IELP - Central Connecticut State University

IELP - Central Connecticut State University

Requisitos de Información de Salud para el
Programa Intensivo del Idioma Inglés (IELP)
Abajo podrá conseguir el Formulario de Servicios de Salud del Estudiante de la Connecticut State University. A los estudiantes en
IELP solamente se les requiere completar la Sección 6, Evaluación del Riesgo de la Tuberculosis, y, si viven en el campo
universitario, la Sección 5, Vacuna Meningocócia. Sin embargo, se recomienda que el formulario se llene por completo. Por
favor, revise las instrucciones de abajo con mucho cuidado. Es posible que no se pueda registrar para las clases, hacer cambios a
los horarios, o mudarse a su residencia si no completa las secciones requeridas de manera satisfactoria. Por favor, provea toda
la información requerida a University Health Services tan pronto como sea posible, pero a no más tardar de dos semanas antes de
llegar al campo universitario
1)
2)
3)
4)
5)
6)
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SALUD
Secciones 1- 4 (RECOMENDADAS, NO REQUERIDAS): Comprobante de inmunidad o inmunizaciones en contra de
sarampión, paperas, rubéola y varicela (chicken pox). Estas inmunizaciones son requeridas para estudiantes matriculados
solamente, pero creemos que son muy importantes para asegurar su salud y bienestar. Por lo tanto, recomendamos
fuertemente que provea el comprobante de las inmunizaciones adecuadas en contra de estas cuatro enfermedades.
Sección 5 (REQUERIDA PARA ESTUDIANTES QUE VIVEN EN LAS RESIDENCIAS DE LA CCSU pero recomendada para todos):
Comprobante de Inmunización en contra de la meningitis bacterial. Los estudiantes que vivan en residencias deben ser
vacunados en contra de la enfermedad meningocócica. Los Estados Unidos requiere esta vacuna con los sub-tipos A, C, Y, W
135 en la vacuna, los cuales es posible no se encuentren disponibles en su país. Usted debe ser vacunado en contra de los
cuatro tipos antes de que se mude a la residencia. Para más información para prevenir la meningitis, por favor, vaya a
Meningococcal vaccination update bajo la pestaña “Important Medical Updates” en nuestra página principal
www.ccsu.edu/health. Aún cuando sólo se requiere para los estudiantes que viven en el campo universitario, nosotros
recomendamos que todos los estudiantes reciban esta inmunización.
Sección 6 (REQUERIDA): Evaluación del Riesgo de la Tuberculosis (y si se indica, el examen). Por favor, complete y revise la
Evaluación del Riesgo de la Tuberculosis (TB) con mucho cuidado ya que es posible que tenga que recibir un examen de
evaluación de la tuberculosis (bien sea examen de la piel o de sangre). Si es así, este examen debe ser administrado por una
facilidad médica americana dentro de 6 meses de que asista a la CCSU.
OTRO HISTORIAL DE VACUNAS (RECOMENDADO, NO REQUERIDO): Nosotros recomendados que todos los estudiantes
reciban una vacuna de refuerzo en contra del tétano dentro de los últimos diez años y que sean inmunizados en contra de la
Hepatitis B.
FIRMAS (REQUERIDAS): El formulario debe ser firmado por un proveedor médico, donde se indique.
PÁGINA 2: SU HISTORIAL MÉDICO PERSONAL Y OTRA INFORMACIÓN (RECOMENDADO, NO REQUERIDO): La información
en la página dos nos ayudará a cuidarlo en caso de que usted necesite el cuidado médico mientras que se encuentra en la
CCSU. Si usted decide no completar esta página, por favor, asegúrese de que conozca su propio historial médico y quirúrgico,
alergias a las medicinas, y lleve con usted una lista de los medicamentos que toma actualmente.
University Health Services ofrece exámenes de tuberculosis, vacunas en contra de la MMR, varicela, y meningocócica. Nosotros
no tenemos la vacuna en contra de la varicela. En nuestra oficina se ofrecen inmunizaciones adicionales. Existen cuotas para los
exámenes y las vacunas que serán cobradas a su cuenta en la universidad.
SEGURO DE SALUD REQUERIDO
A todos los estudiantes de la Central Connecticut State University se les requiere mantener una póliza de seguro de salud que
cumpla o exceda la cobertura provista de la póliza de Aetna Student Health Insurance ofrecida por la Universidad. Mientras que
es posible usted use otra póliza diferente, por favor, tenga en mente que muchos proveedores del cuidado de salud (médicos y
facilidades médicas) en el área local que rodea la Universidad, es posible que no acepten su forma de seguro alterno de cobertura
de salud, haciendo que usted sea responsable personalmente por sus cuentas médicas o se rehúsen en verlo (aún cuando usted
pueda pagar al tiempo de la visita). Por lo tanto, el Center for International Education y University Health Services fuertemente
animan a que todos los estudiantes internacionales compren la póliza de la Aetna Student Health Insurance ofrecida a través de la
Universidad. Para más información acerca del seguro de salud, por favor, vaya a www.ccsu.edu/health y haga clic en la pestaña
Health Insurance Information a la izquierda.
University Health Services se encuentra allí para ayudarle a que complete su viaje académico. Si tiene cualquier dificultad en
obtener la información requerida o si tiene alguna pregunta, por favor, llámenos al (860) 832-1925. Estamos aquí para hacer todo
lo posible para que su transición a la vida universitaria en la CCSU sea muy fácil. Por favor, visite nuestra página,
www.ccsu.edu/health , para más información acerca de los servicios que nosotros ofrecemos.
¡Felicidades por ser admitido a la CCSU!
University Health Services
Christopher Diamond, MD, Director
Marisol Aponte, APRN, Associate Director
SPANISH IELP 8/11; revised 3/2013
Requisitos y Excepciones para la Inmunización
Los Estatutos Generales de Connecticut y la CCSU requieren
de todos los estudiantes matriculados lo siguiente
Comprobante de inmunidad para el Sarampión (Rubéola): usted debe proveer comprobante de uno
de lo siguiente:
 Dos inmunizaciones de sarampión o MMR (una después de su 1er cumpleaños y la otra al
menos un mes después); O
 Resultados de laboratorio que muestren un título positivo de sarampión (examen de sangre)
Comprobante de inmunidad para la Rubéola: usted debe proveer comprobante de uno de lo
siguiente:
 Dos inmunizaciones de rubéola o dos de MMR (una después de su 1er cumpleaños y la otra al
menos un mes después); O
 Resultados de laboratorio que muestren un título positivo de rubéola (examen de sangre)
Comprobante de inmunidad para las Paperas: usted debe proveer comprobante de uno de lo
siguiente:
 Dos inmunizaciones de paperas o dos de MMR (una después de su 1er cumpleaños y la otra al
menos un mes después); O
 Resultados de laboratorio que muestren un título positivo de paperas (examen de sangre)
Comprobante de inmunidad para la Varicela (chicken pox): usted debe proveer comprobante de uno
de lo siguiente:
 Dos inmunizaciones de varicela; O
 Resultados de laboratorio que muestren un título positivo de varicela (examen de sangre),
La certificación de los casos confirmados de sarampión, paperas, rubéola y varicela, por parte de
un proveedor de salud licenciado, se puede presentar en lugar de lo antes mencionado.
Comprobante de la vacuna Meningocócica (Menactra) se requiere para todos los estudiantes
residenciales antes de que le sean asignados sus dormitorios. Ningún estudiante podrá mudarse al
campo universitario sin el comprobante de esta vacuna. Se recomienda fuertemente que todos los
estudiantes sean vacunados en contra de esta enfermedad. Si han pasado 5 años desde su
inmunización, hable con su proveedor médico para recibir las vacunas de refuerzo.
Hepatitis B: La Asociación Americana de Salud de los Colegios, el Departamento de Salud Pública
de Connecticut, y los Centros para el Control de Enfermedades recomiendan que los estudiantes
sean inmunizados en contra de la Hepatitis B (esto no es requerido).
Tétano: Una vacuna de refuerzo se recomienda cada diez años.
EXCEPCIONES DE LAS INMUNIZACIONES
 Los estudiantes nacidos antes del 1ro de enero, 1957 se encuentran exentos por la edad, de
los requisitos para el sarampión, paperas y la rubéola.
 Los estudiantes nacidos antes del 1ro de enero, 1980 se encuentran exentos por la edad, del
requisito para la varicela.
 Las renuncias a las vacunas por razones religiosas o médicas son aceptables y se pueden
conseguir en www.ccsu.edu/health/forms.
Las excepciones por razones religiosas o médicas sujetan a la persona a ser excluido del
campo universitario en caso de un brote de una enfermedad para las cuales se requieren
las inmunizaciones.
 Los aprendices en línea no requieren cumplir con estos requisitos de inmunización
SPANISH IELP
Revisado 12/22/10;8/11; 3/2013
Connecticut State University Student Health Services Form
Date Beginning School
Fall
FOR OFFICE USE ONLY
 Complete  Missing: _______________________
Spring of __________
PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED
Last Name
First Name
Date of Birth and Birthplace:
MI
Student ID #:
Sex/Gender:
State of Connecticut and Connecticut State Universities REQUIRE:
Two doses for each Measles, Mumps, Rubella & Varicella One dose of Meningitis* Complete TB Risk and/or Test or Treatment
Titer Test Results
Requirements
Vaccine & Date Given
OR Incidence of
OR
Measles #1
Date
Measles #2
Date:
Mumps #1
Date:
Mumps #2
Date:
Rubella #1
Date:
Rubella #2
Date:
1
2
3
(attach lab report)
Disease
Date:
or MMR
Must be on or after 1st birthday.
Measles Titer
Date :
Must be at least 28 days after 1st immunization.
or MMR
or MMR
Neg
Date
Result
Pos
Mumps Titer
Date:
Neg
Date
Result
Pos
Rubella Titer
Date:
Result
Pos
Varicella Titer
Date:
Neg
Must be on or after 1st birthday.
Must be at least 28 days after 1st immunization.
or MMR
or MMR
Must be on or after 1st birthday.
Must be at least 28 days after 1st immunization.
or MMR
Varicella is required only for students born on or after January 1, 1980
Varicella #1
OR Incidence of OR
#1 Must be on or after 1st birthday;
Date:
Disease Chicken Pox
#2 Must be at least 28 days after 1st immunization
Varicella #2
Date:
Result
Pos
Neg
Date:
Provider Initials:
Meningococcal
*Required only if living in university owned housing.
Vaccine Type or Brand:
Date :
I will not be living in University owned housing. I do not require this vaccine.
TUBERCULOSIS (TB) RISK QUESTIONNAIRE - A through D To be answered by the Student
4
5
6
A.
Have you ever had a positive tuberculosis skin or blood test in the past?
If you answer, “Yes,” Section 6b., “CHEST X-RAY”, must be completed
B. To the best of your knowledge have you ever had close contact with anyone who was sick with tuberculosis (TB)?
C. Were you born in one of the countries listed below? If yes circle country
D. Have you traveled or lived for more than one month in one or more of the countries listed below? If yes circle country.
Yes
No
Yes
Yes
Yes
No
No
No
Afghanistan, Algeria, Angola, Armenia, Azerbaijan, Bangladesh, Belarus, Benin, Bhutan, Bolivia, Bosnia & Herzegovina, Botswana, Brunei Darussalam, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African
Republic, Chad, China,China-Macao, China-Hong Kong, Congo, Congo DR, Cote d’Ivoire, Djibouti, Dominican Rep., Ecuador, Equatorial Guinea, Eritrea, Ethiopia, Gabon, Gambia, Georgia, Ghana, Guatemala, Guinea, GuineaBissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Indonesia, Iraq, Kazakhstan, Kenya, Kiribati, Korea-DPR, Korea-Rep, Kyrgyzstan, Lao PDR, Latvia, Lesotho, Liberia, Lithuania, TFYR, Madagascar, Malawi, Malaysia, Mali, Marshall Islands,
Mauritania, Micronesia, Moldova-Rep, Mongolia, Morocco, Mozambique, Myanmar, Namibia, Nepal, Niger, Nigeria, Northern Mariana Islands, Pakistan, Papua New Guinea, Paraguay, Palau, Peru, Philippines, Qatar, Romania,
Russian Federation, Rwanda, Sao Tome & Principe, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Africa, Sri Lanka, Sudan, Suriname, Swaziland, Taiwan, Tajikistan, Tanzania-UR, Thailand, Timor-Leste, Togo,
Turkmenistan, Tuvalu, Uganda, Ukraine, Uzbekistan, Vanuatu, Vietnam, Yemen, Zambia, Zimbabwe
Based on WHO Global TB Report 2009
6. IF you answer NO to all questions no further action is required.
Prior BCG does not exempt patient from this requirement.
IF you answer YES to B-D of the above questions, Connecticut State University requires that a healthcare provider complete the following TB testing evaluation and x-ray
within 6 months prior to the start of classes. (After February for Fall Semester and after July for Spring Semester.)
6a. TB BLOOD TEST OR
Interferon-gamma
release assay
Date:
Result:
NEG
POS
6a. TB SKIN TEST Use 5TU Mantoux test only.
6b. CHEST X-RAY Required within 6
6c. TB TREATMENT
TB skin tests ARE NOT ACCEPTED from other countries.
months for past or current positive TB skin or
blood test. X-ray report MUST BE ATTACHED
MEDICATION (with dose):
Date
Planted:
Date
Read:
Chest X-ray Date:
Frequency:
Start & Completion Dates:
Interpretation (If no induration, mark 0)
NEG
POS
_______mm of induration
Normal
Abnormal
Other Vaccination History (Tetanus Booster within last 10 years and Hepatitis B series are recommended)
Hepatitis B #1
Date
Last Tetanus Booster: Td
Date:
or Tdap
Hepatitis B #2
Date
Other Vaccination:
Hepatitis B #3
Date
Other Vaccination:
Hepatitis Titer
Date
Other Vaccination:
Result:
POS
NEG
Signatures
I confirm that the information above is accurate.
Clinician Signature:
Date:
Physical Examination Affirmation: I have examined this patient on _________________ and find no medical condition that would prohibit
him/her from participating fully in all activities including physical education, trying out for competitive sports or military training and employment.
Clinician Signature:
Consent for treatment required to be signed (If you are less than 18 years of age signatures of both the student and one
Date:
parent/guardian are required)
I hereby grant permission for the Connecticut State University Health Services staff to provide me with appropriate medical and mental health treatment including medications for treatment of
illnesses/injuries and to arrange for any emergency medical care if circumstances at that time make it impossible for me to make such decisions. Furthermore, I understand that University Health
Services staff may disclose my student medical records and/or information from such records to appropriate University personnel and/or Emergency Contacts identified within my records in the event
of a health or safety situation as determined by the Student Health Services staff.
Signature of Student
Signature of Parent/Guardian
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Date:
Connecticut State University Student Health Services Form
Page 2
PLEASE RETAIN A COPY OF THIS HEALTH FORM FOR YOUR RECORDS BOTH SIDES/PAGES OF THIS FORM MUST BE SUBMITTED
Student Name
Home/Personal Email Address
Permanent Home Information
Home Phone
Student Cell Phone
Notify in Case of Emergency
Cell/Work Phone
Name
Street Address
Relationship
Home Phone
City
State
Zip
Cell/Work Phone
Street Address
City
State
Zip
Address:
Personal Physician/Healthcare Provider
Name:
Telephone #:
FAX #
Personal Medical History- Please circle all below that apply to you
Check here if none apply
Alcohol/drug Abuse
Diabetes
Mumps
Anxiety/depression/mental illness
Endometriosis
Rheumatic Fever
Asthma
Gastrointestinal Problems
Seizures
Cancer
Hepatitis B or C Disease
Sickle Cell Anemia
Cardiac Condition/Heart Murmur
High Blood Pressure
Thyroid Disorder
Coagulation Disorder
HIV/AIDS
Tuberculosis
Concussion
Measles
Other please explain
Dental Problems
Mononucleosis
Allergies: Drugs & Other Severe Adverse Reactions - Please complete all that apply and explain reaction
Check here if you have no allergies
Medication
Food
Insect
Environmental
Seasonal
X-ray Contrast
Are any life threatening?
Yes
No
Do you carry an Epi Pen?
Yes
No
Prior Hospitalizations or Surgeries - Please list dates and reasons
Medications – Frequent or regular- Please list all prescriptions, natural and over the counter medications
Is there any other medical information or health concern that we should know about? Please attach any additional information to
further explain your condition or concern.
Current Height**:
Current Weight**:
Last Blood Pressure (if known)**:
**not required
Did you sign the Consent for Treatment on Page 1?
Please return by mail or fax to the appropriate Health Service listed below.
Central Connecticut State University
University Health Service
1615 Stanley Street
New Britain, CT 06050
860/832-1925 Fax 860/832-2579
Eastern Connecticut State University
University Health Service
185 Birch Street
Willimantic, CT 06226
860/465-5263 Fax 860/465-4560
Southern Connecticut State University
University Health Service
501 Crescent Street
New Haven, CT 06515
203/392-6300 Fax 203/392-6301
Western Connecticut State University
University Health Service
181White Street
Danbury, CT 06810
203/837-8594 Fax 203/837-8583
Revised 01/14/11