cáncer de próstata resistente a la castración

cáncer de próstata resistente a la castración

Dr. Eustorgio Anel Zevallos Girón
Cirujano Urólogo
Miembro de la SPU desde 1990
Padrino: Dr. Giuseppe Corcione
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA:
El Ca de Próstata es la neoplasia de órgano sólido más
comúnmente diagnosticado en los USA, y sigue siendo la 2ª.
causa de muerte x Ca entre los hombres estadounidenses.
Aproximadamente 240,000 nuevos Dx de Ca de Próstata y +
de 28,000 muertes fueron estimados en los USA en 2012.
Las muertes x Ca de Próstata suelen ser el resultado de Ca
de Próstata mets resistente a la Castración (mCRPC), e
históricamente la mediana de supervivencia para los hombres
mCRPC ha sido menos de 2 años.
La reciente disponibilidad de nuevos Txs para mCRPC
ha dado un resurgimiento de esperanza para estos
Hombre, como ahora los estudios demuestran una mejor
supervivencia con una variedad de nuevos agentes.
Sin embargo, la triste realidad es que la mCRPC sigue
siendo una Enf. Incurable, y es en este contexto que
miramos hacia el futuro con optimismo cauteloso y una
nueva esperanza para el descubrimiento científico.
El mecanismo exacto de la transición de Ca de Próstata
– Castración sensible a la Enf. resistente a la castración
todavía no se entiende completamente.
Ahora sabemos que a pesar de los niveles de castración de
los Andrógenos, el receptor de Andrógenos (AR) permanece
activo y continúa impulsando el avance del Ca de Próstata.
Este entendimiento ha conducido al desarrollo de nuevos
agentes destinados a disminuir aún más la producción de
Andrógenos o bloqueo de la función del AR.
Sin embargo, también hay muchas otras vías biológicas que
funcionan independientemente de la señalización de
Andrógenos resultantes en CPRC.
El Tx de hombres con mCRPC ha cambiado drásticamente
en la última década.
Antes de 2004, una vez los pctes
fracasaran con Deprivación Androgénica primaria, los Txs se
administraban para paliación.
Como resultado directo del aumento significativo de
múltiples agentes terapéuticos aprobados por la FDA para
su uso en pctes con mCRPC, los Médicos tienen el
desafío de una multitud de opciones de Tx y posible
implementación de estos agentes que, en consecuencia,
hacen la toma de decisiones clínicas más complejas.
Estas directrices fueron desarrolladas para proporcionar
una base racional para el Tx de pctes con CRPC,
basados en los datos publicados actualmente disponibles.
Para ayudar en la toma de decisiones clínicas, se
desarrollaron 6 pctes representativos de los escenarios
clínicos más comunes que se encuentran en la práctica
clínica.
Estos pctes fueron creados basándose en la presencia o
ausencia de:
Enf. Mets,
Grado de los Síntomas,
Estado Funcional de los pctes,
Tx previo con Qt basada en Docetaxel
El 26 de julio de 2013, la FDA emitió un anuncio de seguridad
relacionado con el uso de Ketoconazol oral.
Los efectos
secundarios
pueden
incluir
Hepatotoxicidad,
Insuficiencia
Suprarrenal y peligrosas interacciones con medicamentos.
Este documento fue publicado originalmente en mayo 2013 y
modificado en abril 2014.
Se seguirán actualizando
periódicamente según refleje la creciente literatura relacionada con
la enfermedad.
El 21 de julio de 2014, la FDA emitió una recomendación que los
profesionales de la salud deben considerar el contenido de
Docetaxel al prescribir o administrar el fármaco a los pctes.
El grupo fue creado por la AUA de Educación e
Investigación, Inc. el cual seleccionó al Presidente y
Vicepresidente quien a su vez nombraron a los
miembros adicionales, todos ellos con experiencia
específica en relación con la directriz de incluir tanto
Urólogos como Oncólogos.
Una vez nominados, a los miembros del panel se les
pedía que registraran su conflicto de interés y
declaraciones con detalles específicos en el sitio web
interactivo de la AUA.
ESTÁNDAR: Declaración Directiva que una acción debe (beneficios superan
los riesgos) o no debe (riesgos superan los beneficios) para que sea
calificado con el Grado A o Evidencia B.
RECOMENDACIÓN: Declaración Directiva que una acción debe (beneficios
superan los riesgos) o no debe (riesgos mayores que los beneficios) se calificaran
en base a la evidencia Grado C.
OPCIÓN: Declaración no directiva que deja la decisión en una relación clínica
individual del pcte porque el equilibrio entre los beneficios y los riesgos parece
igual o incierto basado en el Grado A, B o C.
PRINCIPIO CLÍNICO: Una declaración acerca de un componente de la atención
clínica que es ampliamente acordado por los Urólogos y otros Médicos para que
puedan o no puedan ser evidencia en la literatura médica.
OPINIÓN DE EXPERTOS: Una declaración, lograda por consenso del Grupo
Especial, que se basa en la Clínica: entrenamiento, experiencia, conocimiento y el
juicio de los miembros para los que no hay pruebas.
PROCESO DE SELECCIÓN DE LA LITERATURA:
La AUA encargó a un grupo independiente para llevar a
cabo una revisión sistemática y meta-análisis de la
literatura publicada sobre diferentes terapias para CRPC.
Los informes (303) que se estudiaron solo se limitó al
idioma inglés, publicados entre enero 1996 y febrero
2012.
PRESIDENTE: Michael S. Cookson, MD,MMHC: Cátedra Urológica Oncológica
Universidad de Oklahoma (BA) y del Colegio de
Medicina (MD) de la Universidad de Vanderbilt
(MMHC).
VICE-PRESIDENTE: David F. Penson: Cirujano Oncólogo.
Maneja los resultados de Salud y Control del Cáncer del
Programa de Investigación.
Profesor de Urología Oncológica. Profesor y Catedrático de
Cirugía Urológica.
Director del Centro para la Calidad e Investigación de
resultados urológicos quirúrgicos.
Philipp Dahm, MD, MHSc: Es profesor asociado de Urología de la
Universidad de Florida. Director Asociado del
Programa de Residencia y miembro con voto en el
Consejo de Educación de la AUA. Fue invitado a
unirse a los doce miembros del Grupo de Trabajo
Milestone por su pericia y experiencia en la
enseñanza de la medicina basada en la evidencia.
Christine Engstrom: Se especializa en odontología general
en East Lansing, Michigan.
Stephen J. Freedland: Urólogo en Durham, Carolina del
Norte. Se especializa en el tratamiento de
enfermedades que afectan el tracto urinario
en
los hombres.
Dra. Maha Hussain: Edad: 58. Especialista en
Oncología. Trabaja en el Hospital Ann Harbor,
Michigan.
Daniel W. Lin: Se especializa en Urología. Edad 47.
Seattle , Washington.
William T. Lowrance: Urólogo en Salt Lake City, Utah. Se
especializa en afecciones del tracto urinario masculino.
Mohammad Hassan Murad: Mayo Clinic.
Endocrinólogo.
William K. Oh: Jefe de la División de
Hematología y Oncología Médica; Profesor de
Medicina y Urología. Profesor en Clinical
Cancer en la Escuela de Medicina del Monte
Sinai.
Director Asociado de Investigación Clínica,
el Instituto del Cáncer Tisch
Bruce J Roth, MD: Medicina Interna / Oncología
Profesor de Medicina. División de
Oncología.
Sección de Oncología Médica.
Dr. Adan S. Kibel: Especialista en Urología • Edad:49.
Trabaja en el Urology Brigham
Womens Hospital. Boston , MA.
Se revisó la literatura desde 1996 hasta 2013.
Esta revisión contó con 303 artículos, que fueron
utilizados para desarrollar las declaraciones
presentadas en la Guía como Normas,
Recomendaciones y Opciones.
Cuando existían pruebas suficientes, a la evidencia
de un tratamiento en particular se le asignó una
Calificación de fortaleza de A (Alta), B(Moderado), o
C (Bajo).
Adicional, ante la falta de pruebas
suficientes, se aportó como Principios Clínicos y
Opiniones de Expertos.
Ninguno de los Txs identificados en esta revisión fueron
curativos o resultaron en remisión a largo plazo.
En abril del 2014, la dirección del CRPC sufrió el
proceso de enmienda para incorporar la literatura
adicional lanzada desde la publicación inicial de esta
guía.
Grupo de Pacientes Escogidos:
1.- CPRC Asintomático no Mets.
2.- mCPRC Asintomático o mínimamente sintomático, sin Qt previa de
C Docetaxel.
3.- mCRPC con buen estado gral sintomático y sin la Qt previa de
Docetaxel.
4.- mCPRC Sintomático, con un pobre estado funcional y sin Qt
previa de Docetaxel.
5.- mCPRC Sintomático, con buen estado gral y Qt previa de Docetaxel.
6.- mCPRC Sintomático, con un pobre estado funcional y Qt previa de
Docetaxel.
Índice de Paciente 1:
1.- Los Médicos deben recomendar la observación con la
continua privación de Andrógenos a pacientes con CRPC no
metastásico. (Recomendación; Evidencia Grado C).
2.- Los Médicos pueden ofrecer el tratamiento con la primera
generación de Anti andrógenos (Flutamida, Inhibidores de la
Síntesis de Andrógenos de Bicalutamida y Nilutamida) o
primera generación (Ketoconazol + Esteroides) para
seleccionar pctes con CPRC no metastásico que están
dispuestos a aceptar observación. (Opción; Evidencia Grado
C).
3.- Los Médicos no deberían ofrecer Qt sistémica o
inmunoterapia para pctes con CPRC no metastásico fuera
del contexto de un ensayo clínico. (Recomendación;
Evidencia Grado C).
Índice de paciente 2:
4.- Los Médicos deben ofrecer Abiraterona + Prednisona, Docetaxel, o
Sipuleucel-T a pctes con mCRPC asintomática o mínimamente
sintomática con buen estado funcional y sin Qt previa de Docetaxel.
[Norma; Evidencia Nivel de Grado A (Abiraterona) / (Docetaxel) /
(Sipuleucel-T)].
5.- Los Médicos pueden ofrecer la primera generación de terapia Antiandrógenos , Ketoconazol + Esteroides u Observación a pctes
asintomáticos ó mínimamente sintomáticos mCPRC con buen estado
gral y sin Qt de Docetaxel antes, que no quieran o no puedan tener una
terapia estándar. (Opción; Nivel de Evidencia Grado C).
Índice de paciente 3:
6.- Los Médicos deben ofrecer Docetaxel a pctes con Síntomas, mCPRC
con buen estado gral y sin Qt de Docetaxel previo. (Recomendación;
Evidencia Grado C).
7.- Los Médicos pueden ofrecer Abiraterona + Prednisona para los pctes
con síntomas, mCPRC con buen estado gral y sin Qt de Docetaxel
previo. (Recomendación; Evidencia Grado C).
8.- Los Médicos pueden ofrecer Ketoconazol + Esteroides, Mitoxantroma o
terapia con radionucleidos a los pctes con Síntomas, mCRPC con buen
estado gral y sin Qt de Docetaxel previo que no quieran o no puedan
tener una de las terapias estándar. [Opción ; Evidencia Grado C
(Ketoconazol) / B (Mitoxantrona) / C (terapia con
radionucleidos)].
9.- Los Médicos deben ofrecer el Radio – 223 a los pctes
con síntomas de las mets óseas de mCRPC con buen
estado gral y sin Qt de Docetaxel previo y enfermedad
visceral conocida. (Estándar; Evidencia Grado B).
10.- Los Médicos no deberían ofrecer tratamiento con
Estramustina o Sipuleucel-T de pctes con síntomas,
mCPRC con buen estado gral y sin Qt previa de
Docetaxel. (Recomendación; Evidencia Grado C).
Índice de paciente 4:
11.- Los Médicos pueden ofrecer el Tx de Abiraterona +
Prednisona para los pctes con síntomas, mCRPC con
un pobre estado funcional y sin Qt previa de
Docetaxel. (Opción; Evidencia Grado C).
12.- Los Médicos pueden ofrecer el Tx con Ketoconazol +
Esteroides o terapia con radionucleidos a los pctes
con síntomas, mCRPC con un pobre estado funcional
y sin Qt de Docetaxel previo, que no pueden o no
quieren recibir Abiraterona + Prednisona. (Opción;
Evidencia Grado C).
13.- Los Médicos pueden ofrecer Docetaxel o Qt Mitoxantrona a los pctes
con síntomas mCRPC con un pobre estado funcional y sin Qt
Docetaxel previa antes en algunos casos, especialmente cuando el
estado de rendimiento está directamente relacionado con el Ca.
(Opinión de Expertos).
14.- Los Médicos pueden ofrecer el Radio-223 a los pctes con síntomas
de las mets óseas de mCPRC con estado funcional pobre, sin Qt
previa de Docetaxel y sin enfermedad visceral conocida en algunos
casos, especialmente cuando el estado de rendimiento está
directamente relacionado con los síntomas relacionados con las
metástasis óseas. (Opinión de Expertos).
15.- Los Médicos no deberían ofrecer Sipuleucel-T a los pctes con
síntomas, mCRPC con un pobre estado funcional y sin Qt de
Docetaxel previa. (Recomendación; Evidencia Grado C).
Índice de paciente 5:
16.- Los Médicos deben ofrecer Tx con Abiraterona +
Prednisona, Cabazitaxel o Enzulatamida a pctes con
mCRPC con buen estado gral que recibieron Qt previa de
Docetaxel. Si el pcte recibió Abiraterona + Prednisona
antes de la terapia con Docetaxel, se le debe ofrecer
Cabazitaxel o Enzulatamida. [Norma; Evidencia Grado A
(Abiraterona) / B (Cabazitaxel) / A (Enzalutamida)].
17.- Los Médicos pueden ofrecer Ketoconazol + Esteroides a
pctes con mCRPC con buen estado gral que recibieron
previo Docetaxel si Abiraterona + Prednisona, Cabazitaxel
o Enzulatamida no están disponibles. (Opción; Evidencia
Grado C).
18.- Los Médicos pueden ofrecer retratamiento con
Docetaxel a pctes con mCRPC con buen estado gral
que se beneficia en el momento de la suspensión
(debido a los efectos secundarios reversibles) de la
Qt con Docetaxel. (Opción; Evidencia Grado C).
19.- Los Médicos deben ofrecer Radio-223 a los pctes
con síntomas de mets óseas de mCRPC con buen
estado gral que recibieron Qt previa de Docetaxel y
sin enfermedad visceral conocida. (Estándar;
Evidencia Grado B).
Índice de Paciente 6:
20.- Los Médicos deben ofrecer cuidados paliativos a los
pctes con mCRPC con un pobre estado funcional
que recibieron Qt previa de Docetaxel. Por otra
parte, en pctes seleccionados, los Médicos pueden
ofrecer el Tx con Abiraterona + Prednisona,
Enzalutamida, Ketoconazol + Esteroides o terapia
con radionucleidos. (Opinión de Expertos).
21.- Los Médicos no deberían ofrecer Qt sistémica o
Inmunoterapia a los pctes con mCRPC con un
pobre estado funcional que recibieron previo
Docetaxel. (Opinión de Expertos).
22.- Los Médicos deben ofrecer tratamiento preventivo (x
ej., suplementos de Ca+, Vit. D) para las fracturas y
eventos relacionados con el esqueleto en pctes
CRPC. (Recomendación; Evidencia Grado C).
23.- Los Médicos podrán elegir entre Denosumab o Ácido
Zoledrónico al seleccionar un Tx preventivo para los
eventos relacionados con el esqueleto en pctes con
mets óseas mCRPC. (Opción; Evidencia Grado C).
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