Portada - ATTC Network

Portada
Revisado en 2010
Publicado en 2011 por el
Caribbean Basin and Hispanic ATTC
Universidad Central del Caribe
P.O. Box 60327
Bayamón, PR 00960-6032
Esta publicación se preparó bajo el acuerdo cooperativo de los Centros para Transferencia de Tecnología en Adicción del Centro para el Tratamiento del Abuso de
Sustancias (CSAT, por sus siglas en inglés, Addiction Technology Transfer Centers) de la Administración para Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental
(SAMHSA, por sus siglas en inglés, Substance Abuse and Mental Health Services Administration). Todo el material que aparece en este volumen es propiedad del
Caribbean Basin and Hispanic ATTC y no se puede reproducir o copiar sin el permiso de CSAT o de los autores. Para ordenar copias puede llamar al (787) 785-4211.
El formato que se sugiere para hacer las citas de este documento es el siguiente:
Caribbean Basin and Hispanic ATTC. (2011). Aspectos legales y éticos al ofrecer servicios de tratamiento en adicción. Universidad Central del Caribe. Bayamón, PR:
Caribbean Basin and Hispanic Addiction Technology Transfer Center.
Al momento de la publicación Pamela Hyde, J.D., fungía como la Administradora de SAMHSA. H. Westley Clark. MD, JD, MPH, fungía como el Director de CSAT,
Andrea Kopstein, PhD, fungía como la Directora de la División de Servicios para el Mejoramiento (Division of Services Improvement) del CSAT, Deepa Avula, fungía
como Jefe Interina de la Rama de Mejoramiento de Calidad y de Desarrollo de la Fuerza Laboral (Quality Improvement and Workforce Development Acting Branch
Chief), y Donna Doolin, LSCSW, fungía como Oficial de Proyecto (Project Officer) de CSAT.
Las opiniones que se expresan en este documento son los puntos de vista de los autores y no reflejan necesariamente la posición oficial de CSAT o de cualquier otro
renglón del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS, por sus siglas en inglés, Department of Health and Human Services).
RECONOCIMIENTOS
Caribbean Basin and Hispanic ATTC
Universidad Central del Caribe
Autora
Wanda Rodríguez, JD, LLM
Colaboraciones y Revisión
Ibis S. Carrión-González, PsyD
Directora
Digmarie A. Alicea-Santana, PhD
Consultora Clínica/Coordinadora de la Iniciativa de
NIDA
María del Mar García, MSW, MHS
Coordinadora de Educación Continua
Coordinación y Producción
Carmen Andújar-Cantres, BA
Coordinadora de Recursos Educativos
INDICE
Introducción …………………………………………………………………
Mala práctica o impericia profesional ………………………………………
Estándares de cuidado al alcance de la práctica profesional ………………...
Importancia de la investigación científica …………………………..……….
¿Qué significa científicamente probadas? …………………………..…….
Principios y estrategias que han sido científicamente probadas ………..……
• Prácticas que han probado ser efectivas …………………………………..
• Guías y tratados de agencias, grupos de expertos u organizaciones
profesionales que reúnen la experiencia, la práctica y la expresión
colectiva de la profesión ………...……………….......................................
• Leyes, reglamentos y determinaciones judiciales que estipulan las reglas de
conducta que se espera se hagan cumplir ………………..........................
• Principios universales de la ética y los códigos éticos …………………….
• Conceptos universales de la ética………………………………………….
- Autonomía ……………………………………………………………...
- Beneficiencia …………………………………………………………...
- Justicia ………………………………………………………………….
- Obediencia ……………………………………………………………...
- Competencia ………………………………………………………….....
- Fidelidad/Integridad …………………………………………………....
- Discreción ………………………….……………………………………
- No maleficiencia ………………………………………………………...
Ética en la supervisión clínica………………………………………………...
• ¿Qué constituye negligencia en la supervisión? …………………………....
Controversias éticas en el trabajo de grupo …………………………………..
• Aspectos a considerar al establecer grupo ……………………………….....
La decisión ética ……………………………………………………………....
• Pasos para tomar decisiones ético-legales ……………………………….....
Referencias ………………………………………………………………….....
Apéndices ………………………………………………………………………
Apéndice 1- Modelos y prácticas de intervención aceptados como efectivos en
el campo de tratamiento en adicción a drogas…………………………....…
Apéndice 2- Publicaciones ……………………………………………………..
Apéndice 3- Leyes y códigos aplicables …………………………………….....
1
3
6
8
8
9
10
11
11
19
16
16
19
20
20
21
23
23
24
32
32
35
35
37
37
40
42
42
44
47
INTRODUCCIÓN
E
Aspectos legales y éticos al ofrecer servicios
de tratamiento en adicción
l campo de servicios de tratamiento en adicción a drogas ha sido modesto en la
exploración de controversias éticas y legales que afectan su práctica. Cuando
comparamos esta profesión con el historial legal de las profesiones de trabajo social,
psicología o medicina, podemos percibir cómo el campo de servicios de tratamiento en
adicción aún no ha explorado lo suficiente sobre aquellas prácticas que podrían traer discusiones
éticas y legales. A pesar de esta omisión, un profesional que brinda servicios de tratamiento en
adicción, como cualquier otro profesional, es responsable de cumplir con los deberes legales y
éticos que impone su campo de trabajo. Se establece como norma general que toda persona que
decide ofrecer servicios profesionales a un tercero, es responsable de los daños y perjuicios que
provocan sus acciones u omisiones. Este principio básico que, comúnmente conocemos como
mala práctica o impericia profesional, surge de las fuentes legales que establecen las acciones de
daños y perjuicios en el sistema legal civilista y de derecho común. Todo aquel que, por su culpa
o negligencia, cause un daño a otro es responsable de reparar el daño.
El objetivo de esta publicación es, de alguna forma, contribuir a que se cierre la brecha
que produce la poca discusión sobre el tema y proveer información que propicie el conocimiento
de los asuntos ético-legales que aplican a los servicios de tratamiento en adicción. Para ello se
trabajan, entre otros, asuntos relacionados a: cómo se define, qué implica y cómo evitar incurrir
en mala práctica o impericia profesional, y se señala la importancia de las aportaciones de la
investigación científica y de las prácticas que han probado ser efectivas para tratar la adicción.
En este documento también se presentan guías, principios, estrategias y estándares para el
ofrecimiento de servicios y se discuten los alcances de la práctica profesional. Igualmente, se
enumeran los impactos de las leyes, reglamentos, códigos y determinaciones judiciales en casos
de negligencia, así como se señalan las reglas de conducta que se espera que se hagan cumplir. En
el texto se enumeran y discuten los principios universales de la conducta ética y su aplicación a
asuntos específicos de la práctica como: la relación profesional-cliente, el proceso de supervisión
y los procesos de intervenciones grupales. Al final se incluye una lista con información sobre los
modelos de tratamiento; se presentan algunas publicaciones sobre el tema y se ofrece una breve
descripción de las leyes y códigos aplicables.
1
2
MALA PRÁCTICA O IMPERICIA PROFESIONAL
E
l sistema judicial permite a los tribunales resolver reclamaciones de personas que
alegan haber sufrido un daño a consecuencia del incumplimiento por parte de un
profesional en su obligación al proveer servicios. Esta acción de mala práctica o
impericia profesional, responde a la falta del proveedor de servicios de no rendir el
nivel de cuidado adecuado o de ejercer el grado de destrezas y conocimientos que, de ordinario, es
esperado de otros profesionales en su misma situación.
Una alegación de mala práctica o impericia profesional puede prevalecer si se establecen unos
elementos previamente determinados. Estos elementos pueden variar dependiendo del lugar o
la jurisdicción. No obstante, los siguientes constituyen los elementos mínimos necesarios para
establecer una causa de acción por impericia profesional:
•
Existe o existió una relación de servicios entre el cliente y el profesional de la cual surgió
una obligación o deber de este último de ofrecer el cuidado apropiado. El deber comienza
cuando el profesional consiente en ofrecer el tratamiento y el cliente lo acepta. La relación
profesional- cliente tiene que existir al momento de ocurrir el daño.
•
La obligación fue incumplida al profesional alejarse de la norma aplicable en relación a
la atención adecuada. Mediante prueba pericial se debe probar que al ofrecer el servicio,
el profesional no cumplió con los estándares aceptados y adecuados por la profesión o no
aplicó los conocimientos y destrezas con diligencia. El incumplimiento de su obligación
de ofrecer el cuidado razonable o tratamiento adecuado, según los estándares establecidos,
es sinónimo de negligencia.
•
El incumplimiento de la obligación por la acción u omisión del profesional causó un daño
físico o psicológico al reclamante. Si no se prueba que el reclamante sufrió un daño, no
se establece la acción de impericia profesional, aunque se pruebe un incumplimiento de
los estándares de tratamiento o de la práctica. El sufrimiento de un daño se estima para
poder compensar la pérdida. Los daños se dividen en directos, indirectos y punitivos y se
conceden dependiendo de lo establecido en cada jurisdicción.
•
Existe una relación causal entre la acción del profesional y el daño: el daño fue causado por
la negligencia del profesional. El reclamante debe demostrar que la omisión de cumplir
con los estándares de cuidado fue lo que causó el daño que sufrió.
Establecer cuál es el estándar de cuidado a seguir por un profesional es de vital importancia al
momento de determinar si actuó o no negligentemente al ofrecer un servicio. La acción de daños
y perjuicios, o impericia profesional, se sirve de la inhabilidad de rendir servicios profesionales o
3
ejercer el grado de destrezas que se espera de un profesional en una situación específica. El sistema
legal le exige al profesional que cumpla con las normas mínimas de cuidado, de conocimiento,
destrezas y actitudes que se le exige al resto de su profesión.
La doctrina utilizada en la mayoría de los estados norteamericanos, incluyendo a Puerto Rico,
define la diligencia requerida a los profesionales como “aquella que, a la luz de los modernos
medios de comunicación y enseñanza y conforme a los conocimientos de la ciencia y la práctica
prevaleciente en la comunidad, satisface las exigencias que la propia profesión ha establecido para
el tratamiento de las condiciones iguales o parecidas” (Rodríguez Crespo v. Hernández, supra;
Medina Santiago v. Vélez, 120 D.P.R. 380 (1988); Pérez Torres v. Bladuell Ramos, 120 D.P.R. 295
(1988); Ríos Ruiz v. Mark, 119 D.P.R. 816 (1987) y Oliveros v. Abreu, 101 D.P.R. 209 (1973).
El profesional de la conducta será juzgado según las prácticas aprobadas, no sólo en la
comunidad en la que labora, sino según la práctica en comunidades similares. Esto es así debido
a la accesibilidad de información que existe hoy en día. Los estudios científicos con reseñas en
revistas profesionales, libros de texto y currículos educativos, además del acceso en artículos en
páginas del Internet, facilitan el obtener los conocimientos y destrezas necesarias para ofrecer los
servicios en la forma más efectiva. No es defensa para un profesional acusado de negligencia
alegar que no tuvo los medios para saber cuáles son los instrumentos utilizados hoy en día para
determinar un plan de tratamiento adecuado. La falta de ejercer el debido cuidado al ofrecer los
servicios se medirá según las prácticas comúnmente aceptadas por la profesión en general.
La persona que reclama la negligencia, y alega el daño, es a quien le corresponde presentar
evidencia suficiente que demuestre que se ofreció el servicio de forma inadecuada. La prueba
debe establecer que la conducta del profesional se apartó de las normas mínimas de conocimiento
y cuidado aplicables a la rama de profesionales de ayuda y establecer que el daño ocurrido se debió
con mayores probabilidades, a la negligencia del profesional.
La prueba de daño es también de suma importancia al determinar una acción de daños y
perjuicios. Si se determina que el profesional fue negligente pero no hubo daño, la acción no
prospera. El demandante no puede reclamar el pago o indemnización por daños y perjuicios que
no ocurrieron. La prueba del daño determina la indemnización.
En resumen, para que exista una acción de mala práctica profesional debe existir una relación
profesional en la cual el proveedor de servicios incumplió su deber y ese incumplimiento causa
un daño al cliente. Todo profesional de ayuda que ofrece servicios de tratamiento tiene el mismo
riesgo de llevar a cabo una acción que resulte en una mala práctica profesional. Específicamente,
en el campo de servicios de tratamiento en adicción y salud mental, estas acciones resultan, en su
mayoría, de negligencias relacionadas a situaciones que debieron ser reconocidas, anticipadas y
evitadas.
4
Situaciones tales como conductas sexuales impropias; proveer el tratamiento incorrecto o
aquellos no aceptados o avalados por la profesión; la falta de capacitación; la experiencia supervisada
inapropiada, o el empleo de estrategias en las cuales no se tiene capacitación o adiestramiento,
pueden generar problemas ético-legales. También:, la violación a la confidencialidad o no obtener
un consentimiento informado del cliente; los métodos de cobro de honorarios irrazonables; los
suicidios, daño o muerte de clientes o no cumplir con el deber de notificar o proteger a otros de
clientes violentos; cometer errores en el diagnóstico e incurrir en violación de regulaciones legales
o códigos éticos, entre otros, son situaciones que en ocasiones, generan problemas que pudieron
evitarse si los estándares de cuidado de la práctica hubieran sido considerados al momento de
tomar la acción.
5
ESTÁNDARES DE CUIDADO Y ALCANCE DE LA
PRÁCTICA PROFESIONAL
L
os estándares de cuidado de una profesión son las guías que la comunidad profesional
ha reconocido como la práctica apoyada por un amplio cuerpo de literatura científica y
teórica. El establecimiento de estándares en una profesión puede depender de muchos
factores, no obstante, es de suma importancia delinear cuáles son los límites de la
práctica aceptados para poder identificar cuáles son los estándares de cuidado aplicables a una
profesión. Hoy en día existe la especialización de muchas disciplinas en el campo de la adicción a
drogas. En el campo de la medicina, por ejemplo, se han desarrollado profesionales especializados
en la atención médica de pacientes con dependencia a drogas. De igual manera, muchas otras
profesiones de la salud han integrado currículos de adicción a sus programas educativos o de
educación continua con el objetivo de preparar al profesional en el campo. También, la definición
de la adicción a sustancias como una enfermedad crónica compleja ha requerido de la asistencia
de profesionales especializados para ser atendida. Como resultado, actualmente, la educación
especializada de profesionales en el campo de los servicios de tratamiento de la adicción a drogas
ha pasado a ser tarea de las universidades y entidades de educación formal.
A pesar de estos cambios, que trae la especialización de las profesiones, la historia del
campo del tratamiento de la adicción a drogas no ha sido siempre la misma. Históricamente,
los principales proveedores de tratamiento en adicción han sido una variedad de profesionales
de diferentes disciplinas como la consejería, medicina, enfermería, trabajo social, psicología y
otras profesiones de servicios humanos que han recibido capacitación en programas especiales de
adiestramiento desarrollados, generalmente, por programas de tratamiento en lugar de la academia.
Estos profesionales han obtenido sus conocimientos mediante la experiencia en su contexto de
trabajo o mediante la experiencia propia de la adicción.
Hoy en día, la experiencia de haber tenido la vivencia propia del abuso o dependencia a
drogas, aunque importante, no necesariamente capacita a una persona para tratar una condición
de adicción. Actualmente contamos con un cúmulo de investigaciones científicas, públicas y
privadas, que han demostrado la efectividad de estrategias diseñadas para la intervención con
personas que sufren la enfermedad de la adicción. Al aumentar nuestro entendimiento acerca de
la mejor forma de intervenir con este cliente, el proceso de la preparación de profesionales es más
exigente. Estas exigencias hacen necesario definir claramente los estándares profesionales por los
que deberían guiarse los especialistas en el campo de la adicción. Estos estándares son los que
con más posibilidad pueden asociarse con un resultado positivo del servicio y los que determinan
cuáles son las responsabilidades de cuidado que debe cumplir todo aquel que brinda servicios de
tratamiento en el área de adicción. Por lo tanto, el campo requiere de una preparación formal que
incluya la combinación de conocimientos especializados y experiencia de trabajo supervisado que
capacite al profesional con conocimientos que han probado su efectividad con evidencia científica
para el tratamiento de las adicciones.
6
Durante los pasados 10 años, la ciencia ha logrado avances que han revolucionado la práctica
clínica y los desarrollos tecnológicos de comunicación han facilitado la diseminación global de
dichos avances. Estos desarrollos han hecho aún más dinámicas las prácticas profesionales en
la medida en que los nuevos avances ofrecen alternativas de prácticas más efectivas y de más
beneficio para los que las reciben. Por ejemplo, grandes avances científicos han llamado la atención
hacia el estudio de la adicción como una enfermedad crónica. Este movimiento ha logrado poner
a la disposición de los profesionales conocimientos y destrezas de intervención consideradas
efectivas para el logro de la recuperación del cliente con dependencia a drogas. Hoy en día,
estos conocimientos y prácticas forman parte importante de los estándares de cuidado y deben ser
considerados al evaluar la conducta o negligencia de un profesional. Una vez el profesional en
adicción decide ofrecer servicios, se obliga a proveer a sus clientes los servicios considerados más
adecuados, efectivos y seguros en la práctica, partiendo de la evidencia científica.
Actualmente el campo de la adicción a drogas adolece de estándares de tratamiento
reconocidos nacionalmente; no obstante, existen mensajes claros y consistentes sobre cuáles se
consideran elementos de una buena práctica. Aunque la ciencia de la adicción es relativamente
nueva, poco a poco se han hecho avances significativos que han producido cambios de actitudes en
los profesionales. El mayor avance que se ha logrado es conseguir que la comunidad profesional
comprenda que la adicción es una enfermedad crónica del cerebro y, que como tal, quien la
experimenta está propenso a la recurrencia. . Grandes contribuyentes a estos cambios han sido
los avances de la ciencia que han logrado identificar diferencias en el cerebro de personas con
dependencia a drogas. Actualmente podemos ver a través de imágenes neurológicas que el cerebro
de una persona dependiente de sustancias es diferente al de una persona no dependiente y que su
cerebro sufre daño observable. Los estudios del cerebro han llevado a la ciencia de la adicción a
grandes avances en su tratamiento médico-social. Los avances en la medicación, en el tratamiento
de las enfermedades mentales concurrentes y en diseños de instrumentos de evaluación clínica han
sido de vital importancia en el desarrollo de esta ciencia.
Además de los avances y desarrollos de la ciencia de la adicción, y del reconocimiento
de que existen elementos generales que constituyen una buena práctica, ¿Cómo se establecen los
estándares de una buena práctica?
I.
¿Dónde encontramos estos estándares?
El análisis de los siguientes aspectos ofrece una idea de cómo se determina cuáles son las
prácticas consideradas adecuadas en la jurisdicción en que se ofrecen los servicios de tratamiento
en adicción.
A. Prácticas probadas científicamente y literatura disponible sobre el tema.
B. Guías y tratados de agencias, grupos de expertos u organizaciones profesionales que
reúnen la experiencia, la práctica y la expresión colectiva de la profesión.
C. Leyes, reglamentos y decisiones judiciales que determinan las reglas de conducta que se
espera se hagan cumplir.
D. Principios universales de la ética y los códigos éticos adoptados por grupos de
profesionales que establecen las reglas de una conducta profesional adecuada.
7
IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
L
a investigación ofrece al campo de la adicción a drogas las prácticas que han sido
estudiadas científicamente y han probado ser efectivas para tratar la enfermedad de la
adicción. La utilización de destrezas probadas por la ciencia brinda la seguridad de
que éstas han sido evaluadas y aceptadas como efectivas para los propósitos que fueron
diseñadas. En caso de ocurrir daño a pesar del empleo correcto de estas técnicas, el profesional
puede alegar que empleó las intervenciones aceptadas por la profesión como las adecuadas en el
manejo de la enfermedad.
I.
¿Qué significa científicamente probadas?
El Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias (Center for Substance Abuse
Treatment, CSAT por sus siglas en inglés.), agencia federal especializada en el tratamiento de
adicción a drogas, ha establecido los siguientes criterios para determinar si una práctica puede
considerarse científicamente aprobada en el campo de tratamiento en adicción a drogas:
A. Los resultados positivos de la investigación tienen que lograrse mediante estudios
clínicos con participantes escogidos al azar, con grupos experimentales y de control.
B. La utilización de la práctica tiene que ser probada en un número de centros de
tratamiento.
C. El estudio de la práctica debe resultar en un impacto positivo en diferentes grupos de
clientes o en diferentes escenarios.
D. Que se llevó a cabo una evaluación de la literatura llevada a cabo por comités de revisión
asignados por entidades especializadas en el tema, se determine que la práctica tiene
mérito.
8
PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS QUE HAN SIDO
CIENTÍFICAMENTE PROBADAS
E
l Instituto Nacional en Abuso de Drogas (National Institute on Drug Abuse, NIDA por
sus siglas en inglés) ha identificado principios y estrategias que han sido científicamente
probadas y aceptadas como efectivas en el tratamiento de la adicción a drogas. En el
documento Principles of drug addiction treatment: A research-based guide, segunda
edición (2009), esta agencia establece que un tratamiento efectivo debe estar fundamentada en los
siguientes principios básicos:
1. La adicción es una enfermedad compleja, pero tratable, que afecta las funciones
cerebrales y el comportamiento.
2. Un sólo tratamiento no es efectivo para todos los individuos.
3. El tratamiento tiene que estar accesible de inmediato.
4. Un tratamiento efectivo atiende múltiples necesidades del individuo, no sólo las
necesidades relacionadas al abuso de sustancias.
5. Permanecer en tratamiento por un periodo adecuado de tiempo es crítico para la
efectividad del tratamiento.
6. La consejería grupal o individual, y otras terapias conductuales, son elementos críticos
de un tratamiento de adicción.
7. El uso de medicamentos es un elemento de suma importancia para el tratamiento de
muchos clientes, especialmente cuando se combinan con consejería y otras terapias
conductuales.
8. El plan de tratamiento y de servicios debe ser avaluado continuamente y debe ser
modificado según sea necesario para asegurar que cumple con las necesidades
cambiantes del individuo.
9.
Muchos individuos con adicción también tienen otros trastornos mentales
coexistentes.
10.La desintoxicación asistida con medicamentos es sólo la primera etapa del tratamiento de
la adicción y por si sola hace muy poco por cambiar el uso prolongado de sustancias.
11.El tratamiento no tiene que ser voluntario para ser efectivo.
9
12.El uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitoreado continuamente ya que
pueden ocurrir recaídas durante el tratamiento.
13.Los programas de tratamiento deben evaluar la presencia de VIH/SIDA, hepatitis B y
C, tuberculosis, y otras enfermedades infecciosas. También deben proveer consejería
enfocada en la reducción de riesgos para ayudar a los clientes a modificar aquellos
comportamientos que los ponen en riesgo de contraer o contagiar enfermedades
infecciosas.
I.
Prácticas que han probado ser efectivas
NIDA y el Instituto en Abuso de Alcohol y Alcoholismo (Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism, NIAAA por sus siglas en inglés) han desarrollado una lista de prácticas que se han
probado y han sido sólidamente evidenciadas como efectivas en el tratamiento para la dependencia
de drogas y alcohol. La lista incluye:
A. Intervenciones cognoscitivas - dirigidas a aumentar en los clientes la conciencia de
su condición
B. Refuerzo comunitario – intervenciones dirigidas a conectar al cliente con los servicios
y agencias en la comunidad
C. Terapia motivacional - Intervenciones o estrategias usando el modelo de entrevista
motivacional
D. Programa basado en los doce pasos – utilizar una estructura que promueva introducir
al cliente a un programa de 12 pasos
E. Manejo de contingencia - proveer refuerzos y premios en cada situación en que ocurre
la conducta deseada
F. Terapia farmacológica – existe evidencia significativa que establece que el uso de
medicamentos como Naltrexone, Metadona y Buprenorfina ayudan a estabilizar la
vida de la persona en tratamiento.
G. Tratamiento sistémico – Propone tratar al cliente en su ambiente social natural. Estos
modelos incluyen terapia de parejas y terapia de familia.
Se han desarrollado modelos de intervención, basados en los principios y prácticas
científicamente probadas, que han sido aceptados como efectivos en el campo del tratamiento
en adicción a drogas. Entre éstos se encuentran los siguientes: Modelo Matrix; Prevención de
Recaída; Psicoterapia de Apoyo Expresivo; Consejería Individualizada en Adicción a Drogas;
10
Terapia Motivacional (Motivational Enhancement Therapy); Terapia Conductual para Adolecentes
(Behavioral Therapy for Adolescents); y Terapia Multidimensional Familiar para Adolecentes
(Multidimensional Family Therapy (MDFT) for Adolescents), (véase Referencias).
II. Guías y tratados de agencias, grupos de expertos u organizaciones profesionales que
reúnen la experiencia, la práctica y la expresión colectiva de la profesión
Las guías y escritos desarrollados por expertos en el campo siempre han sido una herramienta
útil para los tribunales a la hora de hacer determinaciones en casos de negligencia. Un testigo
experto en un caso puede constituir una fuerte herramienta en la prueba de una parte; no
obstante, esta prueba puede ser sustentada por guías o escritos de agencias, grupos de expertos u
organizaciones profesionales considerados como expertos en el área de adicción. Estas guías y
tratados reúnen la experiencia y la práctica y, por lo general, representan la expresión colectiva
de la profesión. En nuestra jurisdicción tanto los estados norteamericanos, como el gobierno
federal, han establecido agencias expertas en el campo de la adicción. Estas agencias junto a las
asociaciones de profesionales han desarrollado una gama de escritos en los cuales incluyen las
prácticas comunes de la profesión.
Tanto las agencias del estado, como las agencias federales, tales como el National Institute on
Drug Abuse (NIDA, por sus siglas en inglés), el CSAT,, el Center for Substance Abuse Prevention
(CSAP, por sus siglas en inglés) y el Substance Abuse and Mental Health Services Administration
(SAMHSA, por sus siglas en inglés), han dirigido la atención a la creación y diseminación de
mejores prácticas para profesionalizar el campo de la prevención y el tratamiento de la adicción a
drogas. Estas agencias han aunado esfuerzos con el objetivo de desarrollar y diseminar información
identificada como efectiva. La disponibilidad de esta información responsabiliza al profesional de
conocerla y considerarla al momento de ofrecer el servicio. (Véase Referencias)
III.Leyes, reglamentos y determinaciones judiciales que estipulan las reglas de conducta que
se espera se hagan cumplir.
Las leyes, los reglamentos y las decisiones judiciales establecen el estado de derecho que todo
individuo debe cumplir. A la hora de determinar la negligencia, estas determinaciones legales
ofrecen unas directrices claras y precisas de cuál debió ser la conducta adecuada. El sistema
jurídico establece derechos, privilegios, protecciones y beneficios que deben respetarse en todo
momento. Es importante que el profesional conozca el estado de derecho que le aplica, pues
este estado de derecho establece los estándares mínimos de conducta apropiada al ejercer una
profesión.
Una persona que sufre un trastorno de adicción a drogas puede ser protegida por las leyes,
reglamentos o decisiones judiciales en diferentes formas. Evidentemente, si la persona sufre de un
trastorno adictivo, ésta será protegida por las leyes establecidas específicamente para proteger esa
condición. Sin embargo, estas personas también serán protegidas por otras leyes que, aunque no
11
directamente, protegen la condición de la adicción, protegen a la persona dependiente a drogas por
considerarla un paciente que sufre una condición de salud o como una persona incapacitada.
Nuestro sistema jurídico considera que una persona con un trastorno de uso de drogas, que
busca servicios de tratamiento, es un paciente con una condición médica. Esto significa que, como
cliente, tendrá todas las protecciones y derechos como cualquier persona que sufre una condición
de salud y necesita servicios. De igual manera, se ha determinado que una persona que sufre
un trastorno de adicción puede considerarse, bajo ciertas circunstancias, como una persona que
sufre una incapacidad. Como tal, las leyes anti discrimen protegen a todo aquel que sufre una
adicción.
En nuestro sistema legal, tanto el gobierno federal como los gobiernos estatales emiten leyes,
reglamentos y determinaciones judiciales que establecen estándares de conducta. En el campo de la
adicción a drogas aspectos tales como, la protección de la confidencialidad y otros derechos civiles,
han sido regulados tanto por la jurisdicción federal como por muchas jurisdicciones estatales. A
nivel estatal, muchos estados se han encargado de emitir leyes y reglamentos que, específicamente,
protegen y brindan protección ante la discriminación y el estigma. A nivel federal también se
han emitido una serie de legislaciones que imponen al profesional unas normas de conducta al
intervenir con una persona que sufre un trastorno de adicción.
Entre las leyes federales que protegen los derechos de personas con trastornos adictivos se
encuentran:
• Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), (en español: Ley de
Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA) (1996));
• Código 42 de Regulaciones Federales Parte 2 (42 C.F.R. Part 2) de 1975;
• “The Americans With Disabilities Act” (A.D.A. por sus siglas en inglés), (en español:
Ley para Americanos con Incapacidades)
• “The Rehabilitation Act de 1973”(en español: Ley de Rehabilitación);
• “The Family and Medical Leave Act”, (1993) (FMLA, por sus siglas en inglés) , En
español: Ley de Licencia Médica y Familiar
• “Workforce Investment Act”, ( WIA por sus siglas en inglés) En español: Ley de
Inversión en la Fuerza Laboral de 1998
• “Fair Housing Act”, (FHA por sus siglas en inglés) En español: Ley de igualdad en
oportunidades de vivienda.
12
También establecen los estándares mínimos de conducta profesional aquellas leyes y
reglamentos que conceden licencias y certificaciones para permitir a un profesional el ejercicio de
su profesión. Históricamente los estados se han encargado de establecer cuáles son los requisitos
de cada práctica y estas leyes estatales son de mucha importancia al momento de determinar los
límites de la práctica en una jurisdicción. El estado permite la práctica de una profesión a todo
aquel que cumpla con los requisitos que se imponen. Esto garantiza al cliente que aquel que le
ofrece servicios, al menos cumple con unos requisitos mínimos que el estado entiende necesarios
para practicar esa profesión.
Las decisiones que emiten los tribunales constituyen ley en nuestro sistema de derecho. Las
determinaciones de caso a caso por los tribunales en la jurisdicción tanto local como federal
constituyen la guía para decisiones futuras. Los profesionales deben tener conocimiento sobre lo
que entienden los tribunales en su jurisdicción, pues esto es lo que establece el patrón de conducta
que debe cumplir con el estándar profesional esperado.
IV. Principios universales de la ética y los códigos éticos
Las leyes, reglamentos y decisiones judiciales, representan los patrones mínimos de conducta
aceptados. Por su parte, la ética representa los patrones ideales de conducta. Pueden ocurrir
situaciones en que cumplir con la ley no llena las expectativas de lo que es ético y en esos casos
surge un conflicto. En ocasiones, ocurren situaciones en que algo es legal pero no es ético. Por
ejemplo, en la mayoría de las profesiones de servicio, el tener una relación íntima con un cliente se
considera una violación a la ética profesional. No obstante, no siempre una relación íntima entre
dos adultos que consienten, resulta en una acción ilegal.
A. ¿Puede una conducta ilegal ser ética?
Si se analiza el significado que tiene la ética, vis a vis las leyes, debemos siempre
considerar que la ética es un concepto más elevado que las leyes. Si una acción es ilegal,
generalmente, no es ética, pues el sólo hecho de violar la ley no es ético. La ética busca los
más altos patrones ideales de la práctica y para esto, se necesita cumplir con las leyes.
B. ¿Puede el cumplimiento de una ley violar la ética? ¿Pueden surgir situaciones en
que podemos violar la ética para cumplir con la ley?
Se recomienda revisar el siguiente caso: en el famoso caso de Tarassoff v. Regents of
the University of California, 17 Cal.3d 425, 551 P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976),
se presentó este dilema:
Un profesional de la conducta, contratado por la Universidad de California, conoció de
su cliente la intención de asesinar a su novia Tatiana Tarassoff. Al conocer de la intención
y entender que el cliente tenía la capacidad de cometer dicha acción, el profesional informó
13
a la policía de la localidad. La policía, después de confrontar al cliente, determinó que
no existía peligro alguno, por lo cual no tomó acción. A su regreso de un viaje, Tatiana
Tarrassof fue asesinada por el cliente. Acto seguido los familiares de la víctima radicaron
demandas en daños y perjuicios contra el estado de California, la Universidad de California
y el profesional que atendió el caso. Ante estos hechos, el Tribunal Supremo de California
determinó que un profesional de la salud mental tiene la obligación de proteger a terceras
personas que son amenazadas de grave daño por sus clientes. El Tribunal estableció que
si el profesional conoce que su cliente tiene la posibilidad de hacer daño a un tercero, el
profesional tiene que notificar a la víctima. Aunque en el caso de Tarrassof el profesional
informó sobre la situación, el tribunal determinó que su notificación no era suficiente pues
debió notificar a la víctima y no a la policía.
El caso discutido presenta un ejemplo claro de conflicto entre la responsabilidad de
cumplir con las leyes de confidencialidad y la responsabilidad ética de proteger a la posible
víctima. ¿Qué es más importante? ¿Cumplir con la ley y proteger la confidencialidad del
cliente o cumplir con nuestro deber ético de proteger la vida y velar por el bienestar de
otros? ¿A qué debe responder el profesional, a la obligación legal o a su deber ético de
velar por el bienestar de otros?
El tribunal en el caso de Tarrassoff, y en la mayoría de las jurisdicciones norteamericanas,
ha resuelto que las leyes de confidencialidad deben ceder ante el concepto ético de proteger
el bien común de salvaguardar el bienestar de la sociedad. Cuando hay conflicto entre la
ley y la ética hay que recurrir al concepto de valores; a lo que es bueno y deseable para la
comunidad.
Ante un escenario como el que presentan casos como el de Tarrassof es recomendable
seguir los patrones de comportamiento que protegen a la comunidad y al bien común.
Debemos analizar si las leyes nos ofrecen una alternativa que protege el bien de otros
al mismo tiempo que protege al cliente. Es responsabilidad del profesional proteger
los derechos del cliente en la medida que esto no resulte en un daño a terceros o a la
comunidad.
C. ¿Cuándo una conducta es legal y ética, pero puede causar daño?
Se recomienda revisar el siguiente ejemplo: puede surgir que un cliente desea copia de
su expediente para un caso de custodia sobre sus hijos. Éste alega que el expediente le
ayudará a recobrar la custodia pues probará su rehabilitación. No obstante, el profesional
sabe que en el expediente hay información sobre la persona que, de conocerse, podría
causar un daño a la relación profesional-cliente y perderse la confianza.
14
Si el cliente obtiene la copia del expediente, ¿se incumple con alguna ley? En nuestra
jurisdicción generalmente no, pues las leyes (HIPAA Y 42 CFR PART 2) obligan a proveer
la información con ciertas excepciones. ¿Existe una violación a la ética? Posiblemente no,
pues si se le entrega la copia lo ayudará a recobrar la custodia de sus hijos, protegiendo así
su beneficio. No obstante, conocer el contenido del expediente podría causarle un daño al
cliente en la medida que éste se sienta ofendido por alguna información que se genere del
mismo. La conducta no es ilegal y no falta a la ética, no obstante causa un daño que puede
ser compensado ante nuestros tribunales.
En este ejemplo, ni la ley ni la ética ofrecen solución. Por lo tanto, ¿qué debe hacer
un profesional? En estos casos se recomienda que el profesional tome la acción que a su
mejor entender resulte en lo más justo, deseable y que cause menos daño. Situaciones
como la anterior obligan al profesional a tener en cuenta la ley y la ética, y a buscar las
soluciones que considere más justas y razonables, tratando siempre de provocar el menor
daño posible a todos los involucrados.
D. ¿Qué son los códigos éticos de la profesión?
Los códigos éticos de una profesión son aquellas reglas de conducta o principios morales
considerados apropiados para el grupo de profesionales o miembros de esa profesión. Los
códigos éticos de la profesión proveen reglas de conducta adecuada y establecen los límites
para la mejor práctica de ésta.
E. ¿Cuáles son las características de los códigos éticos profesionales?
1. Proveen unas guías para la práctica de la profesión; establecen y clarifican lo que
el profesional debe hacer en la práctica
.
2. Proveen y evitan que se generen acciones de mala práctica profesional.
3. Protegen a los profesionales de acciones consideradas inadecuadas.
4. Legitiman las profesiones ante el público y los clientes.
No obligan legalmente a menos que sean incorporados por la ley o sean utilizados en
una acción legal.
5. La violación de los códigos puede tener consecuencias legales si su violación
causa un daño o viola alguna ley.
6. No cumplir con el código puede resultar en sanción, amonestación, suspensión o
expulsión de la profesión por parte del grupo de pares profesionales.
15
F. ¿Cuáles son las limitaciones de los códigos de ética profesional?
1. Son sumamente amplios, por lo tanto el profesional tiene que utilizar los
sentidos, el conocimiento y sus habilidades para determinar cómo aplicar estas
guías generales a su práctica.
2. Muchas situaciones no pueden resolverse sólo con los códigos. Estos por lo
general, no ofrecen alternativas precisas de qué acción tomar en una situación
conflictiva.
3. Los códigos, por lo general, no los ejecutan las cortes, sino entes menos
definidos que no tienen obligación de resolver de la misma manera que el
sistema judicial.
4. Los valores de una persona pueden confluir con los códigos y crear
confusiones.
5. Los códigos pueden confligir con las políticas o prácticas institucionales.
6. Los códigos deben interpretarse y adaptarse a la cultura donde se aplican para
que no causen conflicto.
7. No todos los miembros de una asociación están siempre de acuerdo con un
patrón de conducta o código establecido; hay miembros más liberales que otros
y puede existir conflicto en cuán estricto debe ser el código.
Los códigos de ética suelen ser específicos para cada profesión. Sin embargo, podemos
identificar conceptos universales que son imperativos en todas las prácticas éticas pues
establecen los elementos mínimos para proveer un buen servicio. Estos conceptos éticos
profesionales los encontramos en la mayoría de los códigos y por lo general han sido
discutidos extensamente en los tribunales.
V. Conceptos Universales de la Ética
A. Autonomía
El profesional debe respetar la autonomía de los clientes y promover su independencia,
libertad y autodeterminación. Se respeta la autonomía del cliente facilitando su independencia
y ofreciéndole oportunidades para que llegue a hacer sus propias determinaciones. Esto
supone la obligación de considerar la opinión del cliente a la hora de tomar decisiones sobre
su tratamiento y de no abusar de su posición como profesional o persona de ayuda. Una de
las manifestaciones legales más claras del respeto a la autonomía del cliente es la obligación
de ofrecerle la oportunidad de un consentimiento informado.
16
• Consentimiento informado
El concepto ético de autonomía impone la obligación al profesional de salvaguardar
la integridad de la relación asegurándose de que el cliente tenga la información completa
sobre la relación profesional y lo que conlleva su tratamiento. El profesional debe
compartir también información sobre sus competencias y credenciales, así como sobre los
posibles conflictos que puedan surgir en el proceso. Esto le ofrece al cliente la oportunidad
de tomar decisiones con la información necesaria. La obligación de informar recae en
el profesional porque es quien conoce el proceso de tratamiento y las cosas que deberán
ocurrir. El profesional es quien tiene la información, por ende, es responsable de comunicar
lo necesario para que el cliente consienta de manera válida. Al consentimiento del cliente
de participar del tratamiento después de recibir la información adecuada se le conoce como
consentimiento informado. Un consentimiento ofrecido sin la orientación necesaria para
que el cliente pueda entender el proceso, no es informado y no es válido, por tanto, puede
impugnarse en los tribunales.
El cliente siempre tiene el derecho de ser partícipe de un proceso de consentimiento
informado pues surge de su derecho constitucional a la libertad que le permite decidir qué
hacer con su vida y su cuerpo. El estado de derecho parte de la premisa de que un cliente
de salud mental busca soluciones en un estado débil y vulnerable. Por lo tanto, para que
el cliente tome una determinación adecuada, el profesional tiene la obligación de ofrecer
información suficiente sobre el proceso, mientras el cliente reciba servicios. Si el cliente no
recibe la información adecuada no puede hacer una decisión libre y voluntaria.
Otro requisito para que el consentimiento del cliente sea válido es que al momento de
participar del proceso, y ofrecer su consentimiento, éste tenga la capacidad para comprender
la información que se le ofrece. Por lo tanto, la información debe ser clara, en un lenguaje
preciso y no debe haber ninguna clase de intimidación y/o violencia en el proceso de
ofrecerla. Un consentimiento que se ofrece desconociendo un hecho que, de conocerlo
antes, el cliente no lo hubiera consentido, no es válido.
En la mayoría de las jurisdicciones norteamericanas, se ha determinado cuál es la
información necesaria para establecer la validez de un consentimiento al ofrecer servicios
de salud. La información que se debe proveer dependerá de caso a caso. No obstante,
la información debe ser aquella que se entienda adecuada para tomar una decisión y que
de no conocerla, puede cambiar la determinación del cliente de comenzar un tratamiento.
El proceso de información debe ser constante. Muchas veces es necesario mantener
informado al cliente todo el tiempo. Debe haber una divulgación razonable, clara y precisa
de los hechos significativos sobre la naturaleza del procedimiento, sus consecuencias y sus
dificultades.
17
Se ha determinado que un consentimiento válido para tratamiento debe incluir lo siguiente:
a. Información sobre el proceso terapéutico - Qué pasará en el proceso de tratamiento;
qué situaciones difíciles pueden surgir, tales como sentir ansiedad, dolor, cambios en
su vida o conducta, o posibles problemas. El cliente debe conocer las modalidades y
niveles de tratamiento y sus posibles riesgos y beneficios. Por lo general, los riesgos
remotos o raros no tienen que ser informados. El profesional tiene que evaluar de
acuerdo a cada caso cuáles riesgos se pueden prever y al identificarse, estos deben ser
divulgados.
b. Competencia del profesional - El profesional viene obligado a informar a su cliente
cuáles son sus competencias, su adiestramiento, sus credenciales y su especialidad.
Puede ser práctico ofrecerle información sobre su orientación teórica; qué tipos de
clientes atiende; si su labor profesional está siendo supervisada, o si es estudiante en
práctica supervisada. Toda esta información reduce posibles falsas expectativas y le
presenta al cliente un cuadro claro de qué conlleva el tratamiento.
c. Costos del tratamiento - El profesional debe informar sobre el costo total en el cual
incurrirá el cliente por recibir los servicios. También deberán informarse los métodos
de pago aceptados y los seguros médicos disponibles.
d. Duración del tratamiento - Es importante que el profesional clarifique con el cliente
cuántas citas o sesiones recibirá y cuándo y cómo será el proceso de terminación del
tratamiento. Debe informarle las razones por la cuales puede darse la terminación,
las posibles alternativas de otros tratamientos y bajo qué circunstancias puede ser
referido.
e. Consultas - El cliente debe saber cuándo se discutirá su caso con otros profesionales y
si existe la necesidad de divulgar su identidad en esas circunstancias.
f. Interrupción del servicio - El profesional debe informar al cliente sobre las posibles
circunstancias en que se puede suscitar la interrupción del servicio o en las cuales
sea necesario sustituir al profesional. Algunas circunstancias que pueden requerir
interrupción o sustitución pueden ser: vacaciones, licencias o disponibilidad de
fondos. El cliente no debe estar expuesto a sorpresas que puedan interpretarse como
un abandono.
g. Derechos del cliente – El profesional debe explicar la naturaleza y propósito de los
derechos y limitaciones del cliente bajo las leyes vigentes; tales como el derecho
a acceder información de su expediente y el derecho a la confidencialidad de la
información que provee durante la relación profesional. La obligación del profesional
18
es educar al cliente sobre los límites de: la confidencialidad en el proceso de tratamiento,
las comunicaciones privilegiadas, la privacidad y cuándo las leyes permiten divulgar
información que se considera confidencial.
h. Diagnóstico - El cliente debe conocer cuál es su diagnóstico y cómo se determinó.
i. Grabaciones en audio y vídeo – El profesional debe informar, al inicio de cualquier
sesión, la intención, si alguna, de grabar o filmar lo que allí suceda. Debe incluir la
razón de la grabación, quién la usará y los propósitos de la misma.
j. Posibles relaciones de conflicto – El profesional deberá explicar al cliente cuándo la
relación se puede convertir en una de conflicto y la necesidad de mantener la relación
como una estrictamente profesional.
k. Beneficios y riesgos del tratamiento – El profesional debe explicar: cuáles beneficios
se podrán obtener del tratamiento (sin garantizar resultados); las responsabilidades del
cliente para con su tratamiento y los riesgos que se pueden prever que ocurran en el
proceso.
l. Alternativas de tratamiento, si alguna – el cliente debe conocer sobre otras modalidades
y niveles de tratamiento y alternativas disponibles, y si tiene la oportunidad de incluir
otros sistemas de apoyo y recursos de ayuda.
B. Beneficencia
El concepto de beneficencia se refiere a la responsabilidad de promover el bien de
otros. Beneficencia implica promover lo mejor para el desarrollo y bienestar del cliente y la
sociedad.
1. Beneficio del cliente
El profesional tiene la responsabilidad primaria de respetar la dignidad y del cliente.
Es su deber respetar los derechos de aquellos que solicitan su asistencia y debe hacer los
esfuerzos razonables para asegurar que sus servicios beneficien al cliente. No obstante, esta
responsabilidad puede verse limitada ante la amenaza de daño a un tercero o a la sociedad.
2. Obligación social
Este aspecto se relaciona con el principio de hacer el bien tanto al cliente como a la
sociedad en general. Para cumplir con este principio, el profesional debe: ofrecer los servicios
adecuados y más efectivos para el cliente, sin sacrificar los derechos de otros; involucrarse en
promover cambios de política pública para el bien de la profesión y de su práctica; terminar
19
sus servicios cuando entiende que el cliente no se beneficia y no promover la participación
del cliente en actividades de investigación que puedan ser potencialmente dañinas.
3. Relaciones interprofesionales
El profesional debe: ser objetivo e íntegro y mantener el más alto estándar de servicio;
respetar a sus compañeros de labores y colegas, así como a su cliente; tratar a los colegas
con respeto, cortesía, justicia y buena fe. El profesional demuestra su respeto al no ofrecer
servicios a clientes de otros colegas, excepto con su consentimiento o después de haber
terminado dicha relación. Así mismo, el profesional no debe evitar prácticas que redunden
en explotación de las relaciones con sus supervisados, empleados, estudiantes o asistentes.
Además, es deber del profesional: mantener el respeto a las políticas institucionales de las
agencias o instituciones a las cuales sirve, y tomar iniciativa para mejorar los servicios y
las políticas públicas; promover la educación, y ayudar a otros a obtener conocimientos
y destrezas para mejorar el campo; facilitar el desarrollo profesional y reportar cualquier
conducta inapropiada.
C. Justicia
El principio de justicia se refiere a tratar por igual y proveer la misma calidad de servicios
a todos los clientes. Siguiendo el principio de justicia se debe tener claro que la relación
cliente-profesional sólo existe con el objetivo de proveer servicios de tratamiento al cliente y
no para satisfacer necesidades del profesional.
1. No discriminar y promover el acceso a tratamiento
El principio de justicia supone que lo justo es ofrecer servicios de calidad sin discrimen o
prejuicios; en igualdad de condiciones para todos. El trato equitativo supone ofrecer acceso
a tratamiento a todos los clientes, y que el servicio del profesional no esté influenciado
por estereotipos. El trato equitativo implica también considerar y entender la cultura del
cliente para diseñar un tratamiento donde se le muestre empatía y que sea cónsono con sus
necesidades. Para cumplir con este principio, el profesional deberá ofrecer un servicio
libre de discrimen por raza, religión, edad, sexo u orientación sexual, incapacidad, origen o
condición social.
D. Obediencia
El profesional debe observar las leyes, los códigos de ética y los reglamentos que
gobiernan su conducta y la conducta de todos en la sociedad. A su vez, el profesional debe
velar porque sus colegas respeten los derechos de los clientes, cumplan con las regulaciones de
sus certificaciones y licencias y ofrezcan sus servicios siguiendo las políticas establecidas por
las agencias u organizaciones para las que sirven.
20
1. Cumplir con las leyes y lo moral
Los derechos del cliente, y las responsabilidades del profesional, los establecen las
leyes, las regulaciones y los códigos. Esos derechos y responsabilidades dependerán de las
disposiciones aplicables en cada estado, de las leyes federales vigentes y de su aplicación al
proveedor de servicios. No obstante, existen unos derechos básicos que se han establecido que
son esenciales en la prestación de servicios de salud; los mismos deben ser de conocimiento
de todo profesional de la conducta y deben respetarse, según lo establece la jurisdicción del
lugar donde se ofrece el tratamiento.
E. Competencia
La competencia profesional se define como la aplicación de conocimientos, destrezas y
actitudes que puedan satisfacer las necesidades del cliente sin afectar a otros. Un profesional
debe tener las competencias necesarias para garantizar que todos sus clientes reciban los mejores
servicios de tratamiento. El profesional debe esforzarse en obtener los más altos niveles de
educación y adiestramiento, y debe poder identificar cuándo la necesidad del cliente está
fuera del alcance de sus conocimientos. Cuando un profesional trata a un cliente sin la debida
preparación y atenta contra el beneficio y derechos de éste. El cliente tiene derecho a recibir o,
al menos, tener la alternativa de recibir el tratamiento que se acomode a sus necesidades, según
lo determinan los últimos avances de la ciencia.
1. Estándares de competencia
Para cumplir con los estándares de competencia el profesional debe:
a.Conocer los límites de su conocimiento. El profesional debe saber cuándo puede
intervenir con la situación y cuándo debe referir. Debe hacerse notar que, no todo
caso difícil es un caso para referir; si el profesional ha sido capacitado para atender
este tipo de situación, si conoce los últimos avances que pueden ser de ayuda en el
tratamiento y si tiene experiencia en tratar el tipo de casos, se puede considerar una
persona capacitada.
b.Buscar educación y capacitación en las áreas que entiende tiene que intervenir.
c.Buscar asesoría de otros profesionales con experiencia o practicar con ellos. Una
opción puede ser crear grupos de colegas.
d.Buscar supervisión cuando entiende que entra en áreas que no son de su entero
conocimiento. El profesional puede integrar a otro colega experto en la materia para
complementar los servicios.
e.Referir en casos que entienda que es necesario para que el cliente reciba un servicio
especializado.
21
2. ¿Cómo un profesional sabe si es competente para ofrecer el servicio? ¿Cómo se
demuestra la competencia en el campo profesional?
La forma más fácil de demostrar la competencia de un profesional es obteniendo estudios
formarles y experiencia en su área de especialidad, y aprobando requisitos de licenciamiento
o certificación para ejercer su profesión. El licenciamiento por lo general concede permiso
al individuo para practicar la profesión si se cumple con los estándares y requisitos mínimos
establecidos por juntas compuestas por otros profesionales en el mismo campo. Por lo
general, los requisitos que exigen las certificaciones y licenciamientos son aquellos que
la profesión ha caracterizado como los mínimos necesarios para ofrecer el servicio. Las
certificaciones, por su parte, constituyen una gestión voluntaria de un grupo privado para
promover la identidad profesional y establecer unos estándares elevados de la práctica
profesional. El licenciamiento intenta lograr lo mismo, pero con la intervención del estado
que regula los requisitos para la práctica de una profesión u oficio y prohíbe el ejercicio
de la misma sin una licencia. Tanto el licenciamiento como la certificación imponen unos
requisitos mínimos de educación y experiencia para brindar el servicio. Ambas aseguran
al público que el profesional tiene el aprendizaje mínimo que se necesita para ejercer, que
tiene ciertas horas de adiestramiento y que ha sido evaluado en práctica supervisada.
En casos de mala práctica profesional, los tribunales tienden a inquirir en la capacidad del
profesional para ofrecer los servicios y censuran fuertemente al profesional no capacitado.
El ordenamiento jurídico parte de la premisa de que un profesional educado tiene la
capacidad, y es el experto, para tratar su área y que si se causa algún daño no deberá ser
por falta de su capacidad. De esto pasar, el cliente puede radicar en los tribunales acciones
en daños y perjuicios, alegando que se le causó un daño a causa de la falta de capacitación
profesional.
3. Algunas guías para determinar las competencias de un profesional en el campo de los
servicios en adicción
En los Estados Unidos se han reconocido unas guías nacionales para determinar las
competencias de un profesional en el campo de los servicios en adicción. Éstas guías están
contenidas en el documento titulado Addiction counseling competencies: The knowledge,
skills, and attitudes of Professional Practice y es parte de la serie de publicaciones de
asistencia técnica(Technical Assistance Publications Series -TAP21 y 21A), del Centro para
el Tratamiento de Abuso de Sustancias (Center for Substance Abuse Treatment, CSAT). El
documento dispone de información que proviene de varias fuentes expertas en el campo y
constituye parte integral del esfuerzo del gobierno federal de profesionalizar el campo de la
adicción a drogas. Estas competencias, avaladas por SAMHSA y CSAT, pueden constituir
evidencia, de mucho peso, a la hora de los tribunales determinar las competencias necesarias
que debe tener un profesional para proveer el servicio de tratamiento en adicción.
22
F. Fidelidad/Integridad
El concepto ético de la fidelidad significa el compromiso del profesional de ser honesto y
honrar sus promesas a clientes, colegas y al público en general. Este principio conlleva crear
confianza en la relación terapéutica y fomentar la integridad en las ciencias, la educación y
la práctica. Algunas de las acciones que demuestran fidelidad son: la obligación de proteger
la confidencialidad y establecer sus límites, la obligación de ofrecer al cliente la información
precisa sobre su tratamiento; así como establecer los arreglos financieros, antes de comenzar la
relación, tomando en consideración la habilidad de cumplir y el mejor interés del cliente.
G. Discreción
El principio ético de la discreción se refiere a la necesidad del profesional de respetar
el derecho a la privacidad del cliente y de otros involucrados en el proceso de tratamiento.
La discreción promueve que los servicios se ofrezcan en un ambiente seguro y privado. El
principio de discreción se promueve cumpliendo con las guías y leyes que establecen este
derecho. El profesional discreto es aquel que protege la privacidad de la información que el
cliente le confía.
1. Privacidad y confidencialidad
La privacidad del cliente es un derecho que emerge de los derechos civiles constitucionales
en nuestra jurisdicción. La privacidad es el derecho a que otros no interfieran con nuestras
vidas sin nuestro consentimiento. La privacidad debe ser respetada en la medida que no se
afecte el derecho de otras personas. Se han definido varios tipos de privacidad, entre estos:
a.Privacidad que protege la autonomía, la libertad personal y el poder tomar decisiones
importantes sin que el estado interfiera.
b.Privacidad que protege al ciudadano de la vigilancia e intromisión del Estado sin el
debido proceso de ley.
c.Privacidad que protege información personal que la persona considera privada. De
este tipo de privacidad surge el derecho a la confidencialidad de la información y la
obligación de todo profesional de no divulgar la información que obtiene del cliente.
Este derecho ha sido estructurado en legislaciones tanto locales como federales y
constituye uno de los conceptos éticos más discutidos hoy día.
La confidencialidad surge del derecho a la privacidad; es el derecho a que no se divulgue
la información que se ofrece sin el debido consentimiento del cliente. Todo profesional debe
cumplir con las leyes estatales y federales relativas a la confidencialidad. Estas leyes exigen
informar al cliente sobre su derecho a la confidencialidad y como este derecho se afectará
durante el proceso de intervención.
23
2. La privacidad, la confidencialidad y las leyes federales y estatales
En el ordenamiento norteamericano existen dos sistemas legales: el sistema estatal y el
federal; ambos sistemas funcionan paralelamente. El sistema federal regula áreas específicas
previamente establecidas por la constitución y otras determinaciones. Los estados o territorios
regulan todo lo que no regule el gobierno federal. En muchos casos las leyes federales
aplican sólo si se cumplen con ciertos criterios, por lo tanto, es importante saber cuáles son
los criterios para determinar cuándo una legislación federal aplica.
En el campo de los servicios de adicción la confidencialidad del cliente se regula tanto
a nivel local como federal. En específico, el sistema federal ha asumido un rol importante
en exigir la protección de los derechos del cliente mediante el Código 42 de Regulaciones
Federales Parte 2 (42 CFR part 2) y la Ley HIPAA (Health Insurance Portability and
Accountability Act). Esta última, aprobada en el 2002 y codificada en el Código 45 de
Regulaciones Federales Partes 160/164, dispone las regulaciones que gobiernan la
privacidad de la información contenida en los expedientes en el área de la salud, incluyendo
los programas que ofrecen servicios en adicción a drogas. La ley HIPAA, al igual que
el 42 CFR, protege la información que ofrece un cliente a un proveedor de servicios que
cumpla con las características que imponen las regulaciones. Los derechos federales son de
aplicación en todos los estados de Estado Unidos, incluyendo sus territorios. El profesional
debe cumplir con las leyes locales que protegen a los clientes y de igual manera, cumplir con
las leyes federales aplicables.
H. No maleficencia
El principio ético de no maleficencia significa la responsabilidad del profesional de no
causar daño al proveer los servicios y supone la responsabilidad de proteger al cliente y a
todos aquellos que puedan sufrir daño por su conducta. Este principio incluye, además, evitar
cometer acciones que puedan poner en riesgo al cliente y que, potencialmente, le puedan causar
daño ya sea en forma intencional o no intencional.
1. Relación con el cliente
Corresponde al profesional promover la salud pública en beneficio de su cliente y actuar
en su protección considerando las consecuencias de sus acciones. La relación debe resultar
en beneficio del cliente, de sus familiares y de terceros. El beneficio al cliente no debe
atentar contra los derechos de los demás, por lo tanto es necesario establecer un balance y
evitar daño a las partes involucradas.
La relación entre el profesional y el cliente incluye, además, la responsabilidad de mantener
los límites de la relación profesional. Esto conlleva el compromiso de no involucrarse en
24
relaciones y compromisos con el cliente, sus familiares, o relacionados, que afecten la
relación profesional. Es responsabilidad del profesional evitar explotar su relación con el
cliente para beneficio personal o de los suyos, y/o establecer relaciones sociales o íntimas
que le causen daño. El profesional tiene que ser muy cauteloso de no quebrantar los límites
profesionales. Cuando una relación profesional se torna personal se pierde la objetividad y
se violenta la autonomía del cliente, lo que crea un conflicto ético. Incumbe al profesional la
responsabilidad de identificar una situación que, potencialmente, puede resultar en el inicio
de una relación no terapéutica o relación dual que puede causar daño.
2. Relación dual
Las relaciones duales ocurren cuando el profesional confunde su relación profesional
con otro tipo de relación. Cuando esto ocurre existe un riesgo de cruzar las fronteras del
profesionalismo al combinar roles que pueden entrar en conflicto. Esto puede ocurrir cuando
se asume más de un rol profesional (consejero y supervisor) o cuando se mezclan roles:
uno profesional y otro no profesional (consejero y socio de negocios). La obligación del
profesional es determinar el impacto de una relación dual en la relación profesional. Éste
debe poder prevenir el involucrarse con el cliente en una relación no terapéutica que pueda
afectar su juicio o resultar en explotación.
Existen situaciones específicas que consecuentemente han probado generar relaciones
duales conflictivas. Éstas son las siguientes:
a. Intercambio de servicios
El intercambio de servicios entre el terapeuta y el cliente puede generar situaciones
que afecten irremediablemente la relación. Esta situación surge cuando el profesional
se compromete a brindar el servicio mediante el pago de algún servicio por parte del
cliente. Un ejemplo de esta situación es cuando el cliente le ofrece a su consejero la
oportunidad de lavar su auto todos los domingos en su casa a cambio de recibir servicios
de tratamiento. ¿Qué puede ocurrir si ese domingo el cliente llega tarde y no limpia el
auto a la satisfacción del consejero? De igual manera, mirando otra dimensión posible
de este ejemplo, puede ocurrir que el cliente requiera de los servicios del consejero en
forma exagerada y éste se sienta que ofrece demasiado por lo que le ofrece a cambio el
cliente. ¿Qué pasaría si el cliente comienza a hablarle al consejero de su hija adolescente
y lo hace en un tono indeseado? Estos ejemplos demuestran las situaciones delicadas
que pueden surgir al aceptar esta clase de intercambios.
El intercambio de servicios puede suscitar las siguientes situaciones:
•
Percepción de abuso - La percepción por cualquiera de las partes que ofrece más en el
intercambio.
25
•
Percepción de explotación - Una de las partes puede sentir que el servicio del otro no
es satisfactorio.
•
Intervención de la privacidad – Puede ubicar a una de las partes en la posición de
conocer la vida íntima o personal de la otra.
Cuando en la relación terapéutica surge la necesidad de intercambiar servicios como
única solución a la situación, el profesional viene obligado a asegurarse de lo siguiente:
•
Que el cliente entienda claramente el intercambio- Si se intercambian sesiones, se
debe establecer claramente qué cantidad y por cuánto y qué servicio se intercambia.
•
Discutir los problemas potenciales - Determinar el costo de cada servicio y qué se
espera obtener de estos servicios.
•
Evaluar si el intercambio coloca al profesional en riesgo de afectar su juicio profesional
o afectar su trabajo en forma negativa.
•
Determinar con anterioridad el costo del servicio.
•
Determinar el tiempo de duración del intercambio.
•
Documentar el costo del intercambio y consultar con colegas para discutir posibles
problemas que puedan surgir.
Como ya se ha señalado, el conflicto que puede suscitarse en los intercambios de
servicios entre un cliente y el profesional es el potencial de daño a la relación profesional y
terapéutica. En la medida que el intercambio se pueda prevenir, existe menos posibilidad de
daño.
3. Relaciones sociales con el cliente
Relacionarse socialmente con el cliente ha sido motivo de posiciones encontradas en la
comunidad profesional. Algunos grupos profesionales entienden que relacionarse socialmente
con el cliente es saludable si en la relación se persigue su crecimiento personal como parte
del tratamiento. Otros, por su parte, entienden que nunca se deben llevar a cabo actividades
que puedan generar una relación de amistad con el cliente. El argumento de los detractores
se fundamenta en que la relación personal puede afectar la objetividad del profesional por
miedo a perder la misma. No obstante, no toda relación con el cliente, fuera de la oficina,
tiene el potencial de crear un conflicto ético. Antes de hacer una determinación de si existe
conflicto, o no, el profesional debe considerar lo siguiente:
26
a. Identificar la relación que se pretende establecer. Por ejemplo, sólo tomar café en
una ocasión o tomar café todas las tardes; la segunda posibilidad puede generar una
relación más íntima.
b. Conocer la motivación de la relación. Por ejemplo, atracción física, soledad o
simplemente un gesto aislado de atención.
c. Identificar a la persona que inicia la relación. Por lo general, si la relación la comienza
el profesional, se presume la intención de explotación ante un cliente vulnerable.
d. Analizar el impacto en la relación profesional. ¿Puede sostenerse la relación no
terapéutica sin consecuencias? ¿Tiene el cliente la capacidad de distinguir entre las
diferentes relaciones? ¿Afecta la relación el desempeño del cliente en el proceso de
tratamiento?
e. Analizar la naturaleza de la actividad social. ¿Es una actividad ocasional o
continúa?
f. Definir el grado de intimidad que se interesa. ¿Es una relación en privado o en
público?
4. Atracción sexual hacia el cliente
Sentirse atraído por un cliente es una situación que puede ocurrir en el campo de los
servicios de tratamiento en salud mental y adicciones. Surge un problema l cuando el
profesional no puede manejar la situación y la manifiesta de manera que afecta los servicios
que ofrece al cliente. La responsabilidad del profesional es reconocer y controlar la atracción
que experimenta, explorar por qué surge (quizás un divorcio, o sentimientos de soledad), y
tomar acción para resolver la situación.
Cuando surge una situación de atracción sexual en la relación profesional se recomienda
buscar ayuda o consultar a un colega o supervisor. La supervisión de una relación profesional
en conflicto puede contribuir a mantener claros los límites de la relación. En estos casos,
si el cliente se ha enterado, es de suma importancia hablar con él sobre la importancia de
mantener los límites, evitar todo contacto físico y otras posibles relaciones no profesionales
que puedan surgir. Si no se puede resolver el conflicto, se debe referir el cliente a otro
profesional.
5. Relaciones sexuales con el cliente
Las relaciones sexuales entre un profesional de la conducta y su cliente es una violación
ética seria. Por lo general, en estos casos la relación sexual se convierte en el foco de
27
atención y distorsiona el proceso terapéutico. El sostener relaciones sexuales con un cliente
es una de las causas más comunes de mala práctica de profesionales de la conducta en los
Estados Unidos. En la mayoría de los casos estas acciones resultan en un daño irreparable al
cliente.
Existen diferentes formas de expresión sexual inapropiada que pueden surgir en una
relación terapéutica, entre éstas:
a.
Fantasías sexuales.
b.
Conducta de seducción verbal o física.
c.
Contacto físico con la intención de satisfacer los deseos sexuales.
Cada una de estas expresiones sexuales inapropiadas puede tener el mismo efecto adverso
de distorsionar el objetivo del tratamiento, además representa daño potencial al cliente.
Existen tres etapas de contacto sexual que todo profesional debe conocer, entender y evitar:
•
Abuso psicológico – Surge cuando el profesional prepara psicológicamente al cliente
para convertirlo en su recipiente emocional y con ello lo ubica en una posición de objeto
para satisfacer sus necesidades emocionales. Cuando esto ocurre se cambian los roles y el
cliente pasa a satisfacer las necesidades íntimas del profesional.
•
Abuso cubierto – El profesional comienza a reflejar una conducta con connotación sexual
intencional. Esta acción resulta en una intromisión a la intimidad del cliente. Es posible
que se hagan expresiones como éstas: abrazos, miradas con intención de satisfacción
de índole sexual, atención exagerada a la vestimenta y a la apariencia, o seducción con
vestimenta y gestos.
•
Abuso descubierto – El profesional expresa, en forma abierta, sus intenciones con
comentarios sexuales, besos, relaciones sexuales, entre otras formas. El abuso descubierto
es la más grave manifestación de explotación al cliente.
El abuso psicológico descubierto puede ser menos dañino que el cubierto ya que sus
manifestaciones son claras y directas. No obstante, el abuso cubierto, por ser más escondido y
difícil de probar, puede causar en el cliente culpa, confusión y vergüenza. Los efectos dañinos
más comunes que el cliente puede experimentar a consecuencia de una relación sexual con su
terapeuta o profesional de salud mental son los siguientes:
•
28
Pérdida de la confianza en las relaciones profesionales necesarias para su tratamiento.
•
Efectos adversos en sus relaciones íntimas, sociales y amistosas.
•
Perturbación de su personalidad.
•
Deterioro en su relación de pareja.
•
Inestabilidad en la vida diaria.
•
Aumento de las posibilidades de experimentar síntomas asociados a depresión e ideación
o intentos suicidas.
•
Aumento de las posibilidades de abuso de sustancias o recurrencia.
•
Aumento en las dificultades emocionales y efectos adversos en el nivel de autonomía.
•
Presencia de sentimientos negativos de culpa, así como sentir vacío, rabia, confusión e
incomodidad.
•
Negatividad al buscar ayuda en el futuro.
•
Generar acciones de mala práctica profesional, en el caso en que el cliente también sea un
profesional de servicios.
Al determinar una mala práctica profesional a consecuencia de una relación dual con el
cliente, los tribunales parten de la premisa de que el cliente siempre está vulnerable al buscar
ayuda. Al ofrecer los servicios, el profesional se ubica en una posición de poder ante una persona
que se presume que sufre y está débil ante el problema que confronta. Esa posición de poder
aumenta las posibilidades de abuso por parte del profesional cuando éste pierde el control de
sus sentimientos. Compete al profesional probar que el cliente no estaba vulnerable durante la
relación y que no sufrió daño alguno a consecuencia de la relación no terapéutica sostenida.
a.
Consentimiento a la relación sexual
El consentimiento por parte del cliente a la relación sexual, por lo general, no libera
al profesional de su responsabilidad ante un daño. En la mayoría de las jurisdicciones
norteamericanas las cortes han analizado el consentimiento del cliente en estas situaciones y han
determinado que se presume que en el momento en que el cliente consiente una relación sexual
con su consejero o terapeuta éste se encuentra vulnerable y bajo el control del profesional que
trata su condición. Su vulnerabilidad no lo capacita para consentir, por tanto, la responsabilidad
de proteger recae sobre el profesional.
29
b.
Relaciones íntimas luego de terminada la relación profesional
¿Es permisible una relación sexual con el cliente después de terminada la relación
profesional?
Algunos códigos de ética profesionales establecen un periodo de tiempo después de terminada
la relación profesional para establecer una relación íntima con un cliente. No obstante, en la
mayoría de estos casos el profesional tiene que probar que no hubo explotación, manipulación
o coerción durante la relación profesional. Los siguientes aspectos serán considerados por los
tribunales al momento de determinar si ha terminado una relación profesional cuando se alegan
daños a consecuencia de una relación dual:
30
•
¿Cuál fue la duración y la intensidad de la relación?
•
¿Qué prohíben los códigos de ética aplicables?
•
¿Qué establecen las leyes locales y federales vigentes?
•
¿Qué han decidido los tribunales con jurisdicción sobre las relaciones post terminación?
•
¿Cuál es el historial personal del cliente en cuanto a su condición mental y física, abusos,
recurrencia?
•
¿Cuáles fueron las circunstancias alrededor de la terminación de la relación profesional?
¿Se terminó la relación profesional para comenzar la relación íntima?
•
¿Cuál es la competencia del profesional?
•
¿Cuál es el estado mental del cliente?
•
¿Cuáles son las posibilidades de causar un daño irreparable al cliente u otros a su
alrededor?
•
¿Hubo alguna acción por parte del profesional que sugiera la relación romántica al momento
de terminar la relación profesional?
•
¿Hubo alguna coerción o intención por parte del profesional que indique que una relación
sexual es aceptada después de una relación profesional?
•
¿Quién inició el contacto post terminación?
•
¿Se discutieron entre el profesional y el cliente los riesgos y beneficios de involucrarse en
una relación íntima?
•
¿Hubo alguna clase de consulta sobre el particular?
6. Contacto físico no erótico
¿Puede ser beneficioso para el cliente el contacto físico sin intenciones sexuales? ¿Todo
contacto físico al cliente tiene un resultado dañino?
Un contacto sin connotación sexual puede ser apropiado en casos en que es necesario
para ayudar a facilitar el proceso y la relación terapéutica, y sirve a las necesidades del cliente.
Una palmada o abrazo de afecto pueden ser de mucho beneficio bajo ciertas circunstancias y es
responsabilidad del profesional determinar ese momento. Se debe analizar lo siguiente:
a. ¿Es beneficioso al proceso de tratamiento?
b. ¿Cuál es la verdadera motivación del profesional?
c. ¿Qué impacto tendrá la acción en el cliente?
d. Considerar si el cliente es del sexo opuesto.
e. Ser honesto y espontáneo.
f.
Entender la cultura del cliente para determinar si el contacto es aceptado.
g. Analizar el nivel de confianza que existe entre el profesional y el cliente, no debe ser
muy poca, tampoco demasiada.
31
L
ÉTICA EN LA SUPERVISIÓN CLÍNICA
a supervisión clínica a los profesionales de ayuda es crucial en el desarrollo de las
disciplinas que representan. El supervisor es el responsable de educar, desarrollar,
asesorar, preparar y promover las competencias necesarias para garantizar las mejores
prácticas y la efectividad del tratamiento. En su rol de supervisor, el profesional asume
la responsabilidad de los actos de sus supervisados. Su responsabilidad es directa, pues supone que
el supervisado actúa como su agente al practicar la profesión. Al igual que la relación terapeuta/
cliente, la relación supervisor/supervisado ubica al supervisado en una posición vulnerable y al
supervisor en una posición de poder.
La relación supervisor/supervisado se asemeja mucho a la relación terapeuta/cliente, por
lo que es necesario entender las responsabilidades éticas que se deben cumplir al decidir ofrecer
servicios como supervisor de otros profesionales. En su rol como supervisor, el profesional de
ayuda asume el rol de maestro, evaluador, asesor y modelo para los supervisados.
El supervisor debe tener la habilidad de establecer una relación de trabajo con sus
supervisados de manera efectiva y de colaboración. El cliente del supervisado es también cliente
del supervisor; a este último por considerársele experto y con mucha experiencia, se le imponen
mayores responsabilidades sobre el cliente con el que se interviene. El supervisor no puede
evadir su responsabilidad de conocer cada caso de sus supervisados para garantizar el bienestar a
los clientes. La responsabilidad del supervisor comienza al momento de asignar los casos a sus
supervisados. Desde ese momento éste debe evaluar cada caso y asignarlo al supervisado que
entiende que puede satisfacer mejor las necesidades de ese cliente. Su responsabilidad estriba,
además, en asignar las tareas que corresponden a la competencia del adiestrado.
La responsabilidad del supervisor sobre los actos de sus supervisados descansa en el
concepto legal de responsabilidad vicaria. El supervisado actúa como un agente del supervisor,
con su dirección y asesoramiento, por lo cual es el responsable final de los actos negligentes del
adiestrado. En casos como éste los tribunales deberán determinar si hubo alguna negligencia o
deficiencia en la supervisión, y si esa deficiencia o negligencia fue la causante del daño al cliente.
A. ¿Qué constituye negligencia en la supervisión?
1. Un profesional no adiestrado o cualificado en técnicas de supervisión o en conocimientos
y destrezas en el área que supervisa La competencia en el área de supervisión es de
suma importancia. Existen teorías y métodos de supervisión probados y aceptados por
las profesiones de ayuda que el supervisor debe conocer. El supervisor debe obtener
conocimientos y destrezas en el área que supervisa y no supervisar en áreas que no son de
su competencia o de las cuales no tiene conocimiento.
32
2. Desconocer cómo intervenir en situaciones sensitivas y no haber recibido capacitación en
atender problemas de prejuicios, discrimen y peligrosidad.
3. Al igual que los clientes en una relación profesional, los supervisados se encuentran en una
posición vulnerable ante el supervisor. El supervisor debe evitar situaciones en las cuales
se promueva, para su provecho, la explotación y/o abuso del supervisado. Debe abstenerse
de relaciones de intimidad que promuevan un pobre modelaje, ya que estas relaciones se
consideran altamente inapropiadas y contrarias a la ética. La obligación del supervisor es
ejercer su función de supervisar al adiestrado, no ser su consejero personal. La supervisión
y la consejería tienen propósitos distintos. Un supervisor no puede mantener un ambiente
adecuado de supervisión si también atiende los problemas personales de sus supervisados.
Esto no quiere decir que un supervisor no puede atender o ayudar al adiestrado a identificar
las dinámicas personales que influyen en su trabajo, no obstante, no debe llegar a ser su
consejero. Su deber es estimular al supervisado a trabajar con sus limitaciones pero no
resolverlas, eso concierne al rol de consejero y no de supervisor.
4. Desatender los derechos del cliente. Una de las responsabilidades mayores que tiene un
supervisor es asegurarse que sus supervisados provean a sus clientes la información necesaria
sobre sus derechos antes de acceder a recibir tratamiento. Si el terapeuta es un estudiante, es
de suma importancia que el cliente lo entienda y tenga conocimiento de que sus intervenciones
son supervisadas. El cliente debe tener el derecho a determinar si quiere ser tratado por un
estudiante o por un profesional en adiestramiento en esa área. De igual manera, el cliente
debe conocer si su caso será discutido con otros profesionales o estudiantes en un grupo
de supervisión o si sus intervenciones serán observadas o grabadas. El supervisor tiene la
responsabilidad de asegurarse de que el cliente tenga los detalles de la relación profesional.
Lo recomendable es plasmar toda la información necesaria en un consentimiento escrito que
incluya: el propósito de la supervisión; el hecho de que las intervenciones serán supervisadas;
las controversias que pueden surgir en el proceso de supervisión; cómo se llevará a cabo el
proceso de supervisión y las controversias administrativas que pueden surgir. El supervisor
debe asegurarse de que el cliente esté informado de sus derechos a la confidencialidad y
de sus límites, incluyendo posibles circunstancias en las cuales, sea por ley o por ética, el
derecho a la confidencialidad tiene que ceder.
5. Desconocer las leyes aplicables.
Otros aspectos que se pueden tomar en consideración al determinar negligencia en la
supervisión son:
a. Faltar al deber de ofrecer adiestramiento y experiencia al supervisado.
b. No estar familiarizado con los objetivos y técnicas que usan sus supervisados.
c. No enseñar y modelar conducta ética.
33
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
No evaluar o monitorear la práctica de sus supervisados.
No estar familiarizado con los casos y el progreso de sus adiestrados.
No mantener expedientes de los clientes de sus supervisados.
No tener procedimientos de cómo monitorear cualquier posibilidad de daño al cliente.
No mantener procedimientos para garantizar la confidencialidad del cliente.
Desconocer las limitaciones o habilidades de los supervisados.
Desconocer los objetivos del adiestramiento.
No utilizar procedimientos de evaluación para ubicar a los supervisados.
No informar de las responsabilidades de las partes en la relación supervisor/supervisado.
No establecer claramente el rol del supervisor y del supervisado.
m. No mantener la confidencialidad en la relación supervisor/supervisado y en la relación
supervisado/cliente.
n. No tener la habilidad de trabajar con diferentes alternativas de tratamiento.
o. No respetar a sus supervisados y no mantener claros los límites de la relación
profesional.
p. No asegurar que se divulgue al cliente el estatus del supervisado y el rol de la
supervisión.
q. Desconocer cómo intervenir en situaciones sensitivas que surgen en el proceso de
tratamiento. Ejemplo: discrimen, prejuicios, peligrosidad.
r. Desatender conflictos de roles que surjan.
s. No tomar las medidas necesarias para prevenir abandono del cliente o asegurar la
terminación del tratamiento y/o seguimiento cuando es necesario.
t. Convertirse en un profesional de ayuda para su supervisado.
u. Abusar de su poder en la relación.
v. Actuar sin tomar en consideración el bienestar del cliente, del supervisado, del público
y de la profesión.
w. No ser objetivo.
x. No cumplir con los estándares de la profesión.
y. No cumplir con los códigos de ética de su profesión.
z. No cumplir con las leyes que le aplican.
aa. No promover la competencia del supervisado.
bb. No promover la ética del supervisado.
34
H
CONTROVERSIA ÉTICA EN EL TRABAJO DE GRUPO
oy en día la modalidad de intervención en grupo forma parte integral del proceso de
tratamiento de personas que presentan dificultades de salud mental, o relacionados al
uso de sustancias. Atender la conducta a través de grupos de pares o de familia ha
probado ser una técnica efectiva, además de ser potencialmente más breve y menos
costosa. Al intervenir con más personas en el proceso, surgen nuevas situaciones y el profesional de
ayuda debe estar preparado para atenderlas como una forma de evitar daño a aquellos involucrados,
o a terceros.
A. Aspectos a considerar al establecer grupos
Cuando un profesional provee servicios en grupo debe, en primer lugar, seleccionar a los
miembros que formarán parte del mismo; para ello debe establecer criterios claros de selección.
Los criterios deben ser homogéneos para evitar diferencias significativas en las expectativas de
servicios de los participantes. Se debe considerar si los clientes tienen la capacidad para recibir
servicios en grupo y de qué pueden beneficiarse al participar de un proceso en esta modalidad. Al
hacer la elección, el profesional de ayuda debe asegurarse de que todos los clientes elegidos tengan
las mismas metas o éstas sean compatibles con las de los demás miembros del grupo, y que tengan
un deseo genuino y bien informado de trabajar con otros.
La preparación del grupo para recibir servicios es de suma importancia. El profesional tiene
la responsabilidad de explicar a cada cliente el proceso del tratamiento en grupo. El profesional
debe clarificar cómo se espera que se comporten y qué expectativas se espera que cumpla el grupo;
así como debe establecer qué temas no se permitirá discutir, los riesgos psicológicos que pueden
surgir y cómo minimizarlos.
El profesional deberá explicar al cliente el proceso de retirarse del grupo. El retiro de
una persona del grupo de ayuda puede ser de gran impacto para los demás participantes. El
profesional de ayuda debe establecer un sistema para aquellos casos en que sea necesario dejar
el grupo, e informarlo a cada integrante antes de comenzar el proceso. Este proceso debe ofrecer
la oportunidad de que el cliente discuta su retiro. El profesional debe explorar con el grupo las
razones para el retiro y trabajar con los posibles sentimientos que surjan en los integrantes que
se quedan. Si la determinación de la agencia, del terapeuta o del cliente ha sido que éste debe
retirarse no se debe fomentar la presión del grupo para que la persona permanezca en el grupo.
Otro aspecto de gran importancia al ofrecer servicios en grupos es la necesidad de discutir
con los integrantes los posibles efectos o riesgos psicológicos negativos de esta actividad. En un
ambiente de grupo es mucho más difícil controlar que surjan daños psicológicos en los integrantes.
Para minimizar las probabilidades de daño psicológico el profesional debe:
35
1. Prohibir ataques físicos o verbales a los otros integrantes.
2. Evitar técnicas físicas que puedan causar daño.
3. Alertar continuamente sobre la obligación de proteger la confidencialidad de los miembros
del grupo.
4. Establecer claramente las responsabilidades de los miembros y del profesional.
5. Asegurarse de estar capacitado para trabajar con grupos o grupos especializados, si es el
caso.
6. Establecer y notificar procedimientos de retiro del grupo.
7. Informar al grupo las situaciones de incomodidad que pueden surgir en un grupo.
Aunque el profesional viene obligado a tomar las medidas para reducir los posibles daños,
muchas veces surgen situaciones que están fuera de su control. Cuando existe más de una persona
involucrada en el proceso de intervención existe una alta posibilidad de que se invada fácilmente la
privacidad de los otros integrantes. El profesional debe establecer claramente que en un grupo no se
puede garantizar la confidencialidad de la información sensitiva que se discuta. No obstante, se debe
tratar, en lo posible, de comprometer a los integrantes a proteger la confidencialidad de los demás.
Las auto-revelaciones son parte importante del proceso, por lo cual se debe fomentar que surjan,
pero invocando con regularidad la necesidad de todo integrante de proteger la confidencialidad de
los integrantes del grupo.
36
LA DECISIÓN ÉTICA
¿Cómo se determina si una conducta profesional es ética? ¿Cuál es el patrón ideal de
conducta en una situación específica?
Algunos estudiosos han desarrollado modelos de decisión ética. Estos modelos están
basadas en dos clases de ética: la llamada ética virtual (aspiracional) y la ética de principios
(mandatoria). La primera es aquella que dirige los esfuerzos a determinar si la decisión a tomarse
se basa en lo mejor para el cliente. La segunda toma en consideración el cumplimiento de las
leyes, reglamentos y los códigos para protegerse. Al tomar una determinación ética se deben
considerar las dos formas. Es claro que debemos cumplir siempre con las leyes; no obstante, es de
suma importancia velar siempre por el mejor bienestar de las personas involucradas.
Al tomar decisiones sobre dilemas éticos es de suma importancia que el profesional tome en
consideración los valores, las creencias y los conceptos generales que rigen la ética. El profesional
es un agente de ayuda que promueve el crecimiento y cambio de una persona. Éste debe ser un
modelo positivo para sus clientes y no debe utilizarlos para satisfacer sus necesidades o para
tratar de imponer sus creencias y valores. Al utilizar al cliente para satisfacer sus necesidades, el
profesional refleja abuso de poder ante la vulnerabilidad del cliente, a la vez que afecta su autonomía
y crecimiento. El profesional debe examinar y conocer sus propios conflictos y necesidades no
resueltos y monitorear en todo momento que éstas no afecten sus intervenciones con los clientes.
A. Pasos para tomar decisiones ético-legales
1. Identificar el problema
a. Obtener información- Clarificar los hechos, detallar qué motivó el conflicto, y recoger
la mayor cantidad de información posible sobre las personas involucradas.
b. Reconocer si existe un conflicto, distinguirlo, clarificarlo e identificarlo.
c. Determinar si la situación genera un conflicto ético, legal o moral, o una combinación
de estos. La situación ¿puede generar una acción ilegal o puede incumplir con algún
concepto ético? ¿Es moral lo ocurrido o lo que está ocurriendo?
d. El conflicto ético, ¿es claro o ambiguo? ¿Cuál es la ambigüedad?
2. Identificar los dilemas potenciales
a. Identificar cuál es el dilema o el conflicto ético más crítico.
b. Evaluar los derechos, responsabilidades y beneficios de las personas involucradas en el
conflicto. ¿Qué reciben?, ¿Qué pierden? Considerar si el conflicto afecta la autonomía
del cliente u otras personas, si promueve el bien del cliente u de otros (beneficencia), si
hace daño a alguien (no-maleficencia) y si es justo para todos.
37
3. Revisar las leyes que aplican
a. Conocer las leyes y regulaciones federales y locales aplicables. Conocer o asesorarse
sobre las leyes de confidencialidad, maltrato de menores, derechos de los clientes,
mantenimiento de expedientes, licenciamiento, consentimiento informado, mala práctica
profesional y otras leyes y regulaciones relacionadas. Conocer también, los reglamentos
o políticas de la organización en la cual o para la cual se trabaja.
b. Preguntar si el conflicto genera alguna violación a las leyes o derechos del cliente o a
terceros.
4. Revisar los conceptos, guías o códigos éticos relevantes
a. Revisar qué códigos éticos, guías, tratados o conceptos éticos aplican al conflicto.
b. Estudiar si los códigos o los estándares mínimos de la profesión ofrecen una solución al
conflicto.
c. Analizar si el conflicto está en acuerdo o desacuerdo con la solución de los códigos. Si
está en desacuerdo, ¿qué explicación racional tiene para ello?
d. Buscar asesoramiento sobre la interpretación de los códigos, guías o estándares de la
profesión.
5. Consultar a otros profesionales
a. Consultar con colegas, y discutir y documentar el dilema con uno o más colegas.
b. Obtener varias opiniones para clarificar la situación y buscar otros puntos de vista.
c. Leer y asesorarse sobre cómo han procedido otros profesionales y qué se ha hecho
en situaciones similares. ¿Qué han determinado los tribunales en casos similares al
conflicto que se confronta? ¿Cuál es el estándar establecido? ¿Qué se espera que haga
un profesional en la misma situación? ¿Qué acción entiende la profesión es la más
razonable?
d. Buscar asesoramiento de un abogado con experiencia en casos similares en el caso de
existir un problema legal.
6. Enumerar las posibles acciones a tomar incluyendo el no actuar
a. Identificar qué acciones o inacciones se deben tomar para resolver el dilema ético.
b. Discutir las acciones con otros colegas.
7. Enumerar los consecuencias de varias decisiones
a. Enumerar las posibles consecuencias de cada acción.
38
b. Identificar las implicaciones de cada posible acción, considerando las consecuencias
para el cliente, terceros y para el profesional.
c. Evaluar cada consecuencia en cuanto a cómo cada una de ellas afecta la autonomía, la
beneficencia, la no-maleficencia y la justicia del cliente y las demás personas involucradas
en la situación.
8. Tomar una determinación de lo que aparenta ser el mejor curso de acción
a. Identificar y escoger la mejor decisión, evaluar el curso de acción y ofrecer el seguimiento
requerido.
Ejercicio sugerido:
Aplique el conocimiento adquirido para tomar una decisión ética en el siguiente ejemplo.
Su hijo le presenta una chica a quien identifica como su novia, Lisa. Para su sorpresa,
resulta que Lisa, por su dependencia a cocaína, fue su cliente hace tres años. Ella, le manifestó,
en muchas ocasiones, lo importante que su consejería había sido en su recuperación y cómo sus
ideaciones suicidas y su promiscuidad habían disminuido. Lisa, un día, no regresó a tratamiento,
por lo que usted no sabe si su proceso de recuperación se mantenía. Su hijo le pregunta qué le
parece su novia.
Conteste las siguientes preguntas:
• ¿Qué información adicional podemos tratar de obtener que nos ayude a tomar una determinación
de qué posición adoptar en este caso?
• Los hechos antes expuestos, ¿pueden generar situaciones de carácter ético, legal o moral?
• ¿Existe alguna ambigüedad?
• ¿Qué hechos de la situación generan conflicto?
• ¿Qué derechos, responsabilidades y beneficios se pueden afectar en esta situación?
• ¿Existen códigos éticos aplicables? Si no, ¿se afecta algún concepto ético o valor moral?
• ¿Los códigos éticos, los conceptos éticos generales, o los principios éticos universales,
presentan una solución al problema?
• ¿Aplica alguna ley o regulación? ¿Qué han decidido los tribunales en casos similares?
• Consulte las posibles acciones con sus colegas u otros recursos. Ausculte diferentes puntos de
vista.
• ¿Cuáles son las posibles acciones a tomar?
• Enumere las consecuencias de varias decisiones y sus implicaciones a las partes
involucradas.
• Evalúe cómo la consecuencia afecta la autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia de
las partes.
• Decida lo que aparenta ser el mejor curso de acción.
39
REFERENCIAS
Corey, G., Shneider-Corey, M., & Callanan, P. (2007). Issues and ethics in the helping
professions (7 ed.). Belmont, CA: Brooks/Cole/Thomson Learning.
Hall, M., Ellman, I., & Strouse, D. (1999). Health care law and ethics in a nutshell. New
York, NY: West Group.
Herlihy, B., & Corey, G. (2006). Boundary issues in counseling: Multiple roles and
responsibilities (2 ed.). Alexandria, VA: American Counseling Association.
Join Together. (2001). The change book: A blueprint for technology transfer. Kansas City,
MO: Addiction Technology Transfer Center National Office (NATTC).
Join Together. (2007). National voluntary consensus standards for the treatment of substance
use conditions: Evidence-based treatment practices. Washington, DC: The National
Quality Forum.
Rodríguez Crespo v. Hernández, 121 D.P.R. 639 (1988); Medina Santiago v. Vélez, 120
D.P.R. 380 (1988), Pérez Torres v. Bladuell Ramos, 120 D.P.R. 295 (1988), Ríos Ruiz
v. Mark, 119 D.P.R. 816 (1987) y Oliveros v. Abréu, 101 D.P.R. 209 (1973).
Kitchener, K. S. (1984). Intuition, critical evaluation and ethical principles: The foundation
for ethical decision in counseling psychology. The Counseling Psychology, 12(3),
43-55.
Lamb, S., Greenlick, M. R., & McCarty, D. (1998). Bringing the gap between practice and
research: Forging partnerships with community-based drug and alcohol treatment.
Washington D.C.: National Academy Press.
Legal Action Center. (2006). Confidentiality and communication: A guide to the federal
drug & alcohol confidentiality law and HIPAA. (6 ed.). New York, NY.
MacDonald, M. G., Kaufman, R. M., Capron, A. M., & Birnbaum, I. M. (1991). Treatise on
health care law. New York, NY: Matthew Bender & Co., Inc.
Meara, N., Schmidt, L., & Day, J. (1996). Principles and virtues: A foundation for ethical
decisions, policies and character. The Counseling Psychologist, 24(1), 4-77.
National Institute on Drug Abuse [NIDA]. (2009). Principles of drug addiction treatment:
A research based guide (2 ed. Vol. NIH Publication No. 09-4180). Bethesda, MD:
40
National Institute on Health-US Department of Health and Human Services.
Remley, T., & Herlihy, B. (2004). Ethical, legal, and professional issues in counseling (2
ed.). New Jersey: Prentice Hall.
Tarassoff v. Regents of the University of California, 17 Cal.3d 425, 551 P.2d 334, 131 Cal.
Rptr. 14 (Cal. 1976).
Wheeler, A., Bertram, B., & Anderson, B. (2008). The counselor and the law: A guide to
legal & ethical practice. (5 ed.). Alexandria, VA: American Counseling Association.
41
APÉNDICE 1
Modelos y prácticas de intervención aceptados como efectivos en el campo de tratamiento en
adicción a drogas.
(Principles of Drug Addiction Treatment: A Research-Based Guide. (2009). National Institute on
Drug Abuse, National Institutes of Health. Bethesda, MD.)
Puede accederse a través de: http://drugabuse.gov/PDF/PODAT/PODAT.pdf
Prevención de Recaída – Acercamiento cognoscitivo-conductual que enseña a identificar
situaciones de riesgo para evitar la recurrencia al uso de drogas. El participante aprende
a identificar y corregir la conducta problemática, e integra estrategias para lograr la
abstinencia. El modelo provee ayuda para continuar el proceso de recuperación del
uso de drogas.
Modelo Matrix – Este modelo trabaja con la conciencia del individuo. Mediante la
asistencia de un terapeuta, se dirige al cliente a prevenir el uso de la droga. Los clientes
aprenden sobre los problemas y las crisis que acompañan la adicción y la recurrencia,
reciben dirección y apoyo continuo de un terapista calificado, reciben orientación
sobre programas de ayuda y apoyo, y se monitorea su uso de drogas mediante pruebas
de orina. Este modelo también incluye la integración de la familia en el proceso de
tratamiento.
Psicoterapia de Apoyo Expresivo (Supportive-Expressive Psychotherapy (SE) – Este
modelo integra la psicoterapia para tratar la adicción a la heroína y a la cocaína. Se
estimula al cliente a sentirse a gusto en discutir su experiencia personal y a identificar
y trabajar con sus relaciones interpersonales. Se orienta al cliente para analizar la
relación de la adicción con sus problemas, sentimientos y conducta y cómo resolver
esos problemas sin el uso de la droga.
Consejería individualizada en adicción a drogas – Este modelo se enfoca en reducir
o detener el uso de drogas, para ello se interviene en áreas de dificultad, tales como:
empleo, expediente criminal, relaciones sociales y relaciones familiares. Mediante su
intervención con metas a corto plazo, este enfoque ayuda al cliente a desarrollar estrategias
y herramientas de abstinencia en el uso de drogas y a continuar el mantenimiento. En
este proceso de consejería se promueve la participación en programas de 12 pasos y
se fomenta la práctica de hacer referidos médicos, psiquiátricos y de otros servicios
cuando es necesario.
42
Terapia Motivacional (Motivational Enhancement Therapy) - Esta estrategia promueve
el cambio interno rápido en el cliente, en vez de guiarlo a por un proceso de paso a paso
a la recuperación. El proceso se inicia con una sesión de evaluación y se procede a una
o dos sesiones de tratamiento individual con un terapeuta capacitado en la técnica. En la
primera sesión se establece un intercambio de información para estimular la discusión
relacionada al uso o abuso de drogas del cliente y para promover la motivación para
lograr un cambio. En las sesiones siguientes se monitorea el cambio, se revisan las
estrategia para alcanzar la abstinencia y se continúa el estímulo al compromiso de
cambio en el cliente. En este modelo de intervención se estimula a traer personas
significativas al proceso de tratamiento.
Terapia Conductual para Adolecentes (Behavioral Therapy for Adolescents)- Este
modelo incorpora el principio de que una conducta no deseada puede ser cambiada al
demostrarse claramente cuál es la conducta que es deseada. El modelo propone que la
conducta puede modificarse si se estimula al cliente con recompensas continuas por los
logros obtenidos para alcanzar la meta.
Terapia Multidimensional Familiar para Adolecentes (Multidimensional Family
Therapy (MDFT) for Adolescents). Es una modalidad de tratamiento ambulatorio
que, basada en la integración de la familia en el tratamiento de la condición del
adolecente, trata al cliente en términos de las influencias que recibe de su entorno (esto
es; familia, sus pares y miembros de la comunidad). Este modelo de terapia sugiere
que la reducción de la conducta no deseada, y el incremento de la conducta deseada,
ocurren en forma diferente y en diferentes escenarios.
43
APÉNDICE 2
Publicaciones
Drugs, Brains, and Behavior - The Science of Addiction, National Institute on Drug Abuse
(NIDA) – Provee información científica sobre la enfermedad de la adicción a drogas,
incluyendo sus consecuencias y los enfoques básicos que han sido desarrollados para prevenir
y tratar la enfermedad.
Puede accederse a través de: http://drugabuse.gov/scienceofaddiction/
Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations, National Institute
on Drug Abuse (NIDA), - Establece unas guías y principios básicos para el tratamiento
de la adicción a drogas dentro del contexto de justicia criminal.
Puede accederse a través de: http://www.nida.nih.gov/PDF/PODAT_CJ/PODAT_CJ.pdf
Preventing Drug Use Among Children and Adolescents: A Research-Based Guide for
Parents, Educators, and Community Leader, National Institute on Drug Abuse (NIDA),
Establece 16 principios básicos de prevención derivados de la investigación científica de
programas de prevención. El documento incluye: la descripción de factores decisivos
que ponen en riesgo a los jóvenes, las guías para la planificación de programas de
prevención de drogas en la comunidad, la aplicación de los principios de prevención
en los programas y la descripción de los elementos básicos al establecer un programa
efectivo de prevención.
Puede accederse a través de: http://drugabuse.gov/prevention/index.html
Treatment Improvement Protocols Series (TIP), Center for Substance Abuse Treatment
(CSAT), Substance Abuse and Mental Health Service Administration (SAMHSA).
Los TIP forman una serie de panfletos, que mediante un procedimiento consistente e
innovador, reúne a clínicos, investigadores, administradores de programas, gestores de
política pública y otros expertos en el ámbito federal y local para crear un consenso sobre
las mejores prácticas en el campo. Esta serie se desarrolla bajo el programa “Knowledge
Application Program” con el propósito de mejorar las capacidades del sistema de
tratamiento en adicción a drogas de la nación estadounidense.
Pueden accederse a través de: http://www.treatment.org/externals/tips.html
Technical Assistance Publications Series (TAP), Center for Substance Abuse Treatment
(CSAT), Substance Abuse and Mental Health Service Administration, (SAMHSA). Los
TAP forman una serie de compilaciones de información provenientes de varias fuentes
expertas en el campo. Los TAP proveen guías prácticas e información relacionada al
ofrecimiento de tratamiento de trastornos de abuso de alcohol y drogas. Entre estos, el
44
TAP 21 : Addiction Counseling Competencies: The Knowledge, Skills, and Attitudes of
Professional Practice establece qué conocimientos, destrezas y actitudes son necesarias
en la práctica de la consejería en adicción. Este documento intenta proveer las guías para
tratar profesionalmente el trastorno de la adicción y reconoce a ésta profesión como una
práctica multidisciplinaria, y compleja, respaldada por la literatura científica.
Pueden accederse a través de: http://kap.samhsa.gov/products/manuals/taps/index.htm
Ries, R., Miller, S., Fiellin, D. & Saitz, R. (2009). Principles of Addiction Medicine.
American Society of Addiction Medicine, Inc.,Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins. La Sociedad Americana de Medicina Adictiva publicó su cuarta edición de
“Principles of Addiction Medicine” (Principios de la Medicina Adictiva). Este libro
presenta una perspectiva detallada del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de
adicción y el manejo de condiciones psiquiátricas concurrentes.
Knowledge Application Program (KAP), Center for Substance Abuse Treatment (CSAT),
Substance Abuse and Mental Health Service Administration, (SAMHSA). KAP provee
publicaciones, educación a distancia, y otros recursos que contienen información sobre
las mejores prácticas en el campo de la adicción. Estos recursos educativos son dirigidos
a los profesionales en el tratamiento de la adicción a drogas. Mediante las publicaciones
tituladas KAP Keys se provee información al día sobre los últimos avances en el campo.
Puede accederse a través de: www.kap.samhsa.gov
Methamphetamine Treatment Project (Matrix) Manual. Center for Substance Abuse
Treatment (CSAT), Substance Abuse and Mental Health Service Administration,
(SAMHSA). Este manual provee una clara instrucción de cómo tratar la adicción a
estimulantes, en particular la metanfetamina. Integra los elementos y estrategias de
tratamiento que incluyen terapia cognoscitiva-conductual, entrevista motivacional, sicoeducación, educación a la familia y participación en los programas de ayuda mutua (12
pasos).
Puede accederse a través de: http://www.adp.cahwnet.gov/rc/pdf/Publication_
CounselorsTreatmentManual.pdf
Substance Abuse Relapse Prevention for Older Adults: A Group Treatment Approach.
Esta publicación es un manual que ofrece estrategias para prevenir la recurrencia de
clientes adultos con trastornos de adicción a drogas. El enfoque es uno cognoscitivo
conductual y de auto-manejo.
Puede accederse a través de: http://store.samhsa.gov/product/SMA05-4053
Brief Counseling for Marijuana Dependence: A Manual for Treating Adults (CSAT)
Este manual provee las guías para profesionales en el tratamiento de la adicción a marihuana.
45
El documento ofrece ejemplos de cómo el profesional puede facilitar y motivar el cambio,
cómo enseñar nuevas estrategias para evitar el uso y cómo utilizar los recursos en la
comunidad.
Puede accederse a través de: http://kap.samhsa.gov/products/brochures/pdfs/bmdc.pdf
Cannabis Youth Treatment (CYT) Series (CSAT). Este documento de cinco volúmenes
provee técnicas de cómo tratar adolescentes en uso de marihuana.
Puede accederse a través de: http://kap.samhsa.gov/products/brochures/pdfs/cytbrochure.
pdf
A provider’s Introduction to Substance Abuse Treatment for Lesbian, Gay, Bisexual,
and Transgender Individuals. Este documento presenta a administradores y clínicos la
forma apropiada de intervenir con clientes gay, lesbianas, bisexuales y transexuales.
Puede accederse a través de: kap.samhsa.gov/products/manuals/pdfs/lgbt.pdf
Anger Management Therapy Manual. Anger Management for Substance Abuse and
Mental Health Clients: A Cognitive Behavioral Therapy Manual. Este escrito educa
al profesional acerca de intervenciones sobre el manejo de coraje utilizando la terapia
cognoscitiva conductual.
Puede accederse a través de: http://kap.samhsa.gov/products/manuals/pdfs/anger1.pdf
Anger Therapy Participant Workbook. Anger Management for Substance Abuse and
Mental Health Clients: Participant Workbook. En este documento se proveen hojas
de trabajo y un manual para ofrecer 12 semanas de terapia cognoscitiva conductual en el
manejo del coraje.
Puede accederse a través de: http://kap.samhsa.gov/products/manuals/pdfs/anger2.pdf
46
APÉNDICE 3
Leyes y códigos aplicables
Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), (Ley de Responsabilidad
y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA) (1996)). HIPAA es la ley federal de
1996 que se conoce, en español, como la Ley de “Portabilidad” y Responsabilidad del
Seguro Médico. La meta fundamental de la ley es facilitar a las personas el mantener un
seguro médico, proteger la confidencialidad y la seguridad de la información del cuidado
médico y ayudar a la industria del cuidado de la salud a controlar los costos administrativos.
Esta ley protege a la persona que sufre de adicción por ser un paciente de salud mental.
Una de las secciones más conocidas de la Ley es la que alude a la privacidad médica del
cliente. Las protecciones a la privacidad de la Ley HIPAA se encuentran en la sección
de Simplificación Administrativa de la ley. La regla de privacidad ha estado vigente
desde 2003 y proporciona reglas específicas acerca de la diseminación de información
protegida de la salud.
La información protegida de la salud es definida como cualquier información acerca del
estado de la salud, disposiciones sobre el cuidado de la salud o pago de cuidados a la salud
que pueden ser vinculados con un individuo. En esencia, esto significa que ahora existen
reglas específicas acerca de qué y cómo compartir cualquier parte del expediente médico
del cliente o de su historial de cuentas médicas. La ley aclara que las entidades cubiertas
(tales como médicos y compañías de seguros de la salud) deben hacer esfuerzos razonables
para asegurar la confidencialidad en las comunicaciones. Cada entidad comprendida debe
asegurarse de que tiene políticas y procedimientos para proteger la privacidad de acuerdo
con HIPAA. También cada entidad debe tener designada una persona responsable de la
apropiada puesta en práctica de estas políticas y procedimientos.
Puede accederse a través de:
https://www.cms.gov/HIPAAGenInfo/Downloads/
HIPAALaw.pdf
Código 42 de Regulaciones Federales Parte 2 (42 C.F.R. Part 2) de 1975. En respuesta
a la necesidad de promover la entrada voluntaria a centros de tratamiento para la
dependencia a drogas, el Congreso de los Estados Unidos ha dispuesto reglamentación
para proteger la confidencialidad de quienes reciben servicios de diagnóstico, tratamiento
o rehabilitación en abuso de substancias. Las regulaciones de este código disponen, en
gran medida, todo lo relacionado con la confidencialidad de la información contenida en
los expedientes de clientes que reciben servicios en abuso de sustancias. Todo programa
asistido por el gobierno federal que ofrezca servicios de diagnóstico, tratamiento o
referido para tratamiento en abuso de sustancia tiene la obligación de cumplir con los
estrictos requisitos.
Puede accederse a través de: http://www.access.gpo.gov/nara/cfr/waisidx_02/42cfr2_
02.html
47
“The Americans With Disabilities Act” (A.D.A., por sus siglas en inglés), (Ley para
Americanos con Incapacidades) y “The Rehabilitation Act de 1973”, (Ley de
Rehabilitación). La A.D.A y la Ley de Rehabilitación prohíben a un patrono contratar,
despedir o discriminar en cuanto a las condiciones laborales a un empleado o solicitante que
aunque calificado para realizar las labores que se requieren, presente algún impedimento.
La Ley A.D.A rige en todas las agencias gubernamentales, estatales y federales, y a
todos los patronos privados con 15 ó más empleados. La Ley de Rehabilitación (The
Rehabilitation Act) rige a los organismos del gobierno federal y a otras agencias públicas
y privadas que reciben fondos o ayudan o suscriben contratos federales. El patrono
tiene que ofrecer “acomodos razonables”, cuando sean necesarios, para facilitar el
cumplimiento de las funciones de un empleado con impedimento. Esta exigencia no rige
en los casos en que el acomodo impone al patrono una carga excesiva que le proporciona
dificultades o gastos considerables.
La Ley A.D.A. establece que las agencias gubernamentales no pueden discriminar por razón
de impedimento a personas cualificadas al momento de conceder servicios o beneficios.
Se exige, mediante la ley, que si el solicitante cumple con los requisitos esenciales del
puesto, no se le puede negar la oportunidad de participar o recibir tales beneficios por el
sólo hecho de su incapacidad. La Ley A.D.A exige, además, al proveedor de servicios
que ofrece bienes y servicios al público y tiene instalaciones privadas, cumplir con las
disposiciones que ordena la ley. Los llamados espacios públicos, por ejemplo, escuelas,
universidades, hospitales, clínicas, albergue para personas desamparadas y centros
de cuidado, tienen que eliminar obstáculos que limiten el derecho de la persona con
impedimentos a obtener el servicio o bienes que se ofrecen al público.
Puede accederse a través de: http://www.ada.gov/
“The Family and Medical Leave Act”, (1993) (FMLA, por sus siglas en inglés), (La
Ley de licencia médica y familiar ). Esta ley otorga a muchos empleados el derecho de
tomar una licencia sin sueldo de hasta 12 semanas en un período de un año, cuando dicha
ausencia sea necesaria para recibir tratamiento por un “estado de salud grave”, término
que según la Ley FMLA puede incluir “abuso de alcohol o drogas”. La ley cubre licencias
médicas para efectos de tratamiento, pero no ausencias por motivo del abuso de alcohol o
drogas. La Ley FMLA aplica a patronos federales, estatales, municipales, a las escuelas
de educación primaria y secundaria (tanto públicas como privadas), y a patronos privados
con 50 o más empleados. Para recibir los beneficios de la Ley FMLA un empleado debe
haber estado contratado por un patrono cubierto por lo menos 12 meses, haber trabajado
por lo menos 1,250 horas durante el período de 12 meses inmediatamente anterior a la
fecha de la licencia y trabajar en un lugar donde hay 50 o más empleados, o en un radio
de 75 millas del lugar de empleo. La Ley FMLA prohíbe al patrono negar la licencia a
un empleado o tomar medidas en su contra por solicitar o tomar una licencia. En ciertas
circunstancias, negar la licencia médica a un empleado cuya intención es rehabilitarse
puede constituir una violación de la Ley A.D.A. o la Ley de Rehabilitación.
Puede accederse a través de: http://www.dol.gov/whd/fmla/index.htm
48
“Workforce Investment Act”, (WIA, por sus siglas en inglés) (La Ley de inversión en
la fuerza laboral de 1998) Esta ley provee asistencia financiera federal para servicios
de colocación y capacitación laboral a través de un sistema conocido como “One-Stop
Career Center”. Esta ley prohíbe a las agencias de servicios de colocación y capacitación
laboral, el negar servicios o incurrir en prácticas discriminatorias contra un solicitante
o beneficiario que aunque calificado, presente incapacidad o antecedentes, actuales o
pasados, por problemas con alcohol o drogas. De acuerdo a esta ley, si el solicitante
cumple con los requisitos para recibir tales servicios, y en ese momento no consume
drogas en forma ilícita, no puede ser discriminado.
Puede accederse a través de: http://www.doleta.gov/usworkforce/wia/act.cfm
“Fair Housing Act”, (FHA, por sus siglas en inglés) (La Ley de Igualdad en Oportunidades
de Vivienda). La FHA prohíbe el discrimen por razón de raza, color, origen nacional,
religión, sexo, estatus familiar, e impedimento, en el curso de transacciones de venta,
renta, financiamiento u otras relacionadas a vivienda. La FHA no protege a personas
que actualmente consumen drogas en forma ilegal. Los propietarios u otros proveedores
de viviendas no pueden negarse a vender o alquilar una vivienda a personas que están
en recuperación o que actualmente sufren problemas de alcoholismo y, tampoco pueden
discriminarlas de otras formas en las transacciones inmobiliarias sólo por razón de
su impedimento. De igual manera es ilegal el discrimen en contra de proveedores de
viviendas como centros de rehabilitación o refugio por el sólo hecho de servir a personas
con dependencia a sustancias.
Puede accederse a través de: http://www.hud.gov/offices/fheo/FHLaws/
49
NOTAS
50
NOTAS
51
NOTAS
52