SOBREUTILIZACION DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE

Transcripción

Sobreutilización de los
Inhibidores de la Bomba de
Protones
Introducción:
 El
consumo de Inhibidores de la bomba de
protones (IBP) ha aumentado de forma
exponencial en los últimos años.
 El consumos de IBP en nuestro medio es
mayor que la media europea y mayor que
la media de los países de la cuenca
mediterránea.
¿Estamos prescribiendo
adecuadamente los Inhibidores de la
Bomba de Protones?
Sobreutilización:
Sobreutilización:
Sobreutilización:
Sobreutilización:
 Existen
múltiples estudios que valoran la
sobreutilización de los IBP:


España
Mundial
Sobreutilización de IBP
 Hughes



JD et al, 2009 (Australia):
Estudio prospectivo observacional de 6
semanas de duración.
Evaluan a los pacientes que ingresan en ese
período en el hospital y toman IBP
Cuestionario estandarizado en el que
evaluan:
• Dosis de IBP
• Eficacia del tratamiento.
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best
practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
 679
pacientes ingresados→
133 IBP (19%)→ 97
 97 (50♂)
 21,6% de los pacientes no estaba
indicado el IBP
 26,6% de los pacientes llevaban dosis de
IBP superior a la dosis estándar.
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best
practice; Quality in Primary Care 2009;17:15–21
Hughes JD et al, Reducing the cost of proton pump inhibitors by adopting best practice; Quality in Primary
Care 2009;17:15–21
Care 2009;17:15–21
Care 2009;17:15–21
Care 2009;17:15–21
Care 2009;17:15–21
Care 2009;17:15–21
Care 2009;17:15–21
Care 2009;17:15–21
Care 2009;17:15–21
Martín-Echevarría, E. et al. 2009, España:


Estudio retrospectivo de corte transversal,
analítico.
Selección aleatoria de 1:4 pacientes que
había ingresado en un servicio de M. Interna
durante un año.
E. Martín-Echevarría, A. Pereira Juliá et al. Evaluación del uso de los inhibidores de la bomba de protones
en un servicio de medicina interna Rev Esp Enferm Dig . 76-81, 2008
Sobreutilización de IBP:
 La
principales indicaciones en las que la
utilización inadecuada de IBP es más
llamativa son:



Enfermedad por Reflujo GastroEsofágico
(ERGE)
Gastroprotección
Úlceras de estrés en ingresados
Heidelbaugh, JJ et al. Overutilization of Protom Pump Inhibitors: A review of Cost
Effectiveness and Risk; Am J Gastroenterol 2009 s27 S32
Sobreutilización en ERGE

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico:


Gran morbilidad
Riesgo de complicaciones:
• Estenosis pépticas
• Esófago de Barrett
• Adenocarcinoma esofágico

Disminuye la calidad de vida en mayor medida que:
• Angor
• Insuficiencia cardiaca crónica
• Diabetes mellitus

Los IBP a dosis altas han permitido diagnosticar la
enfermedad disminuyendo la realización de:



Disminuyendo el coste por paciente examinado (≈300€)



Endoscopias
pHmetrías y manometrías.
↓número de endoscopias 64%
↓número de pHmetrías en 53%
Los IBP son eficaces en:



Tratamiento de esofagitis erosiva
Mantienen remisión clínica
Evitan recidiva de los síntomas
 Pero,en
ocasiones el clínico mantiene el
IBP de forma mantenida sin valorar:



Si se mantiene los síntomas
Si el paciente toma la medicación diariamente
Si el paciente tiene recaídas o síntomas de
alarma que sugieran avance de la
enfermedad

Inadomi et al, 2003:

113 paciente tratados con dosis doble de IBP y
ASINTOMÁTICOS.
• Se ↓dosis a simple+ modificaciones higiénico-dietéticas.
• Se valoró al paciente:


2 semanas antes de ↓ dosis
Posteriormente cada 3 meses.
• Fallo del “step-down”:



Recurrencia de la clínica inicial
Regurgitaciones
Que el paciente considere mal controlados los síntomas.
• Si existía fallo del tratamiento se volvía a dosis inicial.
• Se les hizo cuestionario sobre calidad de vida antes y después de
la intervención clínica.
• El paciente podía tener contacto con el médico en cualquier
momento.
Inadomi MJ et al. Step-down from multiple- to single-dose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective
study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs . Am J Gastroenterol
2003 ; 98 : 1940 – 4
Sobreutilización en ERGE:
 Se


valoraron los paciente a los 6 meses:
79.5% estaban libres de síntomas
No cambios en calidad de vida.
 En
los pacientes que no habían
respondido en un primer intento se volvio
a realizar el mismo protocolo:

A los 6 meses 84% libres de síntomas.
 Ahorro
en esta cohorte anualmente:
33708$
Inadomi MJ al. Step-down from multiple- to single-dose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective study
of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs . Am J Gastroenterol 2003 ;
98 : 1940 – 4

Inadomi et al, 2001




71 pacientes con síntomas de ardor o regurgitación
que habían respondido clínicamente a IBP.
Se intentó suprimir el tratamiento con IBP o cambiarlo
por Anti-H2 o fármacos que no suprimen la secreción
ácida.
A los paciente se les ↓dosis o se discontinuo
tratamiento con IBP.
A las 2 semanas fue evaluado:
• si los síntomas habían recurrido se ↑dosis a la inicial.
• Si no habían recidivado se suprimía el fármaco.

Se siguieron a intervalos de 3 meses en consulta.
Inadomi JM , Jamal R , Murata GH et al. Step-down management of
gastroesophageal re ux disease . Gastroenterology 2001 ; 121 : 1095 – 100 .
 Si
en el seguimiento recidivaban los
síntomas:


 Si

Dosis altas de Anti-H2: Ranitidina 300mg/12h
+/- metroclopramida 10mg/12h
aun así permanecía sintomático:
Se prescribía dosis inicial de IBP.
 Se
valoraron a los 12 meses de la
intervención.
 Resultados:

58% de los pacientes estaban libres de
síntomas de ERGE.
• 27% estaba asintomáticos sin ningún Fármaco
• El resto requerían Anti-H2 o metroclopramida.

FR independiente: edad
• ↑35% la probabilidad de estar libre de
síntomas/10 años.

Ardor presentaba peor respuesta.



Utilización de IBP “a demanda”:
Definición: administración de un fármaco en respuesta
síntomas con discontinuación del fármaco cuando el
síntoma desaparece.
Para realizar esta práctica se basaron en:





El paciente disminuía por su cuenta la dosis (29%).
El paciente no compraba la dosis necesaria para cubrir todos los
días (79%).
Se han realizado múltiples estudios tanto en Esofagitis
no erosiva como en esofagitis erosiva.
El “end point” era que el paciente permaneciera con
tratamiento a demanda tras 6 meses de la intervención.
Mejoría clínica IBP (83-85%) vs placebo(48-54%)
p>0.01
Sobreutilización en úlcera de estrés:

La profilaxis de úlceras de estrés (UE) no está
recomendada para paciente ingresados salvo que
cumplan al menos dos factores de riesgo:









Sepsis
Hemorragia oculta o manifiesta en los 6 días previos.
Historia de ulcus gástrico.
Hemorragia intestinal en el año previo al ingreso.
Fallo hepático.
Isquemia de médula espinal.
Hepatectomía parcial.
Superficie corporal quemada>35%
Disminución del estado de conciencia con Glasgow<10
Sobreutilización en úlcera de
estrés:





La mayoría de los estudios confirman que los fármacos
utilizados para prevenir la UE que se prescriben de
forma inadecuada son los IBP.
La profilaxis no esta recomendada en pacientes con
bajo riesgo de HD.
El número necesario a tratar para evitar un evento en
pacientes ingresados en UCI: 900.
No se conoce cual es el número para pacientes
ingresados en una sala normal.
Además, muchos de los pacientes a los que se le
administra IBP para prevenir UE luego permanece con
el tratamiento de forma domiciliaria.
Sobreutilización en úlcera de
estrés:
 Heidelbaugh

JJ et al 2006:
Estudio de cohortes retrospectivo:
• 44000$/año se utilizaban en IBP para prevenir la
úlcera de estres prescritos de forma inadecuada.
• 66000$/año en IBP prescrito al alta en pacientes
en los que se les había prescrito el IBP para UE
de forma inadecuada y lo mantenian como
tratamiento domicilario.
Heidelbaugh JJ , Inadomi JM . Magnitude and economic impact of inappropriate use of stress ulcer prophylaxis
in non-intensive care unit hospitalized patients . Am J Gastroenterol 2006 ; 101 : 2200 – 5 .
Conclusiones:
Los IBP suponen un elevado gasto sanitario
anual.
La prescripción inadecuada de estos fármacos
puede llegar a ser muy alta por lo que debe
revisarse la indicación del fármaco en cada
paciente que vemos en la consulta y retirarlo si
es el caso.
Los efectos adversos de estos fármacos deben
ser tenidos en cuenta a la hora de valorar la
prescripción del mismo.
Bibliografía:
Consenso de la AGA para tratamiento de ERGE. Gastroenterology, edición España 2009; 3:7-16
Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and
classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol.
2006;101:1900-20.
Calvet X, Ducons J, Bujanda L, Bory F, Montserrat A, Gisbert JP; Hp Study Group of the Asociación Española de
Gastroenterología. Seven versus ten days of rabeprazole triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a
multicenter randomized trial. Am J Gastroenterol. 2005;100:1.696-701.
Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori
positive patients. Cochrane Database Syst Rev. 2006; CD003840.
Gisbert JP, Calvet X. Review article: Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol
Ther. 2009;30:791-815.
Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F, Monés J, Grupo Conferencia Española de Consenso sobre Helicobacter pylori.
Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Española de Consenso.
Med Clin (Barc). 2005;125:301-16.121
Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz E. H. pylori eradication therapy vs.
antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the
prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev.2003; CD004062.
Gisbert JP, Pajares JM. Systematic review and meta-analysis: is 1-week proton pump inhibitor-based triple
herapy sufficient to heal peptic ulcer? Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:795-804.
Gisbert JP, Pajares JM. Review article: Helicobacter pylori “rescue” regimen when proton pump inhibitorbased
riple therapies fail. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1047-57.
Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009;374:1449-61.
Martín de Argila C, Boixeda D. Consideraciones prácticas en el diagnóstico de la infección por H. pylori.Med Clin
Barc). 2001;117:386-91.
Vergara M, Vallve M, Gisbert JP, Calvet X. Meta-analysis: comparative efficacy of different proton-pump inhibitors
Bibliografía:
 www.manualgastro.es
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN

SOBREUTILIZACION DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE

Transcripción

Documentos relacionados

actualización en inhibidores de bomba de protones en pediatría