Natalie Jimenez, M.A., Ed.S., LMFT 2284 South Ave. Scotch Plains

Natalie Jimenez, M.A., Ed.S., LMFT
2284 South Ave.
Scotch Plains, NJ 07076
(908) 462-2018
Autorización para el Tratamiento Ambulatorio
Nombre: _____________________________________
Yo, ____________________________, autorizo a la psicoterapeuta/consejera mencionada anteriormente para
tratar y/o asesorar _______________________________.
Este consentimiento se mantendrá vigente durante el tiempo que el cliente está siendo tratado por la
psicoterapeuta/consejera nombrada arriba.
_______________________________
Firma del Cliente
___________________
Fecha
_______________________________
Firma del Padre Tutor
___________________
Fecha