Guía de estudio Neumología en 6 días

Transcripción

Guía de estudio
Neumología en 6 días
Dentro del conjunto de asignaturas médicas, el estudio de la Neumología es fundamental, no solamente por su
representación en el MIR en cuanto a número de preguntas sino también por su creciente importancia respecto a
las imágenes. Por ello, insistiremos en la relevancia de asociar determinados patrones radiológicos a cada patología.
Siguiendo este plan de estudio, en 6 días tendremos el tiempo suficiente para consolidar los conceptos clave que
nos permitirán reconocer fácilmente las enfermedades pulmonares más preguntadas en el MIR.
Día 1
Tema 03: Fisiología y Fisiopatología
Día 2
Tema 19: Neoplasias pulmonares
Día 3
Tema 15: Tromboembolismo pulmonar
Tema 16: Enfermedades de la pleura
Tema 17: Enfermedades del mediastino
Tema 18: Enfermedades del diafragma
Día 4
Tema 04: EPOC
Tema 20: Trastornos de la ventilación
Tema 21: Síndrome de apnea del sueño
Tema0 5: Asma
Tema 22: Síndrome de distrés respiratorio agudo
Tema 23: Ventilación mecánica
Día 5:
Tema 08: Enfermedades pulmonares intersticiales
Tema 09: Enfermedades por inhalación de polvos
Tema 13: Sarcoidosis
Tema 10: Eosinofilias pulmonares
Tema 11: Vasculitis pulmonares
Tema 12: Síndromes de hemorragia alveolar difusa
Día 6
Tema 02: Malformaciones
Tema 06: Bronquiectasias
Tema 07: Bronquiolitis
Tema 14: Hipertensión pulmonar
Tema 24: Trasplante de pulmón
Tema 01: Recuerdo anatómico
Guía de estudio - Neumología en 6 días
Día 1
Tema 03: Fisiología y fisiopatología
Es el tema más importante de la asignatura que, además de ayudarte a contestar a la mayoría de las preguntas pertenecientes a este bloque, logrará que interpretes correctamente los casos clínicos correspondientes a las patologías
neumológicas. Por lo tanto, es el mejor capítulo para empezar el estudio de esta asignatura asentando una base sólida de conceptos que aconsejamos comprender, no memorizar, ayudándote de las figuras y tablas del manual. Dado
que puede parecer un tema de arduo estudio, es muy importante seguir las siguientes recomendaciones.
3.1. Ventilación pulmonar  Apartado denso pero básico; resaltemos lo imprescindible:
- Fisiología: es la menos relevante aunque no debes dejar de leerla y tratar de comprender el concepto de
complianza. Ayúdate de las gráficas de la Figura 7.
- Parámetros: es fundamental poder interpretar las pruebas de función respiratoria, necesarias para resolver
cualquier caso clínico. Importantísima la Figura 8: dibuja tu propia gráfica de volúmenes pulmonares estáticos incorporando los datos del texto, nunca con el fin de memorizar los mililitros de cada volumen sino para
ayudarte a ver cómo se suman las capacidades. Ej: CPT (5800ml)= CV (4600ml) + VR (1200ml)
- Patrones de función anormal: es seguramente la página más importante de todo el Manual, por lo que
no debes escatimar tiempo ni esfuerzo para dominarla en toda su profundidad. Lo esencial es aprender a
distinguir un patrón obstructivo de uno restrictivo (parenquimatoso, extraparenquimatoso con alteración
inspiratoria o mixta inspiratoria/espiratoria) basado en las pruebas funcionales respiratorias. Ej: CPT (capacidad pulmonar total): aumenta en el obstructivo, disminuye en el restrictivo. De ahí la importancia de la
Tabla 1, que debes conocer a la perfección!!!! Las demás figuras de las páginas 10 y 11 te serán muy útiles,
con especial atención a la Figura 12 para conocer qué patologías siguen cada patrón. Puedes construir tu
propio esquema que reúna las diferentes figuras y que te facilite el estudio.
- Regulación nerviosa de la ventilación: de menor importancia. Leer y recordar que la hipercapnia es el principal estímulo para el control de la respiración y cómo se altera en los pacientes con retención crónica de
CO2.
3.2. Circulación pulmonar  Tras el duro esfuerzo del apartado anterior, descansa con una lectura tranquila de este
tema; no olvides que la hipoxemia en la circulación pulmonar, al contrario de lo que sucede en la circulación
sistémica, causa vasoconstricción.
3.3. Intercambio gaseoso  Tras la calma, viene la tempestad... pero no te preocupes porque para el estudio de este
apartado, imprescindible para una correcta preparación de la asignatura, vamos a desmenuzarlo poco a poco
para que sea más fácil y llevadero.
Consta de dos partes:
1. Recuerdo fisiológico y Evaluación del intercambio gaseoso: el objetivo de la primera parte es conocer los
tres mecanismos implicados en lograr un correcto intercambio gaseoso y cómo la alteración de alguno de
éstos condiciona la aparición de hipoxemia.
Es fundamental saber qué patologías se producen según la alteración de cada mecanismo y qué parámetros
te permitirán identificar ese cambio (principalmente PaCO2, D(A-a)O2 y la presencia de mejoría con O2).
PATOLOGÍA
FISIOLOGÍA
PaCO2
Hipoventilación=Hipercapnia(pCO2)
Difusión
PaO2
 en ejercicio (no en reposo)
TEP
Ventilación/perfusión
V/Q∞
Espacio muerto fisiológico
Atelectasia
Ventilación/perfusión
V/Q= 0
Shunt (no pO2 con O2terapia)
Enfisema
2
PARÁMETRO
Ventilación
Enf. neuromuscular
página
MECANISMO
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Conceptos clave:
- Preguntado hasta la saciedad: la PaCO2 es el parámetro que indica el estado de la ventilación pulmonar.
- La disminución de la pO2 durante el ejercicio, pero no en reposo, indica alteración de la difusión.
- La hipoxemia por efecto shunt, una modalidad de alteración de la V/Q, no mejora pese a administrar
O2 (p.ej. atelectasia, neumonía...).
- DLCO: saber cómo se estima, y así entender por qué se altera en determinadas patologías:  en la insuficiencia cardíaca congestiva y la hemorragia alveolar;  en el enfisema, enfermedades intersticiales
pulmonares, TEP e hipertensión pulmonar.
Hay que saber interpretar una gasometría arterial (incluso se ha preguntado una con valores normales) y aprender los factores que modifican la curva de disociación de la hemoglobina.
2. Insuficiencia respiratoria: Repasa los mecanismos compensadores y las diferencias entre hipoxemia aguda y crónica. Céntrate en el tratamiento y, sobre todo, en las indicaciones de ventilación mecánica (MIR
2010-2011, 58). MUY IMPORTANTE: no se debe corregir la hipoxemia con FiO2 altas en pacientes con
retención crónica de CO2 (ej: EPOC) ya que el centro respiratorio de estos pacientes se ¨insensibiliza¨ a
la hipercapnia y su principal estímulo pasa a ser la hipoxemia (si se corrige en exceso, puede inhibirse el
impulso ventilatorio).
Día 2
Tema 19: Neoplasias pulmonares
Éste es el segundo tema en importancia; reúne tantas preguntas como el tema 3 (incluso más en algunas de las últimas convocatorias). Por lo tanto, hay que saberse TODO!!
19.1 Tumores malignos  Se podría dividir esta sección en tres apartados:
- Anatomía Patológica, Etiología y Clínica:
Aconsejamos que creas una tabla en la que compares los cuatro grandes grupos histológicos de carcinoma
de pulmón: epidermoide, adenocarcinoma, anaplásico de célula grande, anaplásico de célula pequeña (o
microcítico). Puedes anotar las características que te ayudarán a reconocer cada subtipo en el enunciado de
una pregunta:
- Epidermoide: el que más cavita (>20%), asociación a atelectasia, Pancoast
- Adenocarcinoma: el que más se asocia a derrame pleural maligno
- Microcítico: sdme. de vena cava superior, diseminación hemática, PEOR pronóstico
Presta especial atención a los síndromes paraneoplásicos que se asocian a cada subtipo de tumor, sobre
todo la hipercalcemia por PTH-rP (epidermoide) y el síndrome de Cushing y siADH (microcítico). Respecto
a la clínica, distingue los tumores centrales de los periféricos. Recuerda que la mayoría son sintomáticos al
diagnóstico y que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cáncer de pulmón. OJO!!!! Hemoptisis
en un paciente mayor de 40 años es indicación de fibrobroncoscopia!!
-
Diagnóstico y Estadificación:
Muy a nuestro pesar, hay algunas clasificaciones TNM que son imprescindibles para el MIR...y la estadificación
del cáncer de pulmón (especialmente el no microcítico) es una de ellas. Dispones de la última actualización
del TNM en la Tabla 26 de la página 97. Novedades a destacar (y por tanto, fácilmente ¨preguntables¨):
- Tumor>7cm: T3
- Otro nódulo (separado del tumor primario) en el mismo lóbulo: T3
- Otro nódulo en otro lóbulo del mismo pulmón: T4
- Otro nódulo en el pulmón contralateral: M1a
- Derrame pleural o pericárdico maligno: M1a
Una vez que sepas asociar la afectación de cada estructura con el TNM, apréndete la tabla 27 que, en definitiva, es
la que determina el tratamiento que recibirá cada paciente.
De los métodos de estadificación, la mediastinoscopia permite el diagnóstico de certeza ante una adenopatía visualizada por TAC (MIR 08-09, 48) y fíjate en la creciente importancia del PET, útil para localizar adenopatías y metástasis
(excepto en el cerebro).
página
3
-
Tratamiento de CNMP, CMP y Estudio de operabilidad:
Es imprescindible memorizar: criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad; Figura
66 de página 100 (MIR 10-11, 61). Igualmente, debes aprender sin excepción la terapia de elección para
cada estadio, resumido así: I y II: cirugía; IIIA (T3N1): cirugía + quimioterapia (QMT); IIIA (T3N2): QMT
neoadyuvante (+ cirugía si responde); IIIB: QMT + radioterapia; IV: QMT. Presta atención a los nuevos
fármacos biológicos (bevacizumab y erlotinib), pues han sido preguntados en las últimas convocatorias. Las
complicaciones postquirúrgicas son prescindibles. De los tumores pulmonares metastásicos, recuerda que
son extirpables si el primario está controlado.
19.3. Nódulo pulmonar solitario  Muy preguntado, sobre todo en forma de caso clínico (MIR 02-03, 167; MIR
00-01F, 34). Debes saber cómo actuar ante su hallazgo según las características tanto del paciente como del
nódulo (el criterio más importante es la edad: NPS en paciente >35 años es maligno hasta que se demuestre
lo contrario).
19.4. Tumores benignos  Échale un vistazo al carcinoide: clínica y tratamiento. Recuerda que la imagen en “palomita de maíz” es patognomónica del hamartoma.
Día 3
Tema 15: Tromboembolismo pulmonar
Éste es un tema importante, del cual puedes esperar al menos una pregunta por año en el MIR. Si tuviéramos que
resaltar lo esencial de este capítulo, nos fijaríamos en la Figura 52 (página 77) y en la Tabla 21 (página 79); es decir,
es imprescindible conocer a la perfección el algoritmo diagnóstico-terapéutico del TEP (MIR 10-11, 60).
15.2. Factores de riesgo  Familiarízate con las situaciones que predisponen a la aparición del TEP (pueden aparecer como pistas en el enunciado).
15.3. Fisiopatología  Léete este apartado, con especial atención a la disfunción ventricular derecha, primera causa
de muerte por TEP.
15.4. Diagnóstico  Sin duda, lo más importante de este tema es aprender a clasificar el caso clínico según su probabilidad (alta o baja) de TEP y conocer, en consecuencia, la actuación terapéutica correcta. Sospecha un TEP ante:
taquicardia sinusal, taquipnea, hipoxia, hipocapnia y Rx de tórax normal. Recuerda el significado del dímero D,
test con alto valor predictivo negativo pero baja especificidad (tanto para TEP como para TVP [MIR 08-09, 37]), y
la gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar. No te olvides que, ante un TEP masivo (inestabilidad hemodinámica: síncope + hipotensión + cianosis), hay que realizar un AngioTC de entrada (MIR 10-11, 60).
15.5. Tratamiento  Debes manejar el tratamiento más apropiado en cada caso (anticoagulación, trombolisis o
tratamiento invasivo). No olvides que en casos de alta sospecha de TEP se debe iniciar la anticoagulación con
heparina, aún antes de llegar al diagnóstico definitivo (MIR 08-09, 47).
Tema 16: Enfermedades de la pleura
Tema muy preguntado, relativamente corto y fácilmente asociable a imágenes, así que es recomendable fijarse en
las radiografías de las páginas 81, 82 y 87. También aconsejamos que te vayas haciendo una lista de todas las indicaciones de colocación de un tubo de tórax que vayan apareciendo a lo largo del tema.
16.1 Derrame pleural  Se ha preguntado casi todo: causas más frecuentes, diferencias entre exudado y trasudado,
análisis de líquido pleural, derrames típicos de diferentes enfermedades (sobre todo, insuficiencia cardíaca,
paraneumónico, tuberculoso ( ADA  glucosa), y neoplásico) y tratamiento. Recuerda su auscultación pulmonar: disminución del murmullo y, si asocia condensación (ej: neumonía), broncofonía (preguntado en varias
convocatorias, incluyendo MIR 10-11). Memoriza los casos en los que se debe sospechar un empiema, que
requiere la colocación de un tubo de drenaje.
16.3. Neumotórax  Lo más importante es el manejo del neumotórax espontáneo, especialmente el primario.
Aprende a reconocerlo según la epidemiología (varón joven, delgado y fumador) y clínica.
16.2. Neoplasias pleurales  La asociación más típica del mesotelioma maligno es con la exposición al asbesto
página
4
(aunque la más frecuente es con el tabaco).
Tema 17: Enfermedades del mediastino
De menor importancia. Lo principal es tener claro el diagnóstico diferencial de la masa mediastínica (anterior: 4Ts;
medio: quistes; posterior: tumores neurógenos) y los síndromes paraneoplásicos asociados. Échale un vistazo también a la anatomía del mediastino y a la mediastinitis aguda.
Tema 18: Enfermedades del diafragma
Apenas preguntado. Mírate los tipos de hernias y la etiología y diagnóstico de las parálisis diafragmáticas.
Día 4
Día de las enfermedades obstructivas de las que se pregunta casi siempre el tratamiento, apartado estrella tanto del
EPOC como del asma.
Tema 04: EPOC
De los primeros apartados, menos relevantes, fíjate en las variantes de enfisema y su localización en el pulmón
(Tabla 3). Aprende a diferenciar clínicamente el EPOC de predominio enfisematoso del bronquítico (Tabla 4). El
diagnóstico ha cobrado cierta importancia en las últimas convocatorias; se preguntó la clasificación GOLD (ojo, si
existe cor pulmonale o insuficiencia respiratoria crónica y FEV1 30-50%, es estadio IV) en MIR 06-07 y 08-09. Recuerda que para el diagnóstico es IMPRESCINDIBLE demostrar la obstrucción del flujo aéreo irreversible (mediante
espirometría).
El tratamiento, que debes dominar sí o sí, consta de dos partes: fármacos y oxigenoterapia/ventilación mecánica.
Memoriza la Figura 24 y hazte tu propio esquema según el estadio:
0.
I.
II.
III.
IV.
Evitar factores de riesgo + abandono tabaco + vacuna antigripal
Añadir broncodilatador de acción corta a demanda
Añadir broncodilatador de acción larga pautado + rehabilitación
Añadir corticoides inhalados si hay reagudizaciones frecuentes
Añadir oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)
Respecto a la oxigenoterapia es indispensable que te aprendas las indicaciones de la OCD (que debe usarse al
menos 16 horas diarias). También debes conocer cuándo usar la ventilación mecánica no invasiva (MIR 10-11, 58),
así como el manejo de la reagudización del EPOC.
Tema 20: Trastornos de la ventilación
De menor relevancia. Sirve de introducción para el tema 21; céntrate en los síndromes de hipoventilación (incluido
el de Pickwick) y la Tabla 31 (página 105) que te ayudará a repasar conceptos del tema 3. Recuerda que la hiperventilación psicógena desaparece con el ejercicio y tiene una D(A-a) O2 normal.
Tema 21: Síndrome de apnea del sueño:
Clínica, diagnóstico y tratamiento (CPAP; la cirugía no es efectiva) del SAOS.
Tema 05: Asma
Al igual que en el tema de EPOC, es interesante que te quedes con la definición clínica de asma en base a su reversibilidad e hiperreactividad bronquial. De los factores de riesgo, recuerda la asociación a intolerancia a la aspirina
de la triada de Widal. Échale un vistazo a la tabla 7 (asma extrínseco: aumenta IgE, antecedentes de alergia e hipersensibilidad inmediata).
Ante la sospecha clínica de asma, la primera prueba a realizar es la espirometría (Figura 26) aunque no debes descuidar el resto de exploraciones, sobre todo la gasometría. Presta especial atención a la clasificación clínica de la Tabla
8 y a la Tabla 10 de tratamiento del asma crónico, la más importante de este tema. Intenta combinar ambas en un
página
5
único esquema que te facilite identificar en un caso clínico la gravedad y el tratamiento indicado:
-
A. Intermitente: beta-agonista de acción corta (a demanda)
A. Persistente Leve: corticoide inhalado (bajas dosis) + beta-agonista de acción corta (a demanda)
A. Persistente Moderado: corticoide inhalado (dosis intermedia) + beta-agonista de acción prolongada: si sintomático: + beta-agonista de acción corta (a demanda) y/o antagonista de leucotrienos
A. Persistente Grave: corticoide inhalado (dosis altas) + beta-agonista de acción prolongada + beta-agonista
de acción corta (a demanda) y/o antagonista de leucotrienos/teofilina---si no hay buen control: corticoides sistémicos
OJO!!! (MIR 10-11, 233) La terapia SMART (asociación de budesonida inhalada con formoterol, un beta-agonista de
acción prolongada) es muy útil para mejorar el control del asma. Trata de prestar atención a los antagonistas de los
leucotrienos, preguntados en los últimos años (permiten reducir la dosis de corticoides). En niños y en asma inducido
por el ejercicio se usan también el cromoglicato y el nedocromilo.
Por otro lado, debes ser capaz de reconocer una crisis asmática grave; recuerda que, ante una agudización, una
PaCO2 normal indica una situación grave y es criterio de ingreso en la UCI!!! No es necesario memorizar la clasificación de las exacerbaciones, aunque sí su manejo, perfectamente resumido en la Figura 28.
Tema 22: Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto (SDRA)
Tema corto y sencillo del cual lo primordial es saber reconocerlo en un caso clínico: paciente grave + insuficiencia
respiratoria aguda (pO2/FiO2 ≤ 200) + infiltrado intersticial bilateral (edema agudo de pulmón no cardiogénico:
presión de enclavamiento= normal!!). Recuerda que se debe a la hiperpermeabilidad capilar pulmonar y que no
mejora con oxígeno.
Tema 23: Ventilación mecánica
Relacionado con las patologías estudiadas hoy, termina el día mirándote las indicaciones de ventilación mecánica
invasiva y no invasiva.
Día 5
Comienza un bloque de temas extensos, difíciles y de menor relevancia en el MIR por lo que es aún más importante
priorizar y rentabilizar el tiempo, algo que conseguirás especialmente con el estudio de los casos clínicos típicos de
los Desgloses.
Tema 08: Enfermedades pulmonares intersticiales
Al ver este capítulo, lo peculiar sería querer dejar el libro abierto... es el paradigma de tema infernal. Por ello, vamos
a simplificar el estudio de manera inteligente. Hazte una tabla comparativa que te ayude en las siguientes vueltas a
repasar las siguientes enfermedades de manera rápida y eficiente:
-
Fibrosis pulmonar idiopática: la única neumonía intersticial a la que le debes dedicar tu valioso tiempo.
Histiocitosis X: varón joven fumador con pequeños quistes en la Rx de tórax
Linfangioleiomiomatosis: mujer joven no fumadora con hiperinsuflación por obstrucción bronquial
Si te sobra tiempo, puede ser interesante que eches un vistazo a las enfermedades del colágeno y te quedes con
el Síndrome de Caplan o la afectación pulmonar apical de la Espondilitis anquilosante (recuerda la regla mnemotécnica FITNESS). Léete la Proteinosis alveolar y mírate los fármacos que producen fibrosis pulmonar (sobre todo
nitrofurantoína y amiodarona).
Tema 09: Enfermedades por inhalación de polvos
En este tema lo principal es saber reconocer una Neumonitis por hipersensibilidad en un caso clínico (Desgloses!!)
y que no olvides características típicas como éstas:
página
6
afectación de lóbulos superiores en la forma crónica (FITNESS)
- no produce eosinofilia
- predominio de CD8 en el lavado broncoalveolar (recuerda que en la Sarcoidosis son CD4!!)
En el resto de apartados no te entretengas demasiado, aunque es aconsejable mirar los patrones radiológicos de la
Silicosis (adenopatías en ¨cáscara de huevo¨).
Tema 13: Sarcoidosis
Uno de los temas más fáciles y más preguntados (incluyendo preguntas 59 del MIR 10-11, 84 del MIR 08-09 y 84 del
MIR 05-06). Se reconoce rápidamente en el enunciado ante la existencia de adenopatías hiliares bilaterales y predominio de CD4 en el LBA. Apréndete los casos particulares, incluyendo sus formas agudas (síndromes de Löfgren
y Heerfordt), la evolución y el pronóstico de la enfermedad. Recuerda que los niveles de la ECA (enzima conversora
de la angiotensina) no sirven para NADA. Es muy importante el hecho de que sólo se trata al paciente sintomático
en estadio II o superior.
Tema 10: Eosinofilias pulmonares
Poco rentable. Fïjate en los criterios diagnósticos de la Aspergilosis broncopulmonar alérgica (sobre todo las bronquiectasias centrales en la radiografía de tórax: Figura 39) para saber reconocerla en un caso clínico. También merece mención el patrón en “negativo del edema pulmonar”, es decir, infiltrados pulmonares en campos periféricos,
de la Neumonía eosinófila crónica (NEC). Recuerda que el tratamiento de ésta son los corticoides, que no están
indicados en las anteriores.
Temas 11 y 12: Vasculitis y Hemorragias
Se estudian mejor en Reumatología. Sólo destacar ahora que la hemosiderosis no afecta al riñón.
Un buen resumen de los patrones radiológicos de las enfermedades estudiadas hoy se plasma en la Figura 34 de
página 50.
Día 6
Para finalizar, miraremos algunos temas que se han preguntado esporádicamente, cuyo estudio debe enfocarse fundamentalmente hacia los Desgloses y los aspectos esenciales del Manual.
Tema 02: Malformaciones: Secuestro broncopulmonar (recuerda su irrigación a partir de una arteria sistémica).
Tema 06: Bronquiectasias: TAC de alta resolución (TACAR): diagnóstico de elección.
Tema 07: Bronquiolitis.
Tema 14: Hipertensión pulmonar.
Tema 23: Transplante de pulmón.
Tema 01: Recuerdo anatómico.
Utiliza este tiempo para repasar los temas más importantes de la asignatura.
Mucho ánimo y suerte!!!
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