por resolver respecto a las vías celulares, moleculares y genéticas por las que actúan, así como respecto al modo en que dichas vías interaccionan unas con otras. Entre los mecanismos involucrados en la génesis de la enfermedad vascular, la disfunción endotelial ha emergido en las dos últimas décadas como uno de los principales agentes implicados, aportando conocimiento novedoso y relevante a la génesis del proceso. Como no podía ser de otro modo, aunque en cuantía muy inferior a lo ocurrido con el resto de los Factores de Riesgo Cardiovascular, en las últimas dos décadas, y especialmente en el último lustro, se han producido una serie de hallazgos sobre los cambios que se producen durante el envejecimiento en el sistema vascular, y en especial sobre la función endotelial, que han modificado la visión imperante de dicho envejecimiento vascular como algo inmodificable, planteando la posibilidad de intervenir sobre ellos (Najjar SS y cols, 2005). El endotelio, auténtico órgano de regulación autocrina, paracrina y endocrina del sistema vascular, sufre importantes alteraciones funcionales y estructurales durante el envejecimiento que van a predisponer al padecimiento de enfermedad vascular. Estos cambios van a estar relacionados con una disminución en la biodisponibilidad del óxido nítrico secundaria a un aumento en la generación de estrés oxidativo, con la aparición de daño celular por peroxinitrito secundario al aumento de estrés oxidativo y un incremento de cantidad de óxido nítrico mediado por un incremento en la actividad de la sintasa inducible del óxido nítrico y, por último, el aumento de actividad pro-inflamatoria de bajo grado, fundamentalmente mediada por derivados de la isoenzima COX-2. Todos estos cambios van a condicionar la generación de un medio proaterogénico, presente en la mayoría de los ancianos en ausencia de otros Factores de Riesgo Cardiovascular o de diabetes. La mayoría de estos cambios fisiológicos, son muy similares a los que se producen en algunas condiciones patológicas, como son la presencia de factores de Riesgo (como la HTA) o de diabetes. Así, las caracteristicas del funcionamiento del endotelio y la pared vascular en presencia de diabetes o HTA son muy similares a las que ocurren en los ancianos sanos. Surge así la pregunta respecto a qué mecanismos dañan la pared vascular en los ancianos con diabetes y/o hipertensión y/o otros factores de riesgo. A priori, caben dos opciones: a) toda la disfunción endotelial está ya producida por el proceso de envejecimiento, por lo que los FRCV clásicos no añaden más disfunción endotelial. Esta opción se contrapone inicialmente al hecho epidemiológico del aumento de incidencia de enfermedad cardiovascular en el anciano con FRCV, si bien cabe la posibilidad de que estos factores actúen a través de otras vías de daño endotelial o vascular en los ancianos respecto a los mecanismos a través de los que actúan en adultos, b) al estar rebasados ya los sistemas de defensa contra la agresión al endotelio, pequeñas modificaciones en los FRCV producen grandes cambios en al función endotelial. De los datos obtenidos en nuestro laboratorio queda bastante claro que la opción más cierta es la primera: es necesaria la agrupación de factores para inducir mayor disfunción endotelial en los ancianos y los mecanismos de daño son distintos a los observados en adultos. Estos hallazgos ponen una vez de manifiesto las patentes diferencias entre los adultos y los ancianos, no solo en la situación de salud sino, de manera aún más patente, en presencia de enfermedad, al ser diferentes en ellos tanto el modo en que los diferentes agentes etiológicos ejercen su efecto nocivo como la propia identidad de dichos agentes. Financiado por Instituto de Salud Carlos III PI051920, PI052224 y Red Temática de Investigación Cooperativa Envejecimiento y Fragilidad-RETICEF (RD06/0013) 91 TL 1 REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA: CONOCIMIENTO TEORICO, DESEMPEÑO PRACTICO Y EFECTIVIDAD DE LAS MANIOBRAS. Hasbun, P; Rojas, L; Aizman, A; Utili, F., Andresen M. Departamento Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. Introducción: La Muerte Súbita (MS) por fibrilación ventricular (FV) tiene mortalidad elevada. La desfibrilación precoz es muy efectiva en revertir la FV. La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica aumenta hasta 4 veces el éxito de la desfibrilación. La RCP básica efectiva requiere de compresiones torácicas con profundidad y frecuencia adecuada y desfibrilación precoz. Objetivo: El objetivo del estudio fue evaluar el nivel de competencias en RCP en un grupo de médicos generales a su llegada a un programa universitario de especialización. Métodos y Materiales: Cuarenta y ocho médicos generales respondieron un cuestionario escrito sobre RCP y posteriormente fueron sometidos a una práctica en un escenario simulado de MS por FV con el uso de un maniquí de simulación con capacidad de registro de la efectividad de las maniobras. El evento fue filmado en video digital. Se registraron la profundidad, frecuencia e interrupción de las compresiones torácicas y el tiempo de solicitud y operación del desfibrilador. Resultado: En el cuestionario el 100% de los evaluados reconoció la importancia de la RCP ininterrumpida y desfibrilación precoz. Veinticinco (52%) respondieron correctamente la frecuencia de las compresiones, de los cuales cinco la cumplieron en la práctica. Dieciséis médicos (33%) realizaron RCP ininterrumpida, de los cuales solo cuatro lograron que más del 50% de sus compresiones fueran efectivas. Veintiuno (44%) solicitaron el desfibrilador antes de 30 segundos y 15 (31%) realizaron la primera descarga en el tiempo adecuado. Conclusión: Aspectos teóricos como el reconocimiento de la importancia de una RCP básica efectiva y desfibrilación precoz en la MS por FV son elevados. Sin embargo, en la práctica la efectividad de las maniobras es menor y, por lo tanto, puede ser mejorada. Dado que la sobrevida de las victimas depende de la eficacia de las maniobras, es necesario reforzar las destrezas en RCP y su mantención en el tiempo durante la formación médica. 92 TL 2 EFECTO DE LA CONTAMINACION ATMOSFERICA SOBRE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. Estudio en la ciudad de Santiago. Oscar Román A, Mª José Prieto C, Pedro Mancilla F, Pedro Astudillo O,Claudio Acuña S, Iris Delgado B. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud y Servicio cardiovascular. Hospital San Borja Arriarán Antecedentes: La contaminación del aire por partículas determina un exceso de enfermedades C-V, de modo que el riesgo relativo aumenta. La ciudad de Santiago tiene altos índices de contaminación por partículas, en especial en los meses invernales. Objetivo: Estudiar la asociación de la contaminación de Santiago por partículas con las consultas a servicios de urgencia por enfermedades C-V durante el año 2007. Metodología: Se analizaron las mediciones diarias máximas de partículas grandes MP10 y pequeñas MP2,5 registradas en los 7 centros de La Red de Monitoreo de Calidad del Aire en la Región Metropolitana (MACAM), y se las correlacionó con el número de consultas diarias Cardiovasculares obtenidas de los registros de los 6 Servicios de Urgencia Hospitalarios de adultos, de la Región Metropolitana, las patologías fueron consolidadas en página web del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) según diagnósticos, obteniendo las consultas diarias por Infarto agudo al miocárdico, accidente cerebrovasculares, crisis hipertensiva (CHT) y Consultas cardiovasculares totales (CVT) Los diagnósticos fueron realizados por los médicos de los respectivos Servicios de urgencia y fueron los habituales desde el punto de vista clínico. Se utilizó un modelo de regresión múltiple controlando por las variables T° mínima del día y la temporalidad. Este corresponde a un modelo general aditivo (GAM) ajustado a la distribución de los datos, (Poisson). Resultados: Las concentraciones medias anuales de MP10 fueron 69 µg/m 3 y de MP2,5 32 µg/m3 , ambas estuvieron por sobre la norma OMS. Las CVT mostraron una asociación estadísticamente significativa para todo el año, al relacionarlas con la concentración de MP10, el RR fue 10% p<0.001 y 17% con MP2,5 p<0.001. Las CHT mostraron una asociación estadísticamente significativa para todo el año, al relacionarlas con la concentración de MP 10 el RR fue 4% p<0.001 y no alcanzó significancia para MP2,5. Estas asociaciones fueron mayores en los meses de Junio y Julio estableciendo RR de 15% para CVT para MP10 p<0.001 y 28% para MP2,5 p<0.03. Con relación a CHT los valores de RR fueron 7% asociados a MP10 con p<0.001 y 13% asociados a MP2,5 p<0.03 Conclusiones: La contaminación por partículas se asocia significativamente a un mayor riego de consultas por CVT y CHT para todo el año, estas asociaciones son más relevantes en presencia de partículas finas MP2,5 y en los meses de Junio y Julio. 93 TL 3 TERAPIA DE REPERFUSION EN INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. COMPARACION ENTRE ANGIOPLASTIA Y TROMBOLISIS, EVOLUCION HOSPITALARIA Y A 5 AÑOS. Ugalde Héctor; Ramírez Alfredo. Centro Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: La terapia de reperfusion ha logrado disminuir la mortalidad en el Infarto Agudo al Miocardio(IAM), siendo la Angioplastia Primaria(APP) superior en resultado a la trombolisis endovenosa(T) en los estudios internacionales. En Chile no hay estudios publicados comparando ambas estrategias, y se ha definido en el plan AUGE a la T, como la terapia de reperfusión disponible. Objetivo: Comparar las estrategias de reperfusion en IAM, tanto en la evolución hospitalaria como en el seguimiento en cuanto a eventos a 1 año y en cuanto a mortalidad a 5 años. Material y Método: Desde un registro prospectivo consecutivo de pacientes (P) con IAM se incluyen a todos los P sometidos a APP y cada uno de estos P se parea con uno sometido a T, del mismo sexo, edad y tiempo de ingreso, comparándose la evolución hospitalaria como a 1 año plazo y la mortalidad a 5 años. Para el análisis estadístico se utiliza la prueba de t de student para variables continuas y chi cuadrado para las discontinuas, considerándose significativo un p < 0.05. Resultados: El registro de APP se inicia el 3103-93 y se continúa hasta que se define en el centro cardiovascular no realizar más T, en Agosto del 2001. Se incluyen 98P sometidos a APP y 98P a T, edad media 62 a, 85% de sexo masculino. Ambos grupos son similares en cuanto a sus factores de riesgo cardiovascular, en sus características clínicas al ingreso y en el tratamiento farmacológico inicial, la APP fue más exitosa que la T ( 90.7 vs 68.4%), en la evolución hospitalaria tiene menos complicaciones, menos isquemia recurrente, menor mortalidad(2 vs 11.2%), menos revascularización, y menos días de hospitalización(12.8 vs 17). Al seguimiento al año, el numero de eventos cardiovasculares es similar (30%), igualmente la necesidad de revascularización y la mortalidad (3.2 vs 4.8%). A los 5 años, la mortalidad es similar en ambos grupos(11.5 vs 12.6%). Conclusión: La angioplastia primaria es el mejor tratamiento de reperfusión disponible en la actualidad, los resultados obtenidos validan esta afirmación en nuestro país. Es claro que efectuar APP en el IAM con supradesnivel ST tiene mayor éxito inmediato, menos complicaciones, menos isquemia recurrente, menos necesidad de revascularización, menor tiempo de estadía y especialmente, menor mortalidad intrahospitalaria. En el seguimiento estos resultados iniciales no se pierden, no hay diferencias en eventos a un año ni en mortalidad a uno y cinco años plazo. Este estudio refuerza la idea de los autores de que si existe la disponibilidad de APP, es lo que debe hacerse, independiente de lo que sugiera el protocolo AUGE, el cual creemos debería reconsiderar el manejo inicial del IAM, permitiendo a la APP como alternativa inicial de reperfusión si esta estuviera disponible. 94 TL 4 NACIMIENTO ANOMALO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS EN CHILE. Ugalde Héctor, Ramírez Alfredo, Farías Eric, Silva Ana Maria. Centro Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile Introducción: En el 1 a 2% de las angiografías coronarias se encuentra el nacimiento anómalo (NA) de una u otra arteria coronaria (AC), la más frecuentemente descrita por la literatura anglosajona es el nacimiento de la arteria circunfleja desde el seno coronariano (SC) derecho. En Chile ni en Latinoamérica existen descripciones de este hecho, lo que motivo la realización de este estudio. Objetivo: Describir la frecuencia de aparición de NA de las AC en el país y comparar estos resultados con los datos de la literatura. Material y Método: Desde un registro consecutivo de todas las angiografías coronarias efectuadas desde Enero de 1992 hasta Septiembre del 2006, se incluyen a todos quienes presentan al menos una AC con NA, se describen sus características clínicas y angiograficas y se comparan con los datos de la literatura. Resultados: En el periodo estudiado se efectuaron 10.000 angiografías coronarias en diferentes pacientes (P). En este grupo se encontraron NA en 129 P (1,29%), 90 de sexo masculino (69,8%), edad promedio 58.8a (22 a 82), 47% hipertensos, 24% tabáquicos y 16% diabéticos. Los motivos más frecuentes del estudio fueron infarto al miocardio 29,5%, angina estable o inestable, 20,1% cada una. La angiografía muestra que 28% de los P no tiene lesiones coronarias, 12% lesiones menores, 26% un vaso, 22% dos vasos, 10% tres vasos y 2% lesión de tronco. De las anomalías encontradas, la más frecuente fue el nacimiento de la AC derecha desde el lado izquierdo en 97 P (75,2%), de ellos 93 se originan de SC izquierdo, 2 en tronco coronario izquierdo y dos en la arteria descendente anterior, sigue en orden de frecuencia la AC circunfleja en 26 P (20,2%), 25 en el lado derecho (17 en el SC derecho, 8 en la AC derecha) y uno de la arteria pulmonar. En 6 P (4,7%) se encuentra al Tronco coronario izquierdo naciendo desde el lado derecho, 3 en el SC derecho y 3 en la AC derecha. En 1P la arteria descendente anterior nace desde el SC derecho. Conclusión: La frecuencia de aparición de NA de las AC es similar a la descrita por la literatura, pero la distribución de esas anomalías es inversa a la publicada por la mayoría de los trabajos, todos de origen anglosajón, que sindican a la AC circunfleja como la más frecuente anomalía encontrada. En Chile, predomina la AC derecha y este hallazgo es similar a algunas comunicaciones provenientes de literatura de origen hispánico, sugiriendo que este hecho, como muchos otros hallazgos en medicina dependen de la influencia genética, lo que refuerza el pensamiento de los autores, de la importancia y necesidad de tener datos propios en las más diversas patologías, los que pueden ser muy diferentes a los que hemos aprendido de libros y publicaciones del exterior. 95 TL 5 ANÁLISIS DE REACTIVIDAD VASCULAR EN RATAS OBESAS SOMETIDAS A HIPOXIA CRÓNICA INTERMITENTE Jeraldo C.*; Catalán S. *; Lagos J. *; Álvarez M. *; Mieres G. *; Moraga F.**; Bresky G.** Laboratorio De Fisiología. Departamento De Ciencias Biomédicas. Facultad De Medicina. Universidad Católica Del Norte * Estudiantes De Medicina. ** Docentes Facultad De Medicina. Facultad De Medicina. Universidad Católica Del Norte. En Chile, muchas personas trabajan utilizando sistemas turnos con alternancia entre grandes alturas y el nivel del mar. Por otro lado la obesidad es de altísima prevalencia en nuestro país. Esta patología se asocia a hipertensión arterial mediada por disfunción endotelial, caracterizada por la pérdida en la capacidad dilatadora de las arterias en presencia de acetilcolina (ACh). Se desconoce el efecto dilatador de Ach en modelo de ratas obesas sometidas a hipoxia crónica intermitente (HCI). Objetivos: Evaluar respuesta vascular en ratas obesas normóxicas (RON) e hipóxicas(ROH). Metodología: Se utilizaron 8 ratas machos y 8 hembras Sprague Dawley, alimentadas con dieta hipercalórica de libre acceso. Se sometieron a HCI, durante 12h simulando altura de 4250 msnm (FIO2:12,5 %). Se disecaron arterias iliacas y se montaron en un miógrafo. Se pre-contrajeron con K+ (125mM), luego se bloquearon con ODQ (bloqueador de guanilato ciclasa), L-NAME (bloqueador óxido nítrico sintasa) y Sildenafil (bloqueador de la fosfodiesterasa 5) (10-5M). Posteriormente se contrajeron con Fenilefrina (10-5M). Se realizó curva dosis-respuesta de ACh y nitroprusiato sódico (SNP) en concentraciones ascendentes (10-10M 10-3M). Se realizo curva dosis-respuesta de ACh y Nitroprusiato sódico (SNP) en concentraciones ascendentes (10-10M 10-3M). Resultados: Al evaluar la relajación vascular endotelial se apreció que en RON no se observó respuesta a ACh, pero si a SNP. Al bloquear con ODQ no hubo respuesta a ACh, ni a SNP. Al bloquear con L-NAME no hubo respuesta con ACh, pero si con SNP. Al bloquear con Sildenafil hubo respuesta más notoria con ACh y SNP. En ROH se observó mayor respuesta a ACh y SNP. Al bloquear con ODQ no hubo respuesta a ACH ni a SNP. Al bloquear con L-NAME no hubo respuesta con ACh pero si con SNP a una concentración menor que en RON. Bloqueado con Sildenafil hubo respuesta más notoria con ACh y SNP. Conclusión: Arterias de RON presentan baja reacción a ACh, pero si al SNP. Esto indica que existe disfunción endotelial en ratas obesas normóxicas. Sin embargo, en ROH se evidenció una mayor respuesta vasodilatadora, lo que plantea que la HCI podría ser un factor protector de disfunción endotelial. 96 TL 6 FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL VIH/ SIDA EN CHILE EN LA ERA DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL Beltrán C, Gallardo D, Arancibia JM, Cortés C, Wolff M, Ramos N, Montes L, Hermosilla E, Varas C por el grupo SIDA Chile Introducción: A pesar del impacto de las terapias antiretrovirales (TAR) en prevenir la evolución a SIDA y muerte en personas infectadas por VIH y del acceso universal a TAR en Chile, un número importante de pacientes sólo es diagnosticado en etapas avanzadas, sintomáticas de la enfermedad. Es de gran relevancia, por tanto, conocer las formas de presentación del VIH/ SIDA en Chile en la era de TAR, de manera de establecer el perfil clínico de la enfermedad con miras al diagnóstico adecuado por parte de los médicos generales e internistas que, con frecuencia, reciben la primera consulta. Objetivos: Evaluar la prevalencia de enfermedades oportunistas (EO), infecciosas y tumorales en pacientes chilenos antes del inicio de TAR. Método: Universo de 6.992 pacientes que se encuentran en TAR en seguimiento en la Cohorte Chilena de SIDA que involucra 29 de los 33 centros de atención VIH del sistema público chileno. Se registraron todas las patologías relacionadas a VIH que estos pacientes presentaron antes del inicio de TAR y se clasificó la etapa clínica (A, B, C) según la clasificación CDC 1993. Resultados: En 5.106 pacientes que iniciaron su primera TAR (naïve), el 45,6% se encontraba en etapa C, el 26,2% en etapa B y sólo el 28,2% estaba asintomático. La proporción de pacientes en etapa C se redujo desde un 78,8% a un 45,8% entre 2001 y 2007. El 49,5% de los pacientes inició TAR con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 100 células/ mm3 y un 32,6% adicional lo hizo con CD4 entre 100 y 200 células/ mm3. Sólo 17,8% inició TAR con CD4 mayores a 200 células/ mm3. Las principales EO fueron neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) (28,8%), síndrome consuntivo (15,3%), candidiasis esofágica (12,6%), tuberculosis (7,9%) y sarcoma de Kaposi (7,5%). Hubo diferencia significativa por sexo en la incidencia de sarcoma de Kaposi. Todas las EO muestran una tendencia al descenso en su prevalencia, como consecuencia de la menor proporción de pacientes sintomáticos etapa C en los últimos años. Las mayores reducciones en prevalencia se observan en sarcoma de Kaposi con un 33,8%, tuberculosis con un 26,8% y PCP con un 15,3%. Conclusiones: Los pacientes inician TAR en Chile con enfermedad muy avanzada, sin embargo esta tendencia se ha ido revirtiendo en los últimos años. Las principales patologías en estos pacientes son PCP, síndrome consuntivo, candidiasis esofágica, tuberculosis y sarcoma de Kaposi, observándose una significativa disminución en el tiempo de estos 2 últimos. 97 TL 7 LA MODULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE LAS ISOFORMAS POST-TRANSCRIPCIONALES Y TRADUCCIONALES DEL RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDE POR LPS Y SU ASOCIACIÓN CON CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD A CORTICOIDES. Molina, M.L.1 ; Gatica, H 2 and Goecke, I.A.1, 2 1. Programa Disciplinario de Fisiología y Biofísica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2. Servicio de Reumatología, Dpto. Medicina, Hospital Clínico, Universidad de Chile. Introducción: Los GC son utilizados como fármacos por su efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Sus acciones son mediadas por un receptor nuclear, el hGR. Existen varias isoformas del GR, entre ellas las isoformas post-transcripcionales alfa y beta. hGRalfa es la forma activa de este receptor, y GRbeta presenta un efecto dominante negativo sobre GRbeta, asociándose su sobre-expresión con córtico-resistencia en varias enfermedades inflamatorias crónicas. El RNAm del GRalfa da origen a las isoformas traduccionales, A, B, C y D. Estas isoformas presentan distinto grado de actividad transcripcional dependiendo de los genes regulados, presentando GRD una mayor actividad transcripcional en la modulación de genes relacionados con inflamación. Las citoquinas proinflamatorias y ligandos bacterianos son capaces de modular la expresión de las isoformas alfa y beta del hGR, no existiendo datos sobre la expresión de las isoformas traduccionales en procesos inflamatorios agudos. Objetivos: Evaluar si en un modelo de infección bacteriana (cultivos celulares con LPS) existe modulación de la expresión de las isoformas del GR, y cambios en la sensibilidad celular a corticoides. Métodos: Mononucleares de sangre periférica de sujetos sanos se cultivaron en presencia o ausencia de LPS (10pg/ml, 10ng/ml y 10ug/ml). A las 24 horas de estimulación se evaluó la expresión de las isoformas del hGR por Western Blot; y la sensibilidad a celular a GC por el efecto inhibitorio de Dexametasona sobre la expresión de TNF inducida por LPS. Analisis Estadístico: test U de Mann-Whitney, p < 0,05. Resultados: En la concentración 10ug/ml, LPS indujo una disminución significativa en la expresión del GRbeta(19%) y GRalfaAB (39%), sin observarse cambios en la expresión de las isoformas C y D; ni cambios en la sensibilidad a Dexametasona. En la concentración de LPS de 10ng/ml, GRbeta no presentó cambios en su expresión, disminuyendo solo GRalfaAB y D (50 y 30% respectivamente), asociándose estos cambios con resistencia a Dexametasona. En la concentración 10pg/ml, LPS no modificó la expresión de ninguna de las isoformas del GR, sin embargo hubo una disminución de la sensibilidad celular a GC. Conclusión: LPS modula la expresión de las isoformas post-transcripcionales y traduccionales del GR. LPS induce una disminución de la sensibilidad celular a GC por mecanismos que pueden ser dependientes o independientes de la modulación de la expresión del GR. Por lo tanto, en estados infecciosos agudos puede generarse un estado de córticoresistencia, que pudiera inducir la aparición y/o reactivación de enfermedades inflamatorias/autoinmunes en individuos susceptibles y modificar la respuesta a la terapia esteroidea en pacientes que la requieran. 98 TL 8 CALIDAD Y CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO EN 95 PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SALA COMÚN DE UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO. Daniela Contreras, Verónica Bustamante, Gonzalo Eymin Poco está descrito en relación a la calidad del sueño en pacientes hospitalizados, la que probablemente se ve mayormente afectada en salas comunes. Se sabe que un mal sueño incide en forma negativa en la recuperación, de ahí la importancia de saber cómo duermen nuestros enfermos, de modo de idear estrategias para mejorar la calidad del sueño. Objetivos: Evaluar características del sueño en pacientes no quirúrgicos hospitalizados en salas comunes de un servicio de medicina, tanto previo a la hospitalización, como en la misma, e indagar en factores que puedan modificar la calidad del sueño. Métodos: Entrevista estandarizada a 95 pacientes que ya hayan pasado al menos una noche en el hospital. Resultados: 21% de los pacientes tomaba fármacos para dormir basalmente. 1/3 de los pacientes tenía algún tipo de insomnio. El 67% de los pacientes relata haber pasado buena noche. El 28% presentó dificultad para conciliar el sueño, el 28% para mantenerlo y el 32% despertar antes de 5 horas. Seis pacientes no durmieron, en dos fue por dolor, en dos sin mediar razón, y en dos por procedimientos de enfermería. 80% de los pacientes despertaron en la noche. De los 29 que tuvieron 3 o más despertares, en 10 medió los deseos de orinar, en 7 el ruido, en 7 la toma de exámenes, en 6 la administración de fármacos, en 5 la incomodidad de la cama, en 5 el dolor. El 40% experimentó dolor nocturno. El promedio de despertares del grupo fue de 2, de los pacientes que despertaron por dolor de 3, y el de los pacientes que se sentían incómodos de 4. El tiempo promedio de conciliación del grupo total fue de 41,4 minutos, siendo mayor en mujeres que en hombres. El 38% despertó antes de 5 horas. La calidad del sueño fue descrita como buena por el 67%. El 47% presentó somnolencia diurna. El promedio de latencia en conciliar el sueño fue de 44,6 minutos en los pacientes con somnolencia diurna, y de 38,6 minutos en los sin somnolencia. En los pacientes con somnolencia diurna que recibieron hipnóticos, el promedio de latencia fue de 35,1, y en los que no recibieron hipnóticos fue de 46.6. Al comparar pacientes que recibieron zolpidem o clonazepám (12 y 12), se observa que los pacientes con zolpidem tienen menor latencia en conciliar el sueño (p<.05), menos despertares nocturnos y precoces, y menor somnolencia diurna. La latencia de los pacientes que recibieron zolpidem fue significativamente menor que los que no lo recibieron (p= 0.0015). Conclusión: Dado que aproximadamente 1/3 de los pacientes hospitalizados tienen alteraciones en el proceso del sueño, es de fundamental importancia reconocer este grupo para poder ayudarlos a tener un sueño reparador. Medidas relativamente simples, como programar bien los horarios de toma de exámenes y administración de fármacos, reducir el ruido y el dolor, podrían ser de gran beneficio en este sentido. El uso de zolpidem podría ser beneficioso en virtud de los resultados observados en este estudio. 99 B1 DISEÑO DE ESCALA ECOGRAFICA PREDICTORA DE MALIGNIDAD EN NODULOS TIROIDEOS: REPORTE PRELIMINAR. Domínguez JM1,2, Baudrand R1,2, Arteaga E1,2, Mosso L1,2, Campusano C1,2, Cavada G5, Cruz F3, Torres J4, Solar A4, Arias T2, Pizarro A2, Gómez M2 y Fardella C1,2. Departamentos de Endocrinología1, Centro de Tiroides2, Radiología3 y Anatomía Patológica4, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Estadístico Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes5. 1. Introducción: La ecografía permite identificar y caracterizar los nódulos tiroideos, lo que podría incidir en el manejo de esta patología. 2. Objetivos: Evaluar la capacidad predictiva de la ecografía para cáncer de tiroides. 3. Diseño: Análisis retrospectivo de ecografías tiroideas, comparando los hallazgos en pacientes con carcinoma papilar y patología benigna. 4. Materiales y métodos: Entre las 1711 biopsias realizadas por punción aspirativa con aguja fina, se revisaron las características ecográficas de 122 nódulos tiroideos cuyo estudio histológico concluyó carcinoma papilar, y de igual número con histología benigna. Se evaluó la presencia de microcalcificaciones, hipoecogenicidad, bordes irregulares, predominio sólido, vascularización central, invasión local, adenopatía e hiperecogenicidad; y la ausencia de halo hipoecogénico. Se realizó análisis univariado con prueba chi2 para muestras independientes y corrección de Bonferroni, cálculo del odds ratio e IC 95% para cáncer papilar y regresión logística las características señaladas. Se confeccionó una escala de puntaje para estimar la presencia o ausencia de patología neoplásica. Se utilizó el programa STATA 9.0. 5. Resultados: En el análisis univariado resultaron significativos la presencia de microcalcificaciones (OR 49.2; IC95% 18.7-140.9), hipoecogenicidad (OR 23.5; IC95% 6.5-122.6), predominio sólido (OR 25.1; IC95% 6-220), bordes irregulares (OR 17; IC95% 7.2-42.9), adenopatía (OR 12,3; IC95% 2.7-112), vascularización central (OR 12.2; IC95% 4.8-33.3), invasión local (p<0,05) e hiperecogenicidad (OR 0.2; IC95% 0.03-0.6). En la regresión logística mantuvieron la significancia: microcalcificaciones, hipoecogenicidad y bordes irregulares, a los que, según un modelo probabilístico, se les asignó un puntaje: 3, 2 y 1 punto, respectivamente, y se confeccionó una escala que estimó una prevalencia de cáncer de 5,4% en ausencia de las tres variables señaladas (LR 0,06) y de 97,6% en presencia de todas ellas (LR 46,3). 6. Conclusiones: La escala confeccionada permite estimar la presencia o ausencia de cáncer papilar en un nódulo tiroideo, utilizando características ecográficas sencillas, lo que favorecería su reproducibilidad. 100 B2 UTILIDAD CLINICA DEL SCORE DE ROCKALL EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. C. Pavez O.1; R. Araya J.2; J. Rodríguez V.3 1. Becaria Medicina Interna. Universidad de Valparaíso. Hospital Militar. 2. Gastroenterólogo. Servicio Gastroenterología Hospital Militar 3. Interna Medicina Universidad de los Andes Introducción: El score de Rockall, método de clasificación clínico - endoscópico, diseñado para predecir el riesgo de resangrado y mortalidad en los pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA). Objetivo: Correlacionar el riesgo asignado por Score de Rockall a variables de predicción pronóstica en pacientes con HDA variceal y no variceal. Método: Se realizó un estudio retrospectivo entre enero 2005 y marzo 2007 de los llamados de endoscopía de urgencia de Hospital Militar de Santiago. Los criterios de inclusión fueron: estudio de tracto digestivo superior, examen indicado por sospecha de HDA y por último que estuviesen registrado en la ficha: edad, comorbilidades, estado circulatorio de ingreso, diagnóstico endoscópico, signos de hemorragia reciente, tiempo de estadía hospitalaria, unidades de glóbulos rojos transfundidas (UGRT), resangrado, necesidad de ser intervenido quirúrgicamente y mortalidad. N =106 pacientes. El análisis estadístico se realizó con el programa bioestadístico STATA 8,1 mediante análisis de regresión y correlación de variables múltiples. Resultados: Análisis multivariable: correlación positiva estadísticamente significativa del Score de Rockall con: mortalidad (p = 0,01), UGRT (p = 0,04) y correlación positiva sin significación estadística con la necesidad de cirugía y los días de hospitalización. Al analizar la relación ínter variables se obtuvo correlación entre días de hospitalización y mortalidad (p =0,04); UGRT y mortalidad (P=0,02). El resangrado fue del 3,18%, siendo todos del grupo de alto riesgo. Discusión: el sistema elaborado por Rockall es un método clínicamente útil para la categorización del paciente con HDA como predictor de mortalidad y resangrado. Además se demostró la correlación que existe entre días de hospitalización y UGRT con la mortalidad de los pacientes. 101 B3 IMPORTANCIA EN LA DETERMINACION DEL INDICE TOBILLO-BRAZO EN PACIENTES DE RIESGO CARDIOVASCULAR SIN ENFERMEDAD ATEROTROMBOTICA CONOCIDA Soto G, Cruces K, Lopez I, Cruces A. Hospital Regional de Concepción Introducción: La detección de la enfermedad arterial periférica, mediante el índice tobillo-brazo, permite identificar a los pacientes asintomáticos con una lesión establecida. Objetivo: Describir la prevalencia de enfermedad arterial periférica (índice tobillo-brazo < 0,9) en sujetos sin enfermedad arterial conocida atendidos en el ámbito de atención primaria de salud y su potencial impacto clínico-terapéutico Material y método: transversal, observacional en el que se incluyó a pacientes con potencial riesgo cardiovascular, seleccionados en función de la edad, género y la presencia de factores de riesgo convencionales, pero sin enfermedad arterial conocida. Se realizó análisis y distribución de datos obtenidos Resultados: Se evaluaron 505 casos, de los que 174 eran diabéticos (35%) y 321, no diabéticos (65%). Del total de la muestra, el índice tobillo-brazo fue < 0,9 en el 27,4% (el 37,9% de los diabéticos y el 21,3%, de los no diabéticos). En el análisis multivariable, los parámetros que se asociaron con un índice tobillo-brazo < 0,9 fueron la edad, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia. Al considerar a los pacientes con un índice tobillo-brazo < 0,9, sólo el 21% recibía tratamiento antiagregante, el 20% presentaba valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl (el 52% con LDL < 130 mg/dl) y el 42% tenía unos valores de presión arterial < 140/90 mmHg. Conclusión: En una proporción elevada de pacientes con riesgo cardiovascular intermedio o alto se detecta enfermedad arterial periférica asintomática. El índice tobillo-brazo debería medirse sistemáticamente en enfermos con riesgo vascular, evaluados en el ámbito de la atención primaria de salud y de medicina interna. 102 B4 DESCRIPCION DE UTILIZACION DE ANTISECRETORES EN ATENCIÓN TERCIARIA¿SOBREUSO?.Soto G, Cruces K, Lopez I , Briceño J, Kawaguchi F, Zuloaga G, Ortiz P y Cruces A. Servicio de Medicina Interna. .Sección Gastroenterología Hospital Regional de Concepción. Concepción – Chile Introducción: El tratamiento con fármacos antisecretores (inhibidores de la bomba de protones: IBPs y antagonistas de los receptores H2: AntiH2), es utilizado frecuentemente en pacientes hospitalizado con el fin de prevenir una serie de complicaciones médicas que se podrían presentar durante la hospitalización. Objetivos: 1) Determinar la frecuencia de uso de terapia antisecretora en pacientes hospitalizados. 2) Analizar en qué casos dicha terapia está indicada. Métodos. Estudio transversal durante 4 semanas analizando la prescripción de fármacos antisecretores (AntiH2 e IBPs) en los 100 pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Regional de Concepción Se revisaron todas las historias clínicas para determinar el tipo de fármaco utilizado, su indicación y el uso previo al ingreso de estos fármacos. Se realizó descripción de frecuencia de datos (IC de95%.) Resultados: Se revisaron 100 pacientes con una edad media de 65.1 (rango: 16-98). El 59.5%: CI95% [52.7%-66,3%] recibían tratamiento antisecretor (11% IBPs y 89% AntiH2) y tan sólo un 10,9%: IC95%[53,2%-16,5%] recibían este tratamiento previamente al ingreso. En un 71.4%: IC 95% [63,3%-79,5%] la terapia no cumplía las indicaciones aprobadas previamente por consenso (Food and Drug Administration: FDA), siendo la causa más frecuente su utilización en profilaxis no indicada y ausencia de justificación para su uso en la historia clínica (42.3%). Entre los pacientes con indicación correcta (28.6%) IC 95% [20,5%-36,7%], la más frecuente fue la profilaxis de úlcera por estrés (53%) y el uso de antinflamatorios no esteroidales Conclusiones: Nuestro estudio demuestra, de acuerdo con publicaciones previas, la importante sobreutilización de estos fármacos en pacientes hospitalizados, siendo la profilaxis de úlcera péptica en pacientes de bajo riesgo la responsable del mayor número de indicaciones incorrectas. 103 TL 9 PROFILAXIS ANTICOAGULANTE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Laso P., Dr. Aizman A. Eckholt S., Hospital Clínico Universidad Católica de Chile (HCUC), Facultad de Medicina, Universidad Católica de Chile. Introducción: La enfermedad tromboembólica (ETE) es frecuente en pacientes hospitalizados, cerca del 25% de los casos de ETE están asociados a hospitalización. La subindicación de profilaxis anticoagulante impacta negativamente la morbimortalidad de pacientes hospitalizados. Objetivos: Realizar un análisis crítico de las indicaciones farmacológicas de profilaxis de ETE, en base a factores de riesgo y contraindicaciones, en los servicios de Medicina Interna del Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP) y del Hospital Clínico Universidad Católica (HCUC). Material y método: Se revisaron fichas e indicaciones de profilaxis anticoagulante de los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina Interna del HUAP y HCUC, registrándose un total de 155 y 129 pacientes respectivamente; se consideraron como factores de riesgo para ETE: mayor a 75 años, accidente vascular encefálico con déficit motor, historia de evento trombótico previo, trombofília, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, infección aguda o sepsis, cáncer, enfermedad respiratoria descompensada, enfermedad reumatológica, paraplejia, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico, obesidad, várices, deshidratación, terapia hormonal de reemplazo, anticonceptivos orales, embarazo o puerperio, catéter venoso central, uso de marcapasos, fractura de cadera reciente, diabetes mellitus descompensada. Además se analizó la presencia de contraindicaciones para profilaxis farmacológica: hemorragia activa, hemofilia, enfermedad de von Willebrand, accidente vascular hemorrágico (hasta 3 días), trombocitopenia asociada a heparina, trombocitopenia menor a 100.000, tratamiento anticoagulante oral con INR terapéutico y cirugía intracerebral. Resultados: De los pacientes del HUAP que debieron haber recibido profilaxis farmacológica (111/155) sólo un 74.7% los recibió en forma adecuada (en dosis adecuada y sin contraindicación). De los que no debieran haber recibido profilaxis (44/155) ya sea por que presentaban alguna contraindicación (81%) o porque no había factores de riesgo (29%), igualmente recibieron profilaxis un 25% de los pacientes. De los pacientes del HCUC que debieron haber recibido profilaxis farmacológica (89/129) un 73% los recibió en forma adecuada. De los que no debieran haber recibido profilaxis (40/129) por que presentaban alguna contraindicación (62.5%) o porque no presentó factores de riesgo (37.5%), igualmente recibieron profilaxis un 15% de los pacientes. Conclusiones: La profilaxis para ETE fue incorrecta, ya sea por subindicación o sobreindicación, en un 25.2% de los pacientes del HUAP y en un 23,26% del HCUC, diferencia estadísticamente no significativa (p<0.05%). A pesar de la relevancia de la ETE como complicación en la estadía hospitalaria aún se observa una alta tasa de error con respecto a la indicación de profilaxis, aunque bastante inferiores a reportadas por servicios de medicina interna de hospitales de EE.UU y Canadá (67-84%). 104 TL 10 SISTEMA COMPUTACIONAL DE APOYO AL DIAGNÓSTICO MÉDICO Sandoval M, San Martín S, Garuti C*, Heiremans F* Un hito fundamental del ejercicio médico es el diagnóstico. Existe una creciente preocupación por los errores en el diagnóstico médico que tiene al menos 3 fuentes de error por sesgos de los propios médicos. Sesgo por falta de experiencia, por falta de conocimiento (nula o mucha especialización) y por patologías de otras realidades geográficas. Estas limitaciones, de todo médico, fueron superadas por la modelación en un sistema matemático de compilación de información multicriterio, en el cual se incluyó la experiencia de los médicos de diversas especialidades y el conocimiento basado en la evidencia médica. Método. Durante 2 meses se recopilaron los datos en forma aleatoria de 2 fichas médicas/día/policlínico, en 5 policlínicos de atención a trabajadores, entre 3 tipos genéricos de diagnósticos: los calificados como complejos, los de gran trauma y los dermatológicos. La información contenida en la ficha se incorporó al sistema informático (Medical Sapiens-MS) y se hizo seguimiento de los pacientes hasta que tuvieran un diagnóstico confirmado. Se comparó el resultado del diagnóstico realizado por el médico y el sugerido por MS con el diagnóstico final de alta. Se evaluó además el retardo en días de inicio del tratamiento por no tener un diagnóstico correcto. La información de diagnóstico de la ficha y sistema se hicieron por distintos profesionales. Resultados. Se recopilaron 89 casos clínicos. El médico de la agencia concordó en un 64% con el diagnóstico de alta y MS en un 88%. Ambos antes de exámenes complementarios (que fueron requeridos en un 12%, antes de llegar a diagnóstico). La resolución del médico de agencia es inferior a la de Medical Sapiens a nivel de p< 0.001. El retardo en días de inicio del tratamiento fue de 66 días, lo que equivale a $3 millones en subsidios. Conclusiones. El método usado permite tener mayor certeza de los diagnósticos frente a un paciente, que la sola experiencia médica. Medical Sapiens entrega una herramienta de gestión permitiendo ahorrar costos debido a un tratamiento más oportuno. Comentarios. Los sesgos antes mencionados se ven superados por un sistema que tiene en todo momento presente la totalidad de los diagnósticos descritos en el CIE-10. Este sistema fomenta una mayor relación médico paciente con el objeto de realizar una anamnesis acuciosa y un examen médico prolijo. 105 TL 11 ENDOCARDITIS INFECCIOSA: EXPERIENCIA EN 506 PACIENTES DEL ESTUDIO COOPERATIVO NACIONAL ECNEI Y SOBREVIDA A 10 AÑOS (1998-2008) Drs. Miguel Oyonarte, Rodrigo Montagna, Sandra Braun, Pamela Rojo, J.L.Jara. Grupo Estudios Multicéntricos SCHC y CCV. Objetivos: Estudiar prospectivamente la sobrevida de aquellos pacientes (pts) egresados del hospital luego de un episodio de Endocarditis Infecciosa (EI) y los factores asociados a su mortalidad. Pacientes y Método: Se estudian prospectivamente, durante 1998-2008, 506 pts con EI, de acuerdo a protocolo ad-hoc, enviados des-de hospitales de regiones norte y sur (tipo 1 y 2), y hospitales docen-te-asistenciales del Area Metropolitana. De estos 506 pacientes, 21,6% fallecen (131 pts) en el período intrahospitalario, en 4 de ellos se desconoce su condición al alta. Los restantes 371 casos son seguidos por un período de hasta 10 años. 43 pts (11,6%) son perdidos del seguimiento, siendo el resto (328 pts, 88,4%) el motivo de este estudio. Se consideró vivo o fallecido según la información obtenida del registro civil y de identificación al momento del análisis (julio 2008). Se registran y analizan variables demográficas, clínicas y de tratamiento. Se efectua análisis de sobrevida con curva de Kaplan-Meier. Para la comparación de las curvas de sobrevida se utilizó el test de log-rank y regresión de Cox para el análisis multivariado. Valores de p < 0,05 se consideran significativos. Resultados (principales): Durante un período de seguimiento promedio de 61,1 meses (rango 1- 122,6 meses) el 51,4% de los pts fallece ([IC 95% 39,4 – 64,7%]). Sobrevida de pacientes con EI a 5 y 10 años Global 5 años IC 95% 10 años IC 95% p (log rank test) 75,6 70,5- 80 48,6 35,3- 60,6 - Diabetes sí 62,7 45,2- 76 20,7 48,7- 44 < 0,00001 Diabetes no 77,6 72,1- 82,1 53 38- 66 Est.aureus sí 65,2 54- 79 33 8,8- 61 0,03 Est.aureus no 77,6 70- 83 65 51- 76 Sepsis sí 69,2 58- 77 34 11,7- 58 0,014 Sepsis no 78,2 72,2- 83,1 52,3 35,9- 66 ICC sí 72,5 64,2- 79 35,9 18,8- 53,3 0,049 ICC no 77,3 70,2- 82,9 69,8 59,9- 77 IR sí 46,9 29- 62,7 13,9 10,3- 42,6 0,00001 IR no 79,2 73,8- 83 53,3 38,6- 65,9 Cirugía sí ** 73,7 66,0- 79,9 20,9 19- 53,8 0,00001 Cirugía no 45,3 39,3- 51,1 17,0 4,4- 36,7 *ICC: Insuficiencia cardíaca: IR: Insuficiencia renal. ** Intrahospitalaria Conclusiones: La sobrevida a mediano y largo plazo de los pacientes con EI es limitada. Son factores asociados a una menor sobrevida a presencia de diabetes, la etiología Est. Aureus y el desarrollo de sepsis, ICC, IR y la ausencia de cirugía en el intrahospitalario. 106 TL 12 CARDIOPATIA CHAGASICA CRONICA UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA COMO INDICADOR DE MARCAPASOS. Apt W.1, Arribada A.2, Zulantay I.1, Ramos D.3, Guzmán C.3, Galleguillos C.3, Díaz C.3, Contreras N. 3, Fuenzalida P. 3, Aldunate, F. 1, Robles, C 3. 1 Laboratorio Parasitología Básico-Clínico. Programa de Biología Celular y Molecular. ICBM. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 2Servicio de Cardiología. Clínica INDISA. 3Ayudantes Alumnos de Parasitología. Carrera de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Introducción: En 1971, iniciamos un estudio epidemiológico sobre la cardiopatía chagásica en Chile. Se demostró que la enfermedad de Chagas afectaba al 30% de las personas de las áreas rurales del norte de Chile y que aproximadamente 180.000 de ellos, estaban infectados y 1/3 tenían cardiopatía (60.000). Estudios de seguimiento evidenciaron que los cardiópatas presentaban una posibilidad de muerte súbita 19 veces mayor que los no chagásicos. Se pensó que las causas eran bloqueos A-V o arritmias complejas. El seguimiento de un importante número de casos con electrocardiograma (ECG) inicial normal, demostró una aparición constante de nuevas cardiopatías con una alta incidencia del intervalo QTc prolongado asociado a arritmias complejas en relación a otras patologías. Hoy se sabe que esta alteración es causa de muerte súbita con un componente genético y que en nuestros casos, podría ser de origen chagásico. En la actualidad, no existe un fármaco específico para la enfermedad, especialmente en el período crónico. Por este motivo, medidas paliativas son de gran ayuda, entre ellas transplante cardíaco y diferentes tipos de marcapasos. El objetivo de nuestro estudio es conocer si el ECG corriente podría ser de alguna ayuda para el médico general en la selección de los cardiópatas que necesitarían algún tipo de marcapaso (MP). Material y Método: Un total de 216 cardiópatas no chagásicos (Grupo A), se comparó con 159 chagásicos cardiópatas (Grupo B), con el fin de definir al ECG como un posible indicador de implantación MP, diferente que el simple implante de PM VVI. Resultados: Se definieron 4 grupos de casos como candidatos de implantación: a) necesidad de PM VVI o DDD para casos de bloqueo A-V de 3º grado en dos casos del Grupo A y 3 casos del Grupo B; b) necesidad de implante PM DDD en 15 casos con enfermedad del síndrome sinusal en el Grupo B; c) necesidad de PM resincronizador en un caso de insuficiencia cardíaca del Gupo B; d) necesidad de estudio electrofisiológico en 22 casos de arritmias ominosas e intervalo QTc prolongado del Gupo B y 6 casos del Grupo A, para definir la implantación de PM desfibrilador preventivo. Cuatro casos del Grupo B fueron considerados en peligro de muerte súbita y deberían recibir la implantación de un desfibrilador preventivo. Conclusiones: Se demostró una elevada incidencia de QTc prolongado en el Grupo B de origen chagásico. Los autores sugieren que este parámetro sea agregado a las causas conocidas de intervalo QTc prolongado. This work was supported by Projects DI-SAL 05/17-2, DI-SAL 03/6-2 and FONDECYT 1080445. 107 TL 13 INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE POR FÁRMACOS: ETIOLOGÌA, TERAPIA Y FACTORES PRONÓSTICOS. Miranda JP, Morales A, Contreras J, Valera JM, Madrid AM, Oksenberg D, Poniachik J, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Los fármacos son la principal causa de insuficiencia hepática fulminante (IHF) en el mundo. En Chile la IHF de causa farmacológica es relevante por su elevada mortalidad y no están descritos los factores asociados a ella. Objetivo: evaluar, la etiología, tratamiento y los factores asociados a mortalidad de IHF por fármacos. Pacientes y métodos: se estudiaron 16 pacientes con IHF por fármacos entre 1989 y 2006, del Hospital Clínico Universidad de Chile. Se estudiaron datos demográficos, clínicos y de laboratorio, MELD, uso de corticoides, uso de MARS, trasplante, estadía y mortalidad hospitalaria. Resultados: n=16, edad: 47  12 (22-64) años; 15 (94%) mujeres. Causas: 4 (25%) Nimesulida, 3 (18,7%) Halotano, 2 (12,5%) Ácido Valproico, 7 (43%) otros. Al comparar los vivos con los fallecidos durante el episodio de IHF, encontramos mayor puntaje MELD 31±2 (28-35), LDH 1132±550 (359-1810) U/L y menor glicemia 74±33 (21-118) mg/dl en este último grupo p<0.05. Resto de variables estudiadas sin diferencias por grupo. Conclusiones. La etiología más frecuente es Nimesulida y Halotano. El mayor puntaje MELD, la elevación de lactatodeshidrogenasa y la presencia de hipoglicemia se asocian a mortalidad en IHF por fármacos. El trasplante hepático puede mejorar el pronóstico. 108 TL 14 DIÁLISIS CON ALBUMINA MARS: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE. Miranda JP, Morales A Contreras J, , Poniachik J, Oksenberg D, Valera JM, Madrid AM, Pacheco A, Torres R, Segovia E, Sanhueza ME, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: La insuficiencia hepática se clasifica en falla hepática aguda (ALF) y en aguda sobre crónica (AOCLF), ambas situaciones requieren apoyo de terapia intensiva y su tratamiento específico definitivo corresponde a un trasplante hepático (TH). Por la escasez de donantes, pueden ser utilizados sistemas de soporte para la recuperación hepática o como puente para el TH. La diálisis con albúmina MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) ha demostrado mejorar la encefalopatía y los parámetros de función hepática y renal. Objetivo: Analizar retrospectivamente las características clínicas y de laboratorio de los pacientes tratados con MARS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile durante el periodo 2003-2007. Pacientes y Método: De un total de 19 pacientes, 11 mujeres y 8 hombres, la edad promedio fue de 42,4 ± 12 (21-64) años. Se obtuvo un puntaje Score MELD de 29,3 ± 3,8 (24-37). Se realizó un total de 37 sesiones MARS (promedio de 1,9 por paciente). Los diagnósticos fueron 14 pacientes con ALF, 4 con AOCLF y 1 caso de prurito colestásico intratable. Los niveles de creatinina, BUN y bilirrubina total pre-MARS fueron respectivamente 1,66 ± 0,16 mg/dL, 30 ± 27,7 mg/dL y 53,4 ± 12,9 mg/dL y post-MARS: 1,07 ± 0,9, 15,5 ± 13,5 mg/dL y 36,4 ± 86,5 mg/dL (p<0.005 para todas las variables mencionadas). Se demostró una disminución de un 20% de encefalopatía hepática Grado III y IV después de la realización de MARS (p<0.001). No se encontraron diferencias significativas en los valores pre y post MARS en niveles de protrombina y aminotransferasas. Como complicación sólo se registró un caso de coagulación precoz del sistema (antes de 6 horas) la que se presentó en una sola sesión de MARS asociada a hemodiálisis continua. Conclusiones: la terapia de diálisis con albúmina MARS es capaz de mejorar la encefalopatía hepática y parámetros de función renal y bilirrubina, otorgando tiempo para la recuperación de la función hepática o para un TH. 109 TL 15 ANALISIS DE ENCUESTA DE CONDUCTA ALIMENTICIA Y HABITOS SALUDABLES EN POBLACIÓN ADULTA CHILENA Bresky G. 1, Cortés E. 1, Murga S. 1, López F. 2, Kronberg U. 2, Avendaño R., Castillo M., Pinto E. 2 1Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte. 2Unidad de Coloproctología. Clínica Las Condes. Se considera como hábitos saludables el no consumo de tóxicos (alcohol y tabaco), la actividad física frecuente, la alimentación con alto contenido de fibras y bajo en grasas saturadas. La ausencia de dichas costumbres saludables se asocia a mayor probabilidad de enfermedades importantes como la obesidad, el cáncer y patologías cardiovasculares. Para establecer políticas de intervención y fomento de hábitos saludables se hace necesario tener un diagnóstico real de los hábitos y conductas alimenticias de nuestra población. Objetivo: Realizar un diagnóstico de hábitos y conductas alimentarias entre la población adulta que acude a una campaña preventiva de salud. Método: En Octubre de 2007 se realizaron encuestas de hábitos y conductas alimenticias a todas las personas (adultos asintomáticos mayores de 50 años) que acudieron a campaña de prevención de cáncer de colon realizada en las ciudades de Antofagasta (A), La Serena (LS), Santiago (Stgo) y Valdivia (V). La encuesta incluyó parámetros como nivel educacional, consumo de tóxicos, cantidad de ejercicio, número de comidas, alimentos preferidos y rechazados etc. Para el análisis de los datos se utilizó programa estadístico SPSS y se analizaron las variables con test de proporciones. Resultados: Se recuperaron para análisis 1.530 encuestas (30.85% de LS; 27.97% de Stgo; 21.37% de A y 19.80% de V). Las grasas saturadas se encuentran entre los alimentos preferidos en el 22% de los encuestados, destacando la diferencia sur-norte (V: 35.29% v/s A: 1.6% p<0.05). Respecto de la preferencia de alimentos con grasas poliinsaturadas la relación se invierte siendo más frecuente en el norte. Existe una marcada tendencia al consumo de alimentos grasos (79.34%). Solo el 42.66% dice consumir productos integrales con diferencias significativas sur-norte (V 10.03% v/s A 39.69%, p< 0.05). El 81.28% consume verduras crudas con cifras más bajas en A (89% Stgo v/s 73% A p< 0,05) El 50.36% de la población consume < 1lt/día de líquidos. Se encontró consumo de alcohol ocasional es en el 67.96% y de tabaco en el 21.38%. El 29.54% de los encuestados realiza ejercicio 3 o más veces/semana, siendo más frecuente entre la población de V y Stgo. El 99% desayuna y almuerza diariamente, sin embargo solo el 58.02% de los encuestados cena. Conclusión: Existe una tendencia al alto consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, alcohol y bajo consumo de líquidos y poca frecuencia de actividad física entre la población encuestada. No existe un hábito significativo de cenar entre los encuestados. Existen diferencias significativas en algunos patrones alimentarios entre las diferentes regiones de nuestro país. Se deberían realizar programas de fomento de conductas alimenticias saludables considerando las diferentes realidades regionales. 110 TL 16 ANÁLISIS DE NIVELES DE TRANSAMINASA PIRÚVICA (GPT) EN POBLACIÓN ADULTA ASINTOMÁTICA SOMETIDA A EXAMEN PREVENTIVO DE SALUD. Silva N.1; Zambra P.1; Bresky G.2, Garcet J.3, González C.3, Lancelotti D.2. 1Interna 6º año, Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte. Docente Facultad de Medicina, Universidad Católica Del Norte 3 Hospital de El Salvador, Servicio Médico CODELCO. Antecedentes: Los programas de salud preventiva realizan evaluaciones clínicas y de laboratorio en población asintomática. Se estima que existiría un 20% de adultos chilenos portadores de hígado graso; la mayoría de ellos sin clínica atribuible a dicha patología, sin embargo, sus niveles de transaminasas pueden estar elevados. Se evaluaron los datos de un programa de salud preventivo en adultos que incluyó medición de GPT entre las variables examinadas. Objetivos: Evaluar la existencia de elevaciones de GPT y su correlación con variables clínicas, de laboratorio y ambientales en población asintomática sometida a programa de salud preventiva. Métodos: Estudio transversal, descriptivo, retrospectivo. Se analizó la base de datos de la población sometida al Examen de Salud Preventiva en el Mineral de El Salvador (año 2007), correspondiente a 1002 personas. Se consignó la fecha de la evaluación, sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), glicemia, triglicéridos (TGS), colesterol total y GPT. Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron evaluados por el mismo equipo de salud, y el análisis de un solo laboratorio. Se utilizó Excel 2007, con análisis de Razón de Odds, intervalo de confianza 95% y X2 (p<0.05) Resultados: Existe variación estacional significativa entre valores de GPT, que son mayores en meses de verano (Media: 43,2 mg/dl Rango: 12-348 mg/dl) que en los de invierno (Media: 38,1 mg/dl Rango: 10-248 mg/dl). Esta estacionalidad es independiente de sexo, edad, colesterol, glicemia y TGS. La existencia de niveles de GPT elevados se correlaciona con IMC >25, con un OD 2.99 (IC 1.85-4.82). Discusión: Existen niveles de GPT superiores en determinaciones realizadas en meses estivales en la población estudiada. En la literatura hay antecedentes de cambios estacionales del curso de la hepatopatía crónica por virus B que se reflejan en variaciones de los niveles de transaminasas. Sin embargo, no hay estudios que hagan referencia a cambios estacionales en individuos asintomáticos. Además, se identificó el sobrepeso y la obesidad como únicos factor de riesgo para elevación de GPT. Existen tablas de ajustes de niveles normales de transaminasas según IMC, a fin de hacer correcciones al momento de evaluar. Este estudio sugiere que pudiera requerirse un grado de ajuste de niveles normales de transaminasas según la época del año de la toma de la muestra. Queda abierta la posibilidad de realizar nuevos estudios prospectivos en busca de factores etiológicos que pudiesen explicar estos hallazgos. 111 TL 17 FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIALISIS CRÓNICA. Álvarez, M. Cárcamo, L. Hinostroza, G. Zárate, C. Mezzano, S. Unidad de Nefrología y Escuela de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia. La prevalencia de Insuficiencia Renal Crónica y la consecuente necesidad de terapia de sustitución renal en los casos terminales, son condiciones de alta prevalencia y que se prevé se incrementen de acuerdo a lo observado a nivel internacional y la mejor cobertura de salud del país. La terapia sustitutiva, sin embargo, mantiene una elevada mortalidad que requiere de la identificación de factores de riesgo, susceptibles de intervenir preventivamente. El objetivo del presente trabajo consistió en determinar, de manera prospectiva, la incidencia y factores pronósticos de mortalidad a un año plazo, de pacientes sometidos a hemodialisis crónica trisemanal, en una unidad de diálisis ambulatoria de la ciudad de Valdivia. Para ello se registraron variables clínicas y biodemográficas y se realizó un análisis univariado para la determinación de los factores predictores de mortalidad. Se analizaron 154 pacientes, correspondientes al 100% de los enfermos sometidos a terapia dialítica por un periodo superior a tres meses, entre los meses de Junio de 2007 y Junio de 2008. La edad promedio fue de 55,99 +/- 15,9 años, con un 53% de población femenina. La incidencia de Diabetes Mellitus fue de un 29,2% y de Insuficiencia Cardiaca de un 14,9%. La mortalidad anual fue de un 11,7%, correspondiente a 18 pacientes. Los factores predictores de mortalidad, al análisis univariado, fueron: presencia de Diabetes Mellitus con un Odds ratio (OR) de 2,77 (1,04-7,36) (p 0,041), edad mayor de 60 años con un OR 5,0 (1,63-15,18) (p 0,001), presión sistólica mayor de 160 mm Hg con un OR de 2,84 (0,99-8,06) (p 0,034), albúmina plasmática menor de 4,1 g/dl con un OR de 4,78 (1,32-17,28) (p 0,002) y el tiempo en hemodialisis menor a 41 meses con un OR 9,37 (1,21-72,6) (p 0,049). Se concluye que existe una incidencia de mortalidad inferior a la descrita en la literatura. La asociación existente entre diabetes mellitus, hipertensión sistólica y niveles bajos de albúmina con la mortalidad sugieren un fuerte rol de los mecanismos de inflamación, malnutrición y aterosclerosis, la cuales se agrupan en el denominado Síndrome MIA, condición clínica de difícil y complejo manejo. La edad mayor de 60 años y el menor tiempo en diálisis de los pacientes que fallecen deben alertar sobre la naturaleza y condición basal de los pacientes que se incorporan a terapia sustitutiva, particularmente considerando la mayor cobertura generada por el Sistema de Garantías Explícitas en Salud, constituyendo este un subgrupo de especiales cuidados por el mal pronóstico de base que presentarían. 112 TL 18 IMPACTO DEL DELIRIUM EN LA MORTALIDAD DE ADULTOS MAYORES AL AÑO DE SEGUIMIENTO Carrasco M, González M, Grassi B, Andrade M, Martinez G, Juri F, Villaroel L. Departamento de Medicina Interna, Programa de Geriatría, Departamento de Psiquiatría. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Objetivo: Evaluar si la presencia de delirium en adultos mayores (AM) hospitalizados aumenta la mortalidad, tanto intrahospitalaria como al año de seguimiento. Pacientes y Métodos: Estudio prospectivo de una cohorte de pacientes mayores de 65 años ingresados en salas de Medicina Interna. Los pacientes fueron evaluados durante las primeras 48 horas por un equipo psicogeriátrico utilizando el Confusion Assesment Method (CAM), evaluación de funcionalidad con índice de Barthel y cuestionario de Pfeffer para el cuidador, índice de comorbilidad de Charlson y APACHE-II. Fueron reevaluados cada 48 horas con CAM hasta el alta por un máximo de 12 días. Se hizo un seguimiento de las cohortes con y sin delirium, y se consignó la mortalidad intrahospitalaria y posterior al alta según los datos del Registro Civil. Se construyeron curvas de sobrevida de Kaplan Meier y el efecto ajustado de covariables se evaluó con el modelo proporcional de Cox. Para evaluar las diferencias entre curvas de sobrevida se utilizó el log-rank test, y se condideró significativo un p<0.001. Resultados: Se incluyeron 547 pacientes, edad promedio 77,9 +/- 7,6, 61,6% mujeres, días promedio de hospitalización 5,8 +/- 4,8. Durante el seguimiento intrahospitalario, 193 de ellos (35,3%) presentaron delirium. La cohorte con delirium fue significativamente de mayor edad, peor funcionalidad y una estadía hospitalaria mayor. La mortalidad intrahospitalaria fue significativamente mayor en el grupo con delirium: 8,3% vs. 1,7% (p<0.001). La mortalidad al año de seguimiento también fue significativamente mayor en el grupo con delirium 36,3% vs. 13,6% (p<0.001). El análisis de sobrevida mostró diferencia significativa entre ambos grupos (p<0.001), aún después de ajustar por las covariabels edad, índice de Charlson, APACHE II y funcionalidad. En el análisis multivariado los dos factores independientes asociados a mortalidad al año de seguimiento fueron delirium y carga de comorbilidad (p<0.001). Conclusiones: La presencia de delirium se asocia a mayor mortalidad tanto intrahospitalaria como al año de seguimiento post alta. 113 TL 19 INDICE PREDICTOR DE DELIRIUM EN ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS. Carrasco M, González M, Grassi B, Andrade M, Martínez G, Yuri F, Villarroel L, Calderón J, Marín PP. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. Introducción: El delirium es una patología frecuente en adultos mayores (AM) hospitalizados y se asocia a mayor morbimortalidad. Se han descrito estrategias eficaces en su prevención, por lo que sería útil poder focalizar estas estrategias en pacientes con alto riesgo de desarrollarlo. Objetivo: Determinar factores asociados al riesgo de delirium en AM hospitalizados y crear un índice predictor. Método: Una cohorte de pacientes consecutivos mayores de 65 años hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, fueron evaluados durante las primeras 48 horas por un equipo psicogeriátrico utilizando el Confusion Assessment Method (CAM) para detección de delirium, Evaluación Funcional de Pfeffer, Índice de Barthel, Índice de comorbilidad Charlson y APACHE-II. Fueron reevaluados cada 48 horas con CAM hasta el alta. Se obtuvieron los siguientes parámetros de laboratorio: hemoglobina, PCR, VHS, Albumina, BUN, Creatinina y Sodio. Se sometieron a análisis univariado las variables estudiadas, y las que mostraron asociación estadísticamente significativa con el desarrollo de delirium fueron incluidas en un análisis multivariado de regresión logística, permitiendo crear un índice de riesgo. La validación del score se realizó mediante método de validación cruzada. Resultados: Se incluyeron 547 pacientes en la cohorte. En el análisis univariado fueron significativos: edad, funcionalidad (Pfeffer, Barthel), APACHE, Natremia <130 y >150mEq/L, relación BUN/crea y albúmina<3g/dL. Edad y el puntaje de Barthel fueron los elementos más significativos en regresión logística multivariada, creándose con ellos un índice de riesgo de delirium con sensibilidad 70% y especificidad 83%. La validación cruzada mediante el método leave-one-out mostró un área bajo curva ROC de 0.8. Conclusiones: Las características clínicas del paciente, edad y funcionalidad son los mejores predictores de delirium, incluso tienen mayor peso que datos del laboratorio. El índice propuesto puede ser útil en focalizar intervenciones preventivas en pacientes ancianos que ingresan a unidades de hospitalización médicas. 114 TL 20 LISTERIA MONOCYTOGENES: INFORME DE UN AUMENTO DE CASOS EN EMBARAZADAS Noriega L., Ibáñez S., Gonzalez P., Yamamoto M., Astudillo J., Gonzalez M., Riveros R., Lira F., Marcotti A., Pérez J., Thompson L., Daza M., Espinosa M., Pinochet C. y Vial P. Clínica Alemana de Santiago Introducción: Listeria monocytogenes (LM) es un patógeno poco frecuente, causante de infecciones graves en pacientes en edades extremas de la vida, embarazadas e inmunodeprimidos. En Clínica Alemana de Santiago (CAS) detectamos un aumento en el número de casos en el primer semestre del 2008 comparado con los 5 años previos. Reportamos los casos presentados en nuestro centro con la finalidad de caracterizar esta nueva realidad epidemiológica. Método: Se revisaron los registros de casos de listeriosis diagnosticados en embarazadas en CAS entre Enero y Julio del 2008. Resultados: La tasa de listeriosis aumento de 0.28/100.000 el 2007 a 4.2/100.000 el 2008. Esto correspondió a 7 mujeres, edad X 29 años (25-35), todas primigestas y sanas. El cuadro clínico fue fiebre (85%), calofríos (57%), mialgias (29%), lumbalgia (29%). Se aisló LM de hemocultivos en 7 pacientes (2 de RN y 5 de la madre) y líquido amniótico en 2 pacientes. La evolución materna fue positiva en todos los casos. La muerte fetal fue de 28% (12 y 28 sem de gestación). Un embarazo llega a término sin signos de infección en el RN (14%), 4 presentan parto prematuro, con 2 RN (gemelar) con signos de sepsis y 3 RN sanos, sin signos de sepsis. Todos los casos se trataron con ampicilina-gentamicina o penicilina-gentamicina. Conclusiones: El alto número de casos detectado representa un cambio en el comportamiento epidemiológico de esta infección, posiblemente debido a un aumento en la exposición a alimentos contaminados, lo que debe ser estudiado para tomar medidas tendientes a minimizar el riesgo en los grupos susceptibles. 115 P 01 SINDROME DE CHURG STRAUSS ENMASCARADO POR SOSPECHA DE ASPERGILLOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA. Rey Paula (1), Jarpa Elena (2), Dodds Francisco(2), Leiva Víctor (3) Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar.1 Becada de Medicina Interna Universidad de Valparaiso. 2 Servicio Medicina Interna. 3 Interno medicina Universidad de Valparaiso El síndrome de Churg-Strauss corresponde a una vasculitis sistémica, caracterizada por compromiso respiratorio inicial que puede corresponder a asma, rinitis alérgica y pólipos nasales, posteriormente se produce hipereosinofilia y finalmente el compromiso de diversos órganos. Se presenta el caso de una paciente femenina de 48 años, con antecedente de asma bronquial severa de inicio tardío de difícil manejo y sospecha de aspergillosis broncopulmonar alérgica con criterios incompletos para su diagnóstico. Se hospitaliza por episodios recurrentes de vómito y dolor en hemiabdomen superior, presentando al ingreso concomitantemente cefalea y rinorrea mucopurulenta que fue interpretado como sinusitis. Dentro de exámenes de laboratorio destaca eosinofilia severa y PCR elevadas. Se realiza endoscopia digestiva alta que resulta normal. Por persistencia de dolor se realiza TAC de abdomen y pelvis que revela ligero engrosamiento parietal en ileon distal. Luego se realiza colonoscopía que informa rectitis erosiva parcelar y se realizan biopsias escalonadas hasta ileon distal. La biopsia informa ileítis y colitis con gran infiltración de eosinófilos. Ante hallazgos descritos se realiza el diagnóstico de Churg-Strauss con compromiso sinusal, pulmonar e intestinal, iniciando tratamiento corticoidal con disminución de eosinofilia y buena respuesta clínica. Comentarios: El síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis de muy baja incidencia, correspondiendo al 2% del total de estas, se sospecha ante síntomas respiratorios principalmente asma de difícil manejo e hipereosinofilia, sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos y se encuentran en otras enfermedades más frecuentes, como por ejemplo la aspergillosis broncopulmonar alérgica (ABPA), dado que el diagnóstico de ABPA es complejo y las técnicas para su evaluación están cada vez más disponibles en nuestro medio, se ha visto un aumento en su sospecha y diagnóstico, pudiendo como en el caso presentado enmascarar la detección de otras enfermedades con síntomas similares. En cuanto al compromiso digestivo, es bastante frecuente pero poco reportado, puede ser a nivel parietal y vascular intestinal, entre sus diagnósticos diferenciales se encuentran las colitis eosinofílicas, diferenciándose de estas por presentar compromiso rectal a diferencia de las últimas que lo respetan y además el Churg-Strauss compromete mucosa y submucosa a diferencia del compromiso más superficial de las colitis eosinofílicas. Cabe destacar la utilidad que tiene el estudio endoscópico en pacientes con sospecha de Churg-Strauss ya que es una herramienta que permite realizar un diagnóstico histológico antes de embarcarse en un tratamiento con frecuentes efectos adversos como son los corticoides y ciclofosfamida. 116 P 02 CARACTERIZACION MICROBIOLOGICA DE CULTIVOS DE LÍQUIDO SINOVIAL EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ARTRITIS SEPTICA DEL SERVICIO DE MEDICINA HBLT. Neumann F.1, Orellana Y.1, Sobarzo R.1, Arellano J.1, Pezoa D.2 1 Internos de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. 2 Médico-Cirujano, Hospital Barros Luco Trudeau Introducción: En EEUU la artritis séptica tiene una incidencia de 5/100.000. En Chile carecemos de estadísticas similares. Staphylococcus aureus, Streptococcus, Neisseria gonrrhoeae y otras bacterias son causa común de artritis séptica; aunque también pueden causarla espiroquetas, mycobacterias, otras bacterias y hongos. Cabe destacar que la infección bacteriana aguda destruye rápidamente el cartílago articular con las consecuentes secuelas osteoarticulares, además existen otras artritis inflamatorias no infecciosas que pueden simular el cuadro clínico. Toda articulación inflamada debe ser evaluada para descartar una etiología no infecciosa, determinar la terapia antibiótica adecuada y el procedimiento de drenaje. La punción articular es el principal método en la evaluación de una articulación potencialmente infectada. No existen estudios nacionales que documenten la microbiología de las artritis sépticas, siendo todos los esfuerzos terapéuticos enfocados en la base de estudios extranjeros. Objetivos: Caracterizar la microbiología de los líquidos sinoviales solicitadas desde el servicio de Medicina del HBLT en pacientes con sospecha de artritis séptica. Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo, se analizan cultivos de liquido sinovial solicitados desde el Servicio de Medicina del Hospital Barros Luco Trudeau durante el periodo comprendido entre el año 2004 hasta 2007, para lo cual se utilizo la base de datos de la unidad de microbiología de HBLT y se realizo el análisis con los programas EPICENTER y OMEGA. Resultados: Se analizaron 85 muestras liquido sinovial (n=85), de las cuales 65,88%(56)no tuvieron desarrollo bacteriano, 34,11%(29) resultaron positivos, de estos resultados positivos; 44,82(13) Staphyilococcus aureus; 13,79(4) Staphylococcus epidermidis; 10,34%(3) Streptococcus agalactiae; 6,89%(2) enterococo; 6,89%(2) E.coli; 6,89%(2) Streptococcus sanguinis; 6,89%(2) Streptococcus pneumoniae y 3,44%(1) Salmonella dublin. Conclusión: La microbiología encontrada concuerda con los estudios internacionales respecto a la etiología siendo el agente más aislado el estafilococo, seguido por estreptococos, luego enterobacterias y finalmente otros agentes menos frecuentes. Esto demuestra que se justifica en esta población el tratamiento empírico basado en los estudios internacionales. Llama la atención la alta incidencia de streptococo pneumoniae en esta serie dado que solo se han descrito 180 casos de infección articular desde 1970 hasta 2000 en estudios extranjeros, probablemente debido a la alta incidencia de Bacteremias secundarias a neumonías en nuestra población. 117 P 03 CASO CLINICO: PARAPARESIA PROGRESIVA COMO MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) Farías P., Badilla A., Andrusco A. Servicio de Medicina Servicio de Reumatología Hospital Militar de Santiago. Facultad de Medicina Universidad de Los Andes Introducción: La afectación neurológica en las enfermedades reumáticas se ha descrito en un 11% de los pacientes y hasta un 50% en los pacientes con LES. Se presenta un caso con un tipo de compromiso neurológico poco frecuente. Caso clínico: Paciente sexo femenino de 37 años con antecedentes de hipotiroidismo, consulta por cuadro de ulceras orales asociadas a fiebre de hasta 39°C, lo que es interpretado como infección por Virus Herpes Simple tipo I y manejado con Aciclovir. Las lesiones orales desaparecen tras aproximadamente dos meses, apareciendo posteriormente paraparesia progresiva bilateral ascendente con imposibilidad de bipedestación, retención urinaria, constipación, y compromiso cualitativo de conciencia. Ingresa a nuestro centro para estudio, destacando de los exámenes solicitados pancitopenia con anemia hemolítica, disminución de complemento, anticuerpos antinucleares, anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y anti B2 glicoproteína-1 IgM positivos, examen de líquido cefalorraquideo normal. Estudio de imágenes con TAC cerebro, tórax, abdomen y pelvis con esplenomegalia y RM cerebro que evidencia lesiones desmielinizantes en cuerpo calloso e isquémicas frontales. Como unidad diagnóstica se determina que las lesiones son resultado de afectación lúpica cerebral y además medular con síndrome de sección medular secundario, asociado a un síndrome antifosfolipidos. Conclusión: Debe considerarse el compromiso neurológico por fenómenos vasculíticos, hemorragias, infecciones o microinfartos dentro del diagnóstico diferencial en pacientes con “ambiente” de autoinmunidad. Palabras clave: lupus, paraparesia, desmielinizante 118 P 04 MORTALIDAD DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN POBLACIÓN CONTROLADA EN CABL PERIODO 2002-2008. Dr. Carlos Aguilera, Dra. Daisy Pezoa, Ints. Juan Pezoa, Javier Arellano, Tiare Quiroz, Yessenia Orellana, Matías González, Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario) Introducción: El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) enfermedad multisistémica de mayor prevalencia en mujeres de edad media, ha mejorado durante los últimos años su sobrevivida*, por lo mismo ha conllevado a la asociación de ésta con sus compliaciones crónicas. Objetivos: Determinar las características clínicas y causa de muerte en los adultos portadores de LES controlados en el Hospital Barros Luco Trudeau (CABL) durante el periodo Enero del 2002 a Marzo del 2008. Pacientes y Métodos: Según Departamento de Base de Datos se obtiene la identificación de los pacientes portadores de LES, corroboración con Policlínico de Reumatología, para luego realizar una revisión de sus fichas clínicas para la obtención de datos y su posterior tabulación en Excel. Se trata principalmente de establecer sobrevida (periodo entre la edad del diagnóstico y fallecimiento) y causa primaria de muerte (CPM). Resultados: N= 22 pacientes, en los cuales la edad promedio de inicio fue de 45,3 años, con una sobrevida de 10,8 años, con edad de fallecimiento promedio de 48,6 años; entre los cuales un 81% tenía compromiso renal, 100% usuario de corticoterapia, 22,7% uso de ciclofosfamida. En relación a las causas de muerte sólo un 13,6 % de las CPM correspondía por su actividad lúpica, en forma directa, vasculitis lúpica, nefropatía lúpica en etapa 5, y status convulsivo por encefalopatía lúpica, el resto de las CPM eran por causas infecciosas 72% (ver gráfico de causas de mortalidad secundarias). Conclusión: A pesar del mayor conocimiento por parte de la población de la enfermedad (LES) su diagnóstico pareciera ser aún tardío observándose en esta cohorte analizada una sobrevida menor a la deseable* y una elevada mortalidad frente el compromiso renal, siendo si la principal CPM la infecciosa. Palabras Clave: LES, CPM, ciclofosfamida. 119 P 05 ARTRITIS POST-BYPASS GÁSTRICO: PRESENTACIÓN DE 2 CASOS. Sabugo F, Wurmann P, Cruz J, Soto L, Cuchacovich M Sección de Reumatología. Departamento de Medicina Interna. Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: La terapia quirúrgica para la obesidad tiene complicaciones, entre las que se describe artritis (8-30%), especialmente en las técnicas con by pass yeyuno-cólico y yeyunoileal y otras que dejan un asa ciega. La mayoría son cuadros agudos autolimitados. Presentamos 2 pacientes con artritis post bypass, uno de curso agudo, y otro paciente con artritis crónica, HLA B27 (+), que por la severidad del compromiso requirió terapia anti-TNF. Paciente 1: Mujer de 27 años con antecedentes de dislipidemia, insulinoresistencia y obesidad mórbida operada de by-pass gástrico. 5 días después de la cirugía comienza con rash maculo-papuloeritematoso en extremidades, luego artritis de pequeñas y grandes articulaciones y fiebre. Al examen: rash descrito y artritis de IFP, muñecas, codos, rodillas y tenosinovtis de los flexores de los dedos. En el laboratorio Leucocitosis 20000 (75% PMN), VHS 70, Orina normal, PCR 30 (<10), Panel viral (-), test pack Streptococco (-). Se inició tratamiento con antinflamatorios con buena respuesta. La paciente fue dada de alta en buenas condiciones, se mantiene asintomática hasta la fecha. Paciente 2: Hombre de 51 años con antecedentes de obesidad mórbida, diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial. Dos semanas luego de operación de bypass gástrico comienza con poliartritis aditiva de pequeñas y grandes articulaciones, dolor y rigidez axial, CEG, baja de peso mayor a la esperada. Del estudio destacan sinovioanálisis con 2500 glóbulos blancos, sin cristales. Reactantes de fase aguda persistentemente elevados y HLA B27 (+). Se inició Azulfidine, que debió cambiarse por metotrexato debido a alergia. Al 4º mes de tratamiento sólo presentaba leve disminución de los síntomas por lo que se inició infliximab 5 mg/kg con buena respuesta. A la fecha lleva 5 infusiones persistiendo artritis leve en una sola articulación. Conclusión: La cirugía de bypass en pacientes predispuestos puede gatillar la aparición de distintas manifestaciones de autoinmunidad. El sobrecrecimiento bacteriano en el asa no funcionante tendría algún rol en la patogenia, lo que explicaría la disminución de la frecuencia mundial de artritis luego del abandono de las técnicas que lo favorecen. La manifestación más frecuente es un cuadro agudo a nivel cutáneo y articular, autolimitado, que cede con el uso de antiinflamatorios y corticoides en dosis bajas, como en la primera paciente. En contraste, en los pacientes genéticamente predispuestos, por ejemplo HLAB27 (+), se puede desencadenar un cuadro de curso crónico, tipo pelviespondilopatía que habitualmente requiere manejo con tratamiento antirreumático, como ocurrió en el caso número dos. Lo anterior debe alertar a los médicos que realizan estas cirugías a evitar las técnicas que impliquen sobrecrecimiento bacteriano en pacientes con factores de riesgo. En nuestro conocimiento este es el primer caso de artritis post-bypass tratada con anti-TNF. 120 P 06 RITUXIMAB EN ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO (ESA) REFRACTARIA. Wurmann P, Sabugo F, Cruz J, Soto L, Cuchacovich M Sección de Reumatología. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. La ESA se manifiesta clásicamente por fiebre, rash, odinofagia, poliadenopatías con serología negativa. Habitualmente es un cuadro de intensidad moderada, muchas veces autolimitado, pero que puede tener un curso persistente y compromiso sistémico mayor. Se presentan 2 pacientes con ESA severa tratadas con rituximab (anticuerpo anti CD20), con buena respuesta. Paciente 1: mujer de 20 años con ESA diagnosticada el 2004 por fiebre, artritis, rash, odinofagia con estudio inmunológico (), inicialmente tratada con prednisona y metotrexato con buena respuesta. El 2006 presentó Falla Orgánica Múltiple (ventilación mecánica, drogas vasoactivas, CID, disfunción hepática y poliserositis). Se inició tratamiento antibiótico empírico sin resultado. Estudio infeccioso (-). Se indicó metilprednisolona e inmunoglobulina endovenosa con respuesta parcial, luego infliximab con lo que se logró controlar el cuadro. Tras 5 dosis, presenta nueva reactivación en septiembre del 2007 con fiebre, artritis, VHS 86, leucocitosis (29000), PCR 4,8 (VN <10), ferritina sérica 2580. Se inició ciclosporina 150 mg/día y se aumentó la prednisona a 30 mg/día sin respuesta. Dada la severidad de la enfermedad se indica además rituximab 375 mg/mt2/semana x 4. La paciente presentó buena respuesta, sin complicaciones. Se repitió el tratamiento el 2007 y 2008, sin incidentes. La paciente permanece asintomática y realiza su vida normal con prednisona 5 mg/d y ciclosporina 50 mg/d. Paciente 2: Mujer de 40 años, portadora de ESA desde 2004, refractaria a corticoides en dosis altas y metotrexato, con reacciones adversas severas a hidroxicloroquina e infliximab. Al 4° mes de tratamiento con etanercept 50 mg/sem no presenta respuesta (fiebre hasta 40°C, poliartritis, adenopatías, odinofagia, rash y compromiso del estado general). En el laboratorio destaca: Hb 11.1, leucocitos 13800 (88%PMN), plaquetas 110000, VHS 120, PCR 21.8 (<10). El estudio inmunológico e infeccioso fueron (-), ferritina 14040, coombs directo (-). Se decide iniciar tratamiento con Rituximab 375mg/m2/semana x 4. A las 48 horas de la primera infusión presenta mejoría clínica, antes del 4° ciclo la VHS había descendido, persistía con leucocitosis y anemia leve. La paciente lleva 1 año asintomática. Discusión: la ESA es una enfermedad que puede ser grave, incluso potencialmente mortal, como en los casos presentados que cursaron con síntomas persistentes y severos y con compromiso multisistémico. En nuestro conocimiento sólo existen otros 2 casos en la literatura tratados con esta droga (Ann Rheum Dis 2006;65;1117-1118). Nuestros resultados sugieren que el rituximab puede ser una buena alternativa terapéutica en pacientes con ESA grave refractaria a tratamiento convencional. 121 P 07 UVEITIS: MIRADA DESDE LA MEDICINA INTERNA Ardiles A, Quiroz M, Mihovilovic MA, Villalón L, Galarza MS, Bravo M, Valenzuela P* Policlínico Integral de Medicina Interna. Servicio de Medicina HSJD-CDT. *Becado Medicina Interna Fac Med Campus Occidente. Universidad de Chile. Introducción: Se denomina Uveítis a un grupo de condiciones inflamatorias intraoculares que comprometen el tracto uveal. Se clasifican según criterios anatómico, curso clínico y etiología. Al Internista se derivan pacientes de Oftalmología para descartar enfermedades asociadas a Uveítis. Objetivos: 1.Caracterización de pacientes derivados con diagnóstico de Uveítis. 2. Caracterizar las Uveítis según criterios de clasificación actual. Material y Método: Revisión retrospectiva de fichas clínicas de dichos pacientes consignando elementos clínicos, de laboratorio básico, HLA B27, radiografía de tórax, PPD, VDRL. ANA, FR según sospecha clínica. Las Uveítis se clasificaron según curso clínico, compromiso uni o bilateral y ubicación anatómica. Resultados: N= 23 pacientes. 6 hombres y 17 mujeres. Edad primer brote: 13-71 años X: 42,7. Edad actual: 22-79 años. X: 46,8 Patologías asociadas (9 casos): Toxocara: 1, TBC: 2. S Sjögren: 3; Reiter: 1; PEP indiferenciada: 1, Behcet: 1. HLA B27 (+) 2/10 solicitados. Hemogramas normales. VHS elevada en 5/16. PPD hiperérgico: 4 (2 recibieron tto. anti TBC y 2 Quimioprofilaxis con HIN.) Características Uveítis: Anterior: 12, Panuveítis: 4; VKH: 2, Vasculitis retinal: 1, otros: 4, 12 comprometieron un ojo; 11 los 2 ojos; 10 agudas, 4 crónicas y 8 recurrentes. Tto. corticoidal tópico: 23; sistémico: 9. Conclusiones: Si la clínica no orienta hacia una patología asociada, el laboratorio no es determinante. Hay un nº elevado de Uveítis idiopática. Baja frecuencia de HLA B27+ en esta serie. La mayoría de las Uveítis fue de localización anterior, aguda y unilateral. 122 P 08 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) EN EL ANCIANO, REPORTE DE UN CASO Cortés Álvaro, Jarpa Elena, Dodds Francisco, Villarroel Daniela, Rey Paula. Hospital Naval A. Nef Viña del Mar. El LES es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida, puede afectar diversos órganos, siendo riñón y sistema nervioso central los cuadros más graves. El curso clínico es variable presentando periodos de remisión y exacerbaciones, sin embargo es raro que remita completa o permanentemente. Hasta el 90% de los casos afecta a mujeres en edad reproductiva. En el adulto mayor se dificulta mucho el diagnostico, presentan cuadros menos floridos y semejantes a otras enfermedades mucho más prevalentes en el anciano como son las neoplasias. Presentamos el caso de una mujer de 77 años con hipertensión arterial y psoriasis sin tratamiento, además del antecedente de enfermedades autoinmunes en parientes de primer grado. Presenta una historia de importante baja de peso de un año de evolución, mayor en el último mes, los últimos tres días se agrega disnea, tos productiva serosa y dolor torácico tipo puntada de costado en hemitórax izquierdo. Al examen físico se apreció muy emaciada y decaída, taquicárdica, hipotensa, con insuficiencia respiratoria saturando 90% con FiO2 de 50%, ictericia de piel y escleras, murmullo pulmonar disminuido globalmente, con estertores en ambas bases, tonos apagados al examen cardiaco. En los exámenes de ingreso destaca leucocitosis, anemia moderada, VHS 130 mm/hr, bilirrubina total de 4,1 mg/dl de predominio directo y fosfatasas alcalinas de 1.157 U/L. Un TC de tórax mostró importante derrame pericárdico y pleural bilateral. Se realizó toracocentesis diagnóstica y se catalogó al derrame pleural como exudado con alto contenido de polimorfonucleares. El ecocardiograma mostró extenso derrame pericárdico con imágenes hiperecogénicas asociadas a pericardio visceral e imágenes sugerentes de trombos en pericardio parietal. La paciente evolucionó con falla respiratoria, altos requerimientos de O2, PaFi 197. Se trató empíricamente con antibióticos y pulsos de metilprednisolona, con una evolución clínica favorable. La serología inmunológica muestra: anticuerpos antinucleares positivos con titulación de 1:1280, anticuerpos Anti-DNA positivos, anti ENA positivos SM-RNP y SCL-70. Se realiza el diagnóstico de LES del adulto mayor, continuando con tratamiento corticoidal oral. Actualmente paciente sin falla respiratoria, con resolución de derrames pleural y pericárdico, pero persiste el trastorno colestásico. Conclusiones: La prevalencia de Lupus reportada es de 4 a 250 casos por 100.000/habitantes, lo que refleja los diversos criterios utilizados para el diagnóstico en los diferentes estudios. Existen pocos reportes en el anciano y la literatura es escasa, lo que hace importante incluir esta enfermedad en el diagnostico diferencial de enfermedades en el adulto mayor. La presentación clínica del caso fue típica, con baja de peso, compromiso hetamológico, poliserositis y anticuerpos positivos, pero destaco en ella el compromiso hepático, con colestasia estando pendiente a la fecha la biopsia hepática. 123 P 09 COMPROMISO GASTROINTESTINAL POR FIBROSIS QUISTICA EN PACIENTES ADULTOS Soto G, Cruces K , Kawaguchi F, Lopez I , Ortiz P, Cruces A. Hospital Clínico Regional de Concepción Facultad de Medicina Universidad de Concepción– Chile Introducción: La fibrosis quística ( FQ ) es la enfermedad genética más frecuente en la raza blanca. Se produce por alteración de canal de membrana de cloruro , el cual causa que las secreciones sean más espesas. Hasta poco tiempo atrás era una enfermedad mortal. Ahora cada vez más pacientes sobrepasan los 15 años. Se pueden presentar varios tipos de complicaciones siendo las gastrointestinales una de las más frecuentes. Objetivo: Describir complicaciones gastrointestinales de pacientes adultos con fibrosis quística Material y método: Estudio observacional, descriptivo. Pacientes pertenecientes a los registros de Hospital Clínico Regional de Concepción ( HCRC ) . Se seleccionaron pacientes mayores a 15 años, ambos sexos. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo , peso , talla, índice de masa corporal ( IMC ) , complicaciones gastrointestinales : pancreatitis crónica, cirrosis biliar , daño hepático crónico, obstrucción intestinal distal ( SOID ) . Se realizó distribución y análisis de frecuencia. Datos se expresan en media aritmética. Se analizó en programa Word Excel 2005. Resultados: En HCRC se encuentran en control 22 ( n = 22 ) pacientes mayores de 15 años con FQ. Edad promedio 17, 41 años , 11 pacientes ( 50% ) de género masculino, 11 ( 50% ) femenino. Peso promedio de 54 , 11 kilógramos, talla promedio 1,62 metros, IMC promedio 20,65 . Entre las complicaciones gastrointestinales se encontraron: 6 pacientes con pancreatitis crónica , 6 con pancreatitis crónica y bronquiectasias , 5 sólo afectados por fibrosis quística No se presentaron otro tipo de complicaciones gastrointestinales ( cirrosis biliar, daño hepático crónico, SOID ) . De el resto de los pacientes ; 5 ( 22% ) con bronquiectasias. Conclusión: En este grupo de pacientes se encontraron diferencias en relación a la literatura y a los enfermos pediátricos afectados por FQ. En primer lugar se describió un 22% sólo con FQ, en pediátricos el 100% de pacientes son afectados por FQ y otra comorbilidad (pancreatitis crónica y bronquiectasias ). La frecuencia de complicaciones gastrointestinales es alta. Al momento del estudio ningún paciente presentaba otra complicación gastrointestinal que no fuese pancreatitis crónica. Ningún paciente afectado por diarrea crónica. 124 P 10 CARACTERISTICAS CLINICO – EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO. Soto G, Cruces K, Lopez I, Cruces A. Hospital Clínico Regional de Concepción. Concepción – Chile Introducción: El hígado graso no alcohólico corresponde a una enfermedad metabólica adquirida que resulta de depósito de triglicéridos en el interior de los hepatocitos. Es una patología de etiología multifactorial. El tratamiento y el pronóstico es variable, desde mejoría absoluta hasta cirrosis. Se presenta a continuación una serie de pacientes afectados por hígado graso no alcohólico (HGNA) Objetivo: Describir características clínico – epidemiológicas de pacientes con hígado graso no alcohólico. Material y método: Se seleccionaron a todos los pacientes pertenecientes a APS (atención primaria de salud – Centro de Salud Familiar Costanera – Concepción) con hígado graso diagnosticado por ecografía durante este año (Septiembre 2007 – Junio 2008). Se consideró como criterio de exclusión el consumo de alcohol > de 40 gramos para hombres y > 20 gramos para mujeres Las variables analizadas fueron : género , edad , índice de masa corporal ( IMC ) , presencia de diabetes mellitus 2 ( DM2 ), intolerancia a glucosa ( IG ) , dislipidemia, elevación de transaminasas. Se realizó descripción y análisis de frecuencia de datos obtenidos. Resultados: Durante este año se han se diagnosticada 52 pacientes con HGNA, que cumplen los criterios de inclusión. Los resultados fueron 36 (70%) pacientes de género femenino y 16 género masculino (30 %). Edad promedio de 42,1 (media aritmética). Obesidad ( IMC > 30 ) en 38 ( 73% ), sobrepeso ( IMC < 30 y > 25 ) en 10 pacientes ( 19% ) y peso normal en 4 ( 8% ). 12 (22%) pacientes con diagnóstico de DM2, 16 con IG (31%). Dislipidemia en 35 (67%). Se observó a 18 (35 %) pacientes con elevación de transaminasas, ninguno de los pacientes presentó elevación de estas sobre 100 Conclusiones: Los datos obtenidos en esta serie de pacientes son similares a los observados en la literatura internacional. La mayor frecuencia se observó en mujeres de edad media, obesas o con sobrepeso. Por lo descrito se puede señalar que el hígado graso es una causa de elevación de enzimas hepáticas. 125 P 11 EVALUACIÓN PSIQUIATRICA EN CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO. Miranda JP, Morales A, Galleguillos T, Contreras J, Valera JM, Oksenberg D, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J, Silva J. Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: La desproporción entre el número creciente de pacientes candidatos a trasplante hepático (TH) y el relativamente escaso número de donantes de órganos en nuestro país hace necesaria la selección de dichos candidatos. Esta selección debiera incluir diversas pruebas entre ellas el estado psicopatológico de los pacientes. No está descrita en nuestro país la prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes que serán sometidos a TH. Objetivo: Obtener un perfil descriptivo de la evaluación psiquiátrica en pacientes candidatos a TH. Pacientes y método: Estudio retrospectivo de los pacientes en lista de espera y trasplantados en el periodo 2002-2006 del Hospital Clínico Universidad de Chile. Se consignaron datos demográficos, clínicos y evaluación psiquiátrica. Resultados: De un total de 137 pacientes incorporados a la lista de espera de TH, sólo un 10.9% (n=15) contaron con evaluación psiquiátrica. La edad promedio fue de 55.4 ± 6.2 años, sin diferencias significativas por sexo. El 60% (n=9) correspondió a sexo masculino. En cuanto a las etiologías un 66.7% (n=10) correspondían a cirrosis hepática alcohólica, 13.3% (n=2) a virus hepatitis C y 13.3% (n=2) a cirrosis criptogénica. 100% de los pacientes presentaron CHILD C. Posterior a la evaluación psiquiátrica, en un 46.7% (n=7) se diagnosticó dependencia alcohólica, en 20% (n=3) depresión severa, 26.7% (n=4) personalidad limítrofe y 13.3% (n=2) no presentaron patología en esta esfera. Finalmente, 20% (n=3) de los pacientes evaluados recibieron TH. Conclusiones: Las etiologías encontradas son concordantes con series nacionales. Impresiona el escaso porcentaje de pacientes con evaluación psiquiátrica, siendo referidos principalmente pacientes con dependencia alcohólica. Es necesaria una mayor difusión a nivel médico de la importancia de la evaluación psiquiátrica en pacientes candidatos a TH, de manera de considerar patologías psiquiátricas severas como contraindicaciones absolutas a esta cirugía. 126 P 12 DESCRIPCIÓN DE ELEMENTOS CON BAJA PROBABILIDAD DE DESARROLLO DE NECROSIS PANCREATICA EN ETAPA INICIAL DE PANCREATITIS AGUDA Soto G, Cruces K, Lopez I , Briceño J, Kawaguchi F, Zuloaga G, Ortiz P y Cruces A. Servicio de Medicina Interna. Sección Gastroenterología Hospital Regional de Concepción. Concepción – Chile Introducción: La presencia de necrosis pancreática en un episodio de Pancreatitis Aguda (PA) determina el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad. Se intenta definir un modelo para predecir la presencia de necrosis pancreática en la PA según distintas variables clínicas y de laboratorio. Material y Metodos: El estudio se realizó de forma retrospectiva en 86 pacientes con PA. En todos ellos se determinó la concentración plasmática de la proteína C reactiva (PCR) entre las 48-72 horas desde el ingreso y la puntuación pronóstica de APACHE II . Los pacientes fueron clasificados según la presencia o no de necrosis pancreática tras la realización de una tomografía computarizada con utilización de contraste. Se realizó un análisis bivariante y se ajustó un modelo de regresión logística para la presencia de necrosis pancreática Resultados: Tras el análisis bivariante se observó que los valores en sangre de albúmina, calcio, lácticodeshidrogenasa, PCR y leucocitos estaban asociados a la presencia de necrosis (p< 0,05). De ellos, sólo las concentraciones plasmáticas de calcio (OR=0,326) y PCR (OR=1,012) y el número de leucocitos (OR=1,012) permanecieron en el modelo multivariante. Conclusiones: La determinación en los estadios iniciales de la PA del número de leucocitos en sangre periférica y de las concentraciones plasmáticas de calcio y PCR permite identificar un grupo de pacientes con baja probabilidad de desarrollar necrosis pancreática. 127 P 13 INCIDENCIA Y FACTORES PRONÓSTICOS DE TROMBOSIS PORTAL EN CIRROSIS HEPÁTICA Miranda JP, Morales A, Naranjo J, Contreras J, Naranjo B, Retamales B, Valera JM, Oksenberg D, Rojas J, Díaz JC, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. La trombosis portal (TP) en cirrosis hepática se presenta en alrededor de 8-12%. Puede asociarse a hepatocarcinoma (HCC), trombofilia o enfermedad hepática terminal de base, ocasionando disminución en la sobrevida y dificultando el manejo pre y post-trasplante. Se desconoce la incidencia y factores asociados en Chile. Objetivo: Evaluar la incidencia y factores asociados a mortalidad de TP en cirrosis. Pacientes y métodos: Se estudiaron 109 pacientes de la lista de espera para trasplante hepático del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, entre los años 2002 y 2006. Se evaluaron datos demográficos, clínicos, de laboratorio, trasplante, presencia de HCC y sobrevida. Se investigó la presencia de trombosis portal con Ecografía-Doppler Espleno-Portal, TAC de abdomen y/o RNM de hígado. Resultados: Se conformaron 2 grupos de pacientes, 96 sin TP y 13 con TP. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a variables demográficas, clínicas como etiología de la cirrosis, grado de Child / MELD y presencia o ausencia de trasplante. Se observó diferencia estadísticamente significativa en cuanto a sobrevida, falleciendo un 33,3% de los pacientes del grupo sin TP versus ninguno del grupo TP (p<0,018). No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a presencia de HCC, presentándolo 8 pacientes del grupo sin TP versus 3 pacientes del grupo TP. A 3 pacientes del grupo TP se les realizó estudió de trombofilia con resultado negativo y sin evidencia de HCC. 4 pacientes recibieron tratamiento anticoagulante durante la permanencia en la lista de espera para trasplante, sin inconvenientes. A 2 pacientes se les hizo diagnóstico de TP durante el trasplante. Conclusiones: Un 12% de los pacientes cirróticos presentaron TP, confirmando lo descrito en la literatura. El tratamiento anticoagulante en pacientes con TP fue bien tolerado. Es necesario ampliar el seguimiento para obtener conclusiones definitivas en cuanto a factores asociados a mortalidad. 128 P 14 ESTUDIO DESCRIPTIVO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL HOSPITAL MILITAR SANTIAGO C. Pavez O.1; J. Rodríguez V.2; M Valdebenito2;R. Araya J.3; 1) Becaria Medicina Interna. Universidad de Valparaíso. Hospital Militar. 2) Interno Medicina Universidad de los Andes 3) Gastroenterólogo. Servicio Gastroenterología Hospital Militar. Introducción: En Chile contamos con escasa información epidemiológica sobre la realidad local de la hemorragia digestiva alta (HDA). Objetivo: determinar las características epidemiológicas, clínicas y endoscópicas de pacientes con HDA en una muestra de pacientes pertenecientes a un hospital del sector oriente de la región metropolitana. Métodos: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y analítico, entre enero 2005 y marzo 2007 de los llamados de endoscopía de urgencia de Hospital Militar de Santiago. Los criterios de inclusión fueron: estudio de tracto digestivo superior, examen solicitado de urgencia por sospecha de HDA. El análisis se llevo a cabo en el programa Excel para Windows XP. Resultados: durante este período, fueron incluidos en el estudio 102 casos. El rango de edad fue 14 a 102 años, con un promedio de 67,2 años, siendo el grupo predominante los mayores de 60 años (72,5%). La distribución por sexo fue 39,2% mujeres y 60,8% hombres. El estado circulatorio al ingreso reveló: 55,3% de pacientes estables hemodinámicamente (PAS >100 y FC <100), 20,5% taquicárdicos (FC >100 y PAS >100) y 23,3% Hipotensos (PAS <100). 38,2% de los pacientes requirieron transfusión sanguínea. Las comorbilidades encontradas fueron: 44 % cardiovasculares; 34% gastrointestinales; 26% endocrinometabólicas; 27% tabaquismo; 15% alcoholismo; 15% cáncer; 12% neurológicas; 9,8 % reumatológicas; 7,8 % respiratorias, 17,6 % otras comorbilidades y 8,8 % sanos. La mortalidad atribuida a HDA fue 7,8% y de ellas 50% de origen variceal. Concentrándose el 83,3% en mayores de 60 años. Dos tercios fueron secundarios a la HDA y un tercio por HDA de origen variceal. El promedio de estadía hospitalaria fue 9,5 días. Los diagnósticos endoscópicos fueron Gastropatía (16,7%), Várices esofágicas (14,7%), Ulcera Duodenal (12,8%), Ulcera Gástrica (10,8%), Mallory Weiss (2%), más de 1 diagnóstico endoscópico 15,7%, Normal (7,8%), Otros 19,6%. Resangrado ocurrió en un 3,18 % y 2,9%. Conclusión: los resultados obtenidos nuestra serie son concordantes a lo descrito en la literatura nacional e internacional, en cuanto a la epidemiologia (sexo, edad), clínica (comorbilidades asociadas y presentación del cuadro, cifras de mortalidad y resangrado), endoscópicas (mayor frecuencia de ulcera péptica seguida de las gastropatías). El grupo que concentra la mayor mortalidad son pacientes mayores de 60 años, los que alcanzan un 7,8 % de mortalidad. La analogía de nuestros resultados con publicaciones extranjeras pudiese atribuirse en parte al rol que cumple en el pronóstico del paciente la endoscopia digestiva alta de urgencia. 129 P 15 RUPTURA ESPONTANEA DE METASTASIS HEPATICA DE CANCER ANAL ESPINOCELULAR Y HEMOPERITONEO MASIVO. TRATAMIENTO QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR. REPORTE DE CASO. Méndez L, Sabah S, Miguieles R, Gomez F, Damm G. Departamento de Medicina, Servicio de Gastroenterología, Departamento de Cirugía. Servicio de Radiología. Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile. Universidad de Valparaíso. Introducción: El cáncer anal es una patología poco frecuente, representa aproximadamente el 2% de los cánceres digestivos, pero su incidencia ha aumentado en especial en pacientes transplantados e inmunosuprimidos. La principal vía de diseminación es local y linfática, sólo un 10 a 20% presenta metástasis a distancia, siendo el hígado la localización más habitual. Objetivos: Comunicar el resultado del tratamiento multidisciplinario de un paciente con hemoperitoneo masivo secundario a ruptura de metástasis hepática de cáncer anal espinocelular. Se describe el caso clínico, proceso diagnóstico y terapéutico. Resultados: Hombre de 61 años que consulta en el servicio urgencia por hematemesis y síncope; tratado seis meses antes por un cáncer anal espinocelular (variedad basaloide) con quimioterapia y radioterapia pelviana logrando buen control local de la enfermedad. A su ingreso destacaba palidez, sudoración, ausencia de dolor abdominal y tacto rectal sin signos de hemorragia. La endoscopía alta mostró erosiones inespecíficas de la mucosa gástrica, los exámenes de laboratorio evidenciaron coagulación intravascular diseminada y anemia leve. El paciente evolucionó a las pocas horas de su hospitalización con dolor abdominal difuso y shock hipovolémico, por lo que se solicitó TAC de abdomen que demostró gran lesión focal hepática y abundante líquido libre. Se realizó laparotomía exploradora que evidenció hemoperitoneo masivo y tumor hepático con hemorragia activa, se controló la hemorragia bajo criterio de cirugía control de daño. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos con laparotomía contenida. A las 24 hrs. se practicó embolización selectiva vía angiográfica de la arteria hepática derecha con buen resultado. Al 4º día se logra cierre de pared abdominal y el paciente fue dado de alta posteriormente en buenas condiciones. La biopsia del tumor hepático resultó compatible con metástasis de carcinoma espinocelular (variedad basaloide). Conclusiones: La presentación clínica de este caso es compleja, pues involucra la hemorragia digestiva alta, hemoperitoneo masivo, coagulación intravascular diseminada, y la hemorragia activa de una metástasis hepática de un tumor anal que se consideraba tratado. Se puede concluir que la sospecha clínica y la acción terapéutica oportuna, que incluyó cirugía, medicina intensiva y radiología intervencionista, permitieron un resultado favorable. 130 P 16 ABSCESO HEPÁTICO: SERIE DE CASOS Y COMPARACIÓN CON LA LITERATURA. Andrés Fantuzzi S, Nicolás Albertz A, Antonia Valenzuela V, Nivia Estuardo A, Ariel Castro L. Hospital Clínico Universidad de Chile, sección Medicina Interna. El Absceso hepático es una patología infrecuente con alta morbimortalidad. Objetivo y método Revisar casos de absceso hepático en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre los años 2000 y 2007 y compararlos con la literatura. Resultados De 107 casos revisados, la edad promedio fue 59 años. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre y dolor abdominal con una duración promedio de 19 días. El 25% de los casos presentaba Diabetes Mellitus tipo 2, 7% inmunosupresión y el 24% procedimiento invasivo previo. No se logró identificar la causa en la mayoría de los casos. El test de imagen más solicitado fue el TC de abdomen. Se constató bacteremia en el 25%. La mayoría de los casos se trataron con dos o más antibióticos y drenaje percutáneo. Conclusión. Las características de los casos de absceso hepático encontradas en este estudio concuerdan con lo descrito en la literatura. Palabras claves: absceso hepático, infección, sepsis. 131 P 17 ASPECTO ENDOSCÓPICO Y MICROSCÓPICO DE LESIONES GÁSTRICAS. DESCRIPCIÓN DE UNA COHORTE Y CORRELACIÓN ENTRE HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Y HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS. Verdugo M, Testart N, Romero C, Pizarro P, Marchese A. Introducción: El cáncer gástrico tiene indudable importancia epidemiológica en Chile y su diagnóstico oportuno es indispensable para el pronóstico de esta enfermedad. La endoscopia digestiva alta es la principal herramienta en su diagnóstico, por lo que rutinariamente se biopsia cualquier lesión focal gástrica. Objetivo: Describir aspectos endoscópicos de lesiones gástricas focales y relacionarlos con los hallazgos histopatológicos de las biopsias tomadas en cada lesión. Pacientes y Métodos: Se incluyeron todas las endoscopias altas realizadas en el H.Dr.Edo. Pereira de Valparaiso durante 2005 y 2006 con biopsia de lesión focal gástrica. Se excluyó casos incompletos. Se clasificaron los informes según datos demográficos, aspectos endoscópicos y diagnóstico histopatológicos. Resultados: Se incluyeron 385 endoscopias y sus respectivas biopsias. 205 hombres y 180 mujeres, con mayor malignidad en hombres (24,4%) frente a mujeres (11,1%). Tamaño: a 228 lesiones con tamaño descrito. Usando como punto de corte 1cm, hubo un número similar mayor (111) y menor (117) a este valor. Las mayores tenían 10 veces más posibilidades de ser malignas (27,9% frente a 2,6% ). Ubicación: Aunque 197 de 385 fueron del antro gástrico, solo 9,1% de ellas eran neoplasias malignas. El número de muestras malignas se concentró en cardias (28) y en cuerpo (19). Las lesiones cardiales tuvieron mayor potencial maligno (35,4%), seguidas por cuerpo (22,6%) y fondo (22,7%). Edad: El porcentaje de muestras malignas fue similar entre diferentes grupos etarios (13.8-20.8%). Tipo de lesión macroscópico: La mayoría fueron úlceras (135) y pólipos (69) teniendo las primeras un mayor porcentaje de malignas que las segundas (13,3% frente a 4,3%). Las descritas como lesión “plana”, “solevantada” o “neoplásica” poseían mayor porcentaje de malignidad (25,9%, 52% y 78,6% respectivamente). Tipo histológico: De las lesiones malignas (70), 90% correspondió a adenocarcinoma (39% tipo difuso, 33% tipo intestinal y 19% indeterminado). El 10% restante correspondió a Tumor carcinoide, GIST, Linfoma y carcinoma epidermoide. Conclusiones: La descripción de las características de las lesiones gástricas orienta sobre el riesgo de malignidad de cada lesión, pero en nuestra cohorte la sensibilidad del la sospecha endoscópica de malignidad fue de 74.2% frente a la biopsia, lo que reafirma la necesidad de la biopsia rutinaria en este tipo de lesiones. Hay un predominio de lesiones malignas en hombres. Las lesiones cardiales, aunque no las más abundantes, eran las con mayor potencial maligno. Es de interés estandarizar nomenclatura entre endoscopistas para mejorar la clasificación de los informes y su posterior estudio. 132 P 18 CIRROSIS HEPÁTICAS EN PACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE), COMPARACIÓN POR GÉNERO. Miranda JP, Morales A, Contreras J, Valera JM, Oksenberg D, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Introducción: La PBE es una complicación que cambia el pronóstico de la cirrosis hepática, asociándose a la aparición de insuficiencia renal y síndrome hepatorrenal y aumentando la morbimortalidad. Objetivo: Describir y comparar las características clínicas de pacientes cirróticos con PBE según sexo. Pacientes y Método: Se estudiaron retrospectivamente 95 pacientes cirróticos que presentaron un primer episodio de PBE, entre 1988-2005. Se analizaron las características demográficas, clínicas, exámenes de laboratorio, días de hospitalización y mortalidad. Se utilizó test-T y X2 para comparación de variables. Resultados: El 63% de los pacientes correspondió a sexo masculino. La edad promedio de la muestra fue de 56,02 ± 12,2 (18-88) años, significativamente mayor en el sexo femenino 59.1 ± 0.9 (22-81) años (p<0.04). En cuanto a las etiologías de la cirrosis hepática, un 46,32% (n=44) correspondió a cirrosis hepática alcohólica, 9,47% (n=9) a hepatitis autoinmune, 7,37% (n=7) a virus hepatitis C y 7,37% (n=7) a cirrosis hepática criptogénica. El 25,3% (n=24) de los pacientes presentó Child B, 74,7% (n=71) Child C. No se observaron pacientes Child A. Las complicaciones observadas fueron Síndrome Hepatorrenal en 14,7% (n=1) de los casos, 1,05% (n=1) de Síndrome Hepatopulmonar, 22,1% (n=21) de Hemorragia Digestiva Alta y 9,5% (n=9) de Sepsis. La estadía hospitalaria fue de 13,5 ± 10,2 (2-49) días. Se constató una mortalidad hospitalaria de 28,4% (n=27). No existieron diferencias significativas por sexo en cuanto a las variables mencionadas. Conclusiones: No se observaron diferencias significativas por género en cuanto a la etiología, gravedad de presentación, complicaciones y mortalidad de los pacientes con PBE, que nos permitiera considerar al género como un factor determinante en la morbimortalidad de estos pacientes. 133 P 19 QUILOASCITIS: MANIFESTACION POCO FRECUENTE DE LA CIRROSIS Ferrer F(1), De la Fuente P(1), Perez D(1), Morales L(1), Cherit H(2), Munita JM(1,2), Rodríguez M(1,2) Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo (1). Servicio de Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Introducción: La ascitis quilosa es un fluido peritoneal de aspecto lechoso, cuya característica principal son los altos niveles de triglicéridos, generalmente mayores a los plasmáticos. Se debe a la presencia de linfa torácica o intestinal en el abdomen. Existen múltiples causas, siendo las neoplasias y el daño hepático crónico (DHC) las más comunes, pudiendo observarse también en enfermedades infecciosas, inflamatorias y traumáticas entre otras. Caso clínico. Hombre de 50 años, con antecedentes de DHC por alcohol (Child C) con hipertensión portal (várices esofágicas) y ascitis refractaria. Se hospitaliza por un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por compromiso de conciencia y aumento de volumen abdominal. Al examen destacan estigmas de DHC, en sopor superficial, con encefalopatía grado III. En el abdomen presenta circulación colateral y ascitis. Tacto rectal sin melena. Exámenes de laboratorio: Hemograma con leucocitosis de 13.000/mm3, sin trombocitopenia, PCR 97 mg/dl, albuminemia 1.9 g/dl, bilirrubina total 1.98 mg/dl, tiempo de protrombina 38%, transaminasas y fosfatasas alcalinas en rangos normales. Triglicéridos plasmáticos 70 mg/dl. Se realiza una paracentesis diagnóstica dando origen a un líquido de aspecto lechoso con proteínas de 1.7 g/dl, albúmina 0.3 g/dl, gradiente albúmina suero-ascitis 1.6, amilasa 36 U/L, colesterol 23 mg/dl, LDH 45 U/L, triglicéridos 489 mg/dl, Gram y cultivo sin gérmenes. Considerando que las características del líquido se solicitó el estudio etiológico correspondiente. El ADA del líquido fue 6 U/L y el citológico no mostró células neoplásicas. Se realizó una tomografía computada (TC) de cuello, tórax, abdomen y pelvis sin evidencias de neoplasias ni trombosis de la porta. La TC confirmó signos de DHC. Se indicó un régimen hiposódico e hipograso, rico en triglicéridos de cadena mediana, a fin de disminuir el transporte de triglicéridos a los ductos linfáticos intestinales. Además recibió terapia con espironolactona y furosemida. El paciente evolucionó favorablemente, la paracentesis de control mostró un líquido amarillo citrino con triglicéridos que habían disminuido a 258mg/dl. Comentario • La ascitis quilosa es una manifestación muy poco frecuente en pacientes con cirrosis (0.5-1%). Se produce por un aumento de la producción de linfa y ruptura de los vasos linfáticos debido al aumento del flujo al que son sometidos. • Su detección nos obliga a descartar la presencia de neoplasias y linfangiectasia intestinal. En nuestro medio la tuberculosis debe ser buscada dirigidamente. • Al tratamiento habitual de la ascitis se agregan estrategias para disminuir la llegada de quilomicrones a la linfa, como la dieta utilizada en nuestro paciente. Existen también alternativas farmacológicas como la somatostatina y los inhibidores de la lipasa pancreática. 134 P 20 PSEUDO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CRÓNICA MEDIADA POR ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR DE ACETILCOLINA GANGLIONAR, SIN MIASTENIA GRAVIS SISTÉMICA. Fuentes G, De Solminihac I, Eymin G, Grassi B, Monrroy H Hospital Clínico Universidad Católica. Introducción. La Pseudo Obstrucción Intestinal Crónica (CIPO) es un cuadro caracterizado por disfunción de la motilidad que asemeja clínicamente una obstrucción intestinal en ausencia de alteración anatómica. Constituye una causa importante de falla intestinal crónica (20%). Presentación del caso. Hombre de 27 años con antecedente de esofagitis en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Presenta en febrero de 2008 dolor abdominal y vómitos con ausencia de tránsito intestinal. Se hospitaliza con diagnóstico de íleo mecánico. Tomografía computada (TC) abdomen y pelvis compatible con obstrucción mecánica de intestino delgado. Cuadro se resuelve con tratamiento médico. Ambulatoriamente se realiza endoscopía digestiva alta y colonoscopía sin alteraciones significativas, biopsias normales. En enteroclisis por TC se observa dilatación de asas de yeyuno sin identificar lesión obstructiva. Al mes siguiente ingresa por cuadro compatible con íleo mecánico. Se realiza exploración quirúrgica evidenciando adherencia laxa entre epiplón y peritoneo parietal. Es interpretado como íleo mecánico por brida congénita y se procede a bridolisis. Al alta persiste con baja de peso, mala tolerancia oral y vómitos ocasionales por lo cual se hospitaliza. Al examen físico de ingreso, enflaquecido, índice de masa corporal de 18.5 k/mt2, abdomen sensible en hipocondrio derecho, sin masas ni viceromegalias, hipostesia bilateral en cara lateral del muslo, sin déficit motor ni propioceptivo. TC abdomen y pelvis compatible con íleo adinámico. Cintigrama de vaciamiento sólido muestra prolongación severa del vaciamiento gástrico. En enteroscopía de doble balón se observa gran contenido bilioso en estómago y duodeno y úlceras yeyunales. Biopsias normales. Se inicia estudio de CIPO. Potasio normal, estudio reumatológico p ANCA positivo, MPO negativo. Estudio de Chagas negativo. Se solicita estudio de anticuerpos a la Clínica Mayo, destacando anticuerpo contra el receptor de acetilcolina ganglionar positivo en 2.46 nmol/L (valor normal hasta 0.02). Paciente evoluciona con mala tolerancia oral, requiriendo apoyo nutricional parenteral total. Se inicia tratamiento con piridostigmina en dosis crecientes hasta 180 mg día, además de levosulpirida, domperidona, cisaprida e intermitentemente metoclopramida. Se reinicia gradualmente aportes de volumen por vía oral hasta completar la totalidad de los requerimientos nutricionales por esta vía. Se decide alta hospitalaria y control ambulatorio, manteniéndose actualmente sin alteraciones en el tránsito intestinal. Conclusión. El proceso de diagnóstico de CIPO se plantea una vez descartada obstrucción mecánica. El tratamiento y manejo del paciente dependerá de la etiología. Este es a nuestro conocimiento el primer caso reportado en la literatura de CIPO, mediado por Anticuerpos anti-receptor de Acetilcolina ganglionar, sin miastenia sistémica. 135 P 21 TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DE LOCALIZACIÓN ESOFÁGICA Alvarez M. Pison C. León J. Poblete M. Instituto de Medicina – Universidad Austral de Chile Unidad de Gastroenterología – Hospital Clínico Regional Valdivia Unidad de Anatomía patológica – Hospital Clínico Regional Valdivia Introducción: El tumor de células granulares (TCG) fue descrito por primera vez por Abrikossoff1 en 1926 y tiene un origen neural. Más frecuente en la cuarta y sexta década de la vida y en mujeres. Se localiza en mucosa bucal, dermis y tejido celular subcutáneo, aunque puede estar en cualquier otra parte del cuerpo. La mayoría son de naturaleza benigna, y sólo un 2% de formas malignas. El tratamiento curativo es la extirpación local. Caso clínico: Paciente de 63 años, con historia de 3 meses de disfagia, sensación de cuerpo extraño al deglutir y halitosis permanente. Los análisis de laboratorio y radiografía de tórax son normales. La endoscopía alta (EA) reveló a los 16 cms de la arcada dentaria superior (ADS) una lesión elevada sésil de aspecto submucoso de 6 mm. sin ulceración. Estómago, píloro y duodeno sin lesiones. La biopsia reveló mucosa esofágica con hiperplasia epitelial. En la submucosa hay agrupaciones de células con abundante citoplasma de forma poligonal, aspecto granular eosinofílico y núcleos pequeños oscuros. El estudio inmunohistoquímico (IHQ), con S 100 es positiva. En controles ambulatorios no se evidencia sintomatología atribuible a este tumor. Estudio tomográfico de cuello y tórax sólo muestra ganglios yugulares y supraclaviculares inespecíficos y pequeña adenopatía mediastínica infracarinal de 19 mm. Nueve meses después, nueva EA mostró a 18 cms de la ADS pequeño pólipo sésil esofágico, Yamada I, de 5 mm de diámetro, indurado, de superficie blanquecina, que impresiona fibroso. La biopsia confirmó tumor de células granulares. Comentario: El TCG o de Abrikossoff es una rara neoplasia de origen neuroectodérmico. Su histogénesis es controversial, y la IHQ y microscopía actuales sitúan su formación a partir de las células de Schawn. El tracto digestivo es uno de los lugares con menor número de casos, encontrándose un tercio de ellos en el esófago. Pueden presentarse de manera única, o con afectación simultánea en varios tramos. Su hallazgo suele ser endoscópico, de forma casual, ya que la mayoría son asintomáticos. Aparecen como lesiones de base amplia, con mucosa normal de tinte rosáceo o amarillentonacarado y consistencia elástica. El diagnóstico de certeza se establece generalmente tras la biopsia, aunque a veces, por su condición submucosa, no se consigue con facilidad; ésta detecta células granulares, con positividad para la proteína S100. El diagnóstico diferencial se establece con carcinoides, depósitos grasos, fibromas o leiomiomas de la musculares mucosae. Sólo un 11 % de los casos tienen características de malignidad. Se recomienda una actitud de vigilancia. En los casos sintomáticos, con crecimiento o un tamaño mayor a 1 cm se debe de valorar la extirpación endoscópica o quirúrgica, con controles anuales posteriores. 136 P 22 MICROCALCULO IMPACTADO EN CONDUCTO CISTICO NO EVIDENCIADO POR IMAGENES, CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE. Glasinovic E.(1,2), Sanhueza E.(1), Wiedmaier G(1,3), Fuentes JP(1,2).Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1), Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2), Servicio Cirugía Hospital Padre Hurtado (3). Introducción: La litiasis biliar es una causa frecuente de dolor abdominal y motivo de consulta habitual en los servicios de urgencia. Ante la sospecha de cólico biliar, los estudios con imágenes como la ecografía abdominal y la endosonografía tienen alta sensibilidad y especificidad para detección de cálculos. A continuación presentamos un caso de dolor abdominal persistente debido a microcálculo impactado en conducto cístico con imágenes normales de alta sensibilidad para detección de litiasis. Caso clínico: Mujer de 20 años sin antecedentes mórbidos. Consulta 2 días seguidos en servicio de urgencia por dolor supraumbilical moderada intensidad, mal definido, no irradiado, con escasas nauseas, sin fiebre, sin diarrea ni otros síntomas. Al examen físico sólo destaca leve sensibilidad abdominal difusa. Ecografía abdominal repetida normal. Lipasa y Hemograma normal. PCR 1.9 (0.5-0.8).Se hospitaliza para estudio y manejo de dolor abdominal.TAC de abdomen y pelvis: normal. En laboratorio solo destaca leve elevación de transaminasas SGOT 52 (5-34), SGPT 99 (5-50), GGT 62 (9-36). Bili y Fosfatasa alcalina normal. EDA: normal. Dolor cede en forma espontánea, asintomática, se decide alta a los 2 días y observación. Se rehospitaliza el mismo día de alta por reaparición de dolor abdominal de las mismas características sin cambios al examen físico.En laboratorio persiste con leve elevación de transaminasas, amilasa y lipasa normales. Endosonografía: Puntos en suspensión en la vesícula sin microlitiasis evidente. No hay edema de la pared. Vía biliar muy fina, 2.5 mm en hepático común, 1,5 mm en su desembocadura distal, sin cálculos. La papila es de aspecto normal. Muestra de bilis: menos que regular cantidad de cristales sin formas características de cristales de colesterol.Se realiza colecistectomía lapároscopica debido a sospecha de cólico coledociano.En la cirugía se encuentra una vesícula con colesterolosis y un microcálculo de 2 mms, blando e impactado en el cístico. La colangiografía intra operatoria fue normal. Excelente evolución, desaparece sintomatología, no repite episodios de dolor abdominal en seguimiento. Comentario: Cuando se sospecha litiasis de vía biliar existen métodos no invasivos como la endosonografía y Colangio Resonancia Nuclear Magnética (CRNM) con alta sensibilidad y especificidad. Es conocido que la presencia de microlitiasis en la vesícula biliar puede ser difícil de demostrar. La endosonografía tiene alta sensibilidad en microlitiasis a diferencia de CRNM. Se ha descrito el análisis microscópico de la bilis (estudio de cristales), como elemento de apoyo diagnóstico. Este caso refleja que pesar de los avances tecnológicos en medicina, el cuadro clínico, mantiene un sitial preponderante en el diagnóstico, el cual ha sido confirmado por el estudio de la pieza quirúrgica. 137 P 23 ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA NO ALCOHÓLICA EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL CABL 2006-2007 Dra. Daisy Pezoa, Ints. Juan Pezoa, Yessenia Orellana, Javier Arellano, Dr. Carlos Aguilera, Ints. Matías González, Tiare Quiroz, Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario) Introducción: La gran mayoría de nuestros pacientes hospitalizados por daño hepático avanzado corresponden a una etiología adquirida, el consumo de alcohol, sin embargo existe un grupo de pacientes cuya disfunción hepática no corresponde a ésta causa, cuyo estudio etiológico a veces se ve diferido, algunas de las causas de enfermedad hepática crónica no alcohólica que podemos mencionar son: Virus Hepatitis B, C, D, E y su asociación, HAI, cirrosis biliar primaria, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de alfa 1 antitripsina, y la secundaria a fármacos. Objetivos: Describir en nuestra población de pacientes hospitalizados las principales causas de enfermedad hepática no alcohólica. Pacientes y Método: Estudio descriptivo transversal, de todos los pacientes con DHC hospitalizados en el Servicio de Medicina del CABL durante Enero 2006 a Diciembre 2007, ésta información se obtuvo de la Base de Datos Estadísticos, para el estudio se revisó sus fichas clínicas y se utilizó como criterios de exclusión: estudio etiológico incompleto, consumo alcohólico sugerente, incluyendo aquellos con diagnóstico en autopsia. Se tabulan datos en Access 2003. Resultados: N=158, de los cuales un 26,5% correspondían a Virus Hepatitis C, 24% a Cirrosis Autoinmune, 13,9% a Hepatitis Crónica, 24% Criptogénica, 7,5% Cirrosis Biliar primaria, 3,2% síndromes de superposición, 0,6% Virus Hepatitis B. Conclusión: Las causas más frecuentes de Enfermedad Hepática Crónica no alcohólica en la población hospitalizada en el Servicio de Medicina del CABL durante el periodo 2006 y 2007 sigue los patrones internacionales publicados, siendo la infección por Virus Hepatitis C la principal de ellas con un 26,5% del total. Palabras Clave: Hepatitis, HAI, antitripsina. 138 P 24 TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL MASIVA: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO. Drs Trejo P., Ramírez P., Riverón A., Badilla L. Hospital DIPRECA, Unidad Paciente Crítico y Servicio de Angiografía Introducción: La trombosis de senos venosos cerebrales es de difícil diagnóstico dado que tiene una baja incidencia y que posee variables formas de presentación clínica. Ha sido asociada con diversos factores de riesgo como son las neoplasias, embarazo y puerperio, infecciones de SNC, enfermedades autoinmunes, post operatorio, fármacos, TEC, trombofilias hereditarias, etc. Dado que su identificación precoz es crucial debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial. Caso Clínico: Paciente de 19 años, previamente sana, sin antecedentes de tabaquismo ni uso de anticonceptivos, con historia familiar de trombofilia. Consulta en servicio de urgencia por cefalea intensa y febrículas, a lo que se agrega convulsión tónica clónica de un minuto de duración que cede en forma espontánea. Se descarta meningitis bacteriana con punción lumbar; TAC y Angio TAC de encéfalo muestran trombosis de seno longitudinal y transverso derecho. Se decide hospitalizar, objetivándose al examen físico paresia braquiocrural izquierda y compromiso cuantitativo de conciencia (sopor superficial, Glasgow 10) iniciándose manejo con anticoagulación y posteriormente ventilación mecánica por caída de Glasgow a 8. RNM y Angio RNM de encéfalo confirma hallazgos de TAC previo, y se describe compromiso de sistema venoso profundo junto a lesiones isquémicas secundarias en ambos hemisferios cerebrales. Evaluada por equipo de neurología, se decide trombolisis súper selectiva más microembolización, lográndose recanalización parcial. Actualmente en fase de recuperación neurológica. Conclusión: El diagnóstico clínico de la trombosis de senos venosos cerebrales es difícil por lo que las imágenes radiológicas son actualmente una herramienta fundamental. Su confirmación temprana es de suma importancia, tanto por sus eventuales complicaciones que pueden llevar a la muerte del paciente, como para una terapia exitosa. 139 P 25 TUNGIASIS. CASO CLINICO Vergara C1, Barthel E2, Labarca E3, Neira P4, Espinoza R5 1. Becado de Medicina Interna. Dirección de Post Grado y Post Título. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valparaíso. 2. Servicio de Medicina, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. 3. Servicio de Cirugía. Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. 4. Cátedra de Parasitología. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valparaíso. 5. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. Tungiasis es una ectoparasitosis cutánea producida por la penetración en la epidermis de la hembra de la pulga de arena Tunga penetrans cuya mayor prevalencia ocurre en África Sub-Sahariana, Sudamérica y el Caribe. En estas áreas constituye una infestación endémica y está relacionada a condiciones de pobreza Comunicamos el caso de un varón de 23 años, estudiante universitario, sin antecedentes mórbidos que viajó a Brasil junto a 50 compañeros por motivos académicos, permaneciendo 2 semanas en una localidad costera cercana a Porto Seguro, en el estado de Bahía. Una semana después de su regreso a Chile, presentó lesiones cutáneas tipo pápulas pardo negruzcas pruriginosas de 2 a 3 mm de diámetro ubicadas en las zonas peri-ungueales de los ortejos y plantas de ambos pies. Tanto el paciente como la mayoría del grupo presentaron lesiones de similares características y localización. Sólo el paciente descrito decidió consultar al policlínico de infectología del Hospital. El tratamiento consistió en la extirpación y curetaje del lecho de las lesiones, no presentando complicaciones locales. El estudio histológico de las lesiones extirpadas mostró cambios compatibles con tungiasis. El material extraído por el paciente fue analizado en el laboratorio de parasitología de la Universidad de Valparaíso, lugar donde se logró identificar parte del abdomen del artrópodo y apéndices locomotores e identificación de un huevo. Se indicó profilaxis antitetánica con toxoide y no se utilizó antibióticos. Comentario: La infestación por T. penetrans se caracteriza por la formación de lesiones papulares en la piel, con un halo eritematoso y luego blanquecino con un punto central pardo negruzco, que corresponde a la zona posterior del abdomen de la pulga. Las áreas de la piel más afectadas son los ortejos, región peri-ungueal, plantar y los talones. En áreas no endémicas, el reporte de casos corresponde a turistas afectados que visitaron las áreas de mayor prevalencia de tungiasis. El tratamiento de elección es la extirpación de las lesiones y de la pulga, tan pronto sea posible para evitar la sobreinfección. Luego de la extracción, pueden utilizarse antibióticos de uso tópico por 7 a 10 días. El toxoide tetánico debe ser administrado a todos los pacientes Debido al aumento de viajes internacionales a destinos tropicales, consideramos necesario informar tanto a los viajeros sobre las medidas de prevención de esta enfermedad como a los médicos sobre sus manifestaciones clínicas, conducta diagnóstica y terapéutica. 140 P 26 DESCRIPCIÓN DE LOS MARCADORES DE FRAGILIDAD EN ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE URGENCIA DEL HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU Dra. Daisy Pezoa, Dr. Carlos Aguilera, Int: Javier Arellano, Juan Pezoa, Yessenia Orellana, Tiare Quiroz, Matías González, Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario) Introducción: Del total de hospitalizados un elevado porcentaje corresponde a la población Adulta Mayor (AM), y debido a la elevada demanda médica por camas de hospitalización, muchas veces permanecen hospitalizados en los Servicios de Urgencia por tiempos prolongados. Objetivos: Se precisa determinar la utilidad del Cuestionario de Riesgo Geriátrico UC para la determinación de aquellos adultos mayores frágiles. Pacientes y Método: Se aplica la encuesta desde Enero a Julio del 2008 a pacientes AM (con más de 60 años) y sin compromiso de consciencia, luego de su consentimiento, hasta completar un total de 200 hombres y 200 mujeres, la encuesta fue aplicada por 3 coautores (previa instrucción). El Cuestionario de Riesgo Geriátrico incluía preguntas validadas sobre Marcadores de Fragilidad. Resultados: N= 400 Sexo: 44% femenino. Edad promedio 82 años (60-99). Educación Promedio: 7 años con 70% mayores a 6 básico. Incontinencia Urinaria 58%, Depresión 60,5%, alteraciones de la memoria 51%, caídas 68%. Según Cuestionario de Riesgo Geriátrico UC un 78% de la muestra resultó ser frágil (4>10). Conclusiones: Un elevado porcentaje (78%) de los AM hospitalizados en el Servicio de Urgencia del Hospital Barros Luco Trudeau durante el primer periodo del 2008 según encuesta de Riesgo Geriátrico UC, resultaron ser “frágiles” o de “alto riesgo geriátrico”. La población atendida es de baja educación de un nivel socioeconómico medio, medio bajo, con escasos conocimientos de autocuidado lo que lo constituye en una población altamente susceptible, en donde su evaluación debiera ser por un equipo multidisciplinario. Palabras Clave: AM, frágiles, autocuidado. 141 P 27 DETERIORO COGNITIVO SUBAGUDO, NO HIPOGLICÉMICO, EN EL ADULTO MAYOR DIABÉTICO CONTROLADO EN BASE A METAS METABÓLICAS MUY ESTRICTAS: DISCUSIÓN A RAÍZ DE UN CASO. Sanhueza L, Iruretagoyena M, Aizman A, Muñoz P Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Caso Clínico: Mujer de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo, hipoacusia y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) manejada con glibenclamida y metformina, ambas en dosis bajas. Fue llevada a Urgencias por compromiso cualitativo de conciencia transitorio, sin signos de focalización y de recuperación espontánea completa. Familia refirió recurrencia frecuente de episodios similares en los últimos 2 meses, señalando, además, distracción y alteraciones autolimitadas de la marcha. Ingresó para estudio encontrándose vigil, orientada temporoespacialmente, hemodinámicamente estable, afebril, sin apremio respiratorio y con examen neurológico normal. Entre sus exámenes de laboratorio destacaron glicemia, creatininemia, natremia, calcemia, TSH, niveles de vitamina B12 y hemograma, normales. No presentó elevación de parámetros inflamatorios y el VDRL fue no reactivo. TAC de cerebro informó infarto lacunar hemorrágico antiguo putaminal izquierdo. Electroencefalograma mostró lentitud intermitente generalizada. Eco-doppler carotídeo evidenció ateromatosis carotídea derecha, sin compromiso hemodinámico. Evolucionó asintomática. Se manejó sólo con régimen de 200 g de hidratos de carbono, con glicemias en rango adecuado. Su hemoglobina glicosilada A1C fue de 5,2%, interpretándose el cuadro secundario a hipoglicemias subclínicas frecuentes. Discusión: El deterioro cognitivo en el envejecimiento se debería, en parte, a una inadecuada capacidad de regular los aportes de glucosa a la demanda cerebral. La hipoglicemia subclínica recurrente, secundaria a regímenes farmacológicos rigurosos, podría afectar la cognición, simulando cuadros de demenciación o pseudodemenciación, asociándose a importante morbilidad. Por ello, se ha sugerido recientemente una mayor flexibilidad en las metas de control metabólico en pacientes diabéticos añosos, apuntando a valores de hemoglobina glicosilada no menores a 7% como estándar de buen manejo. 142 P 28 MODIFICACION DE LA SITUACION FUNCIONAL DE PACIENTES GERIATRICOS CON PATOLOGIA AGUDA HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA Naranjo F., Farías P., Parra C., Troncoso F., Aldunate J. Unidad de Geriatría, Servicio de Medicina Hospital Militar de Santiago Introducción: Chile es un país en transición demográfica, el último censo del año 2002 arrojó un 11,4% de individuos mayores de 65 años, con alta prevalencia de enfermedad crónica, alteración de la marcha, déficit sensorial, malnutrición, etc., condicionando mayor riesgo de complicaciones con pérdida funcional de actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y dependencia de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) objetivables con escalas de evaluación siendo susceptibles de alteraciones en contexto de una patología aguda. Objetivo: Determinar si existen cambio en la condición funcional, cognitiva y anímica de pacientes mayores de 65 años al presentar una patología aguda intercurrente (PAI). Material y Método: Se seleccionaron 30 pacientes adultos mayores ingresados al Servicio de Medicina entre febrero y mayo del año 2005, considerándose como criterios de inclusión: pacientes mayores de 70 años, sin discapacidad severa, excluyendo aquellos pacientes que tuviesen como motivo de ingreso fractura de cadera o accidente vascular. Se realizó un cohorte prospectivo de tipo descriptivo, confeccionando ficha de ingreso al estudio y construyéndose base de datos considerando las siguientes variables: edad, sexo, situación social, antecedentes mórbidos, número de fármacos y realizando una evaluación funcional de ABVD con Índice de Barthel y AIVD con Escala de Lawton Brody, además de evaluación mental con TEST de Mini mental State examination de Folstein (MMSE) y escala de depresión de Yesavage (GDS-15) tanto al ingreso como al alta. Resultados: Se estudió un grupo de 30 pacientes entre 73 y 96 años, 63% hombres y 36,7% mujeres, 53% son casados y 40% viudos, en cuanto a nivel educacional el 16,7% cursó educación superior. La estadía hospitalaria de los pacientes fue mayor a una semana en un 63.2%. Respecto al número de fármacos un 36,7% consume 5 o más fármacos. En cuanto a la morbilidad del grupo, 86.7% tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV), 47% patologías endocrinas, 30% nefrourológicas (NF), 30% gastrointestinales. Como motivo de ingreso el 30% fue por patología BP, 30% patología hidroelectrolítica, 16,7% cardiovascular y 10% (NF). Con pautas evaluadas se constató alteración funcional y/o cognitiva en un 43,3% de los pacientes. Utilizando prueba de chi² no se constató diferencias significativas en ABVD al ingreso con respecto al egreso para pacientes independientes, dependientes moderados y severos, pero sí en pacientes postrados. Con respecto a las AIVD, evaluación mental con MMSE y GDS-15 tampoco hubo diferencias. Conclusión: En el grupo estudiado no se observaron modificaciones en la condición funcional, cognitiva y anímica en relación a una hospitalización por PAI. Se observó que existe un subdiagnóstico de trastornos cognitivos demenciantes lo que hace necesario implementar escalas de evaluación en el transcurso de una hospitalización. 143 P 29 CARACTERISTICAS CLINICAS Y MICROBIOLOGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL HOSPITAL DE TALCA EN EL PERIODO 1998-2008.MARIN P, Chacón C, Mercadal E., Pacheco C , Osorio C, Carrasco G. Servicio Medicina –Cardiología Hospital de Talca – Escuela Medicina Universidad Católica del Maule. La endocarditis infecciosa (EI) presenta una elevada mortalidad y es un problema diagnóstico, muchas veces tardío lo que ensombrece el pronóstico. El objetivo de este estudio fue determinar el perfil clínico y microbiológico de los pacientes ingresados a nuestro hospital desde 1998 a junio 2008. Se revisaron las fichas de pacientes ingresados al servicio de medicina del Hospital de Talca con sospecha de EI, aquellos que cumplieron con criterios diagnósticos establecidos (de Duke) se ingresaron aplicando el protocolo de registro usado previamente en el estudio nacional de EI (ECNEI). Se incluyen 44 pacientes 15 mujeres, 29 hombres con edad promedio de 47.8 años +14.9 (rango de 15 a 76) .Se estableció dg de acuerdo a criterios de Duke como definida 38 casos (86.3%) y posible 6 casos (13.6%). El 95% de los casos presentó un curso subagudo con un promedio de latencia en el diagnostico de 25dìas (rango 2-90) La forma clínica de presentación más común fue como Sd febril 31/44 (70,4%), sepsis 15/44 (34 %) e insuficiencia cardíaca 10/44 (22,7 %). El daño valvular 14/44 (31,8%) y embolia 12/44 (27,2 %) fueron las complicaciones más comunes. En 27 / 44 (61,4 %) no se consignó la presencia de valvulopatía u otra lesión previa. Las válvulas afectadas más frecuentemente son: aórtica 20/44 (45,4%), mitral 9/44( 20,5%) , prótesis 6 casos 13,6 %( 3 mitral -3 aórtica). Las lesiones encontradas son: vegetaciones 44/44 (100%), absceso perivalvular 3/44 (6,8%), disfunción de prótesis 1/44( 2,2%). Se observa hemocultivos negativos en 12/43 casos (27,9%) Los gérmenes encontrados son: estafilococo aureus 11/31 (35,5%), estafilococo coagulasa neg 7/31(22,5%), grupo estreptococos 9 /31(29%). Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico más de cuatro semanas 31/44(70,5%), menos de 4 semanas 13/44 (29,5%9. Diez pacientes tuvieron indicación de cirugía 10/44 22,7%, 8 durante el tratamiento antibiótico y 2 al término del tratamiento .Las principales indicaciones de cirugía son Insuficiencia cardíaca 10/44 (22,7%), sepsis 3/44 (6,8%) y poliembolia 2/44 (4,5%). La mortalidad del grupo en estudio es de 11/44 (25%). Conclusiones: La EI en nuestro hospital afecta a un grupo relativamente joven, se presenta como Sd febril prolongado, de forma subaguda y con latencia diagnóstica de 25 días. Afecta principalmente a la válvula aórtica, siendo el estafilococo aureus el agente causal más frecuente, encontrándose un 27.9% de hemocultivo negativo. La mortalidad del grupo es de un 25%. 144 P 30 VALOR PRONÓSTICO DEL SCORE TIMI INDEX EN PACIENTES CON Y SIN DIABETES MELLITUS, AFECTOS DE UN SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST) EN UN CENTRO DE COMPLEJIDAD INTERMEDIA. Dr. Szabo, A. (*), Int. Jeraldo, G. (**), Colaborador: Villarroel, L. Estadístico, P.U.C. Unidad Coronaria, Hospital de La Serena, *Médico Internista, Cardiólogo. Hospital La Serena. **Interna Universidad Católica del Norte Introducción: El índice de riesgo TIMI index es un instrumento validado para predecir la mortalidad prematura por todas las causas en pacientes con Síndrome coronario agudo con o sin sobre elevación del segmento ST. La fórmula para el cálculo del TIMI index: FC x (edad/10)²/PS, utiliza variables simples tales como: edad, frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica al ingreso. Objetivos: Validación del score TIMI en una Unidad Coronaria de un centro asistencial de complejidad intermedia como el Hospital Regional de La Serena (HLS) y comparar riesgo muerte intrahospitalaria en pacientes Diabéticos y no diabéticos con SCASEST de acuerdo a resultados del índice de score TIMI Index. Pacientes y Métodos: Se realiza una revisión retrospectiva del registro GEMI que se confecciona rutinariamente a cada paciente ingresado en la U. Coronaria del HLS entre enero y diciembre de 2007. Resultados: Se ingresaron 57 pacientes con SCASEST al estudio, la edad promedio fue 64.2 años ± 11.8 años. El 45.6% de los pacientes son diabéticos (26 casos), 7 pacientes fallecieron (12.3%) y 50 pacientes (87.7%) cursaron con SCASEST no fatal. El resultado del valor predictivo de mortalidad de TIMI index, según el análisis del área bajo la curva ROC fue igual a 0.797, con un error estándar 0.082 (p=0.011). El intervalo de confianza de 95% para el área fue (0.637, 0.957). Alternativamente, el resultado se puede interpretar como que el acierto predictivo de TIMI Index para mortalidad se estima en 79.7% ± 8.2% (p=0.011). El mejor punto de corte adecuado en nuestra muestra fue de TIMI = 21.57, que tiene sensibilidad 85.7% y especificidad 62%. El punto de corte TIMI Index >= 21.57, arroja una razón de chances (OR) = 9.79, indicando que hay 9.8 veces más riesgo de morir cuando el TIMI Index es superior a 21.57 puntos, respecto a los pacientes con TIMI index inferior a 21.57 puntos. El intervalo de confianza para el OR es (1.01 – 233.2), siendo demasiado ancho debido al reducido tamaño muestral. De los 31 pacientes no diabéticos en estudio, falleció sólo 1 paciente (3.2%), mientras que de los 26 pacientes diabéticos fallecieron 6 (23.1%). La diferencia es estadísticamente significativa (test exacto de Fisher, p=0.039) Conclusiones: De acuerdo a los resultados de nuestro estudio retrospectivo con TIMI Risk Index, se valida en la Unidad Coronaria del Hospital de La Serena, evidenciando su acierto predictivo de muerte IH en pacientes diabéticos y no diabéticos con SCASEST reafirmando de manera positiva, su sensibilidad y especificidad, arrojando nuestro trabajo resultados similares a los publicados hasta la fecha. 145 P 31 LINFOMA CARDIACO PRIMARIO. A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO. Bailey, M; Núñez, A; Ávila, G; *Arratia, A.*; Astaburuaga, D; Dr. Sarango, B.Complejo Asistencial Barros Luco. Universidad de Santiago de Chile. A pesar de la relativa frecuencia de metástasis cardiaca en los linfomas diseminados, los originados en el corazón son extraordinariamente infrecuentes. Definidos como el linfoma con afectación exclusiva de miocardio o pericardio, suelen tener una rápida progresión; junto con el hecho que su diagnostico suele ser tardío, presentan un mal pronóstico, a pesar del tratamiento adecuado y agresivo. Caso Clínico: hombre de 62 años, hipertenso, diabético tipo 2 en tratamiento, usuario de marcapasos definitivo por enfermedad del nodo; que consulta por cuadro de 1 mes de evolución de disnea progresiva hasta hacerse de pequeños esfuerzos, asociado a dolor torácico opresivo, constante, de intensidad progresiva, intensificado con esfuerzo, junto con palpitaciones intensas, y baja de peso de 3 Kg. El electrocardiograma constato fibrilación auricular de respuesta ventricular rápida. Se maneja con digitálico intravenoso, oxigeno y anticoagulación. Luego de estabilización en unidad de cuidados intensivos cardiológicos, se traslada a sala de cardiología para estudio. Se realiza ecocardiografía, que concluyo derrame pericárdico severo sin taponamiento cardiaco y masa intrauricular izquierda de etiología no definida. La tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis informó derrame pericárdico, con densidad de partes blandas en relación a la aurícula izquierda, septum intrauricular y aurícula derecha, asociado a trombo de vena cava inferior en toda su extensión con compromiso iliaco y femoral, y mínimo derrame pleural bilateral, sin presencia de adenopatías a nivel torácico y abdominal. Se piden marcadores tumorales, alfa fetoproteína (0,6 ng/mL), Ca 19.9 (24 U/mL), B2 microglobulina (4 ng/mL), antígeno carcinoembrionario (15,8 ng/mL). Una nueva ecocardiografía mostró aumento del derrame pericárdico, por lo que se plantea necesidad de ventana pericárdica mas biopsia de masa cardiaca. Se realiza procedimiento sin incidentes, describiendo líquido pericárdico citrino, en regular cantidad. Se palpo aurícula izquierda lesión tumoral superficial granulosa, de bordes imprecisos. Se manda medalla de pericardio a estudio histológico. Ya en unidad de tratamiento intermedio paciente presenta mala evolución del punto de vista médico, con acentuación de insuficiencia cardiaca. A 48 hrs. después de procedimiento quirúrgico, paciente presenta súbito apremio respiratorio asociado a hipotensión y pérdida de conciencia. Se maneja como TEP masivo secundario a tumor endocárdico de cavidades derechas. Ecoscopia de urgencia mostró dilatación severa de cavidades derechas, con ventrículo izquierdo sin alteraciones de contractilidad, derrame pericárdico leve, sin signos de taponamiento. A los 40 minutos del suceso, se constata fallecimiento de paciente. En necropsia se observa tejido tumoral que invadía intersticio miocárdico y grasa pericárdica, de predominio en aurícula izquierda y septum interventricular. Estudio histológico determino linfoma no hodgkiniano difuso inmunoblástico. 146 P 32 ANÁLISIS DE LOS CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO Y SU CORRELACIÓN CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO, EXPERIENCIA EN 95 CASOS EN EL HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU. 1Quiroz T, 1Araya E, 2De la Fuente P, 3Sarango B, 1Internas USACH, 2Interna Universidad del Desarrollo, 3 Residente Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT) Introducción: La asociación de los factores de riesgo metabólicos para Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular, obesidad abdominal, hiperglicemia, dislipidemia, y la hipertensión, definen al Síndrome Metabólico (SM). La obesidad central, está asociada con el desarrollo de insulino-resistencia, determinando a menudo DM2. Esta insulinoresistencia y las citokinas de adipocitos, pueden conducir al desarrollo de disfunción endotelial, dislipidemia, hipertensión, y a una inflamación vascular, factores determinantes en el desarrollo de Síndrome coronario agudo (SCA). Múltiples estudios demuestran la importancia del SM como un factor que aumenta el riesgo relativo de acontecimientos coronarios importantes. Materiales y métodos: se analizaron 95 pacientes al ingreso en la Unidad de Emergencia del HBLT entre los meses de Enero y Agosto 2006, basándonos en la hoja de trabajo confeccionada, que incluían los criterios de SM de la ATP III , además de estudio de laboratorio (Glicemia, CK, CK-MB, PCR, Colesterol total (CT), LDL, HDL, Triglicéridos (TG), Troponina I) descripción electrocardiográfica (ECG) , características del dolor precordial , TIMI risk score, finalmente analizados estadísticamente con los programas GraphPad Software 1992-2003 y Prism 4.0.Resultados: Del total de 95 pacientes, 45 fueron mujeres (47%), 50 hombres (53%), con edades promedios de 68,06 y 66,36 respectivamente (67,18 años promedio); circunferencia abdominal (3 no evaluados): 48 hombres = 98.57 cm. promedio (DE 11.79), 44 mujeres = 104.75 cm. (DE 15.23), mediana 101 cm; TG: 44 hombres =157.66 mg/dl promedio (DE 84.03), 37 mujeres = 173.81 mg/dl promedio (DE 120.57), Mediana: 138 mg/dl; HDL: 43 hombres = 40.83 promedio (DE 17.93), 38 mujeres = 47.81 promedio (DE 15.83),Mediana: 40; Glicemia: 48 hombres = 134.58 mg/dl promedio (DE 63.10), 40 mujeres = 151.63 mg/dl (DE 87.27); Mediana 116.5 mg/dl; Presión Arterial (PA): 46 hombres = 141/ 77.47 promedio (DE 35,1/26.69), 41 mujeres = 143/83.4 (DE 33.7/21.3), Mediana: 134/81. 11 pacientes presentaron los criterios de SM (11.57%), 3 hombres y 8 mujeres. De estos 10 eran diabéticos (34 en total), 2 hombres y 8 mujeres.; C/SDST 32 pacientes (33.68%), 17 hombres y 15 mujeres, S/SDST 60 pacientes (63.15%), 31 hombres y 29 mujeres. Conclusiones: En relación a la asociación entre SM y SCA en nuestro trabajo se dio en 11 pacientes, en los cuales predominó el IAM S/SDST (73%), con una relación hombre/mujer 1:4; hubo una relación directa entre presencia de SCA y SM, siendo el mayor factor precipitante la presencia de DM2 (90.9%), datos que coinciden con la literatura mundial. 147 P 33 SÍNDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO AL CONSUMO DE COCAÍNA: CASO CLÍNICO: Núñez A, Bailey M, Astaburuaga D, Arratia A, Ávila G, Dr. Sarango B, Unidad de Cuidados Cardiológicos, Complejo Asistencial Barros Luco, Universidad de Santiago de Chile, Santiago, Chile. En el sexto estudio nacional de drogas en población general de Chile, año 2004, la prevalencia de consumo de clorhidrato de cocaína y pasta base de cocaína fue de 1.3 y 0.6% respectivamente. El uso de cocaína se asocia a enfermedades cardiovasculares agudas y crónicas siendo el síndrome coronario agudo (SCA) una de sus manifestaciones principales, producido por el incremento en la demanda de oxígeno, la marcada vasoconstricción de las arterias coronarias y la trombosis de éstas mismas. Se presenta caso clínico de paciente varón de 17 años de edad, sin antecedentes médicos, consumidor habitual de alcohol y marihuana. Consulta en el Servicio de Urgencia del Complejo Asistencial Barros Luco por cuadro de angina típica de 2 horas de evolución asociado al consumo de aproximadamente 8 gramos de cocaína. Ingresa con hemodinamia estable (presión arterial 137/73 mmHg, frecuencia cardiaca 86 latidos por minuto, saturación de oxígeno 94%), se realiza electrocardiograma que presenta ritmo sinusal, elevación del segmento ST en derivadas I, V2 a V6 e imagen en espejo en derivadas III y AVF. Se inicia manejo con oxigenoterapia, Nitroglicerina, Ácido Acetilsalicílico, Heparina y Lorazepam, con buena respuesta clínica. A las 5 horas posteriores al inicio del cuadro se realiza coronariografía demostrándose oclusión proximal de arteria coronaria descendente anterior con gran carga trombótica, se intenta angioplastía primaria, la cual resulta dificultosa y, por alto riesgo de tromboembolia, se decide trombólisis intracoronaria con posterior trombólisis sistémica en Unidad de Cuidados Cardiológicos. Posteriormente, a los 3 días de evolución, se realiza ecocardiografía que concluye hipokinesia del septum medio-apical y de la pared anterior con disfunción sistólica severa (fracción de eyección ventrículo izquierdo: 32.72%). Se completa tratamiento, paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista clínico, electrocardiográfico y laboratorio siendo dado de alta en buenas condiciones generales a los 5 días post SCA. Al mes de presentado el cuadro se realiza control coronariográfico que demuestra permeabilidad completa de arteria comprometida, con flujo TIMI 3. Palabras Claves: síndrome coronario agudo, cocaína, coronariografía. 148 P 34 CARACTERÍSTICAS DE 49 PACIENTES HOSPITALIZADOS POR PATOLOGÍA NO TROMBOEMBÓLICA CON SOSPECHA DE TEP DURANTE SU EVOLUCIÓN Boncompte M Eymin G Introducción: Se sabe que el riesgo de desarrollar un tromboembolismo pulmonar (TEP) durante una hospitalización es alto, y que esto se asocia a morbilidad y mortalidad significativa (15% a tres meses). Objetivo: Explorar las características locales de aquellos pacientes en que durante una hospitalización por otra causa se sospechó un TEP. Métodos: Se realizó un análisis prospectivo de pacientes con sospecha de TEP hospitalizados por otra causa en distintos servicios de un hospital universitario a los que se les solicitó AngioTAC de tórax con venografía. Se registraron características demográficas, examen físico, laboratorio general, y se calculó el score de Wells para TEP. Resultados: Se enrolaron 49 pacientes. La edad promedio era de 66 años, y el 75% eran de sexo femenino. Las principales comorbilidades eran la hipertensión arterial (40%), neoplasias (26%), enfermedades pulmonares (22%), diabetes (20%) y demencia (16%). Un 22% de los pacientes estudiados tenía antecedentes previos de enfermedad tromboembólica. Del total de pacientes un 29% (14 pacientes) tenía TEP. Sólo 1 de ellos tenía una trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores asociada. 34 pacientes provenían del servicio de medicina y 15 de un servicio no médico, siendo más frecuente la presencia de TEP en estos últimos (p<0,05). Sólo el 50% de los pacientes estudiados estaba recibiendo profilaxis de enfermedad tromboembólica con heparina, sin haber diferencia en la indicación entre los pacientes de servicios médicos y quirúrgicos. La media de días de hospitalización al momento de sospecha de TEP fue de 11. En los pacientes con sospecha de TEP en que además se solicitó un electrocardiograma (11), el 50% mostraba signos de sobrecarga, lo que se correlacionó significativamente con la presencia de TEP (p<0,05). Un score de Wells mayor a 3 en esta serie tuvo una sensibilidad de 86% con una especificidad de 63% para TEP. No hubo síntomas ni signos del examen cardiopulmonar ni alteraciones en los signos vitales que se correlacionaran significativamente con TEP. La presencia de cáncer tampoco se correlacionó en esta serie con un mayor riesgo. Conclusión: En aproximadamente 1/3 de los pacientes hospitalizados por otra razón con sospecha clínica de TEP, se confirma esta patología con el angioTAC de tórax, siendo más frecuente en pacientes de servicios quirúrgicos. Los signos clásicos de TEP al examen físico en este trabajo no se correlacionaron con el hallazgo de TEP. Es destacable el hecho que sólo un paciente con TEP tenía trombosis venosa de extremidades, cifra bastante inferior a la descrita en la literatura, no quedando clara la causa. La presencia de signos de sobrecarga derecha al electrocardiograma se correlaciona significativamente con la presencia de TEP, sin embargo su sensibilidad es limitada. Los resultados obtenidos en este trabajo sugieren que el Score de Wells puede ser útil también en el escenario de pacientes hospitalizados. 149 P 35 ANÁLISIS DE LOS FACTORES DETERMINANTES DE LA ADHESIÓN A CONTROL MÉDICO EN PACIÉNTES CARDIOLÓGICOS DEL CABL. Zitko, P.; Corvalán, I.; Fiabane, A.; Yovaniniz, P.; Hott, S. Introducción: Se ha señalado la adhesión a tratamiento como elemento fundamental para el éxito en el control de los factores de riesgo y en consecuencia la disminución de la morbimortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares. Dentro de este aspecto de la terapia, adquiere especial relevancia la adhesión a los controles médicos. La literatura internacional referente a este tema no entrega datos categóricos sobre los factores que determinan la adhesión a controles médicos y las publicaciones nacionales son escasas. Objetivo: Analizar los factores que determinan la asistencia a controles en la unidad de cardiología del CABL en el total de atenciones ambulatorias registradas durante 2007. Método: Se estableció consulta informática cruzando bases de registros de agenda y estadística médica. La variable respuesta correspondió a la asistencia o no asistencia del paciente citado a consulta. Las determinantes exploradas fueron: edad del paciente, sexo, tipo de consulta (nueva o control), comuna de origen (como proxy de ruralidad y nivel socioeconómico), meses de espera para consulta, hora de la consulta, día de la semana, mes de la consulta y médico tratante de consulta previa. Se realizó análisis exploratorio de datos. Cada determinante se exploró uni y multivariadamente en modelo de regresión logística. Resultado: Se analizaron un total de 4012 consultas. En 3880 (94,4%) de la consultas el paciente se presentó, con un 0,02% de los datos perdidos. El promedio de edad de los pacientes fue de 66,6 años; 2046 (48,8%) de las atenciones fueron realizadas a pacientes masculinos; 3680 (87,4%) atenciones fueron controles. El promedio de tiempo de espera para control fue de 7,9 meses. En el modelo multivariado que incluyó la presencia de todos los determinantes resultaron significativas: Edad (OR: 1,01 [95% IC 1,00-1,02]); Tipo “Nueva de consulta” (0,52 [0,36-0,76]); Meses de espera (0,92 [0,89-0,95]); y médico que realizó última consulta (0,42 [0,25-0,94]). Estos determinantes poseen distinto comportamiento en pacientes de tipo nuevo y controles. Interacciones multiplicativas exploradas entre edad, sexo, hora y día de la semana no resultaron significativas. Conclusiones: Cuatro variables presentaron asociación de riesgo. La primera mostró que a mayor edad aumenta la probabilidad de adherencia, en especial en pacientes nuevos. En relación al tiempo de espera encontramos que cada mes adicional de espera para el control, aumenta la posibilidad de no asistir en cerca de un 8%. Por otro lado los pacientes nuevos presentan 48% mayor riesgo de inasistencia que un paciente control. Finalmente, Existen elementos relacionados al médico tratante en consultas previas que pueden afectar la probabilidad de asistencia de los pacientes. Este factor corresponde al de mayor magnitud de efecto: OR de 0,42; modifica e un 68% la probabilidad de asistencia del paciente. Sin embargo, en general, la unidad de cardiología presenta un alto grado de adherencia a consultas: 94,4%. 150 P 36 PERICARDITIS PURULENTA SECUNDARIA A ABSCESO RETROFARINGEO. Mora T(2). , Osorio F(1). , Zapata M(1).Álvarez A(2), Saavedra S(2). (1)Unidad de Paciente Crítico (UPC) Hospital Padre Hurtado (2) Facultad de Medicina Clinica Alemana-Universidad del Desarrollo Introducción: La pericarditis purulenta es una patología poco común, correspondiendo al 5 % de las pericarditis infecciosas. Uno de los mecanismos de producción, es la extensión de la infección desde estructuras adyacentes, como pleura, pulmón o mediastino. Dentro de las causas de mediastinitis esta la diseminación de un absceso retrofaringeo, a través de los planos de tejido conectivo. El objetivo de esta presentación es describir un caso clínico de pericarditis purulenta secundaria a un absceso retrofaringeo. Caso clínico: Hombre de 26 años, con antecedente de amigdalitis aguda tratada con penicilina benzatina 1.2 millones IM, sin respuesta clínica a tratamiento. Ingresa por aumento de odinofagia, febril, compromiso del estado general y tos con expectoración mucopurulenta más dolor torácico que aumentaba con la inspiración. En el examen físico destacaba ingurgitación yugular, tonos cardiacos apagados y abolición del murmullo pulmonar en ambas bases. En laboratorio leucocitosis con desviación izquierda, trombocitopenia, disfunción hepática. Radiografía de tórax y ECG hacen sospechar derrame pericárdico. Rápido deterioro desde ingreso decide traslado a UPC, se realiza ecocardiograma de urgencia por residente que muestra derrame pleural bilateral y derrame pericárdico con signos de taponamiento, requiere ventilación mecánica invasiva, a las 03:00 AM se somete a pericardiocentesis percutánea bajo visión ecográfica instalando drenaje, que da salida a 900 cc pus espeso, con favorable respuesta en hemodinamia y respiratoria. Toma de cultivos, inicia tratamiento con ceftriaxona, cloxacilina y metronidazol. Al día siguiente en mejores condiciones, se realiza scanner preoperatorio que evidenció en cuello un absceso retrofaringeo, y en tórax colección retroesofágica descendente disecante, que comunica a mediastino, derrames pleurales y pericardio. Ingresa a pabellón junto a equipo quirúrgico mixto de tórax y cuello que realizan toracotomía con decorticación pleural bilateral, ventana pericárdica, exploración y aseo de mediastino y cervical, encontrando en estas dos últimas zonas edema y pequeñas colecciones. En cultivos se informó desarrollo de un bacilo gram negativo del tipo Bacteroides sp., completó terapia con buena respuesta con el mismo esquema iniciado en UPC. Discusión: la pericarditis purulenta secundaria a un absceso retrofaringeo es un cuadro clínico poco frecuente y grave. Los agentes causales más comunes son aerobios y anaerobios, principalmente de flora orofaríngea. Entre estos se encuentra el agente aislado del caso. La terapia incluye antibióticos de amplio espectro y drenaje de urgencia, percutáneo o quirúrgico. El oportuno diagnóstico y tratamiento permitió una favorable evolución del caso presentado. 151 P 37 GLICEMIA DE INGRESO EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO COMO FACTOR PRONÓSTICO DE MORTALIDAD HOSPITALARIA Godoy C¹, Puebla C¹, Vega J¹, Yánez M². ¹Servicio de Medicina ²Servicio Cardiología. Hospital Naval de Viña del Mar. Introduccion: La hiperglicemia en pacientes no diabéticos que sufren un Infarto Agudo al Miocardio (IAM) se ha asociado a una mortalidad al año similar a la de los pacientes diabéticos. OBJETIVO: Determinar el valor pronóstico de la glicemia de ingreso al hospital en pacientes cursando con un IAM, en relación a la mortalidad hospitalaria y evaluar si es independiente de la presencia de diabetes. Además determinar un valor de corte que identifique un grupo de mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Metodologia: Estudio observacional prospectivo de pacientes ingresados al Hospital Naval de Viña del Mar, con diagnóstico de IAM, entre Septiembre del 2005 y Diciembre del 2007. Se analizó la asociación entre glicemia y mortalidad hospitalaria, al igual que el resto de las variables predictoras, en forma univariada. Las que resultaron significativas fueron analizadas en forma multivariada utilizando regresión logística. Para conocer el punto de corte glicemia de ingreso que identifica a los pacientes de alto riesgo, se construyó una curva ROC. La asociación entre mortalidad y las diferentes variables se evaluó con chi cuadrado, t-student o Mann-Whitney, según corresponda, utilizando un p de 0,05. Resultados: Se incluyeron 213 pacientes, un 68.5% fueron hombres, cuya edad promedio fue de 68.0 años (DE 12.7 años), con una mortalidad hospitalaria de 11.7%. Un 33.3% eran diabéticos conocidos previos al IAM. La mediana de glicemia de ingreso fue 137 mg/dl. La curva ROC construida con la glicemia de ingreso y la mortalidad hospitalaria dio un área bajo la curva de 0.76 (p<0.0001). Con ella se obtuvo un valor de corte para la glicemia de 232 mg/dl que mejor predecía la mortalidad, con una especificidad de 87.2% y Likelihood Ratio (+) de 4.7. Este valor permitió dividir a la población estudiada en dos grupos (Grupo 1 < 232 mg/dl, Grupo 2 > 232 mg/dl). Las variables que se asociaron independiente con la mortalidad, a través del análisis multivariado fueron: Grupo de glicemia ≥232mg/dl (p <0,001; OR 6.96), mayor edad (p 0,048; OR 1.04) y clasificación Killip (p 0,002; OR 2.11). Pese a que la presencia de diabetes resultó ser significativa en el análisis univariado, no lo fue al corregirse por nivel de glicemia. En el Grupo 2 hubo una mayor proporción de sujetos diabéticos (80% vs 22,5%; p <0,001), hipertensos (85% vs 62,4%; p=0,011), y pacientes con Killip ≥2. El grupo 2 tuvo una mayor frecuencia de arritmias (42,5 % vs 23,1%; p 0,021) y una mayor mortalidad hospitalaria (37,5 % vs 5,7%; p=0,0001). Conclusion: Los niveles de glicemia de ingreso se asocian con mayor mortalidad hospitalaria en pacientes que sufren un IAM, lo que es independiente de la presencia de diabetes. Una glicemia de ingreso ≥232mg/dl identifica a una población de mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Interesante es el hallazgo de mayor incidencia de arritmias en pacientes con hiperglicemia. 152 P 38 EL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO COMO PREDICTOR DE ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA EN PACIENTES CON SÌNDROME METABÒLICO. Patricio Henríquez Huerta (a), Lenka Franulic Castillo (b), Carolina Lara Flores(c), Isabel Mora Melanchton(a,d), (a) Centro Médico Macul, Red Clínica Universidad de Chile(b) Becada de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad Católica(c) Consultorio Nº 1, Los Andes, Regiòn de Aconcagua(d) Consultorio Aníbal Ariztía, Comuna de Las Condes, Santiago Introducción. El objetivo fue investigar la prevalencia del síndrome metabólico (SM), riesgo cardiovascular (RCV) y su asociación con la enfermedad arterial oclusiva (EAO) asintomática, definida por un índice tobillo-brazo (ITB) bajo (< 0,90), en prevención primaria. Material y métodos. Estudio transversal, realizado en población general de Atención Primaria, de 50-79 años. EL RCV y el ITB se midieron en los casos de SM sin enfermedad arterial conocida y en un grupo control sin SM. El SM se definió según el Adult Treatment Panel (ATP)III. El RCV fue estimado mediante el Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Resultados. Se incluyeron 581 sujetos. La prevalencia de SM fue del 30,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 27,0-34,5). Para el estudio del RCV y el ITB se incluyeron 217 sujetos (138 con SM y 49 con diabetes). En los pacientes con SM el RCV medio resultó alto (5%) y dos veces mayor al de los pacientes sin SM. El ITB fue bajo (< 0,90) en 15 sujetos (6,9% [IC del 95%]: 3,5-10,2), con mayor frecuencia en el grupo SM: 14 casos (10,1%) frente a un caso (1,3%). La frecuencia de ITB bajo en pacientes con y sin diabetes fue del 18,3% y del 3,6% respectivamente. El ITB bajo se asoció con SM, diabetes, sedentarismo, alto riesgo SCORE y con un menor consumo de alcohol. En el análisis multivariante la asociación SM/ITB bajo presentó odds ratio = 14,7 (IC del 95%: 1,7-123,6). Conclusión. El SM se asocia a EAO asintomática, por lo que se aconseja medir el ITB en los pacientes que padecen este síndrome. 153 P 39 REHABILTACIÓN RESPIRATORIA INTEGRAL, UN MODELO APLICADO A PACIENTES RESPIRATORIOS CRÍTICOS CRÓNICOS. Céspedes J; Vera R; de Barbieri G; Parada L; Daccarret C; Silva M; Díaz C; Aravena M; Olivares O; Avilés P. Clínica Los Coihues, Santiago. Introducción: La mayor sobrevida en pacientes ingresados a Unidades de Cuidado Intensivo hace aparecer un tipo especial de pacientes, aquellos que por su patología basal son traqueostomizados y mantenidos en Ventilación Mecánica Prolongada (VMP), que requieren manejo especializado y protocolos especiales para sacarlos de respirador y finalmente decanularlos. En Clínica Los Coihues recibimos a estos pacientes y desde el año 2002 les aplicamos protocolos especialmente diseñados para obtener la recuperación personal, familiar y social. Material y Métodos: Han ingresados 31 pacientes, predominantemente neuromusculares, con VMP de promedio superior a 200 días y 47 pacientes con Traqueostomía (TQT) por más de 3 m. En ambos grupos de pacientes se aplica protocolo especializado con trabajo multiprofesional de rehabilitación dividido en 4 fases, desde el ingreso hasta el alta. Resultados: En el grupo de VMP se ha obtenido el retiro definitivo de 17 pacientes, lo que constituye el 55 % de la muestra, 100 % de éxito en aquellos que su patología permitió el retiro. En el grupo de pacientes con TQT se logra decanulación en 44 de ellos (94 %). En ambos grupos se logra además su reinserción familiar y social. Conclusiones: El diseño de protocolos especializados, con personal altamente adiestrado y trabajo multi e interdisciplinario, permite resolver exitosamente problemas en pacientes críticos crónicos. 154 P 40 SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO POR POLICONDRITIS RECIDIVANTE Cornejo JP, Espinoza P, Cisternas S, Cortés A. Introducción: El síndrome apnea-hiponea obstructiva del sueño (SAHOS) se define por hipersomnia diurna, trastornos neuro-psiquiátricos, cardiorrespiratorios secundarios a una alteración anátomo-funcional de la vía aérea superior. Presenta episodios obstructivos respiratorios durante el sueño, disminución de la saturación de oxígeno, despertares transitorios y sueño no reparador. Factores de riesgo son el sexo masculino, obesidad, circunferencia cuello mayor a 43 cm, agregación genética, enfermedades metabólicas y endocrinas, y cualquier otra entidad que produzca alteración del calibre de la vía aérea superior. La Policondritis recidivante es una enfermedad reumatológica de baja prevalencia, caracterizada por inflamación recurrente de tejidos cartilaginosos y otras estructuras ricas en proteoglicanos. Afecta al sistema cardiovascular en el 30% de los casos (valvulopatía aórtica lo más frecuente), nariz, cartílago auricular, costales, ojos y vía aérea superior lo que le otorga un pronóstico ominoso. Caso Clínico: Paciente sexo masculino 42 años de edad, consulta por artritis de tobillo derecho que remite con prednisona 7,5 mg/día por 3 días, luego aparece artritis metacarpofalángica y muñeca derecha migratoria comprometiendo codos y hombros bilateralmente, con buena respuesta a prednisona. Luego aparece cefalea frontoparietal pulsátil, epiescleritis derecha, condritis de pabellón auricular bilateral mayor a derecha y fiebre. Exámenes revelan: Factor reumatoídeo, perfil hepático, Hemograma, Radiografía de Tórax y TAC cerebro normal, ANA negativo, ANCA negativo, VHS 84. Se plantea diagnóstico de Policondritis Recidivante. Comienza tratamiento con prednisona 60 mg/día por 6 semanas y reducción progresiva posterior, Se produce reactivación del cuadro al disminuir a 40 mg/día. Se mantiene prednisona 40 mg/día con respuesta parcial, comienza condritis nasal, se reactiva artritis de tobillo y aparecen síntomas respiratorios obstructivos, roncopatía e hipersomnia diurna, que empeoran progresivamente. Inicia tratamiento con Metotrexate 15 mg/sem con buena respuesta de artritis y condritis, pero escasa respuesta de síntomas respiratorios. Exámenes revelan: Espirometría normal, ecocardiograma con esclerosis leve de los velos aórticos, test de esfuerzo negativo para isquemia; nasofibroscopía normal, Polisomnografía del sueño con apneas e hipopneas de intensidad grave hasta 56 segundos, caída importante de saturación de oxígeno 70%, reacciones de despertar y oscilaciones de frecuencia cardiaca en relación del inicio-término de los eventos respiratorios. Se diagnostica Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva de Sueño grave. Se indica CPAP nocturno 12 mmhg con muy buena respuesta clínica. Actualmente, utiliza CPAP con 9 mm Hg y Metotrexate 7,5 mg/semanales. Discusión: El estudio polisomnográfico fue de gran importancia pues permitió establecer el diagnóstico y plantear el tratamiento adecuado lo que mejora calidad de vida del paciente. 155 P 41 FUNCION PULMONAR EN PACIENTES OBESOS CON Y SIN HIPOVENTILACION DIURNA. Maquilón C., Antolini M., Contreras J.E, Moreno A. y Lira P. Instituto Nacional del Tórax y Hospital del Salvador. Introducción: La prevalencia de obesos en Chile es 23,4% (2003). Estudios de función pulmonar en obesos reportan CPT y CVF normales con CRF disminuida. Describimos las características funcionales de una serie de pacientes obesos con y sin retención de CO2. El objetivo fue comparar variables antropométricas, gasométricas y de función pulmonar en pacientes obesos (IMC mayor o igual a 30) evaluados en INT, período 2003-2008. Material y Método: Estudio descriptivo prospectivo. Datos de evaluación preoperatoria de 218 pacientes del programa cirugía bariátrica Hospital del Salvador e Instituto Nacional del Tórax. Se registraron: género, edad, valores antropométricos, GSA, pruebas de función pulmonar y Rx de tórax. Se identificaron obesos grado III según OMS y portadores de Síndrome hipoventilación obesidad (SHO) según criterios. Se compararon variables entre éstos dos grupos. Datos expresados en promedio ± DS. Análisis variables paramétricas (ANOVA) y no paramétricas (KRUSKAL-WALLIS). Resultados: De 218 pacientes evaluados, 192 eran obesos. De ellos, 27 pacientes (14%) tenían PaCO2 mayor o igual a 45 y se catalogaron como SHO. De los 165 pacientes obesos restantes con PaCO2 < 45, seleccionamos aquellos con obesidad Grado III (109 pacientes). Ambos grupos presentaban IMC similares para ser comparados. Los SHO mostraban edad promedio, frecuencia de HTA y perímetro de cuello mayores; los GSA, valores espirométricos, volúmenes y capacidades, y DLCO son significativamente más bajos. Los pacientes con SHO que tenían espirometrías normales o restrictivas también retienen CO2. Conclusión: Nuestros pacientes con SHO son mega obesos, tienen mayor deterioro gasométrico y funcional que obesos de similar IMC; probablemente por tener mayor edad, mayor depósito de grasa visceral o representar a un grupo de obesos con alteraciones en su centro respiratorio. 156 P 42 PROGRAMA DOMICILIARIO ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA EN ADULTOS. Maquilón C., Antolini M., Cabrera O., Lira P., Muñoz J., Canales K., Olave C., Zulic C., Muñoz C., Cabezas C., Ecchio R. y Peñaloza G. Ministerio de Salud. Unidad Salud Respiratoria. La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se desarrolla en nuestro país principalmente en contexto agudo, exacerbación pacientes EPOC, EPA y apoyo extubación. VMNI domiciliario en EPOC crónico estable, ha demostrado mejorar calidad de vida, disminuir costos de hospitalización y liberar camas críticas. Este apoyo en área privada es de alto costo, por lo que un programa ministerial está en marcha para brindar este soporte. Nuestro objetivo es describir el seguimiento inicial de pacientes tratados con VMNI domiciliaria por falla respiratoria crónica hipercápnica (obstructivos, neuromusculares y alteraciones caja torácica) y a futuro demostrar impacto en reducir días de hospitalización-año y mejorar calidad de vida. Material y Método: Estudio descriptivo prospectivo. Seguimiento Mayo-Julio 2008 de 20 pacientes que cumplen criterios inclusión para Programa AVNIA (Asistencia Ventilatoria No invasiva en Adultos) de 3 hospitales área Sur-oriente de Santiago. Registramos: datos demográficos, antropométricos, GSA, pruebas de función pulmonar, PIM, TM 6 min., frecuencia de hospitalización y encuesta calidad de vida. Datos expresados en promedio ± DS. Resultados: 21 pacientes ingresados en un período de 3 meses, clasificados en 7 grupos: EPOC (N=6), SHO (N=5), EPOC+ SAHOS (N=4), neuromusculares (NM) (N=2 ), cifoescoliosis severa (CES) (N= 2), TBC (N=1), SAHOS (N=1). 71% requiere uso O2 domiciliario. 19 ventilados por máscara y 2 por TQT (NM). 14 pacientes usan equipo VIVO 30 y 7 equipos Synchrony; de estos últimos, 2 NM y 1 CES requieren VC programado (AVAPS). PaCO2 promedio preconexión a VMNI 62,21 ±15,5; siendo más alta en pacientes EPOC; PaCO2 postconexión a VMNI 56 ±12,5. La PaO2 mejora con VMNI en pacientes NM, mientras que en el resto de los grupos no se modifica mayormente. Edad promedio 54,52 ±11,56 siendo NM los más jóvenes. Promedio hospitalización año anterior a ingreso 52 ±74 días, presentando los NM el tiempo de hospitalización más prolongado. Conclusión: Hay reducción de PaCO2 en todos los subgrupos analizados. Destaca el aumento en la PaO2 en pacientes NM ventilados por TQT, probablemente por características del equipo utilizado (AVAPS). El promedio de hospitalización del año previo nos dará la pauta para evaluar el impacto en reducción de días cama y costos al sistema público. 157 P 43 ¿EXISTE CORRELACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE NEUMONÍA ENTRE RESIDENTES Y RADIÓLOGOS? Sanguineti A, Eugenin D, Veas N, Pavez C, Grünholz D, Ojeda M. Facultad de Medicina Universidad de los Andes y Valparaíso Servicio de Medicina. Departamento de calidad Hospital Militar de Santiago. Introducción. La neumonía adquirida en la comunidad es un diagnóstico frecuente de la práctica clínica. Su diagnóstico es clínicoradiológico, por ende es necesario que los residentes de medicina se encuentren capacitados para efectuarlo, ya que tiene implicancia en su tratamiento a posterior. Objetivos. Este estudio tiene por objetivo comparar la impresión diagnóstica radiológica de neumonía entre el médico residente de turno versus informe final efectuado por radiólogo. Pacientes y Método. Estudio prospectivo en él se incluyeron todos los casos ingresados de neumonía adquirida en la comunidad al Hospital Militar de Santiago desde el 1º de Enero al 31 de julio 2008 Mediante un protocolo se analizó la interpretación del residente de turno de la radiografía de ingreso y se lo comparó con el diagnóstico radiológico realizado por radiólogo de la misma radiografía. Los datos obtenidos se analizaron estadísticamente con Stata 8.0. Resultados: Se analizaron datos de 142 radiografías de tórax. Hubo coincidencia diagnóstica en 100 casos (70%). La sensibilidad fue del 89%, la especificidad fue del 48%, Indice Kappa de 0.35. El valor predictivo negativo fue del 87%. Conclusiones. La sensibilidad para el diagnóstico radiológico de neumonía dada por la interpretación del médico residente es alta y su especificidad es baja, debido principalmente a la cantidad alta de falsos positivos radiológicos, interpretados por el médico residente. 158 P 44 HIPOGLICEMIA COMO SÍNDROME PARANEOPLÁSICO EN NEUROFIBROSARCOMA PULMONAR Patricia Pérez, Francisco Pacheco, Daniela Palavecino, Lorena Muñoz, Claudio Gallardo, Ana Bascur. Hospital Barros Luco Trudeau Introducción: Los sarcomas primarios pulmonares son un grupo de tumores cuya frecuencia se estima en menos del 0,5% de todos los tumores malignos. Debido a su rareza, la experiencia con este tipo tumoral es limitada y resulta difícil precisar los tipos histológicos más frecuentes. Antes de considerarlos tumores primarios de localización pulmonar es necesario excluir la presencia de un sarcoma en cualquier otro lugar. No obstante, los sarcomas extratorácicos rara vez permanecen ocultos y sus metástasis en el pulmón son frecuentemente múltiples. El propósito de esta publicación es presentar un caso clínico donde se analizan las características clínicas de un neurofibrosarcoma pulmonar. Caso Clínico: Paciente 82 años que ingresa por cuadro de compromiso de conciencia, asociado a sudoración profunda y agitación psicomotora. Al ingreso se constata glicemia en 32 mg/dl y potasio en 2 mEq/l. Se maneja con infusión de glucosa con buena respuesta clínica. Refería episodios de agitación psicomotora en los últimos 2 meses, precedidos por cuadro de 2 años de disnea progresiva. Al examen tenía disminución de murmullo pulmonar en hemitórax derecho. Rx de tórax mostró imagen radio-opaca extensa en lóbulo apical derecho de límites netos de 12 cm. Paciente evoluciona presentando nuevos episodios de hipoglicemia que se manejan con Corticoides + Glucosa ev con buena respuesta clínica. Estudio posterior incluye Cortisol basal 18.5 ug/dl (normal), Insulina 1.17 uU/ml (baja), IGF-1 31 ng/ml (bajo). Fibrobroncoscopía mostró estenosis traqueal por compresión extrínseca de la pared lateral derecha que ocluía la luz en un 40% y estenosis de bronquios segmentarios del LSD con compresión extrínseca.TAC tórax mostró neoplasia pulmonar con compromiso del lóbulo superior derecho, obliteración de los bronquios apical y anterior. Biopsia informa sarcoma pulmonar de línea neural (Neurofibrosarcoma). Estudio IGF-II 200 ng/ml. Conclusiones: Sin considerar al insulinoma, dentro de los tumores extrapancráticos que se manifiestan con hipoglicemia como síndrome paraneoplásico tenemos al neurofiibrosarcoma –que representa cerca del 6% de las neoplasias malignas de tejidos blandos- y que se asocia a cuadros de hipoglicemia explicados por una sobreproducción de un factor de crecimiento similar a la insulina: insulin like growth factor (IGF II) procesado de forma incompleta. La hipoglicemia se debe a la acción de este factor sobre los receptores de insulina. A diferencia de los que se observaría en un insulinoma, en este caso deberíamos encontrar niveles bajos de insulina y de péptido C y niveles elevados de IGFII. El tratamiento de estos tumores es quirúrgico, pero en el caso de este paciente por estar fuera de alcance, se mantiene tratamiento con corticoides para prevenir las hipoglicemias sintomáticas con buena respuesta. 159 P 45 ASPERGILLOMA PULMONAR, REPORTE DE UN CASO Dra Paula Rey, Dra Daniela Jensen, Dr Alvaro Cortés, Dra María Soledad Ramirez. Hospital Naval A. Nef Viña del Mar El Aspergillus es un hongo de amplia distribución ambiental, patógena oportunista, de transmisión aérea por esporas. Dentro del espectro clínico de patologías que puede producir, el aspergilloma es la forma mejor reconocida. Se presenta el caso de un varón, 81 años, con antecedentes de fibrosis pulmonar idiopática, cardiopatía coronaria e HTA. Consulta por cuadro de 3 días de tos con espectoración hemoptoica, asociado a exacerbación disnea de base ingresando con insuficiencia respiratoria hipoxémica y dolor dorsal derecho con tope inspiratorio. Ante sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) se solicita angioTAC, el cual descarta TEP y muestra como hallazgo una lesión cavitada pulmonar derecha con imagen sólida central sugerente de aspergilloma. Se realiza broncofibroscopia que muestra alteración arquitectural del LSD con estigmas de sangrado antiguo, baciloscopias negativas, citologia negativa para células neoplasia. Se realiza TAC en decúbito prono, se observa movimiento de la masa dentro de la cavidad haciendo muy probable el diagnóstico de aspergilloma. Es evaluado por cirujano y ante pobre performance status y comorbilidad significativa se decide manejo conservador. Al alta, tos escasa, sin hemoptisis. El aspergilloma pulmonar corresponde a la colonización del hongo de cavidades preexistentes, secundarias a lesiones por TBC, bronquiectasias y enfisema entre otras. Frecuentemente asintomático, el diagnóstico se realiza como un hallazgo imagenológico o durante el estudio de hemoptisis. La sensibilidad del cultivo de esputo es baja (50%), la determinación de precipitinas para aspergillus tiene sensibilidad > 95%, falsos negativos se observan con especies distintas a A. fumigatus o tratamiento esteroidal . No hay evidencia consistente de la utilidad de antifúngicos sistémicos o locales. La cirugía es el único tratamiento curativo y tiene una mortalidad postoperatoria reportada entre un 6 y 25%, con alta tasa de complicaciones como hemorragias, fistulas broncopleurales y empiema, por lo que debe indicarse solo ante hemoptisis masiva y contando con una buena reserva respiratoria. Conclusiones: El aspergilloma pulmonar es una patología cada vez más diagnosticada ante el desarrollo y mayor disponibilidad de los estudios de imágenes. La movilización de la masa intracavitaria al realizar TAC en decúbito prono y supino es un recurso diagnóstico útil con alta sensibilidad pero no específico, que puede realizarse cuando no existe disponibilidad de determinación de precipitinas o como complemento a estas. Por su ubicación intracavitaria es resistente al tratamiento sistémico y faltan estudios que demuestren utilidad de tratamiento antimicótico local. La opción de resolución quirúrgica debe ser bien fundamentada, dado que es una lesión frecuentemente oligosintomática y en la literatura se reportan tasas de morbimortalidad significativas. 160 P 46 EXPERIENCIA DE UN EQUIPO INTRAHOSPITALARIO MÓVIL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Bonati P, Palma MA. Introducción. Las enfermedades crónicas constituyen la primera causa de mortalidad a nivel mundial y son fuente de gran sufrimiento físico y psicológico. En consecuencia, los pacientes portadores de enfermedades crónicas en fases avanzadas y sus familias tienen múltiples necesidades, lo que plantea un gran desafío para los sistemas de salud. En Chile existe el “Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos”, lo que ha permitido dar atención a un gran número de pacientes oncológicos ambulatorios, sin embargo, los pacientes portadores de patologías crónicas no oncológicas y aquellos que se encuentran hospitalizados, no tendrían acceso explícito a cuidados paliativos especializados. En el año 2006 un Equipo Móvil de Cuidados Paliativos inició sus actividades en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, con el objetivo de optimizar el manejo de estos pacientes. Objetivo. Evaluar la experiencia de un Equipo Móvil de Cuidados Paliativos operativo en un Hospital Universitario. Material y Método. Se revisaron retrospectivamente los registros de los pacientes evaluados por el Equipo Móvil de Cuidados Paliativos entre el 22 de enero del 2007 y el 29 de julio del 2008. Los registros consisten en fichas escritas que recopilan la información de la primera evaluación estandarizada realizada a los pacientes que recibieron apoyo de cuidados paliativos especializados mientras se encontraban hospitalizados. Resultados. Se revisaron los registros de 127 pacientes, 59% hombres y 41% mujeres. El promedio de edad fue de 67,9 años y la funcionalidad previa a la hospitalización según índice de Karnofsky fluctuó entre 30 y 100 (60% entre 70 y 100).El 82% de los pacientes presentaba patologías crónicas oncológicas y de éstas la mayoría era de origen digestivo, pulmonar o genitourinario (73%). Los motivos más frecuentes de las interconsultas fueron:manejo de síntomas, evaluación general, apoyo psicológico y organización de alta a domicilio. Al momento de la evaluación el 52,8% de los pacientes conocía completamente su diagnóstico de base, el 7,1% lo conocía parcialmente y el 17,3% no lo conocía. La frecuencia registrada de delirio fue de 23,6% y la de síntomas fue: anorexia 72,3%,desánimo 68,2%,nerviosismo 65,1%,cansancio 64,6%,dolor 61,3%,somnolencia 52,4%,insomnio 50%,disnea 39,8% y náuseas 27%. Al momento del fin de este estudio el 50,4% de los pacientes había fallecido, el 15% estaba vivo y no se conocía la evolución del 34,6% restante. Conclusiones. Durante el período abarcado por este estudio el Equipo Móvil de Cuidados Paliativos evaluó a 127 pacientes, los que en su mayoría tenían una patología oncológica sólida como enfermedad de base y una funcionalidad basal levemente alterada. El motivo de interconsulta más frecuente fue manejo de síntomas y los síntomas más frecuentes fueron anorexia, desánimo y nerviosismo. Estos datos apoyan los argumentos a favor de la necesidad de contar con equipos de Cuidados Paliativos para optimizar el manejo de pacientes portadores de enfermedades crónicas en fases avanzadas a nivel hospitalario. 161 P 47 INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN UN CONSULTORIO DE ATENCION PRIMARIA: ANALISIS DE AGENTES ETIOLOGICOS Y SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS. Burdiles A., Diaz S. Introducción. La infección del tracto urinario (ITU) es una morbilidad frecuente en la población general, siendo la atención primaria de salud (APS) el principal lugar donde se realiza su diagnóstico y tratamiento. Dentro de los agentes más frecuentes de ITU se encuentra la Escherichia coli con cerca del 80% de los aislamientos. Le siguen en frecuencia Klebsiella pneumoniae y otros con frecuencias variables. Durante los últimos años se ha descrito la aparición de resistencia por parte de E. coli a diversos antibióticos usados como primera línea, incluyendo las quinolonas. El objetivo primario de este trabajo es realizar una revisión de las ITU, sus etiologías y conocer la sensibilidad a los antimicrobianos usados en nuestro consultorio. El objetivo secundario es lograr establecer una pauta de tratamiento empírico local a la luz de los resultados obtenidos. Material y Método. El estudio se realizó en el Consultorio Dr. Raúl Brañes, perteneciente a la Corporación Municipal de Educación y Salud de San Bernardo. Se revisaron 118 Urocultivos positivos para ITU. Sólo se consideraron para la revisión aquellos que presentaron un recuento >100.000 UFC/mL. Se registró la edad y sexo del paciente. Se excluyó a los pacientes portadores de Sonda Foley y menores de 15 años. En caso de tener más de un examen positivo, se tomó en cuenta sólo el primero. Se examinó la sensibilidad para Nitrofurantoina, Gentamicina, Sulfatrimetropim, Ampicilina, Cefalotina, Ceftriaxona y Penicilina. Resultados. Del total de 118 Urocultivos, 112 correspondieron a sexo femenino (95%) y 6 a sexo masculino (5%). La edad promedio fue de 49.1 años. Los germenes aislados fueron E.coli (82%), Klebsiella spp (12%), Proteus spp (3%), Enterococcus spp (3%). Para E. coli se observó una alta sensibilidad a Nitrofurantoina (99%), seguido por Ceftriaxona (96%), Gentamicina (88%), con una resistencia a Sulfatrimetropim que alcanza al 39%. Para Klebsiella spp. encontramos una alta sensibilidad para Gentamicina (93%) y Ceftriaxona (93%), con elevadas resistencias a Sulfatrimetropim (43%) y Nitrofurantoina (36%). Proteus spp. mostró una elevada resistencia a todos los antimicrobianos evaluados. Enterococcus spp. fue sensible en un 100% a Nitrofurantoina. Discusión. E. coli es la principal causa de ITU, presentando una elevada sensibilidad a Nitrofurantoina (Fármaco de 1º linea en APS), con una alta resistencia a Sulfatrimetropim, 2º alternativa en nuestro medio. Gentamicina continúa siendo una buena alternativa terapéutica dada la alta sensibilidad mostrada en este estudio. Klebsiella spp., correspondiente al 2º germen más frecuentemente aislado en esta muestra, presenta una alta resistencia a los fármacos Vía Oral disponibles en APS. En el laboratorio no se realiza medición de sensibilidad para Ciprofloxacino ni Amikacina, por lo que desconocemos si existe resistencia a estos fármacos en nuestra población. A la luz de los resultados Nitrofurantoina continúa siendo el fármaco de primera elección en tratamiento empírico de la ITU. 162 P 48 REGISTRO DE 593 PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL REGIONAL DE TALCA EN LOS PERIODOS 2006, A 2008 Carrera A; Marin P; Pacheco C; Mercadal E; Sepúlveda J(*); Troncoso M(*). Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Talca. Escuela de medicina, Universidad Católica del Maule.* Enfermera universitaria Introducción: El síndrome coronario agudo (SCA) es una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencia de nuestros hospitales, y presentan una alta mortalidad. Objetivos: el objetivo general del presente estudio es conocer el perfil clínico y angiográfico de los pacientes que ingresados al Hospital Regional de Talca durante el periodo comprendido entre enero 2006 y julio 2008 con diagnóstico de SCA. Los objetivos específicos son conocer el perfil demográfico, los distintos tipos de SCA (con supradesnivel ST (CSDST), sin supradesnivel ST (SSDST) y angina inestable (AI), proporción de estudios angiográficos y anatomía coronaria. Método: Los datos se obtuvieron del registro GES de infarto agudo al miocardio y del laboratorio de hemodinamia de los pacientes estudiados durante su hospitalización en ese periodo con diagnostico de SCA. El diagnóstico de SCA se realizó en base a los criterios establecidos en los pacientes que consultaron por dolor torácico. Resultados: Se evaluaron 593 pacientes (promedio de edad 60,5±11 años). Del total de pacientes evaluados el 72% corresponden a hombres y el 28 % a mujeres, siendo el promedio de edad de 59±11 y 64±11 años respectivamente. El 53% (314) correspondió a SCA-CSDST, el 17,2% (102) a SCA-SSDST y el 29,8% (177) a AI. De los 593 pacientes un 77,1% fue estudiado angiográficamente y de estos el 82,1% resultó con lesiones significativas; (SDST 91,1%, SSDST 83,5%, AI 71,2). Respecto de los factores de riesgo el 45,7% correspondió a hipertensión arterial, el 20,4% a diabetes mellitus, el 15% a dislipidemia y el 18,9% a tabaquismo. Conclusiones: En nuestra población de pacientes con SCA el grupo mayoritario correspondió a SCA-CSDST, seguidos de las AI. El 77,1% de SCA fueron estudiados angiográficamente, y la mayoría de ellos mostraron lesiones coronarias significativas. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo mas frecuente en la población. 163 P 49 SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL E INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS NUEVOS EN 54 PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Cabrera F Eymin G Introducción: Muchas veces fármacos de uso habitual se suspenden por mala tolerancia oral, o por una condición neurológica, hemodinámica o respiratoria adversa. Otras veces por olvido o por considerarlo poco relevante en ese momento. Al alta es frecuente la prescripción de fármacos nuevos, los cuales no siempre tienen una clara indicación. Objetivos: Evaluar en qué medida se suspenden fármacos al ingreso, y estimar si se justifica. Evaluar la prescripción de nuevos fármacos al alta, si su indicación es absoluta o relativa, y si se prescriben como genérico o de marca. Métodos: Revisión de fichas y epicrisis. Se excluyó pacientes sin fármacos de uso previo, y pacientes trasladados de otros servicios. Se evaluó el estado hemodinámico, respiratorio, tolerancia oral y estado de conciencia al ingreso. Se registró las indicaciones y diagnósticos al ingreso y al alta. Resultados: Ningún paciente tenía compromiso neurológico. El 28% tenía enfermedades respiratorias; 15% digestivas y 11% enfermedades infecciosas de otros parénquimas. El resto de las demás áreas de la medicina interna. 31% usaba en forma habitual 1 ó 2 fármacos, 30% 3 ó 4, 22% 5 ó 6, y 17% más de 6. A 40 (74%) se les suspendió al menos 1, y a 14 de éstos todos. De éstos 14, 6 tenían mala tolerancia oral, y ninguno hipotensión, ni FIO2 mayor a 35%. Fármacos nunca suspendidos fueron antidepresivos, levotiroxina y el cortisol. Utilizaban antihipertensivos 30 pacientes (55%), y a 22 (73%) se les suspendió. De éstos, 7 tenían mala tolerancia oral, ninguno fiebre, hipotensión ni FIO2 mayor a 35%. Utilizaban ansiolíticos u hipnóticos 16 pacientes (30%), y a 7 se les retiró. De éstos 4 tenían mala tolerancia oral, y ninguno hipotensión, compromiso neurológico ni respiratorio de relevancia. Al alta, a 2 pacientes no se les indicó nuevos fármacos, a 19 se les indicó 1 o 2; a 19 tres o 4, a 7 cinco o 6, y a 5 más de seis. De los 6 pacientes a los que se les prescribió ansiolíticos al alta, sólo 3 tenían indicación (Depresión). 5 pacientes se fueron con hipnóticos, sin referencia de insomnio. A 9 pacientes se les prescribió IBP, 2 de éstos con enfermedad por reflujo y 2 con prescripción concomitante de AINES. A 20 pacientes se les prescribió sólo medicamentos genéricos; a 4 todos de marca; a 24 uno o dos, y a 4 tres o cuatro. Conclusión: El retiro de fármacos es un hecho frecuente. La principal asociación para su retiro es la mala tolerancia oral. Muchos retiros se hacen en pacientes sin claro compromiso hemodinámico ni respiratorio relevante. Los fármacos más suspendidos son los antihipertensivos. Se suspendió hipnóticos o ansiolíticos a casi la mitad de los pacientes, siendo justificado en poco más de la mitad de los casos, lo que es muy importante por el riesgo de síndrome de privación. Al menos la mitad de las prescripciones de IBP no son justificadas. La prescripción de fármacos genéricos es frecuente, lo cual tiene implicancias económicas importantes dado la prevalencia de la poli farmacia en nuestro medio. 164 P 50 UNA CAUSA RARA DE DOLOR DORSAL. REPORTE DE UN CASO DE ELASTOFIBROMA DORSI. Drs. Daniela Jensen, Soledad Ramírez, Paula Rey, Álvaro Cortes, Mario Santamarina, Alfredo Rioseco, Eduardo Labarca, Liliana Rivera, Jorge Vega. Paciente de 83 años con antecedentes de osteoporosis severa y fracturas vertebrales que consultó por dorsalgia de semanas de evolución. El dolor era intenso, sordo y localizado a nivel de los vértices escapulares. Al examen físico había dolor importante a la palpación de estos puntos. Por la intensidad del dolor requirió del uso de opioides. Un cintigrama óseo no mostró nuevas fracturas. Por la persistencia del dolor, se realizó TAC de tórax, que mostró un tumor bilateral, ubicado bajo las escapulas, entre el musculo serrato y el dorsal ancho, sugerentes de elastofibroma dorsi. Se extirparon los tumores, que estaban constituidos por una masa de tejido fibroelástico. La paciente evolucionó favorablemente con desaparición del dolor. La biopsia confirmó el diagnóstico de elastofibroma. El elastofibroma es un tumor raro, benigno, de crecimiento lento, ubicado en el polo inferior de la escapula, en la profundidad del serrato anterior. En un 66% de los casos es bilateral. Están constituidos por tejido no encapsulado, compuesto por fibras elásticas, bandas colágenas y tejido adiposo. La gran mayoría no producen síntomas. Algunos casos pueden manifestarse por dolor y limitación en la movilidad del hombro. En el caso de ser sintomáticos, el tratamiento es la extirpación quirúrgica de la lesión. 165 P 51 EXPERIENCIA EN MANEJO DE SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ (SGB) CON PLASMAFÉRESIS (PF) EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE (HSO). Carmen de la Cerda1, Nicolás Zamarín1, Aníbal Donoso1, Alejandra Born2, Giovani Enciso2, Verónica Fuentes2, Gloria Marín2, Enrique Reynolds2, Ximena Rocca2, Claudia Campos4, Mónica Garrido4, Olfa Gaete4, Clara Loaiza 4, Sandra Muñoz4, Jimena Pérez4, Fernanda Villalobos4, Lily Silva4, María L. Montero4, Pilar Lora3. Introducción: El SGB es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda caracterizada por compromiso ascendente simétrico con debilidad muscular, arreflexia, compromiso sensorial variable y aumento de las proteínas en LCR sin pleocitosis, proceso inmune post-infeccioso (2/3 de los pacientes tienen el antecedente de cuadro infeccioso respiratorio o gastrointestinal previo al cuadro neurológico). El manejo incluye tratamiento de soporte, siendo la principal complicación el compromiso ventilatorio, que puede llevar a necesidad de ventilación mecánica (VM) por períodos prolongados. La administración de inmunoglobulina iv y la PF han demostrado ser tratamientos efectivos en modificar la evolución de la enfermedad en estudios controlados, con más rápida recuperación de la fuerza muscular, reducción de necesidad de ventilación mecánica, mayor recuperación de funcionalidad. Se presenta el resultado de pacientes con SGB tratados con PF en UCI HSO. Método: 12 pacientes consecutivos desde 09/2002 a 09/2007; se inició PF al momento de diagnóstico de SGB, sesiones de 200 a 250 mL/kg, reposición con Solución salina y albúmina. Indicación de suspensión de PF fueron mejoría clínica del paciente o completadas 5 sesiones. Resultados: 12 pacientes recibieron PF durante el período señalado. 7 tuvieron cuadro infeccioso respiratorio o gastrointestinal en las 3 semanas previas al cuadro neurológico (4 diarrea-3 respiratorio). El promedio de días de evolución de la enfermedad desde inicio de los síntomas hasta inicio de PF, fue de 7,36 días (rango 4 a 14). La escala de Hughes al ingreso fue de IV en 33% de los casos y V en 66%. Recibieron en promedio 4 sesiones de PF (rango 3 a 5). 8 pacientes requirieron VM con una duración de 16,7 días (rango 9 a 24), estadía en UCI 15,5 días (7-35), 50% presentan neumonía nosocomial. Sólo en 2 casos (17%) se hizo TQT. 4 pacientes presentaron complicaciones en relación al procedimiento que requirieron manejo activo (2 episodios de hipotensión manejados con volumen, uno con congestión pulmonar que respondió a tratamiento depletivo, 1 sindrome hipernatrémico hiperosmolar manejado adecuadamente con agua libre). Ningún paciente debió suspender PF por efectos adversos. Todos presentaron algún grado de mejoría clínica después del inicio de PF. Escala Hughes al egreso de la unidad: 20% hughes I, 60% III, 20% IV (grafico II). No hubo fallecidos en el grupo. Conclusiones: La PF es un procedimiento factible de realizar en UCI, con mínimos efectos adversos y con efectividad demostrada en el pronóstico de pacientes con SGB. 1: becados U. de Chile Med. Interna/ 2 Residentes UCI HSO/ 3 Jefe UCI HSO / 4 Enfermeras UCI HSO 166 P 52 TERAPIA LARVAL: UNA ALTERNATIVA DE BAJO COSTO PARA TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Y OTRAS LESIONES. Soares, FPS. Santa Casa de Misericordia de São Paulo- SP- Brasil Introducción: Hace siglos se reconoce la capacidad de ciertas especies de larvas de mosca a volver la vitalidad de los tejidos colonizados. Desde la Primera Guerra Mundial, el uso de esta terapia se ha extendido, con las publicaciones de éxito en pacientes con osteomielitis y úlceras por presión. El uso generalizado de antibióticos y las complicaciones de la terapia de larvas (tétano, la dificultad para la esterilización de las larvas), han hecho que quedase la terapia en desuso. Con la aparición de bacterias resistentes, de nuevo surgió el interés en la Terapia Larval. Con el cultivo de larvas estériles en los laboratorios, se ha considerado alternativa segura y económicamente viable. Los estudios han demostrado que las excretas de las larvas promueven mayor migración de fibroblastos (aumentando el tejido de granulación) y cambios de pH en las heridas (con disminución del crecimiento bacteriano).El objetivo de este trabajo es demostrar cómo se ha utilizado actualmente la terapia larval en el mundo. Método: Revisión de la literatura. Se analizaron 38 publicaciones entre informes de casos y ensayos clínicos aleatorizados. Resultados: Entre los 38 estudios examinados, sólo el 4 había grupo de control. Cada estudio evaluó los resultados en una manera heterogénea imposible de comparar entre ellos, que se citan a continuación. Un estudio de 101 pacientes, mostró que al final de 3 semanas, 80% de las lesiones tratadas con las larvas fueran completamente desbridadas, en comparación con 43% del grupo control, y contenían mayor cantidad de tejido de granulación (49% vs 18. % P = 0002). Otro estudio utilizando una muestra de 28 pacientes hospitalizados para el tratamiento de úlceras crónicas, demostró que el costo medio de la resolución de una lesión utilizando la Terapia larval fue muy inferior al del tratamiento convencional (78,64 X 136,23 euros p <0,05), además de necesitar de menores cuidados de enfermería. En un ensayo clínico con 18 pacientes, en 2 semanas de tratamiento de las lesiones tratadas con terapia larval había una disminución de tejido necrótico en promedio 4,1 cm2 superior al grupo control (p = 0,02) en 5 semanas de tratamiento convencional, las lesiones eran menos de 33% de la cobertura de tejido de granulación. En cuanto a la necesidad de amputación, un estudio con 60 pacientes encontró que esto era más frecuente en pacientes en el grupo control (33% vs 10%). En el grupo control el uso de antibióticos durante ese año fue muy superior (126,8 + / -39,3 contra 81.9 + / - 42,1 días). Conclusiones: Debido a la escasez y las diferencias en la metodología en los trabajos existentes sobre la terapia larval, hay una necesidad de más estudios aleatorizados sobre el tema. Esta terapia podría representar una opción de bajo costo para el tratamiento de múltiples lesiones, así como servir como una alternativa debido al creciente perfil de resistencia bacteriana a los antibióticos disponibles. 167 P 53 ¿HAN OCURRIDO CAMBIOS BIODEMOGRÁFICOS EN LA ÚLTIMA DÉCADA, EN LOS PACIENTES FALLECIDOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA? Vergara C, Vega J. Servicio de Medicina Interna, Hospital Naval A. Nef. Viña del Mar. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. Introducción. En los últimos años, Chile ha presentado cambios demográficos significativos que se han reflejado en el incremento en las expectativas de vida de la población, aumento en la proporción de ancianos y también en la demanda de atención hospitalaria. El objetivo primario de este trabajo fue conocer, si en los últimos años se ha producido un aumento en la edad al momento de fallecer, en los pacientes hospitalizados en un Servicio de Medicina Interna (SMI). Los objetivos secundarios fueron conocer si han existido cambios en la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y en los motivos de ingreso al hospital de estos pacientes. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo en 539 pacientes consecutivos, fallecidos en un servicio de medicina. Los pacientes se agruparon en dos grupos, según si su fallecimiento ocurrió durante los años 2001-2002 o durante los años 2006-2007. Se registraron los datos demográficos, el motivo de ingreso y las ECNT. Resultados: La edad al fallecimiento aumentó en cuatro años entre estos dos períodos (75,7 +/- 12.2 a 79.7 +/- 10.6; p=0.0001). Las mujeres > 80 años aumentaron desde un 45.1% a 61.7% (p=0.01) y los hombres > 80 años desde 37.6% a 48.6% (p=0.08). Las enfermedades infecciosas (principalmente neumonías) fueron el motivo del ingreso al hospital más frecuente, aumentando su proporción desde 33.2% a 44.4% (p=0.01). El cáncer, por el contrario, redujo su participación como motivo de ingreso desde 23% a 14.2% (p=0.01). No hubo cambios significativos en las enfermedades digestivas, cardiovasculares, neurológicas, respiratorias, renales y metabólicas. La hipertensión arterial, el cáncer, el deterioro cognitivo y la diabetes mellitus fueron las ECNT más prevalentes y no hubo cambios significativos entre ambos períodos. El hipotiroidismo, en cambio, aumentó su prevalencia desde 5.7% a 12.1% (p=0.01) Conclusiones: En menos de media década, la edad al fallecimiento ha aumentado en forma significativa (4 años), lo que ha sido más notorio en las mujeres. Las enfermedades infecciosas (mayoritariamente neumonías) constituyen la principal causa de ingreso al hospital y su tendencia va en aumento. El cáncer, si bien está presente en un tercio de los fallecidos, ha disminuido su participación como causa de ingreso al hospital. No ha variado la prevalencia de ECNT con excepción del hipotiroidismo, que ha aumentado su frecuencia. 168 P 54 INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA Kosche F(1), Puebla C(2) (1)Interno Escuela Medicina, Universidad de Valparaíso (2)Servicio de Medicina, Hospital Naval Viña del Mar. Universidad de Valparaíso. INTRODUCCION: La tromboprofilaxis de pacientes hospitalizados es actualmente una medida altamente recomendada para la mayoría de los pacientes que se encuentran en un servicio de medicina. Sin embargo, la manera en que ésta se realiza en la práctica está lejos de ser perfecta. OBJETIVO: Evaluar la correcta indicación de tromboprofilaxis y la forma en que es llevada a cabo en pacientes médicos, basado en las recomendaciones internacionales y nacionales. METODOLOGÍA: Estudio observacional realizado en el periodo de un mes (Noviembre 2007) que incluyó a todos los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina del Hospital Naval de Viña del Mar, excluyéndose aquellos internados por patología quirúrgica, o que tuvieran indicación de tratamiento anticoagulante pleno. Se analizó su ficha médica y de enfermería para obtención de datos (peso, talla, creatinina, uremia, tiempo protrombina, INR) y diagnósticos de ingreso. Se determinó, por los investigadores, la indicación o contraindicación de medidas de tromboprofilaxis según normas nacionales y extranjeras. Se revisó además el tipo de medida indicada por los médicos tratantes: mecánicas o farmacológicas, junto a la dosificación de estas últimas. Se consideraron los posibles ajustes a la dosis cuando el peso y la función renal lo indicaban. Los resultados se presentan en promedios y porcentajes. RESULTADOS: Se incluyeron 109 pacientes, con una edad promedio de 64,3 años (DE 17,4), un 54 % eran mujeres, con un IMC promedio de 26,2 (DE 4,6). Un 85,4 % de los pacientes tenían indicación para profilaxis farmacológica. Las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) fueron la medida profiláctica más utilizada (95% de los tratados), con sólo un 5 % de casos en que se usó vendaje intermitente de extremidades inferiores. Del total de los pacientes que tenían indicación de profilaxis, un 42 % no recibió ninguna medida. De los pacientes que recibieron profilaxis sólo un 43% recibieron la dosis apropiada (25 % del total), con un 46,5 % subtratados y un 10,3 % con dosis más altas de las recomendadas. En un 8 % de los casos debía ajustarse la dosis según función renal y peso, lo que sólo se hizo en la mitad de los casos. Un 14,6 % de los pacientes tenía contraindicaciones para el uso de profilaxis farmacológica: hemorragias activas y cirrosis hepática principalmente, sólo un paciente recibió profilaxis con HBPM en este contexto. CONCLUSIONES: Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes hospitalizados en un servicio de medicina reciben una adecuada tromboprofilaxis. La falta de terapia y las dosis inapropiadas representan los mayores problemas encontrados. Esto refuerza el hecho de educar adecuadamente a los médicos frente a este tema. 169 P 55 PATOLOGIAS GINECO-OBSTETRICAS EN UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO. Orellana Y.1, Arellano J.1, Muñoz E.2, Couve C.1, Farias A.1, Pezoa D.2. 1 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile; 3 Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia Hospital San José Introducción: Los cuidados intensivos en gineco-obstetricia han recibido mucha atención los últimos años, especialmente las complicaciones obstétricas, ya que a pesar de progreso en conocimientos, manejo e infraestructura, la mortalidad materna sigue siendo elevada en países en vías de desarrollo. En general, las patologías gineco-obstétricas tienen una evolución que con frecuencia sigue un curso benigno; sin embargo, existen condiciones y complicaciones, que hacen que la vida de algunas pacientes atraviese por un periodo crítico. Objetivo: Realizar un estudio y análisis de los registros de pacientes gineco-obstetricos que requirieron manejo en una unidad de paciente critico. Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo, se revisaron los registros de egreso de los pacientes hospitalizados en la unidad de paciente crítico (UPC) del Hospital San José, durante un periodo de 1 año, Enero/2007-Diciembre/2007. Se incluyeron las pacientes provenientes de cualquier unidad del servicio de obstetricia y ginecología, y se analizaron sus aspectos clínico-epidemiológicos. Resultados: Durante el periodo estudiado se encontraron 11 pacientes gineco-obstétricas que requirieron manejo UPC. La media de edad era de 35 años (18-47 años). Seis pacientes ingresaron con diagnóstico de alguna patología o complicación obstétrica con un promedio de 10 días en UPC: 3 correspondieron a Eclampsia; 2 con el antecedente de PCR y 1 con rotura hepática; las 3 requirieron Ventilación mecánica (VM). 1 paciente con sepsis de foco urinario y embarazo de 20 semanas. 1 Aborto Séptico, que se complico con CID y que requirió VM y 1 paciente con hemorragia post parto (inercia uterina) secundaria a preclampsia, politransfundida y que también requirió VM. Se encontraron 5 pacientes con diagnostico de patologías ginecológicas, con 3,2 días promedio de estadía, todas con cuadros sépticos (3 abscesos tubo-ováricos y 2 endometritis), 3 de ellas requirieron VM y cabe destacar que solo una presentaba como factor de riego el uso de DIU. No se registro ninguna muerte. Conclusión: Es importante tener en cuenta que las UPC son unidades abiertas a toda la población hospitalaria y por lo tanto pacientes correspondientes a cualquier especialidad pueden requerir un manejo intensivo especializado. Dentro de nuestra muestra la patología más frecuente fue el síndrome hipertensivo de embarazo, dato que concuerda con lo descrito en la literatura. Cabe destacar que a pesar de los progresos en el manejo de estas patologías, sigue siendo la principal causa de muerte materna en nuestro país, por lo que los médicos internistas dedicados a paciente critico deben conocer el enfrentamiento a estas patologías con gran impacto social. 170 P 56 DETECCION DE ERRORES EN MEDICACIÓN MEDIANTE UN MÉTODO OBSERVACIONAL EN UN SERVICIO DE NEUROLOGÍA-NEUROCIRUGÍA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO. Castro A. Introducción: Los Errores de Medicación EM se definen como “Daño resultante de una intervención médica que tiene relación con el uso de un medicamento”. Objetivo: Detectar EM en un Servicio de Neurología de un Hospital Universitario, mediante la implementación de una metodología observacional. Metodología: El diseño del estudio fue transversal, durante 5 semanas se observaron los procesos de prescripción, dispensación y administración de medicamento. Resultados: Se realizaron 108 observaciones, en 73 pacientes (2 medicamentos x paciente). El 53% eran de sexo masculino, edad promedio 58 años, motivo de ingreso fueron AVE (31.51%) y Cefalea (24.66%). El 54% de los EM observados se detectaron en el proceso de prescripción y el 31% en el proceso de administración. Los EM en la prescripción se debieron principalmente a la mala selección de la forma farmacéutica del medicamento (43%), los de administración se debieron a error en el horario (38%). Conclusiones: Error de prescripción fue el EM más frecuentemente detectados, en comparación con errores de dispensación y administración. El origen de los EM se debió a la falta de estandarización y/o cumplimiento de las normas de utilización de medicamentos. 171 P 57 ANALISIS DEL USO DE RANITIDINA EN PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL DE COQUIMBO. Zambra P.3; Franco G.2, Bresky G.11Departamento de Ciencias Biomédicas, 2Alumna Medicina, 3Interna Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte. Antecedentes: El empleo de fármacos supresores de la acidez gástrica es frecuente en la práctica clínica. Estudios señalan que su utilización es beneficiosa sólo para pacientes con determinadas patologías. Basados en criterios clínicos y endoscópicos son aceptadas un reducido número de indicaciones como correctas, (Noguerado et al). Pese a esto, su uso se ha masificado. Objetivos: Evaluar el uso de antisecretores en pacientes hospitalizados, tanto previo al ingreso como durante éste, y su correspondencia en indicaciones según lo establecido en la literatura. Metodología: Análisis prospectivo de pacientes ingresados a los servicios de Medicina y Cirugía del Hospital de Coquimbo entre Mayo y Julio 2007. Se evaluó los antecedentes clínicos, el uso de ranitidina u otro antisecretor pre o intra-hospitalización. Se consideraron como indicación correcta de ranitidina (RNT): criterios endoscópicos (úlcera activa, esofagitis y gastritis) y criterios clínicos (RGE sintomático, hemorragia digestiva alta activa, uso de AINEs, profilaxis de úlcera de estrés en pacientes de alto riesgo, entre otros). Se evaluaron los registros de estas indicaciones al alta hospitalaria y en controles ambulatorios posteriores. Resultados: Se incluyeron 227 pacientes, 52,8% mujeres y 47,1% hombres; 31,7% (72) de Medicina Interna y 68,3% (155) de Cirugía. Un 33,2% (75) recibía algún antisecretor previo al ingreso (90,6% RNT). De éstos, solo 26 pacientes (34,6%) tenían una correcta indicación. Durante la hospitalización se indicó RNT u otro antisecretor a 139 pacientes (61,2%), En el servicio de Medicina, se utilizó en el 77,8% (56) de ellos, sólo en el 33,9% se encontró una correcta indicación. En cuanto a Cirugía, se utilizó en el 53,5% de los pacientes y sólo en el 22,9% se consideró una correcta indicación. No se encontró diferencia significativa entre ambos servicios (ANOVA, p>0,05). En total, sólo en el 27,3% de los casos la indicación se consideró correcta. Entre las causas estimadas de las indicaciones no adecuadas predominó la prevención de úlceras por estrés (58,4%) y prevención de dispepsia por polifarmacia (29,7%).Durante la hospitalización se encontró en 7 pacientes (3,2%) elementos que pudieran considerarse como posible reacción adversa medicamentosa (RAM) atribuible al uso de RNT (náuseas y vómitos (3), cefalea, dolor abdominal y constipación). Se evaluó el registro en ficha de 131 pacientes post-alta, 31,3% (41) Medicina y 68,7% (90) Cirugía. Se mantuvo la RNT en el 13,7% de las altas; de ellos solo el 33,3% tenía indicación correcta. Conclusión: Se encontró un alto uso de supresores de ácido tanto ambulatorio como hospitalario. Es frecuente el uso inapropiado de bloqueadores de secreción ácida en pacientes hospitalizados, lo cual es concordante con otros estudios. Considerando costos asociados y eventuales RAM, en nuestro medio, se hace necesario insistir en la correcta prescripción de estos fármacos. 172 P 58 CARACTERIZACIÓN DE UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON REINGRESOS FRECUENTES A UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Contador C.(1), Echeverría P.(1), Puebla C.(2) (1) Interna Escuela Medicina, Universidad de Valparaíso; (2) Servicio de Medicina Hospital Naval, Viña del Mar. Universidad de Valparaíso. Introduccion: El reingreso no electivo a servicios de medicina es un problema frecuente especialmente en adultos mayores. Poco se ha intentado hacer para conocer los factores que pueden ser responsables de rehospitalizaciones frecuentes. Objetivo: Caracterizar a los pacientes con reingresos frecuentes a un servicio de medicina, e identificar factores que influyen en este hecho y la sobrevida final de estos pacientes. Materiales: Se realizó una revisión retrospectiva de pacientes con tres o más hospitalizaciones en el servicio de medicina del Hospital Naval de Viña del Mar, durante un periodo de 12 meses (2005-2006) y se caracterizaron según variables demográficas y morbilidades más importantes. También se analizó cual fue la principal causa del reingreso (relacionada o no a su patología de base). Se seleccionó una muestra de 117 pacientes como grupo control (GC) entre aquellos que fueron hospitalizados sólo una vez durante el periodo de estudio, para identificar los factores de riesgo asociados. Se comparó además la mortalidad de ambos grupos. Se utilizaron test de Fisher, chi cuadrado y test de Mann Whitney cuando fue necesario, más un análisis multivariado (regresión logística) para identificar las variables que se asociaron a mayor tasa de reingresos, expresándose los resultados en odds ratios (OR). Se usó un valor de p de 0,05 como límite de significación estadística. Resultados: Se identificaron 104 pacientes con más de 2 reingresos, pero se contó con toda la información deseada en sólo 83 casos, con una mediana de ingresos de 4 (rango de 3 a 10). Su edad promedio fue 75 años (30 a 91 años), siendo significativamente mayor que la del GC, siendo un 60,2 % mujeres (no distinto del GC). Promedio de morbilidades por paciente fue 3.2. La mayoría de los reingresos fueron por descompensación de patología base. Al compararse con el GC la presencia de insuficiencia cardiaca y demencia fueron las únicas, en el análisis multivariado, en asociarse un mayor riesgo de reingreso (OR 8.6 y OR 6.2 respectivamente). La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con reingresos frecuentes fue significativamente mayor que en el GC (24 % contra 2,5 %). Conclusion: Los pacientes con mayor tasa de reingresos son más viejos, tienen habitualmente más patologías crónicas, siendo la insuficiencia cardiaca y la demencia las más importantes. La descompensación de patologías crónicas es la causa más frecuente de reingreso. Los pacientes que reingresan frecuentemente tienen mayor mortalidad. No se analizaron variables del entorno social, por lo que no podemos descartar la posible influencia de éstas en el reingreso de pacientes al hospital. 173 P 59 CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTES SIDA. CARACTERISTICAS DE 28 PACIENTES. Muñoz E.1, Orellana Y.2, Arellano J.2, Bahamondes L.3.1 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur. 2 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. 3 Infectóloga, Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova Introducción: El Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada responsable de meningoencefalitis en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en pacientes con VIH/SIDA, convirtiéndose en una de las principales causas de morbilidad infecciosa y mortalidad en este tipo de pacientes. En los últimos años la TARV ha disminuido la incidencia de infecciones oportunistas; sin embargo en países como el nuestro, en vías de desarrollo, la criptococosis del sistema nervioso central sigue estando presente, con una mortalidad importante sin la instauración de un tratamiento adecuado. Objetivo: Analizar los aspectos clínico-epidemiológicos de la meningitis criptocócica en los pacientes VIH-positivos ingresados en el Hospital de Enfermedades infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova. Pacientes y Métodos: Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo mediante la revisión de los datos consignados en las fichas clínicas de pacientes con meningitis criptocócica e infección con VIH, confirmados por cultivo positivo para Cryptococcus neoformans en medio de Sabouraud de liquido cefalorraquídeo, entre los años 2001 - 2006, en el Hospital Prof. Dr. Lucio Córdova, del área sur de Santiago. Resultados: Se encontraron 28 pacientes con diagnósticos de infección por VIH y meningitis criptocócica. El promedio de edad fue 38 años, rango de 26 a 65 años, 89.3% sexo masculino. El promedio de CD4 observado al diagnóstico fue 8.55/l, con un rango entre 1 y 43/l. El tiempo promedio desde el diagnostico de SIDA fue de 25 meses, destacando que en un 28.5% de los casos fue el debut de la infección por VIH. Las clínica incluyó fiebre en 23/28 (82,1%), cefalea 21/28 (75%), signos meníngeos en 15/28 (53.5%) y/o compromiso de conciencia 13/28 (46.4%). El rendimiento de la tinta china fue de 27/28 (96.4%). El liquido cefalorraquídeo fue normal en el 11/28 (39,2%) de los casos, predominio linfocitario en 9/28 (32,1%), aumento de proteínas 11/28 (39,2%), y con ADA aumentada (>7.0UI/ml) en 9/28 (32,1%) de los pacientes, con Hemocultivo positivo 5/28 (17,8%). Se obtuvo mejoría clínica tras el tratamiento en 21 pacientes (75%) con 7 defunciones durante el episodio, 5 de éstas por causa neurológica, y en 3 de éstas 5, la condición VIH positivo era desconocida al momento del diagnostico. Conclusión: Sólo en la mitad de los casos existen signos de irritación meníngea. Destaca el buen rendimiento de la tinción con tinta china del LCR. La criptococosis sigue siendo una de las principales causas de compromiso neurológico en pacientes con VIH/SIDA. En nuestro hospital la frecuencia sigue siendo elevada, pero el motivo de esta mayor incidencia podría corresponder a que nuestro hospital es centro de referencia de enfermedades infecciosas. El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos, vinculado principalmente al inicio temprano del tratamiento adecuado. 174 P 60 ACIDOSIS LACTICA SECUNDARIA A LINEZOLID Díaz C1, Domínguez MI2, Ulloa C1, Rabagliatti R2, Ocqueteau M3, Jalil R1.Departamento Nefrología1, Infectología2 y Hematología3 Pontificia Universidad Católica de Chile En la literatura se han reportado algunos casos de acidosis láctica por linezolid, complicación poco frecuente pero muy grave. Se presenta el caso clínico de una paciente de 59 años, casada, con antecedentes de cáncer de mama hace 14 años tratada con mastectomía izquierda más radioterapia. El año 2000 se le diagnostica un Mieloma Múltiple (MM) IgA kappa que se trata con Melfalán + Prednisona con buena respuesta y el 2005 se agregó talidomida que tolera en forma parcial por neuropatía sensitiva. En Abril/2008 presenta recidiva del MM con masas en cráneo y mielograma con más de 80% de plasmoblastos. Se reinicia QMT, con buena respuesta. A fines de Mayo presenta decaimiento y náuseas, asociada a disfunción renal, se hospitaliza iniciándose apoyo con hemodiálisis (HD). Evaluación hematológica revela nuevamente más de 80% de plasmoblastos en médula y al menos 10% plasmoblastos en sangre periférica. La inmunfijación en orina (+) cadenas livianas. Se administra QMT VAD el 7/Jun más 3 sesiones de plasmaféresis, manteniéndose HD. Se controla con citometría de flujo de médula (28/Jun) que demuestra 5% de células plasmáticas. Dentro de su evolución presenta varias complicaciones infecciosas: neutropenia severa con hemocultivos (+) a S. aureus MS tratada con vancomicina; empiema manejado con anibióticos, toracotomía y decorticación, y finalmente, previo al alta, se identifica E faecium resistente a vancomicina en orina por lo que se inicia tratamiento con linezolid 600 mg c/12 hrs iv por 3 días, con indicación de continuar 600 mg c/12 hrs vo por 5 días. Dada de alta sin incidentes el 4/Jul. Reingresa el 11/Jul por cuadro de intenso compromiso del estado general, dolor de extremidades inferiores y compromiso cualitativo de conciencia. A su ingreso se constata hipotensión y bradicardia extrema, evidenciándose acidosis metabólica severa (pH 6,7, HCO3 4,4), con ácido láctico de 14,4, Na 132, K 7,8, Cl 89,3 (anion gap 39), cetonemia (-). Se manejó con aporte de volumen cuidadoso en contexto de paciente anúrica y drogas vasoactivas requiriendo dosis bajas (levofed 0,05 ug/kg/min). La respuesta clínica fue satisfactoria, con mejoría del cuadro clínico y normalización de signos vitales y parámetros de laboratorio en menos de 12 hrs post ingreso. Se presenta este caso clínico para reportar una complicación grave, ya descrita en casos reportados internacionalmente, asociada a Linezolid. 175 P 61 RELACIÓN CON LA MORTALIDAD ENTRE TIEMPO DE INICIO DE ANTIBIÓTICOS Y CURB65 EN PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Grunholz D, Veas N, Pavez C, Eugenin D, Sanguinetti A, Ojeda M. Facultad de Medicina Universidad de los Andes y Valparaíso Servicio de Medicina Interna y Departamento de Calidad Hospital Militar de Santiago Introducción: La Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC) es una patología frecuente y representa una tasa alta de morbimortalidad en nuestro país. Para medir la gravedad de un paciente se han postulado diversos criterios, entre los que destaca en el último tiempo el CURB65. El inicio precoz del tratamiento antibiótico es fundamental en el pronóstico de los pacientes con NAC, sobre todo en los pacientes con mayor gravedad. En pacientes críticos el tratamiento antibiótico debe iniciarse antes de la primera hora del ingreso lo que disminuye la mortalidad. Objetivo: Evaluar si la demora en el tiempo de inicio de antibióticos desde que el paciente ingresa al servicio de urgencia hasta su administración influye en la mortalidad de los pacientes con NAC. Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de un año de seguimiento desde Enero 2008 hasta Enero 2009, por lo que se entregan resultados preliminares. Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de NAC en el Hospital Militar de Santiago. Se dividió a los pacientes en 2 grupos según gravedad y se comparó su mortalidad. Resultados: De un total de 189 pacientes el tiempo promedio de inicio de antibióticos fue de 12 horas 31 minutos. El antibiótico más utilizado fue la Ceftriaxona (66.6%). Los pacientes fallecidos fueron 26 (14%), de estos, 22 tenían un CURB65 de 4 y 5. De ellos sólo 1 paciente recibió tratamiento antibiótico antes de la primera hora y 2 antes de la segunda hora de ingreso. Conclusión: Se concluye en forma preliminar que la mortalidad es mayor en aquellos pacientes que presentan un CURB65 de 4 y 5. No se pudo demostrar diferencias significativas con respecto al tiempo de inicio de antibióticos y la mortalidad. Esto puede deberse a factores concomitantes presentes en los pacientes y al escaso número de pacientes analizados. 176 P 62 COMPARACIÓN ENTRE TASAS DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO ASOCIADAS A CATÉTER DE HEMODIÁLISIS (CHD) Y CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC) EN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA (2004-2007). Wurgaft A, Pefaur J, Roncagliolo ME, Hospital Barros Luco, Santiago Introducción: Infecciones del torrente sanguíneo por catéteres endovenosos son una causa iatrogénica de morbimortalidad en pacientes hospitalizados. Su incidencia depende en parte de la correcta indicación médica de su uso, así como de la adherencia a normas establecidas para los procedimientos de colocación y manipulación. Es por esto que las tasas de infección de estos catéteres, medidas como casos anuales por cada 1000 días de uso de catéter son importantes indicadores del cumplimiento de normas de enfermería en un hospital. El ministerio de salud (Minsal) ha definido tasas máximas aceptables para estos 2 tipos de catéteres. La infección del torrente sanguíneo secundaria a infección de catéter se define operativamente de la siguiente manera: 1 hemocultivo positivo tomado del lumen del catéter (o cultivo positivo de la punta de un catéter retirado) más al menos 1 de 2 hemocultivos periféricos positivos con el mismo microorganismo del catéter. Método: En el Servicio de Medicina Interna se registran diariamente los pacientes con catéteres y se documenta anualmente el total de: Pacientes con catéter, número de días catéter (suma de todos los días catéter de de todos los pacientes con catéter) y casos de infección. Con esto puede calcularse la tasa anual de infección (casos por 1000 días catéter). Esta tasa debiera ser menor o igual a la tasa indicada por el Minsal. Resultados: Para los CVC, las tasas de infección fueron de 8,5 , 4,1 , 2,2 y 4,2 para los años 2004, 2005,2006 y 2007 respectivamente. Para los mismos años las tasas Minsal para infección por CVC fueron 4,4 , 3,6 , 3,6 y 2,9. Para los CHD las tasas de infección fueron 4,9 , 2,6 , 4,0 y 2,7 para los años 2004, 2005, 2006 y 2007. Para todos estos años la tasa Minsal para infección por CHD fue de 5,7. El número de días catéter CVC fue de 1289, 1213, 1314 y 1430 y de CHD fue 2262, 3046, 3972 y 4471 para los años 2004, 2005, 2006 y 2007. El número de casos de infección de CVC fue de 11, 5, 3 y 6 y los casos de infección de CHD fue de 11, 8, 16 y 12 para los años 2004, 2005, 2006 y 2007. Conclusiones: Observamos que los días catéter CHD se duplicaron entre el 2004 y el 2007. El número de días catéter CVC se mantuvo relativamente constante. Si bien en números absolutos, la infección de CHD es la más frecuente, las tasas de infección de CHD han sido consistentemente menores a las indicadas por el ministerio de salud. Las tasas de infección CHD han sido también menores que las de CVC (excepto el 2006). La causa de las bajas tasas de infección de los CHD en relación a los CVC se debe probablemente a que se colocan en una sala especial para estos efectos, y a que son manipulados sólo por las enfermeras de hemodiálisis en la unidad de diálisis. Los CVC se colocan en la sala común y son manipulados más frecuentemente. 177 P 63 SEPSIS GRAVE, CIPROFLOXACINO Y BIOPSIA PROSTATICA: TRES CASOS CLASICOS. Hadad P., Alarcón JM. Antecedentes: La Sepsis secundaria a biopsia prostática transrectal es una grave complicación que ha sido mantenida por años en tasas inferiores al 5% principalmente por el uso de Ciprofloxacino en profilaxis. A pesar de esto, casos graves ocasionalmente fatales se reportaron en forma esporádica desde 1999 causados por bacilos gram (-), resistentes a este antibiótico. En este momento la efectividad del Ciprofloxacino profiláctico se ve amenazada por la creciente presencia de cepas resistentes a fluoroquinolonas y cepas portadoras de betalactomasas de espectro extendido con perfiles de multiresistencia. En nuestro Hospital E. coli aisladas de hemocultivos ha mostrado tasas de resistencia a fluoroquinolonas de 31 %, Klebsiella 47 % y pseudomonas 58% en el periodo 2004-2007. Objetivos: Presentar tres pacientes con sepsis grave secundaria a biopsia prostática transrectal atendidas en nuestro hospital en los años 2006 -2007, describir sus características clínicas epidemiológicas y microbiológicas. Realizar recomendaciones para mejorar su manejo y prevención. Método: Revisión retrospectiva de fichas clínicas, revisión de los registros de laboratorio de microbiología, revisión de literatura. Resultados: Se encontraron tres pacientes, edad media 67 años, el cuadro clínico se perfiló cómo de comienzo brusco, incubación corta (24 hrs.), fiebre elevada, escalofríos severos, hipotensión y compromiso general progresivo, todas habían tenido contacto con el sistema de salud y comorbilidades (IRC en hemodiálisis, flutter auricular, HNP, AVE secuelado, HTA). Los tres recibieron Ciprofloxacino en los 45 días previos procedimiento y tuvieron complicaciones derivadas de siembras sépticas secundarias (meningitis, espondilodiscitis y neumonía con insuficiencia respiratoria). Un paciente falleció y otro quedó con secuelas de inestabilidad lumbar. En los hemocultivos al ingreso se aisló E. coli resistente al Ciprofloxacino en los tres pacientes, una de las cepas resultó ser blee (+) sólo sensible a Carbapenémicos. El tratamiento empírico al ingreso fue Ceftriaxona 2 gr x día y Amikacina 1 gr x día en los tres casos, uno requirió Ertapenem en segunda instancia. Los manejos clínicos previos al ingreso sugieren que no se valora el antecedente de biopsia. Prostática reciente como un dato, que en presencia de síndrome febril agudo implica riesgo de sepsis grave por bacilos gram (-). Conclusiones: 1. La biopsia prostática transrectal tiene el potencial de generar complicaciones sépticas graves por lo que este antecedente en presencia de Síndrome febril debe ser tomado en cuenta. 2. La efectividad de la profilaxis con Ciprofloxacino debe ser evaluada sistemáticamente mediante análisis de las tasas de infección y de las tasas de resistencia al Ciprofloxacino en bacilos gram (-). 3. La aplicación en los candidatos a biopsia de un modelo, pronóstico que estratifique el riesgo de portar cepas resistentes podría permitir un cambio de profilaxis, en individuos seleccionados, lo que ayudaría a prevenir estas peligrosas complicaciones. 178 P 64 BURSITIS TUBERCULOSA, UNA PRESENTACION POCO FRECUENTE EN UNA PATOLOGIA VIGENTE Dr. Walter Evans Morales Servicio Medicina Interna y Clínica Dialvida .Dr. Claudio Ramírez A. Servicio Traumatología del Hospital Regional de Copiapó La Tuberculosis en nuestro país constituye una patología infecciosa muy frecuente, especialmente la pulmonar, pero la extra pulmonar también suele ser. Se presenta un caso clínico de una bursitis Tuberculosa Subdeltoidea izquierda en paciente inmunodeprimido y las dificultades en su diagnóstico precoz. Paciente hombre de 67 años, portador IRC avanzada de etiología desconocida en programa HDC trisemanal hace 5 años, además HTA crónica secundaria y anemia crónica secundaria a su nefropatía. Ingresa en enero 2002, al servicio de Medicina Interna Hospital Regional de Copiapó, por pleuroneumonía derecha con estudio por pleurocentesis diagnóstica con células neoplásicas negativas y ADA L. pleural negativa, evoluciona favorable y se otorga alta. Durante los seis meses restantes, nota aumento de volumen del brazo izquierdo progresivo, contiguo a fístula A-V y una baja de peso estimada en 8 kilos. Al E.F. destaca un tumor blando insensible en 1/3 proximal del brazo izquierdo más o menos 5 cms. de diámetro contiguo a Fav permeable. La Rx del BI no revela alteraciones músculo esqueléticas. El eco doppler de partes blandas: tu sólido- quístico de 3 x 3.1 cms., vascularizado y encapsulado. El 26 de marzo 2002 se realiza punción citológico que revela un exudado con PMN 37.000 x mm. Cultivo corriente negativa y a los 90 días, aparece cultivo Koch positivo para incontables colonias en el líquido obtenido. Se decide realizar biopsia quirúrgica que revela ser una bursitis Tuberculosa. Inicia Tratamiento antituberculoso según esquema RFM 600/HIN 300/PZ 1.5g. y ETdosis mínima lunes, miércoles y viernes. El paciente fallece en agosto 2002 producto de AVE hemorrágico. 179 P 65 HIPERTENSION PULMONAR ASOCIADA A INFECCION POR VIH A PROPOSITO DE UN CASO CLÍNICO. Vargas C., Assef V. Subdepartamento de medicina interna. Hospital Regional Valdivia. Instituto de medicina. Universidad Austral de Chile. La hipertensión pulmonar (HTP) relacionada a infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), es una rara complicación que se presenta en aproximadamente 0.5% de los pacientes infectados, 6 a 12 veces mayor que en individuos no infectados. La causa es incierta, atribuyéndose roles a infecciones virales y factores relacionados con el huésped. Por la baja incidencia de esta asociación, presentamos el siguiente caso clínico. Hombre de 34 años, homosexual, con diagnostico confirmado de infección VIH desde mayo de 1999, que rechazó tratamiento y control. Fumador de 10 paquetes/año, consumidor habitual de alcohol, marihuana y cocaína. Consulta en mayo de 2008 por cuadro de 6 meses de disnea progresiva, compromiso del estado general, tos productiva y sensación febril. Dos meses antes cursó con varicela que se trató con aciclovir y antihistamínicos. Al ingreso disneico, febril, sudoroso, normotenso, FC 115 x min regular, FR 22 x min, sibilancias espiratorias y espiración prolongada. Exámenes: bilirrubinemia total: 1,48 mg/dl; K+ 5,5 meq/lt; GSA: pH 7,4; pO2 69,4 mmHg; pCO2 26,2 mmHg; HCO3 16,1 meq/lt; EB -6,7 SatO2 93%. Rx Tórax: Signos de hiperinsuflación, aumento de la trama vascular, infiltrado intersticial basal derecho y cardiomegalia moderada a expensas de corazón derecho. Se hospitaliza por sospecha de Neumonia por P. jirovecii y cardiomegalia en estudio. Inicia oxigenoterapia, broncodilatador inhalado, cotrimoxazol forte, claritromicina y corticoides. Evoluciona favorablemente. Marcadores virales virus hepatitis B y C negativos; IgM CMV (-). Baciloscopías I-II (-). Citología expectoración negativa para neumocystis. Alta. Luego de 5 días consulta nuevamente por dolor retroesternal opresivo 9/10, 6 horas de evolución, no asociado a síntomas neurovegetativos ni esfuerzo. SV: normotenso, FR 22 x min, SatO2 90%. Al examen destacaba cardiaco normal; MP disminuido hacia las bases, crépitos bibasales y espiración prolongada. EKG: ritmo sinusal regular, S1Q3T3, eje desviado a derecha y onda P pulmonar. Se hospitaliza por sospecha de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) v/s Hipertensión Pulmonar. Inicia anticoagulación con heparina no fraccionada. Exámenes: CD4 656 cél/mm3; carga viral 3200 copias/ml, fibrinógeno 410 mg/dl (150-400). Cintigrafía V/Q sin defectos de perfusión sugerentes de TEP. Ecocardiografía 2D transtorácica: VI con cavidad pequeña, hipertrofia septal leve, con movimiento paradojal, signos de sobrecarga y dilatación de cavidades derechas, hipertrofia ventricular derecha. PAPS de 57 mmHg. Dilatación sistema venoso. No se detectan shunts intracárdiacos. Derrame pericárdico leve. Se concluye Hipertensión Pulmonar Moderada. No se determinó virus herpes tipo 8. Inicia tratamiento anticoagulante, bloqueadores de canales de calcio y sildenafil cada 12 horas (100 y 50 mg), con lo que disminuye la disnea y mejora capacidad funcional. En la actualidad con terapia antiretroviral y adecuado control de su patología pulmonar. 180 P 66 DESARROLLO DE MASA TUMORAL CALCICA EXTRAOSEA EN PACIENTE VIH EN HEMODIALISIS. P. Riquelme Sánchez, G. Sirandoni Riquelme, Chain, P. Roa Oyarzun. Unidad de Hemodiálisis, Unidad de Medicina Nuclear. Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco. Contenido: Presentamos el caso de un paciente masculino de 42 años portador del virus HIV desde el año 2001, en tratamiento anti retroviral, quien desarrolla Nefropatia HIV e ingresa a hemodiálisis en el año 2003. Luego de 3 años de diálisis, desarrolla cuadro de Osteodistrofia renal severa con desarrollo de gran masa tumoral calcica extra ósea que rodea fémur y cadera izquierda con sintomatología de compresión del nervio ciático. Se solicitó Rx de cadera que mostró masa de mayor densidad rodeando el fémur, RNM que describe masa tumoral calcica infiltrante a músculos, con zonas quisticas que rodean fémur y parte de pelvis planteándose probable osteosarcoma como diagnostico diferencial. Se realizó Biopsia que mostró masa de contenido calcico sin hallazgos tumorales .Presentó exámenes de laboratorio (2006) con producto FósforoCalcio > 60 y niveles de PTHi sobre 1200. La ecografía de Paratiroides fue normal. El Cintigrama de Paratiroides mostró crecimiento anormal bilateral y el Cintigrama óseo evidenció gran zona de Hipercaptacion en muslo izquierdo rodeando cadera y fémur. La región biopsiada presentó infecciones recurrentes con gérmenes multiresistentes por lo que se descartó conducta quirurgica. Se manejó médicamente con Calcitriol y Sevelamer (Renagel), con mejoría en la sintomatología, disminución de la PTH a niveles < 200 en 6 meses y disminución del producto fosfo-calcico. Discusión: En el Registro Nacional de Hemodiálisis se reportan solo 17 casos de pacientes VIH en diálisis hasta agosto del 2007, por lo que nos pareció interesante estudiar la evolución clínica de este paciente, en vista de la escasa información disponible. La literatura Internacional reporta una sobrevida máxima de 5 años para estos pacientes, siendo sus complicaciones más severas las infecciones por gérmenes oportunistas. Su pronóstico está determinado por el recuento de CD4 y su carga viral. Nuestro paciente ha mantenido cargas virales casi indetectables y recuentos de CD4 < 250 en el último año. Conclusiones: Presentamos el caso de un paciente portador de nefropatía HIV en hemodiálisis, quien presento como complicación principal el desarrollo de Osteodistrofia Renal Severa y rápidamente progresiva, desarrollando una gran masa tumoral calcica extraosea que fue manejada médicamente por su condición de inmunosupresión. Este paciente ha presentado una sobrevida mayor al promedio descrito en diálisis. 181 P 67 BACTERIEMIA RECURRENTE POR GRAM NEGATIVOS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE MALIGNIDAD HEPÁTICA: REPORTE DE UN CASO Castro C., Carmona C., Santamarina M., Puebla C. Servicio de Medicina Hospital Naval Almirante Nef. Universidad de Valparaíso. La bacteriemia por gram negativos tiene una elevada mortalidad, presentando al menos un segundo episodio el 6 al 10% de los casos. La bacteriemia recurrente se define como la presencia de dos o más episodios con intervalo libre de infección entre cada uno. Comunicamos el caso de un paciente con bacteriemia recurrente por gram negativos (BGNR), que posterior a meses de seguimiento con estudio de imágenes discordantes se diagnosticó un tumor maligno hepático avanzado. Varón de 69 años, diabético, hipertenso con antecedente de cáncer laríngeo operado. En Noviembre del 2006 consultó por vómitos, fiebre y compromiso del estado general (CEG) con índices de actividad inflamatoria elevados (IAI) y dos hemocultivos (HMC) positivos a Klebsiella pneumoniae. Una Ecografía abdominal (EA) y una Tomografía Computada de abdomen y pelvis (TCAP), sólo mostraron signos de daño hepático crónico (DHC). Una colonoscopía reveló diverticulosis. Se trató con antibióticos evolucionando favorablemente, por lo que fue dado de alta. Al mes siguiente presentó nuevo episodio de fiebre, dolor abdominal e IAI elevados, hiperbilirrubinemia de predominio directo, alteración mixta de la bioquímica hepática, alfetoproteína elevada y dos HMC positivos a Escherichia coli. Se estudió con EA sin nuevos hallazgos, pero la TCAP mostró en segmento VII hepático una imagen focal hipodensa polilobulada de 15 mm., por lo que se efectuó estudio con Resonancia Nuclear Magnética de hígado (RNMH) que no reveló lesiones focales. El cuadro clínico se interpretó como bacteriemia secundaria a abscesos hepáticos, efectuándose TCAP de control a las tres semanas de tratamiento, que mostró persistencia de la lesión de similares características. Ante respuesta favorable a tratamiento fue dado de alta indicándose control con nueva RNMH que se efectuó en Marzo del 2007 que nuevamente no reveló lesiones focales. Debido al continuo ascenso de alfafetoproteínas, se descartó origen testicular de este. Luego presentó otros dos episodios de fiebre con CEG y alza de IAI que fueron tratados con antibióticos en forma ambulatoria. En Junio del 2007 se hospitalizó por fiebre, CEG e ictericia, destacando mayor alteración de bioquímica hepática mixta, hiperbilirrubinemia de predominio directo y aumento sostenido de alfafetoproteínas. Una RNMH mostró imágenes compatibles con hepatocarcinoma tipo difuso con extensión intrabiliar, quedando fuera de alcance terapéutico falleciendo dos meses después. Estudios han reportado que el DHC es un factor de riesgo de bacteriemia, el que aumenta con la severidad de la enfermedad. Existe poca literatura respecto a la asociación de bacteriemia recurrente y cáncer. Un estudio mostró que 66% de los pacientes con BGNR tenían malignidad y el 52% una enfermedad rápidamente fatal subyacente. Frente a pacientes con BGNR de origen oculto y DHC que no se explique por el grado de severidad de este, se debe descartar neoplasia maligna. 182 P 68 TOXOPLASMOSIS CEREBRAL UNA REALIDAD EN PACIENTES VIH, HOSPITAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PROF. DR. LUCIO CORDOVA Arellano J.1, Orellana Y.1, Muñoz E.2, Pezoa D.2; 1 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 2 Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia Complejo Hospitalario Barros Luco Introducción: Con el advenimiento de la pandemia de VIH/SIDA, la toxoplasmosis cerebral ha llegado a ser una de las infecciones oportunistas más frecuentes y la causa más común de lesiones cerebrales focales en la evolución de un paciente con SIDA. La detección del ADN del parásito y de anticuerpos específicos en fluidos cerebroespinales confirma la presencia de toxoplasmosis, aunque la sensibilidad es baja. Si no se trata, la toxoplasmosis cerebral es invariablemente mortal. Objetivo: Evaluar las características clínicas y epidemiológicas de pacientes diagnosticados con toxoplasmosis cerebral e infección por VIH ingresados en el Hospital de Enfermedades infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova. Pacientes y Métodos: Se trata de un estudio de descriptivo - retrospectivo de los casos de pacientes VIH/SIDA con diagnóstico de toxoplasmosis cerebral en el Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova, del área sur de Santiago entre los años 2001-2006. Resultados: Se encontraron 23 pacientes con los diagnósticos de VIH y Toxoplasmosis cerebral, 9 (39.13%) sin antecedentes. El promedio de edad fue de 37 años, rango de 27 a 66 años, 85.71% de sexo masculino. El 85.7% estaba en etapa C3, sin datos en el resto de pacientes, el 14.28% estaba con terapia antiretroviral al evento. El tiempo promedio desde el diagnostica de VIH fue de 50 meses, con un rango de 0 a 75 meses, destacando que en un 28.57% el cuadro de meningitis motivo el diagnóstico de VIH. La presentación clínica fue con compromiso de conciencia cuali o cuantitativo (71.42%), cefalea (57.14%), focalidad neurológica (57.14%), fiebre (35.71%) y síntomas de hipertensión endocraneana (35.71%). El diagnóstico se planteó con clínica y alteraciones imagenológicas sugerentes, con antigenemia positiva para Toxoplasma en un 78.56% de los casos, en un 14.28% no se alcanzó a realizar estudio de antigenenmia por evolución tórpida y rápida secundario a hipertensión endocraneana. El uso de tratamiento antitoxoplasmosis, se acompañó de manitol en un 78.5% de los casos y en uno fue necesario realizar una cranetomía descompresiva. Se logró una recuperación en 57,14% de los pacientes, permanecieron con secuela el 28,57% y fallecieron 14,28%. Conclusión: El diagnóstico de la toxoplasmosis se realiza inicialmente con la clínica y la observación de lesiones sugerentes en exámenes imagenológicos, sin embargo es importante complementar el diagnóstico con serología específica, tal como se hizo en los pacientes evaluados en nuestro estudio. La hipertensión endocraneana (HIC) es una de las características principales de la toxoplasmosis cerebral que se presento con una frecuencia similar a los descrito en la literatura, siendo al craneotomía una técnica descrita para el tratamiento de HIC relacionada con toxoplasmosis. 183 P 69 MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES VIH DEL HOSPITAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PROF. DR. LUCIO CÓRDOVA. Orellana Y.1, Arellano J.1, Muñoz E.2, Pezoa D.3; 1 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 3 Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia Complejo Hospitalario Barros Luco Introducción: La tuberculosis (TBC) sigue siendo un problema importante de salud pública. La meningitis tuberculosa es una enfermedad infecciosa severa e infrecuente. El aumento en la prevalencia de meningitis tuberculosa durante la última década ha sido atribuido en parte al aumento de VIH/SIDA. El diagnóstico se basa en la clínica y en el contexto epidemiológico. El cultivo para Mycobacterium tuberculosis en líquido cefalorraquídeo es necesario para realizar el diagnóstico definitivo. Objetivo: Realizar un análisis de los aspectos clínicos y epidemiológicos de los pacientes diagnosticados con meningitis tuberculosa y VIH/SIDA ingresados en el Hospital de Enfermedades infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova. Pacientes y Métodos: Estudio de tipo descriptivo y retrospectivo de los casos de pacientes VIH/SIDA con diagnóstico de meningitis en el Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova, del área sur de Santiago entre los años 2001-2006. Resultados: Se encontraron 26 pacientes con los diagnósticos de VIH y meningitis tuberculosa, 5 (19.2%) sin antecedentes. El promedio de edad fue de 34 años, rango de 20 a 50 años, todos sexo masculino. El 68.7% en etapa C3, 6.25% C2 y 25% desconocido, el 31.2% estaba con TARV al evento. El tiempo promedio desde el diagnostico de SIDA fue de 33 meses, destacando que en un 18.7% el cuadro de meningitis motivó el diagnóstico de VIH. Las manifestaciones principales fueron fiebre (87.5%), cefalea (75%), focalidad neurológica (56.2%) y/o compromiso de conciencia cuali o cuantitativo (56.2%). La clínica sugerente fue acompañada de la presencia de otro foco en un 43.75% de los casos, siendo el 12.5% de éstos confirmado por cultivo positivo, sin otro foco y cultivo positivo un 18.75% y el resto de pacientes sólo por la clínica y alteraciones en el LCR (37.5%). El liquido cefalorraquídeo fue normal en el 18.75%, y las alteraciones más frecuentes fueron liquido linfocitario (62.5%), proteínas aumentadas (31.25%) y ADA aumentada en un 100% de los casos. Un solo caso presentó BK LCR positiva (6.25%). Evolucionaron con recuperación completa el 50% de los pacientes, 25% quedó con secuelas y un 25% falleció, la mitad a causa de complicaciones neurológicas. Conclusión: La meningitis tuberculosa ha vuelto a aparecer en relación a la infección por VIH. El compromiso neurológico se caracteriza por la presencia de compromiso de conciencia y signos de focalidad, tal como lo demuestran nuestros resultados. Es importante recordar que el diagnóstico definitivo se realiza con el cultivo específico, sin embargo existen elementos con alta sensibilidad en el líquido cefalorraquídeo tales como el ADA, que son útiles en el diagnóstico presuntivo de meningitis tuberculosa. 184 P 70 ADENOSINDESAMINASA ELEVADA EN LCR DE PACIENTES VIH/SIDA CON PATOLOGÍA DEL SNC. Muñoz E.1, Arellano J.2, Orellana Y.2, Bahamondes L.3; 1 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 2 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 3 Infectóloga, Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova Introducción: La Adenosindesaminasa (ADA), es una enzima polimórfica del catabolismo de las purinas, se encuentra en prácticamente todos los tejidos humanos, pero principalmente en lo linfocitos T, modificando su valor con la diferenciación de éstos y su maduración. Es considerada marcadora de la acción linfocitaria cuya elevación en el liquido cefalorraquídeo (LCR) es de demostrada utilidad en el diagnostico de meningitis tuberculosa. Objetivo: Describir el comportamiento del ADA en LCR en pacientes con infección VIH/SIDA y afección del sistema nervioso central (SNC). Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de revisión de historias clínicas de paciente VIH/SIDA con afección del SNC ingresados al Hospital Prof. Dr. Lucio Córdova entre los años 2001-2006, seleccionando los casos que se presentaron con una elevación significativa del ADA en LCR, definido como valor mayor a 7.0 U/ml. Resultados: El ADA estuvo significativamente elevada en 28/73 (38.3%) de los casos con diagnóstico confirmado de patología del SNC, 27/28 hombres (96%), edad promedio 35 años (rango 20-56 años). El valor de linfocitos CD4 al evento fluctuó entre 6 a 477 /mm3, promedio: 98.6 /mm3. En 11/28 se confirma meningitis TBC, en 9/28 meningitis por criptococo neoformans, en 3/28 neurosífilis, 1/28 linfoma primario del SNC, 1/28 síndrome inflamatorio por restauración inmune (SIRI), 1/28 toxoplasmosis cerebral, 1/28 con infección mixta meningitis TBC mas neurosífilis y 1/28 con meningitis por criptococo mas neurosífilis. El estudio citoquímico del LCR fue normal en 4/28 casos (14.3%), las alteraciones observadas principalmente fueron pleocitosis de predominio mononuclear 19/28 (67.8%) y aumento de proteínas (>45mg/dl) en 22/28 (78.5%).Los casos con ADA elevado en LCR constituyeron el 39,3% (9/23) de las meningitis por criptococo, 42.8% (3/7) de las neurosífilis y 100% (11/11) de las meningitis TBC. En los casos de toxoplasmosis cerebral el ADA en LCR elevado se presentó en un 10% (1/10). Los casos de linfoma primario del SNC, SIRI y aquellos con patología neurológica mixta, el ADA en LCR se elevó en el 100% por tratarse de casos únicos. Conclusión: La elevación significativa del ADA en el LCR claro se presentó en otras patologías no TBC del SNC tales como meningitis criptocócica, neurosífilis, linfoma primario y SIRI, diagnósticos que se deben considerar en condiciones de inmunodepresión como los pacientes VIH/SIDA. 185 P 71 ESPONDILODISCITIS POR CANDIDA PARAPSILOSIS De la Fuente P(1), Ferrer F(1), Perez D(1), Saavedra S(1,2), Alvarez A(1,2), Cherit H(2), Munita JM(1,2) Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo (1). Servicio de Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Introducción: La espondilodiscitis corresponde a un proceso inflamatorio del disco intervertebral y los cuerpos vertebrales adyacentes, cuya principal etiología es la infección por Staphylococcus aureus. Existen otros microorganismos capaces de producirla, destacando en nuestro país la infección por Mycobacterium tuberculosis. La espondilodiscitis por Candida spp es muy poco común y afecta con mayor frecuencia a pacientes en hemodiálisis, inmunosuprimidos, diabéticos o con antecedentes de drogadicción intravenosa. Las especies más frecuentemente involucradas son: C. albicans (62%), C. tropicalis (19%), y C. glabratra (14%). Realizamos una revisión de la literatura en la que no encontramos reportes que involucrasen a la C. parapsilosis como responsable, por lo que a continuación presentamos un caso clínico. Caso clínico:Mujer de 66 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, diabetes mellitus tipo 2 y cáncer de recto operado e irradiado el año 1996. Hospitalizada 5 meses antes del ingreso actual por una infección del catéter de hemodiálisis, en la que se aisló una C. parapsilosis sensible a fluconazol en hemocultivos y punta de catéter. Recibió 4 semanas de tratamiento. Ingresa por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por dolor dorso-lumbar derecho, progresivo, irradiado a hipocondrio derecho. Al examen físico destacaba dolor a la palpación de columna dorsal y puño percusión derecha, el resto del examen no mostraba alteraciones. Laboratorio de ingreso: Leucocitos 8.500 mm3, PCR 96 mg/dl y VHS 67 mm/hr. Ecografía renal evidenció nefropatía médica crónica, sin alteración de vía biliar. Se continuó el estudio con una tomografía computada (TC) de columna, que mostró una disminución de la altura del cuerpo vertebral a nivel del segmento T7-T8 con intensa esclerosis, compatible con una espondilodiscitis y aumento de volumen de partes blandas perilesional. Se realizó una punción bajo TC para estudio. Baciloscopías y citología fueron negativas. Hubo desarrollo de Candida parapsilosis, por lo que se reinició tratamiento con fluconazol. Ecocardiografía transtorácica no evidenció presencia de vegetaciones. Actualmente se encuentra estable, en espera de cirugía de estabilización de columna. Comentarios: La espondilodiscitis es una entidad poco frecuente cuyo diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. En las últimas décadas las infecciones fúngicas invasivas han aumentado significativamente, sin embargo la osteomielitis vertebral por cándida sigue siendo una infección poco frecuente. La infección por cándida en el hueso puede manifestarse varios meses después de la candidemia. Estudios epidemiológicos han revelado que la C. parpasilosis se aísla en hemocultivos hasta en 40%-50% de todas las candidemias excluyendo C. Albicans, sin embargo no encontramos reportes de espondilodiscitis por este agente. 186 P 72 CARACTERÍSTICAS BASALES DEL PERFIL LIPÍDICO (PL) DE PACIENTES VIVIENDO CON VIH QUE INICIAN TERAPIA ANTIRETROVIRAL (TAR) EN CHILE. Gallardo D., Beltrán C., Arancibia JM., Wolff M., Morales O., Cortés C., Yanine D., Chacón M., Daube E. Cohorte Chilena de SIDA. Introducción: Las personas con infección por VIH tienen riesgo cardiovascular aumentado, además ciertas TAR pueden tener impacto negativo en el PL. En Chile se observa un aumento en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la población, lo que podría ser aún más grave en personas con VIH que inician TAR. Objetivos: Establecer las características del PL de la población que inicia un primer esquema de TAR. Analizar las variantes del PL en cuanto a sexo, edad y nivel de linfocitos CD4 basal. Comparar los resultados con datos obtenidos de la población general. Método: De un total de 5106 pacientes enrolados que iniciaron su primer esquema de TAR en el Sistema Público de Salud (>95% de la población total nacional en TAR), se seleccionó a los que registraron niveles basales de colesterol total (CT), triglicéridos (TG) y colesterol HDL (HDL) para los análisis respectivos y se establecieron sus relaciones por sexo, edad (en estratos 17-24, 25-44, 45-64 y >65 años) y linfocitos CD4 basales (<100, 101-200, 201-350 y >350 cél/mm3). Los resultados se compararon con los datos entregados por la Encuesta Nacional de Salud, Chile 2003 (ENS). Resultados: Con 2058 casos, el promedio de CT basal fue 160,7 mg/dL [IC95%:158,6-162,7 ] v/s lo informado en la ENS con 186,0 mg/dL [IC95%:182,9-189,2], diferencia que se mantiene en todos los grupos etarios excepto en 17-24 años; la media en mujeres fue 175,9 mg/dL v/s hombres 157,6 mg/dL (p<0,001); por nivel de CD4 sólo existió diferencia significativa (p<0,05) para el grupo con más de 350 cél/mm3 (192,1 mg/dL) al compararlo con los otros grupos (158,1-162,1 mg/dL). 1889 pacientes tuvieron medición basal de TG con media 168,4 mg/dL [IC95:163,1-173,6] significativamente mayor que en la ENS (134 mg/dL, [IC95%:127,6-141,5]); para mujeres 169,0 y hombres 167,4 mg/dL (NS); el grupo de 17-24 años (138,7 mg/dL) tuvo niveles significativamente menores que los otros (sobre 150 mg/dL)(p<0,05); por CD4 no hubo diferencias. Para HDL, hubo 1212 registros: media de 43,6 mg/dL [IC95%:41,2-45,9], con diferencias significativas según sexo (mujeres 43,7 y hombres 37,3 mg/dL)(p<0,05), resultados similares a lo reportado en la ENS con un promedio de 44,6 mg/dL [IC95%:43,745,6] y significativamente mayor en mujeres (47,6 mg/dL v/s 41,6 en hombres). Conclusiones: En la población estudiada fueron observados resultados normales para CT (incluso menores que en la ENS) y fuera de los rangos deseables para HDL y para TG, estos últimos con significativas diferencias al comparar con la población general. Estas variaciones observadas en HDL y TG, que constituyen factores de riesgo cardiovascular independientes y que en algunas oportunidades se intensifican con el uso de TAR, podrían estar en relación más bien con la actividad del VIH y no parecen asociadas al grado de deterioro inmunológico de acuerdo al escaso impacto de los recuentos de linfocitos CD4 en los resultados. 187 P 73 CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN TEJIDO TIROIDEO ECTÓPICO: REPORTE DE 3 CASOS CLÍNICOS Novik V., Castro C., Oyaneder R., Díaz M., Reyes P., Báez S., Lobos A., Vásquez W. Servicio de Medicina, Departamento de Endocrinología. Servicio de Cirugía, H.G. Fricke. V. del Mar. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. El tejido tiroideo ectópico (TTE), presente en el 7% de los adultos, puede desarrollar metástasis de carcinoma tiroideo y muy raramente, albergar un carcinoma tiroideo primario. Comunicamos 3 casos de carcinoma papilar de tiroides (CPT) en TTE que se presentaron como nódulo cervical asociado a tiroides sin neoplasia maligna en dos casos y con carcinoma papilar oculto en otro. Caso 1. Mujer de 31 años, consultó por aumento de volumen cervical izquierdo de 3 años de evolución, indoloro. El examen físico evidenció un nódulo duro cervical alto izquierdo de 2cm. con TSH de 2,2 uUI/ml. La ecografía cervical (EC) reveló una lesión compleja sólido-quística suprahioidea izquierda de 3,4 x 2,7 x 1,2 cm., con tiroides normal. La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) fue acelular. La lesión fue resecada: CPT bien diferenciado con tejido tiroideo escaso, compatible con quiste de conducto tirogloso. Se efectuó tiroidectomía subtotal bilateral (TSB), con histología tiroidea normal. Caso 2. Mujer de 47 años, diabética tipo 2, con aumento de volumen cervical progresivo de 5 años de evolución. Al examen físico bocio multinodular (BMN) con un nódulo duro en línea media, sobre el borde superior del tiroides. TSH > 100 uUI/ml. Una EC mostró BMN y adyacente al cartílago tiroides izquierdo, un nódulo sólido vascularizado de 1,3 cm de diámetro. Se efectuó TSB con resección del nódulo. La histología del nódulo reveló tejido fibroadiposo con CPT infiltrante en tejido tiroideo remanente y linfonodo de 0,1 cm. comprometido. La histología del tiroides evidenció hiperplasia multinodular sin neoplasia maligna. Caso 3. Mujer de 31 años en quien se pesquisó un nódulo palpable en línea media cervical indoloro. Una EC reveló un nódulo sólido vascularizado con microcalcificaciones de contornos irregulares, entre el hioides y cartílago tiroides con nódulo satélite íntimamente adherido, midiendo en conjunto 2,2 x 1,9 x 2,1 cm. La PAAF del nódulo reveló CPT. Se efectuó extirpación del nódulo, cuerpo del hioides y TSB. La histología confirmó CPT de TTE, revelando además CPT de lóbulo tiroideo derecho de 3 mm. Comentario: En la literatura se han reportado cerca de 100 casos de carcinoma tiroideo primario ectópico, la mayoría de ellos ubicado en el conducto tirogloso. Pese a su baja frecuencia, se debe considerar como diagnóstico diferencial en el estudio de un nódulo cervical. 188 P 74 PARALISIS PERIODICA TIROTOXICA EN HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU: REPORTE DE 7 CASOS Dra. Palma C.; Hernández E; Giaveno L.; Pierret T.; Mamani J. Departamento de Endocrinología Hospital Barros Luco Trudeau. Universidad de Chile. La parálisis periódica tirotóxica (PPT) es una complicación poco común, grave y potencialmente letal del hipertiroidismo. Afecta principalmente a hombres asiáticos; en países occidentales. La parálisis periódica familiar (PPHF) da cuenta de la mayoría de los casos con parálisis periódica hipokalémica, pero la asociada a hipertiroidismo ha ido en aumento en los últimos años. Se caracteriza por periodos recurrentes y reversibles de debilidad muscular, por aumento en actividad en la bomba sodio- potasio Atpasa e hipokalemia secundaria. Corresponde a una emergencia endocrina, que puede llevar a falla ventilatoria, arritmias y muerte. Describimos retrospectivamente las características y evolución de pacientes adultos ingresados con diagnóstico de PPT en Hospital Barros Luco Trudeau, en el período comprendido entre los años 1998 a 2008. Con una incidencia de 158 pacientes hipertiroídeos nuevos al año, se encontraron un total de 7 pacientes caucásicos ingresados con diagnóstico de parálisis hipokalémica con potasio plasmático bajo rango normal y tirotoxicosis confirmada por laboratorio. Todos eran de sexo masculino, con edad promedio de 35 años (entre 19 y 49), sin diagnóstico previo de hipertiroidismo, ni historia familiar de parálisis periódica, ni de hipertiroidismo. El potasio plasmático promedio al momento del ingreso fue de 2,2 meq/lt, que se recuperó a 3,5 meq/lt en promedio a las 6 horas. Los niveles de hormonas tiroideas fueron TSH entre indetectable y 0,01 mU/lt, T4l: 5,2 mg/dl y T3: 454 mg/dl, en promedio. La evaluación neurológica demostró una tetraparesia flácida en 5 casos y paraparesia en 2, con reflejos osteotendíneos disminuidos en 3 de los 6 pacientes. Ninguno presentó compromiso ventilatorio o arritmas en su evolución. Así como lo reportado en la literatura encontramos que PPT es una complicación poco frecuente del hipertiroidismo en no asiáticos, que además se presenta con poca clínica de hipertiroidismo. Todo ello facilita que pueda ser subdiagnosticada. No existen publicaciones en nuestro medio sobre incidencia, pero es importante considerarla dado que el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno es fundamental para prevenir las complicaciones. 189 P 75 FEOCROMOCITOMA COMO INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Dra Paula Rey, Dra Francisca Brusco, Dr Alvaro Cortés, Dra Daniela Jensen, Dra Maria Soledad Ramírez Hospital Naval A. Nef Viña del Mar El incidentaloma suprarrenal corresponde a una lesión adrenal ≥ 1cm como hallazgo de estudio imagenológico en pacientes sin síntomas o evidencia clínica de patología adrenal. Tiene una prevalencia de 2 - 6% en autopsias y en 4% de TAC abdomen, incidencia que aumenta con la edad. Se presenta el caso de un varón de 83 años que consulta por hematoquecia y antecedente de constipación de 6 meses de evolución. En espera de colonoscopía se realiza TAC de abdomen y pelvis que muestra como hallazgo una imagen nodular con realce heterogéneo y áreas de menor densidad de 39x29mm en relación a glándula adrenal izquierda, con coeficiente de atenuación > 10 unidades Hounsfield. Tiene antecedentes de DM2 e hipertensión arterial bien controlada con un fármaco betabloqueador. Preguntando dirigidamente refiere episodios aislados de sudoración nocturna, niega palpitaciones, cefalea, cambios ponderales o debilidad muscular. Al examen físico no hay hallazgos relevantes. Se realiza estudio funcional para síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario y feocromocitoma, cuyo resultado para test de Nugent y relación aldosterona/actividad renina plasmática es normal y destaca en determinación de metanefrinas en orina 24 hrs un nivel de normetanefrina de 634 ug (VN<444). Ante este hallazgo, se realiza cintigrama con yodo 123 metilyodobencilguanidina (MIBG) que muestra hipercaptación en relación a suprarrenal izquierda. En el preoperatorio se prepara con alto aporte de sal en la dieta, bloqueo alfa y betaadrenérgico, previo a resección adrenal laparoscópica. La histología con estudio con técnica de inmunohistoquímica fue compatible con feocromocitoma. Conclusiones: Los avances en resolución y disponibilidad de estudios de imágenes hacen cada vez más frecuente el hallazgo de incidentalomas adrenales. Es importante realizar el estudio hormonal ya que se ha descrito que hasta un 23% pueden desarrollar función subclínica. Según la literatura un 15% de los feocromocitomas son silentes, a su vez de los incidentalomas suprarrenales un 5% corresponden a feocromocitomas, sin embargo, revisiones más recientes hablan de que este número probablemente es mayor. Para el estudio de feocromocitoma la determinación de metanefrinas libres plasmáticas es el estudio más sensible (99%) y tiene especificidad de 89%. Por su parte las metanefrinas totales en orina/ 24h tienen una sensibilidad del 77% y una especificidad del 93%. Se observan falsos positivos en pacientes de edad mayor, también con consumo de café, nicotina y fármacos como acetaminofeno, antidepresivos tricíclicos y alfa bloqueadores. Es importante realizar exámenes complementarios en los casos de incidentalomas suprarrenales en que se sospecha feocromocitoma, como en este caso el cintigrama MIBG ya que los test hormonales pueden tener baja especificidad y se debe evitar cirugías innecesarias. El diagnóstico definitivo se realizará sólo mediante la histología. 190 P 76 SINDROME DE CUSHING SECUNDARIO A CARCINOIDE VESICULAR: REPORTE DE UN CASO. Farías P., Grünholz D., Jiménez A., Rentería C., Sanguinetti A., Carrasco K., Andrusco A. Servicio de Medicina Hospital Militar de Santiago, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Introducción: Los tumores neuroendocrinos constituyen una patología de baja frecuencia que se pueden ubicar en bronquios, estómago, intestino delgado, entre otros, secretando sustancias tales como serotonina, histamina o ACTH. El siguiente caso clínico se presenta como un síndrome de cushing secundario a tumor neuroendocrino ubicado en la vesícula biliar. Caso clínico: Paciente de sexo femenino, 57 años con antecedentes de diabetes mellitus 2, dislipidemia e hipoacusia. Ingresa el día 13/06/2006 a HOSMIL por cuadro de 2 semanas de evolución de edema generalizado y parestesias de extremidades inferiores, asociado a decaimiento progresivo. Al examen físico destaca acantosis nigricans, hirsutismo, fascie de luna llena, dorso de búfalo, obesidad centrípeta, estrías abdominales. Del estudio destaca potasio 1,7 mEq/L, cortisol AM 40,7 µg/gr, ACTH 128 pg/ml, prueba de frenación con dexametasona negativa, Actividad de renina plasmática <0,2 ug/ml/hr, DHEAS 669,8 ug/dL Testosterona 4,84 nmol/L Cortisol orina 24 hrs 18860 nmol/24 hrs, test tolerancia a la glucosa: diabetes, compatible con Sindome de Cushing dependiente de ACTH e hiperaldosteronismo secundario. Estudio imagenológico con resonancia nuclear magnetica de silla turca normal. Ecografia abdominal con doppler y tomografia computada de abdomen y pelvis presentan lesión sólida en fondo vesicular de 3,5 cm de diámetro mayor con vasos de neoformación, sugerentes de neoplasia vesicular. Manejo inicial con espironolactona y gluconato de potasio vía oral. Se realiza colecistectomía diferida. Biopsia rápida: Tumor vesicular con diferenciación neuroendocrina y compromiso de todo el espesor de la pared; se continúa cirugía con hepatectomía segmentaria y disección linfática. Biopsia diferida: Tumor neuroendocrino con focos de necrosis y compromiso seroso, vascular y de ganglio cístico. Posterior a la cirugía la paciente evoluciona con falla respiratoria catastrófica requiriendo ventilación mecánica prolongada. Logra recuperarse desde el punto de vista respiratorio y es dada de alta sin más estudios a petición de la paciente. Asintomática por tres meses con kalemias normales con uso de espironolactona más potasio oral, luego de lo cual se evidencia edema progresivo, fascie cushingoide y reproducción de edema sospechándose recidiva tumoral, se detecta aumento progresivo de ACTH más TAC abdomen y pelvis que muestra masa a nivel de lecho hepático que se punciona bajo TAC resultando positiva para carcinoide, se decide manejo sintomático y fallece dos meses después. Conclusión: El síndrome de secreción ectópica de ACTH secundario a carcinoide, es una patología de baja frecuencia pero debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial de una hipokalemia refractaria, con el fin de realizar estudio hormonal y de imágenes oportunos dado la dificultad tanto del diagnóstico como del tratamiento. 191 P 77 ASCITIS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE HIPOTIROIDISMO Celis C (1,2), Coronel D (1,3), Gómez M (1,2), Nuñez S (1,3) Nina L (1,2), Quijada L (1,2). Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Interno de Medicina, Universidad del Desarrollo (3). Introducción El hipotiroidismo es una causa poco frecuente de ascitis. De los pacientes con mixedema, menos del 4% presenta ascitis, siendo excepcional que ésta sea la primera manifestación del hipotiroidismo. Desde el primer caso reportado en 1886 a la fecha existen alrededor de 50 casos en la literatura mundial, ninguno de ellos de origen chileno según nuestro conocimiento. Comunicamos el caso de un hombre de 76 años de edad que se presentó con ascitis como primera manifestación de hipotiroidismo. Caso Clínico Hombre de 76 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos. Historia de un año de evolución de ascitis y edema de extremidades inferiores de lenta progresión, sin ortopnea ni disnea paroxística nocturna. Ingresó para drenaje ascítico. Al examen físico destacaba vigil, orientado, sin compromiso hemodinámico, con ascitis a tensión, sin otros elementos de daño hepático crónico (DHC). Al laboratorio de ingreso se evidencia sólo hipoalbuminemia leve de 3,2 mg/dl, con hemograma, función renal, pruebas hepáticas, coagulación y orina completa en rangos normales. La punción ascítica mostró proteínas 3.8 g/dl, glucosa 90 mg/dl, LDH 192, albúmina 2 g/dl, recuento celular 50 por mm3, 70 % mononucleares, Gram y cultivo negativos con gradiente de albúmina plasma-ascitis 1,2. El estudio de imágenes con ecografía doppler y TAC de abdomen-pelvis descartó DHC, patología tumoral y trombosis venosa. La endoscopía digestiva alta fue normal. El citológico del líquido ascítico fue negativo para células neoplásicas y la Adenosindeaminasa (ADA) en dicho líquido fue normal (1.7 U/L). La proteinuria de 24 hrs fue 300 mg y no existían elementos clínicos, radiográficos ni electrocardiográficos sugerentes de insuficiencia cardiaca. Se solicitaron pruebas tiroídeas que mostraron TSH 136.9, T3 0.44, T4L 0.22; compatibles con hipotiroidismo severo. Cabe destacar la ausencia de otros síntomas y signos de hipotiroidismo al interrogatorio y examen físico dirigido. Se inició levotiroxina con respuesta clínica favorable, disminución de la ascitis y regresión del edema. Discusión: La presentación de ascitis como primer síntoma de hipotiroidismo es extremadamente inhabitual. Al analizar las características del líquido ascítico existe variabilidad en los casos reportados, sin embargo, el 98% ha presentado proteínas > 2,5 g/dl (promedio 3,9 g/dl), gradiente de albúmina plasma-ascitis alto (promedio 1,5), y un recuento celular promedio de 60 por mm3, con predominio linfocítico, hallazgos concordantes con nuestro caso. Dada la baja sospecha, la mayoría de los pacientes tiene un retraso de varios meses antes de confirmar el diagnóstico, siendo la respuesta clínica al tratamiento hormonal usualmente satisfactorio. Finalmente, frente a un paciente con ascitis de etiología incierta, creemos importante considerar el hipotiroidismo como un diagnóstico diferencial. 192 P 78 LOCURA MIXEDEMATOSA TRAS RADIOYODO Fuentes Rojas P., Brusco F., Araya P., Duclos J. Servicio de Medicina, Hospital Naval Almirante Nef. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. Introducción: Las manifestaciones neuropsiquiátricas más frecuentes del hipotiroidismo son el déficit cognitivo y alteraciones afectivas de tipo depresivo. Excepcionalmente el hipotiroidismo severo puede producir un trastorno psicótico denominado “locura mixedematosa” (“Myxedema Madness”). Describimos un caso de locura mixedematosa asociado a hipotiroidismo tras terapia con radioyodo. Caso clínico: Hombre de 69 años, con antecedente de accidente cerebrovascular isquémico con hemiparesia izquierda leve. En Enero del 2007 se pesquisa bocio multinodular tóxico. Recibe tratamiento con propiltiuracilo por 6 meses y luego 15 mCi de radioyodo. A las 12 semanas es hospitalizado por cuadro de dos días de evolución, caracterizado por cambio de personalidad y desinhibición. Al ingreso se encontraba vigil, desorientado temporalmente, verborreico y desinhibido. Facies mixedematosa. TAC cerebral sin lesiones nuevas. Laboratorio: T4 libre: <0,4 ng/dL, TSH de 150 uUI/ml, anticuerpos antiperoxidasa y anitiroglobulina > de 1000 UI. Punción lumbar acelular con leve proteinorraquia. Se descartó cuadro infeccioso, déficit de Vitamina B12, cuadro inmunológico, neoplasia oculta y sífilis. Se inició tratamiento con levotiroxina 200 ug/día por 4 días, luego 100 ug/día y risperidona. Tras 17 días de terapia sólo presentaba fluctuación de la productividad psicótica. El nivel de T4 fue de 5,06 ng/dL. Por la posibilidad de compromiso autoinmune concomitante se agregó corticoides. A los 21 días de tratamiento, inicia mejoría progresiva y a los 24 días se encuentra orientado temporoespacialmente, con buena atención, atingente, sin desinhibición. Se dio de alta con levotiroxina, con retiro gradual de Risperidona y Prednisona. En los controles se constata puntaje minimental test 29/30, sin productividad psicótica a un año de seguimiento. Discusión: Hace más de un siglo se estableció la asociación entre psicosis e hipotiroidismo. Los casos reportados se tratan en su mayoría de mujeres, con hipotiroidismo primario severo de más de un año de evolución y en ¾ de los casos el cuadro revierte totalmente, en un lapso de días hasta 3 meses. Presentamos este caso por constituir una presentación dramática de este cuadro en un hipotiroidismo de corta evolución tras radioyodo, con recuperación íntegra en un lapso de 3 semanas. Ignoramos el rol del corticoide en la mejoría, pero su retiro no reprodujo los síntomas. 193 P 79 OSTEOMALACIA HIPOFOSFATEMICA INDUCIDA POR TUMOR. CASO CLINICO Goens C1, Rebolledo F1, Ríos R1, Jofré J2, Soto N1. 1Servicio de Medicina Hospital Clínico San Borja Arriarán/Facultad de Medicina Universidad de Chile. 2Medicina Nuclear Hosp. Militar. Paciente de 41 años, sin antecedentes mórbidos de importancia. Consultó en noviembre de 2005 por artralgias de hombros, caderas, codos y rodillas, asociadas a pérdida de fuerza muscular progresiva de extremidades inferiores de predominio proximal, con limitación de la marcha. Al examen físico se objetivó paresia proximal de cintura pelviana y de extremidades inferiores con atrofia de cuadriceps. En noviembre 2006 se realizó biopsia muscular de muslo derecho en la cual se encuentra variación leve a moderada en el tamaño de las fibras, algunas muy adelgazadas con atrofia perifascicular, sin actividad inflamatoria. Exámenes realizados: perfil bioquímico, hormonas tiroideas, FR, ANA, anti-DNA, ENA, anticuerpos anticardiolipinas, C3 y C4, CK total, endoscopía digestiva alta, colonoscopía, ecografía pelviana, mamografía y radiografía de pelvis, de tórax y de columna dorso-lumbar informados como normales, hematocrito de 26% con VCM=67.6 fL y hemoglobina de 8.4g/dL, el resto de las series del hemograma informadas como normales. Se planteó diagnóstico de artritis seronegativa y se inició tratamiento con prednisona, agregándose posteriormente metotrexato. La paciente no respondió a la terapia por lo cual se trasladó al Hospital San Borja Arriarán. A su ingreso destaca hipofosfatemia de 0.7 mg/dL; K=1.9 mEq/L, fosfatasas alcalinas=327 UI/L y hemograma con anemia hematocrito 33.2%, ferremia de 11 mcg/dl, TIBC 268 mcg/dl y porcentaje saturación transferrina de 3%. Función renal y hepática normal, CK total normal y electromiografía que descartó polineuropatía. Se planteó diagnóstico de osteomalacia oncogénica y se realizaron nuevos exámenes: PTH intacta = 47.8 pg/ml; 25-OH-colecalciferol=11.5 ng/ml; fosfaturia=1.4 g/24 hrs; proteinuria = 191.8 mg/24 hrs.; radiografías de escápulas y huesos largos mostraron osteopenia difusa; TAC cavidades paranasales con signos inflamatorios crónicos; radiografía de tórax normal. Densitometría ósea: T-score -1.6 en L2-L4, -1.7 en cuello femoral izquierdo y -1.6 en cuello femoral derecho. Cintigrama óseo mostró focos de acumulación aumentada del trazador en diversas zonas, sugerentes de enfermedad ósea metabólica. Se realizó PET Scan el cual mostró un tumor en muslo derecho más imagen en pulmón compatible con metástasis. Una nueva biopsia en muslo derecho mostró tumor infiltrante de musculatura estriada y tejido óseo que corresponde a sarcoma fusocelular G2 concordante con fibrosarcoma. Se realizó medición de fibroblast growth factor-23 (FGF-23), el cual es > 5000 RU/ml (normal <150). La paciente se encuentra actualmente en espera de resolución quirúrgica del tumor. 194 P 80 MIXEDEMA PRETIBIAL GRAVE. C Munizaga(c), Dr, F Munizaga(a,b), Dra. S Hidalgo(a) Unidad de Endocrinología Hospital San Borja-Arriarán(a). Universidad de Chile. Campus Central(b). Facultad de Medicina Universidad Católica del Norte(c) El mixedema pretibial es una complicación infrecuente en la Enfermedad de Graves, el diagnóstico es clínico, el tratamiento no es claro y los resultados no son adecuados. Presentamos un caso severo y una nueva alternativa terapéutica, basándonos en los buenos informes de algunos reportes de uso de bolos de Metilprednisolona en casos de orbitopatía y asumiendo una etiopatogenia autoinmune común. Hombre de 40 años, portador de bocio difuso hipertiroideo y exoftalmo leve sometido a tratamiento con radioyodo. Seis meses después, estando hipotiroideo y en tratamiento con Levotiroxina 175 mcg al día, presenta agravación de compromiso ocular y aparición de lesiones dérmicas en región anterior de ambas extremidades inferiores. Esto es progresivo impidiendo colocarse zapatos y luego deambular. Se descartó problema vascular mediante eco doppler venoso. Al examen el paciente tenía exoftalmo bilateral de 27 y 26 mm, con discreta diploplia a derecha, sin signos congestivos. No tenía bocio y el examen segmentario de tórax y abdomen era normal. Las extremidades inferiores presentaban acropaquia y aumento de volumen bilateral que se manifestaba como lesiones dérmicas solevantadas de la región anterior de ambas piernas comprometiendo toda la zona infra-rotuliana y dorso de pie. Diámetro máximo en pierna derecha era de 44 cm y de 43 cm en pierna izquierda. Exámenes de Laboratorio: TSH 1.8 mUI/ml TRAB: 94.6%, Perfil Bioquímico, Lipídico, Hemograma y VHS normales. . Por compromiso ocular y dérmico se decide tratar con bolos de Metilprednisola: 1 gr EV/día por 3 días, procedimiento que fue bien tolerado y sin complicaciones. Luego de seis meses de evolución se observa mejoría en la motilidad ocular y regresión parcial del exoftalmo (23 y 24 mm). Las lesiones dérmicas presentan una disminución importante, con reducción del diámetro de piernas, 39 cm. en pierna derecha y 38 cm.en pierna izquierda, lo que se traduce en una deambulación normal y el paciente puede nuevamente usar calzado. Se reevalúan exámenes de laboratorio: TSH: 1.9 mUI/ml y TRAB: 40.3%. Conclusión: La terapia con metilprednisola es una alternativa útil y sin complicaciones en el mixedema pretibial grave. 195 P 81 NODULO INTRATIROIDEO BENIGNO ¿ES SOLO DE ETIOLOGIA TIROIDEA? Dr Munizaga F (a), al Munizaga C (c) Dra Lioi X (a), Dr Rossi R (b), Dra Franco C, Dr Etchart M. Hospital San Borja-Arriarán. Universidad de Chile, Campus Central(a), Clínica Alemana (b). Facultad de Medicina. Universidad Católica del Norte (c) Introducción: la presencia de nódulos tiroideos son frecuente en la población, en su estudio se solicitan evaluación tiroidea, antiTPO, y como diagnóstico de elección la punción tiroidea. Se presentan 3 casos de de nódulo intratiroideo cuya evolución, diagnóstico y resultados de cirugía es de un adenoma paratiroideo intratiroideo. Caso 1: Mujer 58 años, en tratamiento por nódulo tiroideo sólido de 6 mm en lóbulo derecho, de 16 años de evolución, exámenes iniciales TSH, T4 libre normales, se realizó punción: negativa para células neoplásicas, calcemia 9,2 mg/dl, hace 12 meses en control se pesquisa Fosfatasas alcalinas aumentadas a expensas de fracción ósea cuyo estudio demostró cintigrafía ósea normal, calcemia 10.3 mg/dL y PTH 72.8 pg/mL, niveles de vitamina D normal. Cintigrafía paratiroidea: posible adenoma inferior derecho. Se realiza cirugía, encontrándose el adenoma paratiroideo en ubicación intratiroidea. Caso 2: Mujer de 65 años, diabética tipo 2, en examen físico detecta bocio pequeño, ecografía demostró tiroides heterogéneas con múltiples imágenes quísticas, y con quiste prominente en lóbulo derecho de 8 mm, TSH 4.0 ulU/ml , T4libre normal, antiTPO negativos, calcemia 10.2 mg/dL. A los 4 años de evolución sin cambios en la ecografía tiroidea en tratamiento con L-tiroxina 50 ug/día (TSH 1 uIU/mL), se pesquisa calcemia de 10.6 mg/dL con PTH de 186.4 pg/mL, cintigrafía paratiroidea negativa. Densitometría ósea osteopenia de columna y caderas, se inicia alendronato, y por persistir con aumento de calcemia a 11 mg/dL se decide indicar cirugía. Se realiza tiroidectomía total, encontrándose adenoma paratiroideo intratiroideo derecho y carcinoma papilar de tiroides incidental de 0.6 mm, el resto de la glándula hiperplasia multinodular folicular. Caso 3: Mujer de 55 años solicita segunda opinión, en tratamiento por 10 años por nódulo sólido en el lóbulo derecho de 7 mm, sin cambios en este tiempo, Se reevalúa encontrándose nódulo sólido vascularizado, TSH y T4 libre bajo terapia con Ltiroxina normales. Calcemia 10.7 mg/dL PTH 138.5 pg/mL. Cintigrafía paratiroidea: posible adenoma paratiroidea derecha. Se somete a cirugía: adenoma paratiroideo intratiroideo Conclusiones: En el estudio de nódulo tiroideo, especialmente de ubicación posterior es importante descartar un adenoma paratiroideo ya que modifica la conducta terapéutica. 196 P 82 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: ¿SE LOGRAN CUMPLIR LOS OBJETIVOS? Int. Armijo G., Balmaceda C., Muñoz A. Universidad Mayor. Introducción: Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte en países desarrollados, siendo responsables del 30% de las defunciones anuales a nivel mundial. Por ello resulta de vital importancia detectar y corregir factores de riesgo cardiovascular basado en un enfoque de riesgo para cada paciente, diseñando estrategias preventivas y promocionales adecuadas. Objetivos: Analizar la distribución según riesgo cardiovascular (RCV) de una muestra inscrita en el programa de salud cardiovascular (PSCV), identificando además las características clínicas y el porcentaje de pacientes que logran compensar su patología de base incluyendo la HTA, DM y Dislipidemia. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo del registro de pacientes controlados entre Enero y Julio del 2008 (n=7.563) dentro del PSCV en 3 consultorios de la comuna de Quinta Normal. Para la tabulación y análisis estadístico de los datos obtenidos se utilizó Excel 2003 y se realizo prueba de docimasia de hipótesis cuando correspondía, considerándose estadísticamente significativo p<0,05. Resultados: Del total de pacientes (n=7.563) un 66,4% corresponde al sexo femenino, siendo un 55,8% mayor de 65 años. Considerando la presencia de enfermedades cardiovasculares dentro del grupo estudiado, la HTA, DM, Dislipidemia se presentaron en un 75%, 28,7% y 20% de la muestra respectivamente. Del grupo de pacientes con DM, un 5,6% posee HbA1c <7% y presión arterial <130/80 mmHg, y del grupo de pacientes portadores HTA un 37% se encontraba con PA dentro de límites normales. El 6,1% del total de pacientes estudiados se encontraba con niveles de colesterol total <200 mg/dL, con un 10% de tabaquismo activo dentro del grupo en estudio. La obesidad era un factor de riesgo asociado en un 35,2% de las mujeres v/s un 26% de los hombres (p<0,01). En relación al RCV estimado, el 46,4% de la muestra posee RCV alto y el 30,3% posee RCV máximo (p<0,05). Conclusiones: Se destaca del presente trabajo el gran porcentaje de pacientes que no logran compensar su patología de base, haciéndose más acentuadas estas diferencias en el grupo de mujeres donde gran proporción de estas se encuentra sin un control óptimo desde el punto de vista metabólico. Llama la atención además el alto porcentaje de obesidad dentro de nuestro grupo en estudio, considerado un factor modificable, que probablemente contribuye al escaso control de sus patologías dentro de un contexto de síndrome metabólico. Es así como la mayoría de la muestra estudiada se encuentra con RCV entre alto y máximo. Creemos necesario entonces reforzar las medidas tanto de promoción como de prevención de salud a nivel primario, considerando que las enfermedades cardiovasculares se encuentran dentro de los principales problemas de la salud pública, planteándose además objetivos específicos y manejos adecuados basados en el riesgo cardiovascular. 197 P 83 PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES MÈDICOS HOSPITALIZADOS Eckholt S., Dr. Aizman A., Laso P., Hospital Clínico Universidad Católica de Chile (HCUC), Facultad de Medicina, Universidad Católica de Chile. Introducción: Los pacientes hospitalizados tienen un riesgo particularmente alto de enfermedad tromboembólica y sus complicaciones. Esto debido a la combinación de condiciones crónicas con patologías agudas que motivaron la hospitalización y determinan inmovilización. Materiales y métodos: Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes hospitalizados en el Servicios de Medicina del Hospital Clínico Universidad Católica (HCUC) y en el Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP) durante un día de la semana por 3 semanas consecutivas en busca de factores de riesgo para tromboembolismo descritos en las guías internacionales. Los datos fueron registrados en una ficha tipo diseñada para el estudio. Los pacientes se categorizaron en alto riesgo cuando presentaban al menos una condición de alto riesgo, o 2 o más factores de moderado riesgo; riesgo moderado si presentaban sólo una condición de moderado riesgo y sin riesgo si no presentaban condiciones que confirieran riesgo. Resultados: se registraron un total de 284 pacientes (155 paciente en HUAP y 129 HCUC), de los cuales 9.2 % no tuvieron factores de riesgo para tromboemblismo, 17% presentaron riesgo moderado y 73.8% alto riesgo (6.4%, 11%, 82.6% respectivamente para HUAP y 12%, 23%, 65% para HCUC). En HUAP el 60% de los pacientes presentaron 2 o 3 factores de riesgo; la presencia de más de 3 condiciones de riesgo fue escasa (5.8%); a su vez en HCUC el 65% de los pacientes presentó 1 o 2 factores de riesgo, sólo el 23.2% tuvo 3 o más condiciones asociadas a tromboembolismo. En cuanto a factores de riesgo individuales, en HUAP la mayor prevalencia fue para infección aguda y/o sepsis con 50.3% de los pacientes, seguido por la edad (mayor de 75 años), con un 39.4%, luego la insuficiencia cardiaca congestiva y Diabetes Mellitus descompensada con 25.8% y 21.3% respectivamente; algo similar ocurrió en HCUC donde, nuevamente, la mayor prevalencia fue para infección aguda y/o sepsis (44.2%) seguido por la edad (36.4%), sin embargo, le siguieron neoplasias malignas y Diabetes Mellitus descompensado con el 17.8% y 14% de los pacientes respectivamente. Conclusiones: Un poco más del 90% de los pacientes hospitalizados presentó factores de riesgo para tromboembolismo. El porcentaje de pacientes clasificados como de alto riesgo s fue significativamente mayor en el HUAP (80% v/s 65%). Sólo el 9% de los pacientes no presentó factores de riesgo para enfermedad tromboembólica. El 55% de los pacientes presenta entre 2 y 3 factores de riesgo. Dentro de los factores de riesgo, la mayor prevalencia fue para sepsis y/o infección aguda con 47.5% de los pacientes, seguido por la edad (38%) y neoplasias malignas (19.3%). La prevalencia de factores de riesgo en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina es alta. El conocimiento de las características de los pacientes en cada hospital debiese permitir el desarrollo de protocolos de locales de tromboprofilaxis. 198 P 84 SINDROME METABOLICO EN DIABETES MELLITUS TIPO 1 COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO (CABL) Dra. Sanhueza L., Quiroga Cecilia, Muñoz Carlos, Quiroz Tiare, Sanhueza M. El Síndrome Metabólico (SM) está definido por el Programa Nacional de Educación del Colesterol (NCEP) en su Panel de Tratamiento del Adulto (ATPIII) por la presencia de un conjunto de características tanto clínicas como de laboratorio. Estas son las siguientes: Obesidad abdominal, determinada por una circunferencia de cintura >102 cm. en hombres y >88 cm. en mujeres, Triglicéridos (TG) mayor o igual a 150 mg/dl, Colesterol HDL< 40mg/dl en hombres y < 50mg/dl en mujeres, Presión Arterial (PA) mayor o igual a 130/85 mm de Hg y glicemia de ayunas (GA) mayor o igual a 110 mg/dl. Basta con la presencia de tres de ellas para su diagnóstico. El SM se asocia casi exclusivamente a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) como consecuencia de la severa insulinorresistencia que presentan estos pacientes; sin embargo, también puede estar presente en la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). Se seleccionó al azar una muestra de 118 fichas clínicas correspondientes a pacientes DM1 actualmente en control en el CABL. En la muestra estudiada 17 pacientes (14%) cumplían con la definición de SM; de ellos siete (7) eran hombres y diez (10) mujeres. Con respecto a las complicaciones macrovasculares, ninguno de estos pacientes hasta el momento ha debutado con un infarto agudo miocárdico ni un accidente vascular encefálico; sin embargo están presentes complicaciones microvasculares tales como: nefropatía en 6 de ellos (35,3%), retinopatía en 5 pacientes (29,4%), enteropatía en 1 paciente (5,9%) y pie diabético en 1 (5,9%) paciente. Un 23,5% (4 pacientes), no presentaba ninguna de estas complicaciones. Un 70,6% (12 pac.) presentaban TG sobre 150 mg/dl y 58,8% (10 pac.) presentaban cifras tensionales sobre 130/85 mm de Hg. Con respecto al estado nutricional un 64,7% (11pac.) DM1 portadores de SM presentan sobrepeso (IMC entre 25 y 30 Kg/m2) y un 5,8% (1 pac.) se catalogó como obeso (IMC mayor o igual a 30 Kg/m2). Esta revisión nos ha permitido considerar al SM presente en un terreno nuevo como es la Diabetes Mellitus tipo 1; probablemente como consecuencia de terapias insulínicas intensificadas imprescindibles para un buen control metabólico y a la obesidad que conlleva dicha modalidad de tratamiento. A ello se suma un entorno alimentario poco saludable; y un sedentarismo en aumento característico de la vida moderna. Esta situación conlleva a diversas implicancias tanto pronósticas como terapéuticas. 199 P 85 ¿CÓMO SE COMPORTAN EN CONTROLES EN EL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV) DE ATENCIÓN PRIMARIA (APS), LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR PIE DIABÉTICO EN UN HOSPITAL DE SANTIAGO? Fabiola Rios Heldt; Susan Castillo Perez Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que presenta variadas complicaciones. Estas son causa de alta morbimortalidad, prevenibles con un adecuado control metabólico que es llevado a cabo en APS en el PSCV. Este cuenta con recursos proveniente del MINSAL el cual cubre prestaciones profesionales médicas y no médicas, fármacos y laboratorio. Una de las complicaciones de la DM es el pie diabético que produce lesiones que finalmente pueden significar amputación, produciendo incapacidad con gran impacto en la familia en términos económicos y afectivos. Objetivo Describir el comportamiento en el PSCV de pacientes ingresados por pie diabético de Enero a Noviembre del año 2007 en el Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP) Metodología Se tomo la base de datos de ingresos por pie diabético en el HUAP y se verificó su inscripción en APS. De los inscritos se solicitaron datos relativos a sus controles en PSCV. Estos datos se recopilaron en una planilla Excel y se analizaron mediante porcentaje. Resultados El total de pacientes son 130.De ellos el 52,3% estaban inscritos en consultorios, el 75,4% eran hombres, el 19,6% estuvieron mas de un vez hospitalizados por igual motivo. De los inscritos, el 77,9% estaban ingresados al PSCV. Con respecto a controles en el PSCV, previo al ingreso al HUAP, el 54,5% tuvo control médico, solo el 27,9% por enfermera, el 44,1% estaba en curaciones avanzadas (CA) y de estos el 21% estaba compensado. Posterior a la hospitalización, el 48,5% acudió a control a su consultorio. En cuanto a compensación metabólica, el 7,5% tenía niveles aceptables de glicemia o Hb glicosilada, y solo el 32,4 % ha tenido control con nutricionista Conclusiones La APS tiene como rol fundamental el preventivo y promocional de la población. En el caso de los diabéticos es necesaria la intervención en estilos de vida saludable con cambios de hábitos en forma radical y permanente. Los inscritos en el PSCV tienen escasa asistencia a controles a pesar de la gravedad de su enfermedad. Se puede inferir la escasez de horas médicas y en especial de enfermeras que tienen un rol en educación y prevención. Es preocupante que solo 1/3 de este grupo haya tenido evaluación nutricional, considerando este un factor fundamental en esta patología. Por otro lado existe la inasistencia a controles de profesionales, situación común en los establecimientos de salud. La APS debe tomar el rol preventivo y promocional a través del fortalecimiento del modelo de salud familiar abordando la DM, con rescate activo de pacientes agotando las instancias para evitar nuevas complicaciones. En cuanto a las CA solo la mitad las estaba recibiendo, sin embargo estas no pueden tener el resultado esperado si no hay compensación metabólica. Es necesario enfatizar el trabajo entre la red hospitalaria y los centros de salud para lograr la incorporación de los pacientes en los consultorios y la continuidad de los cuidados. 200 P 86 INFLUENCIA DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA EN LOS PARÁMETROS CARDIO METABÓLICOS DE HIPERTENSOS CHILENOS. García B., Hormazábal M., Silva R., Rojas T. Universidad Mayor. Las complicaciones cardiometabólicas (CM) de la hipertensión arterial (HTA) son uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. El sistema renina angiotensina (SRA) es determinante en el deterioro orgánico en la HTA de larga data. La actividad plasmática de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) es un reflejo de este. El síndrome metabólico (SM), mediante la obesidad visceral, perpetúa la activación del SRA, aumentando severidad de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Sin embargo, los estudios han sido realizados principalmente en población anglosajona y no se han evaluado las posibles diferencias en población chilena. Objetivo: Evaluar parámetros CM en hipertensos chilenos al inhibir el SRA. Hipótesis: La desregulación del SRA en población chilena se relaciona con un perfil CM de mayor riesgo. Pacientes y Método: Se realizó una encuesta clínica y un estudio de laboratorio a chilenos pertenecientes al programa de HTA del CESFAM Garín. Se midió la actividad plasmática de la ECA con el kit ACE kinetic de laboratorios Bühlmann en el laboratorio de DIAMOLAB de la Universidad Mayor. Se estudiaron los siguientes parámetros CM: actividad sistémica del SRA según la ECA medida, SM según los criterios de la IDF 2004, factores de riesgo condicionantes (FRC) y mayores modificables (FRM) definidos por la OMS y función renal mediante velocidad de filtración glomerular (VFG) estimada con la fórmula de Cockroft. La población estudiada se dividió en 2 grupos, grupo iECA y grupo control, según uso de Enalapril o uso de otra terapia. Para análisis estadístico se utilizó t-student con un intervalo de confianza de 0,95. Resultados: Se obtuvo una muestra de 73 pacientes que cumplieron con los criterios del estudio, 40 de los cuales pertenecen al grupo IECA y 33 al grupo control. Ambos grupos son antropométricamente semejantes. Se observó una actividad de ECA significativamente menor en el grupo iECA (promedio de 34,24 UI/L DS=12,13) en comparación con el grupo control (promedio de 60,11 UI/L DS=20,95). Existe mayor prevalencia de SM en el grupo control (79%) en comparación con el grupo iECA (35%). En este último se detectaron menos FRC (78% presenta 2 o menos) y menos FRM (76% presenta 2 o menos) en comparación con grupo control (21% y 36% respectivamente). No hay diferencias significativas en la prevalencia de dislipidemia entre ambos grupos. El grupo control presenta valores superiores de colesterol total y triglicéridos. No se observan relaciones estadísticas entre la actividad de la ECA y la VFG. Conclusiones: La inhibición del SRA mediante el uso de Enalapril disminuye significativamente la actividad plasmática de la ECA y se asocia con una menor prevalencia de alteraciones CM como SM, FRC y FRM. Además se asocia a menor colesterolemia y trigliceridemia. La desregulación del SRA se asocia con un perfil CM de mayor riesgo para el desarrollo de ECV en población hipertensa chilena. 201 P 87 IMPORTANCIA DE LA OBESIDAD EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN UN PROGRAMA DE HTA Soto G, Cruces K, Ibieta G, Lopez I, Cruces A Universidad de Concepción. Introducción: Diversos estudios han situado a la obesidad como un factor de riesgo muy prevalente en pacientes hipertensos, condicionando un peor control de las cifras de presión arterial y la necesidad de un mayor número de fármacos antihipertensivos. Objetivos: Conocer la prevalencia de obesidad en los pacientes atendidos en un programa de HTA y ver como se asocia al control de cifras de PA, al filtrado glomerulary a la necesidad de fármacos antihipertensivos, antiagregantes y estatinas. Material y métodos: Estudio observacional y transversal sobre los pacientes hipertensos atendidos durante 4 meses en programa de HTA del Consultorio "Juan Soto Fernandez". Variables: edad y sexo, peso, talla, perímetro abdominal, creatinina, filtrado glomerular estimado por la fórmula del MDRD, perfil lipídico, cifras de PA, número de fármacos antihipertensivos utilizados, uso de estatinas y antiagregantes y presencia de enfermedad cardiovascular. La obesidad se calculó con el índice de masa corporal (IMC > 30) y con el perímetro abdominal siguiendo las recomendaciones del ATPIII (perímetro de la cintura > 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres). Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS. Resultados: Se obtuvieron datos de 151 pacientes de los que 82 (53,9%) eran hombres y con una media de edad de 62,2 (12,1) años. Las prevalencias de obesidad son: IMC >3.079 (52,3%) y criterios ATPIII 106 (70,2%), con una mayor frecuencia entre las mujeres (61 (57,5%) mujeres vs 45 (42,5%) hombres, p < 0,0001). No aparecen diferencias en cuanto a la edad. El grado de control de la PA entre obesos y no obesos calculado con el IMC es de 40,5% vs 58,3%; p = 0,02, y por criterios ATPIII 47,2 vs 53,3%; p = 0,48. Los pacientes con obesidad utilizan un mayor número de fármacos antihipertensivos 2,55 (0,99) vs 2,31 (1,05) obesos vs no obesos por IMC y 2,46 (0,97) vs 2,40 (1,07) obesos vs no obesos por ATPIII, sin que se alcance la significación estadística. No hay diferencias entre el uso de estatinas ni de antiagregantes, ni tampoco en los niveles de LDL-colesterol ni en los del Filtrado glomerular estimado. Conclusiones: La obesidad se da en más de la mitad de los pacientes con HTA, siendo mayor si se utiliza el criterio del perímetro de la cintura que si se utiliza el índice de masa corporal. La obesidad es más prevalente entre las mujeres y tienen un peor control de las cifras de PAa pesar de utilizar más fármacos antihipertensivos. 202 P 88 FACTORES RELACIONADOS CON ELDESARROLLO DE MICROALBUMINURIAEN UNACOHORTE DE PACIENTES CON HTA ESENCIAL Soto G, Cruces K, Ibieta G, Lopez I, Cruces A Universidad de Concepción. Introducción: En la hipertensión arterial esencial, la presencia de microalbuminuria (MA) se relaciona con un mayor daño cardiovascular y representaría el primer signo de nefroangioesclerosis probablemente a semejanza de lo que ocurre en la nefropatía diabética. Por ello, a pesar de las diversas medidas terapéuticas a nuestra disposición, parece razonable conocer qué factores intervienen en su desarrollo en nuestra experiencia clínica habitual a fin de optimizar su prevención o retrasar su aparición. Pacientes y métodos: Revisamos el estado actual de una cohorte de 120 pacientes (59 varones y 61 mujeres de 58 ± 14,4 años) no diabéticos diagnosticados en Consultorio “Juan Soto Fernández” de Concepción. Estos pacientes se encontraban con función renal conservada (creatinina 1,1 ± 0,31mg/dl) y sin MA. Todos ellos habían sido estudiados durante el periodo comprendido entre Julio 2005 a Julio 2007 , recibían tratamiento dietético, antihipertensivo(71% con IECAs o ARAII) y en 45 casos (38%) hipolipemiante. 47 pacientes (45%) eran obesos (IMC > 30). Identificamos aquellos que desarrollaron MA y su relación con la función renal y otros factores de riesgo como el tabaco, obesidad, presión arterial, glucosa, perfil lipídico. Resultados: Diecinueve pacientes (17%) desarrollaron MA (5 de ellos incluso alcanzaron rango de proteinuria). Estos pacientes se caracterizaron por una peor función renal estimada por la creatinina (1,5 ± 0,87 vs 1,1 ± 0,37 mg/dl, p < 0,01), presencia de obesidad (69 vs41%, p = 0,05) e hiperglucemia (136 ± 55,9 vs 106 ± 25,9 mg/dl, p < 0,01). Actualmente, 20 pacientes del total (18%) cumplen criterios de diabetes. No se apreciaron diferencias en la PAmedia (101 ± 8,2 vs 103 ± 10,5), LDL (121 ± 27,4 vs 124 ± 34,1), tabaquismo activo (15 vs 14 %) ni uso previo de estatinas o IECAs/ARAII. En conclusión, el 17% de los pacientes con hipertensión arterial esencial tratada y estudiada en nuestra consulta desarrollan MA tras 2 años de seguimiento. Estos pacientes presentan peor función renal y control glicémico. Aunque mejorables, no se apreciaron diferencias relevantes en cuanto al control/tratamiento de la PA y en los niveles de lípidos. Por todo ello, parece necesario establecer medidas más eficaces en el control glicémico de nuestros pacientes. 203 P 89 CARACTERISTICAS DE PRESION ARTERIAL EN POBLACION ADULTA DISLIPIDEMICA Soto G, Cruces K, Lopez I, Cruces A. Hospital Regional de Concepción Introducción: La patología cardiovascular corresponde a la causa más importante de morbi – mortalidad actualmente en el país. Los factores de riesgo cardiovascular se dividen en mayores y menores . Los mayores corresponden a dislipidemia , hipertensión arterial , diabetes mellitus , tabaquismo. Aunque la presión arterial se ha relacionado significativamente con la mortalidad cardiovascular, se dispone de escasa información sobre sus características en los pacientes dislipémicos. Objetivo : Describir las características de la presión arterial en una población dislipémica atendida en atención primaria y los factores que se asocian con el mal control tensional. Métodos: Estudio transversal en el que se analizó a individuos ≥ 18 años de ambos géneros diagnosticados de dislipemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dislipemia mixta o bajas concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad) en el Consultorio “Juan Soto Fernández” de la comuna de Concepción. La presión arterial se midió siguiendo normas estandarizadas y se consideró bien controlada cuando era < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en pacientes con diabetes, nefropatía o enfermedad cardiovascular). Resultados: Se analizó a 505 pacientes (edad media 51,3 ± 11,2 años; 50,8% varones). Los valores medios de presión arterial sistólica/diastólica fueron de 134,6 ± 14,2/79,8 ± 8,9 mmHg, con diferencias significativas (p < 0,001) entre hipertensos (140,8 ± 14,6/82,8 ± 9,0 mmHg) y normotensos (128,5 ± 10,7/76,9 ± 7,7 mmHg). Se encontró buen control de la presión arterial en el 47,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 46,3-48,5) del total de sujetos, en el 29,3% de los hipertensos y en el 12,8% de los hipertensos diabéticos. El mal control tensional se asoció con la elevación del riesgo cardiovascular (odds ratio [OR] = 2,89), el mal control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) (OR = 1,43) y los incrementos del índice de masa corporal (OR = 1,06) y la edad (OR = 1,02). Conclusiones: Menos de la mitad de los dislipémicos descritos asistidos en atención primaria tiene bien controlada la presión arterial. El mal control tensional se asocia especialmente con el aumento del riesgo cardiovascular y el mal control del cLDL. 204 P 90 SUBUTILIZACIÓN DEL MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA) Y DE LA EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL NOCTURNA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. López Carlos, Serrano Pablo, Rey Carlos, Lorca Eduardo. Servicio de Cardiología y Nefrología, Hospital del Salvador; Departamento Medicina-Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Introducción: MAPA permite conocer más objetivamente las cifras de presión arterial (P.A.). Principales indicaciones: sospecha de hipertensión (HTA) del “delantal blanco”, evaluación de PA nocturna y terapia anti-hipertensiva. Conocer el perfil de P.A. durante las 24h, permite la administración temporal de fármacos en función del perfil circadiano de cada paciente. El objetivo del estudio fue evaluar la utilización del MAPA, para el mejor control de PA, comprobar el uso de la administración temporal de la terapia en relación al perfil demostrado (cronoterapia). Materiales y Métodos: Se estudiaron 89 pacientes y sus MAPAs del año 2006 realizados en el Laboratorio de Cardiología de nuestro hospital. Eran 29 hombres (edad 60 +- 23 años) y 60 mujeres (59 +- 10 años). De la ficha clínica se extrajo terapia pre y post MAPA. La muestra se analizó con el programa estadístico computacional GraphPad 4.0, con una significación estadística de p ≤ 0.05. Resultados: El MAPA mostró: dipper 17, no-dipper 66 y raiser 6. Pre-MAPA, 21 pacientes presentaban PA controlada (examen solicitado para comprobar control de PA) y 68 no tenían PA controlada (67 HTA del delantal blanco, 1 HTA con mal control). Encontrándose que el porcentaje de carga sistólica y diastólica tanto diurna como nocturna era significativamente mayor en pacientes no controlados. Sin diferencias estadísticas según sexo, edad, función renal o n° de fármacos usados. Se demostró que el 45% de los pacientes no lograban control de la PA según metas de la Guía ESH 2007. En el sub-grupo de 49 pacientes con terapia conocida pre-post MAPA, solo en 3 casos hubo aumento de ésta post resultado del examen. Conclusiones: No hubo énfasis en usar cronoterapia, ni llevar a meta a los pacientes con PA no controlada, demostrando que existe una sub-utilización del MAPA para guiar la terapia anti-hipertensiva, y usar cronoterapia. 205 P 91 SINDROME NEFRÓTICO ASOCIADO A POLINEUROPATIA PERIFERICA DESMIELINIZANTE. Gómez M (1,2), Celis C (1,2), Villalón I (1,3), Villalon C (1,3) Rojas V (1,2), Labarca C (1,2). Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Internos de Medicina Universidad del Desarrollo (3). Introducción. La literatura revela que la asociación entre glomerulonefritis (con y sin síndrome nefrótico) y polineuropatia desmielinizante no es un hallazgo infrecuente. La glomerulonefritis membranosa es el diagnostico histológico más frecuente, mientras que la enfermedad de cambios mínimos se encuentra en una menor proporción de casos. La asociación entre estos dos síndromes sería explicable por la disfunción inmunológica característica de estas patologías. En publicaciones extranjeras se han descrito casos aislados de esta asociación (cerca de 7 casos). Reportamos un caso de polineuropatía periférica asociada a sd nefrótico, en el cual se confirmó nefropatía membranosa subyacente. Caso Clínico Hombre de 59 años, hipertenso. Presenta cuadro de 2 meses, caracterizado por parestesias y paresia progresiva en extremidades inferiores. Se asocia aparición de edema de extremidades y orina espumosa. Ingresa a nuestro centro con diagnóstico de síndrome edematoso en estudio y obs. Sd Guillain Barré, tipo CIDP. A su ingreso se realiza punción lumbar que demuestra disociación albúmino citológica. Electromiografía confirma polineuropatía sensitivo motora severa, de tipo desmielinizante, que afecta las 4 extremidades. En cuanto a síndrome edematoso se descartaron causas cardíacas y hepáticas. Se objetiva proteinuria en rango nefrótico (hasta 7 g/d) con deterioro leve de función renal. Se descarta diabetes, infección por VHB, VHC, VIH, neoplasias y fármacos como causa de síndrome nefrótico. Perfil inmunológico negativo (Anti Ro, Anti La, Anti Sm, anti Rnp, anti SCl70, Anti Jo1, ANCA c, ANCA P, ANA). Se decide realizar biopsia renal que demuestra glomerulonefritis membranosa con características histopatológicas de glomerulopatia primaria. Se diagnosticó CIDP y nefropatía membranosa. Recibie terapia esteroidal, manejo de proteinuria con inhibidores de la enzima convertidora. El paciente fue dado de alta en buenas condiciones, rehabilitado parcial de su estado neurológico y con recuperación de función renal y proteinuria que caen a <1g/día. Comentario La asociación de sd nefrótico y polineuropatia periférica desmielinizante es poco frecuente. La hipótesis de una patogenia común de tipo inmune, queda de manifiesto en la respuesta simultánea que presentan ambas patología ante terapia inmunosupresora. Se describe una mayor tasa de resolución de la patología renal cuando esta se asocia a cuadros polineuropáticos agudos. A pesar de esta descripción, en nuestro caso la respuesta favorable con esteroides se dio en contexto de patología crónica (CIDP). Se requerirá tiempo y estudio para aclarar la patogenia, respuesta a terapia y pronostico a largo plazo de ese tipo de pacientes. 206 P 92 RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE DIÁLISIS PERITONEAL EN UNA POBLACIÓN CON SELECCIÓN NEGATIVA. Silva S., Santelices M., Diaz P., Vera C., Campos C., J. Pefaur. Hospital Barros Luco Trudeau Dentro de las terapias de sustitución para reemplazo de la función renal, la diálisis peritoneal es una buena alternativa especialmente para pacientes que requieren mantener su actividad laboral plena. Analizamos la experiencia de un año de diálisis peritoneal en una población con alta comorbilidad cuyos criterios de inclusión fueron ruralidad, hepatitis B (VHB) sin disponibilidad a máquina de diálisis para esta , y pacientes con agotamiento de acceso vascular. Criterios permitidos por el plan auge para este programa. Entre Julio 2007 a Julio 2008, fueron ingresados 45 pacientes derivados de la región metropolitana y VI región. Analizamos este programa desde el punto de vista de índices de calidad de la diálisis, comorbilidad de los pacientes ingresados, y su mortalidad. De los 45 pacientes, 16 eran hombres y 29 mujeres, promedio de edad: 58,7 y 45,4 años respectivamente. El 73,3 % fue ingresado por agotamiento de acceso vascular, el 20 % por ruralidad y un 4,4 % por ser VHB, resto por otras causas. El índice de comorbilidad aplicado fue Charlson, con una media de 3,9 puntos (2-8), siendo de 4,8 puntos para pacientes con agotamiento de acceso vascular v/s 2,6 puntos del resto de los pacientes. Hubo 3 pacientes fallecidos 2 en grupo que llego por agotamiento de acceso y 1 del grupo de ruralidad quien tenía un cáncer terminal.(6,6 % mortalidad) , las causa de muerte fueron 2 cardiovascular y uno por sepsis urinaria en el paciente con cáncer. La terapia de diálisis peritoneal fue Manual en 2 pacientes, en el resto automatizada. De los 45 pacientes: 74% tenían KTV > 2, un 11,1% KTV entre 1.7 a 2 y 14,8% presentan KTV < de 1.7. En cuanto a infecciones hubo 0,57 episodios paciente-año. La evaluación de los resultados clínicos del primer año de experiencia hospitalaria de este programa de diálisis peritoneal muestra resultados exitosos a pesar de haberse desarrollado en una población con selección negativa, con parámetros adecuados de calidad de diálisis comparables a los de una población de llega a esta terapia por libre elección. Este programa ha significado el rescate para muchos pacientes con agotamiento completo de accesos vasculares, permitiendo la sobrevida de los pacientes que no tenían otra posibilidad de terapia de reemplazo renal. 207 P 93 REGISTRO DE MICROALBUMINURIA (MA) Y USO DE ENALAPRIL EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL PROGRAMA CARDIOVASCULAR (CV) DE 2 CONSULTORIOS DEL ÁREA SUR DE SANTIAGO. Acebedo B(1), Villarroel L (1), Wurgaft A(2), 1Departamento de Salud Pública, Universidad Católica de Chile y 2Hospital Barros Luco, Santiago. Introducción. El programa de salud CV en la atención primaria (AP) se preocupa de la pesquisa y tratamiento integral de pacientes con diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia. Esto incluye el control de los factores de riesgo CV modificables. Uno de estos factores es la MA, que es también un indicador precoz de daño renal en pacientes diabéticos. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina II, disminuyen la albuminuria y previenen la progresión de la enfermedad renal en los diabéticos. Quisimos estudiar el registro de MA, y el uso de enalapril en pacientes diabéticos en la atención primaria. Método: Revisamos las cartolas de todos los pacientes diabéticos ingresados al programa CV desde el 1 de enero al 30 de junio de 2008 en los consultorios Recreo de la comuna de San Miguel y Julio Acuña de Lo Espejo. Tabulamos las características clínicas y de laboratorio. Observamos si había registro o no de examen de microalbuminuria y si los pacientes tenían o no indicado enalapril o losartan. Resultados: El total de pacientes estudiados fue de 119. El 52,5% eran mujeres. El 50,4% eran hipertensos. Las siguientes son las medias de las variables estudiadas. Edad: 57años. Presión Arterial (PA) sistólica: 135 mm/Hg. PA diastólica: 81 mm/Hg. Hemoglobina glicosilada: 8,4%. Índice de masa corporal: 31,1. Colesterol total: 207 mg/dL. HDL: 46,7 mg/dL. Creatinina: 0,97 mg/dL. MA: 45,3 mg/L. Un total de 71 (59,7%) pacientes tenían un registro de MA. De estos, 54 (76,1%) tenían un valor en rango normal (<30mg/L) y 17 (23,9%) tenían sobre 30 mg/L. Ninguna de las variables estudiadas se asoció a una MA elevada. De los 119 pacientes, sólo en 103 se pudo conocer los medicamentos indicados. De estos 103, 46 tenían indicado enalapril y 4 losartan. Sólo 68 tenían registro de MA. Nueve de los 17 (52%) pacientes con MA (>30 mg/L) tenían indicado enalapril y ninguno de ellos losartan. Veinticuatro de los 51(47%) pacientes con excreción normal de albúmina tenían indicado enalapril y 1de ellos losartan. El uso de enalapril tenía una correlación significativa con el diagnóstico de hipertensión (prueba de chi cuadrado, p<0.001), pero no con MA (prueba de chi cuadrado, p=0.674). Conclusiones: El registro de MA en un 59,7% de estos pacientes es menos de lo esperado, ya que la MA es una prestación incluida en el plan Auge para los pacientes diabéticos. Si bien el número de pacientes con MA (>30 mg/L) es pequeño, llama la atención que sólo a un 52% de ellos se les haya indicado enalapril. Es posible que la indicación de este medicamento para los pacientes diabéticos a nivel de AP se cumple cuando hay hipertensión, pero no cuando hay MA sin hipertensión. En un futuro estudio nos interesaría identificar las barreras al registro de MA y a la indicación de enalapril en la AP. 208 P 94 IMPACTO DE LA DISPONIBILIDAD DE ANGIOPLASTÍA PRIMARIA LAS 24 HORAS EN LA ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN CORONARIA EN EL HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE. Mondaca S, Sanhueza C, Santander D, Chacón R. Introducción: Actualmente la angioplastia primaria (AP) pese a ser una técnica ampliamente validada, no ha adquirido un rol principal en el manejo del infarto agudo del miocardio en el servicio público de nuestro país. Para revertir esta situación el Hospital Gustavo Fricke recientemente ha ampliado la disponibilidad de esta técnica las 24 horas. Objetivo: Evaluar el impacto de la disponibilidad de angioplastía primaria las 24 horas en la estrategia de reperfusión en los IAM con SDST en el Hospital Dr. Gustavo Fricke. Método: Estudio retrospectivo que consideró a todos los pacientes ingresados con diagnóstico de infarto agudo al miocardio con SDST entre el 1 Enero 2007 y el 31 de Julio del mismo año. Los datos se obtuvieron a partir de las fichas clínicas. Resultados: De los pacientes ingresados previo a un procedimiento de reperfusión (52) se realizó trombolisis en un 28,8%, AP en un 38,5% y en un 32,7% no se realizó procedimiento de reperfusión. En el grupo ingresado antes de las 3 horas de evolución se realizó trombolisis a un 45,8% y AP a un 41,6%, mientras los ingresados entre las 3 y 12 horas el porcentaje fue de un 17,3% v/s un 43,4%. La mortalidad general fue de 7,1 %, siendo mayor en el grupo sin reperfusión 18,7%, y sin diferencias significativas entre el grupo con trombolisis y con AP (3,4% v/s 4,5%). Conclusión: Pese a la disponibilidad de AP las 24 horas, aún hay un porcentaje importante de pacientes en los que se realiza trombolisis, especialmente aquellos que ingresan antes de 3 horas de evolución del dolor. Los pacientes en quienes no se realizó algún procedimiento de reperfusión tuvieron peor pronóstico. No se observó diferencias en la mortalidad entre ambas técnicas de reperfusión coronaria. 209 P 95 SINDROME DE STOKE ADAMS COMO PRESENTACIÓN DE MARCAPASO DISFUNCIONANTE EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DEL NODO Russeth Meza(1),Álvaro Escobar(1), Marcela Caro(1),Byron Sarango(2),Carlos Romero(2),Patricio Yovaniniz(2).(1)Internos de Medicina Universidad de Santiago de Chile. (2)Médicos Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC) Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT) Introducción: El síndrome de Stokes-Adams es una afección que característicamente se presenta con síncope y otros síntomas secundarios a la reducción súbita del flujo cerebral, como son convulsiones, relajación de esfínteres y cianosis. Debido a una asistolia u otra arritmia de corta duración. Dentro de las etiologías más comunes se encuentran el bloqueo aurícula ventricular en un 50-60% de los casos, bloqueo sinoauricular en un 30-40% y taquicardias o fibrilaciones paroxísticas en un 0-5%. Presentación del Caso: Paciente se sexo femenino, autovalente de 77 años usuaria de marcapaso unicameral VVI hace 17 años por enfermedad del nodo. Con control habitual en policlínico de cardiología. Recambio de pila hace 5 años. Sin otros antecedentes mórbidos de importancia. El 13/08/2008 acude a control cardiológico de rutina, tras este control presenta reiterados episodios de síncope, asociado a pérdida de control de esfínteres, precedidos por mareos, palidez y sudoración profusa, de 15 minutos de duración aproximadamente. Consulta al Servicio de Urgencia (SU) del HBLT el 15/08/2008. En el electrocardiograma de ingreso se constata ritmo de marcapaso. En SU presenta varios episodios similares a los descritos y concomitantemente se evidencia en monitor cardiaco asistolía de 30 segundos aproximadamente con recuperación espontánea de ritmo de marcapaso. Se ingresa a UCIC soporosa e hipertensa. Presenta 2 episodios más de asistolia y apnea de 30 segundos aproximadamente, con recuperación espontánea a ritmo de marcapaso. Se instala marcapasos transitorio, a frecuencia de 80 latidos por minuto, capturando 100%. Tras esto ventila espontáneamente pero permanece en sopor medio, con pupilas midriáticas y reactividad a la luz retardada. Resto del examen físico sin alteraciones. Scanner cerebral sin hallazgos patológicos. El 16/08 se instala marcapasos definitivo vía yugular anterior izquierda, capturando 100%. Evoluciona favorablemente sin nuevos episodios de asistolia ni síncope, con recuperación progresiva del estado de conciencia hasta alcanzar el estado basal. Discusión: el síndrome de Stokes Adams puede ser una forma de presentación de un marcapasos disfuncionante y como un diagnóstico diferencial de síncope en todo paciente que tenga un trastorno del ritmo cardiaco. En este caso, tal como se describe en la literatura, la asistolía determinó una disminución brusca de perfusión cerebral con las consecuentes manifestaciones clínicas de hipoxia cerebral, esto recalca la importancia de reconocer y resolver el factor etiológico desencadenante tempranamente para evitar secuelas neurológicas. 210 P 96 ANÁLISIS DE 118 INTERCONSULTAS A NEFROLOGÍA PROVENIENTES DE CONSULTORIOS DEL ÁREA SUR DE SANTIAGO. Wurgaft A, Pefaur J, Vargas V, Mejías ME, Hospital Barros Luco, Santiago Introducción: Cada mes se originan alrededor de 100 interconsultas (IC) al policlínico de nefrología provenientes de consultorios de atención primaria de la Red de Derivación del Hospital Barros Luco (HBL). Debido a una limitación de cupos del policlínico de nefrología, se genera una lista de espera. Con el fin de optimizar los criterios de derivación y la oportunidad en la atención, se analizó una muestra de estas interconsultas. Método: Se analizaron 118 interconsultas consecutivas de la lista de espera de mayo 2008. 60 IC correspondían a pacientes hombres y 58 a mujeres. El promedio de edad era de 67,6 años, con un rango entre los 21 y 94 años. Los diagnósticos de derivación fueron los siguientes: Insuficiencia renal crónica: 97 (82,2%), Quistes renales simples: 8 ( 6,8%), Infecciones urinarias recurrentes: 4 (3,4%), Nefrolitiasis: 3 ( 2,5%), Microalbuminuria: 1 (0,8%), Proteinuria: 1 (0,8%) y otros: 4 (3,4%). En 88% de los pacientes con diagnóstico de IRC se mencionaba que eran diábeticos y/o hipertensos. Sólo en 16% de los pacientes con otros diagnósticos se mencionaba que tenían DM y/o HTN. En 83 pacientes con diagnóstico de IRC se mencionaba la creatininemia. Esto nos permitió estimar la VFG utilizando la fórmula MDRD y clasificar a los pacientes según las etapas de IRC como sigue. Etapa 1 (≥90 ml/min) : 1 paciente (1,2%), Etapa 2 (60 a 89 ml/min): 3 pacientes (3,6%), Etapa 3 (30 a 59 ml/min): 61pacientes (73,5%), Etapa 4 (15 a 29 ml/min): 16 pacientes (19,3%), Etapa 5 (< 15 ml/min): 2 pacientes (2,4%). Sólo en 26 pacientes se mencionaba la excreción urinaria de proteína. Seis tenían albuminuria en rango normal, 8 tenían microalbuminuria, 11 tenían proteinuria y 1 tenía proteinuria en rango nefrótico. Conclusiones: Observamos que un 17 % de las IC son de casos de menor complejidad o de derivación a urología. Los pacientes en etapa 3 corresponden a un 73,5% de los con VFGe, y de acuerdo al protocolo piloto GES 2008, debieran manejarse en conjunto por el consultorio y la red hospitalaria. Pacientes en etapas 4 y 5 corresponden al 21,7% de las IC con VFGe y su evaluación es prioritaria en Nefrología. Sólo los pacientes con daño renal crónico etapa 1 y 2 y/o microabuminuria recibirían en el actual esquema atención en el consultorio para control de HTA, DM, y prevención cardiovascular-renal. 211 P 97 ÍNDICE PROTEÍNA/CREATININA EN MUESTRA DE ORINA AISLADA COMO MÉTODO DE SCREENING PARA LA DETECCIÓN DE PROTEINURIA. Fuentes Rojas P.; Puebla C., Briceño I., Duclos J. Servicio de Medicina, Hospital Naval Almirante Nef. Universidad de Valparaíso. Introducción: La detección de proteinuria tiene implicancias diagnósticas y pronósticas en la enfermedad renal. El Gold standard para su determinación es la proteinuria en orina de 24 horas, sin embargo es un método engorroso. El objetivo principal del estudio es determinar la correlación entre el Índice Proteína/Creatinina en muestra de orina aislada y la Proteinuria en orina de 24 horas, por ser un examen más fácil de realizar. Métodos: Estudio prospectivo que analiza las características de un test diagnóstico (Índice P/Cr urinaria). Se incluyeron pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina entre Febrero y Diciembre del 2007, a quienes se les solicitó proteinuria por médico tratante. Se define proteinuria como la excreción de proteína urinaria mayor de 150 mg/día y un Índice P/Cr superior a 0,2 (valor propuesto por la literatura). Se realizó correlación de Pearson entre el índice P/Cr en muestra aislada con la Proteinuria de 24 horas. Se generaron curvas ROC que correlacionaron el índice P/Cr urinaria con la presencia de Proteinuria en orina de 24 horas. Se calcularon las características operativas del test. Se utilizó un nivel de significancia estadística de 0,05. Resultados: Se solicitó Proteinuria en 59 pacientes, con pérdida de 10 pacientes por mala recolección de orina de 24 horas, obteniéndose 49 pacientes. Hubo una correlación de 0,93 (Intervalo de Confianza de 0,89-0,96) entre el índice P/Cr en muestra de orina aislada y Proteinuria de 24 horas (p < 0,0001). Las características operativas del test fueron: Sensibilidad de 90,6%, Especificidad de 76,5%, con un Likelihood Ratio positivo de 3,85 y LR negativo de 0,123. Se generaron curvas ROC, para puntos de corte de Proteinuria de 150 y 300 mg en 24 horas. Cuando se utilizó como punto de corte para la presencia de Proteinuria el umbral de 150 mg en 24 horas, el índice P/Cr urinaria tuvo un buen rendimiento diagnóstico, con un área bajo la curva de 0,89 (p< 0.0001). Con punto de corte de Proteinuria de 300 mg en 24 horas se calculó un área bajo la curva de 0,92, (p < 0.0001). Conclusión: El test analizado cuantitativamente, tiene un alto rendimiento diagnóstico para la detección de proteinuria, tanto en el nivel de Proteinuria de 150 mg como 300 mg en 24 horas, siendo algo mayor en el segundo caso. El índice P/Cr urinaria tiene una estrecha correlación con la Proteinuria de 24 horas, siendo un método sencillo, rápido y con alta sensibilidad, en comparación con el Gold Standard, por lo que puede ser una herramienta valiosa como método de screening para descartar la presencia de Proteinuria. Sin embargo, por su especificad no tan elevada, no es muy útil para el seguimiento de pacientes con proteinuria demostrada, que requieren la determinación más exacta del nivel de proteinuria. 212 P 98 INSUFICIENCIA RENAL OBSTRUCTIVA CAUSADA POR DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) MIGRADO A VEJIGA. Carrasco C*, Castillo A, Gatica A, Soler S, Osses E. UPC, Servicios Medicina, Urología e Imagenología. Hospital La Serena. (*) Alumna Medicina UCN. La migración vesical de un DIU es infrecuente, considerando su amplio uso, sin embargo está suficientemente reportado. Dentro de vejiga puede formar cálculo, evento raro descrito en la literatura. Presentamos caso clínico de migración de DIU a vejiga con formación de cálculo, que debuta como síndrome (SD) urémico, hecho sin reporte previo. (búsqueda en PUBMED, términos: DIU, litiasis y falla renal). Mujer 30 años. Rural. Sin antecedentes nefrourológicos. Primer embarazo normal. Un mes después del parto (Enero 2000) se instala DIU. Inicia 2° embarazo con DIU. Durante 1° trimestre se visualizó testigos del DIU por especuloscopía. Parto vaginal Julio 2004. No se encontró DIU en placenta, RN normal. Junio 2006 inicia ITU bajas a repetición. Presenta urgencia miccional, disuria, leucocituria y urocultivo a 2 gérmenes gram (-). Ecografía: Hidroureteronefrosis bilateral, gran cálculo vesical, paredes vesicales engrosadas. No regresa a control. Acude a Servicio Urgencia Julio 2007: Náuseas, CEG, dolor lumbar y hematuria leve. Compromiso de conciencia y respiración acidótica. Anemia, leucocitosis, BUN 150 mg/dl, acidosis metabólica. Ingresa a UCI, resucitación con volumen, corrección de acidosis y antibióticos. Hemodiálisis de urgencia por catéter yugular. Ecografía (Δ) similar a la de hace 1 año, útero en retroversión. Rx renal y vesical simple: Cálculo vesical con DIU en su interior (Δ). Recibe antibióticos EV por tiempo prolongado. Se practica cirugía transvesical, extracción del cálculo libre desde vejiga con DIU en su interior (Δ). Análisis de cálculo: Carbonato de Calcio, Oxalato de Calcio, Carbonato de Amonio y oxalato de amonio. 2 semanas post cirugía retiro de hemodiálisis por mejoría parcial de función renal. Desarrolla ITU a klebsiella multiresistente, recibe carbapenémicos. Evolución favorable. Mantiene bacteriurias asintomáticas en controles ambulatorios. Un año de seguimiento mantiene creatininemia estable en 3 mg/dl La perforación uterina por DIU tiene una incidencia de 0.87/1000 inserciones. Puede migrar a pelvis, cavidad peritoneal y órganos adyacentes. Los mecanismos de migración no son claros, posiblemente contribuye perforación uterina y contracciones. En este caso migración ocurrió durante el embarazo. Los síntomas asociados pueden ser SD miccional, ITU a repetición, dolor suprapúbico, hematuria. Algunos casos desarrollan litiasis vesical luego de migración, evento anecdóticamente reportado. La presentación como SD urémico secundario a uropatía obstructiva no ha sido reportada previamente. La presencia de ITU a repetición después de la instalación de DIU, calculo vesical en mujer joven sin antecedentes previos, ayudarían a plantear el diagnóstico. La uropatía obstructiva por DIU migrado a vejiga, con formación de cálculo, puede ser agregada al listado de etiologías de insuficiencia renal y manifestaciones de migración vesical de un DIU. (Δ)= Imágenes disponibles 213 P 99 PACIENTE QUE DESARROLLO INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, SECUNDARIA A TROMBOEMBOLISMO MULTIPLE, CON RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL A LOS 6 MESES DE HEMODIÁLISIS.P. Riquelme Sánchez, G. Sirandoni Riquelme, P. Roa Oyarzun, C. Muñoz. Unidad de Hemodiálisis Crónica, Unidad de Medicina Nuclear. Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco. Contenido: Paciente femenina de 49 años, con antecedentes de Diabetes Mellitus 2, tabaquismo crónico de larga data, Cardiópata Coronaria, quien presentó IAM Q en cara Ínfero lateral, e IAM no Q de pared anterior en Noviembre del año 2006, se le realizo estudio con Coronariografia que mostró enfermedad aterosclerotica de 3 vasos, Angioplastia de los 3 vasos mas instalación de 2 Stent. Como complicación precoz, la paciente presento embolización generalizada, con compromiso cutáneo, isquemia y necrosis de las falanges dístales de los ortejos de ambos pies, falla renal progresiva siendo necesario ingresar a hemodiálisis el 25 de Diciembre del 2006. En estudio con Ecocardiograma Doppler Trans-esofágico el 6-12-2006 se encontró: Ateromatosis del arco aortico y aorta descendente complicada por placas protruyentes y trombos móviles sobre su superficie. Continuo sus controles en hemodiálisis, presentando valores de creatinina y uremia en descenso en los siguientes 3 meses, llegando en junio del 2007 a creatinina de 2 y uremia de 57, se solicita control con Ecotomografia renal y Cintigrama renal dinámico MAG-3, donde se describen ambos riñones de forma, tamaño y posición normal, con vascularización completa de ambos riñones y captación parenquimatosa progresiva bilateral, con impresión diagnostica de deterioro moderado de la perfusión de ambos riñones. Se distancian las diálisis a 1 vez a la semana por 1 mes y luego se suspenden. Conclusiones: Nuestro objetivo es comunicar el caso de un paciente joven, con marcados factores de riesgo cardiovascular que, luego de un procedimiento endovascular (coronariografía), presentó un cuadro clínico polisintomático, producto de embolizaciones múltiples, caracterizado por la presencia de isquemia de los ortejos de ambos pies con pulsos conservados, insuficiencia renal rápidamente progresiva, que necesito terapia de sustitución renal. Con recuperación tardía de la función renal, después de 6 meses de establecidos los eventos, muy raramente reportado en la bibliografia. 214 P 100 INCIDENCIA DE CÁNCER EN TRASPLANTADOS RENALES C. Pison; S. Calderón; K. Mendoza; V. Jerez; L. Ardiles Unidades de Nefrología y de Hematología, Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile, Hospital Clínico Regional Valdivia. Introducción: La introducción del trasplante renal (Tx R) ha sido una gran contribución a la medicina en las últimas décadas, sin embargo, la necesidad de terapia inmunosupresora ha expuesto a los receptores a diversas complicaciones, tales como el cáncer (ca), una importante causa de muerte en pacientes (pac) trasplantados. La incidencia/anual de ca en pac sometidos a Tx R varía en algunas series, siendo el valor medio aceptado el 6%. Los ca más frecuentes son pulmón, mama y cervicouterino, con una incidencia cercana al 3% para los síndromes linfoproliferativos. Materiales y métodos: Mediante revisión de fichas clínicas hemos analizado la experiencia en nuestro hospital, en forma ambispectiva, de 305 Tx R realizados entre Septiembre de 1980 a Junio del 2007. Se realizó estadística descriptiva y análisis de sobrevida actuarial global (SG) utilizando software Epi Info. Se consideró estadísticamente significativo valor de p<0,05. Resultados: Un total de 24 pac han desarrollado ca, con una incidencia acumulada (IA) de 7,86% (IC 95% = 5,3–10,3) en un período de seguimiento de 20 años, con una densidad de incidencia de 0,03 casos por año de seguimiento individual. La edad media del total de pac al momento del Tx fue de 38,6 años (15-66) y al momento de la presentación del ca de 39+ 7,1 años (22-57). 16 pacientes (64%) fueron de género masculino. No hubo casos de recidiva ni de segundo ca. A lo menos 7 pac (29,1%) tenían antecedentes de hemotransfusiones previo al Tx y 2 (8,3%) una historia familiar de ca. Las neoplasias más frecuentes fueron hematológicas, con una proporción de 32% (8/24), seguidas por el ca de piel con 28% (7/24), pulmón y ginecológico con 12% y con un 4% el ca renal y mamario. El tiempo medio transcurrido entre la realización del Tx hasta la aparición del ca fue 99,5 + 5,3 meses. Tras la aparición de éste se encuentran vivos 11 (45,8%) y con injerto funcionante 12 pac (50%). La IA de ca según protocolos (prot) de inmunosupresión: prot I (azatioprina-esteroides) fue de 5,88% y para prot II (azatioprina-ciclosporina-esteroides) de 8,86% con un seguimiento de 20 y 15 años respectivamente, sin diferencias en sobrevida actuarial global (SG) p=0,47 Wilcoxon test. A los 10 meses estaban libres de tumor un 93,4% y a los 180 (15 años) un 68,5% de los pac. Conclusiones: La IA de ca en Tx R es levemente superior a lo descrito en la literatura, con una mayor frecuencia de ca hematológicos superando estadísticas internacionales y ausencia de sarcoma de Kaposi. En cuanto a SG libre de tumor, los datos obtenidos a los 15 años son similares a otras publicaciones. 215 P 101 SIROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL. TERAPIA DE CONVERSIÓN EN CÁNCER Y ENFERMEDAD DEL HUÉSPED DISTINTA A RECHAZO CRÓNICO. Videla C. Nefrología. Hosp. Fricke Viña del Mar. V Región. Los inhibidores de la señal de proliferación de linfocitos (PSI) como coadyudante inmunosupresor en trasplante renal tiene aún una baja proporción en el mundo desarrollado (71% de todos los primeros trasplantes de riñón reciben una combinación de un inhibidor de calcineurina (CnI) con micofenolato mofetilo, OPTN 2002-04). Sin embargo, una creciente cantidad de publicaciones lo incorpora para minimizar efectos nefrotóxicos o neurotóxicos de los CnI, así como en trasplantes complicados de neoplasia, en síndrome urémico hemolítico (SHU), y en el efecto antiproliferativo sobre el epitelio biliar de los quistes hepáticos en la variedad autosomica dominante de la enfermedad poliquística renal (ADPKD) del adulto. Se comunica la experiencia de 8 pacientes con trasplante renal en que se incorporó sirolimus (SrL) al esquema inmunosupresor. La indicación fue por cáncer en 5 casos (seminoma, cáncer gástrico, linfoma no Hodgkin y cáncer de piel en 2)), quistes hepáticos gigantes en ADPKD en 1 paciente, SHU tardío del adulto y una enferma con síndrome oculorenal. La conversión desde CsA a SrL ocurrió después de 90 + 49 meses de realizado el trasplante, y su eliminación fue abrupta, iniciando al día siguiente el tratamiento con SrL. Resultados: La función renal del injerto no experimentó cambios tras la conversión (S. Creatinina 1.62 + 0.89 mg/dl), y los niveles de titulación de SrL fueron 7.6 + 1.6 ng/ml al inicio y 5.5 + 0.9 ng/ml un mes después. Las lesiones cancerosas de piel regresaron de forma notable y se espaciaron las sesiones de nitrógeno líquido. Se observó un alivio sintomático en la paciente con quistes hepáticos gigantes y una ligera disminución del tamaño cístico a los 45 días de SrL. La paciente con SHU mejoró la función renal a los niveles de creatinina previo al diagnóstico de la rara entidad. En los enfermos con cáncer, el seguimiento clínico ha sido favorable, y la inmunosupresión mínima. Conclusión: Se dispone de una droga antirrechazo con propiedades farmacodinámicas nuevas y efectivas en el tratamiento del trasplante renal complicado de neoplasias y otras como las descritas en el resumen. 216 P 102 EXPERIENCIA CON TACROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL. DOS AÑOS DE SEGUIMIENTO POST CONVERSIÓN DESDE CICLOSPORINA NEORAL® Videla C. Nefrología. Hosp. Fricke Viña del Mar, V Región El uso a largo plazo de inhibidores de calcineurina (CnI) se asocia a nefropatía crónica del injerto, y los protocolos para revertir nefrotoxicidad incorporan reducción de dosis o suspensión de CnI entre otros. El CnI mas usado en la práctica mundial es el tacrolimus, pero en nuestro medio es la ciclosporina (CsA). En nuestra experiencia con ketoconazol las dosis de CsA son inferiores a 50 mgr/día, sin embargo, de igual modo observamos reacciones adversas tipo cosméticas. Una cohorte de pacientes con trasplante renal estable, y efectos secundarios atribuibles a toxicidad por CsA (hiperplasia gingival e hirsutismo) fueron evaluados para convertir la inmunosupresión desde CsA ketoconazol a tacrolimus genérico. Fueron seleccionados 23 pacientes que tenían 56 + 48 meses de trasplante y función renal estable del injerto (1.91 + 0.68 mgr/dl de creatinina sérica previo al cambio). En 17 se combinaban a micofenolato mofetilo genérico, 4 azatioprina y 2 monoterapia. La titulación de CsA con C2 o Co y la dosis diaria de CsA no fueron cambiadas con anterioridad, de modo que fue retirada simultáneamente con el ketoconazol. Al día siguiente se incorporó tacrolimus en dosis de 0.065 – 0.03 mgr/kg/día, fraccionada en 2 dosis, con seguimiento estrecho por un período x: 12.76 + 7.57 meses (r: 3 – 24), y laboratorio de rutina post cambio. En 7 pacientes hubo determinación de niveles plasmáticos de ac. micofenólico (2 + 1.1 mg/L, HPLC) al asociar tacrolimus. Resultados: La función del injerto renal mejoró ostensiblemente el primer mes (1.76 + 0.42 mgr/dl de creatinina vs 1.47 + 0.37 mgr/dl p< 0.02) en 20 pacientes que no presentaban proteinuria; en cambio los pacientes con diagnóstico previo de nefropatía del injerto (CAN) y proteinuria (n: 3, creatinina basal de 2.97 + 1.3 mgr/dl) siguieron empeorando la función renal. Los niveles sanguíneos de inicio de tacrolimus fueron 13.82 + 7.95 ngr/ml a los 15 días, y luego 7.3 + 3.5 ngr/ml al 2º mes tras titular a la baja (0.042 mgr/kg/día). Todos repararon la detumescencia de encías y la falta de crecimiento piloso. No se observó en el seguimiento inicio de nueva diabetes post tacrolimus o dislipidemia, excepto ligeras hiperglicemias en un paciente con hipoglicemiantes previo. Hubo una muerte cardiovascular a los 18 meses post conversión de un paciente con CAN. Conclusiones: I) Tacrolimus genérico es una buena alternativa terapéutica en pacientes con trasplante renal que han experimentado reacciones adversas a CsA, y es probable que en presencia de CAN los CnI deban ser retirados del todo (CsA ó FK). II) En pacientes con trasplante renal sin proteinuria, tacrolimus es una mejor combinación terapéutica con cualquier otra droga antiproliferativa respecto de CsA. 217 P 103 CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE GLOMERULONEFRITIS PAUCI-IMMUNE. Jorge Münzenmayer, Eduardo Barra. Facultad Medicina Universidad Concepción, Chile Introducción: histológicamente las glomerulonefritis pauci-immune (GNPI) se presentan con crescientes extracapilares, inmunofluorescencia negativa y puede existir necrosis glomerular. Se asocian a vasculitis ANCA positivo, varias entidades: granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica, vasculitis limitada al glomérulo, entre otras. Su presentación clínica es polimorfa, generalmente con rápida progresión a insuficiencia renal terminal y en ocasiones severo riesgo vital. Material y método: estudiamos en forma retrospectiva 34 casos de (GNPI) diagnosticados los últimos 17 años en Hospital Clínico de Concepción. Analizamos características clínicas, bioquímicas, inmunológicas, histopatológicas, tratamiento y evolución. Excel, office. Resultados: 29 son mujeres (85%), promedio 57 años (15 – 82). Presentación clínica: compromiso estado general (CEG) (fiebre, baja de peso, astenia, adinamia) 74%, hemoptisis y síntomas respiratorios 32%, compromiso neurológico (paresia y parestesias) 24%, síntomas digestivos (anorexia, náuseas, vómitos) y hematuria macroscópica 23 %, cutáneos 15%. Creatinina de ingreso: 5,1 mg% (0,7 – 14,9), sólo 8,8% estaba normal. Microhematuria y proteinuria en todos los casos, cinco con proteinuria nefrótica. VHS promedio 110 mm/h (44 – 150), p-ANCA positivo en 70 %, c-ANCA 3% y ambos negativos 18%. Infiltrados pulmonares en 41 % de Rx Tórax, 56% de biopsias tenía más de 50% del glomérulo con crescientes. Todos fueron tratados con metilprednisolona, ciclofosfamida y prednisona, 58% que ingresó con creatinina mayor de 4,5 mg% recuperó función renal. Tiempo de observación promedio 46 meses (1 – 209), al término 6 pacientes fallecieron (neumonía, carcinoma, hemorragia pulmonar) y cinco permanecen en diálisis. La sobrevida actuarial libre de diálisis fue 81% a un año, 77% a 2 años y 69% a 5 años. Recidivaron dos pacientes: 2 y 162 meses pos-terapia. Ningún parámetro analizado mostró significación estadística en relación al pronóstico Discusión: GNPI tiene presentación clínica inespecífica, predominando síntomas CEG que asociado a insuficiencia renal rápidamente progresiva más sedimento urinario activo, VHS elevada y ANCA (+) sugieren dicho cuadro. En general, el diagnóstico histológico fue tardío (5,1 mg% creatinina al ingreso). La recidiva puede ocurrir en cualquier momento y requiere monitoreo permanente. La respuesta a tratamiento no estuvo determinada por ningún parámetro específico, sin embargo, dicha intervención permitió una alta sobrevida renal. 218 P 104 DENSIDAD MINERAL ÓSEA DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. Pardo A., Faúndes V., Rojas P., Inostroza J., Loncón P., Camousseigt J., Carrasco F., Sanhueza E., Alvo M, Pacheco A. Introducción: No existen reportes de densidad mineral ósea en pacientes chilenos con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. El objetivo de nuestro trabajo fue determinar qué factores pueden afectar la DMO en esta población. Método: Estudio transversal con 30 pacientes, 19 mujeres y 11 hombres, en hemodiálisis (HD) trisemanal (edad: 47,6 ± 15,5 años; índice de masa corporal (IMC) 25,8 ± 6,0). Se realizaron las siguientes determinaciones: PTH intacta, calcio, fósforo y nitrógeno ureico plasmáticos. Densidad mineral ósea de columna lumbar (DMO-Col) y cuello femoral izquierdo (DMO-CF), y porcentaje de masa grasa total (%MG) con absorciometría de doble haz de rayos-X (DXA; Lunar DPX-L, Madison, WI). Encuesta de registro alimentario de 3 días. Resultados: Sólo hubo diferencias por sexo en %MG (hombres: 20,2±8,4%; mujeres: 31,3±9,2%) y PTH (hombres: 210,5±152,0 pg/mL; mujeres: 499,4±410,3 pg/mL). Al analizar el grupo completo, seis pacientes presentaban osteoporosis a nivel de columna (5 mujeres) y dos mujeres a nivel de cuello femoral. La DMOCol tuvo una correlación positiva significativa con el IMC (r=0,471; p=0,009) y con el peso (r=0,656; p < 0,001), y negativa con calcio plasmático (r=-0,415; p=0,022). En un análisis de regresión lineal múltiple, de estos tres parámetros sólo el peso fue la variable que mejor predijo la DMO (r=0,656; r2=0,430; p < 0,001). La DMO-CF se correlacionó con calcio plasmático (r=-0,467; p=0,011) y peso. Nuevamente el mejor factor predictor fue el peso (r=0,507; r2=0,257; p=0,005). En el grupo de hombres la DMO-Col sólo se correlacionó en forma significativa con el peso (r=0,672; p=0,024) y la DMO-CF con PTH (r=0,652; p=0,03). En el grupo de las mujeres el mejor predictor de la DMO-Col fue el peso (r=0,643; r2=0,413; p=0,003) y de la DMO-CF fue el calcio plasmático (r=-0,558; r2=0,312; p=0,016). Ni en el grupo total ni por sexo hubo asociaciones significativas con el resto de las determinaciones plasmáticas, con la ingesta de proteínas, calcio, fósforo ni vitamina D dietarios, ni con la duración de la hemodiálisis. Conclusiones: Los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis trisemanal, que presentaban un mayor peso y un menor calcio plasmático tienen una mayor densidad mineral ósea. Probablemente los pacientes con menores concentraciones de calcio plasmático estimulen una mayor secreción de PTH, lo cual se asociaría a esta menor densidad mineral ósea, sin embargo, son necesarios más estudios para obtener resultados concluyentes. 219 P 105 ERRORES EN LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS CON ELIMINACIÓN RENAL EN UN HOSPITAL CLÍNICO. Rojas L., Elgueta K., Saavedra S., Aizman A., Eymin G., Berkovits A. Sujima E. Departamento de Medicina Interna Hospital Clínico Universidad Católica. Introducción. Uno de los eventos adversos más frecuentes del acto médico son los errores en la prescripción de medicamentos, esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal. La literatura reporta errores entre un 29 y 34%. Un paso para mejorar la calidad y seguridad asistencial es identificar la magnitud del problema en cada centro hospitalario. Objetivo: Fase preliminar de un estudio que busca detectar la incidencia de errores en la prescripción de fármacos con eliminación renal y las características de éstos (tipo de fármaco, características del paciente y el tipo de error) con el fin de diseñar posteriormente estrategias de intervención. Matertiales Y Métodos: Se evaluó retrospectivamente pacientes adultos hospitalizados con clearance de Creatinina estimado por MDRD menor a 50 ml/min/1.73 m² en servicios médicos, quirúrgicos y unidades de paciente crítico. Las drogas fueron agrupadas en 1) antibióticos, 2) Analgésicos no Opioides, 3) Antihipertensivos, 4)Heparinas de bajo peso molecular (HBPM), 5) Hipoglicemiantes, 6) Opioides y 7) Otros (metoclopramida, alopurinol).Los errores se clasificaron en sobredosis, subdosis y contraindicados. Se realizó un análisis descriptivo de la incidencia de errores en la prescripción y un subanálisis según el servicio, tipo de fármaco y el tipo de error. RESULTADOS. Se analizaron 36 pacientes y 78 prescripciones. Del total de intervenciones farmacológicas, el 83,3% se llevó a cabo en pacientes con clearance de creatinina entre 10 y 50 ml/min/1.73 m². Los Errores ocurrieron en 22 intervenciones (28.2%). El 66% ocurrió en servicios médico-quirúrgicos. La sobredosis fue el error más prevalente (72,2%). En cuanto a fármacos contraindicados (HBPM) fueron erróneamente utilizados en 4 de 5 casos (80% de los casos).Los medicamentos con mayor error fueron los antihipertensivos. Los menos frecuentes fueron los antibióticos (20%) y analgésicos no opiáceos (10%). Solo se registró un paciente con Hipoglicemiante oral, en cuyo caso existió una sobredosis. Los pacientes con mayor incidencia de errores fueron mayores de 65 años y con creatinina menor de 1,8 mg/dl. DISCUSIÓN. El porcentaje de error fue semejante a lo publicado en la literatura. Esto sugiere que es un problema transversal a muchos centros hospitalarios y que por ende, requiere de sistemas de identificación y corrección. La menor incidencia en la unidad de paciente crítico obedece probablemente a la presencia de médicos que evalúan con mayor frecuencia las prescripciones y pesquisan precozmente la insuficiencia renal. El grupo de pacientes con Clearance de creatinina entre 10 y 50 ml/min/1.73 m² fue el que registró mayor error. Por lo anterior, estos pacientes y los servicios médico-quirúrgicos deberían ser principal blanco de intervenciones futuras. 220 P 106 OPORTUNIDAD DE INGRESO A LA LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL: TIEMPOS A ACTIVACIÓN EN LISTA DE ESPERA. Wurgaft A, Arellano J, Neumann F, Pefaur J, Zitko P. Hospital Barros Luco, Santiago Introducción: El tiempo de espera para recibir un trasplante renal se prolonga anualmente debido a la falta de donantes. Además de aumentar el número de donantes, es importante disminuir los tiempos de ingreso a la lista de espera de los pacientes en estudio para trasplante. También interesa disminuir el tiempo entre la primera diálisis y el inicio del estudio. Quisimos evaluar los tiempos transcurridos entre la primera diálisis y la primera consulta en el programa de trasplante y los tiempos entre la primera consulta y la activación en la lista de espera. Método: Revisamos las fichas de todos los pacientes en lista de espera para su primer trasplante. Obtuvimos información de las características de estos pacientes y las fechas de inicio de diálisis, de primera consulta en el programa de trasplante y de ingreso a la lista de espera. Estas fechas nos permitieron calcular los meses transcurridos. El estudio excluyó a pacientes en espera de su segundo o tercer trasplante. Resultados: Se estudiaron 77 pacientes en espera de su primer trasplante. De estos, 32 eran hombres y 45 mujeres. Las edades en la fecha de ingreso a estudio fluctuaban entre 18 y 67 años, con un promedio de 42 años. Los diagnósticos de enfermedad renal son: No Precisado: 29 (37,7%), Glomerulopatía crónica: 17 (22,1%), Enfermedades urológicas: 9 (11,7%), Nefropatía lúpica: 6 (7,8%), Enfermedad renal poliquística: 6 (7,8%), Nefropatía diabética: 5 (6,5%), Hipertensión arterial: 3 (3,9%), otros: 2 (2,6%). Dado que los tiempos estudiados no presentan distribución normal, las medidas de tendencia central se expresan como mediana. La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de la diálisis y la primera consulta en el programa de trasplante fue de 12 meses, con un rango entre – 14 (primera consulta 14 meses antes del inicio de la diálisis) y 170 meses. La mediana del tiempo de estudio fue de 17 meses, con un rango entre 0 mes y 75 meses. No se evidenció correlación significativa (definida como p<0,05, en prueba de correlación de Pearson) entre edad de ingreso al programa y tiempo a primera consulta. Tampoco entre edad de ingreso al programa y tiempo de estudio. Conclusiones: Observamos que en el grupo de pacientes en lista de espera predominan las enfermedades glomerulares, no precisadas, urológicas y genéticas. Sólo una minoría son diabéticos. Hubiésemos esperado que los pacientes más jóvenes se demoraran menos en ingresar a la lista de espera, pero este estudio demostró que esto no ocurre. Nos parece que el tiempo desde el inicio de diálisis a la primera consulta en el programa de trasplante y el tiempo de estudio debieran ser menores. Debemos identificar las barreras que retrasan el tiempo a la primera consulta para poder superarlas. La disminución del tiempo de estudio requiere de un adecuado número de horas para las consultas y procedimientos de especialidad necesarios para el ingreso a la lista de espera en un tiempo menor al observado actualmente. 221 P 107 CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES EN DIALISIS CRÓNICA: COMPARACIÓN ENTRE HEMO Y PERITONEODIÁLISIS. C. Zúñiga1, M. Ortiz 2, A. Castillo3, L. Ardiles4, H. Müller 1,5,M. Espinoza2, J. Münzenmayer 5,6, W. Neilson 6 1. Facultad De Medicina Universidad Católica De La Ssma. Concepción. 2. Facultad De Medicina Universidad Católica De Chile. 3. Unidad De Diálisis Clinidial 4. Facultad De Medicina Universidad Austral. 5. Facultad De Medicina Universidad De Concepción 6. Unidad De Diálisis Saludial La Hemodiálisis (HD) y la Peritoneodiálisis (PD) mejoran la sobrevida de pacientes con insuficiencia renal crónica, pero ambas terapias tienen impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). El objetivo de este estudio fue examinar las diferencias sobre la CVRS entre ambas modalidades, utilizando el cuestionario KDQOL-36. Estudio transversal de 612 pacientes (522 en HD y 90 en CAPD) de 6 unidades de diálisis nacionales. Edad promedio: HD 56,7 años DS= 16,1; CAPD 50,3 años DS= 16,6 (p>0,01). Ambos grupos con similar tiempo en diálisis y distribución por género. El cuestionario KDQOL-36 permite obtener 2 puntuaciones sumarias: Física (PCS) y Mental (MCS) y tres puntajes resumen de las subescalas: Síntomas (S); Efecto (E) y Carga (C) de la enfermedad renal. Las puntuaciones oscilan de 0 a 100, de manera que puntajes más altos representan mejor CVRS. Se registraron y correlacionaron datos sociodemográficos, clínicos y de laboratorio. Síntomas Efecto Carga PCS MCS HD 75 ± 15,9 61,4 ± 21,4 34,2 ± 27,6 37,7 ± 10,6 45,9 ± 12 PD 80 ± 12,5 73,5 ± 19 48,1 ± 30,3 40,8 ± 10,6 50,4 ± 10,7 p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 Valores expresados en x ± DS Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple para evaluar las posibles variables confundentes. Se observó que el promedio de MCS se mantuvo 3.6 puntos mayor para el grupo de PD en comparación con HD, independiente de la edad, albúmina, hematocrito y la condición de diabetes (p=0.01). Las variables síntomas, efecto y carga mostraron respectivamente: 4,9 (p=0,01), 13,3 (p>0,01) y 14,6 (p>0,01) puntos más en PD que HD con las mismas variables de ajuste. Al realizar similar análisis para la variable PCS, las diferencias desaparecen luego del ajuste (p=0.19). Conclusión: Los resultados de este estudio mostraron que las terapias HD y PD tienen bajos puntajes de calidad de vida en el componente físico, sin diferencias significativas entre sí. La evaluación del componente mental y las subescalas síntomas, efecto y carga de la enfermedad renal obtuvieron puntuaciones significativamente mejores en los pacientes en Peritoneodiálisis comparados con aquellos en Hemodiálisis. Se propone fortalecer el apoyo en los aspectos biopsicosociales asociados a la enfermedad para favorecer una mejor calidad de vida de los pacientes. 222 P 108 MORBIMORTALIDAD EN INFECCIONES ALEJADAS RELACIONADAS A ACCESOS VASCULARES EN PACIENTES EN HEMODIALISIS. Álvarez M, Ramírez J, Yañez N, Zúñiga J, Aros C, Mezzano S.Unidad de Nefrología y Escuela de Medicina. Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile La obtención de un adecuado acceso vascular (AV) en pacientes sometidos a terapia de sustitución renal, representa una frecuente y creciente dificultad clínica. El presente trabajo investiga la morbimortalidad asociada a infecciones alejadas relacionadas a AV en pacientes en hemodiálisis crónica. Se analizaron de manera retrospectiva 39 pacientes ingresados al Hospital Base de Valdivia con el diagnóstico de infección asociada a AV entre abril de 1997 y diciembre de 2007. La edad promedio fue de 58,61 años (15-86), con un 59% población masculina (n=23). La prevalencia de Diabetes Mellitus fue de un 35,9% al igual que Insuficiencia Cardiaca. (n=14). Los AV se desglosan en: 71,8% (28) catéter transitorio, fístula AV 17,9% (7), 2 casos de catéter tunelizado y otros 2 de prótesis vasculares (5,1% c/u). En 8 casos (21%) se detectó presencia de infecciones metástasicas, siendo los tejidos comprometidos: hueso (3 casos), pulmón (2), tejido celular subcutáneo (1), válvulas cardiacas (1) y tejidos blandos del cuello (1). Estas infecciones se manifestaron en plazos variables, las cuales se extendieron desde algunos días, hasta varios meses posteriores al episodio que motivó el ingreso inicial. Los cultivos resultaron positivos en un 51,4% de los casos, siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Staphylococcus Aureus Meticilino Sensible en 10 casos (25,6%), Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente y Staphylococcus Epidermidis con 3 casos cada uno (7,7% c/u) La mortalidad global alcanzó a un 15,4% (n=6), siendo la glicemia mayor de 120 mg/dl (OR 13,3, IC 95% 1,24-143,15), la presencia de cultivos positivos (OR 1,94, IC 95%: 1,39-2,7) y las infecciones metastásicas (OR 14, IC 95% 1,9-102,9) ), los únicos factores predictores de mortalidad. Se concluye que las infecciones alejadas asociadas a AV representan un cuadro clínico de elevada morbimortalidad, particularmente relacionada a los AV transitorios, en los cuales el frecuente compromiso séptico de otros órganos debe poner en alerta a los clínicos sobre eventuales complicaciones alejadas del episodio inicial. Esto refuerza la importancia de programar y realizar una adecuada FAV como acceso vascular. 223 P 109 ENCUESTA SOBRE EL ESTADO Y MANEJO DE LA DIABETES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA (HDC) DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE (SSMO) Arteaga P (relator), Araneda C, Pérez C, Bascur G, Clavero F, Berrios C, Arroyo M, Pavlov S, Bustos M, Zavala C, Gonzalez F, Lorca E. Introducción: La prevalencia de diabetes en la población en HDC en Chile era de 33,2% en 2006, siendo la principal causa de ingreso a diálisis. Uno de los temas no resueltos en nuestra experiencia local es cómo se lleva el control del paciente diabético luego de ingresado a HDC. Se ha demostrado que la sobrevida en pacientes con HbA1C≥8% es significativamente menor y que el mal control glicémico es un predictor independiente de mal pronóstico. El objetivo fue realizar un corte transversal del estado y manejo de los diabéticos dializados en el SSMO. Método: En 18 centros de diálisis del SSMO, entre enero a junio de 2008, de 961 enfermos en HDC, 348 (36,2%) eran diabéticos. De ellos, 303 luego de firmar consentimiento informado, fueron entrevistados y evaluados de sus antecedentes clínicos. Los datos se analizaron descriptivamente y las variables continuas se estudiaron con GraphPad 4.0 con tests no paramétricos (significación de p=0,05). Resultados: 188 hombres (62%, edad 65±11, rango 21-88 años), 115 mujeres (38%, edad 66±11, rango 31-88 años); DM1 6,9%, DM2 92,7%, promedio de antigüedad de diagnóstico 18,8 años, mayor en mujeres (p=0,04). 30 casos con HbA1c los últimos 6 meses (7,15%) pero 76,2% había ido al diabetólogo. En el último año, 18,5% (56) presentó episodios de hipoglicemia, promedio 6,3 eventos/año. Hubo mayor tendencia de hipoglicemia en mujeres, pero con dosis total de insulina mayor que en varones (H: 24 UI vs M: 32 UI, p:0,008). 60% se trataba con insulina y 25% con dieta exclusiva. Hipoglicemiantes orales en 15,8%. Mujeres con mayor IMC que hombres (p=0,0001), con similar perímetro cintura, y menores peso (p=0,01) y talla (p=0,0001) que ellos. PA prediálisis 162/79 y postdiálisis 146/71 mmHg. 24,4% tenía PA<140/90 pre-diálisis y 47,5% post-diálisis. Los antihipertensivos se indicaban en el 57,4%, usando preferentemente BCC y BB. PAD post diálisis llegó a meta en >50 años (p=0,0001) y en mujeres (p=0,01). Claudicación intermitente en 40%, ICC CF II-IV 38%, i. coronaria 28%, AVC con hemiplejia 7,9%. Sin diferencias significativas por sexo o >50 años para HVI, IAM, amputaciones o número de hospitalizaciones. 69% utilizaba Aspirina y 97% bebe 30g o menos de alcohol/día, pero 9,2% continuaba fumando. Promedio de años en HDC de 3,8±3,4. 35% requirió catéter de diálisis como acceso vascular inicial, con tasa de infección el último año de 4,7% en catéter vs 1,8% en fístula AV. El Tx renal fue anecdótico (2/303). Tasa de hospitalización de 0,835 eventos/paciente/año. Conclusión: En este corte transversal de diabéticos en HDC del SSMO, se demostró escaso control metabólico aunque en valores adecuados, prevalencia aumentada de sobrepeso y obesidad centrípeta, enfermedad cardiovascular y todas sus manifestaciones, con deficiente manejo de los factores de riesgo CV, en un grupo de enfermos que sobrevive en diálisis más allá de lo esperado. 224 P 110 ANALISIS DEL PACIENTE DERIVADO (IC) A NEFROLOGÍA, DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA (APS) DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE (SSMO), AÑOS 2005-6. Godoy A, Yevenes S, Moya F, Sánchez F, Lorca E. Departamento de Medicina-Oriente, Facultad de Medicina, U. de Chile, Hospital del Salvador, Santiago. Desde el año 2002, fecha de implementación del Plan AUGE Insuficiencia Renal Crónica (IRC), no ha habido una evaluación del acceso a la atención nefrológica, de las garantías explicitas (por ejemplo: tiempo para la atención por especialista), ni de las características “renales” de la población que finalmente se atiende. El objetivo de este estudio es evaluar el acceso y características de los pacientes derivados a Nefrología desde la APS del SSMO. Entre el 1° de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2006, se solicitaron 1893 ICs nefrológicas en 1575 pacientes. De esas, se realizaron 485 ICs que correspondían a pacientes que consultaban a Nefrología del Hospital del Salvador por 1ra vez. El resto se rechazó, no se realizaron o estaban a la espera de realizarse. Se revisó la IC y la primera atención nefrológica que traduce, fielmente, la condición en que viene referido el paciente desde APS. Se analizaron datos demográficos, de calidad de la información referida y de función renal, para lo cual se utilizó el programa estadístico GraphPad 4.0, comparando las variables continuas con pruebas no paramétricas para 2 grupos (test de Mann-Wihtney) y tablas de contingencia( test exacto de Fisher), con un nivel de significación de p ? 0,05. Los pacientes eran 209 hombres (edad 66,9 ± 15,3 años; rango 18 a 91) y 276 mujeres (edad 64,2 ± 18 años; rango 16 a 98), siendo más del 70% de las ICs en mayores de 60 años. Los diagnósticos más frecuentes fueron: IRC 233 (48%), Hipertensión 52 (Refractaria, 2ria, otras: 10,7%), Trastornos Glomerulares en DM 34 (7%). En general, menos del 10% de las ICs incluían informe de ECO renal, examen de orina completa, electrolitos plasmáticos y proteinuria. La tabla siguiente compara demografía y función renal en ambos grupos: IC Auge IC / no AUGE / N (total: 485) / 227 / 258 /p IC rechazadas/realizadas: 327/227-537/258/0,0022 Edad (años): 71,6 ±13/59,5 ±18/ 0,0001 sexo (H/M): 99/128 110/148 / 0,7465 días espera atención: 30,1±30/52,8±30/0,0002 creatinina pl (mg/dl): 2,47±1,1/1,7±1,1/0,0001 potasio pl (meq/L): 5,7±0,66/4,9±0,92/0,0178 cl creatinina C-G (cc/min): 27±14,9/55±30,6/0,0001 cl creatinina MDRD-4 (cc/min): 59±9,8/65±10,3/ 0,0001 La terapia combinada que recibían los pacientes correspondía a Diuréticos (75%), IECA (58%), BCC (42%), BB (37%) y ARA II (13%), había escaso porcentaje de uso de hipolipemiantes, alopurinol y ac.acetílsalicílico. En conclusión, la IC de APS a Nefrología en el SSMO durante los anos 2005-6, es deficiente en información de calidad para la toma de decisiones con el paciente, y solo el 25% de las solicitudes reciben la opinión del especialista, denotando una falta de recursos (diagnósticos y humanos) en ambos niveles. Sin embargo, la distinción entre AUGE y no AUGE, permite atender antes a los pacientes que se encuentran más comprometidos en su función renal. 225 P 111 EOSINOFILIA EN EL HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO. REVISIÓN DE CASOS Y ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO. González M, Ravest C, Rojas C, Winter J, Grünholz D. Facultad de Medicina Universidad de los Andes y Universidad de Valparaíso, Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar de Santiago Introducción: Eosinofilia se define como un recuento de eosinófilos en sangre periférica superior a 500/mm3. Su etiología es diversa, puede ser dividida en primaria, secundaria e idiopática, siendo las causas más frecuentes, las infecciones parasitarias y las enfermedades alérgicas. Objetivos: Analizar la etiología y características clínicas de los casos de eosinofilia diagnosticados en el Hospital Militar de Santiago durante los años 2000 y 2008 y a partir de los datos obtenidos plantear un enfrentamiento diagnóstico. Pacientes y Método: Estudio retrospectivo, descriptivo con los datos obtenidos de revisión de fichas clínicas de pacientes portadores de eosinofilia diagnosticados durante los años 2000 y 2008 en Hospital Militar de Santiago, se analizaron datos epidemiológicos, localización, etiología, estudio etiológico, diagnóstico y manejo. Resultados: Se analizaron los datos de 8 pacientes.3 mujeres y 5 hombres. Promedio de edad de 49,5 años, promedio de eosinofilia al momento del diagnóstico de 5271. Todos los pacientes presentaron eosinofilia moderada a severa. Las etiologías fueron 2 pacientes con Toxocariasis visceral, 2 neumonias eosinofílicas, 1 neoplásica, 2 alérgicas, 1 vasculitis. La mayoría presentó resolución de la eosinofilia después del tratamiento instaurado. 1 paciente falleció. Conclusiones: Las causas de eosinofilia son diversas. En nuestra serie las más frecuentes son las infecciones por parásitos (toxocara canis) y la neumonia eosinofílica. De esta serie de casos se puede concluir que al enfrentar un paciente con eosinofilia, se debe investigar síntomas y signos localizatorios (destacando pulmón y tubo digestivo) y estudiar el órgano afectado si lo hay. 226 P 112 LINFOMA PRIMARIO ESPINAL, UNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA .Campos C.1, Orellana Y.2, Arellano J.2, Neumann F.2, Campos M.3, Osorio G.4. 1 Becario Medicina Interna, Universidad de Chile, Sede Sur.;2 Internos de Medicina, Universidad de Santiago de Chile.; 3 Kinesiologa, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso.; 4 Jefe de Servicio de Medicina, Hematólogo, Hospital Barros Luco Trudeau. Introducción: La incidencia de linfomas primarios del sistema nervioso central ha ido en aumento, especialmente por la aparición de los síndromes de inmunodeficiencia. Los linfomas primarios de médula espinal son extremadamente raros, con reportes escasos en la literatura internacional. Caso Clínico: Presentamos el caso de un varón de 59 años, con antecedentes de hipotiroidismo, hipertensión arterial y discopatías múltiples. Presentó cuadro de 2 semanas de fiebre hasta 39°C, mialgias, compromiso del estado general y dolor abdominal. Baja de peso 10 kg, en 2 meses, apetito disminuido y dolor lumbar intenso hace 4 meses, no aliviado con analgésicos. Destacan: PCR 129, Leucocitos 7.340 uL, Hematocrito 29,9%, Hb 9,7 g/dL, VHS 94, VIH (-). Pancultivos negativos. Sedimento de orina y radiografía de tórax sin hallazgos patológicos. Al tercer día de ingreso presentó dolor lumbar intenso con sensación de adormecimiento en pierna izquierda. Al examen físico, aumento de volumen lumbosacro, 4x4 cm, dolor a la palpación y leve paresia bilateral. Estudio imagenológico: TAC columna lumbo sacra: proceso proliferativo intrarraquídeo desde L1-L4 dentro del canal raquídeo. Resonancia Magnética Nuclear columna lumbar: extenso compromiso infiltrativo paravertebral T11-12 y L3-4 que infiltra agujeros foraminales y espacio epidural anterior. Se realiza laminectomía con biopsia de lesión, que muestra neoplasia linfoide infiltrante difusa de tejido óseo y fibrocartílago. Inmunohistoquímica compatible con linfoma no Hodgkin de células B. Evoluciona con rápida progresión de síntomas neurológicos, paraparesia flácida, vejiga neurogénica e incontinencia anal con gran deterioro del estado general. Al tercer día de toma de biopsia sufrió paro cardiorrespiratorio falleciendo después de 30 días desde su ingreso. Conclusión: Los linfomas primarios de medula espinal deben considerarse en el diagnóstico diferencial de tumores del sistema nervioso central, especialmente en pacientes de mayor edad y los que presentan sintomatología neurológica compresiva. Las características epidemiológicas son similares a los linfomas de compromiso extranodal. La RMN es el mejor método imagenológico para el diagnostico, siendo la biopsia con inmunohistoquímica el gold standard para el diagnostico definitivo. El rápido inicio del tratamiento es esencial para lograr la recuperación de la función neurológica y está indicada en todos los pacientes. En este caso se evidencia la agresividad de esta neoplasia, con escasa sobrevida reportada. A pesar del diagnostico correcto, la rápida progresión de los síntomas hasta provocar la muerte, imposibilitaron el inicio precoz del tratamiento. 227 P 113 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO COMO FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN DE MIELOMA MÚLTIPLE: REPORTE DE UN CASO. Ernst D, Sanhueza L, Eugenin C, Barahona F Escuela de medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina Universidad de Chile. Caso Clínico: Paciente de 53 años, hipertenso en tratamiento, que ingresó por fiebre de 8 semanas de evolución hasta 39 grados celsius, asociada a diaforesis profusa, sin baja de peso. A su ingreso se constató febril (38,2 grados), normotenso, sin requerimientos de oxígeno adicional y vigil. No presentó adenopatías, lesiones cutáneas ni soplos cardíacos. Su examen pulmonar fue normal y en el abdomen no hubo masas, visceromegalias ni puño percusión. Por presentar polaquiuria, dolor lumbar y orina de mal olor se sospechó infección urinaria, iniciándose ceftriaxona y paracetamol. Entre sus exámenes destacaron PCR de 12,1, hematocrito 40,6%, leucocitos 8600, sin desviación a izquierda, plaquetas normales, VHS elevada de 67. LDH, función renal, electrolitos plasmáticos, proteinemia y albuminemia fueron normales. Dos hemocultivos y un urocultivo previos al inicio de la antibioterapia fueron negativos. Evolucionó persistentemente febril, con diaforesis. Se enfrentó y manejó como fiebre de origen desconocido (FOD), con estudio infectológico completo negativo, manteniendo antibioterapia por 7 días. Estudio de colagenopatía no arrojó hallazgos relevantes. Se realizó TAC de tórax, abdomen y pelvis, sin evidenciarse una posible causa del síndrome febril. Tras 7 días de evolución presentó hipercalcemia leve asintomática, con PTH disminuída, con fosfemia y fosfatasas alcalinas normales. Elevó parámetros inflamatorios y calcemia, requeriendo manejo en UCI. Se realizó electroforesis de proteínas en plasma e inmunofijación de proteínas en orina, pesquisándose un componente kappa de 1,36 g. Mielograma posterior confirmó mielomatosis severa, con plasmocitos y plasmoblastos en 65%, con lo que se realizó el diagnóstico de mieloma múltiple (MM) secretor de cadenas livianas kappa, iniciándose talidomida y dexametasona, con cese de la fiebre. Discusión: El MM es causa infrecuente de fiebre y cuando lo es, generalmente se debe a sobreinfección bacteriana o a transformación a leucemia de células plasmáticas. Sin embargo, está descrita su eventual presentación como FOD en ausencia de lo anterior, siendo razonable considerarlo como diagnóstico diferencial tras un estudio rutinario habitual negativo. 228 P 114 POLICITEMIA FAMILIAR EN CORRAL. REPORTE DE CASOS. Araneda A, Pilleux L, Calderón S, Folatre I, Cea G, Martínez P. Unidad de Hematología, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. La policitemia corresponde a un aumento de la masa eritrocitaria circulante cuyas causas pueden ser primarias como resultado de anomalías de los progenitores hematopoyéticos, o también secundarias, las que obedecen a factores externos, en la mayoría de los casos Eritropoyetina (Epo), que actúan sobre los progenitores normales. La Policitemia Vera, la más común de las policitemias primarias, es adquirida y rara vez ocurre en miembros de una misma familia, se caracteriza por expansión clonal de precursores hematopoyéticos y asocia en más del 95% de los casos, a mutación del gen JAK2. Comunicamos una policitemia hereditaria que afecta a 3 generaciones de una familia de la Región de los Ríos. Caso índice: Mujer de 51 años, inicia controles el año 1985 a los 28 años cursando embarazo de 13 semanas, Hcto 55%, Hb 17.6 g/dl, leucocitos y plaquetas normales. PO2 96.6 mmHg. Mielograma: hiperplasia medular global. Regresa a controles 15 años después con cefalea y mareos frecuentes. Se trata con sangrías periódicas durante 2 años y luego inicia tratamiento con hidroxiurea. Evoluciona asintomática hasta la fecha, con reducción de dosis durante último año de control. El año 2008 se determina nivel de Epo de 34 mUI/ml (VN: 1.6 - 25) con hematocrito (Hcto) 42.5% y Hb 14.4g/dl. De sus 3 hijos: los 2 varones tienen parámetros hematológicos normales y su hija corresponde al Caso 2: Mujer de 27 años, consulta el año 1997 por cefalea y prurito a los 16 años con Hcto 63%, Hb 20.6 g/dl, leucocitos y plaquetas normales. PO 2 116 mmHg. Inicia tratamiento con sangrías trimestrales con buena respuesta, suspendiéndose al cursar embarazo el año siguiente. Durante los años sucesivos requiere sangrías esporádicas. Cursa 2° embarazo el 2003 sin incidentes. Electroforesis de Hb(EFHb): normal y PCR para mutación JAK2 y t(9;22) negativas. Su primer hijo presenta poliglobulia asintomática al nacer con Hcto 67%. Normaliza hemograma a los dos y medio años (Hcto 37.8% y Hb 12.2 mg/dl.). EFHb normal. A los 8 años se mantiene asintomático. Caso 3: (segundo hijo), inicia controles a los 4 años, asintomático con Hcto 54.9% y Hb. 18 g/dl. Serie blanca y plaquetaria normales. Su estudio a la fecha ha demostrado médula ósea con hiperplasia eritropoyética y normalidad de: EFHb, ferritina, PEL, GSA, Rx de tórax, ecografía abdominal, cariograma, niveles de vitamina B12 y Epo. Conclusiones: Nos encontramos frente a una familia que porta al menos en tres generaciones una Policitemia Familiar con patrón de herencia autosómico probablemente dominante, asociada a niveles de Epo basales normales, pero aumentados frente a intervenciones que disminuyen la masa eritrocitaria. Su etiología a nivel molecular obedecería a: i) Mutaciones del gen de Epo o de su receptor. ii) Alteraciones en la afinidad de la Hb por el oxígeno, secundarias a la deficiencia de 2,3 DPG o a hemoglobinopatías, no descartadas con EFHb normales. Si bien esta condición es considerada benigna, puede asociarse a complicaciones cardiovasculares. 229 P 115 REPORTE DE LAS DIVERSAS PRESENTACIONES CLINICAS DE LOS LINFOMAS EN LA X REGIÓN SUR. Navarro F, Guzmán D, López C, Bórquez E. Hospital Base de Puerto Montt. Estudiantes de Medicina. USS. Guzmán D, López C, Bórquez E. Introducción: Los tumores de origen linfoide (linfomas) representan un grupo muy heterogéneo de neoplasias. Su diversidad ha promovido desde hace años la realización de clasificaciones en un intento de homogeneizar criterios diagnósticos. En general cada subtipo de linfoma tiene su clínica característica y su evolución propia. Objetivo: Mostrar con nuestra casuística las diferentes formas clínicas de presentación de los linfomas, recordándonos estar alertas para un precoz y correcto diagnóstico. De igual forma destacar la importancia de los estudios de inmunofenotipo e inmunohistoquímica como complemento fundamental a la biopsia tradicional. Material y método: se realizó estudio retrospectivo a través de revisión de fichas clínicas de pacientes ingresados al Hospital Base de Puerto Montt entre los años 2006 – 2008. Los enfermos fueron hospitalizados con diagnóstico de sospecha de Linfoma o en el curso de su evolución fueron confirmados como Linfoma. Resultados: Ingresaron 34 pacientes. Sus rangos de edad variaron entre 21 años hasta 86 años, con mayor frecuencia entre la tercera y sexta década de la vida. Hubo predominio de frecuencia en el sexo masculino (65%) . La duración de los síntomas previo a su ingreso fue muy variable, con rangos de días a meses. En 29 casos se confirmó un linfoma. El 10,34 % correspondieron a Linfoma de Hodgkin (LH). El 86,2% fueron Linfoma No Hodgkin (LNH), 72,4 % neoplasia de células B, 6,9 % LNH Neoplasia de Células T /NK. Hubo 2 casos catalogados como Linfoma del Sistema Nervioso Central (SNC). En relación a su sintomatología el 28 % se presentó como crecimiento ganglionar, el 38% como afectación extraganglionar, el 18% como síntomas constitucionales y el 16% con otras manifestaciones. En 5 casos el estudio derivó a otro diagnóstico: carcinoma metastático, tuberculosis intestinal, mielodisplasia, enfermedad desmielinizante cerebral difusa. Conclusión: Las neoplasias de células linfoides cursan con gran variabilidad de presentaciones clínicas y pronósticas. Permanece la importancia del adecuado diagnóstico diferencial, tanto entre los subtipos de la “misma” enfermedad como la de otras enfermedades con pronósticos marcadamente diferentes. 230 P 116 ANEMIA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO. López M, Pilleux L, Calderón S, Aguilar G, Assef V, León A. Unidad de Hematología, Instituto de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile y Servicio Medicina Hospital Base Valdivia (HBV). La anemia es el trastorno hematológico más frecuente en las personas de edad avanzada y se ha llegado a considerar como una consecuencia normal del proceso de envejecimiento. Recientes estudios que correlacionan la anemia con la capacidad funcional y con el riesgo subsiguiente de mortalidad han venido a confirmar que la anemia, aunque sea leve, trae consigo consecuencias deletéreas para el anciano. En muchas ocasiones la anemia, a pesar de su asociación con morbimortalidad, no es diagnosticada ni tratada adecuadamente. Existen escasos datos de anemia en la población chilena, básicamente en niños o mujeres embarazadas; en particular para el adulto mayor no existe información epidemiológica a nivel internacional. Objetivo. Determinar prevalencia de anemia en el adulto mayor hospitalizado. Pacientes y Método: Se realizó un estudio descriptivo transversal. Durante los meses de noviembre y diciembre de 2007, se ingresaron al análisis pacientes hospitalizados en el servicio de medicina del HBV, mediante muestreo sistemático. Se consideró población adulto mayor a aquellos con edad ≥60 años. La información se obtuvo a través de una encuesta que contenía variables biológicas, antropométricas, psicológicas y sociales. Para la definición de anemia se utilizó la clasificación según la OMS. Los criterios de inclusión fueron: edad > 60 años, hemoglobina inferior a 13 g/dl en varones, 12 g/dl en mujeres y ausencia de patología oncohematológica. Se colectaron muestras de sangre para hemograma y análisis ferrocinético. El procesamiento de la información estadística incluyó el cálculo de tasas y porcentajes. Resultados: Se constató un ingreso total de 395 pacientes, un promedio de 6.3 pacientes/día, correspondientes a 51% mujeres y 49% de varones, la edad promedio fue 62.5 años (1595 años). Los factores biopsicosociales más prevalentes fueron: edad avanzada, sexo femenino, analfabetismo y procedencia urbana. Se encontró anemia en 99 pacientes, correspondiendo al 25% de la muestra, 60% mujeres y 40% varones, centrándose el mayor número de casos en el grupo etáreo entre los 65 y 84 años (76%). Se clasificó la anemia como macrocítica (10%), microcítica (14%) y normocítica (76%). Conclusiones. En una población seleccionada de adultos mayores del servicio de medicina del HBV se estableció una prevalencia de anemia de 25 %, 31% y 19% para mujeres y hombres respectivamente. La clasificación morfológica de anemia con mayor prevalencia fue la normocítica (76%). El análisis etiológico será evaluado a futuro en base de las variables hematimétricas y perfil de hierro de las muestras colectadas. Se sienta precedente del primer dato epidemiológico en esta población, que se encuentra en franco aumento en nuestro país. 231 P 117 FASCITIS EOSINOFÍLICA Latorre,P (1,3), Izquierdo V (1,3), Gallardo C (1,3), Labarca C (1,2), Celis C (1,2), Gómez M. (1,2) Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Internos de Medicina Universidad del Desarrollo (3). Introducción. La fascitis eosinofílica (FE) o Síndrome de Shulman, es una enfermedad de baja incidencia, etiología y patogenia desconocida. Se caracteriza por la presencia de eritema, edema de extremidades y tronco, que evoluciona a un engrosamiento e infiltración colagenosa de la dermis y la fascia subcutánea, asociado a eosinofilia periférica. Caso clínico. Mujer de 42 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia. Consulta por cuadro de 8 meses de compromiso del estado general, astenia, adinamia, mialgias generalizadas progresivas e impotencia funcional, asociado a aumento de volumen doloroso y engrosamiento cutáneo en extremidades superiores e inferiores. Sin historia de fiebre, baja de peso o artralgias. El examen físico reveló aumento de volumen indurado, sensible, simétrico, sin signo de la fóvea, asociado a engrosamiento y rigidez cutánea en extremidades superiores e inferiores, sin compromiso de tronco, asociado a limitación de la movilidad de manos. Signo del Surco positivo en EESS (surco que sigue el trayecto venoso al elevar la extremidad). Raynaud negativo. Al laboratorio destaca eosinofilia de 31%, VHS elevada (35), sin anemia ni leucocitosis. Pruebas tiroideas normales. Perfil reumatológico sin alteraciones. La biopsia de antebrazo mostró tejido fibroso, regular, con presencia de inflamación linfoplasmocitaria con eosinófilos aislados, hallazgos compatibles con Fascitis Eosinofilica. Se inició tratamiento con prednisona 30 mg/dia, con favorable respuesta clínica. Se descartaron patologías malignas hematológicas asociadas a esta enfermedad. Comentario. La Fascitis eosinofílica (FE) es una patología idiopática e infrecuente, semejante a la esclerodermia, que afecta predominantemente las extremidades y tronco. Se caracteriza por un importante engrosamiento e inflamación de la fascia, asociado con eosinofilia, hipergammaglobulinemia y hallazgos histológicos característicos. Las manifestaciones clínicas incluyen edema, rigidez, dolor e induración de las extremidades. Al laboratorio puede existir además incremento de la VHS, y en casos particulares se han encontrado títulos ligeramente elevados de anticuerpos antinucleares. La histología de la fascia profunda revela fibrosis, edema, infiltrado celular (incluyendo aumento de eosinófilos) e inflamación linfocítica de la fascia. El tratamiento de elección se basa en terapia corticoidal con prednisona a dosis crecientes según respuesta clínica. En los casos refractarios se utilizan terapias de segunda línea como Ciclosporina A o Psoraleno, entre otras. Creemos importante considerar la FE en el diagnóstico diferencial de edema indurado tales como el hipotiroidismo, esclerodermia o síndrome de aceite tóxico que se descartaron razonablemente en este caso. 232 P 118 POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA EN MUJER JOVEN POR GAMAPATÍA MONOCLONAL: SÍNDROME POEMS Cornejo JP, Diez de Medina D, Cisternas C, Delgado J. Introducción: Síndrome POEMS se define por presencia de desorden monoclonal plasmático, neuropatía periférica y uno o más de los siguientes: mieloma osteoesclerótico, Enfermedad de Castleman, órganomegalia, endocrinopatía, edema, alteraciones cutáneas típicas y papiledema. Su incidencia es baja, en Chile se han descrito 2 casos. Es más frecuente entre la 5ª y 6ª década de vida y en sexo masculino (2.5:1). La sobrevida media es 14 años. La polineuropatía suele ser su principal y más precoz manifestación, caracterizada por paresia progresiva ascendente y simétrica, acompañada generalmente de gamapatía monoclonal. Caso Clínico: Mujer 39 años, antecedente plasmocitoma Húmero izquierdo operado e irradiado el 2004 asociado a hipergamaglobulinemia IGg . En julio 2006 comienza con paresia progresiva ascendente que concluye en postración, asociada a acrocianosis, lesiones pápula telangectásicas en dorso y manos, hipergamaglobulinemia IGg estable y trastornos autonómicos. En octubre 2006 se plantea diagnóstico de polineuropatía sensitivo-motora por déficit de vitamina B12 (144 pg/ml), sin embargo, no hay respuesta clínica al tratamiento con cianocobalamina, Electromiografía de extremidades revela polineuropatía sensitivo-motora desmielinizante y axonal. Posteriormente desarrolla cuadro congestivo hospitalizándose el 2007 en anasarca, con disnea de reposo e hipertensa. Se trató medicamente y se inició estudio etiológico, descartándose daño hepático crónico (serología viral VHB y VHC no reactivos, anticuerpos Antimitocondriales, antinucleares, anti músculo liso negativos) y falla renal (creatinemia y BUN normales). Ecografía abdominal revela esplenomegalia; se solicita estudio endocrinológico por amenorrea secundaria de 12 meses de evolución, encontrándose niveles de LH y FSH bajos ( 0.6) más hipotiroidismo (TSH: 9.2; T4L: 0.6). En base a polineuropatía sensitivo motora, esplenomegalia, hipogonadismo hipogonadotropo, antecedente de plasmocitoma asociado a gamapatía monoclonal, anasarca y acrocianosis, se diagnostica Síndrome de POEMS, iniciándose tratamiento con dexametasona en días alternos más levotiroxina 50g/día, con buena respuesta, desaparece edema, logra bipedestación con apoyo. Seguimiento a un año paciente estable moviliza extremidades, mantiene bipedestación y escasa marcha con ayuda. Discusión: el caso presentado integra las cinco alteraciones que constituyen el Síndrome de POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gamapatía monoclonal y cambios cutáneos), sin embargo, cabe destacar que se trata de una paciente mujer, joven (39 años) que debutó con plasmocitoma humeral asociado a Hipergamaglobulinemia monoclonal persistente en el tiempo, agregándose a los 3 años el compromiso neurológico, lo que distingue este caso de otros reportados e influyó en retraso del diagnóstico. 233 P 119 SOLICITUDES DE EXÁMENES DE ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS A LABORATORIO HOSPITAL BARROS LUCO (HBL), ENERO A MAYO 2008. Wurgaft A, Díaz P, Hidalgo MS, Briones J, Campos C, Pefaur J Introducción: Las vasculitis asociadas a ANCA son enfermedades de baja incidencia con manifestaciones clínicas diversas. Cada mes el laboratorio del HBL recibe aproximadamente 100 solicitudes de ANCA. Se realiza una técnica de inmunofluorescencia indirecta y se reporta como positivo o negativo. Exámenes positivos se reportan como C o P ANCA. Quisimos analizar la procedencia y las indicaciones de estas solicitudes como un primer paso para entender lo adecuado de estas solicitudes. Método: Se tabularon todos los exámenes de ANCA entre el 1 de enero y el 31 de mayo. Se observó el servicio de origen, y su resultado. Se revisaron las fichas de los pacientes con resultado positivo y una muestra de los negativos, registrándose la razón por la que se solicitó. Resultados: Se recibieron 595 solicitudes. 31 fueron positivas (5,5%). 25 presentaron un patrón P (80,6%) y 6 presentaron un patrón C (19,4%). 235 (39,5 %) provenían de policlínicos de especialidades del HBL, 255 (42,9%) de pacientes hospitalizados en HBL y 105 de servicios ambulatorios u hospitalizados de otros hospitales (El Pino, Buin, Exequiel Gonzalez y Lucio Córdova). Las solicitudes de servicios ambulatorios incluían a 121 de nefrología, 43 de reumatología, 14 de broncopulmonar, 13 de neurología, 5 de otorrino y 5 de dermatología. En cuanto a pacientes hospitalizados en HBL, 135 provenían de Medicina Interna y 63 de neurología. Los exámenes positivos incluían a 7 del policlínico de nefrología, 2 de reumatología, 1 de neurología., 1 de traumatología, 12 de pacientes hospitalizados en medicina interna, 1 en neurología, 1 en unidad intensiva y 6 de otros hospitales. Para estudiar las indicaciones clínicas de las solicitudes revisamos 21 fichas disponibles de pacientes con exámenes positivos y una muestra aleatoria de 24 pacientes con exámenes negativos. Las indicaciones de exámenes que resultaron positivos fueron: 12 pacientes con enfermedad renal, 3 con enfermedad pulmonar, 2 con enfermedad neurológica, 1 con síntomas multisistémicos, 1 con síntomas osteomusculares y 2 con otros síntomas. Las indicaciones de exámenes que resultaron negativos fueron: 12 con enfermedad renal, 4 con enfermedad neurológica, 2 con síntomas osteomusculares, 1 con enfermedad dermatológica, 2 con enfermedad hepática y 3 con otros síntomas. Conclusiones: El examen de ANCA se solicita desde una gran variedad de servicios clínicos, lo que es consistente con enfermedades que tienen manifestaciones de distintos órganos, y con un espectro de gravedad que va de pacientes ambulatorios a hospitalizados en unidades de cuidado intensivo. La prevalencia de ANCA positivo en esta muestra es baja (5,5%). Es posible que en muchos de estos pacientes la probabilidad de que tengan una vasculitis asociada a ANCA es muy baja, y vemos la necesidad de extender este estudio para definir mejor las indicaciones para solicitar este examen. Nos interesa también encuestar a nuestros médicos solicitantes para entender sus criterios al respecto. 234 P 120 PRURITO SISTEMICO COMO FORMA DE PRESENTACION DE SINDROME DE CREST Martínez G., Jarpa E., Vallejo R., Rey P. Servicio de Medicina, H. Naval A. Nef. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. El prurito es un síntoma común, que puede estar asociado a enfermedades cutáneas o sistémicas. Dentro de éstas, las hepatopatías y mesenquimopatías deben ser buscadas activamente. Comunicamos un caso clínico de Síndrome de CREST asociado a compromiso hepático que se presentó inicialmente como prurito sistémico, para posteriormente desarrollar las características propias de este síndrome. Caso clínico. Mujer de 40 años, con antecedentes de hipotiroidismo. Acudió a policlínico de Medicina Interna por cuadro de tres meses de evolución de prurito generalizado, asociado a fatigabilidad. A consecuencia de múltiples consultas previas, había recibido tratamientos con crotamitón, antihistamínicos, curas cortas de corticoides orales y cremas humectantes, sin lograr alivio de sus síntomas. Al examen destacó la presencia de signos de grataje en dorso, extremidades superiores y ambas piernas. Laboratorio inicial mostró GPT 1157 (x 20 veces), GOT 651 (x 20 veces), fosfatasas alcalinas 197 (x 4 veces), bilirrubinemia normal y anticuerpos antinucleares (AAN) 1:5120, con patrón anticentrómero. Evolucionó con acentuación de prurito, fiebre intermitente, aumentos de volumen en codo derecho y en ambas muñecas y exantema macular en brazos. Resultados de exámenes de virus hepatotropos, VIH, antiDNA, antiENA, ANCA y AML fueron negativos. Se inició tratamiento con prednisona 1 mg/kg por 2 semanas y disminución progresiva de dosis. Dos meses después la paciente persistía con prurito, aftas en cavidad oral y exantemas maculares intermitentes. Las pruebas hepáticas persistieron elevadas y un test de schirmer fue positivo. Una biopsia hepática percutánea mostró hepatitis portal y periportal leve. Se agregó azatioprina 25 mg/día. Al décimo mes de evolución presentó episodios de Raynaud. Al examen físico se objetivaron telangectasias faciales y orales, esclerodactilia y alteraciones de la microcirculación en lechos ungueales de ambas manos, planteándose el diagnóstico de Síndrome de CREST. Se inició tratamiento con nifedipino, hidroxicloroquina y se ajustó la azatioprina a 75 mg/día. Evolucionó posteriormente de forma favorable, sin repetir prurito, molestias articulares ni Raynaud y normalizando completamente la bioquímica hepática. Comentario. Las mesenquimopatías son una causa infrecuente de prurito sistémico. La presencia de AAN a títulos significativos orientó a un sustrato autoinmune para las molestias de esta paciente. Si bien las alteraciones en la bioquímica y biopsia hepáticas hicieron pensar en una hepatitis autoinmune, el posterior desarrollo de las distintas manifestaciones clínicas propias del Síndrome de CREST permitió realizar el diagnóstico. La presencia del patrón anticentrómero es muy sugerente de este síndrome, con especificidad superior al 99%. El caso presentado resalta la importancia del seguimiento clínico estrecho de pacientes con alta sospecha de enfermedades autoinmunes, permitiendo que el tiempo nos entregue las claves diagnósticas. 235 Índice autores de trabajos libres, posters y trabajos libres de becados. ACEBEDO, B P93 ACUÑA, C TL2 AGUILAR, G P116 AGUILERA, C P04,P23,P26 AIZMAN, A P27,P83,P105,TL9 ALARCON, JM P63 ALBERTZ, N P16 ALDUNATE, F TL12 ALDUNATE, J P28 ALVAREZ ESCOBAR, M P21, ALVAREZ MERCADO, M P108,TL17 ALVAREZ, A P36,P71 ALVAREZ, M TL5 ALVO, M P104 ANDRADE, M TL18,TL19 ANDRESEN, M TL1 ANDRUSCO, A P03,P76 ANTOLINI, M P41,P42 APT, W TL12 ARANCIBIA, JM P72,TL6 ARANEDA, A P114 ARANEDA, C P109 ARAVENA, M P39 ARAYA, E P32 ARAYA, P P78 ARAYA, R P14,B2 ARDILES, A P07 ARDILES, L P100,P107 ARELLANO, J P02, P04,P23,P26,P55,P59,P68,P69,P70,P106,P112 ARIAS, T B1 ARMIJO, G P82 AROS, C P108 ARRATIA, A P31,P33 ARRIBADA, A TL12 ARROYO, M P109 ARTEAGA, E B1 ARTEAGA, P P109 ASSEF, V P65,P116 ASTABURUAGA, D P31,P33 ASTUDILLO, J TL20 236 ASTUDILLO, P AVENDAÑO, R AVILA, G AVILES, P BADILLA, A BADILLA, L BAEZ, S BAHAMONDES, L BAILEY, M BALMACEDA, C BARAHONA, F BARRA, E BARROS, D BARTHEL, E BASCUR, AL BASCUR, G BAUDRAND, R BELTRAN, C BERKOVITS, A BERRIOS, C BONATI, P BONCOMPTE, M BORN, A BORQUEZ, E BRAHM, J BRAUN, S BRAVO, M BRESKY, G BRICEÑO, I BRICEÑO, J BRIONES, J BRUSCO, F BURDILES, A BUSTAMANTE, V BUSTOS, M CABEZAS, C CABRERA, F CABRERA, O CALDERON, A CALDERON, J CALDERON, S TL2 TL15 P31,P33 P39 P03 P24 P73 P59,P70 P31,P33 P82 P113 P103 P04,P23,P26 P25 P44 P109 B1 P72,TL6 P105 P109 P46 P34 P51 P115 P11,P13,P18,TL13,TL14 TL11 P07 P57,TL5,TL15,TL16 P97 P12,B4 P119 P75,P78 P47 TL8 P109 P42 P49 P42 P100 TL19 P114,P116 237 CAMPOS, C CAMPOS, M CAMPUSANO, C CANALES, K CARCAMO, L CARMONA, C CARO, M CARRASCO, C CARRASCO, F CARRASCO, G CARRASCO, K CARRASCO, M CARRERA, A CASMOUSSEIGT, J CASTILLO, A CASTILLO, M CASTILLO, S CASTRO, A CASTRO, C CATALAN, S CAVADA, G CEA, G CELIS, C CESPEDES, J CHACON, C CHACON, M CHACON, R CHERIT, H CISTERNAS, C CISTERNAS, S CLAVERO, F CONTADOR, C CONTRERAS, D CONTRERAS, J CONTRERAS, JE CONTRERAS, N CORNEJO, JP CORONEL, D CORTES, A CORTES, C CORTES, E P51,P92,P112,P119 P112 B1 P42 TL17 P67 P95 P98 P104 P29 P76 TL18,TL19 P48 P104 P98,P107 TL15 P85 P16,P56 P67,P73 TL5 B1 P114 P77,P91,P117 P39 P29, P72 P94 P19,P71 P118 P40 P109 P58 TL8 P11,P13,P18,TL13,TL14 P41 TL12 P40,P118 P77 P08,P40,P45,P50,P75 P72,TL6 TL15 238 CORVALAN, I COUVE, C CRUCES, A CRUCES, K CRUZ, F CRUZ, J CUCHACOVICH, M DACCARRET, C DAMM, G DAUBE, E DAZA, M DE BARBIERI, G DE LA CERDA, C DE LA FUENTE, P DE SOLMINIHAC, I DELGADO, I DELGADO, J DIAZ, C DIAZ, C DIAZ, JC DIAZ, M DIAZ, P DIAZ, S DIEZ DE MEDINA, D DODSS, F DOMINGUEZ, JM DONOSO, A DUCLOS, J ECCHIO, R ECKHOLT, S ELGUETA, K ENCISO, G ERNST, D ESCOBAR, A ESPINOZA, M ESPINOZA, P ESPINOZA, R ESTUARDO, N ETCHART, M EUGENIN, D EVANS, W P35 P55 P09,P10,P12,P87,P88,P89,B3,B4 P09,P10,P12,P87,P88.P89,B3,B4 B1 P05,P06 P05,P06 P39 P15 P72 TL20 P39 P51 P19,P32,P71 P20 TL2 P118 P39 TL12 P13 P73 P92,P119 P47 P118 P01,P08 B1 P51 P78,P97 P42 P83,TL9 P105 P51 P113 P95 P107,TL20 P40 P25 P16 P81 P43,P61,P113 P64 239 EYMIN, G FANTUZZI, A FARDELLA, C FARIAS, A FARIAS, E FARIAS, P FAUNDEZ, V FERRER, F FIABANE, A FOLATRE, I FRANCO, C FRANCO, G FRANULIC, L FUENTES, G FUENTES, JP FUENTES, P FUENTES, V FUENZALIDA, P GAETE, O GALARZA, NS GALLARDO, C GALLARDO, D GALLEGUILLOS, C GALLEGUILLOS, T GARCET, J GARCIA, B GARRIDO, M GARUTI, C GATICA, A GATICA, H GIAVENO, L GLASINOVIC, E GODOY, A GODOY, C GOECKE, I GOENS, C GOMEZ, F GOMEZ, M GOMEZ, M GONZALEZ G, M GONZALEZ, C P20,P34,P49,P105,TL8 P16 B1 P55 TL4 P03,P28,P76 P104 P19,P71 P35 P114 P81 P57 P38 P20 P22 P78,P97 P51 TL12 P51 P07 P44,P117 P72,TL6 TL12 P11 TL16 P86 P51 TL10 P98 TL7 P74 P22 P110 P37 TL7 P79 P15 P77,P91,P117 B1 P111 TL16 240 GONZALEZ, F GONZALEZ, M GONZALEZ, P GRASSI, B GRÜNHOLZ, D GUZMAN, C GUZMAN, D HADAD, P HASBUN, PABLO HEIREMANS, F HENRIQUEZ, P HERMOSILLA, E HERNANDEZ, E HIDALGO, MS HIDALGO, S HINOSTROZA, G HORMAZABAL, M HOTT, S IBAÑEZ, S IBIETA, G INOSTROZA, J IRURETAGOYENA, M IZQUIERDO, V JALIL, R JARA, JL JARPA, E JENSEN, D JERALDO, C JERALDO, G JEREZ, V JIMENEZ, A JOFRE, J KAWAGUCHI, F KOSCHE, F KRONBERG, U LABARCA, C LABARCA, E LAGOS, J LANCELOTTI, D LARA, C LASO, P P109 P04,P23,P26,P32,TL18,TL19,TL20 TL20 P20,TL18,TL19 P43,P61,P76,P111 TL12 P115 P63 TL1 TL10 P38 TL6 P74 P119 P80 TL17 P86 P35 TL20 P87,P88 P104 P27 P117 P60 TL11 P01,P08,P120 P45,P50,P75 TL5 P30 P100 P76 P79 P09,P12,B4 P54 TL15 P91,P117 P25,P50 TL5 TL16 P38 P83,TL9 241 LATORRE, P LEIVA, V LEON, A LEON, J LIOI, X LIRA, F LIRA, P LOAIZA, C LOBOS, A LONCON, P LOPEZ, C LOPEZ, F LOPEZ, I LOPEZ, M LOPEZ, T LORA, P LORCA, E MADRID, AM MAMANI, J MANCILLA, P MAQUILON, C MARCHESE, A MARCOTTI, A MARIN LARRAIN, PP MARIN, G MARIN, P MARTINEZ, G MARTINEZ, P MEJIAS, ME MENDEZ, L MENDOZA, K MERCADAL, E MEZA, R MEZZANO, S MIERES, G MIGUIELES, R MIHOVILOVIC, MA MIRANDA, JP MOLINA, ML MONDACA, S MONRROY, H P117 P01 P116 P21 P81 TL20 P41,P42 P51 P73 P104 P115 TL15 P09,P10,P12,P87,P88,P89,B3,B4 P116 P90 P51 P90,P109,P110 P11,P13,P18,TL13,TL14 P74 TL2 P41,P42 P17 TL20 TL19 P51 P29,P48 P120,TL18,TL19 P114 P96 P15 P100 P29,P48 P95 P108,TL17 TL5 P15 P07 P13,P18,TL13,TL14 TL7 P94 P20 242 MONTAGNA, R MONTES, L MORA, I MORA, T MORAGA, F MORALES, A MORALES, L MORENO, A MOSSO, L MOTERO, ML MOYA, F MÜLLER, H MUNITA, JM MUNIZAGA, C MUNIZAGA, F MÜNZENMAYER, J MUÑOZ, A MUÑOZ, C MUÑOZ, E MUÑOZ, J MUÑOZ, L MUÑOZ, P MUÑOZ, S MURGA, S NARANJO, B NARANJO, F NARANJO, J NAVARRO, F NEILSON, W NEIRA, P NEUMANN, F NINA, L NORIEGA, LM NOVIK, V NUÑEZ, A NUÑEZ, S OJEDA, M OKSENBERG, D OLAVE, C OLIVARES, O ORELLANA, Y TL11 TL6 P38 P36 TL5 P11,P13,P18,TL13,TL14 P19 P41 B1 P51 P110 P107 P19,P71 P80,P81 P80,P81 P103,P107 P82 P42,P84,P99 P55,P59,P68,P69,P70 P42 P44 P27 P51 TL15 P13 P28 P13 P115 P107 P25 P02,P106,P112 P77 TL20 P73 P31,P33 P77 P43,P61 P11,P13,P18,TL13,TL14 P42 P39 P02, P04,P23,P26,P55,P59,P68,P69,P70,P112 243 ORTIZ, M ORTIZ, P OSORIO, C OSORIO, F OSORIO, G OSSES, E OYANEDER, R OYONARTE, M PACHECO, A PACHECO, C PACHECO, F PALAVECINO, D PALMA, C PALMA, MA PARADA, L PARDO, A PARRA, C PAVEZ, C PAVLOV, S PEAFUR, J PEÑALOZA, G PEREZ, C PEREZ, D PEREZ, J PEREZ, P PEZOA, D PEZOA, J PIERRET, T PILLEUX, L PINOCHET, C PINTO, E PISON, C PIZARRO, A PIZARRO, P POBLETE, M PONIACHIK, J PRIETO, MJ PUEBLA, C QUIJADA, L QUIROGA, C QUIROZ, M P107 P09,P12,B4 P29 P36 P112 P98 P73 TL11 P104,TL14 P29,P48 P44 P44 P74 P46 P39 P104 P28 P14,P43,P61,B2 P109 P62,P92,P96,P106,P119 P42 P109 P19,P71 P51,TL20 P44 P02, P04,P23,P26,P55,P59,P68,P69 P04,P23,P26 P74 P114,P116 TL20 TL15 P21,P100 B1 P17 P21 P11,P13,P18,TL13,TL14 TL2 P37,P54,P58,P67,P97 P77 P84 P07 244 QUIROZ, T RAMIREZ, A RAMIREZ, C RAMIREZ, J RAMIREZ, ME RAMIREZ, MS RAMIREZ, P RAMIREZ, S RAMOS, D RAMOS, N RAVEST, C REBOLLEDO, F RENTERIA, C RETAMALES, B REY, C REY, P REYES, P REYNOLDS, E RIOS, F RIOS, R RIOSECO, A RIQUELME, P RIVERA, E RIVERON, A RIVEROS, R ROA, P ROBLES, C ROCCA, X RODRIGUEZ, M RODRIGUEZ, V ROJAS, C ROJAS, J ROJAS, L ROJAS, P ROJAS, T ROJAS, V ROJO, P ROMAN, O ROMERO, C RONCAGLIOLO, ME ROSSI, R P04,P23,P26,P32,P84 TL3,TL4 P64 P108 P45 P75 P24 P50 TL12 TL6 P111 P79 P76 P13 P90 P01,P08,P45,P50,P75,P120 P73 P51 P85 P79 P50 P66,P99 P50 P24 TL20 P66,P99 TL12 P51 P19 P14,B2 P111,TL1 P13 P105 P104 P86 P91 TL11 TL2 P17,P95 P62 P81 245 SAAVEDRA, S SABAH, S SABUGO, MF SAN MARTIN, S SANCHEZ, F SANDOVAL, M SANGUINETI, A SANHUEZA, D SANHUEZA, E SANHUEZA, LILIAN SANHUEZA, LUIS SANHUEZA, M SANHUEZA, ME SANTAMARINA, M SANTELICES, M SARANGO, B SEGOVIA, E SEPULVEDA, J SERRANO, P SILVA, AM SILVA, J SILVA, L SILVA, M SILVA, N SILVA, R SILVA, S SIRANDONI, G SOARES, FPS SOLAR, A SOLER, S SOTO, G SOTO, L SOTO, N SUJIMA, E SZABO, ALEJANDRO TESTART, N THOMPSON, L TORRES, J TORRES, R TREJO, P TRONCOSO, F P36,P71,P105 P15 P05,P06 TL10 P110 TL10 P43,P61,P76 P94 P22,P104 P84 P27,P113 P84 TL14 P50,P67 P92 P31,P32,P33,P95 TL14 P48 P90 TL4 P11 P51 P39 TL16 P86 P92 P66,P99 P52 B1 P98 P09,P10,P12,P87,P88,P89,B3,B4 P05,P06 P79 P105 P30 P17 TL20 B1 TL14 P24 P28 246 TRONCOSO, M UGALDE, H VALDEBENITO, M VALENZUELA, A VALENZUELA, P VALERA, JM VALLEJO, R VARAS, C VARGAS, C VARGAS, V VASQUEZ, W VEAS, N VEGA, J VERA, C VERA, R VERDUGO, M VERGARA, C VIAL, P VIDELA, C VILLALOBOS, F VILLALON, C VILLALON, I VILLALON, L VILLARROEL, D VILLARROEL, L WIEDMAIER, G WINTER, J WOLFF, M WURGAFT, A WURMANN, P YAMAMOTO, M YANINE, D YAÑEZ, M YAÑEZ, N YEVENES, D YOVANINIZ, P YURI,F ZAMARIN, N ZAMBRA, P ZAPATA, M ZARATE, C P48 TL3,TL4 P14 P16 P07 P11,P13,P18,TL13,TL14 P120 TL6 P65 P96 P73 P43,P61 P37,P50,P53 P92 P39 P17 P25,P53 TL20 P101,P102 P51 P91 P91 P07 P08 P30,P93,TL18,TL19 P22 P111 P72,TL6 P62,P93,P96,P106,P119 P05,P06 TL20 P72 P37 P108 P110 P35,P95 TL18,TL19 P51 P57,TL16 P36 TL17 247 ZAVALA, C ZITKO, P ZULANTAY, I ZULIC,C ZULOAGA, G ZUÑIGA, C ZUÑIGA, J P109 P35,P106 TL12 P42 P12,B4 P107 P108 248