Planilla+de+Registro+de+Afiliados 14 de mayo 2012

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JUBILADO
GERENCIA DE AFILIACION
ACTIVO
Y CONTRIBUCIONES
Coord. Registro y Control de
Afiliados
1. DATOS DEL AFILIADO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CÉDULA DE IDENTIDAD
SEXO:
V
M
APELLIDO DE CASADA
FECHA DE NACIMIENTO
DOCENTE
FECHA DE JUBILACIÓN O DE INCAPACIDAD
ADMINISTRATIVO
SOLTERO(A)
DIVORCIADO (A)
CASADO(A)
VIUDO (A)
OBRERO
CONCUBINO (A)
LUGAR DE TRABAJO:
RESOLUCIÓN N°
CORREO ELECTRONICO:
SEGUNDO NOMBRE
ESTADO CIVIL
F
E
CONDICIÓN DEL AFILIADO:
PRIMER NOMBRE
N° DE CUENTA:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
MUNICIPIO
CIUDAD
ENTIDAD FEDERAL
TELÉFONO HABITACIÓN
TELÉFONO CELULAR
UNIDAD IPASME (más cercana)
2. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
PRIMER Y SEGUNDO
APELLIDO
PRIMER NOMBRE
E INICIAL DEL
SEGUNDO
FECHA NACIMIENTO
CÉDULA DE
IDENTIDAD
SEXO
F
M
PARENTESCO
ESTADO CIVIL
SOLT
CASD
DIV
VIU
CONC
PADRES
HIJOS
CONCUBINO
CONY
DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO N° 36 DEL ESTATUTO ORGÁNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIÓN SEA
DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.
N°
APELLIDOS Y NOMBRES
CÉDULA DE IDENTIDAD
PARENTESCO
%
1
2
3
4
5
6
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O
CONSIGNÓ TODOS LOS REQUISITOS:
FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIÓN DEL REGISTRO.
FIRMA DEL AFILIADO
LUGAR Y FECHA
RECIBIDO POR
REVISADO POR
NOMBRE:
NOMBRE:
FIRMA
FIRMA
FECHA:
FECHA:
SI
NO
OBSERVACIONES
OyP/es.
/05/2007