Adiciones y eliminaciones del formulario de medicamentos hasta la

Transcripción

Adiciones y eliminaciones del formulario de medicamentos hasta la fecha en 2016
Revisado 10/01/2016
Health Choice Generations puede agregar o eliminar medicamentos de nuestro formulario de medicamentos durante el año. Si se
eliminan medicamentos del formulario de medicamentos, se agregan requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o
restricciones en las terapias de pasos para un medicamento y/o cambiamos un medicamento a un nivel más alto de costos compartidos, le
notificaremos sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. No obstante, si la Administración de Alimentos y
Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario de medicamentos no es
seguro, o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos el medicamento del formulario inmediatamente.
Las tablas que siguen brindan información sobre cambios en nuestro formulario de medicamentos que podrían afectarlo. También
puede ver los cambios más recientes al formulario de medicamentos en nuestro sitio web HealthChoiceGenerations.com. Si tiene alguna
pregunta o inquietud, llámenos. Siempre deseamos ayudarle.
Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Llame a nuestro número de servicio al cliente al 800-656-8991 (TTY 711), 8
a.m. - 8 p.m., los 7 días de la semana.
Esta tabla muestra los medicamentos que han sido eliminados del formulario de medicamentos 2016 de Health Choice Generations
Nombre del
medicamento
Descripción del cambio
Medicamento Alternativo*
Nivel de medicamento
alternativo
Fecha de entrada en
vigencia
ABILIFY DISC TAB 10MG
AMNESTEEM CAP
AMP-SULBACTA INJ
1.5GM
APEXICON OIN 0.05%
AVANDAMET TAB 21000MG
AVANDIA TAB 8MG
ARZERRA CON 1000/50
BRINTELLIX TAB 10MG
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1
1º de Marzo del 2016
1º de Juno del 2016
1º de Octubre del 2016
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
aripiprazole tab
CLARAVIS
AMP-SULBACTA INJ 1.5GM
VIAL
desonide
PIOGLITAZONE/METFORMIN
Nivel 1
Nivel 1
1º de Abril del 2016
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
pioglitazone
Treanda
TRINTELLIX TAB 10MG
Nivel 1
Nivel 1 + BvD
Nivel 1 + ST
1º de Mayo del 2016
1º de Augusto del 2016
Nombre del
medicamento
BRINTELLIX TAB 20MG
BRINTELLIX TAB 5MG
BUPROBAN TAB 150MG
CEFAZOLIN INJ
330MG/ML
COMVAX INJ
CRESTOR TAB 10MG
CRESTOR TAB 20MG
CRESTOR TAB 40MG
CRESTOR TAB 5MG
Revisado 10/01/2016
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
TRINTELLIX TAB 20MG
TRINTELLIX TAB 5MG
BUPROPION ER TAB 150MG
CEFAZOLIN INJ 1MG
Eliminación de CMS
Borrado de formulary Generic anadio
DAUNOXOME INJ
2MG/ML
FLUCONAZOLE/ INJ NACL
200
FOSCARNET INJ
24MG/ML
FULYZAQ TAB 125MG
Eliminación de CMS
LINDANE LOT 1%
Eliminación de CMS
LOMUSTINE CAP 100MG
LOMUSTINE CAP 10MG
LOMUSTINE CAP 40MG
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
alternativo
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1 + ST
Nivel 1 + ST
Nivel 1
Nivel 1
ACTHIB INJ, ENGERIX-B
ROSUVASTATIN TAB 10MG
Tier 1 + BvD (Engerix-B)
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1 + BvD
1º de Julio del 2016
Eliminación de CMS
DAUNORUBICIN INJ
5MG/ML (BvD)
FLUCONAZOLE/ INJ DEX 400
Nivel 1 + BvD
Eliminación de CMS
ganciclovir inj 500mg
Nivel 1 + BvD
Eliminación de CMS
LOPERAMIDE,
DIPHENOXYLATE/ATROPINE
EURAX CREAM,
PERMETHRIN CREAM
bleomycin
bleomycin
bleomycin
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1
Nivel 1
Nombre del
medicamento
Revisado 10/01/2016
NAPHAZOLINE SOL 0.1%
OP
NEUMEGA INJ 5 MG
PHENYTOIN EX CAP 200
MG
PHENYTOIN EX CAP 300
MG
PRANDIMET TAB
1-500MG
PRANDIMET TAB
2-500MG
PROMACTA TAB 75MG
Eliminación de CMS
ROXICET SOL 5-325/5
TEVETEN HCT TAB 60012.5
TEVETEN HCT TAB 60025MG
TICLOPIDINE TAB 250
MG
TOBRA/NACL INJ 80/0.9
TREANDA INJ 45/0.5ML
VIIBRYD KIT
ZAZOLE CRE 0.4%
alternativo
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
AZELASTINE, EPINASTINE,
OLOPATADINE
NEUPOGEN INJ
phenytoin ex cap 100mg
Nivel 1
Nivel 1
Eliminación de CMS
phenytoin ex cap 100mg
Nivel 1
Eliminación de CMS
pioglitazone/metformin
Nivel 1
Eliminación de CMS
pioglitazone/metformin
Nivel 1
Eliminación de CMS
Nivel 1
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
PROMACTA TAB 12.5MG,
25MG, 50MG
Oxycodone/APAP tabs
ARB +HCTZ
Nivel 1 + QL 370
Nivel 1
Eliminación de CMS
ARB +HCTZ
Nivel 1
Eliminación de CMS
clopidogrel
Nivel 1
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
Eliminación de CMS
gentamicin/NaCl inj
IMBRUVICA
VIIBRYD TAB
TERCONAZOLE CRE 0.4%,
0.8%, ZAZOLE CRE 0.8%
Nivel 1
Nivel 1 + PA
Nivel 1
Nivel 1
Revisado 10/01/2016
Esta tabla muestra los medicamentos que se han anadido del formulario de medicamentos 2016 de Health Choice Generations
Nombre del
medicamento
ASHLYNA TAB
Adición de medicamento
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
ALECENSA CAP 150MG
ALLZITAL TAB 25-325MG
AMP-SULBACTA INJ
1.5GM VIAL
ARIPIPRAZOLE TAB 10MG
ARIPIPRAZOLE TAB 15MG
ARISTADA INJ 441MG/1.6
ARMODAFINIL TAB
150MG
ARMODAFINIL TAB
200MG
Cobertura de
medicamentos
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1 + QL 91/91
NA
Nivel 1+PA
NA
Nivel 1 + QL 360 + PA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + ST
NA
Nivel 1 + ST
NA
Nivel 1 + ST
NA
NA
NA
1º de Septiembre del
2016
2016
2016
2016
2016
Nombre del
medicamento
ARMODAFINIL TAB
250MG
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
ARMODAFINIL TAB 50MG al formulario
ASA/DIRYRIDAMOLE CAP
Sustitución de la marca
25-200MG
del nombre del
medicamento
AZATHIOPRINE INJ 100MG Adición de medicamento
al formulario
BEKYREE TAB
al formulario
BETIMOL SOL 0.25%
al formulario
BENLYSTA INJ 400MG
al formulario
BEXAROTENE CAP 75MG
del nombre del
medicamento
BLISOVI 24 TAB FE 1/20
al formulario
BLISOVI FE TAB 1.5/30
al formulario
BLISOVI FE TAB 1/20
al formulario
BRIVIACT INJ 50MG/5ML
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
NA
NA
Nivel 1
NA
2016
2016
Nivel 1 + BvD
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nombre del
medicamento
BRIVIACT SOL 10MG/ML
BRIVIACT TAB 100MG
BRIVIACT TAB 10MG
BRIVIACT TAB 25MG
BRIVIACT TAB 50MG
BRIVIACT TAB 75MG
BUPROPION ER TAB
150MG
BUT/ASA/CAF/ CAP COD
30MG
CABOMETYX TAB 20MG
CABOMETYX TAB 40MG
CABOMETYX TAB 60MG
CARBAMAZEPINE TAB
100MG ER
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario / Sustitución
de la marca del nombre
del medicamento
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
1º de Juno del 2016 / 1º
de Augusto del 2016
Nombre del
medicamento
CEFAZOLIN INJ 1GM
CHANTIX TAB 0.5MG
CHANTIX PAK 0.5& 1MG
CHOLESTYRAM POW 4GM
LITE
COTELLIC TAB 20MG
CREON CAP 12000UNIT
CREON CAP 24000UNIT
CREON CAP 3000UNIT
CREON CAP 6000UNIT
DARIFENACIN TAB HBR ER
15MG
DARIFENACIN TAB HBR ER
7.5MG
DARZALEX SOL
100MG/5M
DESCOVY TAB 200/25
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
Cambio de límite de
Cantidad
Cantidad
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1 + QL 60
Nivel 1 +QL 11
Nivel 1 + QL 53/28
Nivel 1 + QL 53/30
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA + LA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA + LA
NA
Nivel 1
NA
Nombre del
medicamento
DICLOFENAC GEL 1%
DICYCLOMINE INJ
10MG/ML
DIGOXIN TAB 0.125MG
DOFETILIDE CAP 125MCG
DOXORUBICIN INJ
20MG/10ML
DOXYCYCL HYC TAB
200MG DR
DOXYCYCL HYC TAB 50MG
DR
DROSPIRENONE TAB ETHY
EST
DUTASTERIDE CAP 0.5MG
DUTAST/TAMSU CAP 0.50.4
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
Eliminacion de la Prior
Auth
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
del nombre del
medicamento
del medicamento
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
Nivel 1 + PA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
2016
2016
2016
2016
2016
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
1º de Marzo del 2016 / 1º
de Mayo del 2016
Nombre del
medicamento
ELITEK INJ 7.5MG
EMEND SOL 150MG
EMEND SUS 125MG
EMPLICITI INJ 300MG
EMPLICITI INJ 400MG
EMVERM CHW 100MG
ENVARSUS XR TAB
0.75MG
ENVARSUS XR TAB 1MG
ENVARSUS XR TAB 4MG
ERYTHROMYCIN CAP
250MG EC
ESTARYLLA TAB TRI-LOFENOFIBRIC TAB 35MG
FENOFIBRATE TAB 40MG
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1 + BvD
NA
Nivel 1 + BvD
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nombre del
medicamento
FENOFIBRIC TAB 105MG
FERRIPROX SOL
100MG/ML
FLUCONAZOLE/ INJ NACL
200
FLUCONAZOLE/ INJ DEX
400
FLUVASTATIN TAB 80MG
ER
FULYZAQ TAB 125MG
FYAVOLV TAB 0.5-2.5
FYAVOLV TAB 1-5
FYCOMPA SUS 0.5MG/ML
GENVOYA TAB
GENGRAF CAP 50MG
GILDESS 24 TAB FE 1/20
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
del medicamento
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + BvD
NA
Nivel 1 + BvD
NA
Nivel 1
NA
de Mayo del 2016
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
2016
Nivel 1 + BvD
NA
Nivel 1
NA
Nombre del
medicamento
GLEOSTINE CAP 5MG
HIBERIX SOL 10MCG
HUMIRA PEDIA INJ
CROHNS 10MG/0.2ML
HUMIRA PEDIA INJ
CROHNS 20MG/0.4ML
HUMIRA PEN INJ
40MG/0.8
HUMIRA PEN INJ
PSORIASIS
HYDROCOD/IBU TAB 10200MG
HYDROCOD/IBU TAB 5200MG
HYDROMORPHON INJ
2MG/ML
HYDROXY CAPR INJ
1.25/5ML
INVEGA TRINZ INJ 273MG
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1+ QL 150
NA
Nivel 1+ QL 150
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
2016
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nombre del
medicamento
IRESSA TAB 250MG
JENTADUETO TAB XR 2.51000 MG
JENTADUETO TAB XR 51000 MG
JULEBER TAB
KAITLIB FE CHW
KANUMA INJ 20/10ML
KETOROLAC INJ
60MG/2ML
KEVEYIS TAB 50MG
KIMIDESS TAB
KLOR-CON SPR CAP
10MEQ
KLOR-CON SPR CAP 8MEQ
KUVAN POW 100MG
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
2016
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + QL 120
NA
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nombre del
medicamento
LAZANDA SPR 300MCG
LENVIMA CAP 18MG
LENVIMA CAP 8MG
LENVIMA CAP 8MG BOX
LEVOFLOX/D5W INJ
750/150
LEVONOR/ETHI TAB
LEVO-ETH EST TAB 9020MCG
LEVONOR/ETHI TAB 0.10.02
LINCOMYCIN INJ
300MG/ML
LINEZOLID SUS 100/5ML
LONSURF TAB 15-6.14
LONSURF TAB 20-8.19
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
del medicamento
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
1º de Abril del 2016 / 1º
de Juno del 2016
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nombre del
medicamento
MAKENA INJ 250MG/ML
MEGESTROL SUS
625MG/5ML
MENHIBRIX INJ
MEMANTINE HC SOL
2MG/ML
MEMANTINE TAB HCL
10MG
MEMANTINE TAB HC 5MG
METHOCARBAM INJ
100MG/ML
METHYLPHENID TAB
27MG ER
METHYLTESTOS CAP
10MG
METOPROLOL INJ
1MG/ML
MICROGESTIN TAB 1.5/30
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
del nombre del
medicamento
al formulario
al formulario
Cantidad
Cantidad
al formulario
Eliminación de PA
del medicamento
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + QL 60
QL 30
Nivel 1 + QL 60
QL 30
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
Nivel 1 + PA
Nivel 1 + PA
NA
de Mayo del 2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nombre del
medicamento
MICROGESTIN TAB 1/20
MICROGESTIN TAB FE
1/20
MICROGESTIN TAB FE
1.5/30
MIGLITOL TAB 100MG
MIGLITOL TAB 25MG
MIGLITOL TAB 50MG
MITIGARE CAP 0.6MG
MOLINDONE TAB HCL
10MG
MOLINDONE TAB HCL
25MG
MOLINDONE TAB HCL
5MG
MYORISAN CAP 30MG
NALOXONE INJ 0.4MG/ML
NAMZARIC CAP 14-10MG
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + QL 60
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + QL 30
NA
Nombre del
medicamento
NAMZARIC CAP 28-10MG
NAFTIFINE CRE HCL 2%
NEVIRAPINE TAB 100MG
NILUTAMIDE TAB 150MG
NINLARO CAP 2.3MG
NINLARO CAP 3MG
NINLARO CAP 4MG
NITROFUR MAC CAP
25MG
NITROFURANTN CAP
100MG
NITROFUR MAC CAP
100MG
NITROFUR MAC CAP
25MG
NITROFUR MAC CAP
50MG
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
del medicamento
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Auth
Auth
Auth
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1 + QL 30
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
de Mayo del 2016
Nivel 1 + QL 60
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
Nivel 1 + PA
Nivel 1
Nivel 1 + PA
Nivel 1
Nivel 1 + PA
2016
2016
2016
Nombre del
medicamento
NITROFURANTN CAP
100MG
NITROFUR-MACRO CAP
75MG/25MG
NORETH/ETHIN TAB FE
1/20
NORGEST/ETHI TAB
ESTRADIO
NORGEST/ETHI TAB
ESTRADIO 0.035MG
NOVOLOG INJ PENFILL
CART
NUCALA INJ 100MG
NUPLAZID TAB 17MG
NUTROPIN AQ INJ
10MG/2ML
NUTROPIN AQ INJ
20MG/2ML
ODEFSEY TAB
ODOMZO CAP 200MG
OLOPATADINE DRO 0.1%
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
Auth
Auth
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
Nivel 1 + PA
Nivel 1
Nivel 1 + PA
Nivel 1
NA
2016
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA + LA
NA
Nivel 1
NA
Nombre del
medicamento
ORENCIA CLCK INJ
125MG/ML
ORFADIN SUS 4MG/ML
ORSYTHIA TAB
OXYCODONE/ SOL APAP
PALIPERIDONE ER 1.5MG
TAB
PALIPERIDONE ER 3MG
TAB
PALIPERIDONE ER 6MG
TAB
PALIPERIDONE ER 9MG
TAB
PEG-3350/KCL SOL
/SODIUM
PHENYTOIN EX CAP
200MG
PHENYTOIN EX CAP
300MG
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
del nombre del
medicamento
del nombre del
medicamento
del nombre del
medicamento
del nombre del
medicamento
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1 + ST
NA
Nivel 1 + LA
NA
Nivel 1
NA
2016
Nivel 1 + QL 1800
NA
Nivel 1
NA
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nombre del
medicamento
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
PIMOZIDE TAB 1MG
del medicamento
Nivel 1
NA
de Mayo del 2016
PIMOZIDE TAB 2MG
del medicamento
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Nivel 1
NA
de Mayo del 2016
Nivel 1 + BvD
NA
Nivel 1 + QL 60
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
PLENAMINE INJ 15%
PRADAXA CAP 110MG
PRALUENT INJ 150MG/ML
PRALUENT INJ 75MG/ML
PRAMIPEXOLE TAB
2.25MG
PRAMIPEXOLE TAB
3.75MG
PREDNISONE PAK 10MG X
21
48
21
Nombre del
medicamento
48
PROCTO-MED CRE HC
2.5%
REPAGLINIDE TAB 1500MG
REPAGLINIDE TAB 2500MG
REPATHA INJ 140MG/ML
REPATHA PUSH INJ
420/3.5
REPATHA SURE INJ
140MG/ML
RISEDRONATE TAB 35MG
ROSUVASTATIN TAB
10MG
ROSUVASTATIN TAB
20MG
ROSUVASTATIN TAB
40MG
ROWEEPRA TAB 500MG
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + PA
NA
Nivel 1 + QL 91
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nombre del
medicamento
SETLAKIN TAB
SILDENAFIL INJ
SPIRIVA AER RESPIMAT
SPRITAM TAB 1000MG
SPRITAM TAB 250MG
SPRITAM TAB 500MG
SPRITAM TAB 750MG
SPS SUS 15GM/60
SUMATRIPTAN INJ
4MG/0.5 AUTO INJ
TAGRISSO TAB 40MG
TAGRISSO TAB 80MG
TARINA FE TAB 1/20
TAZICEF INJ 2GM
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
del nombre del
medicamento
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + QL 90
NA
Nivel 1 + QL 120
NA
Nivel 1 + QL 120
NA
Nivel 1 + QL 120
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + QL 4.5
NA
Nivel 1 + PA+ LA
NA
Nivel 1 + PA+ LA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + BvD
NA
Nombre del
medicamento
TECENTRIQ INJ 1200/20
TENCON TAB 50-325MG
TETRABENAZINE TAB
12.5MG
TETRABENAZINE TAB
25MG
TIVICAY TAB 10MG
TIVICAY TAB 25MG
TOLAK CRE 4%
TRETINOIN GEL 0.05%
TRI-LO- TAB SPRINTEC
TRIMIPRAMINE CAP
100MG
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
del nombre del
medicamento
del nombre del
medicamento
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
del medicamento
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1 + BvD
NA
NA
Nivel 1
NA
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
2016
2016
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + PA
NA
de Mayo del 2016
Nombre del
medicamento
TRIMIPRAMINE CAP
25MG
TRIMIPRAMINE CAP
50MG
TRINTELLIX TAB 10MG
TRINTELLIX TAB 20MG
TRINTELLIX TAB 5MG
TRUVADA TAB 100-150
TRUVADA TAB 133-200
TRUVADA TAB 167-250
UCERIS AER 2MG/ACT
VENCLEXTA TAB 100MG
VENCLEXTA TAB 10MG
VENCLEXTA TAB 50MG
VENCLEXTA TAB START PK
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
del medicamento
del medicamento
Cambio de nombre
Cambio de nombre
Cambio de nombre
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1 + PA
NA
de Mayo del 2016
Nivel 1 + PA
NA
de Mayo del 2016
Nivel 1 + ST
Nivel 1 + ST
Nivel 1 + ST
Nivel 1
Brintellix
Brintellix
Brintellix
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + ST
NA
Nivel 1 + PA + LA
NA
Nivel 1 + PA + LA
NA
Nivel 1 + PA + LA
NA
Nivel 1 + PA + LA
NA
Nombre del
medicamento
VERAPAMIL TAB 120MG
ER
VIENVA TAB 0.1-20
VIIBRYD KIT STARTER
VRAYLAR CAP 1.5MG
VRAYLAR CAP 1.5-3MG
VRAYLAR CAP 3MG
VRAYLAR CAP 4.5MG
VRAYLAR CAP 6MG
ZARXIO INJ 300/0.5
ZARXIO INJ 480/0.8
ZEBUTAL CAP
ZENPEP CAP 40000UNIT
Revisado 10/01/2016
Cobertura de
medicamentos
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
al formulario
Cobertura anterior
Fecha de entrada en
vigencia
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1 + QL 30
NA
Nivel 1 + QL 120 + ST
NA
Nivel 1 + ST
NA
NA
NA
NA
Nivel 1
NA
Nivel 1
NA
NA
Nivel 1
NA
2016

Adiciones y eliminaciones del formulario de medicamentos hasta la

Transcripción

Documentos relacionados

Cambios al Formulario Efectivos a Septiembre 2016

www.travel-ace.com | www.universal

SISTEMA ESCOLAR DEL CONDADO DE HALL Teacher

Formulario de Ausencia Programada Con Anticpación