170 Radioterapia en emergencias oncologicas

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170 Radioterapia en emergencias oncologicas
Radioterapia en emergencias oncológicas.
Dres. P. Augusto Molina; Luciano Mengelle; D. José Mc Donnell; Carlos A. Pizzo; Susana Kahl
Terapia Radiante CUMBRES
Grupo GAMMA
Rosario. Argentina
[email protected]
Resumen
Introducción: Las urgencias oncológicas se definen a
partir cualquier evento agudo que potencialmente
comprometa la vida del paciente. La radioterapia
paliativa de urgencia (RTPU) es útil para tratar síntomas
de la enfermedad primaria o metastásica, cuando éstos
tengan impacto sobre el riesgo de vida y/o cuando se
necesite prevenir el desarrollo de un daño irreversible.
Objetivo: mostrar la casuística de RTPU atendidas en
nuestra Institución en un período muestral aleatorio de
dos años (Años: 2002-2003). Materiales y Métodos: Se
analizaron un total de 2009 pacientes de los cuales
47(2,3%) pacientes fueron derivados con criterio de
urgencia oncológica, incluyendo a: Compresión
medular, Síndrome de Vena Cava Superior, Síndromes
obstructivos y Hemorragias. Las variables estudiadas
fueron: Edad, Sexo, Diagnóstico Histológico/Origen del
tumor primario y Lapso trascurrido entre el inicio de los
síntomas referidos por el primer contacto médico y la
primera consulta con el servicio de Radioterapia. Se
aplicó un estudio estadístico descriptivo segregado por
síndrome de presentación. Resultados: Se analizaron
47 pacientes con una relación por sexo 28Masc/19Fem
de 1.5:1, con edad promedio similar en ambos (63.9 ±
1.6 años). Los tumores primarios más frecuentes
fueron: tumor de origen desconocido, pulmón, próstata
y mama. La distribución por síndrome de presentación
fue: Compresión medular(CM):32(1.6%), Hemorragias:
7(0.3%), Síndromes Obstructivos:5 (0.25%), Síndrome
de vena cava superior (SVCS): 3 (0.15%). La mediana
de demora en recibir RTPU en CM: 3 meses,
Hemorragias: 4 meses, Síndromes obstructivos: 2
meses y SVCS: 2 meses. Conclusiones: Discrepancia
entre las recomendaciones Internacionales en relación
al lapso entre el inicio de síntomas y la primera consulta
a Radioterapia. Menor incidencia de casos RTPU que la
reportada en la bibliografía.
Abstract
Introduction: Urgencies in oncology are defined as any
potentially acute life-threatening event. Urgency
palliative radiotherapy (UPRT) is useful to treat
symptoms of the primary or metastatic disease, when
these have impact on death risk and/or when it is needed
to prevent the development of an irreversible damage
Objective: To show the casuistry of UPRT assisted at our
Institution in a two year-old random sample period
(years: 2002-2003). Materials and Methods: A total of
2009 patients were analyzed of which 47 (2,3%) were
referred as oncological urgencies, including: Spinal
Cord Compression, Superior Vena Cava Syndrome,
Obstructive Syndromes and Acute Bleedings. The
variables studied were: age, sex, histology
diagnosis/site of the primary tumor and period of time
between the beginning of symptoms observed by the
first contact doctor and the first consultation with the
Radiotherapy service. A descriptive statistical study was
applied segregated by presentation syndrome. Results:
47 patients were analyzed according to a sex
relationship: 28 male/19 fem of 1.5:1, with similar age
average in both (63.9 ± 1.6 years). The most frequent
primary tumor sites were: tumor of unknown primary
site, lung, prostate and breast. The distribution
according to presentation syndrome was: Spinal Cord
Compression (SCC):32(1.6%), Bleedings: 7(0.3%),
Obstructive syndromes:5 (0.25%), Superior Vena Cava
Syndrome (SVCS): 3 (0.15%). Median delay in receiving
UPRT in SCC: 3 months, Bleedings: 4 months,
Obstructive Syndromes: 2 months and SVCS: 2 months.
Conclusions: Discrepancy between the International
recommendations in relationtiship to the lapse between
the beginning of symptoms and the first consultation to
Radiotherapy. Smaller incidence of UPRT cases in
relationship to that reported in the bibliography.
Key words: urgency palliative radio therapy (UPRT)
Palabras clave: radioterapia radiativa de urgencia
(RTPU)
Introducción
Las urgencias oncológicas pueden ser definidas como
cualquier evento potencialmente agudo, directa o
indirectamente relacionado con un tumor primario o
secundario que comprometa la vida del paciente.
Ocasionalmente, estas condiciones emergentes son la
forma clínica de presentación de un tumor aún no
diagnosticado (1, 2). La radioterapia paliativa de
urgencia (RTPU) es útil para tratar síntomas de la
enfermedad primaria o metastásica, cuando éstos
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tengan impacto sobre el riesgo de vida y/o cuando se
necesite prevenir el desarrollo de un daño irreversible
(3).
Se necesita un alto índice de sospecha para determinar
casos tempranos dado que los signos y síntomas de las
emergencias oncológicas (dolor, náuseas, cefalea,
fiebre) son, a menudo, problemas comunes que
experimentan los pacientes con cáncer. Para prevenir y
detectar en forma precoz esas emergencias, el médico
debe estar atento a los síntomas que manifiesta el
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paciente (2). En general, las emergencias oncológicas
que mejoran con la RTPU son la compresión medular,
las hemorragias, los síndromes obstructivos y el
síndrome mediastinal. Centros de referencia en
Radioterapia (Canadá, Estados Unidos y Noruega)
refieren que el lapso entre el inicio de los síntomas y la
primera consulta a Radioterapia no debería exceder las
2 semanas (15-17).
El objetivo de este trabajo fue mostrar la casuística de
radioterapia en emergencias oncológicas atendidas en
Terapia Radiante Cumbres Grupo GAMMA de la ciudad
de Rosario en un período muestral aleatorio de dos años
(Años: 2002-2003).
Dado que las Urgencias Oncológicas pasibles de
Radioterapia Paliativa abarca más de un cuadro o
síndrome clínico trataremos a continuación las
características más frecuentes de cada uno de ellos.
Compresión Medular
La compresión medular (CM) se manifiesta en el 1-5%
de los pacientes con cáncer, y la mayoría se asocia a un
tumor primario de origen pulmonar, prostático, mamario
o renal. Cerca del 20% de pacientes en columna
vertebral desarrollan una compresión medular. (1-4,
10).
pronóstico conocidos con impacto en la evolución (5,6).
El objetivo del tratamiento es preservar la función
neurológica, paliar el dolor, prevenir la recurrencia local
y preservar la estabilidad de la columna. Aunque el no
tratamiento de la CM no es fatal, la parálisis como
consecuencia es devastadora y la pérdida de la
condición ambulatoria se asocia con sobrevidas cortas
(3,6).
La RTPU es el tratamiento estándar de elección para la
mayoría de los pacientes con CM aplicando una
cuidadosa planificación en base a imágenes
radiológicas y de TAC (1).
No hay ensayos clínicos que evalúen la óptima dosis de
radiación y su fraccionamiento para este tipo de
pacientes. Dosis de 20 Gy en 5 fracciones o de 30 Gy en
10 fracciones son generalmente satisfactorias, y se
prefieren a las dosis únicas, ya que ésta puede
aumentar el edema y el déficit neurológico; estos
protocolos han sido ratificados por otros autores (8-10).
Si la CM es producida por la proliferación metastásica
de un tumor quimiosensible, el tratamiento sistémico
puede ser apropiado, pero generalmente va combinada
con RT (10).
La sobrevida media luego del diagnóstico de CM es 3,6
meses, con una probabilidad de sobrevida a 1 año de
20.9% (6). El nivel de compresión se determina con un
interrogatorio y examen neurológico adecuados. Se
necesita un alto índice de sospecha para determinar
casos tempranos en pacientes con buen performance
status. El 90% de los pacientes debutan con dolor y la
mayoría de ellos lo presentan varios meses antes del
compromiso neurológico con o sin manifestación clínica
de déficit motor y/o sensitivo. En un pequeño grupo la
presentación puede ser insidiosa, con debilidad
asimétrica en las extremidades, con cambios
sensoriales y alteración de la marcha (5).
Las CM generalmente se localizan el 70% en la zona
dorsal de la columna, el 20% en la zona lumbosacra y el
10% en la parte cervical, aunque generalmente se
afectan diferentes y múltiples niveles (1, 2 , 6, 10).
Figura 1
La Resonancia Magnética es el estudio de elección, ya
que ofrece más datos y resulta menos invasiva que
otros estudios. La Rx de columna es una práctica rápida
y simple, pero no tiene buena definición en masas
paraespinales, requiere de gran destrucción ósea para
evidenciar infiltración metastásica y/o presencia de
fractura. La Tomografía axial computada (TAC) es otra
prueba diagnóstica para demostrar extensión local a
tejidos vecinos y/o destrucción ósea (1, 7, 10, 14).
La compresión medular requiere a menudo un
tratamiento urgente selectivo. El tipo de tumor primario,
el estado ambulatorio previo y el tiempo de desarrollo
del déficit motor antes de la Radioterapia son factores
Figura 2
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Radioterapia en emergencias oncológicas.
La cirugía es una opción terapéutica para pacientes
seleccionados. Si bien la descompresión quirúrgica
puede producir un rápido alivio de los síntomas, no es un
tratamiento oncológico completo y debe indicarse RT
postquirúrgica. La cirugía está indicada en pacientes
con rápido deterioro del estado neurológico, ante un
colapso vertebral mecánico, aquellos pacientes que se
deterioran durante la RTPU o para aquellos que ya
hayan recibido RT en el sitio de la CM. Algunos
pacientes suelen empeorar luego de la descompresión
quirúrgica, pero en estos casos la RT tampoco es
efectiva (11).
La variante pronóstica más importante en la CM es el
status neurofuncional al momento del tratamiento.
Maranzano y Lattini (9) reportaron que el 98% de los
pacientes que fueron inicialmente ambulatorios y el 11%
de aquellos que estaban parapléjicos antes del
tratamiento fueron capaces de deambular luego de la
RTPU. La respuesta también depende de la etiología
del tumor: a iguales dosis se obtiene mejor respuesta en
los linfomas que en los tumores renales (10).
es de 20 Gy en 5 fracciones en 1 semana (3). En la
obstrucción intestinal baja ocasionada por un cáncer de
recto avanzado localmente recurrente o no quirúrgico el
tratamiento radiante con criterio paliativo puede
ofrecerse bajo un régimen de fraccionamiento estándar
hasta 45 Gy en 20-25 fracciones en 4-5 semanas o un
fraccionamiento alternativo si la asistencia a la
Institución debe reducirse pueden considerarse 36 Gy
en 6 fracciones en 3 semanas (3).
Síndrome Mediastinal
El síndrome de la vena cava superior (SVCS) es la
expresión clínica de la obstrucción del flujo sanguíneo a
nivel de esta vena. Se presenta en el 3-15% de los
pacientes con carcinoma broncogénico primario (2), con
una probabilidad de lesiones derecha a izquierda de 4:1
(10). Las masas mediatinales pueden presentarse en 320% de los carcinomas de mama, en el 7% de los
tumores testiculares; y hasta un 10% pueden ser por
linfomas. Rara vez los tumores son benignos (ej.:
timoma o los tumores germinales) pueden presentarse
de este modo (10, 14).
Hemorragias
Las hemorragias pueden ocurrir en una gran variedad
de situaciones clínicas y pueden poner rápidamente en
riego la vida del paciente. Los desórdenes de
hemostasis son manifestaciones sistémicas de cáncer
(ej: trombocitopenia, Coagulación intravascular
diseminada), pero generalmente más de un factor
puede ser responsable del sangrado (1,12).
La hemorragia de tumores avanzados como mama,
vejiga o bronquios puede ser tratada con RTPU. Se
sugieren los tratamientos unitarios de 8 Gy para algunas
lesiones superficiales que sangran, para mama o vejiga
una fracción semanal de 6 Gy, hasta llegar a 30 Gy y/o
hasta controlar el sangrado y para carcinoma de
bronquios un tratamiento de 20 Gy en 5 fracciones que
puede repetirse al mes si fuera necesario (3).
Síndromes Obstructivos
En los casos de disfagia-afagia, la radioterapia paliativa
sobre el tumor primario por síntomas obstructivos
produce alivio de la disfagia en más del 80% de los
pacientes. La fístula traqueo-esofágica es un
contraindicación relativa para el tratamiento radiante
debido al riesgo de mediastinitis y hemorragia de
grandes vasos(3).
Los pacientes que fueron considerados para colocación
de endoprótesis luminal, (stent) no representan una
contraindicación para el tratamiento con quimioterapia
y/o radioterapia, antes durante o luego de la colocación
del mismo (3, 10, 13).
La localización mediante TAC define la extensión
locoregional de la enfermedad más claramente que la
simulación convencional y permite determinar el
volumen blanco. La dosis para tratamientos paliativos
172
Anteriormente fue considerado un cuadro de urgencia
que precisaba tratamiento con RT, incluso antes de
contar con el diagnóstico histológico de la neoplasia
causante del mismo; actualmente este concepto ha
cambiado y rara vez está justificado la RTPU sin
conocer previamente el diagnóstico histológico que
permita realizar un tratamiento más específico. La
quimioterapia puede producir una rápida respuesta en
los carcinomas de pulmón a pequeñas células,
linfomas, leucemias y tumores germinales (1, 10).
La posibilidad de aliviar signos y síntomas con
Radioterapia en SVCS es alta pero el pronóstico general
de estos pacientes es pobre. El promedio de sobrevida
global es de 10 ± 2.5 meses (2, 10).
Para la paliación de los síntomas las dosis totales
recomendadas varían desde 20 Gy en 5 fracciones
hasta 40 Gy en 4 semanas (1, 3, 10).
Se estima un promedio de sobrevida global de 10 ± 2.5
meses cuando se presenta el SVCS como primer
síntoma de enfermedad (10).
Materiales y Métodos
Se analizaron los pacientes derivados a nuestro servicio
para recibir Radioterapia en los últimos dos años (20022003), sumando un total de 2009 pacientes. Cuarenta y
siete pacientes fueron derivados con criterio de
urgencia oncológica.
La colección de datos se realizó mediante el
relevamiento de las Historias Clínicas ingresadas
durante 2002 y 2003. Se incluyeron a los pacientes
quienes fueron derivados con criterio de urgencia para
RTPU, con las siguientes presentaciones:
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Compresión medular
Síndrome de Vena Cava Superior
Síndromes obstructivos
Hemorragias
Fueron excluidos de este análisis los pacientes que
presentaron otras urgencias oncológicas tales como
Metástasis Cerebrales, Enfermedad Leptomeníngea e
irradiación de hemoderivados.
1.6 meses, rango: 4 días (hemoptisis) y un año
(hematuria); mediana de demora: 4 meses.
Los 5 casos de Síndromes obstructivos representaron el
0.25% de todos los casos oncológicos tratados en el
período evaluado. Se trataron de 4 casos de afagia
producidos por tumores mediastinales a partir de cáncer
Las variables estudiadas para responder al diseño
exploratorio fueron:
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>
>
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Edad
Sexo
Diagnóstico Histológico y origen del tumor
primario.
Lapso trascurrido entre el inicio de los síntomas
referidos por el primer contacto médico y la
primera consulta con el servicio de Radioterapia.
Sobre las variables se aplicó un estudio estadístico
descriptivo segregado por síndrome de presentación.
Resultados
Los pacientes derivados con criterio de RTPU fueron 47,
significando el 2.3% del total. La frecuencia en relación
al sexo fue mayor en hombres que en mujeres (razón
1.5:1), con edad promedio similar en ambos sexos (63.9
± 1.6 años, rango: 43 - 88 años, así como la frecuencia
en relación al origen del tumor primario fue mayor en los
tumores de origen desconocido, los pulmonares, los
prostáticos y los mamarios. Según síndrome de
presentación se detectaron:
>
>
>
>
Compresión medular: 32 pacientes
Hemorragias: 7 pacientes
Síndromes obstructivos: 5 pacientes
Síndrome mediastinal: 3 pacientes
Los 32 casos de compresión medular representaron el
1.6% de todos los casos oncológicos tratados en el
período evaluado. En uno de cada cuatro de estos
pacientes el tumor primario fue de origen desconocido;
menos frecuentes fueron los tumores primarios
localizados en mama (6 casos), próstata (6 casos) y
pulmón (5 casos). Casos aislados de compresión
medular por metástasis óseas tuvieron origen en cáncer
de colon-recto, riñón, glándulas salivales, esófago, piel
y partes blandas. La demora en recibir RTPU promedió
los 5.5 ± 1.1 meses, rango: 1 día y 24 meses, mediana
de demora: 3 meses.
Los 7 casos de hemorragia representaron el 0.3% de
todos los casos oncológicos tratados en el período
evaluado. Representados por 3 casos de hematuria
producida por cáncer de próstata (2) y vejiga (1), 2 casos
de ginecorragia por cáncer de endometrio (1) y de cérvix
(1), 1 caso de hemorragia digestiva por cáncer de colon
y 1 caso de hemóptisis por un carcinoma avanzado de
pulmón. La demora en recibir RTPU promedió los 4.1 ±
Figura 3: Edad promedio: 63.9 ± 1.6 años, rango: 43-88 años,
sin diferenciación entre ambos sexos. Tipo de urgencia
oncológica, según su forma de presentación:
Compresión medular
32 pacientes (1.6%)
Hemorragia (hematuria, ginecorragia, digestiva, hemóptisis)
7 pacientes (0.3%)
Sdme. Obstructivo (afagia, anuria, disnea, intestinal)
5 pacientes (0.25%)
Sdme. Mediastinal
3 pacientes (0.15%)
Tabla 1: Demora en la derivación a RTPU. Tiempo transcurrido
entre el inicio de los síntomas y la primera consulta a
Radioterapia.
Urgencias
Demora en atención
Compresión Medular (n=32)
5.5 ± 1.1 meses. Mediana: 3 meses
Hemorragia (n=7)
4.1 ± 1.6 meses. Mediana: 4 meses
Síndromes Obstructivos (n=5)
1.4 ± 0.4 meses. Mediana: 2 meses
Síndrome Mediastinal (n=3)
1.4 ± 0.6 meses. Mediana: 2 meses
Tabla 2: Relación del tumor primario y la forma de emergencia
oncológica. *TOD: tumor de origen desconocido
Compresión Hemorragias Síndromes Síndrome
Medular
(n=7)
Obstructivos Mediastinal Total
(n=32)
(n=5)
(n=3)
TOD*
8
Mama
6
Próstata
6
2
Pulmón
5
1
1
Colon - Recto
2
1
1
4
Esófago - Estómago
1
2
3
Riñón
1
1
Salivales
1
1
Piel
1
1
Partes blandas
1
1
9
6
8
3
10
1
Vejiga
1
1
Endometrio - Cervix
2
2
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Radioterapia en emergencias oncológicas.
de pulmón, esófago, estómago y de origen desconocido
respectivamente, y 1 caso de síndrome oclusivo por un
cáncer de recto. El promedio de demora en recibir RTPU
fue de 1.4 ± 0.4 meses, rango: 4 días (cuadro oclusivo) a
2 meses para los cuadros de afagia. Mediana de
demora: 2 meses.
Los 3 casos de SVCS representaron el 0.15% de todos
los casos oncológicos tratados en el período evaluado.
Se trataron de 3 casos producidos por cáncer de
pulmón. El promedio de demora en recibir RTPU fue de
1.4 ± 6 meses, siendo 6 días (1 caso) y 2 meses (2
casos). Mediana de demora: 2 meses.
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El diagnóstico y el tratamiento precoz de las urgencias
oncológicas son esenciales para prevenir el deterioro
del paciente. El retraso en el inicio del tratamiento puede
influenciar drásticamente en su evolución.
(6) Helweg-Larsen Susanne et al. Prognostic Factor in metastatic spinal
cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46: 11631169.
Una hipótesis que surge de la revisión de esta casuística
es que algunas emergencias oncológicas son pasibles
de tratamientos de urgencia específicos, los cuales
tienen impacto en el alivio de los síntomas, la respuesta
oncológica y la evolución del paciente; por lo tanto, es
imprescindible reconocer el cuadro sindromático en
forma temprana para optimizar los tiempos de
derivación e inicio de la RT.
Conclusiones
A partir de la experiencia registrada en los dos últimos
años, podemos inferir que se evidencia una importante
discrepancia entre las recomendaciones de los centros
de referencia internacionales y los datos obtenidos en
nuestro análisis en el lapso transcurrido entre el inicio de
los síntomas y la primera consulta a Radioterapia.
También puede observarse que la incidencia de los
casos derivados para RTPU es menor que la reportada
en la bibliografía. El sexo y la edad no mostraron
diferencias significativas.
Los autores agradecen al Comité Científico del Grupo
GAMMA por sus sugerencias, y a la Estadística Marta
Alarcón por el asesoramiento estadístico recibido.
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