Sistema Escolar de Alamance-Burlington Reporte de Salud y

Sistema Escolar de Alamance-Burlington
Reporte de Salud y Educación Física del Alumno
Año Escolar _______________
Nombre del alumno ______________________Fecha de nacimiento ______________________
Dirección ______________________________Número de teléfono de casa ________________
Escuela ________________________Maestro _____________Grado _____Bus# ____________
Nombre del padre __________________________Teléfono del trabajo ____________________
Nombre de la madre ________________________Teléfono del trabajo ____________________
En caso de emergencia, favor llamar a _____________________al Telf. ___________________
Doctor de familia o clínica:
Nombre 1ra Alternativa: ________________________________Teléfono # ________________
Nombre 2da Alternativa: ________________________________Teléfono # ________________
Dentista: _____________________________________________Teléfono # ________________
Su niño…
INFORMACIÓN Médica
Si
No
Explicación
¿Es alérgico a la picada de abejas?
¿Es alérgico a algún alimento o medicamento?
¿Necesita Epi-pen en caso de reacción?
¿Asma?
¿Su hijo/a ha sido tratado/a para el asma en el último año?
¿Necesita inhalador?
¿Necesita inhalador en la escuela?
¿Sufre de Diabetes?
¿Usa insulina?
¿Tiene problemas cardiacos?
¿Esta su hijo/a bajo cuidado médico por problemas cardiacos?
¿Tiene Anemia “Sickle Cell”?
¿Sufre de ataques o epilepsia?
¿Sufre de sangramientos o hemorragias?
¿Tiene artritis reumática?
¿Tiene problemas visuales o auditivos?
¿Tiene cualquier otro problema de salud?
Su niño tendrá que participar en todas las actividades de educación física. Si por problemas físicos su niño no puede participar en
las actividades de educación física, por favor enumere las actividades que no puede realizar. También se requiere una nota
firmada por un doctor como constancia de su incapacidad física.
______________________________________________________________________________
•
•
Para administrar medicamentos en la escuela se requiere una nota firmada por un médico o por los
padres/representantes.
Los padres deben proveer el medicamento que deba ser administrado en la escuela.
Por medio de la presente autorizo al personal de la escuela para que en caso de enfermedad o lesión lleven a mi niño (a) a mi
médico particular o al hospital si no se me puede contactar a tiempo.
_______________________
Padre/Representante Firma
_____________
Fecha
SpanishHlthpe/nursesRev 6/06
En cumplimiento con las leyes federales, el Sistema Escolar Alamance-Burlington aplica todos los programas educativos, actividades de empleo y
de admisión sin ningún tipo de discriminación basada en la raza, religión, nacionalidad o grupo étnico, color, edad, servicio militar, discapacidad o
género, a excepción de aquellos casos donde la exención es apropiada o permitida por la ley. Preguntas o quejas al respecto deben ser dirigidas al
Director de Servicios Estudiantiles del Sistema Escolar Alamance-Burlington, 1712 Vaughn Road, Burlington, NC 27215 (336) 570-6060.