Association of Diving Contractors International, Inc. 5206 FM 1960

Association of Diving Contractors International, Inc.
5206 FM 1960 W., Ste. 202 OR 5206 Cypress Creek Pkwy, Ste. 202
Houston, TX 77069
Phone: 281-893-8388
Fax:281-893-5118
[email protected]
FORMA DE PAGO / TARJETA DE CREDITO
FECHA:
COMPAÑIA (únicamente si es tarjeta de negocio):
Nombre de la Persona en la tarjeta:
Dirección del dueño de tarjeta de crédito:
Código Postal donde llegan los estados
de cuenta de la tarjeta :
TELEFONO # (Dueño de la tarjeta):
No. de Tarjeta de Crédito o Debito
(Visa Master Card o AMEX)
Fecha de Expiracion:
Codigo de Verificacion:
Correo electrónico:
FIRMA
Total $________
Concepto
Membresia
Certificacion
Bitácora para el Buzo $22.95 c/u
Bitácora para Buzo Supervisor $25.00 c/u
Costo del envio
NOTA: