Puntos de Ayuda sobre la aplicacion de Smile for a Lifetime

Puntos de Ayuda sobre la aplicacion de Smile for a Lifetime

Puntos de Ayuda sobre la aplicacion de Smile for a Lifetime foundation:
Las Cartas de recomendacion son mandatorias. Por favor no presente
mas de dos cartas, limite cada carta de referencia a una pagina. Por facor
escriba en letra de molde entendible y con tinta negra solamente no lapiz.
Las cartas de recomendacion tienen que ser escritas por un profesional,
maestro, dentista, consejero, pastor de su iglesia, etc.
Una fotografia 5x7 rostro solamente. Sonriendo y mostrando los dientes. Tienen que ser incluidos con la aplicacion.
Es necesario que la forma General del Dentista sea completada por el
Dentista General del paciente o la Higienista (Asistente del Dentista) y entregarla con la applicacion.
La aplicacion, las cartas de referencia y la fotografia no serán devueltas y
serán propiedad de Smile for a Lifetime.
El aplicante tiene que ser Residente del Noreste de Arkansas.
El aplicante debé tener una actitud optimista.
El aplicante necesita seguir las reglas de su tratamiento y demostrar la abilidad y responsabilidad de mantener y llegar a sus citas en el tiempo requerido.
Las aplicaciones serán revisadas cada tres meses: Enero-Marzo 31, AbrilJunio 30, Julio-Septiembre 30, Octubre-Diciembre 31. Cada aplicante será
notificado si es aprobado o negado al terminar los tres meses.
Envie la aplicacion completa, cartas de recomendacion y fotografia en un
solo paquete a:
Smile for a Lifetime Foundation
PO Box 858
Bentonville, AR 72712
Questions:
[email protected]
***Las aplicaciones que no llenen los requisitos son consideradas incompletas y no se someterán a
votacion por la Mesa Directiva.**
**Es importante saber que aunque el Dr. Jeremy Smith, Dr. Darrin Storms, and Dr. Boyd Whitlock
son los Doctores participantes en esta fundacion, ellos no son los responsables de elegir un
candidato. La razon es que ellos no forman parte de la Mesa Directiva.**
Por favor marque aqui para indicar si toda la informaccion necesaria esta incluida.
Una Forma General del Dentista completa
Una fotografia 5x7 rostro solamente. Sonriendo y mostrando los dientes
Dos cartas de referencia – por escrito y limite a una pagina cada una. Las cartas de recomendacion tienen
que ser escritas por un profesional, maestro, dentista, consejero, pastor de su iglesia, etc.
Informacion del Aplicante:
Nombre:______________________________ Fecha de nacimiento:___/___/____ Edad:_____ Sexo:____ Grado:_____
#de aplicaciones para Smile for a Lifetime:_______________ Califica el aplicante para ARKids A?_________________
Tiene Aseguransa Dental? (Nombre de Aseguransa y # de poliza): __________________________________________
¿Ha solicitado el aplicante alguna vez una evaluacion con un Ortodóntico?_______
Nombre del Ortodóntico:_______________________________________________
Informacion de Parientes/Guardian:
Nombre:_________________________________________________________________________________________
Direccion:________________________________________________________________________________________
Correo electronico:________________________________________________________________________________
Numero de Telefono:
Casa:_________________________ Celular:_________________________
Ingreso de los que viven en casa*:_________________ # de los miembros que viven en casa:____________________
Lugar de Empleo: 1)____________________________________ 2)_________________________________________
Presentado por (marcar uno)
Aplicante
Pariente
Consejero
Dentista
Otro_________________
Por favor explique porque el Aplicante es merecedor del tratamiento de Ortodoncia del programa Smile for a Lifetime. Y
si tu eres el aplicante describe por favor que significa para ti si recibieras el tratamiento de Ortodoncia por el programa
Smile for a Lifetime. (Si es necesario añadir otra pagina por favor)
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Por favor envie por correo Aplicacion completa, forma del Dentista, incluir fotografia y cartas de Referencia a:
Smile for a Lifetime Foundation
PO Box 858
Bentonville, AR 72712
Questions: [email protected]
*Los candidatos elegidos necesitan proveér verification de Ingresos—Por ejemplo: Income tax del año pasado,
forma W-2, o una copia de talones de cheques mas recientes. Se requieren estos documentos para asegurar los
asuntos financieros de Smile for a Lifetime.
Aplicaciones, fotografias, doumentos adicionales, NO serán devueltos y serán propiedad de Smile for a Lifetime foundation.
GENERAL DENTIST FORM
(Forma del Dentista General)
This form is to be completed by the applicant’s general dentist and/or hygienist
(Esta forma la debé completar y firmar su Dentista General o Asistente del Dentista)
Date: _______\_______\_______
Applicant’s Name: ____________________________________________________________
Applicant’s Birthdate: _______\_______\_______
General Dentist:______________________________________________________________
Office Phone: (_______)_______-__________
# of remaining primary teeth: ________
Dental conditions that could be improved with orthodontic treatment:_____________________
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Date of last dental cleaning & exam: _______\_______\_______
Please check one:
_____ Patient has received a cleaning and is cavity free.
_____ Patient has received a cleaning and completed all restorative treatment.
No additional treatments are necessary.
_____ Patient has received a cleaning & restorative treatment has been scheduled.
List restorative treatment needed & scheduled dates treatment is to be completed:
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Signature of Dentist/Hygienist
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Printed name of Dentist/Hygienist