Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)

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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute
29/09/11 6:15
Instituto Nacional del Cáncer
de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.
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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)
Versión Profesional De Salud
Actualizado: 12 de agosto de 2011
Índice
Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos
Incidencia y mortalidad
Sumarios relacionados
Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos
La clasificación REAL actualizada de la OMS
Modificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativas
LNH poco activo
LNH dinámico
Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos
Sistema de subclasificación por estadios
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento en adultos en estadio I y contiguo en estadio II
Ensayos clínicos en curso
Linfoma no Hodgkin en adultos, dinámico en estadio I y contiguo en estadio II
Linfoma no Hodgkin en adultos, de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y IV
Linfoma no Hodgkin en adultos dinámico no contiguo en estadios II, III y IV
Linfoma linfoblástico del adulto
Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt
Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo y recidivante
Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos
Linfoma no Hodgkin durante el embarazo
Introducción
Información sobre los estadios
Obtenga más información del NCI
Modificaciones a este sumario (08/12/2011)
Información adicional
Información sobre este sumario del PDQ
Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos
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Incidencia y mortalidad
Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por el LNH en los Estados Unidos en 2011:[1]
Casos nuevos: 66.360.
Defunciones: 19.320.
Los LNH constituyen un grupo heterogéneo de cánceres linfoproliferativos que tienen diferentes modelos de
comportamiento y diversas respuestas al tratamiento.[2]
Al igual que el linfoma de Hodgkin, el LNH se origina generalmente en los tejidos linfoides y puede diseminarse
a otros órganos. Sin embargo, el LNH es mucho menos previsible que el linfoma de Hodgkin y tiene una mayor
predilección por diseminarse a sitios extraganglionares. El pronóstico depende del tipo histológico, el estadio y el
tratamiento.
Los LNH se pueden dividir en dos grupos de acuerdo con sus pronósticos: los linfomas que crecen lentamente y
los linfomas de rápido crecimiento. Los tipos de crecimiento lento de LNH tienen un pronóstico relativamente
bueno, con supervivencia media de hasta 10 años, pero generalmente no son curables en sus estadios clínicos
avanzados. Los primeros estadios (I y II) del LNH de crecimiento lento se pueden tratar eficazmente con
radioterapia sola. La mayoría de los tipos poco activos tienen morfología ganglionar (o folicular). Los tipos de
LNH de rápido crecimiento, tienen una historia clínica natural más corta, pero un número significativo de estos
pacientes puede curarse con regímenes intensivos de quimioterapia combinada. En general, con tratamientos
modernos para pacientes con LNH, la supervivencia general a cinco años es de aproximadamente 50 a 60%. Entre
30 y 60% de los pacientes con LNH de rápido crecimiento pueden curarse. La gran mayoría de recidivas se
presenta en los primeros dos años después de terminar el tratamiento. El riesgo de recidiva tardía es mayor en los
pacientes con una histología divergente tanto de enfermedad poco activa como dinámica.[3]
Mientras que el LNH de crecimiento lento es sensible a la radioterapia y a la quimioterapia, por lo general se
observa una tasa continua de recidiva en los estadios más avanzados. Sin embargo, los pacientes a menudo
pueden volver a tratarse con bastante éxito mientras que la histología de la enfermedad permanezca de grado bajo.
Los pacientes cuyo LNH se presenta en forma agresiva o se vuelve de rápido crecimiento, pueden tener
remisiones completas sostenidas con regímenes de quimioterapia en combinación o con consolidación agresiva
por medio de apoyo de células medulares o de células madre.[4,5]
Las técnicas de radiación difieren un poco de las usadas en el tratamiento para el linfoma de Hodgkin. La dosis de
radiación oscila generalmente entre 25 y 50 Gy según tipo histológico del linfoma, el estadio y condición general
del paciente, la meta del tratamiento (curativa o paliativa), la proximidad de órganos sensitivos adyacentes y si el
paciente se está tratando con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia. Dado el modelo de
presentación y recidiva de la enfermedad, puede necesitarse incluir en el tratamiento sitios poco comunes, como
el anillo de Waldeyer, los ganglios epitrocleares y los mesentéricos. La morbilidad relacionada con el tratamiento
tiene que tomarse en cuenta concienzudamente. La mayoría de los pacientes que reciben radiación se tratan
generalmente en un solo lado del diafragma. Las presentaciones localizadas de LNH extraganglionares pueden
tratarse con técnicas del campo implicado con un éxito significativo (>50%).
En pacientes asintomáticos con formas poco activas de LNH avanzado, el tratamiento se puede diferir hasta que el
paciente se torne sintomático a medida que la enfermedad progresa. Cuando el tratamiento es diferido, la
evolución clínica de los pacientes con LNH poco activos varía; se necesita una observación frecuente y cuidadosa
de manera que se pueda iniciar un tratamiento eficaz cuando la evolución clínica de la enfermedad se acelere.
Algunos pacientes tienen una evolución lenta prolongada, mientras que otros presentan una enfermedad que
evoluciona rápidamente hacia tipos más dinámicos de LNH que exigen tratamiento inmediato.
Se está observando cada vez más linfomas de rápido crecimiento en pacientes VIH positivos; el tratamiento de
estos pacientes requiere consideración especial. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre
Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1.)
Sumarios relacionados
Entre otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada al linfoma no Hodgkin (LNH) tenemos los
siguientes:
1. Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA
2. Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil 2
3. Tratamiento del linfoma primario del SNC 3
1
Bibliografía
1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2011. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2011.
Also available online 4. Last accessed July 27, 2011.
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2. Armitage JO: Treatment of non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 328 (14): 1023-30, 1993.
[PUBMED
Abstract]
3. Cabanillas F, Velasquez WS, Hagemeister FB, et al.: Clinical, biologic, and histologic features of late
relapses in diffuse large cell lymphoma. Blood 79 (4): 1024-8, 1992. [PUBMED Abstract]
4. Bastion Y, Sebban C, Berger F, et al.: Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma
transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol 15 (4): 1587-94, 1997. [PUBMED Abstract]
5. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, et al.: Long-term survival after histologic transformation of low-grade
follicular lymphoma. J Clin Oncol 13 (7): 1726-33, 1995. [PUBMED Abstract]
Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos
Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación
científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a
juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica 5.)
Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algunos estudios especiales exigen la
preparación especial del tejido (por ejemplo, congelar el tejido). El conocimiento de los marcadores celulares de
superficie y de las readaptaciones de genes receptores de inmunoglobulina y de células T puede ayudar a tomar
decisiones terapéuticas y diagnósticas. El exceso clonar de inmunoglobulina de cadena ligera puede distinguir las
células linfoides malignas de las células linfoides reactivas. Como el pronóstico y el enfoque del tratamiento se
ven influenciados por la histopatología, es extremadamente importante que un hematopatólogo con experiencia en
el diagnóstico de linfomas revise cuidadosamente los especímenes de la biopsia. Aunque se recomienda una
biopsia de los ganglios linfáticos cada vez que sea posible, a veces los datos inmunofenotípicos son suficientes
para permitir un diagnóstico de linfoma cuando se prefiere la citología por aspiración con aguja fina.[1,2]
Tradicionalmente, el tratamiento uniforme de pacientes de linfoma no Hodgkin se vio impedido por la falta de un
sistema uniforme de clasificación. En 1982, se publicó los resultados de un estudio de consenso llamado Working
Formulation.[3] En el Working Formulation se combinaron los resultados de seis sistemas importantes de
clasificación en una sola clasificación. Esto permitió la comparación de estudios de diferentes instituciones y
países. La Clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, ya no se usa.
Sistemas importantes de clasificación para el linfoma no Hodgkin
Ampliar 6
Working Formulation[3]
Clasificación de Rappaport
Grado bajo
A. Linfocítico pequeño, compatible con leucemia linfocítica crónica
Linfocítico bien diferenciado difuso
B. Folicular, predominantemente de células hendidas pequeñas
Linfocítico indiferenciado nodular
C. Folicular mixto, de células hendidas pequeñas y células grandes
Mixto, linfocítico e histiocítico, nodular
Grado intermedio
D. Folicular, predominantemente de células grandes
Histiocítico nodular
E. De células hendidas pequeñas, difuso
Linfocítico mal diferenciado difuso
F. Mixto difuso, de células pequeñas y grandes
Mixto, linfocítico e histiocítico, difuso
G. De células hendidas grandes o células no hendidas, difuso
Histiocítico difuso
Grado alto
H. Inmunoblástico, de células grandes
Histiocítico difuso
I. Linfoblástico, de células contorneadas o no contorneadas
Linfoblástico difuso
J. De células no hendidas pequeñas, de Burkitt o no de Burkitt
Indiferenciado difuso, de Burkitt o no de Burkitt
Según se ha ido entendiendo mejor el LNH y su diagnóstico histopatológico ha llegado a ser más sofisticado con
el uso de técnicas genéticas e inmunológicas, se ha descrito un cierto número de entidades patológicas nuevas.[4]
Además, ha cambiado la manera de entender y de tratar muchos de los subtipos patológicos descritos
anteriormente. Como resultado, la Working Formulation se ha vuelto obsoleta y menos útil para los clínicos y
patólogos. Es por eso que patólogos europeos y americanos han propuesto una nueva clasificación, la Revised
European American Lymphoma (REAL).[5-8] Desde 1995 los miembros de las sociedades europeas y
norteamericanas de hematopatología han estado colaborando en la elaboración de una nueva clasificación de la
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norteamericanas de hematopatología han estado colaborando en la elaboración de una nueva clasificación de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) que representa una versión actualizada del sistema REAL.[9-11]
La modificación que estableció la OMS para la clasificación REAL reconoce tres categorías principales de
neoplasias linfoides basándose en la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de células
T y los linfocitos citolíticos naturales (NK), y linfoma de Hodgkin. Tanto los linfomas como las leucemias
linfoides caen bajo esta clasificación porque tanto las fases sólidas como las circulantes se encuentran en muchas
neoplasias linfoides y la distinción entre ambas es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica de células
B y el linfoma linfocítico de células B pequeñas no son más que diferentes manifestaciones de la misma
neoplasia, como lo son los linfomas linfoblásticos y las leucemias linfocíticas agudas. Dentro de las categorías de
células B y células T, se reconocen dos subdivisiones: neoplasias precursoras que corresponden a los estadios más
tempranos de diferenciación y neoplasias maduras diferenciadas.[9-11]
La clasificación REAL actualizada de la OMS
Neoplasia de células B
I. Neoplasia de células B precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras/linfoma
linfoblástico (LLB).
II. Neoplasias periféricas de células B.
A. Leucemia linfocítica crónica de células B/linfoma linfocítico de células pequeñas.
B. Leucemia prolinfocítica de células B.
C. Linfoma linfoplasmacítico/inmunocitoma.
D. Linfoma de células del manto.
E. Linfoma folicular.
F. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal de tipo de tejido linfoide relacionado con la
mucosa (TLAM).
G. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal (± células B monocitoides).
H. Linfoma esplénico de la zona marginal (± linfocitos vellosos).
I. Leucemia de células pilosas.
J. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.
K. Linfoma de células B grandes difuso.
L. Linfoma de Burkitt.
Neoplasias de células T y de supuestas células NK
I. Neoplasia de células T precursoras: leucemia linfoblástica aguda precursora de células T y LLB.
II. Neoplasias de células T periféricas y de células NK.
A. Leucemia linfocítica crónica de células T/leucemia prolinfocítica.
B. Leucemia linfocítica de células T granulares.
C. Micosis fungoide/síndrome de Sézary.
D. Linfoma de células T periféricas, sin otra indicación.
E. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma/delta.
F. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T.
G. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
H. Linfoma extranodal de células T/NK, tipo nasal.
I. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.
J. Linfoma de células T adultas/leucemia (virus humano de células T linfotrópico [VLHT] 1+).
K. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémico primario.
L. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.
M. Leucemia de células NK agresivas.
Linfoma de Hodgkin
I. Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos.
II. Linfoma de Hodgkin clásico.
A. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
B. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
C. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
D. Linfoma de Hodgkin con agotamiento de linfocitos.
La clasificación REAL abarca todas las neoplasias linfoproliferativas. Para mayor información, consultar los
siguientes sumarios del PDQ:
Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos
Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos
7
8
Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central 3
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Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA
Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica
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1
9
Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10
Tratamiento de la leucemia de células pilosas 11
Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) 12
Las 20 o más entidades clínico patológicas aquí descritas se pueden dividir en linfomas de crecimiento lento o de
crecimiento rápido, una clasificación que resulta clínicamente más útil y aparece más abajo:
Modificación PDQ de la clasificación REAL de enfermedades linfoproliferativas
I. Trastornos de células plasmáticas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre
Tratamiento del mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas 12.)
A. Hueso.
B. Extramedular.
1. Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada.
2. Plasmacitoma.
3. Mieloma múltiple.
4. Amiloidosis.
II. Linfoma de Hodgkin. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del
linfoma de Hodgkin en adultos 8.)
A. Linfoma de Hodgkin nodular de esclerosis.
B. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
C. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
D. Linfoma de Hodgkin con agotamiento de linfocitos.
III. Linfoma o leucemia de poco activas.
A. Linfoma folicular (célula hendida pequeña folicular [grado 1], mezcla de células hendidas pequeñas
y células grandes foliculares [grado 2], célula pequeña hendida difusa).
B. Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico pequeño. (Para mayor información, consultar el
sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9.)
C. Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström).
D. Linfoma extranodal de células B de la zona marginal (linfoma TLAM).
E. Linfoma nodal de células B de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides).
F. Linfoma esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos).
G. Leucemia de células pilosas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre
Tratamiento de la leucemia de células pilosas 11.)
H. Micosis fungoide o síndrome de Sézary. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ
sobre Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10.)
I. Leucemia linfocítica granular de linfocitos T. (Para mayor información, consultar el sumario del
PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9.)
J. Linfoma primario anaplásico cutáneo de células grandes/papulosis linfomatoide (CD30+).
K. Linfoma de Hodgkin predominante nodular de linfocitos. (Para mayor información, consultar el
sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos 8.)
IV. Linfoma o leucemia de rápido crecimiento.
A. Linfoma difuso de células grandes (incluye células mixtas difusas, células grandes difusas, linfoma
inmunoblástico, linfoma de células B grandes rico en células T).
Distinguir:
1.
2.
3.
4.
Linfoma mediastínico de células B grandes.
Linfoma folicular de células grandes (grado 3).
Linfoma anaplásico de células grandes (CD30+).
Linfoma extraglandular de células NK/T, tipo nasal/leucemia de células NK agresivas/linfoma
de células NK blásticas.
5. Granulomatosis linfomatoide (linfoma angiocéntrico de células B pulmonares).
6. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
7. Linfoma de células T periférico no especificado.
a. Linfoma subcutáneo de células T, tipo paniculitis.
b. Linfoma de células T hepatoesplénico.
8. Linfoma de células T, tipo enteropático.
9. Linfoma de células B grandes intravascular.
B. Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt/linfoma tipo Burkitt.
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C. Leucemia/linfoma linfoblástica de células B o T precursoras. (Para mayor información, consultar el
sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos 7.)
D. Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC). (Para mayor información, consultar el sumario
del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central 3.)
E. Leucemia o linfoma de células T en adultos (VLHT 1+).
F. Linfoma de célula de manto.
G. Trastorno linfoproliferativo postrasplante polimórfico (PTLD).
H. Linfoma relacionado con el SIDA. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre
I. Linfoma histiocítico verdadero.
J. Linfoma de efusión primario.
K. Leucemia prolinfocítica de células B o T. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ
sobre Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica 9.)
LNH poco activo
Linfoma folicular
El linfoma folicular constituye el 20% de todos los LNH y hasta 70% de los linfomas poco activos observados en
los ensayos clínicos estadounidenses y europeos.[7,8,11] La mayoría de los pacientes de linfoma folicular tienen
50 años de edad o más y se presentan con enfermedad muy difundida en el momento del diagnóstico. La
complicación ganglionar es más común y con frecuencia está acompañada de enfermedad esplénica y de la
médula ósea. El reordenamiento del gen bcl-2 se encuentra presente en más de 90% de los pacientes con linfoma
folicular; expresión excesiva de la proteína bcl-2 está relacionada con la incapacidad de erradicar el linfoma
mediante inhibición de la apoptosis.[12]
A pesar del estadio avanzado, la mediana de supervivencia oscila entre 8 y 15 años, por lo que se utiliza la
designación de inactivo.[13-15] Los pacientes con linfoma folicular en estadio avanzado no se curan con las
opciones terapéuticas actuales.[16] La tasa de recidiva es bastante constante a través del tiempo, hasta en los
pacientes que han logrado respuestas completas al tratamiento.[17] Una opción para los pacientes en estadio
avanzado de linfoma folicular es la conducta expectante, por ejemplo, la que posterga el tratamiento hasta que
aparezcan los síntomas.[18] En un índice internacional para el linfoma folicular (es decir, el Follicular Lymphoma
International Prognostic Index [FLIPI])[19-21], se identificaron cinco factores pronósticos de riesgo para la
supervivencia general (SG):
1.
2.
3.
4.
5.
Edad (≤60 años contra >60 años).
Suero de la dehidrogenasa láctica (DHL) (normal contra elevada).
Estadio (estadio I o estadio II contra estadio III o estadio IV).
Concentración de hemoglobina (≥120 g/l contra <120 g/l).
Número de sitios ganglionares (≤4 contra >4).
Los pacientes que presentan un factor de riesgo de 0 a 1 tienen una tasa de supervivencia a los 10 años de 85%,
mientras que tres o más factores de riesgo confieren una tasa de supervivencia a los 10 años de 40%.[19] Según
la revisión de FLIPI, una microglobulina-2-β, y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm son factores
pronósticos propuestos en lugar de la dehidrogenasa láctica y el número de áreas nodales.[22] Los perfiles de
expresión genética de los especímenes de biopsia tumoral, indican que el linfoma folicular rodeado de linfocitos T
infiltrantes, tiene una supervivencia media mucho mayor (13,6 años) que el linfoma folicular rodeado de células
dendríticas o monocíticas (3,9 años) (P < 0,001).[23]
El linfoma folicular de células pequeñas hendidas y el linfoma folicular mixto de células pequeñas hendidas y
células grandes no tienen una supervivencia sin enfermedad ni una SG cuyas diferencias sean reproducibles.[10]
Las opciones terapéuticas comprenden la conducta expectante; rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20,
solo o con análogos de nucleósidos de la purina, alquilantes orales y quimioterapia combinada.[24] Se están
también evaluando clínicamente los anticuerpos monoclonales radiomarcados, las vacunas y el trasplante
autógeno o alógeno de médula ósea o periférico de células madre.[24] Al presente, ningún ensayo aleatorizado
ofrece guía a los investigadores sobre la escogencia inicial de rituximab, análogos de los nucleósidos, alquilantes,
quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones. Sobre una
base comparativa, es difícil probar el beneficio cuando la enfermedad recidivante es seguida por una conducta
expectante o cuando la mediana de supervivencia es de más de 10 años.
Los pacientes con linfoma poco activos pueden presentar una recaída de histología más dinámica. Si el patrón
clínico de la recaída indica que la enfermedad se está comportando de una forma más agresiva, se debe llevar a
cabo una biopsia. Cuando se documenta una conversión a un tipo histológico más dinámico, se necesita un
cambio a un tratamiento apropiado para ese tipo histológico.[25] Un crecimiento rápido y discordante entre varios
sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de transformación histológica fue de
30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999.[26] En esta
serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes fueron: estadio avanzado,
FLIPI de riesgo alto y conducta expectante para el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia
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después de la transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y
aproximadamente 10 a 20% de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[27] Las conversiones
histológicas deben tratarse con los regímenes descritos en la sección sobre Linfoma no Hodgkin dinámico y
recidivante en adultos 13 en este sumario. La duración de la segunda remisión puede ser corta y se debe
contemplar la participación en un ensayo clínico.[27-29]
Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström)
El linfoma linfoplasmacítico está generalmente relacionado con una paraproteína sérica monoclonal de tipo
inmunoglobulina M (IgM) (macroglobulinemia de Waldenström).[30-32] La mayoría de los pacientes presentan
complicaciones de la médula ósea, los ganglios linfáticos y el bazo, y algunos pacientes pueden presentar el
síndrome de hiperviscosidad. Otros linfomas también pueden estar relacionados con las paraproteínas séricas.
El manejo del linfoma linfoplasmacítico es similar al de otros linfomas de grado bajo, especialmente el linfoma
linfocítico pequeño difuso y la leucemia linfocítica crónica.[31-36] Si la viscosidad relativa al agua es mayor de
cuatro, el paciente puede presentar manifestaciones de hiperviscosidad. La plasmaféresis es útil en caso de
síntomas agudos temporales (como la retinopatía, enfermedad congestiva cardiaca y trastornos del SNC), pero se
debería combinar con quimioterapia para un control prolongado de la enfermedad. Para los pacientes sintomáticos
con viscosidad sérica de no más de cuatro generalmente, se inicia directamente con quimioterapia. Es posible que
sea necesario tratamiento para corregir la anemia hemolítica en pacientes de enfermedad crónica por aglutinina
fría; el clorambucilo con prednisona o sin esta, es la piedra angular. Ocasionalmente, se necesita una habitación
templada para aquellos pacientes cuyas aglutininas frías se activan aun por pequeñas disminuciones de la
temperatura.
Se puede vigilar a los pacientes asintomáticos para descubrir cualquier signo de evolución de la enfermedad sin
que haya necesidad de administrar quimioterapia inmediatamente.[18,36] Los factores pronósticos relacionados
con síntomas que exigen tratamiento incluyen el tener más de 70 años de edad, β-2-microglobulina de 3 mg/dl o
más, y un aumento del suero DHL.[36] Entre los regímenes de primera línea, se cuentan el rituximab, los
análogos de los nucleósidos y los alquilantes, ya sea solos o como parte de una quimioterapia
combinada.[37,38];[39] El rituximab muestra índices de respuesta de 60 a 80% en pacientes sin tratamiento
previo, pero se necesita una vigilar de cerca la IgM sérica debido a un aumento repentino observado en esta
paraproteína al comienzo de la terapia.[37];[40,41][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los análogos de los
nucleósidos 2-clorodeoxiadenosina y fludarabina han mostrado una actividad significativa en pacientes de linfoma
linfoplasmacítico sin tratamiento previo.[42-44][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los alquilantes solos,
bortezomib y la quimioterapia combinada con rituximab o sin este también muestran índices de respuesta
similares.[45-47][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Por el momento, no hay estudios aleatorizados para guiar al
médico sobre la elección inicial de rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada o
combinaciones de estas opciones.[31,32,37] Se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y
rituximab debido a su tasa de respuesta alta, rapidez de acción y la evitación de un rebote de IgM.[48]
El interferón-α también ha mostrado tener actividad en esta enfermedad, en contraste con la respuesta precaria de
pacientes con mieloma múltiple.[49] El tratamiento mielodepresor con apoyo de las células madre
hematopoyéticas autólogas está bajo evaluación clínica.[50-52] Los pacientes aptos para este método deberían
evitar el uso por tiempo prolongado de alquilantes o análogos de los nucleósidos de la purina, los cuales pueden
disminuir las células madre hematopoyéticas o predisponer a los pacientes a una mielodisplasia o leucemia
aguda.[37,53] Después de una recidiva y pasado el tratamiento con un alquilante, 92 pacientes con linfoma
linfoplasmacítico se asignaron de forma aleatorizada para recibir fludarabina o ciclofosfamida, doxorubicina y
prednisona. Aunque aquellos bajo fludarabina tuvieron una supervivencia sin recaída (duración media 19 meses
contra 3 meses, P < 0,01) no se observó diferencia en cuanto a la SG.[54][Grado de comprobación: 1iiDii] Entre
los pacientes con infección simultánea por el virus de la hepatitis C (VHC), algunos obtendrán remisión completa
o parcial después de una pérdida del ARN detectable del VHC utilizando interferón-α, con ribavirina o sin
esta.[55][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Linfomas de zona marginal
Los linfomas de la zona marginal fueron previamente incluidos entre los linfomas linfocíticos pequeños difusos.
Cuando los linfomas de la zona marginal comprometen los ganglios, se llaman linfomas de células B
monocitoides o linfomas de células B de la zona marginal nodal, y cuando comprometen sitios extraganglionares
(por ejemplo, región gastrointestinal, tiroidea, pulmón, seno, órbita y piel), se llaman linfomas TLAM.[4,56-63]
Muchos pacientes tienen antecedentes de enfermedad autoinmunitaria tal como la tiroiditis de Hashimoto, el
síndrome de Sjögren o de gastritis por Helicobacter. La mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad
extraganglionar en estadio I o estadio II, que localizada con más frecuencia en el estómago. El tratamiento de la
infección por Helicobacter pylori puede resolver muchos casos de complicación gástrica localizada.[64-67]
Después de un régimen antibiótico regular, el 50% de los pacientes muestran resolución del linfoma TLAM
gástrico en la endoscopia realizada después de tres meses. Otros pacientes pueden mostrar resolución después de
12 a 18 meses de observación. De los pacientes que alcanzaron una remisión total, 30% muestran una
monoclonalidad en un reordenamiento de la cadena pesada de inmunoglobulina en biopsias del estómago con una
mediana de seguimiento de cinco años. [68] Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Un
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mediana de seguimiento de cinco años. [68] Se desconoce la significación clínica de este hallazgo. Un
desplazamiento t(11;18) en pacientes de linfoma TLAM gástrico predice una respuesta precaria al tratamiento con
antibióticos para la prueba negativa de Helicobacter pylori y una respuesta precaria a la quimioterapia oral con
alquilantes.[69-71] A los pacientes asintomáticos estables con biopsia de resultados positivos persistentes se les ha
dado un seguimiento exitoso mediante un enfoque de conducta expectante hasta que la enfermedad
evolucione.[65,66] Los pacientes cuya enfermedad evoluciona se tratan con radioterapia,[72-75] rituximab,[76]
cirugía (gastrectomía total o parcial más radioterapia),[77] quimioterapia [61] o una terapia de modalidad
combinada.[78] El uso de la ecografía endoscópica puede ayudar a los médicos a dar seguimiento a las respuestas
en estos pacientes.[79] Tres series de caso pequeñas (dos retrospectivas y una prospectiva) informaron de
remisiones completas duraderas después de un tratamiento contra el Helicobacter pylori en pacientes con linfoma
de crecimiento rápido (tasa de remisión completa de 35–88% y una mediana de duración de 21–60
meses).[80-82]
El compromiso localizado de otros sitios se puede tratar con radiación o cirugía.[73-75,83] Los pacientes de
linfoma TLAM extragástrico tienen una mayor tasa de recaída que los pacientes de linfoma TLAM gástrico en
algunas series, en la que se presentan recidivas después de muchos años e incluso décadas.[84] Muchas de estas
recidivas comprometen sitios de TLAM diferentes al sitio original. Cuando se han diseminado a los ganglios
linfáticos, médula ósea o la sangre, esta entidad se comporta como cualquier otro linfoma de grado bajo.[62,85]
Para los pacientes de linfoma TLAM ocular anexo, el tratamiento con antibióticos en el que se utilizó doxiciclina
específicamente contra la Chlamydia psittaci dio como resultado una remisión duradera en la mitad de los
pacientes en una serie pequeña con 27 pacientes.[86][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los linfomas de células B
grandes de los sitios TLAM se clasifican y se tratan como linfomas de células grandes difusos.[87]
Los pacientes con linfoma nodal de la zona marginal (linfoma de células B monocitoides) se tratan con el mismo
paradigma de conducta expectante o con los tratamientos que se describen para el linfoma folicular. Entre los
pacientes con infección simultánea por VHC, la mayoría obtienen una remisión completa o parcial luego de perder
el ARN detectable del VHC mediante el uso de interferón-α, con ribavirina o sin esta.[55][Grado de
comprobación: 3iiiDiv]
La enfermedad conocida por varios nombres como linfoma abdominal mediterráneo, enfermedad de cadena
pesada o enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID), que se presenta en adultos jóvenes en los
países del Mediterráneo oriental, probablemente es otra versión del linfoma TLAM que responde a antibióticos en
sus estadios iniciales.[88] Campilobacter jejuni ha sido identificada como una de las especies bacterianas
relacionada con la EIPID; un tratamiento con antibióticos puede resultar en una remisión de la enfermedad.[89]
Linfoma esplénico de la zona marginal
El linfoma esplénico de la zona marginal es un linfoma poco activo caracterizado por esplenomegalia masiva y
complicación periférica de sangre y médula ósea, generalmente sin adenopatía.[90-92] Este tipo de linfoma es
también conocido como linfoma esplénico con linfocitos vellosos. La esplenectomía puede dar por resultado una
remisión prolongada.[63,93] El manejo es similar al de otros linfomas de grado bajo y por lo general incluye
solamente rituximab o rituximab en combinación con análogos de la purina o quimioterapia con alquilantes.[94]
Los linfomas esplénicos de la zona marginal no responden tan bien a la quimioterapia que, por lo general, resulta
eficaz contra la leucemia linfocítica crónica.[91,92,94] Entre un número pequeño de pacientes de linfoma
esplénico de la zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos) e infección por el VHC, la mayoría
alcanzaron remisión completa o parcial después de perder el ARN detectable del VHC con tratamiento utilizando
interferón-α, con ribavirina o sin esta.[55,95];[96][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En contraste, no pudo
observarse respuestas al interferón en seis pacientes negativos al VHC.
Linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes
El linfoma primario anaplásico, cutáneo de células grandes se presenta en la piel solamente sin que haya
enfermedad linfoproliferativa previa ni sitios extracutáneos de complicación.[97,98] Estos pacientes con este tipo
de linfoma abarcan un espectro que oscila desde la papulosis linfomatoide en el extremo clínicamente benigno,
caracterizada por nódulos localizados que pueden tener regresión espontánea, hasta la enfermedad progresiva y
sistémica que exige quimioterapia combinada intensiva con base en la doxorubicina. Este espectro ha sido
llamado trastorno cutáneo primario linfoproliferativo de células T y CD30 positivo. Pacientes que presentan una
enfermedad localizada normalmente reciben radioterapia. En caso que implique una mayor propagación se trata
ya sea mediante la observación o la quimioterapia combinada con base en la doxorubicina.[97,98]
(Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento de la Leucemia linfocítica crónica 9,
Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary 10, Tratamiento de la leucemia de células pilosas 11 y
Tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos 8.)
LNH dinámico
Linfoma difuso de células grandes
El linfoma difuso de células B grandes es el más común de los LNH y comprende 30% de los casos recién
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diagnosticados.[7] La mayoría de los pacientes presentan masas que crecen rápidamente, con frecuencia con
síntomas locales y sistémicos (designados síntomas B con fiebre, sudores nocturnos recidivantes o pérdida de
peso). (Para mayor información, consultar el sumario Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos] 14 y para
mayor información sobre pérdida de peso, consultar el sumario sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer 15.)
La gran mayoría de los pacientes con enfermedad localizada son curables con tratamiento de modalidad
combinada o con quimioterapia combinada sola.[99] Entre los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, el
50% se curan con quimioterapia combinada con base en la doxorubicina y con rituximab.[100-102]
Un International Prognostic Index (IPI) para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes)
identifica cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la SG:[103]
1.
2.
3.
4.
5.
La DHL sérica (normal contra elevada).
Estado de actividad (0 o 1 contra 2–4).
Complicación de un sitio extraganglionar (0 o 1 contra 2–4).
Los pacientes con dos factores de riesgo o más tienen menos del 50% de probabilidad de supervivencia y SG sin
recaída a cinco años. Este ensayo también identifica los pacientes que tienen riesgo alto de recidiva de acuerdo
con los sitios específicos de complicación, incluso la médula ósea, SNC, el hígado, los pulmones y el bazo. Para
los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada, se utilizan modificaciones de este IPI ajustado a la edad y al
estadio de la enfermedad.[104] Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden considerarse candidatos para
ensayos clínicos.[105] Los perfiles moleculares de la expresión génica que utilizan la técnica de micromatrices del
ADN pueden ayudar en el futuro a estratificar a los pacientes en los tratamientos dirigidos a blancos específicos y
a predecir mejor la supervivencia después de la quimioterapia estándar.[106-110]
La profilaxis del SNC (generalmente con cuatro a seis inyecciones de metotrexato intratecal) se recomienda para
los pacientes con complicación testicular o de los senos paranasales. Algunos peritos clínicos están empleando
altas dosis de metotrexato intravenoso (casi siempre cuatro dosis) como alternativa al tratamiento intratecal porque
mejora la administración del fármaco y disminuye la morbosidad del paciente.[111] La profilaxis del SNC para la
complicación de la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[112,113] Un
análisis retrospectivo de 605 pacientes con linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento
profiláctico intratecal identificó una concentración elevada de la DHL y más de un sitio extraganglionar como los
factores de riesgo independientes en la recidiva en el SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una
probabilidad de 17% de padecer una recidiva en el SNC un año después del diagnóstico (intervalo de confianza
[IC] 95%, 7–28%) contra 2,8% (IC 95%, 2,7–2,9%) para los demás pacientes.[114][Grado de comprobación:
3iiiDiii] Algunos casos de linfoma de células B grandes tienen un fondo prominente de células T reactivas y con
frecuencia de histiocitos; el llamado linfoma de células B grandes abundante en histiocitos y células T. Este
subtipo de linfoma de células grandes suele presentar complicaciones del hígado, el bazo y la médula ósea; sin
embargo, el resultado es equivalente al de los pacientes con linfoma difuso de células B grandes en estadios
similares de la enfermedad.[115-117] Algunos pacientes con linfoma difuso de células B grandes en el momento
del diagnóstico presentan a la vez un componente de células B pequeñas poco activo; mientras la SG parece ser
similar luego de un tratamiento con fármacos múltiples, hay un riesgo mayor de recidivas de escasa
malignidad.[118]
Linfoma mediastínico de célula B grandes (linfoma mediastínico primario de células B grandes)
El linfoma mediastínico primario de células B grandes (tímico) es un subconjunto del linfoma difuso de células
grandes caracterizado por una fibrosis significativa en histología.[119-125] Los pacientes suelen ser mujeres
jóvenes (mediana se edad de 30–40 años). Los pacientes se presentan con una masa mediastínica anterior
localmente invasora que puede ocasionar síntomas respiratorios o síndrome de la vena cava superior. El
tratamiento y el pronóstico son los mismos que para otros pacientes con linfoma de células grandes difuso en el
mismo estadio, excepto para los pacientes con efusión pleural que tienen un pronóstico extremadamente malo
(supervivencia sin evolución <20%), ya sea que la efusión sea citológicamente positiva o negativa. (Para mayor
información sobre el síndrome de la vena cava superior y la efusión pleural, consultar el sumario del PDQ sobre
Síndromes cardiopulmonares 16.) El tratamiento de dosis altas de rescate con células madre hematopoyéticas se ha
administrado a estos pacientes que presentaron un pronóstico precario. Las pruebas para este enfoque son de
carácter anecdótico.[125]
Linfoma folicular de células grandes
La evolución natural del linfoma folicular de células grandes sigue siendo polémica.[126] Mientras que hay
acuerdo acerca del número significativo de sobrevivientes sin enfermedad a largo plazo que recibieron tratamiento
cuando la enfermedad estaba en el estadio inicial, la posibilidad de curación de pacientes de enfermedad avanzada
(estadios III o IV) permanece incierta. Algunos grupos dan cuenta de una tasa continua de recaída similar a la de
otros linfomas foliculares (una característica del linfoma poco activo).[127] Otros investigadores informan de una
estabilización en la falta de evolución hacia los índices esperados de un linfoma de crecimiento rápido (40% a los
10 años).[128,129] Esta discrepancia puede estar ocasionada por las variaciones en la clasificación histológica
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entre instituciones y a lo poco común de pacientes con linfoma folicular de células grandes. Una revisión
retrospectiva de 252 pacientes, todos ellos tratados con combinaciones quimioterapéuticas que contenían
antraciclina, mostró que los pacientes con más de 50% de componentes difusos en la biopsia, tuvieron una SG
mucho más precaria que otros pacientes con linfoma folicular de células grandes.[130] El tratamiento de estos
pacientes se parece más al tratamiento del LNH dinámico que al tratamiento del LNH poco activo. En respaldo a
este enfoque, el tratamiento con quimioterapia de dosis altas y el trasplante autógeno hematopoyético periférico
de células madre, muestran el mismo potencial curativo en pacientes de linfoma folicular de células grandes que
recaen, que en los pacientes de linfoma difuso de células grandes que recaen.[131][Grado de comprobación:
3iiiA]
Linfoma anaplásico de células grandes
Los linfomas anaplásicos de células grandes (LACG) se pueden confundir con carcinomas y se relacionan con el
antígeno Ki-1 (CD30). Estos linfomas son generalmente de origen de células T, a menudo presentan enfermedad
extraganglionar y se encuentran especialmente en la piel. El desplazamiento de los cromosomas 2 y 5 crean una
proteica única de fusión con una nucleofosmina-ALK.[132] Los pacientes cuyos linfomas expresan ALK
(inmunohistoquímica) son por lo general más jóvenes y pueden tener síntomas sistémicos, enfermedad extranodal
y enfermedad en estadio avanzado; sin embargo, estos tienen una tasa de supervivencia más favorable que los
pacientes negativos al ALK.[133] Los pacientes con estos tipos de linfomas son tratados, por lo general, de la
misma manera que pacientes con linfomas de células grandes difusos y tienen un pronóstico tan bueno como el de
pacientes en estadios similares, como se puso de manifiesto en el ensayo GER-GPOH-NHL-BFM-90 17. El
LACG en los niños suele caracterizarse por enfermedad sistémica y cutánea, tasas de respuesta altas y buena SG
con quimioterapia combinada basada en doxorubicina.[134]
Linfoma extraganglionar de células NK/T
El linfoma extraganglionar de células NK/T (T (tipo nasal) es un linfoma de rápido crecimiento caracterizado por
una extensa necrosis y angioinvasión, que se presenta con mayor frecuencia en sitios extraganglionares,
especialmente en la región de los senos nasales y paranasales.[135-138] Entre los otros sitios extraganglionares
figuran el paladar, la tráquea, la piel y la región gastrointestinal. Puede ocurrir el síndrome hemofagocítico;
históricamente estos tumores se consideraban parte del granuloma mortal de la línea media.[139] En la mayoría
de los casos, los genomas del virus Epstein-Barr (VEB) se pueden detectar en las células tumorales y el análisis
inmunofenotípico resultó positivo a CD56. Los casos que tienen complicación de la sangre y la médula se
consideran leucemia de células NK. El aumento en el riesgo de complicación del SNC y de recidiva local ha
llevado a que, se recomiende radioterapia local, simultáneamente o antes de empezar la quimioterapia, y profilaxis
intratecal o radioterapia profiláctica craneal o ambas.[140-145] La evolución sumamente dinámica, una respuesta
precaria y una supervivencia breve con los tratamientos estándar, sobre todo en pacientes con enfermedad en
estadio avanzado o presentación extranasal, han llevado a algunos investigadores a recomendar la consolidación
de trasplante de médula ósea o de células madre periféricas.[136-138,146,147] El linfoma de células NK/T que se
presenta solo en la piel tiene un pronóstico más favorable, sobre todo en pacientes con coexpresión del CD30 con
CD56.[148]
Granulomatosis linfomatoide
La granulomatosis linfomatoide es un linfoma de células B grandes positivo para el VEB con antecedente
predominante de células T.[149,150] La histología muestra relacionada con angioinvasión y vasculitis, las cuales
se manifiestan generalmente como lesiones pulmonares o complicación del seno paranasal. Los pacientes se
manejan como otros con linfoma de células grandes difuso y necesitan quimioterapia combinada con base en
doxorubicina.
Linfoma angioinmunoblástico de células T
El linfoma angioinmunoblástico de células T se le llamaba antes linfadenopatía angioinmunoblástica con
disproteinemia. Caracterizada por el reordenamiento clonal del gen receptor de células T, esta entidad se maneja
como un linfoma de célula grande difuso.[151-153] Los pacientes presentan linfadenopatía profunda, fiebre,
sudación nocturna, pérdida de peso, erupción de la piel, una prueba de Coombs positiva e
hipergammaglobulinemia policlonal.[139] (Para mayor información sobre sudación nocturna, pérdida de peso e
irritación de la piel, consultar los sumarios del PDQ sobre Fiebre, sudación y crisis vasomotoras [sofocos] 14,
Nutrición en el tratamiento de cáncer 15 y Prurito 18, respectivamente.) Frecuentemente las infecciones
oportunistas se deben a una inmunodeficiencia subyacente. Se recomienda la quimioterapia combinada con base
en la doxorubicina al igual que para otros linfomas de rápido crecimiento.[151] La quimioterapia mielodepresora
y la radioterapia con soporte autógeno o alogénico de células madre periféricas se ha presentado en informes
anecdóticos.[146,154,155] Solamente se ha observado remisiones espontáneas ocasionales y respuestas
prolongadas a los esteroides. El genoma de células B VEB se detecta en la mayoría de los pacientes
afectados.[156]
Linfoma de células T periféricas
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Linfoma de células mixtas difuso que expresa el fenotipo de superficie de de una célula T postímica (o periférica)
que expresa CD4 o CD8, pero no las dos juntas.[157] El linfoma periférico de células T comprende un grupo de
linfomas glandulares de células T heterogéneos que requerirán delineación en el futuro.[139] Esto incluye el
llamado linfoma de Lennert, un linfoma de células T mixtas con preponderancia de células linfoepitelioides. La
mayoría de los investigadores dan cuenta de respuestas y tasas de supervivencia más precarias que para los
pacientes de linfomas de células B de crecimiento rápido en el mismo estadio.[158-160] El tratamiento se
compone de quimioterapia combinada con base en doxorubicina, que también se utiliza en los linfomas de células
B grandes difusos. La mayoría de los pacientes se presentan con factores pronósticos múltiples adversos (es decir,
edad avanzada, estado IV, múltiples sitios extraganglionares y DHL elevada) y estos pacientes tienen una baja SG
sin recaída a los cinco años (<20%).[160] Se ha administrado quimioterapia de dosis alta con apoyo de células
madre hematopoyéticas a pacientes con linfoma periférico de células T en estadio avanzado. La información
probatoria de esta estrategia es anecdótica.[146,154,161] También hay información anecdótica sobre respuestas al
uso del alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD52, o denileucina diftitox, un ligando toxina-anticuerpo,
después de una recidiva posterior a la quimioterapia.[162,163] Un tipo poco común de linfoma periférico de
células T que ocurre principalmente en hombres jóvenes, linfoma de células T hepatoesplénico, parece estar
localizado en los sinusoides hepáticos y esplénicos, con expresión de superficie de célula del receptor de células
T gamma y delta.[164-168] Otra variante, el linfoma de células T subcutáneo, tipo paniculitis, está localizada en
el tejido subcutáneo relacionado con el síndrome hemofagocítico.[169-172] Estos pacientes tienen células que
expresan el fenotipo α/β. Aquellos con fenotipo gamma-delta, presentan una evolución clínica más dinámica y se
clasifican como linfoma de células T cutáneo gamma-delta.[173-175] En estos pacientes se puede manifestar
compromiso de la epidermis, dermis, región subcutánea o mucosa. Estas entidades tienen un pronóstico
extremadamente precario junto con una evolución clínica extremadamente dinámica y se tratan con el mismo
paradigma que los grupos de riesgo más alto con linfoma difuso de células B grandes.[146]
Linfoma intestinal de células T de tipo enteropático
El linfoma intestinal de células T de tipo enteropático afecta al intestino delgado de pacientes con enteropatía por
gluten (celiaquía).[139,176,177] Como una dieta sin gluten evita la formación de linfomas, los pacientes
diagnosticados con celiaquía en la niñez pocas veces desarrollan linfomas. El diagnóstico de la enfermedad
celíaca suele hacerse al encontrar una atrofia vellosa en el intestino resecado. Con frecuencia exige una cirugía
para hacer el diagnóstico y evitar una perforación durante el tratamiento. El tratamiento se compone de
quimioterapia combinada con base en doxorubicina, pero la tasa de recaída parece ser más alta que la del linfoma
de células grandes difuso en el mismo estadio.[177,178] Entre las complicaciones del tratamiento se encuentran
hemorragia gastrointestinal, pequeña perforación intestinal, fístulas enterocólicas; a menudo los pacientes
necesitan nutrición parenteral. (Para mayor información sobre la nutrición parenteral, consultar los sumarios del
PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales 19 y La nutrición en el tratamiento del cáncer 20.) En el momento
de la recidiva se observa perforaciones multifocales del intestino y complicación visceral abdominal. El
tratamiento de rescate con dosis altas de células madre hematopoyéticas se ha administrado durante la primera
remisión o en el momento de la recidiva.[146,177,179][Grado de comprobación científica: 3iiiDiii] Las pruebas
que sirven de indicio en este enfoque son de carácter anecdótico.
Linfoma intravascular de células B grandes (linfomatosis intravascular)
La linfomatosis intravascular se caracteriza por linfoma de células grandes limitado al lumen intravascular; si se
usa quimioterapia combinada intensiva, el pronóstico es similar al de presentaciones más
convencionales.[180,181] Los órganos que se ven afectados más comúnmente por la linfomatosis intravascular
son el cerebro, los riñones, los pulmones y la piel.
Linfoma de Burkitt y linfoma difuso de células pequeñas no hendidas
El linfoma de Burkitt y el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas se suele presentar en pacientes jóvenes
y representa el tipo más común de LNH infantil.[182] Estos tipos de linfomas extraganglionares de células B de
crecimiento rápido se caracterizan por el desplazamiento y el desregulación del gen C-myc del cromosoma
8.[183] Un subgrupo de pacientes con desplazamiento doble del C-myc y del bcl-2 parecen tener resultados
extremadamente precarios a pesar del empleo de tratamiento enérgico (cinco meses de SG).[184][Grado de
comprobación: 3iiiA] En algunos pacientes con células B más grandes, hay superposición morfológica con el
linfoma de células B grandes difuso. Estos linfomas de células grandes semejantes al de Burkitt muestran una
desregulación C-myc, tasas extremadamente altas de proliferación y un perfil de expresión genética como se
espera del linfoma clásico de Burkitt.[10,185,186] Los casos endémicos, generalmente de África, afectan los
huesos faciales o la quijada de los niños y contienen más que nada genomas VEB. Casos esporádicos suelen
afectar el sistema gastrointestinal, los ovarios o los riñones. Los pacientes presentan tumores de crecimiento
rápido y una alta concentración de DHL pero se pueden curar con quimioterapia combinada intensiva con base en
doxorubicina. El linfoma de Burkitt y el linfoma de células pequeñas no hendidas difuso se suelen tratar con
regímenes de muchos fármacos intensivos similares a los que se usan para tratar los linfomas de crecimiento
rápido en estadio avanzado (células grandes difuso).[187-189] La quimioterapia combinada intensiva similar a la
que se usa para tratar el linfoma de Burkitt infantil ha sido descrita en CLB-9251 21 y ha resultado muy exitosa
en pacientes adultos, dando como resultado que más de 60% de los pacientes con enfermedad en estadio
avanzado no tengan enfermedad a los cinco años.[190-195] Aspectos de un pronóstico desfavorable incluyen
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enfermedad abdominal voluminosa y una alta concentración de DHL. En algunas instituciones, el tratamiento
incluye el uso de un trasplante de médula ósea (TMO) de consolidación.[196,197] Los pacientes que padecen del
linfoma de Burkitt tienen entre un 20 y 30% de probabilidad de tener complicación del SNC en su vida. Se
necesita la profilaxis con quimioterapia intratecal como parte del tratamiento de inducción.[198] (Para mayor
información, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central
3 y Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA 1.)
Linfoma linfoblástico
El linfoma linfoblástico (de células T precursoras) es una forma muy dinámica de LNH. Se presenta con
frecuencia, pero no exclusivamente, en pacientes jóvenes.[199] Se relaciona comúnmente con masas mediastínicas
grandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al SNC. El tratamiento suele ser similar
al de la leucemia linfoblástica aguda. La quimioterapia combinada combinación intensiva con TMO o sin este, es
el tratamiento normal para este tipo histológico de LNH de rápido crecimiento.[200-202] La radioterapia se
administra a veces a las áreas de masas voluminosas de tumor. Como estas formas de LNH tienden a evolucionar
tan rápidamente, la quimioterapia combinada se administra enseguida que el diagnóstico ha sido confirmado. Una
revisión cuidadosa de los especímenes patológicos, del aspirado de médula ósea y del espécimen de biopsia, la
citología del líquido cefalorraquídeo y un marcador de linfocito constituyen los aspectos más importantes del
proceder diagnóstico y de clasificación antes del tratamiento. (Para mayor información, consultar el sumario del
PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos 7.)
Leucemia/linfoma de células T en adultos
El linfoma y la leucemia de células T en adultos son causados por infección con el retrovirus VLHT-1 y, con
frecuencia, se relaciona con linfadenopatía, hipercalcemia, células leucémicas circulantes, complicación ósea y
cutánea, hepatoesplenomegalia, una evolución rápida y una respuesta precaria a la poliquimioterapia.[203,204]
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Hipercalcemia 22.) Cuando se usa quimioterapia
combinada, solo 10 a 20% de los pacientes sobrevivieron hasta tres años en un ensayo con 118 pacientes.[205] La
combinación de zidovudina e interferón-α tiene actividad contra el linfoma y la leucemia de células T en adultos,
incluso para los pacientes que no tuvieron éxito con tratamiento citotóxico previo. Se observan remisiones
duraderas en 66% de los pacientes que presentan la enfermedad y son tratados con esta combinación, pero la tasa
de supervivencia sin enfermedad a largo plazo todavía no se conoce.[206-208]
Linfoma de células del manto
El linfoma de células del manto se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea, la sangre y, a
veces, en el sistema gastrointestinal (poliposis linfomatosa).[4,209,210] El linfoma de células del manto se
caracteriza por células B del manto folicular CD5 positivas, desplazamiento de los cromosomas 11 y 14, y
sobreexpresión de la proteína ciclina D1.[211] Como los linfomas de grado bajo, el linfoma de células del manto
parece incurable con quimioterapia a base de antraciclina y se presenta en pacientes de edad más avanzada con
enfermedad generalmente asintomática en estadio avanzado.[212] Sin embargo, la supervivencia media es
significativamente más corta (3–5 años) que la de otros linfomas y esta histología se considera ahora como
linfoma de rápido crecimiento.[213,214] El patrón difuso y una variante blastoide tienen una evolución de rápido
crecimiento con supervivencia corta, mientras que el tipo de la zona del manto puede tener una evolución más
lenta.[56,215] Una tasa alta de proliferación (Ki-67 aumentado, índice mitótico, beta-2-microglobulina) puede
relacionarse con un pronóstico precario.[211,216] No se sabe bien cuál es la estrategia quimioterapéutica que
ofrece la mejor supervivencia a largo plazo en esta entidad clínico patológica; una de sus características comunes
es que es resistente a la quimioterapia.[213,217-222] Los pacientes de riesgo bajo según el IPI pueden responder
bien cuando se difiere la terapia inicial.[223][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Muchos investigadores están
explorando la terapia de quimiorradiación inmunitaria de dosis altas con apoyo de células madre o medular, o el
trasplante alogénico de células madre no mielodepresor.[219-221,224-233] Hasta ahora, los ensayos aleatorizados
no han visto beneficios en cuanto a la SG a partir de estos nuevos enfoques.[230] El bortezomib muestra tasas de
respuestas cercanas al 50% en los pacientes con recaídas, haciendo que los ensayos clínicos combinen este
inhibidor del complejo endopeptidásico multicatalítico con rituximab y sustancias citotóxicas para la terapia de
primera línea.[234,235][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
TLPT
Los pacientes que reciben trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón o páncreas suelen necesitar
inmunodepresión de por vida. Esto puede causar en 1 a 3% un TLPT que aparece en forma de linfoma de
crecimiento rápido.[236] Un patólogo puede distinguir entre una hiperplasia policlonal de células B y un linfoma
monoclonal de células B; ambos están relacionados casi siempre con el VEB.[237] Un estatus de rendimiento
precario, compromiso de órgano injertado, IPI alto, DHL elevada y múltiples sitios de la enfermedad son factores
pronóstico precarios de TLPT.[238,239] En algunos casos, la suspensión del tratamiento inmunodepresor resulta
en la erradicación del linfoma.[240,241] Cuando esto no es exitoso o no se puede lograr, se debe considerar un
ensayo con rituximab, porque ha mostrado remisiones duraderas en aproximadamente un 60% de los pacientes y
un perfil de toxicidad favorable.[241,242] Algunas veces se ha usado una combinación de aciclovir e interferónalfa.[236,243] Si estas medidas fallan, se recomienda la quimioterapia combinada basada en doxorubicina, aunque
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la mayoría de los pacientes pueden evitar el tratamiento citotóxico.[244] Las presentaciones localizadas pueden
ser controladas con cirugía o con radioterapia sola. Estas lesiones de masas localizadas, que pueden crecer durante
un período de meses, con frecuencia son fenotípicamente policlonales y tienden a ocurrir unas cuantas semanas o
meses después del trasplante.[237] La enfermedad multifocal y rápidamente progresiva ocurre más tarde después
del trasplante (>1 año) y generalmente es fenotípicamente monoclonal y relacionada con el VEB.[245] Estos
pacientes pueden tener una remisión durable mediante un régimen de quimioterapia estándar para el linfoma de
rápido crecimiento.[245-247] Los casos de TLPT negativos para el VEB después del trasplante se presentan en
forma más tardía aún (mediana de 5 años postrasplante) y tienen un pronóstico particularmente precario.[248] Se
obtuvo una respuesta clínica sostenida cuando se usó inmunotoxina (antígeno de superficie de las células B anti
CD22 ligado con ricina, una toxina vegetal) después del fracaso de la quimioterapia.[249] También se encuentra
bajo evaluación clínica un anticuerpo monoclonal anti-interleucina-6.[250]
Linfoma histiocítico verdadero
Los linfomas histiocíticos verdaderos son unos tumores muy raros que muestran diferenciación histiocítica y
expresan marcadores histiocíticos en ausencia de marcadores inmunitarios de linaje específico de células B o
T.[251,252] Debe tenerse cuidado con las pruebas inmunofenotípicas para excluir LACG o síndromes
hemofagocíticos debidos a infecciones virales, especialmente el VEB. El tratamiento imita al del linfoma de
células grandes difuso en un estadio comparable, pero el método óptimo aún está por definirse.
Linfoma histiocítico verdadero
Los linfomas histiocíticos verdaderos son tumores muy poco frecuentes que exhiben diferenciación histiocítica y
expresan marcadores histiocíticos en ausencia de marcadores inmunológicos específicos de linaje de células B o
células T.[251,252] Cuando se realizan pruebas inmunofenotípicas se debe tener el cuidado de excluir el linfoma
anaplásico de células grandes o los síndromes hemofagocíticos causados por infecciones víricas, especialmente
por el VEB. La terapia sigue el modelo de los linfomas difusos de células grandes estadificados, pero queda por
definirse el abordaje óptimo.
Linfoma de efusión primaria
El linfoma de efusión primario se presenta exclusivamente o principalmente en las cavidades pleurales,
pericárdicas o abdominales en la ausencia de una masa de tumor identificable.[253] Los pacientes suelen ser VIH
seropositivos y el tumor contiene, por lo general, un herpes virus relacionados con el sarcoma de Kaposi/herpes
virus humano 8. El tratamiento suele seguir el patrón del tratamiento de linfomas de células grandes difuso en
estadio comparable, pero el pronóstico es extremadamente precario.
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Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos
El estadio es importante en la selección de un tratamiento para los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH). Las
tomografías computarizadas (TC) del tórax y del abdomen forman parte por lo general de la evaluación para la
clasificación de todos los pacientes con linfoma. El sistema de clasificación es similar al sistema de clasificación
usado para el linfoma de Hodgkin. La complicación de los ganglios linfáticos no contiguos, poco común en el
linfoma de Hodgkin, es más común entre pacientes con LNH. También es más común la complicación del anillo
de Waldeyer, la de los ganglios epitrocleares y la de la región gastrointestinal. Las presentaciones
extraganglionares son más comunes en el LNH. Un solo sitio extraganglionar es ocasionalmente el único sitio de
complicación en pacientes con linfoma difuso. La complicación hepática y de la médula ósea son especialmente
comunes en los pacientes con linfomas de grado bajo. El examen citológico del líquido cefalorraquídeo puede ser
positivo en pacientes con LNH de rápido crecimiento. La extensión a los ganglios linfáticos hiliares y
mediastínicos es menos común que en el linfoma de Hodgkin. Sin embargo, la adenopatía mediastínica es una
característica prominente del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico de células B primario que se
presentan principalmente en los adultos jóvenes.
La mayoría de los pacientes con LNH presentan enfermedad avanzada (estadio III o IV) que a menudo puede
identificarse con procedimientos limitados de clasificación como una TC y biopsias de la médula ósea y de otros
sitios de complicación accesibles. La biopsia laparoscópica o la laparotomía no son necesarias para la
clasificación, pero puede ser necesaria para establecer un diagnóstico o tipo histológico.[1] La tomografía por
emisión de positrones (TEP) junto con fluorina-18-fluorodeoxiglucosa se puede utilizar en la estadificación inicial
y para seguimiento después del tratamiento como suplemento de la TC.[2-6] Las exploraciones interinas TEP
luego de dos a cuatro ciclos de terapia todavía no han provisto información pronóstica confiable debido a los
problemas para reproducir los resultados entre los observadores internos, en un grupo de ensayo cooperativo
numeroso (ECOG-E3404 23 [NCT00274924]) y falta de diferencia en los resultados entre los pacientes negativos
a la biopsia TEP-negativa y TEP-positiva, en un ensayo de una sola institución.[7,8]
Sistema de subclasificación por estadios
Estadio anatómico y grupos pronósticos a
Ampliar 24
Estadio
I
Compromiso de un único sitio linfático (es decir, región ganglionar, anillo de Waldeyer, timo o bazo) (I); o compromiso localizado de un único órgano o sitio extralinfático en
ausencia de algún compromiso de ganglios linfáticos (IE) Poco frecuente en un linfoma de Hodgkin).
Estadio
II
Compromiso de ≥2 regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (II); o compromiso localizado de un único órgano o sitio extralinfático relacionados con
compromiso de un ganglio linfático regional, con participación de otras regiones de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma o sin este (IIE). El número de regiones
comprometidas puede ser indicado por un subíndice arábigo; por ejemplo, como en II3.
Estadio
III
Compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), que también puede ir acompañado de diseminación extralinfática relacionados con
compromiso un ganglio linfático adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S). El compromiso esplénico se designa con la letra S.
Estadio
IV
Compromiso difuso o difundido de uno o más órganos extralinfáticos, con compromiso relacionado con ganglios linfáticos o sin este; o compromiso de un órgano extralinfático
aislado en ausencia de compromiso de un ganglio linfático regional adyacente, pero conjuntamente con enfermedad en sitio(s) distante(s). El estadio IV incluye cualquier
compromiso del hígado o la médula ósea, los pulmones (que no sea por diseminación directa desde otro sitio) o el líquido cefalorraquídeo.
aReproducido con permiso del AJCC: Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:
Springer, 2010, pp 607–11.
El sistema de clasificación Ann Arbor se emplea comúnmente para pacientes con LNH.[9,10] En este sistema, el
estadio I, estadio II, estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin en adultos se pueden subclasificar en
categorías A y B: B para aquellos con síntomas generalizados bien definidos y A para aquellos que no presentan
síntomas. La designación B se da a pacientes con cualquiera de los síntomas siguientes:
Pérdida inexplicable de más de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnóstico.
Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 °C.
Sudación nocturna exagerada.
Ocasionalmente, se usa sistemas especializados de clasificación. El médico debe estar consciente del sistema
usado en un informe específico.
La designación E se usa cuando las neoplasias linfoides extraganglionares surgen en tejidos separados, pero
cercanos, de los conglomerados linfáticos principales. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está
difusamente diseminada por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba patológica documentada
de la complicación de uno o más sitios extralinfáticos, se indica el símbolo del sitio complicado, seguido de un
signo de más (+).
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Los sitios se identifican con la siguiente notación (las siglas a continuación corresponden a las palabras en
inglés):
Ampliar 25
N = ganglios
H = hígado
L = pulmón
M = médula ósea
S = bazo
P = pleura
O = hueso
D = piel
La práctica actual asigna un estadio clínico (EC) basada en los resultados de la evaluación clínica y un estadio
patológico (EP) basada en los resultados de procedimientos invasores más allá de la biopsia inicial.
Por ejemplo, en una biopsia percutánea, puede encontrarse que un paciente con adenopatía inguinal y un
linfangiograma positivo sin síntomas sistémicos tiene complicación del hígado y de la médula ósea. El estadio
preciso de dicho paciente sería EC IIA, EP IVA(H+)(M+).
Varios otros factores no incluidos en el sistema anterior de clasificación son importantes para la estadificación y el
pronóstico de los pacientes de LNH. Estos factores incluyen los siguientes aspectos:
Edad.
Nivel funcional.
Tamaño del tumor.
Valores de dehidrogenasa láctica (DHL).
Número de sitios extraganglionares.
Para identificar subgrupos de pacientes con más probabilidad de recidiva, se compiló un índice de pronóstico
internacional para 2.031 pacientes con LNH de rápido crecimiento.[11] Después de recibir la validación de parte
de varios centros del cáncer, los grupos cooperativos más importantes han usado este índice en el diseño de
nuevos ensayos clínicos. El modelo tiene una aplicación simple, reproducible y predice los resultados aun después
de que los pacientes han logrado una remisión completa. El modelo identifica cinco factores significativos de
riesgo en el pronóstico de supervivencia general (SG): edad (<60 años contra >60), dehidrogenasa láctica sérica
(normal contra elevada), grado de funcionamiento (0 o 1 contra 2–4), estadio (I o II contra III o IV) y
complicación de sitio extraganglionar (0 o 1 contra 2–4). Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen
menos de 50% de probabilidad de SG y sin recaída a cinco años. Este estudio también identifica pacientes con
riesgo alto de recidiva fundamentado en sitios específicos de complicación, inclusive la médula ósea, el sistema
nervioso central, el hígado, los pulmones y el bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden beneficiarse
del tratamiento de consolidación y otros métodos bajo evaluación clínica.[11] Las pruebas moleculares de la
expresión genética mediante el uso de una micromatriz de ADN pueden ayudar a estratificar los pacientes para
tratamientos futuros dirigidos a objetivos específicos y predecir de mejor forma la supervivencia después de la
quimioterapia estándar.[12,13]
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El tratamiento para el linfoma no Hodgkin (LNH) depende del tipo histológico y del estadio. Muchas de las
mejoras en la supervivencia se han logrado gracias al uso de ensayos clínicos (tratamiento experimental) mediante
las cuales se intenta perfeccionar el mejor tratamiento disponible aceptado (tratamiento convencional o estándar).
Aunque el tratamiento estándar para pacientes con linfomas puede curar una fracción significativa, se está
llevando a cabo numerosos ensayos clínicos que exploran mejoras en el tratamiento. Los pacientes deben ser
incluidos en estos estudios en la medida que sea posible. Se han indicado lineamientos estandarizados en la
evaluación de la respuesta para ser usados en los ensayos clínicos.[1]
Se han observado efectos tardíos del tratamiento para el LNH. Se le ha relacionado la irradiación pélvica y dosis
acumulativas grandes de ciclofosfamida con un riesgo alto de infertilidad permanente.[2] Hasta por tres décadas
después del diagnóstico, los pacientes tienen un riesgo elevado significativo de presentar un segundo cáncer
primario, especialmente del pulmón, cerebro, riñón, la vejiga, melanoma, linfoma de Hodgkin o leucemia no
linfocítica aguda.[3-5] La disfunción ventricular izquierda fue uno de los efectos tardíos más significativos en los
pacientes de LNH que sobrevivieron por largo tiempo y en quienes recibieron más de 200 mg/m² de
doxorubicina.[6,7] El síndrome mielodisplásico y la leucemia mielógena aguda son complicaciones tardías del
tratamiento mielodepresor con apoyo de médula ósea autógena o de células madre de la sangre periférica, al igual
que con la quimioterapia convencional que contiene alquilantes.[4,8-14] La mayoría de estos pacientes presentan
hematopoyesis clonal aun antes del trasplante, indicando que las lesiones hematológicas generalmente se
presentan durante la quimioterapia de inducción o reinducción.[11,15,16] En una serie con 605 pacientes con un
seguimiento promedio de 10 años, después de un trasplante autógeno de médula ósea (TMO) con
acondicionamiento con ciclofosfamida y radioterapia total del cuerpo, la incidencia de un segundo cáncer fue de
21 y 10% de ellos fueron tumores sólidos.[17] Se han notificado embarazos exitosos en los que los niños nacieron
sin anomalías congénitas, en mujeres jóvenes después de un TMO.[18]
Los linfomas de rápido crecimiento se están observando cada vez con más frecuencia en pacientes con VIH cuyo
tratamiento exige consideraciones especiales. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre
Hay varias presentaciones poco comunes de linfoma que suelen exigir enfoques algo modificados de clasificación
y tratamiento. El lector debe consultar los exámenes de revisión para obtener una descripción más detallada de las
presentaciones extraganglionares en el sistema gastrointestinal,[19-27] la tiroides,[28,29] el bazo,[30] los
testículos,[31] los senos paranasales,[32-35] los huesos,[36,37] orbita,[38-42] y la piel.[43-52]
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema
nervioso central 3.)
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Linfoma no Hodgkin de crecimiento lento en adultos en estadio I y contiguo en
estadio II
Aunque es poco común observar presentaciones localizadas en el linfoma no Hodgkin (LNH), la meta del
tratamiento debe ser la curación de la enfermedad en pacientes que demuestran padecer de un caso
verdaderamente localizado después de haberse sometido a procedimientos apropiados de clasificación. Se puede
lograr un control de la enfermedad a largo plazo dentro de los campos de radiación en un número significativo de
pacientes con LNH en estadio I y estadio II usando dosis de irradiación que generalmente oscilan entre 25 y 40
Gy al sitio afectado o al campo extendido que incluye sitios ganglionares adyacentes.[1-4] El valor de la
quimioterapia adyuvante (clorambucilo como fármaco único o quimioterapia combinada en base a doxorubicina),
además de radiación para disminuir la recidiva no ha sido probada de manera conclusa.[5,6]
Cuando se contraindica la radioterapia, la quimioterapia puede ser empleada para pacientes sintomáticos (como se
expone brevemente más abajo para los pacientes en estadios más avanzados) o se puede considerar la conducta
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expectante para los pacientes asintomáticos.[7]
Los pacientes con complicación no abarcable por la radioterapia son tratados como se describe para pacientes con
linfomas de grado bajo en estadios III y IV. Los LNH foliculares de células grandes y de células del manto se
suelen tratar como linfomas de crecimiento rápido (presentaciones ganglionares y extraganglionares).
Opciones de tratamiento estándar:
1.
2.
3.
4.
5.
Radioterapia del campo afectado.[1-4]
Conducta expectante.[7]
Quimioterapia con radioterapia.[6]
Radioterapia extendida (regional) para cubrir ganglios profilácticos adyacentes.[1-4,8]
Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ya sea solo o en combinación con quimioterapia y
extrapolado de ensayos con pacientes con enfermedad en estadio avanzado.
6. Otros tratamientos diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, stage I adult non-Hodgkin
lymphoma 26 y indolent, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma 27. La lista de ensayos se puede
reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y
otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI 28.
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Linfoma no Hodgkin en adultos, dinámico en estadio I y contiguo en estadio II
Los pacientes con linfoma difuso de células B grandes en estadio I o estadio II contiguo, son aptos para el
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tratamiento combinado con radioterapia o sin esta. En cuatro estudios aleatorizados se comparó el CHOP
(ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina + prednisona) o un CHOP más intensivo con base en quimioterapia
sola con el tratamiento de modalidad combinada de CHOP y radioterapia con implicación de campo (IFXRT).[1-5]
Con una mediana de seguimiento a siete años, 576 pacientes mayores de 60 años con enfermedad en estadio
temprano, recibieron 4 ciclos de CHOP con IF-XRT o sin este; no hubo diferencia en la supervivencia sin
complicaciones (SSC) a 5 años (61 contra 64%, P = 0,5) o supervivencia general (SG) (72 contra 68%, P =
0,6).[1][Grado de comprobación: 1iiA] Se informó inicialmente que un ensayo aleatorizado con 401 pacientes en
el que se compararon ocho ciclos de CHOP con tres ciclos de CHOP con IF-XRT, tuvo una ventaja de cinco años
para la SG en el grupo de modalidad combinada,[2] pero una reevaluación de la SG a los nueve años no mostró
diferencia alguna en ninguno de los grupos del estudio.[3][Grado de comprobación:1iiA] Un estudio aleatorizado
(EST-1484 29) de 210 pacientes que obtuvieron una remisión radiológica completa luego de ocho ciclos de CHOP
comparado con IF-XRT sin tratamiento adicional; no mostró diferencia en la SG a los 10 años (68 vs 65%, P =
0,24).[4][Grado de comprobación: 1iiA]
Un ensayo aleatorizado con 631 pacientes menores de 60 años, comparó un tratamiento quimioterapéutico más
intensivo con base en CHOP contra 3 ciclos de CHOP con IF-XRT; con una mediana de seguimiento de cuatro
años, la quimioterapia intensiva fue superior en una SSC de cinco años (82 vs 74%, P > 0,001) y cinco años de
SG (90 contra 81%, P = 0,001).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
La confirmación de la eficacia de rituximab en la enfermedad en estadio avanzado SWOG-S0014 30 ha indicado
que el uso de R-CHOP (rituximab + CHOP) con radioterapia o sin esta, pero solo sobre la base de la
comparación tradicional con estudios anteriores.[6][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Un estudio preliminar que
usó CHOP con etopósido o sin este para pacientes mayores de 60 años indicó una mejoría en la SSC y la SG en
los tratamientos administrados cada dos semanas en comparación con el régimen estándar de tres semanas.[7]
En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A 31) de 1.222 pacientes mayores de 60 años, se comparó el RCHOP administrado cada dos semanas durante seis u ocho ciclos con el CHOP administrado cada dos semanas
durante seis u ocho ciclos.[8] Con una mediana de seguimiento de hasta 35 meses, la SSC favoreció el uso de RCHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos. (SSC, riesgo relativo [RR] = 0,5 [0,40–0,65], P <
0,001). La SG favoreció al R-CHOP durante solo seis ciclos debido al aumento de la toxicidad en el grupo de
ocho ciclos (RR de muerte = 0,63 [0,46–0,85], P = 0,003).[8][Grado de comprobación: 1iiA] No se realizó una
comparación entre el R-CHOP estándar o el CHOP administrado cada tres semanas.
Quimioterapia con IF-XRT o sin este.
R-CHOP (4 a 8 ciclos).
R-CHOP (3 a 8 ciclos) más IF-XRT.
No hay estudios comparativos que establezcan un número óptimo de ciclos quimioterapéuticos para pacientes con
enfermedad en estadio temprano.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
R-ACVBP (rituximab + doxorubicina + ciclofosfamida + vindesina + bleomicina + prednisona).[5]
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, stage I adult non-Hodgkin
lymphoma 32 y aggressive, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphoma 33. La lista de ensayos se puede
reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y
otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
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Linfoma no Hodgkin en adultos, de crecimiento lento no contiguo en estadios II, III y
IV
El tratamiento óptimo para estadios avanzados del linfoma de grado bajo es polémico debido a las tasas bajas de
curación con las opciones terapéuticas disponibles en el presente. Numerosos ensayos clínicos están llevándose a
cabo para definir asuntos de tratamiento y se debe animar a los pacientes a participar. La tasa de recaída es
bastante constante con el transciclo del tiempo, aun en pacientes que han logrado responder por completo al
tratamiento. De hecho, puede presentarse una recidiva muchos años después del tratamiento. En esta categoría, se
debería tener en cuenta un tratamiento diferido (como el de conducta expectante y esperar hasta que el paciente
presente síntomas antes de iniciar el tratamiento).[1-3] En tres ensayos aleatorizados se comparó la conducta
expectante con la quimioterapia inmediata. En ninguno de los tres ensayos se observó diferencia en la
supervivencia por causa específica o la supervivencia en general (SG). Para los pacientes asignados de manera
aleatorizada al grupo de conducta expectante, la mediana de tiempo para necesitar la terapia fue de 2 a 3 años y
un tercio de los pacientes nunca necesitaron tratamiento mientras estaban bajo conducta expectante (la mitad
murieron de otras causas y la otra mitad permaneció sin evolución después de 10 años).[2,4,5][Grado de
comprobación: 1iiA] En el ensayo PRIMA 34, se comparó la conducta expectante con la administración inmediata
de rituximab, el anticuerpo monoclonal anti-CD20, con dosis de mantenimiento o sin estas. En numerosos ensayos
clínicos prospectivos de interferón-α, incluso el SWOG-8809 35, no se observó un beneficio uniforme; la función
que desempeña el interferón en pacientes con linfoma de crecimiento lento es todavía un asunto polémico.[6-17]
El tratamiento estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 ya sea solo o en combinación con
análogos de los nucleósidos de las purinas tales como fludarabina o 2-clorodeoxiadenosina, alquilantes orales (con
esteroides o sin ellos) o quimioterapia combinada. Como ninguno de estos tratamientos es curativo en el estadio
avanzado de la enfermedad, se están investigando otros tratamientos innovadores. Estos enfoques incluyen la
quimioterapia intensiva y la irradiación total del cuerpo (ITC) seguida de trasplante de médula ósea (TMO)
autógeno o alogénico, o de células madre periféricas, y el uso de vacunas idiopáticas y anticuerpos monoclonales
marcados radiactivamente. En la actualidad, ningún ensayo aleatorizado ofrece guía a los investigadores sobre la
elección inicial de conducta expectante, rituximab, análogos de los nucleósidos, alquilantes, quimioterapia
combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.[3,18][Grado de
comprobación: 1iiDiii]
Sin embargo, cuatro estudios con pacientes sin tratamiento previo (con más de 1.300 pacientes) y un metaanálisis
de Cochrane que incluyó tanto a pacientes no tratados como a pacientes con tratamiento previo (con casi 1.000
pacientes) han comparado el rituximab más quimioterapia combinada con quimioterapia sola. El rituximab más
quimioterapia fue superior en términos de supervivencia sin complicaciones o supervivencia sin evolución (que
osciló de 2 a 3 años) en todos los estudios y en términos de SG en todos los estudios, excepto en uno (beneficio
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absoluto que oscila entre 6 y 13% a los cuatro años, P < 0,04 y coeficiente de riesgo instantáneo = 0,63 [0,51–
0,79] en el metaanálisis).[19-23][Grado de comprobación: 1iiA] Todos estos ensayos fueron llevados a cabo en
pacientes sintomáticos que requirieron tratamiento. Estos resultados no niegan la conducta expectante cuando es
apropiada. En un ensayo aleatorizado con 465 pacientes con recaída de linfoma folicular, aquellos que
respondieron ante R-CHOP o CHOP fueron aleatorizados aún más asignándoseles a mantenimiento con rituximab
(una dosis cada tres meses por dos años) o ningún mantenimiento. Con una mediana de seguimiento de 6 años, el
mantenimiento con rituximab fue mejor en cuanto a la mediana de supervivencia sin evolución (44 contra 16
meses, P < 0,0001) y SG en cinco años (74 contra 64%, P = 0,011).[24][Grado de comprobación: 1iiDiii] Este
beneficio a causa del mantenimiento resultó obvio aún en pacientes que recibieron rituximab durante la terapia de
inducción. La mayoría de los pacientes en ambos grupos recibieron rituximab extensivamente luego de un
protocolo de último recurso.
Para los pacientes con linfoma de crecimiento lento no contiguo en estadios II y III, se ha propuesto la
radioterapia linfática central, pero ésta no suele recomendarse como forma de tratamiento.[25,26]
1. Para pacientes asintomáticos, tratamiento diferido con conducta expectante.[2,27]
2. El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea.
Rituximab solo, como se muestra por ejemplo en el ensayo ECOG-E4402 36.[28-32]
R-F: rituximab más fludarabina.[33]
R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[21,34]
R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.[20,35,36]
R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.[37]
R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.[38]
3. Análogos de los nucleósidos de purina:
Fludarabina.[18,39,40]
2-clorodioxiadenosina.[41,42]
4. Alquilantes orales (con esteroides o sin ellos):
Ciclofosfamida.[43]
Clorambucilo.
Bendamustina.[44]
5. Quimioterapia combinada sola:
CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.[18,45]
CVP seguido de mantenimiento con rituximab.[46]
C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbacina más prednisona.[47,48]
CHOP: ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.[43,49]
FND: fludarabina más mitoxantrona más o menos dexametasona, como se puso de manifiesto en el
ensayo SWOG-9501 37.[50,51]
6. El tiuxetano de ibritumomab marcado como itrio-90 y el tositumomab marcado como yodo 131 están
disponibles para pacientes de linfoma sin tratamiento previo y pacientes que recaen con compromiso
medular mínimo (<25%) o sin compromiso medular, como se puso de manifiesto en el ensayo SWOG9911 38.[52,53] Se necesitan estudios aleatorizados para determinar la utilización óptima de esta
modalidad.[54]
7. Está en evaluación clínica el tratamiento intensivo con quimioterapia, con ITC o sin esta, o
radioinmunoterapia de dosis altas seguida de TMO alogénico o trasplante de células madre
periféricas.[55-65]
8. Ensayos clínicos en fase III, comparan la quimioterapia sola con la quimioterapia seguida de una vacuna
anti-idiotipo.[66-68]
9. Radioterapia de campo amplio (pacientes en estadio III solamente).[69]
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés indolent, noncontiguous stage II adult
non-Hodgkin lymphoma 39, indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma 40 y indolent, stage IV adult nonfile:///Users/mauriciolema/Documents/MLMGuias_09_LinfomaNoHodgkin.webarchive
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non-Hodgkin lymphoma , indolent, stage III adult non-Hodgkin lymphoma y indolent, stage IV adult nonHodgkin lymphoma 41. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los
medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán
disponibles en inglés.
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Abstract]
Linfoma no Hodgkin en adultos dinámico no contiguo en estadios II, III y IV
Combinación de fármacos en esta sección:
ACVBP: doxorubicina más ciclofosfamida más vindesina más bleomicina más prednisona.
CHOP: ciclofosfamida más doxorubicina más vincristina más prednisona.
CNOP: ciclofosfamida más mitoxantrona más vincristina más prednisona.
m-BACOD: metotrexato más bleomicina más doxorubicina más ciclofosfamida más vincristina más
dexametasona más leucovorina.
MACOP-B: metotrexato más doxorubicina más ciclofosfamida más vincristina más dosis fija de prednisona
más bleomicina más leucovorina.
ProMACE CytaBOM: prednisona más doxorubicina más ciclofosfamida más etopósido más citarabina más
bleomicina más vincristina más metotrexato más leucovorina.
R-CHOP: Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20 más ciclofosfamida más doxorubicina más
vincristina más prednisona.
El tratamiento preferido para los estadios avanzados del linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido es la
quimioterapia combinada, sola o acompañada por radioterapia dirigida al campo local.[1]
La quimioterapia combinada con base en doxorubicina produce períodos de supervivencia a largo plazo sin
enfermedad en 35 a 45% de los pacientes.[2-4] Se ha observado tasas de curación más altas en estudios llevados
a cabo en una sola institución que en los estudios de grupos cooperativos.
En un estudio aleatorizado prospectivo de cuatro regímenes (CHOP, ProMACE CytaBOM, m-BACOD y
MACOP-B) de pacientes de linfoma difuso de células B grandes no se observó hay diferencia entre ellos en la
supervivencia general (SG) y el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TFT) a los tres años.[4][Grado de
comprobación: 1iiA] Otros ensayos clínicos aleatorizado han confirmado que no hay ventaja cuando se compara
la combinación estándar a base de doxorubicina con el régimen CHOP.[5,6][Grado de comprobación: 1iiA] Un
ensayo clínico aleatorizado no pudo mostrar que la radioterapia adyuvante tiene un efecto beneficioso en pacientes
con LNH de rápido crecimiento en estadios avanzados.[7]
La combinación de rituximab y CHOP (R-CHOP) mostró mejoría de la supervivencia sin complicaciones (SSC) y
la SG en comparación con el CHOP solo administrado a 399 pacientes mayores de 60 años con linfoma difuso de
células B grandes en estadio avanzado (SSC = 57 contra 38%, P = 0,002 y SG = 70 vs, 57%, P = 0,007, a los dos
años).[8][Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de seguimiento a los cinco años de la SG en pacientes que
recibieron R-CHOP comparados con los pacientes que recibieron CHOP solo fue de 58 contra 45%, P <
0,007.[9] De la misma manera, en los 326 pacientes evaluables menores de 61 años de edad, el régimen R-CHOP
mostró una mejora de la SSC y la SG, en comparación con el CHOP solo (SSC = 79 contra 59%, P = 0,001 y SG
= 93 contra 84%, P = 0,001 a los tres años).[10][Grado de comprobación: 1iiA] Estos dos estudios establecieron
al R-CHOP como el régimen estándar para los pacientes recién diagnosticados con linfoma difuso de células B
grandes.[11]
En un estudio preliminar en el que se usó CHOP con etopósido o sin este para pacientes mayores de 60 años, se
indicó una mejoría en la SSC y la SG en los tratamientos administrados cada dos semanas en comparación con el
régimen estándar de tres semanas.[12] En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A 31) de 1.222 pacientes
mayores de 60 años, se comparó el R-CHOP administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos con el CHOP
administrado cada dos semanas durante 6 u 8 ciclos.[13] Con una mediana de seguimiento de 35 meses, la SSC
favoreció al R-CHOP administrado cada dos semanas por seis u ocho ciclos (SSC, riesgo relativo (RR) = 0,5
[0,40–0.65], P < 0,001). La SG favoreció al R-CHOP administrado durante solo seis ciclos debido al aumento de
la toxicidad en el grupo de ocho ciclos (RR de muerte = 0,63 [0,46–0,85], P = 0,003).[13][Grado de
comprobación: 1iiA] No hubo comparación entre el R-CHOP estándar o el CHOP administrado cada tres
semanas.
En un ensayo con 635 pacientes de 61 a 69 años de edad con enfermedad en estadio III y el estadio IV,
dehidrogenasa láctica (DHL) elevada o grado de actividad de 2 a 4, se los asignó al azar para recibir CHOP o
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ACVBP. Después de una mediana de seguimiento de 60 meses, los pacientes que recibieron ACVBP tuvieron una
SSC y una SG superiores (SSC = 39 contra 29% a los cinco años, P = 0,005 y SG = 46 contra 38% a los cinco
años, P = 0,036).[14][Grado de comprobación: 1iiA] Dos ensayos aleatorizados que compararon el CHOP al
CNOP para pacientes de 60 años de edad y mayores con linfoma de células grandes difuso, muestra que el CHOP
tiene una ventaja significativa en términos de supervivencia sin enfermedad y SG.[15,16][Grado de
comprobación: 1iiA] Otros dos ensayos aleatorizados en pacientes con 70 años o mayores confirman la
superioridad del CHOP sobre otros regímenes menos tóxicos en cuanto a la supervivencia sin evolución de la
enfermedad y la SG.[17,18][Grado de comprobación: 1iiA] A pesar que se han propuesto regímenes de infusión,
en un ensayo aleatorizado en el que se comparó el CHOP por infusión con la terapia CHOP estándar, no se
observó mejoría en la supervivencia sin recaída ni en la SG.[19][Grado de comprobación: 1iiA] Tal como se
hiciera en el SWOG-9349 42, en los ensayos clínicos se continúan investigando modificaciones de CHOP y
rituximab con CHOP mediante el aumento de dosis, reducción de los intervalos entre ciclos y combinación de
nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción.[14,20-22]
En un Índice de Pronóstico Internacional (IPI) para el LNH de crecimiento rápido (linfoma difuso de células
grandes), se identifican cinco factores significativos de riesgo en el pronóstico de la SG:[23]
1.
2.
3.
4.
5.
DHL sérica (normal contra elevada).
Estado de rendimiento (0 o1 contra 2–4).
Sitios de complicación extraganglionar (0 o 1 contra 2–4).
Los pacientes con dos o más factores de riesgo tienen menos de 50% de probabilidad de supervivencia sin recaída
y SG a los cinco años. Este estudio también identifica a los pacientes con riesgo alto de recidiva basándose en
sitios específicos de complicación: la médula ósea, el sistema nervioso central (SNC), el hígado, los pulmones y el
bazo. Los pacientes con riesgo alto de recidiva pueden tenerse en cuenta para participar en ensayos clínicos.[24]
Los perfiles moleculares de la expresión génica que utiliza micromatrices del ADN, pudieran ayudar en un futuro
a estratificar los pacientes en las terapias dirigidas a un punto específico y a predecir mejor la supervivencia
después de la quimioterapia estándar.[25,26]
Varios ensayos aleatorizados, evaluaron la función de la consolidación del trasplante de médula ósea (TMO)
autógeno o de células madre en contraposición a la quimioterapia sola en aquellos pacientes en primera remisión
con linfomas difusos de células grandes.[27-35][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque algunos de estos ensayos
han mostrado aumentos significativos en la SSC (10 a 20%) en los pacientes que recibieron tratamiento de dosis
altas, no se pudo mostrar diferencia significativa alguna en los en la SG, en ninguna de las series. En análisis
retrospectivos donde participaron pacientes con riesgo intermedio alto (dos factores de riesgo) y pacientes con
riesgo alto (más de tres factores de riesgo), según la definición del IPI, indicó una mejoría en la supervivencia con
el TMO en dos de los ensayos.[28,34] Estos estudios no establecen, que la consolidación de dosis elevada pueda
tener un valor para los pacientes con linfoma de rápido crecimiento que verdaderamente tienen un riesgo alto de
recidiva y demuestran, además, que la SSC puede ser un mal sustituto de la SG en estos pacientes.[36] Si el TMO
autógeno, el trasplante de células madre periféricas o el TMO alogénico cumplen una función definitiva en el
tratamiento de pacientes con riesgo alto en su primera remisión, es algo que está por verse en los resultados de
ensayos aleatorizados que se están llevando a cabo como el SWOG-S0016 43 por ejemplo, en los que se empleó
R-CHOP u otra quimioterapia con base en regímenes de rituximab.
Se recomienda la profilaxis del SNC (generalmente entre cuatro y seis inyecciones de metotrexato intratecal) en
pacientes con complicación testicular o de los senos paranasales. Algunos investigadores clínicos están empleando
dosis altas de metotrexato intravenoso (generalmente cuatro dosis) como alternativa a la terapia intratecal debido a
que mejora la administración del fármaco y reduce la morbilidad.[37] La profilaxis del SNC cuando hay extensión
a la médula ósea es polémica; algunos investigadores la recomiendan y otros no.[4,38] Un análisis retrospectivo
de 605 pacientes de linfoma difuso de células grandes que no recibieron tratamiento profiláctico intratecal
identificó DHL sérica elevada y más de un sitio extraganglionar como factor de riesgo independiente para la
recidiva en SNC. Los pacientes con ambos factores de riesgo tienen una probabilidad de recidiva en el SNC de
17% a un año después del diagnóstico (intervalo de confianza [IC] 95%, 7–28%) contra 2,8% (IC 95%, 2,7–
2,9%) para el resto de los pacientes.[39][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Los pacientes con linfoma de
Burkitt/de células no hendidas pequeñas difuso o linfoma linfoblástico tienen de 20 a 30% de riesgo de por vida
de compromiso del SNC. La profilaxis del SNC se recomienda en estos tipos histológicos de linfomas.
1. CHOP más rituximab.[8]
2. Quimioterapia combinada sola:
CHOP.[4-6]
3. Están en evaluación clínica el TMO autógeno y de células madre periféricas, y el TMO alogénico para
pacientes con riesgo alto de recidiva.
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aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés aggressive, noncontiguous stage II
adult non-Hodgkin lymphoma 44, aggressive, stage III adult non-Hodgkin lymphoma 45 y aggressive, stage IV
adult non-Hodgkin lymphoma 46. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan,
los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo
estarán disponibles en inglés.
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Linfoma linfoblástico del adulto
El linfoma linfoblástico es una forma muy dinámica de linfoma no Hodgkin (LNH), la cual suele ocurrir en
pacientes jóvenes, pero no exclusivamente. El linfoma linfoblástico se relaciona comúnmente con masas
mediastínicas grandes y tiene una gran predilección por diseminarse a la médula ósea y al sistema nervioso central
(SNC), muy similar a la leucemia linfocítica aguda (LLA). El tratamiento por lo general se estructura sobre la
base del tratamiento de la LLA. La quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC es el tratamiento
estándar para este tipo histológico de crecimiento rápido de LNH. A veces se administra radioterapia a las áreas
de masas tumorales voluminosas. Debido a que estas formas de LNH tienden a evolucionar con rapidez, la
quimioterapia combinada se instituye rápidamente una vez que se ha confirmado el diagnóstico. El examen
cuidadoso de los especímenes patológicos, el aspirado de médula ósea y del espécimen de biopsia, la citología del
líquido cefalorraquídeo y el marcador de linfocitos constituyen los aspectos más importantes del proceder
diagnóstico y de clasificación antes del tratamiento. Nuevas formas de tratamiento están siendo desarrolladas por
los grupos cooperativos nacionales. Otros métodos incluyen el trasplante de médula ósea para la consolidación.
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en
adultos 7.)
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult lymphoblastic lymphoma 47. La
lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el
tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt
El tratamiento de estos linfomas generalmente se realiza a través de regímenes intensivos de múltiples fármacos
similares a los usados para los linfomas en estadio avanzado (difusos de células grandes).[1-3] Se ha descrito un
ensayo clínico intensivo conocido como (CLB-9251 21) donde se usó quimioterapia combinada intensiva,
estructurada, modelada acorde con la que se usó para el linfoma de Burkitt infantil y ha tenido mucho éxito en
pacientes adultos.[4-8] Los factores de pronóstico adverso incluyen la enfermedad abdominal voluminosa y
dehidrogenasa láctica sérica elevada. En algunas instituciones, el tratamiento incluye el uso del trasplante de
médula ósea de consolidación.[9,10]
Los pacientes que tienen linfoma difuso de células pequeñas no hendidas/linfoma de Burkitt tienen entre 20 y
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30% de riesgo de por vida de tener complicaciones del SNC. Se recomienda la profilaxis del SNC (por lo general
entre cuatro y seis inyecciones intratecales de metotrexato) para todos los pacientes.[11] En una serie de 41
pacientes tratados con quimioterapia sistémica e intratecal, 44% de los que se presentaron con enfermedad en el
SNC y 13% de los que tuvieron recidivas con compromiso del SNC se convirtieron en sobrevivientes a largo
plazo sin enfermedad.[12] Los patrones de recaída del SNC fueron similares independientemente de que el
paciente recibiera radioterapia o no, pero se notó un aumento de déficits neurológicos en aquellos que recibieron
radioterapia.
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult Burkitt lymphoma 48. La lista de
ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de
intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
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Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo y recidivante
En general, el tratamiento con fármacos estándar rara vez produce la curación en pacientes cuya enfermedad ha
recidivado. A menudo puede obtenerse remisión sostenida en pacientes con linfomas de crecimiento lento, pero
generalmente sobrevendrá una recaída. La supervivencia favorable después de una recaída ha sido relacionada
con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y duración de la respuesta mayor
de un año. Sin embargo, aun el subgrupo más favorable tiene una mortalidad 10 veces mayor en comparación con
las tasas ajustadas según la edad de la población estadounidense.[1] Para los pacientes que experimentan una
recidiva de un linfoma poco activo, a menudo se puede controlar la enfermedad con radioterapia paliativa,
quimioterapia o rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20.[2,3] Sin embargo, el no tener una segunda
recidiva a largo plazo es poco común y generalmente se presentarán múltiples recidivas. Se ha demostrado una
actividad significativa de fludarabina y 2-clorodioxiadenosina en recidivas de linfomas de grado bajo, como
fármacos solos y en combinación con otros fármacos.[4-9] El rituximab, resulta en una tasa de respuesta del 40 a
50% en aquellos pacientes con recidiva de linfomas de células B poco activos.[10-13] El rituximab puede
combinarse también con quimioterapia combinada.[14] Se ha informado de respuestas de 20 a 30% para la
lenalidomida, especialmente para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño.[15][Grado de
comprobación: 3iiiDiv] También se ha informado de respuestas durables a los anticuerpos monoclonales
radiomarcados como el ibritumomab 90 (disponible comercialmente) y el tositumomab como yodo 131; en el
momento de la recidiva se pueden administrar regímenes subsiguientes de quimioterapia después de la
radioinmunoterapia.[16-21] En dos estudios aleatorizados de pacientes previamente tratados por un linfoma
recidivante poco activo, estos se asignaron al azar para recibir mantenimiento con rituximab luego de haber
recibido quimioterapia combinada (durante la inducción con rituximab o sin este); ambos ensayos mostraron una
prolongación de la duración de la respuesta,[22,23] y un ensayo mostró mejoría en la mediana de supervivencia
sin evolución (52 contra 15 meses, P < 0,001) y supervivencia general (SG) (85 contra 77%, P = 0,01) a tres años
con una mediana de seguimiento de 39 meses que favorecía al régimen de mantenimiento con
rituximab.[23][Grado de comprobación: 1iiA]
En muchas instituciones se está usando el trasplante autógeno o alogénico de células madre para pacientes cuya
enfermedad ha reaparecido. Este enfoque aún se encuentra bajo evaluación pero debe tomarse e[24]n cuenta como
parte del contexto de un ensayo clínico.[25-28] El German Low-Grade Lymphoma Study Group trató a 307
pacientes con linfoma folicular con dos ciclos de quimioterapia de inducción similar a CHOP y después los
asignó de manera aleatorizada al trasplante autógeno de células madre o al mantenimiento con interferón.[29] Con
un período de seguimiento mediano de 4,2 años, la supervivencia sin evolución a los cinco años fue de 65% para
el trasplante contra 33% para el interferón (P < 0,001), pero sin diferencia alguna en la SG.[29][Grado de
comprobación: 1iiDiii]
Los pacientes de un linfoma poco activo pueden experimentar una recidiva con una histología más dinámica. Si el
modelo clínico de recidiva indica que la enfermedad está comportándose de una manera más indica, se deberá
efectuar una biopsia. La documentación de la conversión a una histología más dinámica exige el cambio
apropiado a un tratamiento compatible con ese tipo histológico.[30] Un crecimiento rápido o un crecimiento
discordante entre diversos sitios de la enfermedad puede indicar una conversión histológica. El riesgo de
transformación histológica fue de 30% en 10 años en una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados
entre 1972 y 1999.[31] En esta serie, los factores de riesgo alto en las transformaciones histológicas subsiguientes
fueron: estadio avanzado, de acuerdo con el Follicular Lymphoma International Prognostic Index de riesgo alto y
una conducta expectante en el manejo de la enfermedad. La mediana de supervivencia después de la
transformación fue de 1 a 2 años, con 25% de los pacientes vivos a los cinco años y aproximadamente 10 a 20%
de los pacientes vivos 10 años después del tratamiento.[32] Las conversiones histológicas deben tratarse con los
regímenes descritos en la sección titulada Linfoma no Hodgkin agresivo y recidivante en adultos 13 de este
sumario. La duración de la segunda remisión puede resultar corta; debería tomarse en cuenta la participación en
un ensayo clínico.[32-34]
Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) radioterapia con implicación de campo para pacientes
con una recaída de la enfermedad poco activa o dinámica.[35]
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés indolent, recurrent adult non-Hodgkin
lymphoma 49. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos
que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en
inglés.
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24. Brice P, Simon D, Bouabdallah R, et al.: High-dose therapy with autologous stem-cell transplantation
(ASCT) after first progression prolonged survival of follicular lymphoma patients included in the
prospective GELF 86 protocol. Ann Oncol 11 (12): 1585-90, 2000. [PUBMED Abstract]
25. Freedman A, Friedberg JW, Gribben J: High-dose therapy for follicular lymphoma. Oncology (Huntingt) 14
(3): 321-6, 329; discussion 330-2, 338, 2000. [PUBMED Abstract]
26. Khouri IF, McLaughlin P, Saliba RM, et al.: Eight-year experience with allogeneic stem cell
transplantation for relapsed follicular lymphoma after nonmyeloablative conditioning with fludarabine,
cyclophosphamide, and rituximab. Blood 111 (12): 5530-6, 2008. [PUBMED Abstract]
27. Sebban C, Brice P, Delarue R, et al.: Impact of rituximab and/or high-dose therapy with autotransplant at
time of relapse in patients with follicular lymphoma: a GELA study. J Clin Oncol 26 (21): 3614-20, 2008.
[PUBMED Abstract]
28. Thomson KJ, Morris EC, Milligan D, et al.: T-cell-depleted reduced-intensity transplantation followed by
donor leukocyte infusions to promote graft-versus-lymphoma activity results in excellent long-term
survival in patients with multiply relapsed follicular lymphoma. J Clin Oncol 28 (23): 3695-700, 2010.
[PUBMED Abstract]
29. Lenz G, Dreyling M, Schiegnitz E, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem
cell transplantation in first remission prolongs progression-free survival in follicular lymphoma: results of a
prospective, randomized trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group. Blood 104 (9): 2667-74,
31. Montoto S, Davies AJ, Matthews J, et al.: Risk and clinical implications of transformation of follicular
lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 25 (17): 2426-33, 2007. [PUBMED Abstract]
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35. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent
and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.
[PUBMED Abstract]
Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos
mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grado de comprobación científica 5.)
El trasplante de médula ósea (TMO) es el tratamiento de elección para los pacientes cuyo linfoma ha
recidivado.[1] Estudios preliminares indican que aproximadamente entre 20 y 40% de los pacientes tendrán un
estado sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y del
tratamiento específico usado. Los regímenes de fármacos de preparación han variado; algunos investigadores
también usan irradiación de todo el cuerpo. Un éxito similar se ha logrado usando médula autóloga, con purga de
la médula o sin ella, y médula alogénica.[2-6]
En un ensayo aleatorizado conocido como ensayo EORTC-PARMA 50, se les administró a 215 pacientes en la
primera o segunda recidiva de linfoma de rápido crecimiento, menores de 60 años y sin ninguna complicación de
la médula o del sistema nervioso central, dos ciclos de quimioterapia en combinación intensiva. Los 109 pacientes
que respondieron fueron divididos al azar para recibir cuatro ciclos más de quimioterapia y radioterapia de los
campos implicados (IF-XRT) o para recibir trasplante autógeno de TMO seguido de IF-XRT. Con una mediana
de seguimiento de cinco años, la supervivencia sin complicación mejoró considerablemente con el trasplante (46
contra12%). La supervivencia general (SG) también mejoró considerablemente con el trasplante (53 contra
32%).[7][Grado de comprobación: 1iiA] No tuvo éxito el trasplante de TMO de recuperación en los pacientes con
recaída de la enfermedad en el grupo que no recibió trasplante.
En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que han respondido al tratamiento convencional
para la recidiva antes del trasplante de TMO han tenido los mejores resultados.[8] En un ensayo, los pacientes que
presentaron una recidiva tardía, (>12 meses después del diagnóstico) tuvieron una mejor SG que los pacientes que
tuvieron una recidiva más temprana (la supervivencia a ocho años fue de 29 contra 13%, P = 0,001).[9][Grado de
comprobación: 3iiiA] El trasplante de células madre periféricas ha proporcionado resultados equivalentes a los del
trasplante autógeno estándar.[10,11] Inclusive aquellos pacientes que nunca tuvieron una remisión total con la
quimioterapia convencional pueden prolongar la supervivencia sin enfermedad (31% a los cinco años) después del
tratamiento con dosis altas de quimioterapia y trasplante de células madre hematopoyéticas si retienen
quimiosensibilidad al tratamiento de reinducción.[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Algunos pacientes que
recidivan después de un trasplante autógeno anterior pueden tener remisiones duraderas posteriores al trasplante
alógeno de células madre, mielodepresor o no mielodepresor.[13-15][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Puesto que
la toxicidad puede ser severa y los pacientes necesitan un manejo especializado en equipo, los TMO se deberán
hacer en instituciones que tengan la pericia apropiada y los recursos disponibles.
En general, volver a tratar con fármacos estándar rara vez produce curación en pacientes cuyo linfoma es
recidivante.[16] Varios regímenes quimioterapéuticos de último recurso están disponibles.[17-19] Rituximab, un
anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede inducir a una respuesta en 33% de los pacientes con linfoma de rápido
crecimiento recidivante de fenotipo apropiado (CD20 positivo).[20,21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los
anticuerpos monoclonales radiomarcados con anti-CD20 como el tositumomab con yodo-131 y el ibritumomab
con itrio 90, inducen una tasa de respuesta de 60 a 80% en los linfomas de células B que recidivan o son
resistentes.[22-24][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La denileucina diftitox, una proteína de fusión que combina
la toxina de la difteria y la interleucina-2, dio como resultado una tasa de respuesta objetiva de 25% en 45
pacientes que habían sido tratados intensivamente como se indicó en E-1497 51, por ejemplo, con linfoma no
Hodgkin de células B de rápido crecimiento, (la expresión CD25, es decir, la expresión del receptor de
interleucina 2, no estuvo correlacionada con la respuesta).[25][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Los linfomas poco activos pueden recidivar y presentar una histología dinámica (es decir, conversión histológica).
El tiempo de duración de la segunda remisión puede resultar corta; deberían considerarse los ensayos clínicos de
trasplantes autógenos o alogénicos de células madre periféricas.[26-29] Se ha informado de respuestas duraderas
de anticuerpos monoclonales radiomarcados en linfomas de células B de grado bajo transformados.[22,23] Con
cierta frecuencia, un linfoma de rápido crecimiento puede reaparecer como linfoma de células pequeñas (poco
activo). Esta situación se presenta con linfomas de la médula ósea de crecimiento lento y linfomas de sitio
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ganglionar de crecimiento rápido. Los pacientes se pueden presentar con esta condición y la quimioterapia puede
erradicar exitosamente la enfermedad periférica aunque fracase en la eliminación del componente de células
pequeñas de la médula ósea. La historia natural y la importancia clínica de este tipo de enfermedad no están bien
definidas. En general, los pacientes con linfomas de rápido crecimiento que reaparecen con histología poco activa
se pueden beneficiar del tratamiento paliativo.[30]
Se puede lograr la paliación con muy bajas dosis de (4 Gy) IF-XRT para pacientes con una recaída de la
enfermedad poco activa y dinámica.[31]
aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés aggressive, recurrent adult non-Hodgkin
lymphoma 52. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos
que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en
inglés.
Bibliografía
1. Shipp MA, Abeloff MD, Antman KH, et al.: International Consensus Conference on high-dose therapy with
hematopoietic stem-cell transplantation in aggressive non-Hodgkin's lymphomas: report of the jury. Ann
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4. Chopra R, Goldstone AH, Pearce R, et al.: Autologous versus allogeneic bone marrow transplantation for
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8. Vellenga E, van Putten WL, van 't Veer MB, et al.: Rituximab improves the treatment results of DHAPVIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomized
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11. Liberti G, Pearce R, Taghipour G, et al.: Comparison of peripheral blood stem-cell and autologous bone
marrow transplantation for lymphoma patients: a case-controlled analysis of the EBMT Registry data.
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12. Vose JM, Zhang MJ, Rowlings PA, et al.: Autologous transplantation for diffuse aggressive non-Hodgkin's
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13. Escalón MP, Champlin RE, Saliba RM, et al.: Nonmyeloablative allogeneic hematopoietic transplantation:
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14. Freytes CO, Loberiza FR, Rizzo JD, et al.: Myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell
transplantation in patients who experience relapse after autologous stem cell transplantation for lymphoma:
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15. Rezvani AR, Norasetthada L, Gooley T, et al.: Non-myeloablative allogeneic haematopoietic cell
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16. Larouche JF, Berger F, Chassagne-Clément C, et al.: Lymphoma recurrence 5 years or later following
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19. Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al.: Rituximab and ICE as second-line therapy before
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20. Coiffier B, Haioun C, Ketterer N, et al.: Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of
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21. Tobinai K, Igarashi T, Itoh K, et al.: Japanese multicenter phase II and pharmacokinetic study of rituximab
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22. Fisher RI, Kaminski MS, Wahl RL, et al.: Tositumomab and iodine-131 tositumomab produces durable
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23. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al.: Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled ibritumomab
tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with relapsed or refractory lowgrade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 20 (10): 2453-63, 2002.
[PUBMED Abstract]
24. Wiseman GA, Gordon LI, Multani PS, et al.: Ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for patients with
relapsed or refractory non-Hodgkin lymphoma and mild thrombocytopenia: a phase II multicenter trial.
25. Dang NH, Hagemeister FB, Pro B, et al.: Phase II study of denileukin diftitox for relapsed/refractory BCell non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 22 (20): 4095-102, 2004. [PUBMED Abstract]
30. Lee AY, Connors JM, Klimo P, et al.: Late relapse in patients with diffuse large-cell lymphoma treated
with MACOP-B. J Clin Oncol 15 (5): 1745-53, 1997. [PUBMED Abstract]
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31. Haas RL, Poortmans P, de Jong D, et al.: Effective palliation by low dose local radiotherapy for recurrent
and/or chemotherapy refractory non-follicular lymphoma patients. Eur J Cancer 41 (12): 1724-30, 2005.
[PUBMED Abstract]
Linfoma no Hodgkin durante el embarazo
Introducción
Debido a que los linfomas no Hodgkin (LNH) se presentan en una población de pacientes con una edad más
avanzada que los pacientes de linfomas de Hodgkin, esto puede explicar que haya menos informes de pacientes
de LNH embarazadas.[1]
Información sobre los estadios
Para evitar la exposición a la radiación ionizante, se prefiere una exploración por resonancia magnética como
instrumento para la evaluar la estadificación.[2] (Para mayor información, consultar la sección Información sobre
los estadios 53.)
De acuerdo con series anecdóticas de casos, la mayoría de los LNH son de rápida multiplicación y el retraso del
tratamiento hasta después del parto parece tener resultados deficientes.[1,3-5] En consecuencia, algunos
investigadores prefieren el tratamiento inmediato, incluso durante el embarazo.[5]
Con seguimiento que va desde varios meses hasta 11 años, los niños que estuvieron expuestos en el útero a la
quimioterapia combinada de dosis alta de doxorubicina (especialmente durante el segundo y tercer trimestre) han
resultado ser normales.[5-8] No hay datos con respecto a los efectos a largo plazo de la mayoría de los fármacos
quimioterapéuticos usados para el tratamiento del LNH sobre los niños expuestos a ellos en el útero.
La interrupción del embarazo en el primer trimestre puede ser una opción que permite el tratamiento de las
mujeres con un LNH dinámico. Para algunas mujeres, el parto temprano, cuando es factible, puede reducir al
mínimo o evitar exposición a la quimioterapia o la radioterapia. El tratamiento puede postergarse para aquellas
mujeres con un LNH poco activo.
Bibliografía
1. Ward FT, Weiss RB: Lymphoma and pregnancy. Semin Oncol 16 (5): 397-409, 1989.
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4. Spitzer M, Citron M, Ilardi CF, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy. Gynecol Oncol 43 (3):
5. Gelb AB, van de Rijn M, Warnke RA, et al.: Pregnancy-associated lymphomas. A clinicopathologic study.
6. Avilés A, Díaz-Maqueo JC, Torras V, et al.: Non-Hodgkin's lymphomas and pregnancy: presentation of 16
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trimester of pregnancy. J Tenn Med Assoc 84 (9): 435-6, 1991. [PUBMED Abstract]
8. Nantel S, Parboosingh J, Poon MC: Treatment of an aggressive non-Hodgkin's lymphoma during
pregnancy with MACOP-B chemotherapy. Med Pediatr Oncol 18 (2): 143-5, 1990. [PUBMED Abstract]
Obtenga más información del NCI
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Llame al 1-800-4-CANCER
Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de
Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para
responder a sus preguntas.
Escríbanos
Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:
NCI Public Inquiries Office
Suite 3036A
6116 Executive Boulevard, MSC8322
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Busque en el portal de Internet del NCI
El portal de Internet del NCI 54 provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros
portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y
sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página
Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,”
páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.
Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el
cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen
información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y
sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
Publicaciones
El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas
publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e
información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de
detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de
investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en
línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer 55 (National Cancer Institute
Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada
gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's
Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
Modificaciones a este sumario (08/12/2011)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida
en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este
sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información general sobre el linfoma no Hodgkin en adultos 56
Se actualizaron las estadísticas 57 con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer en 2011
(se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
Clasificación celular del linfoma no Hodgkin en adultos 58
Se añadió texto 59 para indicar que, según la revisión del Follicular Lymphoma International Prognostic Index una
microglobulina-2-β, y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm son factores pronósticos que han sido
propuestos en lugar de la dehidrogenasa láctica y el número de áreas nodales (se citó a Federico et al. como
referencia 22).
Se añadió texto 60 para incluir el bortexomib con alquilantes de una sola sustancia combinada con quimioterapia
con rituximab o sin este, todos los cuales muestran tasas de respuestas similares (se citó a Ghobrial et al. como
referencia 47) también se propuso una combinación de bortezomib, dexametasona y rituximab debido a su tasa de
respuesta alta, rapidez de acción y la esquivación de un rebote de IgM (se citó a Treon et al. como referencia 48).
Se añadió a Zullo et al. como referencia 67 61.
Se añadió a Lenz et al. como referencia 110
62.
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Se añadió texto 63 para incluir que se recomiende radioterapia simultánea antes de empezar la quimioterapia y para
la profilaxis intratecal o radioterapia profiláctica craneal o ambas (se citó a Yamaguchi como referencia 143; Kim
et al. como referencia 144; y a Li et al. como referencia 145). También se añadió la presentación extranasal junto
con la enfermedad en estadio avanzado en pacientes que soportaron una evolución sumamente dinámica, una
respuesta precaria han llevado a algunos investigadores a recomendar la consolidación de trasplante de médula
ósea o de células madre periféricas (se citó a Au et al. como referencia 147 63).
64
Se añadió a Kyriakou et al. como referencia 155
.
Se añadió a Sieniawski et al. como referencia 179
Se añadió a Damon et al. como referencia 233
Se añadió a Evens et al. como referencia 241
65
y al grado de comprobación científica 3iiiDiii.
66
.
67
.
Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin en adultos 53
Se añadió texto 68 para indicar que las exploraciones interinas de tomografía por emisión de positrones (TEP)
luego de dos a cuatro ciclos de terapia todavía no han proporcionado información pronóstica confiable debido a
los problemas para reproducir los resultados entre los observadores internos en un grupo de ensayo cooperativo
numeroso y falta de diferencia en los resultados entre los pacientes negativos a la biopsia TEP-negativa y TEPpositiva, en un ensayo de una sola institución (se citó a Horning et al. como referencia 7 y a Moskowitz et al.
como referencia 8).
Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo no contiguo en estadios II, III y IV 69
Se revisó texto 70 para indicar que con una mediana de seguimiento de 6 años, el mantenimiento con rituximab
fue mejor en cuanto a la mediana de supervivencia sin evolución y limítrofe para la supervivencia general a 5
años (se citó a Oers et al. como referencia 24 y al grado de comprobación científica 1iiDiii). También se añadió
que la mayoría de los pacientes en ambos grupos recibieron rituximab de forma extensivamente luego de un
protocolo de último recurso.
Se añadió texto 71 para incluir la ciclofosfamida más vincristina más prednisona seguida con rituximab como
mantenimiento a la opción quimioterapéutica combinada sola, a la lista de tratamiento estándar (se citó a Hochster
et al. como referencia 46).
Linfoma no Hodgkin en adultos inactivo, recidivante 72
Se añadió texto 73 para indicar que se ha informado de respuestas de 20 a 30% para la lenalidomida,
especialmente para el linfoma folicular y el linfoma linfocítico pequeño (se citó a Witzig et al. como referencia 15
y al grado de comprobación científica 3iiiDiv).
Se añadió texto 74 para indicar que en muchas instituciones se está usando el trasplante autógeno o alogénico de
células madre para pacientes cuya enfermedad ha reaparecido (se citó a Thomson et al. como referencia 28).
Linfoma no Hodgkin dinámico y recidivante en adultos 13
Se añadió a Larouche et al. como referencia 16 75.
Información adicional
Qué es el PDQ
PDQ® - Amplia base de datos del NCI sobre el cáncer
76
Descripción completa de la base de datos PDQ del NCI
Sumarios adicionales del PDQ
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento en adultos
77
Opciones de tratamiento para cánceres en adultos.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Tratamiento pediátrico 78
Opciones de tratamiento para cánceres pediátricos.
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Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Cuidado médico de apoyo 79
Efectos secundarios del tratamiento del cáncer, tratamiento de las complicaciones del cáncer, y asuntos
psicosociales concernientes.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®:Tamizaje/Detección (Pruebas de Cáncer)
sumarios solo están disponibles en inglés.)
80
(Nota: Estos
Pruebas o procedimientos que detectan tipos específicos de cáncer.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Prevención
disponibles en inglés.)
81
(Nota: Estos sumarios solo están
Factores de riesgo y métodos para aumentar la posibilidad de prevenir tipos específicos de cáncer.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Genética
disponibles en inglés.)
82
(Nota: Estos sumarios solo están
Genética de cánceres específicos y síndromes de cánceres hereditarios y asuntos éticos, legales y
sociales concernientes.
Sumarios de información sobre el cáncer del PDQ®: Medicina complementaria y alternativa
sumarios solo están disponibles en inglés.)
83
(Nota: Estos
Información sobre tipos de tratamientos complementarios y alternativos para el cáncer.
Importante:
La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si
usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse
directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
Información sobre este sumario del PDQ
Propósito de este sumario
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral,
revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.
Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer.
No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.
Revisores y actualizaciones
El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ 84 revisa y actualiza regularmente este sumario a
medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados
para determinar si un artículo debería:
discutirse en una reunión,
citarse incluyendo el texto, o
sustituir o actualizar un artículo ya citado.
Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del
Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se
debe incluir el artículo en el sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Linfoma no Hodgkin en adultos son:
Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)
Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet
Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación 85 (Contact Form). Se solicita no
comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los
miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.
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Grados de comprobación científica
Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas
designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que
sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos
del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual 5 para establecer las designaciones del
grado de comprobación científica.
Permisos para el uso de este sumario
PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como
texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que
se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una
oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del
cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.
El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:
National Cancer Institute: PDQ® Linfoma no Hodgkin en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute.
Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkinadultos/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola
inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ
se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información
sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer,
consultar Visual Online 86, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar”
o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para
mayor información en inglés sobre cobertura de seguros, consultar la página Coping with Cancer: Financial,
Insurance and Legal Information 87 (Como lidiar con el cáncer: información financiera, legal y sobre pólizas de
seguro) disponible en Cancer.gov.
Para mayor información
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué
podemos ayudarle? 88. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de
comunicación 85.
Glossary Terms
Glosario
Grado de comprobación científica 1iiDii
Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con supervivencia sin enfermedad como criterio de
valoración. Para mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios
sobre el tratamiento del cáncer en adultos y niños (PDQ®).
Grado de comprobación científica 3iiiA
Series de casos no consecutivos, con mortalidad total como criterio de valoración. Para mayor
información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento del
cáncer en adultos y niños (PDQ®).
Grado de comprobación científica 3iiiDiii
Series de casos no consecutivos, con supervivencia sin evolución como criterio de valoración. Para
mayor información, consultar Grados de comprobación científica de los estudios sobre el tratamiento
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del cáncer en adultos y niños (PDQ®).
Grado de comprobación científica 3iiiDiv
Serie de casos no consecutivos, con tasa de respuesta tumoral como criterio de valoración. Para
Grados de comprobación científica 1iiA
Ensayo clínico aleatorio, controlado, no ciego, con mortalidad total como criterio de valoración. Para
Lista de Enlaces
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/linfoma-y-SIDA/HealthProfessional
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-infantil/HealthProfess
ional
3 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/linfoma-sistema-nervioso-central/
HealthProfessional
4 http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/doc
ument/acspc-029771.pdf
5 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/grados-de-comprobacion/HealthProf
essional
6 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/no-hodgkin-adultos/HealthProfessi
onal/Table1
7 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-linfoblastica-adultos/He
althProfessional
8 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/hodgkinadultos/HealthProfessional
9 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemialinfocitica/HealthProfess
ional
10 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/micosisfungoide/HealthProfessional
11 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/leucemia-de-celulas-pilosas/Healt
hProfessional
12 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/mieloma/Healthprofessional
onal/Page12#Section_181
14 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fiebre/healthprofessio
nal/allpages
15 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nutricion/healthprofes
sional/allpages
16 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/cardiopulmonares/Healt
hProfessional
17 http://www.cancer.gov/clinicaltrials/search/view?version=healthprofessional&
;cdrid=77645
18 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/prurito/healthprofessi
onal/allpages
19 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/complicacionesgastroin
testinales/HealthProfessional/Page5#Section_191
20 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/nutricion/HealthProfes
sional/Page4#Section_202
;cdrid=77643
22 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/hipercalcemia/healthpr
ofessional/allpages
;cdrid=455012
onal/Table2
onal/Table3
26 http://www.cancer.gov/Search/ClinicalTrialsLink.aspx?Diagnosis=42712&tt=1&a
mp;format=2&cn=1
1
2
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mp;format=2&cn=1
28 http://www.cancer.gov/espanol/cancer/estudios-clinicos
;cdrid=71510
;cdrid=650246
;cdrid=269015
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mp;format=2&cn=1
;cdrid=446847
;cdrid=75288
;cdrid=346359
;cdrid=64195
;cdrid=66917
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mp;format=2&cn=1
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;cdrid=63757
;cdrid=68321
mp;format=2&cn=1
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mp;format=2&cn=1
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;cdrid=74900
;cdrid=653679
mp;format=2&cn=1
54 http://www.cancer.gov/espanol
55 https://cissecure.nci.nih.gov/ncipubs
onal/#Section_1
onal/#Section_488
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76 http://www.cancer.gov/espanol/recursos/pdq
77 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientoadultos
78 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamientopediatrico
79 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidadosdeapoyo
80 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/screening
81 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/prevention
82 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/genetics
83 http://cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam
84 http://www.cancer.gov/espanol/pdq/consenjo-tratamientos-adultos
85 http://www.cancer.gov/espanol/instituto/correo-electronico
86 http://visualsonline.cancer.gov
87 http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/financial-legal
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88 http://www.cancer.gov/espanol/contactenos
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Linfoma no Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)

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